Sonda nasal versus oral na alimentação:
sem efeito na hipoxemia e
bradicardia nos recém-nascidos com apnéia
da prematuridade
Neonatology 2010;98:143-149
Apresentação: Cíntia Tavares, Flávia Loyola, Isabella Moraes
Coordenação: : Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br Brasília, 22/6/2010
Doutorandas Izabella, Cíntia e Flávia
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Acomete até 85% dos recém-nascidos (RN)
com menos de 28 semanas
Resolução espontânea, esperada até 37
semanas
Curso desfavorável expõe RN a atraso no
desenvolvimento neurológico
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Fisiopatologia não é bem compreendida
Imaturidade do centro respiratório
Aumento do trabalho respiratório
Aumento do espaço morto pulmonar
Fadiga muscular
Refluxo gastroesofágico
Obstrução da via aérea
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O uso de sonda nasogástrica aumenta a
resistência da via aérea em 50%
Guideline alemão defende a prevenção da
AOP preferindo uso da sonda orogástrica
Conduta baseada em pequeno estudo com 7
crianças analisando número e duração de
episódios de apnéia
Motivo de novos estudos para melhor análise
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Durante um período de 1 ano e meio de estudo, os bebês admitidos na
UTI que foram inclusos no estudo obedeciam aos seguintes critérios:
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IG < 32 sem;
Idade pós-menstrual < 36 sem;
Respiração espontânea;
Necessidade de tubo gástrico para alimentação;
Ocorrência de mais de 3 episódios de bradicardia (FC <80bpm) e/ou
hipoxemia (SaO2 < 80%) em 6 horas.
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Os critérios de exclusão foram: malformações severas, anormalidades
cromossomiais, presença de outras causas em potencial de apnéia além
da prematuridade (ex.: sepse, hemorragia intracaniana), necessidade de
O2 por cânula nasal ou com pressão positiva, não consentimento dos
pais.
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Cada bebê foi submetido a um registro de 24 horas de seus movimentos
respiratórios através de um cinto torácico, e o fluxo nasal foi avaliado por
uma cânula nasal modificada para evitar obstrução nasal.
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Foram também registrados batimentos cardíacos, SaO2 e movimentos
de ondas dos pulsos com oxímetro.
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Os registros se iniciavam às 12:00, e a cada 12 horas, o tubo de
alimentação era posicionado por via nasal ou oral, cuja ordem era
determinada por uma escolha randômica efetuada por computador.
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Os bebês eram alimentados por 10 min, entre 8 à 12 vezes nas 24 horas
de estudo, pelo local onde o tubo estava posicionado.
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Um dos autores codificou cada registro com um número de 3 dígitos, em
seguida o outro autor realizou a análise dos registros sem acesso a
identidade dos bebês ou ao tratamento recebido por aquele bebê.
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Nos registros de respiração, foram divididos 2 padrões: regulares e
irregulares. Em cada um destes padrões foram registrados os períodos
de dessaturação, a duração e o menor grau de dessaturação aferido.
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A bradicardia era registrada caso apresentasse duração de no mínimo 4
segundos.
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A apnéia foi definida nas pausas de pelo menos 10 segundos no fluxo
nasal e/ou movimentos respiratórios, mensurados a partir do fim da
última inspiração antes da pausa, até a primeira inspiração após a pausa.
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A hipótese primária do estudo era de que a colocação do tubo de
alimentação por via oral reduziria significativamente a incidência de
bradicardia e hipoxemia.
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A análise estatística foi realizada com o teste de Wilcoxon.
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Um valor de P < 0,05 foi considerado significativo.
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Durante o período de janeiro de 2006 até junho de 2007, 137 bebês que
entraram UTI eram potencialmente adequados para o estudo, destes 25
foram excluídos imediatamente por óbito precoce (n=12), malformações
severas (n=6) transferência precoce para outros hospitais (n=7).
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Dos 112 que sobraram, 35 foram randomizados e apenas 32 completaram
o estudo.
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As características dos 32 pacientes foram colocadas na seguinte tabela:
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Não houve diferença estatisticamente significativa nos parâmetros
inicialmente aferidos em relação a rota de colocação do tubo de
alimentação:
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Não houve diferença estatisticamente significativa neste parâmetros
avaliados:
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Na colocação do tubo de alimentação via oral, não houve diferença
estatisticamente significativa em relação a ocorrência de bradicardia,
apnéia e dessaturação, entre aqueles que usaram caféina ou não.
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Na colocação do tubo de alimentação via nasal, não houve diferença
estatisticamente significativa em relação a ocorrência de bradicardia,
apnéia e dessaturação, entre aqueles que usaram caféina ou não.
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Ao contrario da hipótese proposta, o tubo de
alimentação por via oral não melhora os
sintomas da apnéia da prematuridade nessas
crianças- em particular, não houve efeito
sobre a bradicardia e hipoxemia, que são
clinicamente mais relevantes componentes
da AOP.
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No estudo, foi selecionada a menor narina se o tubo de alimentação fosse
inserido nasalmente. Segundo Purcell, estudando 56 recém-nascidos
saudáveis durante sua primeira semana de vida, observou que o bloqueio da
narina menor resultou num aumento na resistência das vias aéreas média de
cerca de 70%, enquanto o bloqueio a maior narina foi seguido por um
aumento de quase 400%.
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Conclusão semelhante foi relatado por Stokes que estudou os efeitos
agudos da TNG na resistência de vias aéreas em sete recém-nascidos
prematuros. Quando a TNG passou através da narina menor, a resistência
nasal média aumentou por cerca de 100%, por outro lado, quando foi
colocada na narina maior, o aumento na resistência nasal foi de 140% .
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Portanto, no presente estudo, o aumento da resistência das vias aéreas
nasal devido a um NGT inserido na menor narina da criança pode ter sido
muito pequeno para ter qualquer efeito sobre AOP nessas crianças.
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RN em uso de tubo orogástrico podem ser mais propensos à estimulação
vagal, devido aos movimentos do tubo na hipofaringe, porque a fixação
exata na cavidade oral não é possível. A estimulação vagal geralmente
provoca bradicardia.
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Lagercrantz et al. estudaram o estímulo vagal em 21 recém-nascidos
prematuros via estimulação do reflexo da laringe. Isto resultou em
bradicardia em todos os recém-nascidos testados com uma redução média
da FC de 24%. Não relataram a freqüência de apnéia e dessaturação.
Conclusão semelhante foi relatado por Ducrocq et al. , que estudaram 50
recém-nascidos prematuros tardios, durante sono tranquilo. A bradicardia
foi induzida pelo reflexo oculocardíaco .
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Nos recém-nascidos participantes deste estudo, a saturação não caiu
significativamente. No entanto, esta pode ser diferente em prematuros
mais extremos, com um volume inferior do pulmão, onde a próxima
relação entre a bradicardia, apnéia e hipoxemia é bem conhecida. Assim, é
concebível que a vantagem do OGT a respeito da resistência das vias
aéreas é contrabalançada por estimulação vagal reforçada.
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Finalmente, os bebês foram estudados por 24 horas apenas. Van Someren
et al. realizaram um estudo em 44 recém-nascidos prematuros
comparando o efeito da alimentação nasoentérica versus oroenterica
sobre os padrões respiratórios. Os autores não encontraram nenhuma
diferença estatisticamente significativa na freqüência de apnéias entre os
grupos no 3 º dia após a randomização, mas no 7º dia o grupo de colocação
nasal teve mais episódios de apnéia. Os autores especulam que os tubos
de alimentação nasal aumentam a resistência das vias aéreas e, assim, o
bebê pode compensar o aumento trabalho da respiração apenas por um
tempo limitado.
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Porém a gravação de dados no 7º dia após a randomização foram relatado
por apenas 29 das 44 crianças participantes e parâmetros de saturação e
freqüência cardíaca não foram determinadas. Além disso, não se menciona
nada sobre o tamanho dos tubos de alimentação, usados em seu estudo.
Portanto, os resultados podem não ser comparáveis ao presente estudo.
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Segundo os resultados, a recomendação de aplicar tubos
de alimentação em prematuros apenas por via oral deve
ser reconsiderada, uma vez que a única desvantagem
consistentemente relatada da SNG foi um aumento na
resistência das vias aéreas superiores.
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Em comparação, o uso de SOG está associado a um
maior risco de provocar bradicardia durante a colocação
do tubo, e um maior risco de deslocamento.
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Por último, e especialmente em extremamente recémnascidos de baixo peso, o uso prolongado do
OGT pode causar a formação do sulco palatal.
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Limitações
O estudo foi projetado para determinar uma redução da hipoxemia e
bradicardia de pelo menos 50% com o uso de tubo oral em oposição à nasal.
Porém, não podemos excluir um efeito de tamanho menor. Ainda não está
claro qual o montante de bradicardia e hipoxemia terá um efeito negativo
sobre o desenvolvimento da criança. Por isso, é questionável se uma pequena
redução na ocorrencia de bradicardia e hipoxemia são clinicamente relevantes.
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Devido ao período relativamente curto de observação, não pode excluir que se
as crianças fossem estudadas por um período mais longo, haveria diferença
significativa na incidência de bradicardia e dessaturação entre os dois grupos.
Assim, os resultados não devem ser extrapolados para períodos mais longos de
aplicação. Além disso, não se pode comentar sobre o risco de complicações
tais como deformidades nasais ou ulcerações orais, além de diferenças no
crescimento a longo prazo e do desenvolvimento neuropsicomotor.
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Os resultados não apóiam a crença amplamente
difundida de que a rota nasal para a colocação dos
tubos de alimentação prejudica a estabilidade
respiratória em prematuros, pelo menos não se o tubo
é inserido na narina de menor, por no máximo, 12 h.
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Assim, nossos resultados não podem ser extrapolados
para colocar o tubo na maior narina ou para períodos
mais longos de aplicação. Mais pesquisa é necessária
sobre os efeitos a longo prazo das diferentes vias para
colocação de tubos de alimentação.
Doutorandas Isabella, Cíntia e Flávia e Dr. Paulo R. Margotto