Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Aids na infância
Dra Susie A Nogueira
SMS-Programa DST/AIDS
Petrópolis,RJ/2014
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
Brasil • Epidemia de AIDS em Mulheres
• Distribuição segundo a faixa etária •
> 55 anos
50 a 54 anos
Faixa Etária
45 a 49 anos
40 a 44 anos
35 a 39 anos
30 a 34 anos
25 a 29 anos
20 a 24 anos
15 a 19 anos
10 a 14 anos
5 a 9 anos
1 a 4 anos
< 1 ano
0
5
10
15
20
25
Fonte: Divisão DST / AIDS - MS
Programa de Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - RJ
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Total de Casos: 5.778
4
1
/2
02
20
00
00
'/ 0
9
20
19
98
/9
97
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
19
19
86
Transmissão sangüínea
Transmissão perinatal
Ignorado
84
Percentual
Brasil • AIDS em Crianças
• Categorias de Exposição •
Fonte: Divisão DST / AIDS - MS
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Transmissão Vertical do HIV
Taxa de Transmissão (%)
100
80
60
60-80%
20-30%
40
3-16%
20
0
Intra-útero
Intra-parto
Pós-parto
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Risco de transmissão peri-natal do HIV pode variar
dependendo da duração da infecção materna.
Infecção
Aguda
Carga viral
“Latência”
Resposta imune
AIDS
Taxa de transmissão
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Fatores que afetam
a transmissão vertical do HIV
• Período intra-parto •
MÃE
Canal do Parto
 Vírus no sangue e
secreções
maternas
 Vírus associado a
células IgG / A de
mucosa
PLACENTA
Parto
 Transfusão sangue
materno-fetal
 Procedimentos
invasivos
 Duração de ruptura
de membranas
 Tipo de parto
FETO
Recém-nato
 Integridade da pele
 Papel da exposição
de mucosa
 Resposta imune
celular humoral
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Ordem de nascimento, tipo de parto
e taxa de transmissão do HIV-1 em gêmeos
Taxa de transmissão (%)
Tipo de Estudo: prospectivo multicêntrico
115 pares de gêmeos expostos ao HIV
40
n=65
Vaginal
Cesáseo
30
20
n=36
n=65
n=36
10
35% 16%
15%
8%
0
1º gêmeo
2º gêmeo
Duliège AM et al. J.Pediatr, 1995
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RISCO RELATIVO
Duração da ruptura > 4 h
RR 1,81 (1,25-2,64)
Cesariana
RR 1,13 (0,73-1,75)
Percentagem de transmissão
HIV: Taxas de transmissão peri-natal, de acordo
com a duração da ruptura da membrana e o tipo de parto
30
Cesareana
Vaginal
20
10
0
< 4 horas
> 4 horas
Duração da ruptura
Landesman et al., 1996
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Fatores que afetam
a transmissão vertical do HIV
• Período pós-parto •
LEITE MATERNO
NEONATO / LACTENTE
 Duração da amamentação
 Imaturidade do TGI
 Colostro
 Integridade da mucosa
 Duração e quantidade de vírus no
leite
 Papel da imunidade de
mucosa
 IgG / A / M no leite materno
 Fatores anti-virais não-específicos
(Ex: glicosaminoglicans)
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Estudo da transmissão do HIV
no Rio de Janeiro
 Hospital Gaffrée Guinle
 103 crianças acompanhadas:
TT 39,8% (41:103)
 Assintomáticas: TT 32%
 Gestantes com AIDS: TT 62%
60
Taxa de transmissão
 Tipo de Estudo: prospectivo
49,3%
50
40
18,8%
30
20
10
0
Aleitamento materno
Sem aleitamento
materno
Rubini N et al. Int. AIDS Conf, Vancouver, 1996
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Transmissão Vertical do HIV
Uso de Zidovudina (AZT) na Gravidez
• Protocolo ACTG 076 •
 Ensaio clínico fase III
 Estudo multicêntrico, placebo controlado,
randomizado e duplo cego
 Objetivo: avaliar a eficácia, segurança e
tolerância do AZT para a prevenção da
transmissão materno-fetal do HIV
Protocolo 076
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Uso de AZT na Gravidez
• Critérios de Inclusão •
 Gravidez - da 14a à 34a semana de gestação
 Ausência de terapia anti-retroviral nesta gestação
 Nenhuma indicação clínica prévia à gestação para
o uso de anti-retroviral
 CD4 > 200 ao entrar no estudo
Protocolo 076
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Uso de AZT na Gravidez
• Regime Terapêutico •
Uso materno
 Pré-natal - 100mg • 5 X ao dia • VO
Uso Intra-parto
 Dose de ataque - 2mg/kg durante 1 hora • IV
 Dose de manutenção - 1mg/kg/h enquanto durar o parto
Uso Neonatal
 2mg/kg a cada 6 horas durante 6 semanas (deve ser
iniciado 8 a 12 horas pós-parto)
Protocolo 076
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Probabilidade
Probabilidade de Transmissão do HIV-076
Semanas
KaplanMeier
Connor e cols., 1994
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Abstracts brasileiros na
II Conference on Global Stategies for the Reduction on
Transmission of HIV from Mother to Infants - Montreal, 1999.
Belo Horizonte
Ribeirão Preto
Rio de Janeiro
Transmissão
vertical do HIV
São Paulo
Antes do AZT
Com AZT
0
10
20
30
40
50
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Cuidados com o Recém-Nascido
na Sala de Parto
 Clampeadura imediata do cordão
 Lavar o bebê com água e sabão, retirando todo o sangue e
secreção
 Aspirar secreções de vias aéreas e gástrica, gentilmente
 Posteriormente, manter o bebê com a mãe / Contra-indicar
amamentação
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Prevenção da transmissão
vertical do HIV
1 - Oferecimento do teste anti-HIV a todas as
gestantes no pré-natal
2 - Oferecimento do teste rápido anti-HIV no parto às
gestantes que não fizeram pré-natal ou não foram
testadas
3 - Atendimento multiprofissional à gestante e ao seu
filho
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Prevenção da transmissão
vertical do HIV
4 - Tratamento antiretroviral combinado
(AZT/3TC/kaletra) na gestação, AZT parto e no pósparto ao recém nascido
5 - Cuidados específicos durante o parto
6 - Contra-indicação do aleitamento materno
7 - Fornecimento do leite artificial com instruções
para seu preparo adequado
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Taxa de transmissão vertical
Cesareana eletiva e Transmissão vertical
Tipo de parto e risco de transmissão vertical numa
metanálise de 15 estudos de coorte.
20
19%
15
10,4%
10
7,3%
5
2,0%
0
CE sem TARV
PV sem TARV
CE + TARV
PV + TARV
Read J. et al.,1999
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Atualmente está estabelecido que o tipo de parto
deverá ser escolhido baseado na carga viral no
terceiro trimestre:
Se CV> 1000 ou desconhecida:
parto cesáreo eletivo
Se CV com 34 semanas indetectável , em uso de TARV
combinada : parto normal ou a critério do obstetra e
gestante.
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Assistência multidisciplinar e integrada
no atendimento de pré-natal à gestante HIV
positiva
 Obstetra
 Infectologista
 Enfermeira
 Psicólogo
 Assistente Social
 Pediatra
Taxa de Transmissão (%)
50
39,8%
40
30
20
4,3%
10
0
< 1994
> 1995-99
2001/2002
Taxa de transmissão no Rio de Janeiro ( Programa de
Assistência Integral à Gestante HIV Positiva - HUCFF-UFRJ)
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Para o recém nascido, se a mãe usou antiretroviral durante a
gestação dar zidovudina (4mg/kg a cada 12 horas por 4 semanas
VO) .
Se a mãe não usou ARV na gestação, além da zidovudina dar
nevirapina 1,2 mls primeira dose após o parto , segunda dose 48h
após a primeira dose e terceira dose 96 h após a primeira dose.
Após a suspensão da zidovudina administrar SMX/TMP (750
mg/m2) dia por 3 dias por semana até ser afastada a infecção pelo
HIV com carga viral negativa, para profilaxia da pneumonia por
Pneumocystis
O esquema de vacinação do lactente exposto ao HIV é igual ao dos
lactentes não expostos ao HIV.
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