INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS
ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ELIANA MADNA RUSSO RODRIGUES ARAÚJO
CONDUTA ORTODÔNTICA NOS CASOS DE AGENESIA DE INCISIVOS
LATERAIS SUPERIORES UNI OU BILATERAIS
Ipatinga - MG
2010
ELIANA MADNA RUSSO RODRIGUES ARAÚJO
CONDUTA ORTODÔNTICA NOS CASOS DE AGENESIA DE INCISIVOS
LATERAIS SUPERIORES UNI OU BILATERAIS
Monografia apresentada ao programa de Especialização em
Ortodontia
do
ICS-FUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO
IPATINGA, como parte dos requisitos para obtenção do
título de Especialista.
Orientador: Prof. Me. Bruno Furbino Penna
Ipatinga - MG
2010
2
ELIANA MADNA RUSSO RODRIGUES ARAÚJO
CONDUTA ORTODÔNTICA NOS CASOS DE AGENESIA DE INCISIVOS
LATERAIS SUPERIORES UNI OU BILATERAIS
Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia do ICS-FUNORTE/SOEBRÁS
NÚCLEO IPATINGA, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Aprovada em _____de _____________ de 2010.
__________________________________________
Prof. Me. Bruno Furbino Penna
Orientador
ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA
_________________________________________
Prof.
Examinador
ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA
__________________________________________
Prof.
Examinador
ICS-FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA
A Deus, pela realização de mais um trabalho.
Aos meus pais, Helena e Elísio, meus Esposo Marcelo, meus filhos, Artur, Vinícius e
Luísa, minhas irmãs Enda e Elisa e todos os outros familiares, que me incentivaram e
apoiaram, compreendendo a minha ausência.
Aos meus colegas, pelo apoio, confiança e amizade, em especial minha cunhada e
parceira Maria Ângela.
Aos professores pela amizade e conhecimento transmitido; ao professor Bruno
Furbino, pelo incentivo constante.
Aos pacientes pela confiança e a oportunidade da minha formação profissional.
Aos funcionários da FUNORTE-IP e minhas amigas Joana e Dilma, pela colaboração
e apoio.
RESUMO
Os incisivos laterais permanentes superiores são elementos que comumente apresentam
agenisia, muitas vezes bilateral. Sua ausência pode estar associada a fatores sistêmicos ou
hereditários. As opções de tratamento ortodôntico possíveis são: manutenção ou abertura dos
espaços dos incisivos laterais para reabilitação por meio de implante ou prótese; fechamento
dos espaços com a mesioversão dos caninos. A decisão do plano de tratamento depende de:
idade do paciente; conformação e posicionamento dos caninos; conveniência dos incisivos
centrais e caninos como pilares; desejo do paciente; profundidade da mordida; grau de
apinhamento ou diastemas; e estado da oclusão. A cooperação interdisciplinar da ortodontia
com a dentística, periodontia, implantodontia é necessária para obter um resultado de alta
qualidade. Este trabalho busca direcionar o ortodontista para a compreensão no diagnóstico,
planejamento e na melhor opção de tratamento de acordo com as características de cada
paciente.
Palavras-chave: 1. Incisivos – 2. Agenesia – 3. Tratamento Ortodôntico.
ABSTRACT
The permanent maxillary lateral incisors are often absent elements on both sides of dental
arch. The absence may be associated with heritable or systemic factors. The possible
orthodontic treatment alternatives are: implant or prosthesis rehabilitation through lateral
incisor space maintenance or opening; or space closure with canines mesialization. The choice
for the treatment plan depends on: patient age; canines configuration and positioning; canines
and central incisors conveniency as sustainers; patient choices; overbite depth; crowding level
or diastema and occlusion situation. So, the cooperation among orthodontic, dentistry,
periodontics and implantology is necessary in order to have a high quality result.
Keywords: 1. Incisors – 2. Agenesis – 3. Orthodontic Treatment.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Tração reversa do maxilar. Paciente foi submetida a uma terapia com disjunção
palatina associada à tração reversa da maxila, devido a presença de classe III esquelética pelo
retrognatismo maxilar. Apresentava lábio superior retraído e um perfil de classe III ............. 26
Figura 2 - Um caso de uma jovem, de difícil solução, com agenesia do incisivo lateral
superior direito e um incisivo lateral conóide ....................................................................... 27
Figura 3 - Jovem paciente do gênero masculino com agenesia bilateral dos incisivos laterais
superiores ao início do tratamento ........................................................................................ 28
Figura 4 - (E, F). Movimentos de lateralidade direito e esquerdo (G). Marcas azuis nas faces
mesiais dos “novos” caninos demonstram que existe guia de caninos durante os movimentos
de lateralidade direita e esquerda. As pequenas marcas azuis nas cristas mesiais dos segundos
pré-molares são contatos em oclusão cêntrica. ...................................................................... 29
Figura 5 - Contenção superior de pré a pré-molares em longo prazo ..................................... 29
Figura 6 - Reabertura de espaço na região posterior ............................................................. 30
Figura 7 – (C, D, E) Aspectos intrabucais direita, frontal e esquerda; (F, G) Vista oclusal
superior e inferior; (H) Radiografia periapical mostrando as raízes afiliadas dos incisivos
centrais ................................................................................................................................ 30
Figura 8 - Uso de setup ........................................................................................................ 30
Figura 9 - Aumento de coroa, realizado pela gengivectomia em uma jovem com agenesia
unilateral do incisivo lateral superior direito. A paciente foi tratada durante irrupção do canino
(A) ....................................................................................................................................... 31
Figura 10 - A) Foto frontal; B) Foto de Perfil; C, D, E) Aspectos intrabucais direita, frontal e
esquerda; F, G) Vista oclusal superior e inferior; H) Radiografia periapical mostrando as
raízes afiliadas dos incisivos centrais.................................................................................... 31
Figura 11 - Caso clínico após tratamento de manutenção de espaço...................................... 32
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 9
2. REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................................... 10
2.1 ETIOLOGIA .................................................................................................................. 10
2.2 INCIDÊNCIA ................................................................................................................ 11
2.3 TRATAMENTO ............................................................................................................ 12
2.3.1 Fechamento do Espaço .............................................................................................. 13
2.3.2 Tratamento da Manutenção do Espaço ou Recuperação do Espaço ....................... 16
3. PROPOSIÇÃO ............................................................................................................... 18
4. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 19
5. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 22
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 23
ANEXOS ............................................................................................................................ 26
9
1. INTRODUÇÃO
A ausência congênita de dentes é relativamente comum de acordo com Peck et al.
(1993). A prevalência dos insicivos laterais superiores é de 3,5% a 6,5%, ocorrendo mais em
mulheres.
Vastardis (2000) citou como causas principais a falta congênita: a genética, mudanças
evolutivas da dentição e condições sistêmicas; como raquitismo sífilis e fatores ambientais,
como irradiações, rubéola, tumores.
Modesto (2008) confirmou que a agenesia de incisivos laterais superiores requerem
um envolvimento multidisciplinar da ortodontia, periodontia, dentística restauradora e da
prótese e implantodontia para escolha do melhor tratamento. Teremos duas alternativas; o
fechamento de espaço ortodôntico e a abertura ou manutenção dos espaços para futura
reabilitação protética.
Do ponto de vista de Mcneill e Joondeph (1985) o plano de tratamento escolhido será
influenciado pela: idade do paciente, conformação e posicionamento dos caninos,
conveniência dos incisivos centrais e caninos como pilares; desejo do paciente; profundidade
da mordida, grau de apinhamento ou de diastemas e estado da oclusão.
No decorrer deste trabalho, iremos discutir o melhor tratamento e seus critérios
clínicos de acordo com as características oclusais e a expectativa do paciente e de sua família.
10
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 ETIOLOGIA
Schwartz (1974) relatou que fatores ambientais estão envolvidos na ausência dentária
tais como irradiação, tumores, rubéola e talidomida ou fatores genéticos hereditários
dominantes.
Graber (1978) acreditou que seria um distúrbio na fusão dos processos embrionários
faciais que podem resultar na expressão incompleta de uma fissura primária.
Lebot et al. (1980) disseram que a agenesia pode ser a expressão de uma tendência
evolutiva de seleção moderada para a simplificação da dentição humana através da redução no
número de dentes.
Pamella et al. (1982) afirmaram que a ausência de um ou mais dentes pode estar
relacionado a fatores nutricionais, traumáticos, infecciosos e hereditários.
Woodworth et al. (1985) citaram como causas principais para falta congênita as
mudanças evolutivas na dentição; condições sistêmicas, como raquitismo, sífilis, severos
distúrbios intra-uterinos; inflamações localizadas ou infecções; displasia congênita; fatores
ambientais, como irradiações, tumores, rubéola, talidomida.
Vastardis (2000) publicou a descoberta do primeiro endereço genético para agenesias
dentárias de caráter familiar.
Robertsson e Mohlin (2000) afirmaram haver a possibilidade de uma associação entre
a hipodontia e a má formação dos incisivos laterais superiores; que podem se apresentar com
tamanho reduzido ou com a forma simplificada, frequentemente com um incisivo conóide.
Almeida (2000) concluiu que com a evolução da espécie a face e os maxilares tendem
a diminuir no sentido ântero-posterior, e com isso o último dente de cada série tende a
desaparecer; como os terceiros molares, segundos pré-molares e incisivos laterais. Tudo isso
pode acontecer lentamente: Primeiro aparece os microdontais até a ausência total dos
elementos.
Macedo (2008) concluiu que a etiologia das agenesias é de caráter predominantemente
11
genético. Estudos mais recentes identificaram alguns genes envolvidos com o MSX1 do
cromossomo 4, mas além da hereditariedade a agenesia apresenta caractere multifatorial como
disfunções endócrinas, radiações, distúrbios nutricionais.
2.2 INCIDÊNCIA
A ausência congênita de dentes, na dentição permanente é relativamente comum com
uma prevalência de 3,5% a 6,5%, ocorrendo mais frequentemente em mulheres segundo Garn
e Lewis (1962).
Meskin e Gorlin (1963) estudaram 8.239 casos e constataram ausência dos incisivos
laterais superiores em 0,95% e dentes conoides em 0,88% mostrando uma grande ligação
entre eles.
Woodworth et al. (1985) disseram que a prevalência da agenesia dos incisivos laterais
superiores, varia de 1% a 2% em indivíduos brancos do nordeste europeu. Ela ocorre mais
frequente no sexo feminino numa proporção de 3:2.
Peck et al. (1993) declarou que a agenesia dentária é uma das anomalias mais
comumente observadas na dentição humana, e o seu padrão varia em número, posição e
simetria, a prevalência se encontra entre 3,5% a 6,5%.
Proffit (1991) afirmou que a ausência congênita de dentes, na dentição permanente, é
relativamente comum com uma prevalência de 3,5% a 6,5% ocorrendo mais frequentemente
em mulheres.
Vastardis (2000) relatou que alguns autores acreditam que o incisivo latera superior
(depois dos 3° molares) seja o elemento dentário mais frequentemente ausente.
De acordo com Robertsson e Mohlin (2000) estudos na literatura relatam uma
prevalência de dentes congenitamente ausentes em indivíduos do noroeste da Europa entre
6% a 10% e descrevem que aproximadamente 20% de todos os dentes congenitamente
ausentes são incisivos laterais superiores e a incidência de ausência bilateral de incisivos
laterais se encontra entre 1% a 2%.
Kokch (2002) relatou que entre os pacientes que procuram tratamento ortodôntico
12
apresentam alguma agenesia, a mais comum é a dos incisivos laterais superiores, que acomete
cerca de 2% da população, e pode ser uni ou bilateral e, quando se apresenta unilateral, está
associada a incisivo lateral conoide do outro lado.
Orlando et al. (2003) observaram que a agenesia incisivos laterais superiores é a mais
comum e acomete 2% da população podendo ser uni ou bilateral podendo está associado a
incisivo conoide de um lado.
Macedo (2008) constatou a frequência de 25% da população com agenesia dentária
sendo 20% para os 3º molares, e 4% a 7,8% para os incisivos laterais superiores e 2,2% a
4,1% para os pré-molares inferiores, sendo que os incisivos laterais quando ausentes de um
lado pode apresentar conoide do outro lado.
2.3 TRATAMENTO
De acordo Zachrisson (1984) as opções de tratamento seriam manutenção ou abertura
dos espaços dos incisivos laterais para a reabilitação por meio de implante ou prótese;
fechamento dos espaços com mesioversão dos caninos, estabelecendo uma relação molar de
classe II, fechamento dos espaços com extração de dois pré-molares ou incisivos laterais
inferiores, estabelecendo uma relação molar de classe I. Porém, os resultados mais
satisfatórios, são atingidos quando os espaços são fechados com a movimentação para mesial
dos caninos, porém esta posição depende de alguns fatores como: idade do paciente,
conformação e posição dos caninos, conveniência dos incisivos centrais e caninos como
pilares; desejo do paciente; profundidade da mordida; grau de apinhamento ou diastemas e o
estado da oclusão.
Woodworth et al. (1985) propuseram como tratamento a manutenção ou fechamento
do espaço tendo como fatores: tipo de má-oclusão e sua intercuspidação; condições de espaço,
forma e cor dos caninos, tamanho e inclinação dos mesmos.
Sábio (1996) relatou que com o avanço das resinas compostas e do sistema adesivo de
esmalte e dentina o fechamento ortodôntico combinado com procedimentos restauradores
proporcionam um bom resultado estético e com menos problemas relacionados à colocação de
13
próteses. A movimentação de fechamento cria um excesso de tamanho dentário anterior
superior sendo necessário ajustes mesiodistais.
Roque (1999) concluiu que para o sucesso clínico do tratamento ortodôntico em que
alguns casos a movimentação dental não foi suficiente para criar um sorriso harmônico no
paciente é necessário a integração clínica entre a ortodontia e a dentística restauradora
devolvendo a forma, a função e a estética. O clareamento dental é um conceito que se aplica
na maioria desses pacientes, prévio ao tratamento restaurador estético propriamente dito.
Zachrisson (2002) detectou que as objeções mais comuns para o fechamento de espaço
são as dificuldades na contenção, o provável comprometimento da oclusão funcional e o
resultado pode não parecer natural. Atualmente muitos clínicos têm preferido criar ou manter
os espaços para posterior colocação de implantes ou próteses.
Lopes (2003) relatou que o tratamento de mais escolha pelos ortodontistas foi
fechamento de espaço levando em consideração a preocupação do paciente com a estética, em
detrimento da função exercida pelos guias caninos vistos que a reposição protética desses
incisivos tem levado a resultados estéticos insatisfatórios e, em muitos casos frustrantes.
Orlando et al. (2003) declararam que a decisão de colocar os caninos no lugar do
lateral dependerá da idade do paciente, conformação e posicionamento dos caninos,
conveniência dos incisivos centrais e caninos como pilares,desejo do paciente; profundidade
da mordida, grau de apinhamento ou de diastemas e estado da oclusão.
Modesto (2008) chegou à conclusão que é necessário um tratamento multidisciplinar.
A desvantagem a optarmos pelo reposicionamento do canino é a perda da guia canina mais
mesmo assim apenas um pequeno número de casos há necessidade de abertura para espaço
protético que terá como recurso protético a prótese fixa e o implante osteointegrados.
Macedo (2008) relatou que a opção pelo tratamento dependerá da relação sagital entre
os arcos dentários, dicrepância dente-osso (apinhamento versus espaçamento) a posição dos
caninos, idade do paciente e a expectativa do paciente e de sua família.
2.3.1 Fechamento do Espaço
Tuverson (1970) disse que o mais importante no fechamento de espaço e as
14
considerações estética e funcionais, onde o posicionamento dos caninos no
lugar dos
incisivos laterais criará um excesso de tamanho dentário anterior superior. Deste modo, logo
que o movimento mesial de todo o segmento posterior e realizado, o recontorno de um ou
diversos dentes é usualmente necessário para se obter uma oclusão satisfatória. Em casos mais
complexo pode ser necessário a realização de ajustes mesiodistais em ambos os arcos
dentários.
Woodworth et al. (1985) relataram que a alteração facial é pequena quando os espaços
são fechados ortodonticamente, embora as discrepâncias de tratamento dentário resultantes
frequentemente impeçam o estabelecimento de uma guia canina adequada.
Zachrisson e Mjor (1975) demonstraram que é possível realizar uma redução extensa
nas faces proximal, vestibular e cúspide sem desconforto significante ao paciente. Caso o
procedimento de desgaste não proporcione o resultado cosmético desejado, então o
recontorno com condicionamento ácido, sistema adesivo e resina composta deverá ser
realizado. O recontorno dos primeiros pré-molares, tanto quanto a transformação dos caninos
em incisivos laterais, é usualmente necessário para obter uma oclusão satisfatória.
Woodworth et al. (1985) relataram que ocorrem uma pequena alteração facial com
fechamento dos espaços ortodonticamente. Há uma grande predisposição desses pacientes a
apresentarem um cl III esquelética, assim como alta incidência de impactações. O
fechamento, pela retração dos incisivos provoca a retração do lábio superior e aumenta o
ângulo nasolabial, piorando a característica do perfil cl III. O uso criterioso de mascara facial
ou tração reversa da maxila pode ser um bom recurso para este problema (Figura 01 ver
anexo).
Mcneill e Joondeph (1985) demonstraram que em casos com apinhamento inferior
severo, uma boa oclusão poderá ser obtida pela extração de dois incisivos laterais inferiores,
se o apinhamento for severo na área do canino, a extração de pré-molares proporciona
melhores resultados.
Capellozza Filho et al. (1999) convencionaram que os braguetes de caninos poderão
ser colados ao primeiros pré-molares superiores ( 5° de inclinação e 8° de angulação) com o
objetivo de permitir que na posição de caninos os pré-molares se assemelham a estes dentes
na estética e função; já nos caninos utilização do braguete de canino de maneira invertida ou a
remodelação de caninos para lateral e assim a colagem dos braguetes de incisivo lateral.
Rosa e Zachrisson (2001) concluíram que os fatores que favorecem fechamento dos
espaços incluem: uma tendência de apinhamento superior em paciente com perfil bem
15
equilibrado e dentes anteriores com inclinações normais; caninos e pré-molares de tamanhos
similares; protusão dentoalveolar; má oclusão cl II; apinhamento e protusão inferior evidente.
Zachrisson (2002) demonstraram a combinação das técnicas de odontologia estética e
do tratamento ortodôntico. Tal tratamento inclui: reanatomização do canino reposicionado
mesiamente para a forma e tamanho do incisivo lateral, usando uma combinação de desgaste e
restaurações de resina composta ou facetas laminadas de porcelana; clareamento dos caninos
movidos mesialmente, correção do torque coronário dos caninos para torque igual do incisivo
lateral, extrusão e intrusão individualizada dos caninos e dos primeiros pré-molares, para
obter um ótimo nível da gengiva marginal na região ântero-superio (Figura 02 e 03 ver
anexo).
Fatores que favorecem o fechamento do espaço: apinhamento superior, caninos e prémolares com tamanho semelhante, protrusão dentoalveolar, má-oclusão de cl II, severo
apinhamento inferior.
A oclusão deve ser em desoclusão em grupo se possível. As forças funcionais devem
estar no primeiro pré-molar reposicionado mesialmente (Figura 04 ver anexo).
A contenção deve ser de longo prazo (10 anos mais ou menos) fixa na lingual dos seis
dentes, mais placa removível.
A reabertura de espaços na região posterior do arco quando o fechamento dos mesmos
estão contra-indicado é uma alternativa interessante.
Sempre na dúvida sobre o plano de tratamento usar SETUP é uma montagem de
diagnóstico em modelo de gesso onde pode identificar claramente os problemas de tamanho
dentário e a quantidade necessária de alteração (desgaste) na coroa (Figura 07 e 08 ver
anexo).
Um contorno natural da gengiva marginal caracteriza-se pela presença do mesmo nível
gengival para incisivo central e o primeiro pré-molar, em posição de canino e o canino
reposicionado no lugar do lateral com o nível gengival mais baixo. Caso seja necessária uma
cirurgia secundária para aumento da coroa clínica (gengivectomia) poderá ser de grande valia
(Figura 09 ver anexo)
Macedo (2008) relatou que a escolha do tratamento para fechamento de espaço é
selecionado quando: canino estiver no espaço do incisivo lateral, relação interarcos de classe
II, presença de apinhamento. Os problemas clínicos que podem ocorre, como estéticos, devido
à cor, dimensões e forma da coroa e posicionamento final do canino (torque), os problemas
16
periodontais estão relacionados a correta posição dos caninos ao longo do eixo radicular.
Efeitos colaterais acontecem com mesialização dos dentes posteriores desvio da linha média e
retração dos incisivos superiores, atualmente a utilização dos mini-implantes suplantaram
esses efeitos colaterais. Segundo ele, haverá a necessidade de ajustes de offset para os caninos
e primeiros pré-molares, além da necessidade de extrusão dos caninos e intrusão dos prémolares para acertar o nível genvical. Devido ao fechamento e a nova posição de caninos no
lugar dos laterais, a desoclusão se efetuará em grupo, a contenção deve ser fixa de segundo
pré-molar a segundo pré-molar por cinco anos depois pode retirar dos pré-molares e deixar até
os caninos.
2.3.2 Tratamento da Manutenção do Espaço ou Recuperação do Espaço
Norquist e Mcneill (1975) constataram que 89% dos pacientes com reabilitação
protética exibiram uma função em grupo em excursão lateral, também estudaram o efeito
preriodontal a longo prazo da reabilitação protética e observaram que a irritação mecânica
ocorreu duas vezes mais em quadrantes com próteses do que em quadrantes onde os espaços
foram fechados. As áreas com próteses também apresentaram mais irritação gengival e maior
profundidade de bolsas
Woodworth et al. (1985) relataram que a manutenção dos espaços, e o canino em
classe I, acarretaria num menor achatamento do perfil facial e uma melhor oclusão.
Thilander et al. (1990) confirmaram que tais técnicas de manutenção de espaço onde
implantes osseointegrados foi um tratamento de escolha, esses comportaram como dentes
anquilosados, e desta maneira não acompanharam a irrupção continua dos dentes naturais
adjacentes durante o crescimento, podendo resultar em uma infraoclusão e mais alinhamento
progressivo das coroas suportadas por implantes.
Moyers (1991) relatou que a manutenção de espaço com prótese convencional em
agenesia de incisivo lateral superior teria como vantagem o menor movimento dentário e uma
mecânica mais rápida podendo ser usado em todos os pacientes, tendo como desvantagem a
preparação dos dentes pilares, mais tarde poderá ocorrer a troca da prótese por
comprometimento da mesma, e a dificuldade com a cor devido os materiais e o contorno
17
gengival.
Berguendal et al. (1996) relataram que o tratamento protético realizado em crianças e
adolescentes emprega os mesmos materiais e métodos que a do tratamento de um paciente
adulto, mas o planejamento bem como o tratamento deve ser adaptado ao paciente jovem em
crescimento;um aparelho provisório que proporcione estética e função para se evitar danos
teciduais desnecessários. O preparo de dentes em indivíduos jovens deve ser evitado devido o
risco de um dano pulpar e ao pequeno comprimento das coroas clínicas.
Zachrisson (2002), por sua vez, relatou que a reabertura ou a manutenção do espaço
para a colocação de um implante ou de uma coroa protética submete o paciente a uma
restauração artificial vitalícia na área mais visível da boca. Técnicas para a obtenção de uma
papila interdental completa e estável e de uma topografia gengival normal ao redor dos
implantes unitário, são assuntos de pesquisas clínicas atuais. A manutenção dos espaços é
preferível em um paciente com: nenhuma má-oclusão e intercuspidação normal dos dentes
posteriores, diastemas generalizados no arco superior, má oclusão de classe III e perfil
retrognático, uma grande diferença de tamanho entre os caninos e os primeiros pré-molares
(Figura 10 ver anexo).
Macedo (2008) afirmou que a manutenção do espaço terá como opção quando: a
relação sagital de classe I ou classe III, espaçamentos generalizados; quando os caninos
irrompem em sua posição normal. Em casos de abertura para colocação de implante deve-se
considerar a idade do paciente, sorriso gengival, e a infra-oclusão dos implantes em longo
praso. A grande vantagem está no menor tempo de tratamento. A literatura mostra que a
irrupção dentária pode continuar ate os 30 anos de idade ou mais (Figura 11 ver anexo).
18
3. PROPOSIÇÃO
Com base na literatura, o presente o trabalho propõem-se: ajudar na melhor conduta
clínica do dia-a-dia a ser tomada nos casos de agenesia de incisivo lateral superior; obter a
satisfação estética e funcional para o paciente e o profissional.
19
4. DISCUSSÃO
De acordo com a etiologia dos incisivos laterais superiores podem está relacionado as
seguintes teorias: fatores genéticos hereditários dominantes e ambientais como irradiação,
tumores, rubéoula, talidomida; nutricionais segundo Schwartz (1974); Pamella et al. (1982);
Woodworth et al. (1985); já Lebot et al. (1980) e Vastardis (2000) acreditam também na
tendência evolutiva de seleção moderada com a redução no número de dentes. Almeida
(2000) disse que com a evolução da espécie o último dente a cada série tende a desaparecer;
como os 3° molares, segundo pré-molares e os incisivos laterais. Tudo isso pode acontecer
lentamente aparecendo primeiro microdontias até ausência do elemento, tanto que Robertsson
e Mohlin (2000) associaram o tamanho reduzido e incisivos conóides como hipodontia dos
incisivos laterais superiores. Estudos mais recentes identificaram alguns genes envolvidos na
determinação das agenesias como MSXI do cromossomo, Macedo (2008).
A prevalência da agenesia dos incisivos laterais superiores é de 3,5% a 6,5%
ocorrendo mais em mulheres segundo Garn e Lewis (1962), Peck et al. (1993), Proffit (1991),
Woodworth et al. (1985) e Macedo (2008).
Woodworth et al. (1985), Robertsson e Mohlin (2000) e Macedo (2008) relataram no
noroeste da Europa indivíduos brancos a proporção de 1% a 2% de incidência sendo a mais
comum depois dos 3° molares.
Meskin e Gorlin (1963), Kokch (2002), Orlando et al. (2003) e Macedo (2008)
observaram que a agenesia pode ser uni ou bilateral dos incisivos laterais superiores podendo
esta estar associado ao dente conóide de um lado.
As opções de tratamento em agenesia de incisivo lateral superior é a manutenção do
espaço ou fechamento do espaço. Segundo Zachrisson (1984), Woodworth et al. (1985),
Orlando et al. (2003), esta escolha dependerá da idade do paciente, conformação e posição
dos caninos, desejo do paciente, profundidade da mordida, grau de apinhamento ou diastemas
e o estado da oclusão. De acordo com Macedo (2008), atualmente com o advento dos miniimplantes, abertura de espaço tem sido preferível devido ao não comprometimento da oclusão
funcional do canino.
Zachrisson (2002) detectou no fechamento a dificuldade na contenção e o provável
comprometimento da oclusão funcional e o resultado não parecer natural tem tido como
20
escolha a manutenção de espaço; Lopes (2003), Sábio (1996), Roque (1999) e Modesto
(2008) relatou que o tratamento de escolha é fechamento de espaço combinado com
procedimentos restauradores devolvendo a forma, a função e a estética e o clareamento dental
formando um tratamento multidisciplinar.
Segundo Rosa e Zachrisson (2001), Zachrisson (2002) e Macedo (2008), fatores que
favorecem o fechamento do espaço são: apinhamento superior, canino adjacente à agenesia
irrompe numa posição mesializada, caninos e pré-molares com tamanhos semelhantes,
protusão dentoalveolar, má-oclusão de classe II e severo apinhamento inferior.
Fatores que favorecem a manutenção dos espaços são: Nenhuma má-oclusão e
intercuspidação normal dos dentes posteriores (classe I); diastemas generalizadas no arco
superior; má oclusão de classe III e perfil retrognático; por fim, uma grande diferença no
tamanho de caninos e pré-molares.
Segundo Tuverson (1970) e Zachrisson e Mjor (1975), o posicionamento dos caninos
no lugar do lateral criará excesso de tamanho dentário anterior superior sendo necessário
recontorno dos primeiros pré-molares e dos caninos para obter uma oclusão satisfatória.
Zacrisson (2002) e Macedo (2008) demonstraram que além do recontorno dos prémolares e caninos seria necessário também: clareamento dos caninos movidos mesialmente,
correção do torque coronário dos caninos para torque igual do incisivo lateral, extrusão e
intrusão individualizada dos caninos e primeiros pré-molares.
Capellozza Filho (1999), indicou além da remodelação os braguetes dos caninos
poderão ser colados ao primeiro pré-molar superior (5° de inclinação e 8° de angulação) para
que os pré-molares superior se assemelham estética e funcionalmente aos caninos; já nos
caninos colar os braquetes de caninos de maneira invertida ou com a remodelação dos caninos
para lateral e colar os braguetes de incisivo lateral.
Segundo Woodworth et al. (1985), o tratamento com fechamento causa retração do
lábio superior e aumenta do ângulo nasolabial, piorando o perfil de classe III. Com a
manutenção do espaço teremos menor achatamento do perfil facial e uma melhor oclusão.
Thilander et al. (1990) e Macedo (2008) afirmam que as técnicas de manutenção do
espaço onde implantes osseointegrados foram o tratamento de escolha, estes comportaram
como dentes anquilosados. Desta forma, não acompanharam a irrupção contínua dos dentes
naturais causando uma infra-oclusão.
Norquist e Mcneill (1975) constataram que o tratamento com a manutenção do espaço,
21
tendo como escolha a reabilitação protética das áreas com próteses foi observado mais
irritação gengival e maior profundidade de bolsas. Já Moyers (1991) e Macedo (2008)
relataram que o tratamento com manutenção de espaço com próteses convencionais terá como
vantagem menor movimento dentário e uma mecânica mais rápida, tendo como desvantagem
o preparo dos dentes pilares e a dificuldade de cor e contorno gengival.
Adverte Rosa (2002), que os casos em que os caninos estiverem no espaço do incisivo
lateral ausente, necessitando apenas de pequenos ajustes, indica-se a prática de fechamento de
espaço. Já Zachrisson (2002), com a utilização dos ortoimplantes de ancoragem, tem
auxiliado na prevenção de efeitos colaterais da mecânica de fechamento de espaço.
22
5. CONCLUSÃO
De acordos com os estudos, a etiologia da agenesia de incisivos laterais superiores
relacionam-se com fatores ambientais, nutricionais e hereditários. Sua incidência é grande,
estando em segundo lugar após os terceiros molares, ocorrendo mais em mulheres. O
tratamento poderá ser fechamento de espaço ou a manutenção do mesmo. O fechamento do
espaço apresenta grandes vantagens, especialmente pela utilização de técnicas não invasivas e
de caráter reversível, proporcionando bons resultados estéticos e funcionais. Em contraste, a
reabertura ou a manutenção do espaço para colocação de um implante ou de uma coroa
protética submete o paciente a uma restauração artificial na área mais visível da boca. Além
disso, os estudos mais recentes demonstraram que até mesmo depois do término do
desenvolvimento esquelético e dentário, pode ocorrer uma infra-inclusão e um mal
alinhamento progressivo dos implantes ântero-superior. Contudo, conclui-se que em primeira
alternativa de tratamento deve ser o fechamento de espaço.
23
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, R.R. Etiologia das más-oclusões – causas hereditárias, congênitas, adquiridas
gerais, locais e proximais (hábitos bucais). Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial. v.5,
n.06, p.87-108, nov/dez. 2000.
BERGUENDAL, B. et al. A multidisciplinary approach to oral rehabilitation with
osseointegrated inplants in children and adolescents with multiple aplasia. Eur. J. Orthod.
London. v. 18, p.119-129, 1996.
CAPELLOZZA FILHO, L. et al. Individualização de braquites na técnica de Straight-Wire:
revisão de conceitos e sugestão de indicações para uso. Rev. Dental Press Ortodon Ortop
Facial. Maringa, v.4, n.4, p.87-106, jul/ago 1999.
FURQUIM, L. Z. et al. Integração ortodontia dentística no tratamento da agenesia bilateral
dos incisivos laterais superiores: relato de um caso clínico. Rev. Dental Press Ortodon
Ortop Facial. Maringa, v.2, n.5, p.11-33, set/out 1997.
GARN; S.M; LEWIS, A.B. The reationship between third molar agenesis and reduction an
tooth number. Angle Orthod. v 32, n.1, p.14-18, jan. 1962.
GRABER, L.G. Congenital absence of teeth: a review with emphasis on inheritance patterns.
J. Am. Dent. Assoc. Chicago, v 96, n. 2, p. 266-275. 1978.
KOKCH, J.R., V.O. Congenitally missing teeth: orthodontic management in the adolescent
patient. Am. J. Orthod. St. Lowis, v.121, n.6, p.594-995, june 2002.
LEBOT, P; GUEGUEN, A; SALMON, D. Congenital defects of the upper lateral incisors
(ULI) and the morphology of the other teeter in man. Am. J. Phys Anthropol. v. 53, n.4, p.
479-486, 1980.
LOPES, N.F. LAÉRCIO. Agenesia de incisivos laterais superiores relato de caso clínico. R.
Clin. Ortodon Dental Press. Maringá, v.1, n. 6, 2003.
MACEDO, A. Tratamento de paciente com agenesia de incisivos laterais superiores. R.
Ortodontia SPO. São Paulo, v. 41, n. 4, p.418-424, 2008.
MCNEILL, R.W.; JOONDEPH. D.R. Congenitally absent maxillary lateral incisors:
treatment planniny consideration. Angle Orthod. Appleton; v. 43, n.1, p. 24-29, jan. 1985.
24
MESKIN, L.H; GORLIN, R.J. Agenesis and peg-shaped permanent maxillary lateral
incisors. J. Dent Res. v.42, p.1476-1479, 1963.
MODESTO, A.G. Ausência congênita de incisivos laterais permanentes. Uma abordagem
clínica. J. Bras. Odont. & . O. Bebê. Curitiba, v. 1, n. 1, p. 73-79, jan/mar, 2008.
MOYERS, R.E. Handbook of Orthodontcs. Ortodontia. Rio de Janeior, n. 4, 1991.
NORQUIST, G.G; MCNEILL, R.W. Orthodontics vs. restorative treatment of congentally
missing lateral incisors-long term periodontal and oclusal evloluation. J. Periodontal. v. 46,
p. 139-143, mar. 1975.
ORLANDO, TANAKA. et al. Na ausência congênita de incisivos laterais superiores: fechar
ou recuperar o espaço? R. Clínica de Ortodontia Dental Press. p.1-10, fev/mar, 2003.
PAMELLA, JURANDY. et al. Anodontia aspecto radiográfico. Rev. da Associação Paulista
de Cirugiões Dentistas. v.43, n. 2, mar. 1982.
PECK, L; PECK,S; ATTIA, Y. Maxillary canine: first premolar transposition, associated
dental anomalies and genetic basis. Angle Orthod. Appleton, v.63,n. 2, p. 99-109, 1993.
PROFFIT, W.R. Ortodontia contemporânea. São Paulo: Pancast Editorial, 1991.
ROBERTSSON, S; MOHLIN, B. The congenitally misiny upper lateral incisor. A
retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur. J.
Orthod. London, v. 22, p. 697-710. 2000.
ROSA, M; ZACHRISSON, B. Integrating esthetic dentistry and space closure in patients
with missing maxillary lateral incisors. J. clin Orthod. Boulder, v. 35, n.4, p. 221-234, apr.
2001.
ROSA, M; ZACHRISSON, B. Integração da Ortodontia (Fechamento de Espaço) e da
Odontologia Estética no Tratamento de Pacientes com Agenesia de Incisivos Laterais
Superiores. R Clin Ortodon Dental Press. Maringá, v. 1, n. 1, p. 41-55 - fev./mar. 2002.
ROQUE, J. Procedimentos clínicos integrados: Relação ortodontia-dentística. R. da
Faculdade de Ciência ordontológica. Marília/S.P., ano 2, n.2, p. 1- 4, 1999.
25
SÁBIO, S. S Avaliação da microinfiltração em restaurações com resina composta em
função do tipo de ativação. Tese (mestrado). Faculdade de Odontologia de Bauru. São Paulo,
p.120, 1996.
SCHWARTZ, T.S. Evaluation of pretreament and posttreatment skeletal and soft tissice
cephalometric measurements in patients exhibiting maxillary lateral incisor agenesis. Am j.
Orthod Dentofac Orthp. v. 58, p 102-103, 1974.
THILANDER, B. et al. Single implants in the upper incisor region and their relationship to
the adjacent teeth am 8 year follow-up. study. Clin Oral Impl. Res. v. 10, p, 346-355, 1990.
TUVERSON. D.L. Orthodontic treatment using canines in place or missing maxillary lateral
incisors. Am. J. Orthod Dentofac Orthop, v.58, p.109-127, aug, 1970.
VASTARDIS, H. Genetics of human tooth agenesis. Am. J Orthod. Dentopcial Orthop.
,v.117, n. 6 p.650-656, 2000.
WOODWORTH, D.A. et al. Bilateral congenital absence of maxillary lateral incisor: a
craniofacial and dental cast analipsis. Am Orthod Dentofac. Orthop. v.87, n. 4, p. 280293, april 1985.
ZACHRISSON, B.U.; MJOR, J.A. Remodeling of teeth by grinding. Am. J. Orthod
Dentofac Orthop. v. 68, n. 5,p. 545-553, nov.1975.
ZACHRISSON, B.U. In search of excellenci in orthodontics Oslo: Course Synopsis
Norway, 1984.
ZACHRISSON, B.U. Bonding in orthodontics: Carrent principles and techniques. Mosbyyear Book, St Lowis, 3° ed. p. 557-645, 2002.
26
ANEXOS
Figura 1 - Tração reversa do maxilar. Paciente foi submetida a uma terapia com disjunção palatina associada à
tração reversa da maxila, devido a presença de classe III esquelética pelo retrognatismo maxilar. Apresentava
lábio superior retraído e um perfil de classe III
Fonte: FURQUIM et al. (1997)
27
Figura 2 - Um caso de uma jovem, de difícil solução, com agenesia do incisivo lateral superior direito e um
incisivo lateral conóide
(A-C) O canino direito foi extruído e alterado em sua forma apenas com o desgaste (A, D); faceta de porcelana
feita para o lateral conóide. Note-se que após alguns anos houve uma retração gengival, porém ainda assim
observa-se uma excelente reflexão da luz sem o escurecimento da superfície radicular exposta (seta em F).
Fonte: ROSA e ZACHRISSON (2002)
28
Figura 3 - Jovem paciente do gênero masculino com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores ao início
do tratamento
(A, B) Entre outros detalhes, o tratamento ortodôntico incluiu marcante torque lingual de raiz (comparar A e G)
e a extrusão dos caninos (C, D) para substituir os incisivos laterais, como também a intrusão dos primeiros prémolares (E) e restaurações de resinas compostas híbridas (Enamel Plus HFO) nestes dentes (F) para substituir os
caninos. O torque de coroa dos “novos” incisivos laterais e caninos, além do nível da gengiva marginal dos seis
dentes anteriores ao final do tratamento (G) se assemelha as condições da dentição natural. O sorriso (H) é
notadamente melhor se comparado ao início do tratamento (B).
Fonte: ROSA e ZACHRISSON (2002)
29
Figura 4 - (E, F). Movimentos de lateralidade direito e esquerdo (G). Marcas azuis nas faces mesiais dos “novos”
caninos demonstram que existe guia de caninos durante os movimentos de lateralidade direita e esquerda. As
pequenas marcas azuis nas cristas mesiais dos segundos pré-molares são contatos em oclusão cêntrica.
Fonte: ROSA e ZACHRISSON (2002)
Figura 5 - Contenção superior de pré a pré-molares em longo prazo
Fonte: ROSA e ZACHRISSON (2002)
30
Figura 6 - Reabertura de espaço na região posterior
Fonte: ROSA e ZACHRISSON (2002)
Figura 7 – (C, D, E) Aspectos intrabucais direita, frontal e esquerda; (F, G) Vista oclusal superior e inferior; (H)
Radiografia periapical mostrando as raízes afiliadas dos incisivos centrais
Fonte: ZACHRISSON (2002)
Figura 8 - Uso de setup
Fonte: ZACHRISSON (2002)
31
Figura 9 - Aumento de coroa, realizado pela gengivectomia em uma jovem com agenesia unilateral do incisivo
lateral superior direito. A paciente foi tratada durante irrupção do canino (A)
Note-se coroas clínicas curtas e hiperplasia gengival após o tratamento (B). Para melhorar a aparência estética
das margens gengivais, realizou-se gengivectomias simples no canino e no primeiro pré-molar (C, D, F). Note-se
excelente cicatrização gengival.
Fonte: ROSA e ZACHRISSON (2002)
Figura 10 - A) Foto frontal; B) Foto de Perfil; C, D, E) Aspectos intrabucais direita, frontal e esquerda; F, G)
Vista oclusal superior e inferior; H) Radiografia periapical mostrando as raízes afiliadas dos incisivos centrais.
Fonte: ZACHRISSON (2002)
32
Figura 11 - Caso clínico após tratamento de manutenção de espaço
Fonte: ZACHRISSON (2002)