Efeito da imersão associada à cinesioterapia na artrogripose
Resumo
Regiane Luz Carvalho, Christianne Edwiges dos Santos
A artrogripose múltipla congênita (AMC) é um grupo de desordens
músculo-esqueléticas caracterizadas por múltiplas contraturas articulares presentes desde o nascimento. Este trabalho objetivou
avaliar os efeitos da cinesioterapia associada ao banho de imersão
na ADM, no equilíbrio e funcionalidade do membro superior. Participou deste estudo uma criança portadora de AMC do sexo feminino com idade de 1 ano e 3 meses que foi avaliada antes e após
16 sessões de imersão associada a mobilizações articulares, movimentação voluntária e treino de equilíbrio de tronco. A avaliação
consistiu de goniometria passiva, protocolo de medidas funcionais do equilíbrio e mobilidade do membro superior. A imersão
em água morna associada à cinesioterapia passiva facilitou o ganho de ADM na maioria das articulações analisadas, sendo que este
ganho foi maior na abdução do ombro (27%) e flexão de cotovelo
direito (50%) extensão (40%) e abdução (57%) do quadril esquerdo e dorsiflexão (68%) do tornozelo esquerdo. A funcionalidade
do membro superior e o equilíbrio não foram afetados, possivelmente pela restrição imposta pelo tamanho da banheira. O tratamento se mostrou eficaz na reabilitação da ADM da criança portadora de AMC, impedindo a progressão de deformidades além de
ser um meio agradável e de baixo custo.
Autores
Palavras-chave
Artrogripose, Imersão, Cinesioterapia
Regiane Luz Carvalho, fisioterapeuta graduada pela UFSCAR com mestrado e doutorado em Fisiologia pela Unicamp. Professora
do curso de Fisioterapia do Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino
– FAE. Professora do curso de Fisioterapia
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
E-mail:
[email protected]
Christianne Edwiges dos Santos, fisioterapeuta graduada pela Pontifícia Universidade
Católica de Minas Gerais, membro do corpo clínico da Clínica São Bento-Poços de
Caldas.
E-mail:
[email protected]
Recebido em 30/abril/2008
Aprovado em 03/junho/2008
Pensamento Plural: Revista Científica do
, São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008
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Efeito da imersão associada à cinesioterapia na artrogripose
1.
Introdução
Artrogripose Múltipla Congênita (AMC) é o nome dado a
um grupo de desordens músculo-esqueléticas caracterizadas
por múltiplas contraturas articulares presentes desde o nascimento (ALVES et al., 2007, p.838)
A causa exata da limitação congênita de amplitude articular não é totalmente conhecida embora existam várias hipóteses. A primeira é a ausência ou decréscimo no número de
células do corno anterior da medula espinhal (SMITH &
DRENNAN, 2002, p. 44). A segunda se refere à presença de
fatores intrínsecos do próprio embrião (alterações neuropáticas
ou miopáticas) ou fatores extrínsecos (oligoidrâmnios ou outras anormalidades no útero que levam à diminuição da mobilidade fetal) (MATHUR et al., 2003,p. 377). Outros fatores
como a exposição materna a drogas, hipertermia, infecções
virais, agentes bloqueadores neuromusculares e imobilização
mecânica do abdome materno têm sido apontados. Não se
pode deixar de considerar, ainda, a predisposição hereditária.
(NARKIS et al., 2007, p. 456)
As características clínicas principais da AMC são atrofia
muscular, rigidez e deformidades articulares, contratura nos
tecidos periarticulares, escassez ou ausência de tecido subcutâneo nos membros que apresentam forma cilíndrica ou
fusiforme, alta incidência de luxação em articulações como
quadril e joelho (HO e KAROL, 2008, p. 307). A rigidez das
articulações é de origem extra-articular em decorrência do
encurtamento dos músculos e da contratura das cápsulas articulares. As fibras musculares estriadas encontram-se atrofiadas,
ou há substituição muscular por gordura e tecido fibroso.
Ocorre espessamento das estruturas periarticulares que se
tornam deformadas, rígidas e inelásticas. A sensibilidade está
intacta e a capacidade intelectual, na maioria das crianças com
AMC, encontra-se preservada. (KROKSMARK et al., 2006, p.
1757).
O diagnóstico é feito através de avaliação neurológica,
eletromiografia e estudos de condução nervosa, dosagens de
enzimas séricas e biópsia muscular (BERNSTAIN, 2002, p.417).
O tratamento com fisioterapia e terapia ocupacional, assistido por equipamentos ortóticos são de suma importância e
devem se iniciar de forma precoce, a fim de prevenir a instalação de outras deformidades e possibilitar o ganho de amplitude de movimento (DIAS e GABRIELI, 1998, p. 20). Cirurgias
complementares são indicadas para melhorar a correção das
deformidades, nos casos em que o tratamento conservador
não tenha alcançado as necessidades do paciente. A independência funcional deve ser preconizada, já que estes indivíduos
apresentam níveis intelectuais normais (SAMEKOVA e BIALIK,
2006, p. 69).
A imersão em água é um recurso fisioterapêutico que vem
demonstrando resultados promissores no tratamento e na prevenção de várias patologias. Ao ser inserido na água o organismo é submetido a diferentes forças físicas e, em conseqüência, realiza uma série de adaptações fisiológicas
(CAROMANO et al., 2003, p. 60)
Programas que utilizam a água como tratamento têm apresentado efeitos benéficos na dor, rigidez e função articular
(ATLA et al., 2006, p. 283; SILVA et al., 2008, p. 12).
Durante a imersão, o calor da água (32 -35 graus C) favorece o aumento da temperatura dos músculos, ajuda a reduzir
o espasmo estimulando o relaxamento muscular, melhora a
circulação periférica, além de diminuir a carga sobre as articulações sustentadoras de peso, auxiliando na diminuição da
dor e na redução das chances de lesão (LIS et al., 2007, p.23;
CAROMANO, et al., 2003 p. 60).
A movimentação na água proporciona uma melhora de
circulação garantindo uma melhor nutrição dos tecidos corpoPensamento Plural: Revista Científica do
rais. O desenvolvimento do equilíbrio, coordenação e postura também são conseguidos através de exercícios realizados
na água (MUNGUÍA et al., 2007, p. 823).
O tratamento através da água torna o ambiente agradável
e divertido, fator importante em patologias que requerem grande período de reabilitação como a AMC. Além disto, o caráter
lúdico estimula o envolvimento da criança com a terapia
otimizando os resultados (BLASCOVI, 2001, p. 59).
Tendo em vista os benefícios da imersão em água morna
na rigidez articular, já descritos em diversas patologias, a escassez de estudos sobre AMC e o fato da principal característica clínica da AMC ser a rigidez articular, este estudo propôs
avaliar o efeito da cinesioterapia durante a imersão em banheira portátil na amplitude de movimento articular, funcionalidade de membro superior e equilíbrio de uma criança portadora de AMC. Vale ressaltar que ao contrário da piscina, a
banheira portátil é um recurso simples, barato e disponível até
mesmo no ambiente domiciliar.
2. Materiais e Métodos
Participou deste estudo uma criança portadora de AMC
do sexo feminino, com idade de 1 ano e 3 meses ao início
do tratamento. Sua responsável legal assinou um termo de
consentimento livre e esclarecido de acordo com as normas
do Comitê de Ética em Pesquisa. Esta pesquisa adotou um
delineamento da criança como seu próprio controle. Primeiramente foi realizada uma avaliação que consistiu de: entrevista com o responsável, goniometria passiva, avaliação de
medidas funcionais do equilíbrio e de mobilidade do membro
superior segundo protocolo de SHUMWAY-COOK e
WOLLACOT (1995, p. 448). Para maior confiabilidade dos
dados, a avaliação da amplitude de movimento (ADM) pela
goniometria, das medidas funcionais do equilíbrio e da mobilidade do membro superior foi realizada por dois examinadores e o cálculo do índice de concordância (IC) interobservadores
foi determinado com base na seguinte fórmula: I.C=
AcordoX100/Acordo+Desacordo. O índice de concordância
alcançado foi de 92%, acima dos 80% sugeridos, sendo que
os dados apresentados nos resultados refletem a média dos
valores obtidos pelos examinadores.
Após a avaliação inicial, a criança foi submetida a duas
sessões semanais com duração de 30 minutos totalizando 16
sessões. Cada sessão era constituída de: imersão em água
morna 32-35º C, em uma banheira convencional de bebê da
marca JUNDIAÍ, (com dimensões de 60cm de comprimento X
35cm de largura X 35cm de profundidade), movimentação
passiva das articulações do ombro, cotovelo, punho e dedos,
quadril, joelho, tornozelo e artelhos sendo 20 repetições em
cada articulação seguidas de alongamentos; estímulo à movimentação voluntária; treino de equilíbrio de tronco.
Ao término do tratamento a criança foi reavaliada para
uma análise descritiva comparativa pré e pós-tratamento.
3. Resultados
A tabela 1 apresenta os dados relativos à diferença de
ADM passiva pré e pós-tratamento, assim como a porcentagem de melhora da mobilidade do membro superior. Note
que, exceto para extensão do punho direito, todas as articulações avaliadas apresentaram ganho de ADM. Este ganho
foi mais expressivo nos movimentos de abdução do ombro e
desvio ulnar, bilateralmente, e na flexão do cotovelo do membro direito. A menor diferença foi observada na extensão dos
ombros. Em relação à flexão e extensão do punho, embora o
ganho tenha sido pequeno, ele foi relevante, já que esta
articulação se encontrava imóvel.
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CARVALHO, R. L. e dos SANTOS, C. E.
Tabela 1: Amplitude de movimento passiva (ADM) dos membros Superiores (MMSS). Diferença pré e pós-tratamento e porcentagem
de melhora
A ADM passiva dos membros inferiores está apresentada
na tabela 2. Ao contrário do membro superior, nem todas as
articulações do membro inferior apresentaram ganho de ADM.
Nenhum efeito foi observado nos movimentos de flexão do
quadril esquerdo, extensão do quadril direito, extensão do
joelho esquerdo e inversão do tornozelo esquerdo.
Tabela 2: Amplitude de movimento passiva (ADM) dos membros inferiores (MMII). Diferença pré e pós-tratamento e porcentagem de
melhora.
Os resultados iniciais obtidos na avaliação funcional
do equilíbrio tanto estático quanto dinâmico foram iguais
aos obtidos ao término do tratamento (Tabela 3), caracterizando que não houve progresso e tampouco regresso
neste quesito. As únicas atividades executadas com sucesso foram: manutenção do controle de cabeça, permanência sentada, e transferências de decúbito. Vale ressaltar
que ocorreu uma melhora no equilíbrio de tronco, sendo
que esta melhora não foi detectada pela escala utilizada,
visto que a criança não adquiriu equilíbrio de tronco sem
apoio, mas apenas reduziu o tempo de apoio.
Nenhuma alteração foi observada após o tratamento
na mobilidade do membro superior. Na primeira dimen12
são da escala que avalia o controle manual, tanto antes,
quanto após o tratamento, a criança realizou apenas duas
(permanecer com as mãos abertas e segurar um cubo) das
treze tarefas solicitadas (manuseio de diversos objetos,
vários tipos de preensão etc). Este mesmo nível de desempenho foi observado na dimensão dois da escala que avalia a acurácia temporal e espacial, com sucesso em apenas duas tarefas (bater objetos com as duas mãos, estender o braço em direção ao objeto) das treze solicitadas
(encaixe de vários objetos, bater palma etc). Na dimensão
três que avalia cuidados pessoais a criança fracassou nas
3 tarefas avaliadas. (beber água, usar colher e colocar os
sapatos)
Pensamento Plural: Revista Científica do
, São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008
Efeito da imersão associada à cinesioterapia na artrogripose
Tabela 3 : Desempenho baseado nas medidas funcionais de equilíbrio.
(Legenda
(Legenda: 2-executa sem auxílio; 1-executa com auxílio; e 0-não executa)
Fonte: (SUMWAY-COOK e WOLLACOTT, 1995, p. 448)
4. Discussão
Embora a artrogripose seja caracterizada por várias
deformidades nas articulações com limitação no arco de
movimento, rigidez, contratura nas cápsulas articulares e
tecidos periarticulares (CUNHA e GRIMM, 2003 p.867;
SMITH e DRENNAN,2002 p. 44; O’ FLAHERTY, 2001 p.
13; BROOKS e COSTER, 1994, p.127) a imersão em
água morna, associada à cinesioterapia passiva, levou a
uma facilitação no ganho de ADM, na maioria das articulações analisadas. Resultados semelhantes foram observados por Silva et al. (2008, p.12) em pacientes com
osteoartrite de joelho que após 18 semanas de exercícios
em água relataram melhora da dor, redução da rigidez
articular e melhora da função da articulação do joelho.
Esta melhora pode se devido ao fato de a água reduzir o
estresse sobre as articulações, facilitando os movimentos
conforme descrito por Cunha et al. (2001 p. 379). Fatores
como aumento da temperatura dos músculos, redução do
espasmo, relaxamento muscular, melhora da circulação
periférica, e diminuição da dor podem justificar o ganho
de mobilidade observado neste estudo (EVERSDEN et al.,
2007 p.23).
As articulações nas quais não se observaram melhora
com o tratamento foram as que apresentavam grandes
deformidades fixas como as dos punhos.
Em relação às atividades funcionais e ao equilíbrio, os
exercícios associados à imersão não mostraram efeitos
benéficos. Estes achados não corroboram com os estudos
de Cunha et al. (2001, p. 379) que destacam os efeitos
positivos da terapia aquática na coordenação, no equilíPensamento Plural: Revista Científica do
brio, na funcionalidade e independência da criança. Para
Caromano et al. (2003, p. 60) as variações no ambiente
aquático, como a turbulência e o fluxo, criam um meio
interessante para o trabalho do equilíbrio estático e dinâmico. A falta de resultados na função de membros superiores e no equilíbrio pode ser justificada pelo tamanho
restrito da banheira, que dificulta o aproveitamento correto das propriedades da água. Neste trabalho, a melhora
se restringiu aos efeitos fisiológicos da água como melhora da circulação periférica, alívio da dor e conforto.
Vale ressaltar que o caráter lúdico da terapia aquática tornou possível a realização dos alongamentos passivos e o
cumprimento dos objetivos específicos traçados durante o
estudo.
5. Considerações FFinais
inais
Apesar da AMC ser caracterizada por rigidez articular, a
imersão em água morna, associada à cinesioterapia passiva, facilitou o ganho de ADM, na maioria das articulações
analisadas. A funcionalidade de membro superior e o equilíbrio não foram afetados, possivelmente, pela restrição
imposta pelo tamanho da banheira. Tendo em vista que a
fisioterapia é de suma importância e deve se iniciar de forma precoce para possibilitar o ganho de ADM e evitar a
instalação de deformidades, a associação da cinesioterapia
com a imersão se mostrou um recurso eficaz que deve ser
considerado na reabilitação. Vale considerar que a banheira portátil é de baixo custo e está disponível, até mesmo no
ambiente domiciliar.
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Referências
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Arthrogryposis is the name given to a group of musculoskeletal disorders characterized by multiple joint contractures
through the body that are present at the birth. The objective of our study was to evaluate the effects of kinesitherapy,
associated with immersion bath, on amplitude of movement, balance, and upper limb functionality. One bearer of
arthrogryposis was a female infant fifteen months old, who was evaluated before and after been submitted to 16
therapeutic sessions during immersion in lukewarm water, where she was submitted to passive mobilizations, balance
training and voluntary movements. The child was evaluated before and after treatment through goniometry, functional
balance, and upper limb mobility protocols. The combined kinesitherapy with the effect of water temperature provided
improves the amplitude of movements on most of the evaluated joints. These improvements were greater on shoulder
abduction (27%), right elbow flexion (50%), left hip extension (40%), left hip abduction (57%), and dorsal flexion of the
left ankle (68%). No difference was observed on protocol for functional balance and for upper limb mobility, due,
perhaps, to the restrictions imposed by the bathtub size. The treatment proved beneficial for the rehabilitation of the
amplitude of movements of the joints of the child bearer of AMC and in impeding the progression of the deformity on
the worked articulations besides being done on a pleasant and cheap environment.
Key words
Arthrogryposis, Immersion, Kinesitherapy
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Pensamento Plural: Revista Científica do
, São João da Boa Vista, v.2, n.1, 2008