REEMBOLSO DE DESPESAS - TRATAMENTO DENTÁRIO
Nome da Pessoa Tratada
Data de Nascimento
Nome do Estomatologista / Médico Dentista / Médico Odontologista
Não
Se sim, descrição sucinta e datas:
Sim
Se não, razão da colocação:
É a primeira colocação de prótese?
Não
Sim
2
1 1
2
3
5
6
b
d
Dentes
de
Leite
8
d
c
7
c
b a a b
Maxilar
Inferior
5
4
Valor da despesa
¼
¼
¼
¼
¼
¼
¼
¼
¼
7
d
8
e
Esquerda
e
d
6
Descrição dos Tratamentos (inclui Rx,
Profilaxia, Materiais usados, etc.)
6
8
e
Face
5
b
c
e
Direita
Dente
Data da colocação
anterior
4
Maxilar
Superior
a a
c
7
Data
3
4
6
5
4
3
2 1 1 2
Indique os dentes em falta com ”X”
3
WEBDOC DB FEST 01.14
Filho
Nº. de Telefone
O tratamento é resultante de acidente?
7
Cônjuge
Nº. da Ordem dos Médicos Dentistas
Morada
8
Tomador do Seguro
Declaro que efectuei os tratamentos acima descriminados.
Data
TOTAL
¼
Assinatura do Estomatologista / Médico Dentista / Médico Odontologista
OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO MÉDICO DESTA FICHA
mFn
Notas:
1.
Apresentar sempre os RX pré-operatórios para todos os tratamentos dentários, excepto quando estes
se refiram exclusivamente ao uso de amálgama ou a restauração com compósitos e selantes.
2.
Quando sejam realizados tratamentos endodônticos ou aplicação de próteses fixas, terão que ser
apresentados, além dos RX pré-operatórios, também os RX post-tratamento.
Este pedido deve ser dirigido à:
VICTORIA – Seguros, S.A. –Sinistros Pessoais Individual
Av. Liberdade, 200 1250-147 Lisboa
Telef.: 213 134 476 Fax: 211 124 576
VICTORIA - Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250-147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrícula C.R.C. Lisboa e NIPC 506 333 027 - Capital Social EUR 34.850.000