Curso de Atualização em Neonatologia
COPANEO
MANAUS
29/09/04 A 21/10/04
Paulo Roberto Margotto
Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde
• bjetivo:
O
Fornecimento de energia e proteínas para prevenir o
catabolismo proteico
Indicações:
- RN < 1500 g sem expectativa de NE (Nutrição Enteral) em 3 dias
- RN com obstrução do TGI
- Quando TGI for insuficiente para as necessidades do paciente
- Estados hipercatabólicos (sepses)
- Quando a dieta for suspensa > 3 dias
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•
Contra - indicações:
- Pacientes instáveis hemodinamicamente
- Anúria em diálise
- Graves distúrbios hidroeletrolíticos
- Pacientes terminais
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•
Vias de Administração
– Cateter Periférico
• Períodos curtos (10-14 dias)
• Concentração de glicose < 12,5%
• Risco de Esclerose venosa/lesões cutâneas
• Solução de até 600 mOsm/l
– Cateter Central
• Períodos > 2 semanas
• Aumento das necessidades calóricas
(gradativo até 20% de glicose)
• PICC: preferível
(menos infecção em relação ao cateter umbilical por 10 dias)
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Feferbaum, 2000
Pereira, 2001
• Necessidades Energéticas
– Menores em relação NE: 10 a 20 % menos
(exclusão do processo de digestão absorção)
– 60 Cal/Kg/dia não protéicas com infusão adequada de AA
(2,5 g/Kg/dia) – prevêem catabolismo
– 80 – 90 Cal/Kg/dia com 2,7 – 3,5 g/Kg/dia de AA mantêm
a taxa de crescimento intra-uterino
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Feferbaum, 2000
Pereira, 2001
Ibrahim, 2004
• Aminoacidos:
– Deve conter AA essenciais/não essenciais (1g = 4 Cal)
Sol AA 10% - 1ml = 1mOsm = 0,1 g de proteína
– As soluções do mercado: não contém glutamina
Quantidade insuficiente de cisteína
– Manter a homeostase da glicose
(AA – estimula secreção insulina)
– <1000g: 1ª 12 – 24 h de vida : 1g/Kg/dia – 3 g/Kg/dia
(perda protéica de 0,5 a 1 g/Kg/dia)
Evitar o choque metabólico
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• Nutrição Parenteral Agressiva p/ RN < 1250g:
Início precoce
• 3,5 g/Kg/dia AA
• 3 g/Kg/dia de Lipídios
• Início com 1h de vida
Resultados
Início tardio
• 2g/Kg/dia AA
• 0,5 g/Kg/dia de Lipídios
• Início: 48 h de vida
Com aumento de 0,5g/Kg/dia
• Média de ganho de peso semelhante
• Níveis plasmáticos de colesterol, triglicerideos,
• Ur, Cr, pH: semelhantes
Conclusões
• Oferta agressiva de proteínas e lipídios pode
ser tolerada sem risco metabólico
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Ibrahum HM e cl
J Perinatol 2004; 24:482 - 486
•
Aminoácidos
- Demais RN: Iniciar no 2 ª dia: 1g/Kg/dia - 3g/Kg/dia
- Oferta não proteica: 60 - 80 cal/Kg/dia
Relação : 24 cals/ 1gproteína
- Cisteína - essencial ( via metabólica da metionina cisteína - taurina: deficiente no RNPT )
- Glutamina:
sepses (3,8 x controles)/Síndrome do
Intestino Curto (adaptação à / NE)
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New, 1997, Lacey, 1996
Pereira 2001
Lipídios
- Vitais para o crescimento e desenvolvimento
- Constituintes membranas celulares
- Ácidos graxos para o desenvolvimento cerebral
- Veículos de vitaminas e hormônios
- Precursores de leucotrienos, tromboxane, PG
- Solução 20%
(melhor relação fosfolipídios / triglicérides)
- Mais cal, menos volume
- Diminui triglicérides, fosfolipídios, colesterol
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Costa, 2001
Feferbaum, 2000
• Lipídios:
– Clerance de Triglicerideos: Capacidade de hidrólise
stress/Infecção: Clerance
– Triglicerideos sanguineos; suspendemos NP por 4 horas antes
• RN > 1500 g: até 200 mg%
• RN < 1500 g: até 150 mg%
– Se usar glicose > 7 mg/Kg/min – não são oxidados
estocados no fígado (lipogênese)
– Início: 2ª dia de vida: 1g/Kg/dia – 3 g/Kg/dia
1 ml de lipídios a 20% - 0,2 g
1g de lipídios: 9 Cal
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Costa, 2001
• Lipídios
- Início precoce < 1000g: hemorragia pulmonar
- Hiperbilirrubinemia com níveis próximos a ET:
- RN < 1000g: 0,5g/Kg/dia
Apenas prevenir deficiências
- RN 1000-1500g: 1g/Kg/dia
de AG essenciais
- RN > 1500g: 2g/Kg/dia
(RN de extremo risco p/ ET suspender lipídios retornar depois)
- Resistência Vascular pulmonar: mediado pelo tromboxane
- 20% 24h após 0,5g/Kg
- 45% > 24h com 3 g/Kg
- Peroxidação lipídica: Fe/Vit C (proteger o frasco da luz)
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Costa, 2001
Feferbaum,2000
•
Cálcio
- Desde o 1º dia de vida
Gluco Ca 10%; < 1500g: 400 - 500 mg/Kg= 4 - 5 ml/Kg/dia
6/6h diluído em AD infusão lenta
•
Fósforo
- Desde o 1º dia de vida
Fostafo ácido de potássio (20%): 50mg/Kg = 0,5 ml/Kg/dia
1ml = 2mEq de K
•
Magnésio
- 0,5 mEq/Kg/dia
Sulfato de Mg à 12,4% - 1ml = 1mEq
à 50% - 1 ml = 4 mEq
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Vitaminas
- 1 ml/dia ( separadamente)
Vit K1 : 0.5 mg 2x /sem (2ª e 5 ª feira)
Vit B12 : 50 g 1 x /mês IM
( 2 ml = 1000  - diluir 2 ml em 8 ml AD
0,5 ml )
Ácido folínico: EV 1 x por semana
Oligoelementos (Zn,Cu, Mn,Cr)
Oligoped : 1 ml /Kg/dia
Ped Element: 0,1 - 0,2 ml/Kg/dia
Heparina
0,5 U/ml – solução para cateter central
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Monitorização
-
Peso diário (usamos o peso ao nascer até a sua recuperação)
-
Antes: glicose, Na, K, P, Mg, função renal e hepática,
albumina, bilirrubinas, triglicerídeos, hemograma
-
Semanalmente: incluir gasometria, albumina,
perímetro cefálico e estatura
-
Lipídios se TG > 200 mg%
-
Suspender (temporário) se TG > 275 mg%
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Pereira, 2001
Feferbaum,2000
Complicações
- Infecção: 9 - 10 % S. epidermidis, Candida, Malassezia furfur
(usa lipídio com substrato para crescimento)
- Distúrbios eletrolíticos, osteopenia, colestase (6 - 10%)
- Distúrbios Metabólicos
-
Administrativos: cateter (5 - 12%)
Margotto,PR – www.medico.org.br (neonatologia)
Pereira, 2001
Feferbaum,2000
Complicações
- Colestase: RN < 1000g > 2 sem em NP - 50%
• Pode progredir para fibrose portal e cirrose irreversível
• Baserga e Sola: 103 RN < 1000 g e > 7 dias NP: com
colestase
27% (AIG) x 56% (PIG): p < 0,009
Insuf. Uteroplacentária
Redução da capacidade metabólica hepática
Margotto,PR – www.medico.org.br (neonatologia)
• Nutrição Enteral Agressiva
• Manter a integridade intestinal
•
Translocação bacteriana
• Melhora a resposta imune
• Estimula o esvaziamento da vesícula biliar
• Metabolismo sais biliares: mais normal
Iniciar sempre que possível enteral mínima
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Baserga e Sala (2004)
Wright, 2003
• Complicação:
• Colestase:
• Imaturidade hepática
• ( O Sistema hepático e biliar dos RN pré termo são
mais suceptíveis a lesão tóxico)
• Aminoácido ? Trophamine X Aminosyn (2x)
• Endotoxina (
fluxo biliar)
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Pereira, 2001
Wright, 2003
• Complicação:
• Colestase:
• Conduta:
• Fenobarbital (5mg/Kg/dia): alguns não respondem
• Ácido ursodeoxicólico (Ursacol ® ):
• Estabiliza a membrana do hepatócito
• Estímula o fluxo bilar
15 - 30 mg/Kg/dia VO 1 mês - 8/8 h
• Vitamina: A, D, E, K e TCM
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Pereira, 2001
Wright, 2003
• Situações Especiais: Sepses
Quadro de Hipermetabolismo
compromete a
Resposta Imune
Quadro de autocatabolismo
A Terapia Nutricional Interrompe
Margotto,PR – www.medico.org.br (neonatologia)
• Objetivos:
• Manter a integridade e função da mucosa gastrointestinal
(Evitar a agressão da barreira mucosa e a translocação bacteriana)
•
Manter a síntese de proteínas de fase aguda, coadjuvantes
da resposta imunológica
• Modular as respostas hipermetabólicas e imunológica
• Restabelecer o bem estado nutricional
• Melhorar o resultado clínico
Margotto,PR – www.medico.org.br (neonatologia)
• Sepses:
• Iniciar entre 12 - 72 h após a agressão orgânica
• Manter sempre que possível a atualização enteral mínima
• Aporte calórico: 60 Kcal/Kg/dia nãp proteícas associada a
infusão adequada de AA
• Carboidratos: 4-7 mg/Kg/min de glicose (na sepse há uma
resistência periférica a insulina)
• Proteinas: pode ser tolerado relação de 1/20 devido ao
estado hipermetabólico 1g/Kg/dia - 3g/Kg/dia ( de 0,5g/Kg/dia)
• Lipidios: 0,5 a 1 g/Kg/dia - 2g/Kg/dia ( de 0,5g/Kg/dia)
Importante na modulação da resposta inflamatória sistêmica
Margotto,PR – www.medico.org.br (neonatologia)
Pontes,
Novaes,
Margotto, Costa, 2004
• Sepses: Glutamina
•
Combustível fundamental para as cel de proliferação
rápida (enterócitos, linfócitos, pneumócitos)
• Manutenção do trofismo intestinal
• Atenua a resposta inflamatória sistêmica
•
a produção de citocinas pró-inflamatórias
(IL-6, IL-8,FNT α )
• Dose: 0,3 - 0,4 g/Kg/dia do dipeptídio: 1,5 - 2 ml/kg/dia
(Dipeptiven ® a 20%)
Margotto,PR – www.medico.org.br (neonatologia)
Pontes,
Novaes,
Margotto, Costa, 2004
Informatização
- Grande demanda de pacientes
- Menor incidência de distúrbios metabólicos
- Melhor utilização do profissional médico junto do paciente
- Usamos o software - CAISM - UNICAMP
_ Calcula a quantidade final dos constituintes com um adicional
de 40 ml ( equipo/extensões)
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• Informatização
Ficha de Prescrição
Leito:____ Médico:_________Data:
/ /
Registro:______ RN de:_______________ Idade:___
h/dias
Peso (Kg):___ Vol/Kg/dia:____Mamadas:___Vol:__Cal/Kg/100ml___
Glicose (mg/Kg/min): _____________________ Diagnóstico: _________
Proteínas (g/Kg/dia): ________ Lipídios ( g/Kg/dia): ________
Sódio (mEq/Kg/dia): _________ (1,5 - 6 mEq/Kg/dia)
Potássio (mEq/Kg/dia): _________ (1,5 - 4 mEq/Kg/dia)
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• Desmame
• Ingesta Oral > 60 Cal /Kg/dia
• Suspender
• Ingesta oral > 100 Cal/Kg/dia
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• Informatização / Exemplo
Ficha de Prescrição
Leito: 2 Médico: Dra Marta Rocha
Data: 27/08/2004
Registro:100299 RN de:Viviana Sampietro Idade: 2 dias h/dias
Peso (Kg): 2Kg Vol/Kg/dia:130ml/Kg Diagnóstico: Obstrução Intestinal
Glicose (mg/Kg/min): 6,0 Proteínas (g/Kg/dia): 2,7 Lipídios (g/Kg/dia): 3,0
Sódio (mEq/Kg/dia): 4,8 (1,5 - 6 mEq/Kg/dia)
Potássio (mEq/Kg/dia): 2,6 (1,5 - 4 mEq/Kg/dia)
Fosfato Ácido de Potássio (20%): 0,5 ml/kg (1 mEq/Kg)
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Leito: 2 Médico: Dra Marta Rocha Data: 27/08/2004 Registro:100299
RN de:Viviana Sampietro Idade: 2 dias h/dias Peso (Kg): 2Kg
NPT com:
SG 10% - 187,60 ml
SG 50% - 2,3 ml
AMINOPED 10% - 62,3 ml
Lipoven 20% - 34,60 ml
NaCl 10% (÷ 2)- NaCl 20% 3,25 ml
KCl 19,1% (x 2)- KCl10% 4,8 ml
Sulfato Mg 10% - 1,40 ml
Ped Element - 0,46 ml
Heparina - 300 Unid
Infundir 260 ml em 24 h (10,8 ml/h)
Glicose (mg/kg/min) - 6,00
Proteina (g/Kg/d) - 2,70
Lipidio (g/Kg/d) - 3,00
Na (mEq/Kg/d) - 4,80
K (mEq/Kg/d) - 2,60
Cal/g Proteina - 23,90
Conc de Glicose (%) - 6,60
Conc de Proteina (%) - 2,10
Volume (ml/Kg/d) - 130
Cal. (Npp).(Kg/d) - 75,40
Cal Recb. (Kg/d) - 75,40
• Informatização / Exemplo
• Explicações:
• Volume Final: 260 ml -10,8 ml/h (24 h)
• Volume para equipo: 40 ml
• K+ : da quantidade de K+ prescrita, digitar descontando
1mEq/Kg que corresponde ao K+ do fosfato ácido de potássio
(este é prescrito a parte)
• Multiplicar o valor calculado de K+ por 2 , pois usamos o KCl à 10%
• Dividir o valor calculado do Na+ por 2, pois usamos NaCl 20%
• A quantidade de Heparina em unidades corresponde ao volume
total da solução (incluindo o equipo)
Fazemos a metade, pois usamos 0,5 Unid/ml
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• Informatização / Exemplo/ Explicações:
• Aminoácidos: 2,7 g/Kg = 54 ml (RN c/2 Kg)
260 ml - 54
300 ml - x
x = 62,3 ml
• Lipídios: 3 g/Kg = 60 ml ( RN c/ 2 Kg)
260 ml - 60 ml
300 ml - x
x = 69,2 ml a 10% e 34,6ml a 20%
• Glicose: 6 mg/Kg/min
SG 10% - 300 ml - 187.6 ml
260 ml - x
x = 162,58ml
SG 50%- 300 ml - 2,3 ml
260 ml - x
x = 1,99ml
Glicose:16,26 mg (10%) + 0,99mg (50%) x 1000 ÷ 1440 ÷ 2 = 5,99
mg/kg/min
Margotto,PR – www.medico.org.br (neonatologia)