EDITORIAL - Mestrado em Saúde Coletiva da UFJF: Mais um passo na consolidação
dos objetivos da Revista de APS
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação do grau de satisfação dos idosos com a qualidade de vida em um pequeno
município do estado de São Paulo
Evaluation of the satisfaction level of elderly quality of life in a small city of São Paulo
state
Tânia Ruiz, Antonio Monteiro, José Eduardo Corrente, Massimo Colombini Netto
Presença de microrganismos indicadores de qualidade em farinha e goma de mandioca
(Manihot esculenta, Crantz)
Presence of Microrganism Quality Indicators in Flour and Gum of Cassava (Manihot
esculenta, Crantz)
Cristine Paiva de Sousa Lima; Nadja Fernanda Gonzaga Serrano; Antonio William
Oliveira Lima; Cristina Paiva de Sousa
Síndrome do climatério e qualidade de vida: uma percepção das mulheres nessa fase da
vida
Climateric syndrome and quality of life: a perception of the women in this period of the
life
Livia Matavelli Santos; Paula Varthui Eserian; Lorenlay Pereira Rachid; Alessandro
Cacciatore; Irmã Monique Marie Bourget; Andréa Cury Rojas; Martim Elviro Medeiros
Junior
Qualidade de vida de médicos e usuários de um serviço de saúde: entrevista etnográfica
Quality of life of doctors and users of a health service: deep ethnographic
Annatália Meneses de Amorim Gomes; Escolástica Rejane Ferreira Moura; Marilyn K.
Nations; Maria Teresa Moreno Valdés
Utilização dos indicadores da atenção básica em saúde bucal para avaliação da assistência
odontológica no município de Juiz de Fora, Minas Gerais,, no período de 2002 a 2005
Primary care indicators for evaluation of oral health care, Juiz de Fora, Minas Gerais,
2002-2005
Mariza Imaculada de Freitas; Isabel Cristina Gonçalves Leite
ARTIGOS DE REVISÃO
A Doença Renal Crônica e os desafios da Atenção Primária à Saúde na sua detecção
precoce.
Chronic Kidney Disease and the Challenge to Primary Health Care for Early Detection
Rita Maria Rodrigues Bastos Marcus Gomes Bastos, Maria Teresa Bustamante Teixeira
Formação dos hábitos alimentares na infância: uma revisão de alguns aspectos abordados
na literatura nos últimos dez anos
Alimentary habit formation in childhood: a review of some aspects approached in the
literature in the last ten years
Janaína Mello Nasser Valle, Marilene Pinheiro Euclydes
ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO:
As estratégias de prevenção em saúde ocular no âmbito da saúde coletiva e da Atenção
Primária à Saúde - APS.
Ocular health preventive strategies in both public health and primary care perspectives.
Ricardo Augusto Paletta Guedes
A Espiritualidade na prática do cuidar ao usuário do Programa Saúde da Família, com
ênfase na educação popular em saúde
Spirituality in the practice of giving care to the user of the Family Health Program with
an emphasis on popular health education
Patricia Serpa da Souza Batista
RELATOS DE EXPERIÊNCIA
Contribuições da fisioterapia para a promoção de saúde do cuidador informal
Contributions of the physiotherapy for the promotion
Of health of the informal caregiver
Lidiane Cristina Custódio; Bruno Wardil Araújo de Oliveira; Célio Diniz Machado Neto;
Felipe Augusto Pimenta Moraes; Rodrigo Antônio Andrade Moura
Projeto de assistência interdisciplinar ao idoso em nível primário: enfoque dos alunos de
fisioterapia
Project of interdisciplinary attendance to the senior in primary level: focus of the
students of physiotherapy
Clariana Fernandes Muniz, Amanda Carla Arnaut, Mariana Yoshida, Celita Salmaso
Trelha , Mara Solange Gomes Dellaroza
TRIBUNA
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS - PNPIC SUS
Trajetória de avanços e desafios
Carmem De Simoni; Iracema Benevides
Política Nacional de Práticas Complementares e Integrativas: o caso da Homeopatia
Graciela Pagliaro; Hylton Luz
ATUALIZAÇÃO BIBLIOGRÁFICA
SERVIÇO
INSTRUÇÕES PARA COLABORADORES
Editorial
Mestrado em Saúde Coletiva da UFJF: mais um passo na consolidação dos objetivos
da Revista de APS
A produção e a transmissão do conhecimento científico é uma das missões dos
centros de pesquisa das instituições de ensino superior. No campo da saúde coletiva, as
pesquisas têm sido voltadas para a ampliação do conhecimento, com ênfase nas
necessidades de saúde da população brasileira e na superação dos desafios colocados pelo
sistema nacional de saúde. Os estudos em Atenção Primária à Saúde – APS – vêm
crescendo em número e qualidade, sendo o enfoque de vários grupos, núcleos e centros
de pesquisa nas universidades brasileiras. O Núcleo de Assessoria, Treinamento e
Estudos em Saúde – NATES – da Universidade Federal de Juiz de Fora, tem desde a sua
fundação, em 1996, o compromisso de trabalhar a APS como eixo de pesquisa, ensino e
extensão. No ano de 2006 viu aprovado, com muita satisfação, o Mestrado em Saúde
Coletiva, fruto de esforços que envolveram a qualificação dos docentes em Saúde
Coletiva, o compromisso da UFJF no apoio à educação continuada e permanente dos
profissionais de saúde e à implementação e consolidação das linhas de pesquisa, a partir
do enfoque da APS e do fortalecimento do SUS.
O Mestrado em Saúde Coletiva tem como objetivo desenvolver a formação em
nível de pós-graduação que esteja comprometida com a produção de conhecimento e a
formação acadêmica em Saúde Coletiva, proporcionando uma reflexão crítica sobre esse
campo, considerando sua multiplicidade de objetos e de abordagens teóricas e
metodológicas. Pretende atender à demanda regional de qualificação dos profissionais de
saúde, promovendo a mediação entre as práticas desenvolvidas nos serviços de saúde e os
conhecimentos construídos, visando subsidiar mudanças na formação e no
desenvolvimento do sistema de saúde.
A Revista de APS torna-se, também, uma publicação científica do programa de
Pós-graduação strictu sensu em Saúde Coletiva da UFJF. A maior circulação do
periódico em questão, decorrente das parceiras e da distribuição para as universidades e
serviços públicos de saúde, bem como a indexação em várias bases de dados, tem
aumentado a submissão de artigos e a qualidade dos mesmos. Outro aspecto relevante é a
diversidade temática e o aumento do número de instituições das quais são originários os
autores.
Mais um passo na consolidação dos objetivos deste periódico.
Maria Teresa Bustamante Teixeira – Editora Geral
Neuza Marina Mauad – Diretora Executiva
AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS IDOSOS COM A QUALIDADE
DE VIDA EM UM PEQUENO MUNICÍPIO DO ESTADO DE SÃO PAULO
EVALUATION OF THE SATISFACTION LEVEL OF ELDERLY QUALITY OF LIFE
IN A SMALL CITY OF SÃO PAULO STATE
Tânia Ruiz1, Antonio Monteiro2, José Eduardo Corrente3, Massimo Colombini Netto4
RESUMO
Um contingente importante de idosos vive em pequenos municípios e a literatura sobre o grau de satisfação
pessoal desses idosos é escassa em informações. O conhecimento da realidade dessa população pode levar ao
conhecimento de indicadores relevantes para a identificação dos idosos que demandam maior atenção do
sistema de saúde. O objetivo deste trabalho é conhecer o grau de satisfação dos idosos com a qualidade de
vida em um pequeno município do interior paulista e estudar suas possíveis associações com características
sócio-demográficas e de morbidade. O método utilizado foi a realização de um inquérito domiciliar com 322
idosos (60 anos e mais), de um pequeno município do interior paulista, cadastrados no centro de saúde local,
cuja distribuição etária aproximava-se da distribuição etária do município. A qualidade de vida dos idosos foi
mensurada através dos instrumentos validados na literatura BOAS e BOMFAQ. A satisfação com a qualidade
de vida foi associada a variáveis demográficas e de morbidade através de regressão logística hierarquizada.
Resultados: somente 11,2% dos idosos não estão muito satisfeitos com sua qualidade de vida. As
características dos idosos que se associaram a referir um grau de satisfação com a vida “muito bom” ou
“medio” foram: ter automóvel: Odds Ratio (OR) = 4,53, Intervalo de Confiança de 95% (IC) = 1,3 – 16,0,
referir que o prejuízo da visão que ele apresenta não prejudica a vida (OR = 3,15, IC=1,4 - 7,3), ver TV (OR=
2,97, IC=1,3 – 7,0), visitar amigos (OR= 2,87, IC=1,2 – 6,6), ter autonomia (OR= 2,38, IC=1,1 - 5,1) e definir
o lazer como o melhor da vida (OR=2,24, IC=1,0 – 5,0). Chegou-se à conclusão, com os dados obtidos e as
variáveis estudadas, que a satisfação do idoso com sua qualidade de vida está associada principalmente a
aspectos emocionais relacionados à motivação para viver e ao conforto mínimo para dignidade da
sobrevivência.
PALAVRAS-CHAVE: Idoso; Saúde do Idoso; Satisfação Pessoal; Satisfação do Paciente
Qualidade de Vida,; Centros de Saúde.
ABSTRACT
An important contingent of elderly people live in small cities, although the literature
presents a little information about the satisfaction level of them. Then, it is necessary to
know the reality of this population searching relevant indicators in order to identify the
ones
who
demand
more
attention
of
the
health
system.
Objective: to know the satisfaction level of the elderly people with quality of life in a small
city of the São Paulo State and study possible associations with socio-demographic aspects
and morbidity. Method: a domiciliary inquiry with 322 elderly persons in a small city of
1
Docente do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina UNESP Botucatu.
Médico da Unidade de Saúde de Alambari (SP) Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.
3
Docente do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da UNESP Botucatu.
4
Médico de Família da CASSI regional São Paulo, aluno de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade
de Medicina UNESP Botucatu. Endereço: Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de
Botucatu - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Caixa Postal 549 - CEP 18618-970 - Botucatu, SP,
Fone-Fax: (14) 3811-6200 ou 6352, e-mail: [email protected]
Financiado pela FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo).
2
São Paulo State registered in the local health center was done using in which the age
distribution of was close to the age distribution of the elderly in the city. Quality of life of
the elderly was evaluated by two validated instruments: BOAS and BOMFAQ. Satisfaction
with life eas associated to a demographic and morbidity variables by hierarchical logistic
regression. Results: Only 11,2% of the elderly were not satisfied with the quality of life.
The satisfaction level was associated to: have got a car OR: 4,53 (1,3 – 16,0), refer lack of
vision damages their life OR: 3,15 (1,4 - 7,3), watch TV OR: 2,97 (1,3 – 7,0), visit friends
OR: 2,87 (1,2 – 6,6), have autonomy OR: 2,38 (1,1 - 5,1) and define leisure to be the best
of life OR: 2,24 (1,0 – 5,0). The conclusion with the obtained data and the studied variables
is the elderly satisfaction is associated mainly with emotional aspects related to the
motivation for live and the minimum comfort to live with dignity.
KEY WORDS: Aged; Health of the Elderly; Personal Satisfaction; Patient Satisfaction;
Quality of Life; Health Centers.
INTRODUÇÃO
Nunca em toda a história da humanidade populações apresentaram expectativas de
vida tão altas. Esse fato pode ser explicado como resultado da implantação de políticas de
saúde pública e da medicina preventiva (FREITAS, 2002), entre outros fatores, como, por
exemplo, o desenvolvimento social e econômico. De 1991 a 2000, o número de brasileiros
com 60 anos ou mais aumentou 35%, enquanto que o restante da população aumentou 14%,
de acordo com o INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE
(2002).
O Brasil, em 2001, possuía 3.888 municípios (70,6% do total) com população
menor ou igual a 10.000 habitantes.(IBGE, 2002) Um contingente importante de idosos
vive em municípios como estes e a literatura sobre o grau de satisfação dos idosos que
vivem em pequenos municípios de nosso país é escassa em informações. Para isso faz-se
necessário o conhecimento da realidade dessa população e uma avaliação sumária de
indicadores clínicos relevantes para a identificação dos idosos que demandam maior
atenção do sistema de saúde, decorrente de maior risco de complicações e intercorrências.
Várias situações têm sido mencionadas como indicadores do bem-estar na
velhice: longevidade, saúde biológica, saúde mental, controle cognitivo, competência
social, produtividade, atividade física, eficácia cognitiva, status social, renda, continuidade
de papéis familiares, ocupacionais e continuidade de relações informais com amigos, entre
outras.
Em 1972, surge o conceito de satisfação com a vida (BROCK; WEYER, 1972),
valorizando a percepção do indivíduo. Esse conceito tem merecido atenção da literatura
científica contemporânea.(MELLSTROM, et al., 1982; BERG, et al., 2006) Registra-se a
influência da condição de saúde, do nível de atividade física na satisfação com a vida e da
ocorrência da morbimortalidade (WESTLIE et al., 1984; KOIVUMAA-HONKANEN et
al., 2000), além da influência dos aspectos sócio-econômicos. (FRIESWIJK et al., 2004).
A satisfação com a vida está registrada na literatura como precursora do
envelhecimento bem sucedido, o que a valoriza como indicador importante a ser estudado.
(FISHER, 1995)
OBJETIVO
Conhecer o grau de satisfação dos idosos com a qualidade de vida em um
pequeno município do interior paulista e estudar suas possíveis associações com
características sócio-demográficas e de morbidade.
MATERIAL E MÉTODOS
O município de Alambari tinha 3.650 habitantes no ano de 2000, segundo
dados do censo.(IBGE, 2002) Desta população, 347 indivíduos da população urbana e rural
foram classificados como idosos por apresentarem sessenta anos ou mais na ocasião do
estudo. Alambari possuía um único Centro de Saúde vinculado ao Sistema Único de Saúde
(SUS) e um médico generalista responsável por toda a assistência médica do local, uma vez
que inexistiam outros serviços de saúde.
Em análise preliminar do registro desta unidade de saúde, foram encontrados
369 prontuários. Considerando a ausência de outro serviço de saúde no município, além
dessa unidade do SUS, pressupôs-se estar participando do estudo o universo da população
de Alambari. Do total de 369 idosos cadastrados, participaram do estudo 322, pois 23 já
haviam falecido, 11 haviam mudado sua residência, 5 eram prontuários duplicados, 7
prontuários eram de pessoas desconhecidas e 1 idoso se recusou a participar.
Com o objetivo de obter uma avaliação multidimensional deste idoso, foi
realizado inquérito domiciliar nos 322 idosos, através da utilização de um questionário
composto de dois instrumentos validados na literatura: o Brazilian Old Age Schedule -
BOAS (VERAS et al., 1988; WAGNER et al., 1998) e o Brazilian Multidimentional
Functional Assessment Questionnarie - BOMFAQ (PERRACINI; RAMOS, 2002),
acrescido de algumas perguntas idealizadas pelos autores.
O BOAS é um instrumento multidimensional para a população idosa dividido
em nove sessões: I Informações Gerais; II Saúde Física; III Utilização de Serviços Médicos
e Dentários; IV Atividades da Vida Diária; V Recursos Sociais; VI Recursos Econômicos;
VII Saúde Mental; VIII Necessidades e Problemas que afetam o entrevistado e IX
Avaliação do Entrevistador.
O BOMFAQ abrange informações sobre características sócio-demográficas,
suporte informal, independência para atividades de vida diária, doenças crônicas, estado
mental, nível cognitivo e autopercepção de saúde.
O instrumento resultante ficou composto de 159 variáveis: as demográficas
(sexo, idade, situação conjugal, procedência, escolaridade, tempo de residência), uma
classificação social, estimada através do poder de compra das pessoas e famílias urbanas,
(abandonando assim a pretensão de classificar a população em termos de classes sociais)
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA-ABEP, 2003), as
informações sobre ter carteira de trabalho, ter votado na última eleição, estrutura familiar,
condições de moradia, condições de saneamento da residência, renda do idoso, hábitos de
vida, dieta (VARO-DUARTE, 1983), dependência de bebida alcoólica (MASUR;
MONTEIRO, 1983), atividade física (MATSUDO, 2001), morbidade referida de 15 dias
(incluindo saúde bucal, deficiência de audição e visão) e uso de medicamento (ISRAEL,
1991; PAVILLON; MAGUIN, 1993; PAVLOVSKY, 1993), medida de peso e estatura,
avaliação do estado mental (BERTOLUCCI et al., 1994), problemas cognitivos, avaliação
da autonomia (LAWTON; BRODY, 1969) e distúrbios psíquicos (BLAY et al., 1988).
Perguntou-se ainda ao idoso sua percepção sobre a qualidade de vida (“o que
mais gosta na vida”, “principal motivo de insatisfação”, “como gostaria de melhorar”). As
entrevistas foram realizadas por auxiliares do serviço de saúde e estas foram treinadas para
seguirem padronização e respeitarem princípios éticos e morais.
O questionário incluiu ainda perguntas abertas de autoria dos investigadores. As
perguntas abertas (“O que o Sr. mais gosta na vida”, “Qual o principal motivo de
insatisfação com a vida” e “O que o Sr. gostaria de ter para melhorar sua vida”) foram
analisadas segundo o método de análise de conteúdo seguido pela contagem de freqüências
das categorias encontradas na respostas. A análise dos dados incluiu a descrição das
variáveis e o estudo da associação dessas variáveis com a satisfação com a vida medida
através da questão: “De modo geral, o que o senhor acha da sua vida atualmente?”, com as
seguintes alternativas como respostas: “está muito boa”, “está boa”, “está ruim” e “está
muito ruim”.
Para o estudo da associação, todas as variáveis foram recodificadas, agregadas e
transformadas em binárias. As categorias consideradas foram feitas de acordo com a
freqüência obtida ou a lógica da variável. O evento foi considerado satisfação com a vida e
agregaram-se as duas primeiras e as duas últimas alternativas. Inicialmente, foi feita uma
análise univariada para todas as variáveis incluídas no estudo. Em seguida, foi usado um
procedimento de regressão logística de modo a verificar a associação dessas variáveis com
o evento em questão. As variáveis foram agrupadas e hierarquizadas em módulos e foram
sendo inseridas no modelo final de acordo com a probabilidade de significância da
associação univariada e no módulo, iniciando por aquelas que apresentaram essa
probabilidade menor. Todas as variáveis foram testadas, mas apenas foram incluídas
aquelas que revelaram significância na análise univariada, uma vez que as demais não
alteravam o modelo.
RESULTADOS
Os resultados encontrados através da análise descritiva mostram uma proporção
grande de idosos do sexo masculino casados e do sexo feminino sem um companheiro. A
escolaridade é baixa, assim como a classificação econômica. A renda do sexo masculino é
superior a do sexo feminino. Os homens se declararam católicos num percentual maior que
as mulheres, com renda mais alta e participaram mais da ultima eleição, conforme mostra a
Tabela 1.
Os idosos foram questionados sobre sua demanda a consultas na Unidade de
Saúde local no ano 2000. Encontrou-se número maior de consultas e também de utilização
de medicamentos para a população do sexo masculino, apesar de terem referido um número
menor de doenças do que o sexo feminino. Não houve diferença entre os sexos na demanda
a serviços oftalmológicos e odontológicos, assim como em relação à redução da audição e
da visão referidas, identificadas como “não escutar bem” e “não enxergar bem”. Noventa
por cento dos idosos são edêntulos e têm mais de 10 anos da última visita ao dentista.
Esses resultados podem ser visualizados na Tabela 2.
Os idosos estão satisfeitos com suas vidas e se sentem felizes. Entretanto, um
terço referiu solidão, na sua maioria, idosos do sexo masculino (Tabela 3). Em relação às
categorias encontradas para as questões abertas que perguntavam sobre seus sentimentos, a
Tabela 3 apresenta o percentual das categorias encontradas, muitas vezes, mais de uma em
cada resposta. Observa-se que os idosos do sexo masculino relataram como o que mais
gostam na vida: lazer, trabalhar e situações diversas (como morar no sitio, da liberdade, de
pescar, dentre outras). As respostas dadas pelos idosos do sexo feminino se enquadraram
mais nas categorias: atividades sociais, familiares e religiosas. À questão “o que mais causa
insatisfação na vida”, os homens responderam “nada” em maior proporção e as mulheres
“problemas familiares” em um número maior de respostas. Para melhorar a vida, nota-se
que apesar de se declararem satisfeitos, eles têm percepção do que lhes faz falta, como
mais saúde e melhoria financeira.
Na Tabela 4 apresentamos os resultado das análises univariadas para o evento
definido a partir da questão: “considerando a vida que o(a) senhor(a) leva, o(a) senhor(a)
diria que a sua satisfação com a vida em geral, no momento é:”, em que as respostas “está
muito boa”, “está boa”, “está ruim”e “está muito ruim” foram categorizadas da seguinte
maneira: “satisfeitos” para as duas primeiras categorias e “não satisfeitos” para as outras
duas.
Levando-se em conta que a analise univariada é uma abordagem preliminar
para verificar a associação da variável com o evento quando ela ainda tem fatores de
confundimento com as demais, o que se observa na Tabela 4 é a força das situações: ter
votado na última eleição, não morar com outros parentes, ser proprietário da residência, ter
banheiro dentro da residência, ter automóvel, não ser autônomo, ter renda maior que um
salário mínimo, ver TV, não haver referido que o prejuízo da visão lhe prejudicava a vida e
que era feliz a maior parte do tempo.
Não se associaram todas as variáveis relacionadas ao hábito de fumar, tipo de
ocupação na maior parte da vida, prática de atividade física, referir ser portador de qualquer
patologia ou usar algum tipo de medicação e ainda algumas questões que perguntavam
sobre o estado emocional do idoso. Também não se associaram a referência de deficiência
de dentes ou de mastigação e deficiência de audição. Das categorias identificadas nas
questões “O que mais gosta na vida” e “O que é preciso para melhorar sua vida”, nenhuma
das categorias das respostas se associou ao grau de satisfação com a vida.
Após a análise hierárquica multivariada, o que observamos é que os idosos com
automóvel tinham 4,53 vezes mais chance de estarem satisfeitos com a vida em relação aos
que não tinham; os que não referiam que o prejuízo da visão lhes prejudicava a vida, 3,15
vezes mais chance; os que viam TV, 2,97 vezes; os que visitavam amigos, 2,87 vezes; os
que tinham autonomia, 2,38 vezes e os que definiram o lazer como o melhor da vida, 2,24
vezes mais chance de estarem satisfeitos com a vida do que os que não o fizeram (Tabela
5).
DISCUSSÃO
Os dados resultantes da análise do inquérito revelam um perfil de idoso
relativamente semelhante ao de municípios maiores do estado de São Paulo, como se pode
observar com os dados do Projeto SABE (LEBRÃO; LAURENTI, 2005).
Foi encontrado neste estudo que a maioria dos idosos deste pequeno município do
interior paulista, está satisfeita com a vida e se considera feliz, semelhante aos dados da
literatura (BROCK; WEYER, 1972; MROCZEK; SPIRO, 2005).
Na atenção básica em saúde do SUS para esta faixa etária, ainda são escassas a
atuação de dentistas e oftalmologistas e a disponibilidade destes profissionais no município,
ou ainda, a possibilidade de encaminhamento apresenta potencial de melhorar qualidade e
satisfação com a vida.
Entre as situações associadas ao fato do idoso se referir satisfeito com a vida
aparecem as seguintes variáveis: ter automóvel, não referir que o prejuízo da visão prejudica
a sua vida, ver tv, visitar amigos, ter autonomia e haver definido o lazer como o melhor da
vida. A literatura registra associações da satisfação com a vida com fatores relacionados aos
valores previamente construídos, a maturidade, a autonomia, a percepção dos objetivos de
vida, a auto-aceitação e a interação com outros como determinantes da satisfação com a vida
na velhice (FISHER, 1995). Podemos interpretar os nossos resultados dentro desta
perspectiva, uma vez que as variáveis: “ter automóvel”, haver definido o lazer como o
melhor da vida” e “visitar amigos” podem estar refletindo a “interação com outros” e a
“autonomia” e “não haver referido que o prejuízo da visão lhe prejudicava a vida” a
“autonomia”.
MARKIDES (1979), fala em conforto domiciliar, participação em grupos religiosos e
depressão. Da mesma forma, Morais et al. (2005) relaciona satisfação com a vida com o
relacionamento com os familiares e amigos, saúde e bem-estar referidos e suporte
psicológico, o que pode ser interpretado dentro da perspectiva de Fisher (1995) e dos nossos
resultados.
Nesse sentido, uma limitação do nosso estudo pode ter sido a análise que associou
questões previamente fechadas com a satisfação com a vida. Através dela, as variáveis “ter
automóvel”, “não referir que o prejuízo da visão prejudica a sua vida”, “ver TV”, “visitar
amigos”, “ter autonomia” e “haver definido o lazer como o melhor da vida” podem ser
interpretadas como refletindo sentimentos, vivências e a maturidade de que falam os outros
autores como determinantes no grau de satisfação com a vida em geral.
O presente estudo de base populacional, uma vez que a amostra representou a grande
totalidade dos idosos do município, sugere que avaliar grau de satisfação com a vida e
qualidade de vida deve em geral contemplar perguntas abertas, constituindo assim um estudo
quali-quantitativo, mais abrangente na detecção de situações relacionadas com a esfera
psicológica e social..
CONCLUSÕES
As características demográficas e de morbidade da população idosa de um
pequeno município do interior do Estado de São Paulo são bastante parecidas às das cidades
de médio porte desse mesmo estado em termos do perfil sócio-demográfico, com apenas
alguns ajustes na escolaridade e na renda.
Ficou evidenciado que os idosos na sua maioria estão satisfeitos com suas vidas e
se sentem felizes, apesar de saberem o que lhes falta para que suas vidas sejam melhores, já
que os determinantes para sua satisfação são situações de conforto, interação com outras
pessoas e bem estar, o que foi confirmado na análise dos nossos dados.
Tabela 1. Distribuição da população de 60 anos e mais do município de Alambari (SP)
segundo sexo e variáveis demográficas, 2001-2002.
Variável
Idade
60 – 69 anos
70 – 79 anos
80 e mais anos
Estado Civil
Casado
Outras
Escolaridade
Baixa
Média
Alta
Religião
Católica
Outras
Renda Mensal
<US$ 100
US$ 100 ou mais
Classificação Econômica
Alta
Media
Baixa
Votou na ultima eleição
Sim
Não
Masculino (%)
Feminino (%)
Total (%)
55,7
29,1
15,2
59,6
31,6
8,8
57,8
30,4
11,8
75,5
24,5
51,5
48,5
62,7
37,3
85,4
11,3
3,3
88,3
10,5
1,2
87,0
10,8
2,2
81,5
18,5
74,3
25,7
77,6
22,4
60,9
39,1
78,4
21,6
70,2
29,8
0,0
15,9
84,1
1,2
18,1
80,7
0,6
17,1
82,3
64,9
35,1
52,0
48,0
58,1
41,9
Tabela 2. Indicadores de saúde e utilização de serviços por idosos de Alambarí-SP,
segundo sexo, 2001-2002.
Variável
Nº de consultas médicas no SUS local
(ano 2000)
Nenhuma
1–3
4 ou mais
Nº de medicamentos usados habitualmente
Nenhum
1–3
4–8
Nº de doenças referidas
Nenhuma
1
2
3 ou mais
Situação geral dos dentes
Mantidos
Perdidos
Última visita ao dentista
≤ 10 anos
> 10 anos
Nunca fui
Problema de audição
Sim
Não
Problema de visão
Sim
Não
Última consulta ao oftalmologista
< 1 ano
1 – 4 anos
> 5 anos
Nunca fui
Masculino (%) Feminino (%) Total (%)
18,8
39,6
41,6
31,8
43,0
25,2
24,9
41,3
33,8
19,9
56,7
23,4
33,8
53,6
12,6
26,4
55,3
18,3
17,0
28,7
31,5
22,8
25,8
37,7
24,6
11,9
21,1
32,9
28,3
17,7
9,9
90,1
11,9
88,1
10,9
89,1
34,5
63,2
2,3
36,5
55,6
7,9
35,4
59,6
5,0
29,2
70,8
35,1
64,9
32,0
68,0
65,5
34,5
53,6
46,4
59,9
40,1
25,7
31,6
18,7
24,0
15,2
33,8
20,5
30,5
20,8
32,6
19,6
27,0
Tabela 3. Sentimentos referidos por idosos segundo sexo, Alambari (SP)- 2002.
Variável
O que acha da sua vida atual?
Boa ou muito boa
Ruim ou muito ruim
Geralmente é feliz?
Sim
Não
Não responderam
Sente solidão?
Não
Sim
Não responderam
Do que mais gosta na vida?
Atividades de lazer
Diversos
Trabalhar
Atividades sociais e familiares
Hábitos específicos
Atividades religiosas
Não responderam
O que causa mais insatisfação?
Nada
Outros
Problemas de saúde
Problemas familiares
Problemas financeiros
Barulho ou agitação
Problemas de solidão
Não responderam
O que gostaria para melhorar sua vida?
Mais saúde
Melhoria financeira
Nada, estou satisfeito
Diversos
Melhorar ou obter uma moradia própria
Obter algo específico
Trabalhar
Melhorar condição de solidão
Resolver problemas familiares
Atividades de lazer
Não respondeu
Masculino (%) Feminino (%)
Total (%)
88,7
11,3
88,9
11,1
88,8
11,2
84,8
13,9
1,3
82,5
17,0
0,5
83,5
15,6
0,9
74,8
23,8
1,4
57,9
41,5
0,6
65,8
33,2
1,0
40,5
35,1
24,5
19,8
9,2
6,6
2,6
37,5
24,0
17,9
36,9
4,7
22,2
0,6
38,7
29,2
17,9
28,9
6,8
14,9
1,5
49,7
18,5
12,6
5,3
4,7
3,3
2,0
4,6
39,2
15,2
12,3
15,8
3,5
2,3
9,9
2,3
44,1
16,8
12,4
10,9
4,0
2,8
6,2
3,4
43,7
36,7
20,5
14,3
8,0
5,3
4,0
3,3
1,3
1,3
2,0
38,5
27,5
12,9
17,6
10,0
4,1
1,8
4,7
2,9
2,4
2,9
41,0
30,4
16,5
14,6
9,0
4,6
2,8
4,0
2,2
1,8
2,5
Tabela 4. Variáveis associadas com o evento e grau de satisfação com a vida em
população de 60 anos e mais. Alambari, 2001.
Variável
Votar na última eleição
Alfabetizados
Não morar com netos
Não morar com outros parentes
Proprietário de residência
Ter banheiro dentro de casa
Residência conectada à rede de esgoto
Escolaridade do chefe da família
Analfabeto ou 1º grau incompleto
Primeiro grau completo ou mais
Ter automóvel
Não ser autônomo
Renda maior que 1 salário mínimo
Renda de 1 salário mínimo ou menos
Ver televisão
Visitar amigos
Fazer caminhadas
Referir que o prejuízo da visão que ele apresenta
prejudica sua vida
Dormir bem
Ter autonomia
Ser feliz a maior parte do tempo
Referir que o melhor da vida é o lazer
n
187
135
200
122
242
80
316
6
203
119
285
37
216
116
Odds-ratio (IC 95%)
3,15 (1,51 – 6,55)
1,00
2,18 (1,04 – 4,60)
1,00
2,13 (1,03 – 4,38)
1,00
8,54 (1,66 – 43,47)
1,00
3,47 (1,63 – 7,42)
1,00
3,07 (1,31 – 7,20)
1,00
2,72 (1,43 – 4,76)
1,00
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
231
91
101
217
315
7
105
217
168
150
153
165
138
182
2,19
1,00
5,73
1,00
6,41
1,00
4,37
1,00
3,87
1,00
2,64
1,00
2,96
1,00
Não
168
3,21
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
154
133
186
211
107
269
50
144
173
1,00
2,06
1,00
1,79
1,00
4,80
1,00
2,41
1,00
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
(1,04 – 4,60)
(1,71 – 19,17)
(1,37 – 30,03)
(1,50 – 12,70)
(1,75 – 8,54)
(1,23 – 5,67)
(1,30 – 6,70)
(1,49 – 6,99)
(1,04 – 4,09)
(1,31 – 2,44)
(1,13 – 20,4)
(1,17 – 4,95)
Tabela 5. Modelo final de análise multivariada hierárquica de variáveis associadas ao
grau de satisfação com a vida em população com 60 anos e mais. Alambari, 2001.
Variável
n
Ter automóvel
Sim
Não
Referir que o prejuízo da visão que ele Não
apresenta prejudica sua vida
Sim
Ver TV
Visitar amigos
Ter autonomia
Definir o lazer como o melhor da vida
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
101
217
168
154
168
150
153
165
211
107
144
173
Odds-ratio (IC 95%)
4,53 (1,3 – 16,0)
1,00
3,15 (1,4 - 7,3)
1,00
2,97 (1,3 – 7,0)
1,00
2,87 (1,2 – 6,6)
1,00
2,38 (1,1 - 5,1)
1,00
2,24 (1,0 – 5,0)
1,00
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA - ABEP. Critérios de
classificação
econômica
Brasil.
Pesquisas
2003.
Disponível
em:
<http://www.abep.org/codigosguias/ABEP_CCEB.pdf.> Acesso em: 10 out. 2006.
BERG, A. I. et al. What matters for life satisfaction in the oldest-old? Aging Ment.Health,
v.10, n.3, p.257-264, May 2006.
BERTOLUCCI, P. H. et al. The Mini-Mental State Examination in a general population:
impact of educational status. Arq. Neuropsiquiatr., v.52, n.1, p.1-7, Mar. 1994.
BLAY, S. L. et al. Validity of a Brazilian version of the Older Americans Resources and
Services (OARS) mental health screening questionnaire. J. Am. Geriatr. Soc., v.36, n.8,
p.687-692. Aug. 1988.
BROCK, R. R.; WEYER, G. A concise life-satisfaction-index questionnaire for the use
with single, elderly, female welfare recipients. Zentralbl Bakteriol [Orig B], v.156, n.2,
p.290-298, 1972.
FISHER, B. J. Successful aging, life satisfaction, and generativity in later life. Int. J.
Aging Hum. Dev., v. 41, n.3, p. 239-250, 1995.
FREITAS, E. V. P. L. et al. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2002. 1187p.
FRIESWIJK, N., B. P. et al. The interpretation of social comparison and its relation to life
satisfaction among elderly people: does frailty make a difference? J. Gerontol. B. Psychol.
Sci. Soc. Sci., v.59, n.5, p.250-257; Sept. 2004.
HO, S.C. et al. Life satisfaction and associated factors in older Hong Kong Chinese. J. Am.
Geriatr. Soc., v.43, n. 3, p. 252-255, Mar. 1995.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA-IBGE. Perfil dos
Municípios Brasileiros - Gestão Pública 2002. Rio de Janeiro: Fundação IBGE, 2002.
ISRAEL, R. A. The history of the International Classification of Diseases. Health Bull
(Edinb), v.49, n.1, p.62-66, Jan. 1991.
KOIVUMAA-HONKANEN, H. et al. Self-reported life satisfaction and 20-year mortality
in healthy Finnish adults. Am. J. Epidemiol., v.152, n.10, p. 983-991, Nov. 2000.
LAWTON, M. P.; BRODY, E. M. Assessment of older people: self-maintaining and
instrumental activities of daily living. Gerontologist, v.9, n.3, p.179-186, 1969.
LEBRAO, M. L.; LAURENTI, R. Health, well-being and aging: the SABE Study in São
Paulo, Brazil. Rev. Bras. Epidemiol., v. 8, n. 2, p. 127-141, 2005.
MARKIDES, K. S.; MARTIN, H. W. A causal model of life satisfaction among the
elderly. J. Gerontol., v.34, n. 1, p.86-93, Jan. 1979.
MASUR, J.; MONTEIRO, M.G. Validation of the "CAGE" alcoholism screening test in a
Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz. J. Méd. Biol. Res., v.16, n.3, p.215218, Oct., 1983.
MATSUDO, S. M. M. Evolução da aptidão física e capacidade funcional de mulheres
ativas acima de 50 anos de idade de acordo com a idade cronológica. São Paulo:
Universidade Federal de São Paulo; 2001.
MELLSTROM, D. et al. Tobacco smoking, ageing and health among the elderly: a
longitudinal population study of 70-year-old men and an age cohort comparison. Age
Ageing, v.11, n. 1, p.45-58, Feb. 1982.
MORAES, J. F. D.; SOUZA, V.B.A. Factors associated with the successful aging of the
socially-active elderly in the metropolitan region of Porto Alegre. Rev. Bras. Psiquiatr.,
v. 27, n. 4, p.302-308, Dez. 2005.
MROCZEK, D. K.; SPIRO 3rd, A. Change in life satisfaction during adulthood: findings
from the veterans affairs normative aging study. J. Pers. Soc. Psychol., v.88, n.1, p.189202, Jan. 2005.
PAVILLON, G.; MAGUIN, E. P. The 10th revision of the International Classification of
Diseases. Rev. Epidemiol. Sante Publique, v.41, n.3, p.253-255, 1993.
PAVLOVSKY, P. Comments on the 10th revision of the International Classification of
Diseases and its translation]. Cesk Psychiatr, v.89, n.6, p.355-357, Dec. 1993.
PERRACINI, M. R.; RAMOS, L.R. Fall-related factors in a cohort of elderly community
residents. Rev. Saude Publica, v.36, n.6, p.709-716, Dec. 2002.
VARO-DUARTE, L. J. W.; SCHNEIDER, M.C.L. Pesquisa socio-econômico-cultural e
nutricional de 600 famílias pertencentes às comunidades das classes de educação e
alimentação do pré-escolar de Porto Alegre. Est. Leopold., v.19, n.73, p.19-40, 1983.
VERAS, R. P., et al. Research on elderly populations--the importance of the methods and
training of the team: a methodologic contribution. Rev. Saúde Pública, v.22, n.6, p.513518, 1988.
WAGNER, A. K. et al. Cross-cultural comparisons of the content of SF-36 translations
across 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life
Assessment. J Clin Epidemiol, v.51, n.11, p.925-32, Nov. 1998.
WESTLIE, L. A. et al. Mortality, morbidity, and life satisfaction in the very old dialysis
patient. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs, v.30, p.21-30, 1984.
Submissão: novembro de 2006
Aprovação: fevereiro de 2007
Presença de Microrganismos Indicadores de Qualidade em Farinha e
Goma de Mandioca (Manihot esculenta, Crantz)
Presence of Microrganism Quality Indicators in Flour and Gum of Cassava (Manihot
esculenta, Crantz)
Cristine Paiva de Sousa Lima1
Nadja Fernanda Gonzaga Serrano2
Antonio William Oliveira Lima 3
Cristina Paiva de Sousa 4
Resumo
Microrganismos indicadores podem ser utilizados para refletir a qualidade microbiológica
dos alimentos em relação à vida de prateleira ou à segurança alimentar devido à presença
de patógenos alimentares. Neste trabalho foi investigada a presença de microrganismos
indicadores de qualidade em amostras de farinha e goma de mandioca. Observou-se um
número elevado de bactérias heterotróficas, coliformes, fungos (filamentosos e
leveduriformes) e Staphylococcus coagulase positivo. Não foi detectada a presença de
Salmonella spp. Os dados obtidos sugerem contaminação da matéria prima por práticas
higiênicas inadequadas dos produtos, devendo se incentivar o conhecimento e aplicação de
boas práticas de manipulação, assim como o treinamento constante de manipuladores de
alimentos.
Palavras-chave: Manihot; Microbiologia de Alimentos; Parasitologia de Alimentos;
Contaminação de Alimentos; Qualidade dos Alimentos.
Abstract
In the presence of food pathogens, microorganism indicators can be used to determine the
microbiological quality of food in relation to the shelf life or food security. This study
investigated the presence of microorganism indicators reflecting quality concerns in
samples of cassava flour and gum.
A high level of heterotrofic, coliform, fungal
(filamented and leveduriformes) and coagulase-positive Staphylococcus was observed.
Salmonella spp was not detected. These data suggest contamination of the product through
inadequate hygienic practices and the need to promote the knowledge of and application of
good handling practices as well as well as continuing education of those who handle food.
Key words: Manihot; Food Microbiology; Food Parasitology; Food Contamination; Food
Quality.
1Acadêmica de Medicina Veterinária. Universidade Anhembi Morumbi. Rua Dr. Almeida Lima, 1134, Campus Centro.
E-mail: [email protected]
2 Acadêmica de Enfermagem. Universidade Federal de São Carlos. Rodovia Washington Luís (SP-310), km 235
São Carlos - São Paulo CEP 13565-905 E-mail: [email protected]
1
3 Bolsista DTI/CNPq. Universidade de São Paulo. Av. Prof. Lineu Prestes, 748 - Butantã - São Paulo – SP Cep:05508900. E-mail: [email protected]
4 Docente Microbiologia Depto. Morfologia Patologia Universidade Federal de São Carlos Rodovia Washington Luís
(SP-310), km 235 São Carlos - São Paulo CEP 13565-905 E-mail: [email protected]
1. Introdução
A mandioca (Manihot esculenta, Crantz) é uma das mais importantes culturas
alimentícias dos países tropicais, e a maior fonte de calorias para mais de 600 milhões de
pessoas nas regiões da África tropical e subtropical, Ásia e América Latina (ELSHARKAWY, 2004; FALQUET; TAYLOR, 2002). A mandioca é cultivada por pequenos
produtores para utilização do amido de suas raízes nas formas in natura, processada
(principalmente como farinha e goma), ou utilizada na alimentação animal. Seu cultivo
persiste por ser um vegetal tolerante a diferenças climáticas e stress ambiental (ELSHARKAWY, 2004), requerendo cuidados mínimos onde outras espécies, provavelmente,
não conseguiriam se desenvolver. É fonte produtora de energia e tem elevado potencial de
rendimento. A versatilidade do uso e aplicações da mandioca, seus produtos e subprodutos,
propiciam um amplo espectro mercadológico mundial para consumo humano.
O perfil alimentar do brasileiro é simples (METRI et al., 2003) e dentre os
alimentos vegetais mais consumidos pela população destacam-se o feijão, o arroz e a
farinha de mandioca, principais produtos constituintes da cesta básica da região nordeste
brasileira (ANGELIS, 1995). No Estado da Paraíba, a farinha e goma de mandioca são
importantes produtos obtidos do tubérculo da mandioca. Nas últimas décadas, a indústria de
alimentos tem protagonizado uma grande revolução advinda da aplicação de operações
automatizadas e de alta velocidade, do desenvolvimento de novos materiais de embalagem
e de novas embalagens, novas formulações e melhoria nos sistemas de distribuição de
produtos in natura e de alimentos processados. No entanto, a goma e farinha de mandioca
continuam sendo obtidas de forma artesanal em algumas casas de farinha e por poucas e
pequenas unidades extrativas semi-mecanizadas, que têm a goma como principal produto e
a farinha como produto secundário.
A farinha é um alimento rico em carboidratos e fibras e um dos principais produtos
derivados da mandioca, com uso difundido em todo país. O processamento pode ser
visualizado no Figura 1. A tecnologia de fabricação da farinha é simples, mas exige
cuidados no seu desenvolvimento (FERREIRA NETO et al., 2004). A seleção da matéria-
2
prima adequada, higiene e cuidados durante todo o processo de fabricação até a obtenção
do produto final são fatores fundamentais para garantir um produto de qualidade.
Colheita
Lavagem
Descascamento
Ralagem
Prensagem
Esfarelamento
Torrefação
Empacotamento
Pesagem
Armazenamento
Figura 1. Fluxograma de Processamento de Farinha de Mandioca.
A designação goma é empregada para denominar produtos que adquirem
características de pastas ou géis quando em contato com a água, em condição ambiente.
Este produto é obtido pela decantação natural da água de drenagem da prensa usada no
processo produtivo da farinha. O principal emprego da goma de mandioca é na preparação
da tapioca.
3
O processo de obtenção de goma de mandioca é visualizado no Fluxograma 2.
Prensagem
Decantação
Fermentação
Secagem
Trituração
Acondicionamento
Goma
Fluxograma 2. Produção de Goma de Mandioca
As contaminações microbiológicas podem ocorrer em todas as etapas pelas quais
passam os produtos agrícolas, desde a colheita até o processamento, embalagem, transporte,
acondicionamento e através de diversos meios: i) solo; ii) água; iii) ar e iv) contato físico,
mecânico ou manual.(SOUZA et al., 2004).
A farinha é reconhecida como produto microbiologicamente estável (UKHUN;
DIBIE, 1989), devido principalmente, a sua baixa atividade de água, embora não seja um
fator que necessariamente inative e/ou destrua microrganismos possivelmente presentes
neste substrato. Embora o crescimento de patógenos não seja favorecido nestas condições,
estes organismos podem sobreviver por períodos críticos.
A goma, devido ao seu teor de água mais elevado que o da farinha, é
microbiologicamente mais predisponível a alterações de origem microbiana (UKHUN;
4
DIBIE, 1989).
A qualidade de um alimento pode ser delimitada através do controle de qualidade
analítico que enfoca a abordagem na inspeção durante a produção até a execução de testes
físico-químicos, químicos e microbiológicos no produto final. A condição higiênicosanitária é um parâmetro aceito para determinação de qualidade microbiológica alimentar.
Bactérias do grupo coliformes fecais são utilizadas como indicadoras de condições
higiênico-sanitárias de água e alimentos. A presença de microrganismos indicadores como
Escherichia coli em produtos processados indica, provavelmente, contaminação posterior
ao processamento (BLOOD; CURTIS, 1995) e pode sugerir uso de práticas inadequadas de
manipulação e higiene (SOUZA et al., 2003).
Staphylococcus aureus é um patógeno humano capaz de causar várias doenças.
Dentre estas, o consumo de alimentos onde houve a pré-produção da enterotoxina pela
bactéria, é uma das intoxicações alimentares que mais acomete pessoas no mundo
(BERGDOLL, 2000).
Vários fatores podem interferir no crescimento microbiano em farinha e goma de
mandioca, como teor de umidade, conteúdo de oxigênio, temperatura, tempo,
características higiênicas da matéria prima, presença de vetores além de fatores
relacionados ao beneficiamento e armazenamento do produto (MARCIA; LAZZARI,
1998).
No Estado da Paraíba, os recursos tecnológicos utilizados na produção de farinha e
goma de mandioca são deficientes, e a água empregada, para a extração da goma,
geralmente não é potável. Além disto, estes produtos são ensacados e transportados para os
locais de comercialização onde são distribuídos, na maioria das vezes em condições
inadequadas de higiene.
O presente estudo foi idealizado visando avaliar a qualidade higiênico-sanitária
detectada em amostras de farinha e goma de mandioca produzidas e comercializadas no
Estado da Paraíba, comparando-se os resultados com as normas de qualidade e os limites
mínimos aceitáveis para a comercialização estabelecidos pela legislação vigente (BRASIL,
1978). De acordo com estes limites, os produtos devem obedecer ao seguinte padrão:
contagem padrão em placas: máximo, 5x105 UFC/g; coliformes de origem fecal: ausência
em 1g; Staphylococcus aureus: ausência em 0,1 g. Salmonela: ausência em 25g; fungos
5
filamentosos e leveduriformes: máximo, 103 UFC/g. A resolução ainda se refere que
deverão ser efetuadas determinações de outros microrganismos e/ou de substâncias tóxicas
de origem microbiana, sempre que se tornar necessária a obtenção de dados adicionais
sobre o estado higiênico-sanitário dessa classe de alimento, ou quando
ocorrerem intoxicações e/ou infecções.
2. Materiais e Métodos
Foram obtidas, em condições de consumidor, 15 amostras de goma de mandioca e
12 de farinha de mandioca de, no mínimo, 100 gramas sem especificação de marca. As
amostras eram oriundas de produtores de farinha de pequenas cidades do interior do Estado
da Paraíba e comercializadas em feiras-livres em João Pessoa, PB.
Foram utilizadas alíquotas de 25 g de amostras homogeneizadas assepticamente em
225 ml de água peptonada 0,1% obtendo-se a diluição 10-1 e subseqüentes diluições
decimais até 10-6.(VANDERZANT; SPLITTSTOESSER, 1992).
Para a quantificação de bactérias mesofílicas heterótrofas utilizou-se o meio de
cultura “Plate Count Agar” (PCA), seguida por semeadura em profundidade com incubação
de 35 oC por 24-48 h. A quantificação de coliformes totais foi realizada usando-se a
contagem direta em placa em Ágar Bile Lactose Vermelho Neutro Cristal Violeta,
incubando-se a 30-35 oC por 24 h. Na determinação de fungos filamentosos e
leveduriformes em superfície, usou-se o Ágar dextrose batata acidificado com ácido
tartárico (10%) até pH 3,5 incubando-se a 22 oC por 72-120 h. Para a enumeração de
Staphylococcus aureus, 100 µL das diluições seriadas dos homogeneizados dos alimentos
foram plaqueadas em superfície de Ágar Baird-Parker suplementado com emulsão de gema
de ovo a 5% e telurito de potássio e incubadas a 35 oC por 48h. Colônias típicas foram
submetidas à coloração de Gram e repicadas em Ágar Infuso Cérebro Coração, incubandose a 35 oC por 24 horas e realizada prova de coagulase. Utilizaram-se o Caldo Tetrationato,
Caldo Selenito Cistina, Ágar SS, Ágar Tríplice Açúcar Ferro, Ágar Verde Bile e Ágar
Lisina Ferro para a verificação de presença/ausência de Salmonella spp. As leituras foram
realizadas após um período de incubação de 2 a 5 dias (VANDERZANT;
SPLITTSTOESSER, 1992).
6
O pH das amostras foi determinado empregando-se o pHmetro Digimed DMPH1
segundo especificações do Instituto Adolfo Lutz (1976).
3. Resultados
Na análise dos dados, verificou-se no intervalo populacional estudado, que bactérias
mesofílicas heterótrofas foram detectadas em todas as amostras (100%) da goma nas
diluições entre 105 e 106, enquanto que na farinha estava presente em todas as diluições e
seis amostras (50%) nas diluições entre 105 e 106. A presença de coliformes totais foi
maior na goma e 09 amostras (60%) foram quantificadas entre as diluições 104 e 105. Não
houve diferenças na quantificação de fungos filamentosos e leveduriformes e
Staphylococcus aureus nos dois produtos. Não se detectou a presença de Salmonella spp.
em nenhuma amostra analisada.
Também foram estudadas as amplitudes destas contagens e o pH dos produtos. O
nível de contaminação para os microrganismos estudados por amplitude de quantificação
foi elevado nos dois produtos analisados. A quantificação de bactérias mesofílicas
heterótrofas mostrou-se elevada tanto nas amostras de farinha (3 x 104 – 4,3 x 106 UFC/g),
como na goma de mandioca (1,2 x 105 – 8,1 x 105 UFC/g) analisadas. A pesquisa de
Staphylococcus coagulase positivo revelou a presença destes microrganismos nas amostras
dos dois produtos, com variações de 0 – 6,3 x 103 e 0 – 2,8 x 103 UFC/g na goma e farinha
de mandioca, respectivamente. A presença de fungos filamentosos e leveduriformes foi
maior nas amostras de farinha (1,3 x 103 – 9,3 x 105 UFC/g do que de goma de mandioca (0
x 103 – 9,3 x 104 UFC/g), e a média de pH determinado mostrou-se mais ácido na farinha
(4,72) do que na goma (8,40). Os resultados das amplitudes de quantificação para
coliformes totais em farinha e goma de mandioca mostram que 09 amostras de goma (60%)
obtiveram contagens entre 104 – 105 UFC/g, enquanto para a farinha de mandioca, 100%
das amostras apresentaram contagens nas diluições entre 102 - 103 UFC/g. As amplitudes
observadas para a presença de Staphylococcus coagulase + sugerem a ausência de
diferenças significativas na quantificação da bactéria nos dois alimentos. Resultados entre 5
x 102 – 104 UFC/g foram observados para a goma de mandioca em sete amostras (46%) e
em seis (50%) das amostras para a farinha de mandioca no mesmo intervalo.
7
4. Discussão
A elevada quantificação microbiana detectada sugere condições inadequadas de
higiene durante o processamento, utilização de matéria-prima inadequada e/ou más
condições de manipulação e comercialização, independentemente de sua patogenia. Em
trabalho conduzido por Tsav-Wua et al., (2004) a quantificação bacteriana de heterótrofos
detectada em farinha processada tradicionalmente teve resultados similares aos
determinados no presente trabalho, com variações de 2,7 x 103 até 1,2 x 107 UFC/g.
Os resultados obtidos demonstraram também que os produtos analisados podem
apresentar números flutuantes de microrganismos pesquisados. Esta variação nos valores
encontrados pode estar relacionada tanto às condições de processamento, manipulação e
equipamentos, quanto às de comercialização e distribuição. É interessante ressaltar que os
compradores de farinha normalmente usam as mãos para provar o grau de torrefação do
produto, desprezando o restante no saco de farinha.
Os resultados detectados nas amostras de farinha e goma de mandioca são
superiores aos encontrados por Eiroa et al. (1975), que verificaram a presença de
Staphylococcus aureus em amostras de farinha de mandioca, com uma média inferior a 10
UFC/g. Souza et al., (2004), no entanto, trabalhando com determinação de fungos
filamentosos em farinha de mandioca e fubás de milho, detectaram números similares de
microrganismos.
Alguns autores, como Ferreira Neto et al. (2004) e Eiroa et al. (1975) têm
evidenciado ausência de coliformes fecais, Salmonella spp. e Staphylococcus aureus em
farinha de mandioca. Estes autores também observaram que a contagem de bactérias
mesófilas, fungos filamentosos e leveduriformes se encontravam dentro dos padrões
fixados pela legislação brasileira diferindo dos dados observados no presente trabalho.
(BRASIL, 2001)
Ao se comparar os resultados obtidos neste trabalho com os valores máximos de
fungos filamentosos e leveduriformes e Staphylococcus aureus permitidos pela legislação
brasileira (BRASIL, 2001), evidencia-se as más condições higiênico-sanitárias dos
produtos analisados. Nestas condições, os alimentos estão inadequados ao consumo
humano. Uma das formas de reduzir os riscos em adquirir um produto com qualidade
8
higiênico-sanitária indesejada seria utilizar-se da capacitação de manipuladores envolvidos
na manipulação de alimentos.(GILLING et al., 2001). Procedimentos de limpeza e
sanificação para superfícies de contato reduzem riscos e atenção especial deve ser
considerada durante o processamento de alimentos como uso de luvas, toalhas de papel e
ferramentas limpas.
Neste trabalho, observou-se que as contagens de bactérias mesofílicas heterotróficas
na farinha e goma de mandioca mostraram alguma variação, da mesma forma que
apresentaram as quantificações de coliformes totais. Estes resultados provavelmente
refletem as condições sanitárias inadequadas dos produtos analisados, os equipamentos
utilizados e a precária condição de manuseio dos produtos pelos manipuladores.
Organismos bacterianos podem causar severa toxinfecção gastrintestinal como
conseqüência da ingestão de alimentos contaminados.(BANNING, 2006) A presença de E.
coli e outros coliformes geralmente representam uma indicação de contaminação fecal de
água e alimentos.(SOUSA, 2006) Os dados detectados mostram contaminação pontual em
várias diluições em goma de mandioca, enquanto na farinha, apenas amostras com maior
diluição apresentaram presença de microrganismos. Este é, provavelmente, um indicativo
das condições inerentes da farinha, que pela reduzida atividade de água dificulta a
sobrevivência e multiplicação microbiana. Estes dados são relevantes uma vez que
infecções ocasionadas por E. coli podem ser limitadas à colonização de superfícies mucosas
ou pode se disseminar através do organismo, tendo sido implicadas em processos de
infecção, meningite, e infecções gastrintestinais.(NATARO; KAPER, 1998)
A ingestão de patógenos pode ocorrer com o alimento ou água, e o trato intestinal
humano é nicho susceptível às infecções por categorias diarreiogênicas de E. coli (SOUSA,
2003; SOUSA, 2006). Oliveira et al. (2006) detectaram a presença de coliformes termotolerantes em mãos de 37% de manipuladores de caldo de cana e em uma destas amostras,
E. coli estava presente. Estes autores observaram que 25% das amostras se encontravam em
precárias condições higiênicas com índices de coliformes termo-tolerantes superiores aos
permitidos pela legislação brasileira. Esta observação pode ser explicada pelo inadequado
processo de lavagem de mãos e a ausência de boas práticas de manufatura. Em trabalho de
Allwood et al., (2004), observou-se resultados similares, onde apenas 52% dos
manipuladores tinham conhecimentos sobre a técnica de lavagem de mãos.
9
A contagem em placas de bactérias mesofílicas heterotróficas é uma maneira de se
obter conhecimento sobre as concentrações destes microrganismos em alimentos, água e
sistemas de filtração de água.(SOUSA, 2005) Os métodos podem variar, mas são
desenvolvidos para enumerar bactérias que evoluíram um estilo de sobrevivência no meio
ambiente. Enquanto as contagens de bactérias mesofílicas heterotróficas caracterizam os
organismos habitantes de um nicho ambiental, há algum consenso de que em determinadas
concentrações, podem se tornar um risco para a saúde do ser humano.(EDBERG, 2004)
Certas espécies são patógenos oportunistas, como observado por Rusin et al.(1997). Ao
trabalhar com amostras de água, estes autores evidenciaram que espécies específicas de
bactérias heterótrofas encontradas em água potável podem ser agentes causais de infecções
adquiridas na comunidade e no âmbito hospitalar.
Os profissionais em contato com alimentos em suas várias fases através de
manipulação, preparação, fracionamento, armazenamento, distribuição, transporte e
exposição necessitam estar familiarizados com as técnicas e métodos de aplicação de Boas
Práticas de Fabricação e Manipulação, através do Sistema de Análise de Perigos e Pontos
Críticos de Controle (APPCC). Este sistema prioriza a prevenção de perigos,
monitoramento e capacidade de oferta de alimentos seguros.
Este papel do Homem é muito relevante e pode determinar a qualidade
microbiológica de um alimento. Os serviços de Atenção Primária à Saúde ao lado das
Universidades e de ações de prevenção, capacitação e controle têm papel importante na
melhoria dos processos locais de produção, manipulação, consumo e alerta para os riscos
de doença. Na etiologia e tratamento é interessante ponderar que os profissionais devem
estar aptos para fazer uso de perguntas sobre o uso correto destes alimentos em caso de
doenças gastrintestinais e para adotarem medidas mais adequadas à prevenção e tratamento.
5. Conclusões
A qualidade delimitada por parâmetros microbianos determinados nas amostras de
goma e farinha de mandioca neste trabalho sinaliza para implantação de melhorias em seu
processo tradicional de fabricação e métodos de preservação. É relevante se investir em
capacitação e educação apropriada dos manipuladores dos produtos, enfocando o local do
10
processamento e as boas práticas de higiene, manufatura e processamento de alimentos.
REFERÊNCIAS
ALLWOOD, P. B.; JENKINS, T.; PAULUS, C.; JOHNSON, L.; HEDBERG, C. W. Hand
washing compliance among retail food establishment workers in Minnesota. J. Food
Protect., v.12, p. 2825-2828, 2004.
ANGELIS, R.C. Valor nutricional das proteínas; métodos de avaliação. Cad. Nutr., v.10,
p.8-29, 1995.
BANNING, M. Bacteria and the gastrointestinal tract: beneficial and harmful effects. Braz.
J. Nutr., v.15, p.144-149, 2006.
BERGDOLL, M. S. Staphylococcus até onde sua importância em alimentos? Hig.
Aliment., v.14, p. 32-40, 2000.
BLOOD, R. M.; CURTIS, G. D.W. Media for “total” Enterobacteriaceae, coliforms and
Escherichia coli. Int J Food Microbiol., v.26, p.93-115, 1995.
BRASIL. AGENCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução RDC n.
12, de 12 de janeiro de 2001. Diário Oficial União, Brasília, 10 jan. 2001.
BRASIL. COMISSÃO NACIONAL DE NORMAS E PADRÕES PARA ALIMENTOS
Resolução da CNNPA n. 12, de 24 de julho de 1978. Diário Oficial da União, Brasília, 24
julho 1978.
EDBERG, S. C.; ALLEN, M. J. Virulence and risk from drinking water of heterotrophic
plate count bacteria in human population groups. Int. J. Food Microbiol., v. 92, p. 255263, 2004.
EIROA, M.N.U. et al. Caracterização microbiológica da farinha e amidos. Colet. Inst.
Tecnol. Alimen., v.6, p.459-473, 1975.
EL-SHARKAWY; M. A. Cassava biology and physiology. Plant Mol. Biol., v. 56, p.481501, 2004.
FALQUET, C. M.; TAYLOR, N. The potential for biotechnology to improve the
nutritional value of cassava. Food Nutr. Bull., v. 23, p.364-366. 2002.
FERREIRA NETO, C.; NASCIMENTO, E. M.; FIGUEIREDO, R. M.; QUEIROZ, A. J.
M. Microbiology of cassava flour (Manihot esculenta Crantz) during the storage. Ciên.
Rural, v.34, p.551-555, 2004.
GILLING, S.; TAYLOR, E. A.; KANE, K.; TAYLOR, J. Z. Successful hazard analysis
11
critical control point implementation in the United Kingdom: understanding the barriers
through the use of a behavioral adherence model. J. Food Protect., v. 64, p.710-715, 2001.
INSTITUTO ADOLFO LUTZ. Normas Analíticas do Inst. Adolfo Lutz. São Paulo:
Instituto Adolfo Lutz, 1976.
MARCIA, B. A.; LAZZARI, F. A. Monitorament of fungi in corn, frits and corn meal.
Ciên. Tecnol. Alimen., v.18, p.363-367, 1998.
METRI, A. C.; BION, F. M.; OLIVEIRA, S. R. P.; LOPES, S. M. L. Cassava flour
enriched with yeast (Saccharomyces cerevisiae) protein, in association with beans and rice,
in the diet of growing rats. Rev. Nutr., v.16, p.73-81, 2003.
NATARO J. P.; KAPER, J. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev., v.11, p.
142-201, 1998.
OLIVEIRA, A. C. G.; SEIXAS, A. S. S.; SOUSA, C. P.; SOUZA, C. W. O.
Microbiological evaluation of sugarcane juice sold at street stands and juice handling
conditions in Sao Carlos, Sao Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública, v. 22, p. 1111-1114,
2006.
RUSIN, P. A.; ROSE, J. B.; HAAS, C. N.; GERBA, C. P. Risk assessment of opportunistic
bacterial pathogens in drinking water. Rev. Environm. Cont. Toxicol., v. 152, p. 57-83,
1997.
SOUSA, C. P. The strategies of Escherichia coli pathotypes and health surveillance. Braz.
J. Health Surveill, v.1, p. 65-70, 2005.
SOUSA, C. P. Segurança alimentar e doenças veiculadas por alimentos: utilização do grupo
coliforme como um dos indicadores de qualidade de alimentos. Rev. APS, Juiz de Fora, v.
9, n.1, p.83-88, 2006.
SOUZA, E. L.; SILVA, B. H. C.; SOUSA, C. P. Manipuladores como causas potenciais de
contaminação de alimento enteral. Infarma, v.15, p. 71-73, 2003.
SOUZA, E.L.; SILVA, C. A.; SOUSA, C. P. Qualidade Sanitária de Equipamentos,
Superfícies, Água e Mãos de Manipuladores de Alguns Estabelecimentos que
Comercializam Alimentos na Cidade de João Pessoa, PB. Rev. Hig. Aliment., v. 18, p. 98102, 2004.
TSAV-WUA, J. A.; INYANG, C. U.; AKPAPUNAM, M. A. Microbiological quality of
fermented cassava flour ‘kpor umilin’. Int. J. Food Microbiol., v. 55, p.317-324, 2004.
UKHUN, M. E.; DIBIE, E. N. Cyanide content of cassava mash and grain flour and
influence of water activity (aw) during storage. Bull. Environm. Cont. Toxicol., v. 42, p.
548-552, 1989.
VANDERZANT, C.; SPLITTSTOESSER, D. F. Compendium of methods for the
12
microbiological examination of foods. 3th. ed. Washington: American Public Health
Association, 1992. 1219 p.
Submissão: agosto de 2006
Aprovação: dezembro de 2006
13
SÍNDROME DO CLIMATÉRIO E QUALIDADE DE VIDA: UMA PERCEPÇÃO DAS
MULHERES NESSA FASE DA VIDA
Climateric Syndrome and Quality of Life: A perception of the women in this period of the life
Livia Matavelli Santos1
Paula Varthui Eserian2
Lorenlay Pereira Rachid3
Alessandro Cacciatore4
Irmã Monique Marie Bourget5
Andréa Cury Rojas6
Martim Elviro Medeiros Junior7
RESUMO
O climatério é a fase da vida da mulher que compreende o final da vida reprodutora e o início da
senilidade, marcado por eventos importantes como a última menstruação (menopausa). Síndrome
do climatério, ou moléstia menopausa1 ou síndrome menopausal compreende o conjunto de
sintomas e sinais que aparecem no climatério, prejudicando o bem-estar da mulher. Este trabalho
tem como objetivo avaliar a qualidade de vida da mulher na fase do climatério, relacionado ao
índice de Kupperman deste período de vida. Participaram da pesquisa 41 mulheres freqüentadoras
de grupos realizados em 4 Unidades Básicas de Saúde de Família (UBSF) localizadas na zona leste
do município de São Paulo. Estas responderam ao questionário de Saúde da Mulher e foram
avaliadas de acordo com o índice de Kupperman. Baseado nos resultados obtidos, observou-se que
o índice de Kupperman tem relação positiva com a qualidade de vida, ou seja, quanto maior o
índice de Kupperman pior a qualidade de vida.
Palavras-Chave: Climatério; Qualidade de vida; Menopausa.
ABSTRACT
The Climacteric is the period of a woman’s life that spans the end of reproductive life until the
beginning of senility, marked by important events such as the last menstrual cycle (menopause).
Climateric Syndrome, or menopausal disease or menopausal syndrome includes a group of
symptoms and signs that appear during the climacteric period, prejudicing a woman’s well-being.
The purpose of this article is to evaluate the quality of life of women in the climacteric period in
relation to the Kupperman index for this period of life. Taking part in the study were 41 women,
1
Residente do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina
Endereço: Rua Hervan Modenese Wanderley, 161 Bloco E – apto 208 – Jardim Camburi, Vitória – ES – CEP: 29090901, Tel: (27) 3337-5850, E-mail: [email protected]
2
Residente do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina
3
Residente do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina
4
Residente do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina
5
Chefe do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina
6
Preceptora do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina
7
Preceptor do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina
members of groups in four Family Health Care Units (FHCU) located in the eastern zone of the city
of São Paulo. These women answered a questionnaire of the Women’s Health Program and were
evaluated in accordance with the Kupperman index. Based on these results, it was observed that the
Kupperman index has a positive correlation with quality of life, being related inversely since the
higher the Kupperman index, the worse the quality of life.
Key Words: Climateria; Menopause; Quality of Life.
INTRODUÇÃO
Vivemos numa sociedade que envelhece, ou seja, existe um aumento na expectativa de vida
da população mundial. O Brasil, com as características de um país em desenvolvimento, passa pelo
processo de aumento da expectativa de vida. O aumento da população idosa será da ordem de 15
vezes, entre 1950 e 2025, enquanto o da população como um todo será de 5 vezes no mesmo
período. (KALACHE et al., 1987)
No Brasil, a expectativa de vida da mulher é de 72,5 anos, com um aumento significativo
das mulheres acima de 45 anos, a quem são oferecidas uma inadequada atenção à saúde durante o
climatério, levando a freqüentes queixas nas consultas de atenção primária a saúde (APS) e
percepção de queda na qualidade de vida deste grupo.
O climatério corresponde à fase da vida da mulher onde ocorre a transição do período
reprodutivo (menacme) até a senectude (senescência), marcado por eventos importantes como a
última menstruação (menopausa) (FERNANDES et al., 2004), ou seja, refere-se a uma fase natural
da vida pela qual a mulher passará e que sempre foi representada pelo final do ciclo reprodutivo .
(FAURE et al., 2002). Geralmente ocorre em mulheres com mais de 45 anos quando não existe
mais a capacidade de se reproduzir naturalmente, pelo esgotamento dos folículos ovarianos e
diminuição da produção de estradiol. A menopausa ocorre em média aos 49 anos, variando entre 45
e 55 anos (HALBE, 2000).
Não existe correlação entre a idade da menarca, paridade, idade do último parto, constituição
somática, ambiente, educação e idade da menopausa. Porém, o fumo é referido como o principal
fator que antecipa a idade da menopausa, assim como acentua as ondas de calor.
Segundo Halbe (2000) a síndrome do climatério, ou moléstia menopausal ou síndrome
menopausal compreende o conjunto de sintomas e sinais que aparecem no climatério, prejudicando
o bem-estar da mulher.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde - OMS (1996), o climatério é uma fase da
evolução biológica da mulher, em que ocorre o processo de transição entre o período reprodutivo e
o não reprodutivo e chega ao término um ano depois da menopausa.
Segundo a Sociedade Brasileira de Climatério - SOBRAC (2004) o climatério é uma
endocrinopatia caracterizada por alterações funcionais, morfológicas e hormonais, e o divide em
três fases: a fase pré-menopausal (final do menacme ao momento da menopausa); a fase
perimenopausal (período de 2 anos que precede e sucede a menopausa); e a fase pós-menopausal
(inicia 2 anos após a menopausa e finda na senectude).
Faz sentido pensar que a menopausa marca o início de outra etapa do ciclo de vida da
mulher, nunca o tempo de vida útil, nem o fim das esperanças. Como a menopausa ocorre em média
entre 45 e 55 anos e, atualmente, a expectativa de vida da mulher situa-se ao redor dos 70 anos,
significa que há ainda muito tempo de vida útil para ser usufruído após a menopausa,
correspondendo cerca de 1/3 de suas vidas. (FREITAS et al., 2004)
A pré-menopausa inicia a transição menopausal e é uma condição clínica caracterizada por
amenorréia com 3 meses de duração, em mulheres com mais de 45 anos de idade, sem alteração da
regularidade dos ciclos anteriores. Enquanto a perimenopausa é uma condição clínica,
particularizada por amenorréia com 3 a 11 meses de duração em mulheres com mais de 45 anos de
idade.
Tanto a pré-menopausa como a perimenopausa são freqüentemente marcadas pelos
fenômenos vasomotores (ondas de calor e sudorese) que são os sintomas agudos da síndrome.
Porém, a síndrome do climatério pode se estender além do término do climatério, neste caso
recomenda-se utilizar o termo síndrome pós-climatérica.
Os sintomas crônicos são encontrados, principalmente, na síndrome pós-climatérica, já em
plena pós-menopausa, e decorrem das alterações devidas ao envelhecimento e ao déficit hormonal:
atrofia urogenital e tegumentar e aceleração dos fenômenos da osteoporose e aterosclerose.
Os sintomas da síndrome climatérica têm como origens a deficiência estrogênica ou
progestagênica; envelhecimento; e dinâmica psicológica, dependente da estrutura da personalidade
e do ambiente sociocultural.
As principais manifestações clínicas são: neurogênicas, psicogênicas, metabólicas
(metabolismo ósseo e lipídico), mamárias, urogenitais, ósteo-articulares e do sistema tegumentar
(pele e anexos).
As manifestações neurogênicas compreendem os sintomas mais comuns da síndrome
climatérica: ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, cefaléia, tonturas, parestesia, insônia,
perda de memória e fadiga.
As ondas de calor podem vir acompanhadas de rubor, sudorese, calafrios, palpitações ou
episódios de taquicardia. Consistem em sensação de calor que se irradia da porção superior do tórax
para o pescoço e cabeça, acompanhando-se de sudorese profunda. São mais desagradáveis à noite,
determinando agitação, insônia e fadiga e durante os episódios há elevação da temperatura cutânea.
Sofrem agravamento por uma série de fatores, como, roupa de cama, clima quente ou estresse.
Estão associadas a alterações fisiológicas que ocorrem mesmo durante o sono, embora sejam
influenciadas pela dinâmica psicológica.
O mecanismo das ondas de calor não está completamente definido. Podem aparecer em
outras situações clínicas, tais como hipertireoidismo, ingestão de álcool, tumores carcinóides e
feocromocitoma, em que as ondas de calor se manifestam em associação com a liberação de
adrenalina, bradicinina e histamina. Condições clínicas que levam a vasodilatação ou febre também
podem determinar ondas de calor.
A insegurança determinada pelo problema físico acarreta problemas psíquicos e pode
interferir no relacionamento familiar, adaptação sexual e integração social. A mulher se afasta do
ambiente e se retrai, quando é o momento de ampliar o campo das relações. A rejeição e a
insegurança podem estimular mudanças ambientais e ocupacionais. (HUNTER et al., 1986)
As alterações que influem na qualidade de vida e levam a mulher climatérica à insegurança
ressaltam a importância do profissional de saúde na orientação destas pacientes, restaurando seu
equilíbrio físico e psíquico e reintegrando-as ao seu contexto social. (HUNTER et al., 1986)
As manifestações metabólicas estão relacionadas ao metabolismo ósseo e lipídico.
A idade está associada à progressiva rarefação do esqueleto, em ambos os sexos; fenômeno
que se inicia durante a quinta década e é atribuído, nas mulheres pós-menopausais, à maior
reabsorção óssea.
O sintoma mais comum da osteoporose da coluna é a dor lombar e, os sinais mais
representativos são as perdas de altura e a cifose.
As alterações mamárias ocorrem pela substituição do parênquima mamário por tecido
adiposo. As mamas se tornam atróficas, flácidas e diminuem de volume, com exceção das pacientes
com nível estrogênico elevado nas quais ocorrem fibrose e mamas hipertróficas.
À nível genital a diminuição dos estrógenos promove atrofia vulvovaginal que se manifesta
fundamentalmente com dispareunia, corrimento e prurido vulvar.
O climatério é, portanto, um processo de mudanças físicas e emocionais para a mulher, que
ainda recebe a influência de múltiplos fatores, sua história de vida pessoal e familiar, seu ambiente,
cultura, costumes, as particularidades pessoais, psiquismo, dentre outros. Assim sendo, o climatério
afeta cada uma das mulheres de modo diferente, repercutindo nos seus sentimentos e na sua
qualidade de vida. (FREITAS et al., 2004)
Este trabalho tem por objetivo avaliar a qualidade de vida da mulher e sua percepção na fase
do climatério relacionado ao índice de Kupperman e ao Questionário da saúde da Mulher.
METODOLOGIA
As mulheres que compuseram a amostra foram selecionadas a partir de trabalho de grupos
realizados em 4 Unidades Básicas de Saúde de Família (UBSF), localizadas na zona leste do
município de São Paulo, com idade entre 44 e 60 anos e que não estivessem em tratamento para
climatério.
Os critérios de exclusão foram ter idade abaixo de 44 anos ou acima de 60 anos, ou estar em
tratamento de reposição hormonal ou em uso de fitoestrógenos.
Participaram da pesquisa 41 mulheres. Estas responderam ao questionário da Saúde da
Mulher (Anexo 2) e foram avaliadas de acordo com o índice de Kupperman. (KUPPERMAN;
BLATT, 1953). (Anexo 1)
Os dados coletados a partir do questionário da saúde da mulher foram analisados e
relacionados com as sintomatologias apresentadas segundo o índice de Kupperman.
(KUPPERMAN; BLATT, 1953).
O Índice menopausal de Kupperman foi criado pelos médicos alemães Kupperman e Blatt
com base na observação clínica dos pacientes. Foi divulgado em 1953 e passou a ser usado como
referência por médicos para avaliar os sintomas climatéricos das pacientes. Consiste na avaliação de
vários sintomas, medidos de acordo com a intensidade de acometimento referida pela paciente. Para
cada sintoma é estabelecido um peso diferente, de acordo com a intensidade. O índice varia de leve
e moderado a acentuado, de acordo com o índice obtido. (KUPPERMAN; BLATT, 1953)
O índice de Kupperman é considerado leve se o resultado for menor ou igual a 19, moderado
se for entre 20 e 35 e acentuado se for maior que 35. (KUPPERMAN; BLATT, 1953)
O Questionário da Saúde da Mulher (Women’s Health Questionnaire - WHQ) foi criado em
1986 na Inglaterra para avaliar com maior clareza os sintomas menopausais e foi o primeiro índice
de qualidade de vida a ser incluído no International Health-Related Quality of Life Outcomes
Database (IQOD). É um questionário bem aceito internacionalmente e traduzido e validado de
acordo com recomendações metodológicas internacionais em vários países incluindo o Brasil.
(SILVA FILHO, 1998)
A escolha do Questionário da Saúde da Mulher fundamentou-se na amplitude de avaliação
coberta por suas dimensões, no uso de termos e expressões que, em sua grande maioria, parecem de
fácil compreensão a nossa população e a sua simplicidade de aplicação.
Quanto maior a pontuação mais acentuados são o sofrimento e a disfunção e pior é a
qualidade de vida.
Devido à inexistência de um número de corte da pontuação referente à qualidade de vida
identificada pelo questionário de Saúde da Mulher, relacionamos cada grupo selecionado pelo
índice de Kupperman, a saber - índice leve, moderado e acentuado, com a média e a mediana
calculadas a partir do resultado obtido pelo questionário de saúde da mulher.
RESULTADOS
De acordo com o índice de Kupperman, 26,8% das pacientes apresentaram sintomatologia
leve, 60.9% moderada e 12.2% acentuada.
O grupo que apresentou Kupperman leve teve índice de qualidade de vida entre 56 e 83,
com média de 67,6 e mediana de 69,5. O grupo com Kupperman moderado teve índice entre 50 e
105, com média de 81,2 e mediana de 77,5. O grupo com sintomatologia acentuada teve índice
entre 96 e 109, com média de 103,2 e mediana de 102,5 (Tabela 1).
Inserir tabela 1
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O climatério é um fenômeno bio-psicossocial que representa a fase de transição entre a
menacme (período compreendido entre a menarca e a menopausa) e a senectude, e abrange a
transição do estágio reprodutor para o não reprodutor. Entende-se que este período representa uma
experiência em que todos os fenômenos involutivos do organismo, na maioria das vezes, são
considerados como fisiológicos e, por isso, normais; porém, percebe-se que tem sido descrito com
enfoque negativo, priorizando sempre seus aspectos biológicos. É como se os corpos fossem
desvalorizados pelas mudanças, sinalizando uma época da vida da mulher caracterizada por
“perdas” (perda das possibilidades, do vigor, libido, massa óssea, etc.), decorrentes do processo de
envelhecimento. (GONÇALVES et al., 2003)
Há uma variedade de fatores culturais que envolvem o ser e o viver da mulher, bem como o
quanto eles podem vir a determinar um comportamento prejudicial à saúde e que precisam ser
conhecidos e considerados para que se possa compreender os fenômenos por elas vividos, sendo
fundamental para o profissional que pretende assistir às necessidades dessa mulher no seu contexto
ambiental. (GONÇALVES et al., 2003)
É reconhecido que as atitudes ou crenças femininas em relação à menopausa/ climatério são
fortemente influenciadas por fatores culturais. Assim, nas sociedades orientais, nas quais a
menopausa é fator de valorização feminino, visto o envelhecimento estar associado à sabedoria e
experiência, os sintomas climatéricos tendem a ser menos intensos ou mesmo ausentes. No entanto,
nas culturas ocidentais, em que a juventude feminina e a beleza são excessivamente valorizadas, a
menopausa é freqüentemente percebida de forma negativa, estando associada ao envelhecimento e a
maior proximidade da morte. Entre essas mulheres, a sintomatologia climatérica é freqüentemente
mais intensa. (DE LORENZI, 2005)
Constatamos que só é possível compreender a mulher quando se reconhece que sua
experiência é vivida de forma única e que a vivência do climatério incorpora significados diferentes
para cada mulher, pois se trata de um acontecimento muito individual para permitir generalizações.
(GONÇALVES et al., 2003)
Desde 1948, quando a OMS definiu saúde não apenas como ausência de doença ou
enfermidade, mas também como a presença da sensação de bem-estar físico, mental e social, a
avaliação da qualidade de vida tem se tornado cada vez mais importante nas práticas e pesquisas
relacionadas à saúde. (TESTA; SIMONSON, 1996)
Em 1993, o Ministério da Saúde (MS) incluiu no Programa de Assistência Integral à Saúde
da Mulher (PAISM) orientações específicas à assistência ao climatério, objetivando universalizar os
procedimentos em diversos níveis de atendimento, contemplando a melhoria dos indicadores de
saúde. Indica basicamente uma propedêutica médica, entre as quais orientação dietética e orientação
para programas de atividades físicas. Atividades educativas devem oferecer às clientes o maior
nível de entendimento sobre as modificações biológicas inerentes ao período do climatério, bem
como propiciar adequada vigilância epidemiológica às situações de risco associadas. Os aspectos
psicológicos e sexuais são, também, apontados como significativos nessa fase. (MENDONCA,
2004)
Segundo a Sociedade Européia de Clínica Geral/ Medicina Familiar – WONCA Europe
(2002), o médico de família é principalmente responsável pela prestação de cuidados abrangentes a
todos os indivíduos que procuram cuidados médicos, bem como por providenciar a prestação de
serviços de outros profissionais de saúde, sempre que necessário. O médico de família cuida do
indivíduo no contexto de sua família e da família no contexto comunitário, independentemente da
raça, religião, cultura ou classe social. É clinicamente competente para prestar a maior parte dos
seus cuidados levando em consideração o pano de fundo cultural, sócio-econômico e psicológico.
Além disso, assume uma responsabilidade pessoal pela prestação de cuidados abrangentes e
continuados aos seus pacientes, quer através dos serviços de outros, consoante às necessidades de
saúde e os recursos disponíveis na comunidade.
A principal atitude do profissional de saúde frente a uma mulher climatérica, deve ser
preventiva, mediante a promoção do esclarecimento e do autoconhecimento, tendo em vista a
preparação dessa mulher para enfrentar e superar as modificações e transtornos que possam ocorrer.
É importante registrar que o atendimento de saúde das mulheres climatéricas deve ser direcionado
às suas prementes necessidades de orientação e ao desenvolvimento de um programa de atenção que
contemple a troca de informações e experiências vividas e permitam acesso aos meio disponíveis,
para que elas alcancem a autovalorização e a auto-estima, fundamentais para o resgate do bem estar
e de vida longa, digna e saudável. (SILVA et al., 2003)
Uma ferramenta importante é o estudo do Ciclo de vida das Famílias, que facilita a
identificação do processo de adoecer e os momentos em que a família se torna vulnerável ao
surgimento de problemas (OLIVEIRA, 1999), enfatizando a interação entre os membros da família
e esta é vista como um sistema que interage com os seus membros e com o ambiente,
continuamente. Por conseguinte, um problema de saúde não repousa em apenas um individuo, mas
sobre toda a família e, dependendo do problema, até sobre a comunidade, ampliando o foco dos
cuidados. Conhecer e utilizar esta ferramenta auxilia o médico de família na determinação de
estágios previsíveis do desenvolvimento e na abordagem com enfoque familiar da mulher com
síndrome do climatério.
As atividades em grupo permitem um enfoque metodológico em que se favorece a
integração da mulher, a aceitação de sua situação, o apoio do grupo, a adoção de estilos de vida
saudáveis, etc. A participação da mulher em atividades de grupo adquire um valor fundamental por
propiciar as relações sociais. (MONTES, 2003)
Os conteúdos dos grupos estarão relacionados diretamente pelas necessidades e
características de cada grupo, esclarecendo o significado do climatério, as mudanças físicas,
psíquicas e sociais desta fase, alimentação saudável, exercício físico, sexualidade e contracepção,
auto-estima, projetos de vida, prevenção e fatores de risco. (ANCIZU et al., 2000)
No Brasil a expectativa de vida da mulher é de 72,5 anos, com um aumento significativo das
mulheres acima de 45 anos, a quem são oferecidas uma inadequada atenção à saúde durante o
climatério, levando a freqüentes queixas nas consultas de atenção primaria a saúde (APS) e
percepção de queda na qualidade de vida deste grupo.
Baseado nos resultados obtidos observou-se que o índice de Kupperman tem relação positiva
com a qualidade de vida, ou seja, quanto maior o índice de Kupperman pior a qualidade de vida.
No cotidiano da APS pode ser aplicado o índice de Kupperman ou o Questionário de Saúde
da Mulher, pois como discutido anteriormente há relação entre os dois instrumentos e são de fácil
aplicabilidade.
Visto que mais de 60% das mulheres avaliadas estão com índice de Kupperman de
moderado a acentuado, faz-se necessária a implantação de atividades tais como: grupos de atividade
física, grupos de artesanato, grupo de mulheres no climatério, orientação dietética, grupos de terapia
comunitária, terapia familiar e terapia hormonal (TH) para as mulheres que não possuam contraindicações.
Antes de se indicar a TH é preciso que se faça uma análise cuidadosa individual dos riscos e
benefícios, esclarecendo à mulher sobre a terapia a que vai se submeter e, desta forma, auxiliá-la na
escolha da melhor opção terapêutica. Além das contra-indicações de ordem médica, importa avaliar
se existem situações que contra-indicam o uso da TH como o baixo nível de colaboração,
dificuldade intelectual, social ou econômica, além da resistência por parte da mulher, mesmo que
esclarecidas. (VIGETA; BRETAS, 2004)
Com relação às indicações da TH, o tratamento dos sintomas da menopausa (vasomotores e
urogenitais) permanece como indicação primária, tanto para a terapia de reposição isolada com
estrogênios (TRE), quanto para a associação estrogênios/progestágenos; os progestágenos estão
indicados exclusivamente para as usuárias de estrogênio com útero intacto, com o objetivo de
proteção endometrial; e nenhum regime de TH está indicado para a prevenção primária e secundária
da Doença Cardiovascular (DCV); apesar dos esteróides já terem sido aprovados pela FDA, com o
intuito de prevenção da osteoporose, outras formas alternativas devem ser consideradas, avaliando
sempre a equação risco-benefício. (LIMA: ALDRIGHI, 2002)
As contra-indicações da TH são absolutas nas pacientes com câncer de mama e do
endométrio, nas portadoras de meningioma e melanoma; nas que apresentaram fenômenos
tromboembólicos na vigência de contraceptivo hormonal oral ou de hormônios na pós-menopausa;
presença de doença hepática ou renal aguda, insuficiência hepática ou renal grave, hipertensão
arterial severa e diabete mellitus descompensado. As contra-indicações são relativas nas pacientes
com risco para câncer de mama e de endométrio, doença tromboembólica pregressa, miomas
uterinos, endometriose e colelitíase. (LIMA; BARACAT, 1995)
Para a mulher conquistar a qualidade de vida nessa nova fase do ciclo vital (pósmenopausa), é preciso estar bem com seu “self” e com a vida, enfrentar as dificuldades, saber
balancear as realizações e frustrações, mantendo-se emocionalmente equilibrada (FREITAS et al.,
2004).
Daí a importância de um estilo de vida saudável e de condições de saúde e bem-estar que
promovam um equilíbrio emocional e assegurem a qualidade de vida. (FREITAS et al., 2004)
REFERÊNCIAS
ANCIZU, E.; ECHAURRI, M.; JARAUTA, M.J.P. La atención grupal. 2000. Disponível em:
<www.enfermeriacomunitaria.org >. Acesso em: 23 maio 2006.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CLIMATÉRIO - SOBRAC. Terapêutica hormonal na peri e
na pós-menopausa. Consenso da SOBRAC. p.5-39, 2004
BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases de ação
programática. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1984.
DE LORENZI, D.R.S.; DANELON, C.; SACILOTO, B. Fatores indicadores da sintomatologia
cliamtérica. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n.1, p.12-19, 2005.
FAURE, E. D.; CHANTRE, P.; MARES, P. Effects of a standardized soy extract on hot flushes: a
multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Menopause, v.9, n.5, p.320-334,
2002.
FERNANDES, C. E.; BARACAT, E. C.; LIMA, G. R. Climatério: aspectos conceituais e
epidemiologia. In: FEBRASGO. Climatério: manual de orientação. São Paulo: Ponto, 2004.
Cap. 1, p. 11-14.
FREITAS, K.M.; SILVA, A.R.V.; SILVA, R.M. Mulheres vivenciando o climatério. Acta
Scientiarium, Maringá, v. 26, n. 1, p. 121-128, 2004.
GONÇALVES, R.; MERIGHI, M.A.B; ALDRIGHI, J.M. Reflexões sobre o climatério com
enfoque no corpo, na cultura e na subjetividade. Reprod. Clim., São Paulo, v.18, n.1, p.108-112,
2003
HALBE, H. W. Síndrome do climatério In: HALBE, H.W. Tratado de Ginecologia. 3ª ed., São
Paulo, Editora Roca, 2000, cap. 139, p. 1519 - 1557.
HUNTER, M.; BATTERSBY, R.; WHITEHEAD, M. Relationships between psychological
symptoms, somatic complaints and menopausal status. Maturitas, v.8, n.3, p.217-228, 1986.
KALACHE, A.; VERAS, R. P; RAMOS, L. R. O envelhecimento da população mundial: um
desafio novo. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.21, n.3, p.200-210, 1987.
KUPPERMAN, H. S.; BLATT, M. H. G. Menopausal indice. J Clin Endocrinol. v. 13, n.1, p. 688694, 1953.
LESSA, I. et al. Prevalência de dislipidemias em adultos da demanda laboratorial de Salvador,
Brasil. Arq. Bras. Cardiol., Salvador, v.69, n.6, p.395-400, 1997.
LIMA, G. R.; BARACAT, E. C. Síndrome do climatério. In: LIMA, G. R.; BARACAT, E. C.
Ginecologia endócrina. São Paulo: Atheneu, 1995. p. 253-257.
LIMA, S. M. R. R.; ALDRIGHI, J. M. Indicações atuais da Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
após a menopausa. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 48, n. 4, p. 275-296, 2002.
MENDONÇA, E. A. P. Representações médicas e de gênero na promoção da saúde no climatério/
menopausa. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.9, n.3, p.751-762, 2004
MONTES, G. Protocolo de atención a la mujer climatérica. INSALUD. Gerencia de Atención
Primaria. Badajoz, 2003. Disponível em: <http://www.juntadeandalucia.es/servicio andaluz de
salud/ distritos/djaen/AP_clinica/climaterio.doc> Acesso em: 29 nov. 2006.
OLIVEIRA, E. et al. Ferramenta de avaliaçäo para situaçöes indefinidas e manobras preventivas em
saúde da família: ciclo de vida das famílias. Rev. Méd. Paraná, Curitiba, v.57, n.1/2, p.22-7,
jan./dez. 1999.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE-OMS. Investigação sobre a menopausa nos anos
noventa. Genebra, 1996. (Série de Informes Técnicos).
SILVA, R.M.; ARAÚJO, C.B.; SILVA, A.R.V. Alterações biopsicossociais da mulher no
climatério. RBPS, Fortaleza, v.16, n. 1/2, p. 28-33, 2003.
SILVA FILHO, C. R. Qualidade de vida no climatério: tradução para o português e validação do
questionário de avaliação de qualidade de vida “Women’s Health Questionnaire”. 1998. 96p.
Dissertação. (Mestrado em Epidemiologia) – Instituto de Medicina Social, Universidade Federal de
São Paulo, São Paulo, 1998.
TESTA, M.A; SIMONSON, D.C. Assessment of quality-of-life outcomes. N. Engl. J. Méd.,
Massachusetts, v.334, n.13, p. 835-840, 1996.
VIGETA, S.M.G.; BRÊTAS, A.C.P. A experiência da perimenopausa e pós-menopausa com
mulheres que fazem uso ou não da reposição hormonal. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20,
n. 6, p. 1682-1689, 2004
WORLD FAMILY DOCTORS CARIN FOR PEOPLE-WONCA, EUROPE. A definição
européia de medicina geral e familiar. Barcelona, Espanha: 2002. Disponível em:
<http://www.woncaeurope. org/Web%20documents/European%20 Definition%
20of%20family%20medicine/European% 20Definition%20in%20Portuguese.pdf> Acesso em: 29
de nov. de 2006
Submissão: outubro de 2006
Aprovação: fevereiro de 2007
TABELA 1
Questionário da
Saúde da Mulher
Kupperman
Média
Mediana
Leve (≤19)
67,6
69,5
Moderado (20 – 35)
81,2
77,5
Acentuado (> 35)
103,2
102,5
Fonte: Elaborado pelos autores.
Média e mediana do resultado do WHQ para cada grupo selecionado pelo
Índice de Kupperman
ANEXO 1
Índice de Kupperman
Total: _________________
Tipos dos sintomas
Leves
Moderados
Acentuados
Vasomotores
4
8
12
Parestesias
2
4
6
Insônia
2
4
6
Nervosismo
2
4
6
Melancolia
1
2
3
Vertigem
1
2
3
Fraqueza
1
2
3
Artralg. e/ou mialg
1
2
3
Cefaléia
1
2
3
Palpitações
1
2
3
Formigamento
1
2
3
17
34
51
Total
Leve: até 19
Nº fogachos/ dia: ______________
Moderado: de 20 a 35
Idade inicio dos fogachos: _______
Acentuado: acima de 35
ANEXO 2
Questionário da Saúde da Mulher
Indique como está se sentindo agora ou como tem se sentido nesses últimos dias, marcando,
com uma cruz, o espaço com sua resposta a cada um dos itens a seguir:
Sim, sem
Sim, às
dúvida
vezes
(4)
(3)
Raramente
Não, de
jeito
(2)
nenhum
(1)
1. Acordo de madrugada e aí durmo mal o
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
3. Sinto-me triste e infeliz
( )
( )
( )
( )
4. Fico angustiada quando saio de casa
( )
( )
( )
( )
5. Perdi o interesse pelas coisas
( )
( )
( )
( )
6. Sinto batedeiras (palpitações) ou a
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
8. Acho que a vida não vale a pena
( )
( )
( )
( )
9. Sinto-me nervosa ou agitada
( )
( )
( )
( )
resto da noite
2. Fico com muito medo ou apavorada sem
nenhum motivo aparente
sozinha
sensação de frio na barriga ou no peito
7. Ainda gosto das coisas das quais gostava
antes
10. Tenho bom apetite
( )
( )
( )
( )
11. Sinto-me inquieta e não consigo ficar
( )
( )
( )
( )
12. Estou mais irritada que o normal
( )
( )
( )
( )
13. Ficar velha me preocupa
( )
( )
( )
( )
14. Sinto dores de cabeça
( )
( )
( )
( )
15. Sinto-me mais cansada que o normal
( )
( )
( )
( )
16. Tenho tonturas
( )
( )
( )
( )
17. Meus seios estão doloridos ou me
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
19. Tenho ondas de calor
( )
( )
( )
( )
20. Estou mais atrapalhada (desastrada) que
( )
( )
( )
( )
21. Sinto-me bastante animada e excitada
( )
( )
( )
( )
22. Tenho desconforto ou cólicas na barriga
( )
( )
( )
( )
23. Sinto-me enjoada ou com vontade de
( )
( )
( )
( )
parada
incomodam
18. Sinto dor nas costas ou nos braços e
pernas
o normal
vomitar
24. Perdi o interesse pela vida sexual
( )
( )
( )
( )
25. Tenho sensação de bem estar
( )
( )
( )
( )
26. Sangro muito nas minhas menstruações
( )
( )
( )
( )
27. Tenho suores à noite
( )
( )
( )
( )
28. Sinto o estomago inchado (empachado)
( )
( )
( )
( )
29. Tenho dificuldades de pegar no sono
( )
( )
( )
( )
30. Sinto formigamento e agulhadas nos
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
32. Sinto-me fisicamente atraente
( )
( )
( )
( )
33. Tenho dificuldade de concentração
( )
( )
( )
( )
34. Minhas relações sexuais incomodam,
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
meus pés e nas minhas mãos
31. Estou satisfeita com a minha vida
sexual (por favor não responda se não
tiver uma vida sexual)
porque minha vagina está seca (não
responda se não tiver vida sexual)
35. Tenho que urinar mais vezes que o
normal
36. Minha memória está ruim
Total: ________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu _____________________________________________________, RG
,
abaixo assinado, declaro ter pleno conhecimento do que se segue: Fui informado (a), de forma clara
e objetiva, que a pesquisa intitulada “Síndrome do climatério X Qualidade de vida” irá analisar o
meu nível de qualidade de vida através de questionários já validados no Brasil. Estou ciente que
tenho plena liberdade de participar ou não da pesquisa e total liberdade para desistir de participar da
pesquisa em qualquer momento. Sei que o pesquisador manterá em caráter confidencial todas as
respostas que comprometam a minha privacidade. Foi-me esclarecido que o resultado da pesquisa
somente será divulgado com o objetivo científico, mantendo-se a minha identidade em sigilo.
Declaro, ainda, que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.
São Paulo, ________ de _____________ de 2006.
__________________________________________
Assinatura
QUALIDADE DE VIDA DE MÉDICOS E USUÁRIOS DE UM SERVIÇO DE SAÚDE:
ENTREVISTA ETNOGRÁFICA1
QUALITY OF LIFE OF DOCTORS AND USERS OF A HEALTH SERVICE:
DEEP ETHNOGRAPHIC
Annatália Meneses de Amorim Gomes2
Escolástica Rejane Ferreira Moura3
Marilyn K. Nations4
Maria Teresa Moreno Valdés 5
Resumo
Estudo descritivo realizado em março e abril de 2004, em um hospital público do sistema de saúde de FortalezaCE, Brasil. Os objetivos foram: identificar percepções de médicos e pacientes sobre qualidade de vida;
identificar tipos de situações que infligem sofrimento; e verificar estratégias adotadas pelos mesmos sujeitos para
superar dificuldades. Os dados foram coletados por meio de entrevista etnográfica com quatro informanteschave. Na visão dos médicos, a história de vida interfere na qualidade de vida, sendo sua maior ameaça as
condições inadequadas de trabalho (desorganização do sistema de saúde, condições de materiais e infra-estrutura
precárias e demanda elevada de pacientes), determinando estresse diário. Estes procuram se resguardar do
contato humano nos períodos de descanso e ter atividades de lazer. Para as pacientes, qualidade de vida
pressupõe vida espiritual equilibrada e bom relacionamento com as pessoas. Esta é ameaçada pela violência
familiar gerada por alcoolismo e medo de perder um ente querido. Para enfrentar os problemas da vida,
procuram fortalecer as convicções religiosas e os laços espirituais com Deus. O reconhecimento dessas múltiplas
visões é o primeiro passo para a promoção de qualidade de vida e relacionamentos mais próximos entre médicos
e pacientes.
Palavras-chave: Etnografia; Qualidade de Vida; Relação médico-paciente
Abstract
This is a descriptive study, carried out between March and April 2004 in a public health
system hospital in Fortaleza-CE, Brazil. The study was aimed at identifying the perceptions of
both physicians and patients regarding their quality of life, identifying types of situations that
cause suffering, and checking the strategies adopted by each of them to overcome their
difficulties. Data were obtained through ethnographic interviews with four key informants. In
the physicians’ point of view, life history interferes with his or her quality of life, its biggest
threat being the existing, inadequate working conditions (a disorganized health system,
precarious material and infrastructure conditions and high patient demand), that lead to a daily
stressful routine. They tend to avoid human contact during their resting time, and look for
recreational activities. For the patients, quality of life means a balanced spiritual life and a
good relationship with other people. It is mainly threatened by domestic violence due to
alcoholism and the fear of losing a loved one. In order to confront problems in life, they find
1
Apresentado no III Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde e no XIX Outubro Médico
tendo sido premiado como o melhor trabalho na área de Saúde Pública.
2
Psicóloga e Assistente Social. Coordenadora da Política de Humanização na Secretaria da Saúde do Estado do
Ceará. [email protected] Av. Almirante Barroso, 600. Praia de Iracema. 60.060-440. Fortaleza-CE.
3
Enfermeira. Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem da UFC. [email protected] Av. Filomeno
Gomes, 80. Apto. 401. Jacarecanga. 60.010-280. Fortaleza-CE.
4
Antropóloga. Profª. Drª. do Mestrado de Educação em Saúde da Universidade de Fortaleza.
[email protected] Av. Washington Soares, 1321. Edson Queiroz. 60.811-905. Fortaleza-CE.
5
Psicóloga. Profª. Drª. do Mestrado de Educação em Saúde da UNIFOR. [email protected] Av.
Washington Soares, 1321. Edson Queiroz. 60.811-905. Fortaleza-CE.
2
shelter in their religious beliefs and their spiritual bond to God. Recognizing such multiple
views is the first step towards the promotion of quality of life and closer relationships
between physicians and patients.
Key words: Ethnography; Quality of life; Physician-patient relationship
Introdução
O conceito de qualidade de vida (QV) utiliza definições de subjetividade e
multidimensionalidade (SEIDL; ZANNON, 2004). O primeiro aspecto se refere à percepção
da própria pessoa sobre sua QV , e o segundo se refere aos padrões adequados de alimentação
e nutrição, habitação e saneamento, condições de trabalho, oportunidades de educação ao
longo da vida, ambiente físico adequado, apoio social às famílias e indivíduos, estilo de vida
responsável, e adequado cuidado da saúde (BUSS, 2000). Portanto, a expressão qualidade de
vida abrange significados que refletem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e
coletividades, sendo uma noção eminentemente humana, a qual retrata o momento histórico, a
classe social e a cultura a que pertencem os indivíduos (MINAYO et al., 2000). Grupo de
estudo ligado a Organização Mundial da Saúde (OMS) validou um constructo sobre QV
baseado em seis domínios: saúde física, estado psicológico, níveis de independência,
relacionamento social, características ambientais e padrão espiritual (DANTAS et al., 2003).
A partir da Declaração de Alma-Ata sobre Promoção da Saúde ocorrida em 1978,
saúde e doença passaram a constituir um processo dialético, social e histórico que se
manifestam no biológico, expressão do padrão de vida e da estrutura social (BRASIL, 2001).
Essa visão implica em uma percepção da totalidade do homem como ser social e histórico
indissociável e não, simplesmente, ausência de doença. Considera-se, pois, que QV resulta
das expectativas e do projeto de vida de cada indivíduo, pois os componentes individual,
sociocultural e de cunho subjetivo são fundamentais na sua compreensão, ou seja, o que é
uma vida de boa qualidade para um pode não ser para o outro. A esse respeito, Minayo (2003,
p.19) declara que o âmbito da qualidade de vida envolve o campo semântico das condições de
vida, de trabalho e de reprodução social[...] diz respeito a sentimentos de prazer, felicidade e
realização pessoal, devendo ser compreendidos por atribuição do próprio sujeito.
No âmbito da saúde, QV se apóia na compreensão das necessidades humanas
fundamentais, materiais e espirituais, tendo na promoção da saúde seu principal canal de
fortalecimento. Isso implica considerar, além do padrão definido pela sociedade, o conjunto
de políticas públicas para o desenvolvimento humano que possibilitem melhoria das
condições e estilos de vida; idéias de desenvolvimento sustentável, ecologia humana e
garantia dos direitos humanos e sociais (MINAYO et al., 2000).
3
A necessidade de humanizar a interação entre profissionais e pacientes é tema
emergente no contexto do SUS (BRASIL, 2006). Todavia, para que ocorra a humanização,
não basta investir na eficiência técnico-científica e na racionalidade administrativa, é preciso
aliar à qualidade técnica a qualidade interacional médico-paciente, pois qualquer atendimento
à saúde é caracterizado pelas relações humanas que se estabelecem por meio de valores éticos.
É destacado que a Medicina perdeu seu caráter humanista, com a prática médica
embasada em uma visão reducionista e mecanicista sobre o homem e a ciência. Ocorreram
transformações no contexto de sua formação, que passou a ser cada vez mais especializada e
as condições de trabalho tendeu a proletarizar o médico, submetendo-o a sobrecarga de
trabalho que restringe seu contato com o cliente (MARTINS, 2001). O resultado dessa visão
fragmentada e da super-especialização imprime maior importância à excelência técnica,
tornando as emoções, crenças, valores, circunstâncias socioeconômicas e familiares, objeto de
menor atenção no processo assistencial.
Guimarães e Luz (2000) levantam à necessidade de valorização da relação médicopaciente como elemento importante da cura, cabendo ao médico se situar de forma racional e
emocional nesta relação, a fim de apreender os signos e significados trazidos pelo usuário.
Paciente e profissional da saúde são sujeitos de um contexto pessoal, familiar e social
próprios, cujas necessidades pessoais e sociais em interação no decorrer de um atendimento
ou experiência terapêutica são diversificadas, convergentes ou divergentes, mas que precisam
ser respeitadas, mediadas e negociadas por ambos.
Assim, conhecer as percepções sobre QV de diferentes atores sociais que interagem no
dia-a-dia e, especialmente, na posição de quem assiste e de quem é assistido, constitui em
fator-chave para a humanização dos serviços de saúde. Esse contexto conduziu à realização
do presente estudo, que teve por objetivos identificar percepções de médicos e usuárias do
SUS sobre qualidade de vida; verificar eventos e /ou situações que os afligem no cotidiano; e
levantar estratégias adotadas pelos mesmos sujeitos para superar as dificuldades.
Materiais e método
Estudo descritivo, uma vez que o interesse do pesquisador não teve como foco o
número de eventos ou o número de vezes em que uma variável apareceu, mas sim o que esta
manifestou e significou para os sujeitos e para os objetivos da investigação (LEOPARDI,
2002). Este tipo de abordagem tem aplicação crescente em estudos que tratam sobre qualidade
de vida (BROWN, 2004; DJIKERS, 2003; SCHALOCK ; VERDUGO, 2003).
4
A realização deste estudo ocorreu em um hospital público do sistema de saúde de
Fortaleza-CE, Brasil, nos meses de março e abril de 2004. Os dados foram coletados por meio
de entrevista etnográfica profunda, realizada com quatro informantes (dois médicos e duas
usuárias), como um exercício prático da “Disciplina Antropologia Médica”, do Curso de
Mestrado em Educação em Saúde da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Esses
informantes foram escolhidos por serem os atores-chave da relação médico-paciente, não
havendo preocupação com o número de sujeitos, mas com o exercício prático de realização da
entrevista etnográfica. Por outro lado, na abordagem qualitativa não existe a preocupação com
o número de sujeitos e a confiabilidade é confirmada quando os achados refletem, com
exatidão, os pontos de vista dos participantes (POLIT et al., 2004). Neste sentido, uma
atividade confirmatória foi realizada com os sujeitos médicos. Apresentado no XIX Outubro
Médico, este estudo foi premiado como o melhor trabalho na área de Saúde Pública, uma vez
que o público, predominante médico, manifestou forte identificação com os resultados.
A entrevista etnográfica profunda privilegia os aspectos subjetivos dos atores a fim de
descobrir os significados e percepções a partir do ponto de vista do grupo pesquisado. Permite
apreender algo mais que a simples informação, ou seja, atitudes, valores e verdades
(VICTORA et al., 2000). Embora utilizando um roteiro semi-estruturado com questões
norteadoras (O que é qualidade de vida para você? O que abala sua vida ou saúde? O que faz
ou do que se utiliza para superar eventuais obstáculos?), a entrevista etnográfica exige uma
interação face a face do entrevistado com a pesquisadora, ambiente de confiança e
cumplicidade, favorecendo aflorar as reais percepções dos sujeitos investigados.
Os depoimentos dos informantes foram gravados. As transcrições foram organizadas
pela Técnica de Análise Categorial da Análise de Conteúdo proposta por Bardin (1977). A
pré-análise correspondeu a leituras repetidas do conteúdo, que identificou pensamentos e
idéias dominantes. Estas foram reunidas a partir da relação de convergência entre os
depoimentos, bem como por intuições e experiências das autoras, gerando as categorias:
percepções de médicos e pacientes sobre qualidade de vida; eventos e/ou situações que
ameaçam a qualidade de vida; e estratégias adotadas por médicos e pacientes como
enfrentamento aos fatores que ameaçam a qualidade de vida.
Os princípios da Bioética, de autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça que
norteiam as pesquisas realizadas com seres humanos foram respeitados, conforme recomenda
a Resolução 196/96 (BRASIL, 2000). O anteprojeto foi apreciado e autorizado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital Geral César Cals. Cada participante assinou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido de participação no estudo e aos mesmos foram dados
5
nomes fictícios (médicos: Pedro e Paulo; pacientes: Zefinha e Joana) assegurando-lhes o
anonimato.
Resultados
Os médicos tinham 36 e 46 anos de idade, pertenciam à classe socioeconômica média e
ambos tinham se graduado há mais de 10 anos, sendo um clínico geral e um obstetra. As
usuárias tinham 30 e 32 anos, eram de classe socioeconômica baixa e escolaridade de segundo
grau completo. Uma informante era gestante de alto risco e a outra puérpera.
Percepções de médicos e pacientes sobre qualidade de vida (QV)
Qualidade de vida significa ter uma vida saudável, o que é resultado da história de
vida de cada indivíduo, desde a infância. Implica em uma série de fatores, como hábitos
alimentares saudáveis; boa orientação familiar; pensamentos positivos; e boas ações, que
formam a personalidade e geram o aprendizado de cuidar de si. Esses elementos constituem a
base para uma vida equilibrada e tranqüila, na compreensão do médico Paulo:
Acho que vida saudável hoje é o resultado da sua vida desde criança,
adolescência, até os dias atuais... A sua infância é o alicerce de sua vida...
A qualidade de vida é uma repercussão de toda a sua vida...É uma
seqüência de bons hábitos, de bons pensamentos, de boas orientações
familiares...A vida é um encadeamento de boas ações.
Sob o ponto de vista do médico Pedro, QV é estar de bem com a vida, na qual trabalho,
lazer e amor constituem a tríade de sustentação do ser humano. Neste sentido, é importante
que o médico estabeleça um padrão de vida próprio, para que seja favorecida uma vida
tranqüila: Acho que isso aí a gente tem que começar a aprender, que quem vai fazer os padrões de
nossa vida somos nós mesmos... a gente vê o que realmente é necessário para se ter uma vida
tranqüila, sem estar se agredindo.
Na percepção de uma das pacientes, QV é estar em paz com Deus, com a família, com
os amigos e ter saúde. O sucesso dos filhos também é um valor de realização e satisfação na
vida: Viver bem é estar sempre com Cristo, ter sempre a família caminhando nos bons
caminhos... É isso, estar de bem com as pessoas, amigos, com o espírito e com a família
(Zefinha). Para ter qualidade de vida, a mesma paciente deseja ser menos estressada e se
6
melhorar como ser humano, atribuindo a Deus lhe conceder esta condição: queria ser menos
estressada, ser uma pessoa meiga e que Deus me desse mais sabedoria.
De forma semelhante, Joana considera que QV está centrada na dimensão espiritual e
na importância da família em sua vida, sendo secundário o fator econômico. Atribui o
equilíbrio emocional e espiritual a Deus, provedor e cuidador de sua vida:
Viver bem não é ter milhões e milhões em dinheiro. Hoje é só ter saúde que
a pessoa busca a essência das coisas nos mínimos. Porque a gente vive em
busca de muito, muito, muito... Ambição! E às vezes, a felicidade está ao
lado da gente e a gente não percebe (Joana).
A visão das pacientes contrasta com a dos médicos, que, preocupados com o status
social, assumem vários empregos para corresponder ao padrão econômico determinado
socialmente para a classe médica (descrito na segunda categoria), ao passo que, para as
pacientes, ter o seu lar, saúde e uma boa escola para os filhos são aspectos essenciais da QV:
Ter o seu lar sem precisar se preocupar, ter um filho, viver, é isso. Tô na
maior expectativa de ter um filho com muita saúde, porque a saúde não tem
dinheiro que se compre nesse mundo. Um pouco de estabilidade financeira
pra poder dar uma boa educação, escola pra essa criança (Zefinha).
Assim, não é a quantidade de dinheiro, mas uma estabilidade que garanta boa educação
aos filhos e a prática de valores espirituais que tornaria a vida de qualidade.
Eventos e/ou situações que ameaçam a qualidade de vida
A principal ameaça à QV dos médicos é o estresse, que tem início na formação
acadêmica, incluindo o exame vestibular, estendendo-se para a vida profissional pelo baixo
poder de resolução dos problemas dos clientes, sobretudo no serviço público, no qual há
escassez de recursos e equipamentos, superlotação e sobrecarga de trabalho. Outro aspecto
relatado recorreu sobre o acúmulo de empregos, pela necessidade internalizada em
corresponder a um “padrão de vida elevado” determinado socialmente para a classe médica,
cujos profissionais são pressionados para alcançarem e/ou manterem.
A busca por manter um padrão de vida exigido pela sociedade, leva o médico a ter
vários empregos/atividades, como constata a fala a seguir: A própria sociedade cobra, os
7
próprios colegas cobram que o médico tem que ter um padrão de vida. Acho que acima de
qualquer outro nível dos profissionais... (Dr. Pedro).
As condições apresentadas desencadeiam problemas à saúde física e mental, o que
dificulta o envolvimento com outros tipos de atividades que promovam QV. Alguns aspectos
dessa realidade podem ser reconhecidos nos depoimentos:
Do que eu mais adoeço e sofro é de problema gastro-intestinal devido a
problemas de alimentação, junto com problema do estresse... Às vezes sinto
problema de insônia também, cansaço físico, mental...(Dr. Paulo).
Só pra você ver: eu tenho várias atividades e com isso a gente vai perdendo
assim algumas coisas que me tornariam mais humano, como esporte, lazer,
passear com a família e com os amigos (Dr. Pedro).
Sob o ponto de vista do Dr. Pedro, o estresse se origina na educação médica como
conseqüência da estrutura do curso e do método de ensino: o currículo é programado e
imposto; as relações de pessoa a pessoa não são favorecidas; há predomínio de relações
autoritárias professor-aluno; reforço do egocentrismo pela cobrança ao aluno para resolver
problemas a partir de si mesmo (“estresse do eu”):
Na Faculdade, a relação professor-aluno é muito arcaica em nosso meio.
O professor tá ali num local que você não pode, muitas vezes, nem tentar
questionar...A grade curricular vem toda programada pra gente cumprir
aquilo ali... Desde o início da Faculdade vai se formando um estresse
voltado pro eu, pro egoísmo: eu tenho que resolver, eu tenho que fazer e
isto dificulta o relacionamento interpessoal com o paciente (Dr. Pedro).
Os médicos também identificaram a precária estrutura dos hospitais e as limitadas
condições de trabalho como causas de estresse, pois estas deixam o profissional em posição
de embate com o paciente e com outros serviços. De um lado a escassez de vagas para
transferir pacientes graves e, por outro, o desgaste médico em decidir quem será atendido
primeiro ou quem não será atendido:
O que mais estressa nossa classe hoje em dia é a superlotação dos serviços.
Acho descaso dos governantes com a saúde pública e quem tá na ponta é
que sofre este embate com a população. Isso interfere no nosso dia a dia. É
8
uma verdadeira briga, realmente, para conseguir uma vaga pra uma
pessoa necessitada.Vem a pessoa lhe pedir um atendimento, e você dizer
que não tem vaga é o que causa mais estresse(Dr. Pedro).
Pra gente trabalhar mais, a gente se priva de alguns lazeres, se priva de ter
uma melhor qualidade de vida e se a gente deixa de trabalhar, sai do
mercado de trabalho ... para entrar fica mais difícil (Dr. Paulo).
Dr. Paulo expressou preocupação com o amanhã, traduzindo o sentido do trabalho
excessivo como uma preparação para o futuro, sendo necessário constituir algum patrimônio
para ter uma assistência médica e segurança mais tarde na vida, considerando que o governo
não garante essa seguridade: É preciso trabalhar hoje pensando no amanhã, pois a política
do governo não garante o nosso futuro (Dr. Paulo). Outra perspectiva revelada por esse
informante disse respeito ao contexto social: hoje há um crescente aumento da violência
urbana, desigualdades sociais e a falta de oportunidades para a maioria, o que gera tensões
nas pessoas, afetam a saúde e constituem-se em obstáculos a uma vida equilibrada.
Ao contrário da óptica dos médicos, a principal ameaça à saúde e à QV das usuárias
não é o estresse ligado ao trabalho ou preocupações com o padrão de vida, ou fazer jus à
postura cobrada pela sociedade, mas o “medo” relacionado a dois eventos: morte de pessoa
querida e desemprego, sendo este último razão de insegurança para com o sustento da família:
Eu tive uma perda, eu fico com medo de perder minhas tias de uma hora
para outra, porque eu sou insegura, apesar de eu ter perdido uma pessoa
que eu gostava muito, depois conheci essa... Mas perdas pra mim é um
sofrimento muito grande (Zefinha).
Sinto insegurança no trabalho, assim, né, que hoje o índice de
desemprego tá muito alto e faz com que as pessoas se sintam muito
inseguras. Muitas pessoas entram em depressão devido à
preocupação de não poder manter a família (Joana).
Destacaram também um cotidiano violento, que abala os nervos, marcado por
alcoolismo do companheiro, agressões verbais e físicas que originam sofrimento psicológico,
dificuldades no relacionamento interpessoal; e despreparo para lidar com filho adolescente: A
9
única coisa que dá medo é isso, de eu não saber criar meu filho pro mundo...Pro mundo
melhor...Ser uma boa pessoa, estudar para ser alguém na vida (Zefinha).
Além desses aspectos, o mau hábito alimentar foi revelado pelas mulheres informantes
como outro fator que perturba a QV, associando-o a alguns problemas do trato gastrointestinal como a indigestão. Esse aspecto foi sentido também por Dr. Paulo, afirmando ter
uma sensibilidade a certos tipos de alimentos. Ambos nem sempre conseguem resistir ao
consumo dos alimentos que os prejudicam, pela dificuldade em controlar-se diante do que
gostam de comer.
Estratégias adotadas por médicos e pacientes para superar as ameaças à QV
Um dos médicos externou ser um desafio à relação com o paciente, sobretudo no
atendimento público, pois, de um lado, encontra-se a usuária com sua dor, necessidade e
estresse e, do outro, o profissional, impotente para solucionar os problemas das pacientes
pelas condições precárias de trabalho:
Na hora do parto, por exemplo, uma paciente com toda aquela dor... não
teve acesso antes ao serviço, então ela vai projetar naquele profissional
que tá ali assistindo e altamente estressado as dificuldades que passou.
Então fica difícil a relação humana entre os dois (Dr. Pedro).
O mesmo médico afirma que parturientes chegam no atendimento, agredindo,
gritando, inseguras (precisando de apoio emocional), mas são tratadas por alguns membros da
equipe de saúde como “bonequeira” ou “que bota boneco”, o que demonstra despreparo ético
para lidar com a realidade da paciente. Essa expressão destacada é de criação e uso cearense e
refere-se a comportar-se fora dos padrões da sociedade, com gritos, palavrões e atitudes
demonstrativas de falta de educação. É uma alusão ao teatro de marionetes (bonecos), no qual,
freqüentemente, o bonequeiro cria histórias que levam seus bonecos (marionetes) a se
“comportarem” de tal forma. Ao mesmo tempo, o médico atribui à falta de preparo da
paciente a fragilidade da atenção primária que deveria prevenir essas angústias com
orientações prévias. Na sua visão, a maioria das pacientes se coloca como mendiga, faltandolhe consciência de cidadania para usufruir de seus direitos:
Muitas vezes, na Faculdade, o paciente é colocado como ser inferior. O
médico sai da Faculdade, hoje, achando que é dono da Ciência, tem o
10
poder de resolver o problema daquele ser que está ali mendigando. Em
nível de atendimento público, realmente as pessoas mendigam um
atendimento (Dr. Pedro).
Neste caso, se o médico se posiciona dono do poder e a paciente como mendiga,
torna-se difícil uma relação sujeito-sujeito, e embora ocorra, aparentemente, um entendimento
entre ambos, há um confronto travado entre alguém que domina e outro que se deixa dominar,
estando comprometidas a qualidade de vida e a humanização nesta relação.
O médico também procura conciliar as várias atividades profissionais com a vida
pessoal, definindo o que é mais importante para sua felicidade: Vou tentando negociar
comigo mesmo os empregos que tenho pra poder ter uma vida melhor (Dr. Pedro).
O Dr. Paulo procura viver o presente, desligando-se do trabalho quando não está em
atividade profissional: o que diminui muito o nível de estresse é fazer o que gosto nas horas
livres. Nem sempre é possível, mas a gente vai tentando.
Esse desligamento do trabalho é alcançado pelo Dr. Paulo, ao deslocar-se para sua
casa de praia, “deserta”, “calma”, onde pode cuidar de pássaros:
Eu gosto muito de ir para minha casa de praia no fim de semana. É um
local de muita paz, de muito sossego. É bem deserta, a gente não vê gente,
nem carro. Relaxo muito cuidando dos meus pássaros (Dr. Paulo).
Sob o ponto de vista de Dr. Pedro, a forma de enfrentar os problemas recebe influência
familiar, considerando-a importante para definir a maneira como o cotidiano é percebido.
Acrescenta, ainda, que o nível socioeconômico, a estrutura, formação e educação familiar, a
formação da personalidade e a genética constituem a base da constituição da pessoa. É o que
possibilita perceber os problemas da vida de modo a causarem ou não sofrimento, ou ainda,
interferindo no comportamento de cuidar de si.
Para enfrentar os problemas que afetam a saúde, Dr. Paulo também procura fazer suas
atividades com amor e prazer, sendo útil, ajudando as pessoas que o procuram como
orientador e conselheiro. Isso lhe traz bem-estar e satisfação:
Tudo que a gente faz com amor, com prazer, a gente relaxa, esquece os
problemas. Ajudar as pessoas como médico, como conselheiro, como
orientador da vida particular me faz muito bem. Muitas pessoas me
procuram e contam seus problemas particulares e me pedem opinião,
porque confiam em mim e me têm como uma pessoa de mais alto nível com
11
relação a eles. Isso é agradável, bom fazer, pois a gente se sente útil não só
na profissão, mas de outro modo, né?
Para as usuárias, Deus é o único caminho, e a fé representa a proteção necessária para
caminhar na vida. O apoio espiritual, emocional e de informação para viver bem é procurado
na participação em grupos religiosos:
Eu me entrego nas mãos de Deus porque acho que é o único caminho...A
gente ter fé em Deus e entregar nossos filhos nas mãos do Senhor. Só ele
pode defender, né? Faço parte de um grupo de orações exatamente pra eu
aprender mais como viver bem com a minha família (Zefinha).
Procurei buscar Deus, entrar numa religião, comecei a participar de cultos
evangélicos e graças a Deus superei, né? (Joana).
Para enfrentar as ameaças à QV as usuárias também procuram o atendimento médico e
praticam atividade física. Recentemente, Joana descobriu a importância de se cuidar. Adotou,
por exemplo, o uso de preservativo, evitando problemas maiores à sua vida e à sua saúde.
Discussão
Com relação às dimensões que compõem o constructo de QV da OMS, de um modo
geral, os médicos participantes do estudo destacaram as dimensões da saúde física (bons
hábitos alimentares), relacionamento social (orientações familiares), características ambientais
(referentes ao trabalho) e estado psicológico (bons pensamentos, lazer e amor). Identificou-se,
ainda, nos médicos participantes da pesquisa, uma consciência formada quanto à influência
das condições sociais e políticas sobre QV e uma visão ecológica da saúde.
As mulheres elegeram o padrão espiritual (relação com Deus e fé), o relacionamento
social (família e amigos) e características ambientais (relativas às condições do ambiente onde
vivem) e níveis de independência (financeira). Estes correspondem aos achados da OMS
acerca da presença da espiritualidade como um aspecto que forma parte da qualidade de vida
de pessoas de países e culturas diferentes, sendo incluído como um domínio integrante do
construto QV (FLECK et al., 1999).
O estresse do médico na vida cotidiana foi a principal ameaça à sua QV, decorrente de
fatores que envolvem desde a sua formação acadêmica até o cotidiano profissional, pelas
inadequadas condições de trabalho, superlotação dos serviços e baixa resolubilidade dos
problemas que essa demanda acarreta.
12
Autores afirmam que 80% dos médicos brasileiros consideram a atividade médica
desgastante, estando estes insatisfeitos e estressados pelos motivos: excesso de trabalho/multiemprego, baixa remuneração, más condições de trabalho, responsabilidade profissional, área
de atuação/especialidade, relação médico-paciente, conflito/cobrança da população e perda da
autonomia (NOGUEIRA-MARTINS; NOGUEIRA-MARTINS, 1998). Esses problemas
provocam sofrimento psíquico e tensão constante no médico, pela impotência de resolução
diante do estrangulamento do sistema de saúde. Assim, esse dilema entre a onipotência (poder
de resolver) e impotência pelas condições reais ocasiona desgaste psicológico nos
informantes.
Essas condições estressantes ensejam à síndrome do estresse profissional, reconhecida
como condição que o profissional, sobretudo aquele que atua em atividades de alto grau de
contato, experimenta com outras pessoas, ou de sua luta para alcançar uma grande realização
(PIZZOLLI, 2005). Nestas situações, o contato humano é contaminado por pensamentos e
atitudes negativas, desumanizadas, freqüentemente, com perda de aspectos humanitários na
interação interpessoal.
Vê-se que, desde a formação acadêmica, o médico recebe informações para decidir por
ele mesmo as questões ligadas ao paciente, o que é reforçado também na lógica de
organização do trabalho em saúde, que produz fragmentação, dificulta o trabalho
multiprofissional e o estabelecimento de relações horizontais entre os profissionais, atitude
que centraliza o poder nas mãos do médico, sem levar em consideração uma relação de
trabalho em equipe. Essas condições sobrecarregam esse profissional que poderia ter seu
saber profissional enriquecido com os demais e suas decisões compartilhadas por uma
responsabilidade coletiva e não somente individual. Para Gallian (2000), há uma necessidade
de se “re-humanizar” a Medicina, de desenvolver e fornecer recursos humanísticos para o
processo de formação e atuação do médico e dos cientistas da saúde em geral, pois só se pode
falar em verdadeira evolução do conhecimento biológico-médico quando se procura a
integração dos saberes que extrapolam o campo eminentemente físico-experimental e isso
requer a percepção da necessidade, sem preconceitos e com espírito aberto, de definir canais
comuns de estudo, discussão e troca de experiências.
Percebe-se, pois, que, para os médicos, manter a QV enquanto se luta para ganhar a
vida, é tarefa complexa, pois acarreta abrir mão da realização de outras necessidades sociais,
além de que a competitividade os obriga a manterem-se em situação de evidência para que o
seu trabalho possa ser reconhecido e valorizado e produza empregabilidade permanente.
13
Para as usuárias, os principais problemas à QV são preocupações associadas à família,
educação dos filhos e as suas condições de sobrevivência. Minayo et al. (2000) assinalam que
valores não materiais, como amor, liberdade, solidariedade e inserção social, realização
pessoal e felicidade, compõem a concepção de QV. Esse predomínio da dimensão
psicossocial e espiritual poderia também ser atribuído à situação das mulheres em momento
de internação, diferente dos médicos que estão saudáveis, sendo a concepção em dado
momento afetada pela subjetividade implicada no momento de hospitalização. Ou mesmo,
pode-se dizer que, apesar de as mulheres pertencerem a uma classe social de baixa renda, a
dimensão das necessidades materiais neste momento, não predominou e sim a dimensão
psicossocial, estando os médicos mais influenciados pelo padrão cultural, ou seja, pelas
pressões da sociedade e modelo hegemônico ocidental, baseado em símbolos materiais que
demonstrem status social.
Diante dessas questões, algumas estratégias de enfrentamento são adotadas pelos
participantes do estudo, como formas de superação. Para os médicos, a busca por fazer o que
gostam nas atividades de lazer é uma forma de relaxar e de esquecer os problemas, buscando
viver o momento. Para dispor, entretanto, deste tempo livre precisam definir o necessário para
sua vida, colocando limite à cobrança social do padrão de vida e elegendo suas prioridades.
Neste caso, seria uma tentativa de equacionar esse dilema entre o seu próprio projeto de vida e
o padrão social imposto para a classe médica.
Afastar-se de pessoas e ir para um ambiente natural como forma de relaxamento, tem
uma significação importante para o médico. Este considera que sua principal tarefa é cuidar
de pessoas doentes e vulneráveis, acreditando, pois, que esse desligamento do contato
humano mais intenso o ajuda.
Apesar de o lugar de quem assiste ser favorecido pelo papel profissional e pelas
características pessoais, Dr. Paulo pensa a relação de ajuda como atividade não esperada no
exercício médico. Pareceu que, ao exercer a escuta ativa e dar orientações para melhoria da
qualidade de vida e saúde do cliente, não estivesse sendo médico. Reflete-se na idéia de que
essa percepção poderia revelar a concepção do modelo biomédico subjacente.
Enquanto os médicos tentam conciliar atividade profissional com lazer e vida pessoal,
as pacientes buscam fazer o que gostam e viver no presente para se esquecerem dos
problemas, como principal forma de lidar com o estresse no cotidiano.
Se para os médicos há uma socialização comprometida desde a sua formação
profissional, dificultando os relacionamentos entre si e com o cliente, para as pacientes, no
enfrentamento dos problemas à saúde, o fator principal é o desenvolvimento das qualidades
14
pessoais para se melhorar como pessoa, possibilitando uma convivência caracterizada por
mais aceitação, perdão, sabedoria e menos estresse relacional. A importância da estabilidade
financeira é revelada não como fator de posição social, como se mostrou para o médico, mas
como forma de garantir a educação dos filhos e o sustento da família.
A maneira de perceber os problemas que afetam a vida e a saúde e as formas
desenvolvidas para superar esses desafios cotidianos estão relacionadas com a concepção de
QV e noção de viver bem, que cada um estabelece para si a partir da sua relação com o
contexto sociocultural, econômico e político no qual a pessoa está inserida. Neste contexto,
Costa Neto e Araújo (2003) anotam reiteradamente que a percepção de QV pelos doentes
pode ser extremamente variada e combinada com fatores psicológicos ou sociais (as
estratégias de enfrentamento psicológico, as expectativas, o locus de controle e a rede de
suporte social por exemplo), sendo esses mediadores de que a maioria lança mão para o seu
bem-viver.
Considerações finais
A entrevista etnográfica proporcionou aprofundar-se no ponto de vista dos
informantes, aspecto confirmado na apresentação do estudo no XIX Outubro Médico,
arrancando aplausos e premiação por parte de um público predominantemente médico. Essa
experiência foi significativa para as autoras que desenvolviam um processo de aprendizagem
na aplicação da técnica de pesquisa qualitativa que se valida com a identificação dos sujeitos
aos resultados divulgados.
Na visão dos médicos QV compreendeu uma vida saudável, resultante do processo
histórico de vida do sujeito, envolvendo estar de bem com a vida, trabalho e lazer. Para as
pacientes, QV representa estar de bem com Deus e com a família, necessitando de sabedoria
para se melhorar como pessoa.
Enquanto a QV dos médicos é ameaçada pelo estresse no cotidiano profissional causado
pelo baixo poder de resolução dos problemas das pacientes, superlotação nos serviços,
sobrecarga de trabalho, acúmulo de empregos e atividades para manter o padrão médico
estabelecido pela sociedade, para as pacientes, o medo da perda de pessoas queridas e do
desemprego, somado às dificuldades na convivência familiar, foram os aspectos mais
destacados.
As estratégias de superação por parte dos médicos incluíram conciliar trabalho e vida
pessoal, buscando fazer o que gostam e viver o presente. Para as pacientes, a entrega a Deus e
15
a busca de apoio espiritual, emocional e de conhecimento, além do desenvolvimento de
qualidades pessoais para melhorar os relacionamentos, foram as principais estratégias.
As pacientes apresentaram uma visão de QV baseada em valores, atribuindo à dimensão
espiritual o componente principal deste equilíbrio em suas vidas, despertando a atenção para
valorização da essência da vida, expressando receios quanto à educação dos filhos, e
trouxeram a necessidade de se aperfeiçoarem como pessoas para melhor se relacionarem.
Essas mulheres que vivem situações adversas em seu cotidiano, têm idéias e experiências de
vida que acrescentam aos médicos a percepção do que seja viver bem, levá-los a refletir sobre
as imposições a que se submetem e ambos aprenderem com o compartilhar de suas múltiplas
visões e formas de bem-viver.
Considerando a importância de conhecer os significados e sentidos de QV para
favorecer o encontro entre o médico e o paciente, o desenvolvimento de mais estudos neste
campo será de relevância para a superação de concepções predominantemente biomédicas,
favorecendo uma compreensão da relação médico-paciente, de maneira a considerar os
diferentes fatores implicados nesta relação, na recuperação da saúde e na QV
(socioeconômicos, psicossomáticos e culturais).
Referências
BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa. Resolução 196/96. Normas para pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília,
2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Promoção da saúde. Declaração de Alma-Ata. Carta de
Ottawa. Declaração de Adelaide. Declaração de Sundsvall. Declaração de Santa Fé de
Bogotá. Declaração de Jacarta. Rede de Megapaíses. Declaração do México, Brasília:
Ministério da Saúde, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de humanização: HumanizaSUS,
documento base. 3ª. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
BROWN, M.; GORDON, W.A. Empowerment in measurement: muscle, voice, and
subjective quality of life as a gold standard. Arch. Phys. Méd. Rehabil., n.. 2, p.13-20, 2004.
BUSS, P. M. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciênc. Saúde Coletiva, n.1, p. 163177, 2000.
COSTA NETO, S. B.; ARAÚJO, T. C. C. F. A multidimensionalidade do conceito de
qualidade de vida em saúde. Est. Goiânia, n. 1, p.153-164, 2003.
16
DANTAS, R. A. S. et al. Pesquisas sobre qualidade de vida: revisão da produção científica
das Universidades Públicas do Estado de São Paulo. Rev. Latino-Am. Enf., Ribeirão Preto,
n. 4, p.532-538, 2003.
DJIKERS, M. Individualization in quality of life measurement: Instruments and approaches.
Arch. Phys. Méd. Rehabil., n. 2, p. 3-14, 2003.
FLECK, M. P. A. et al. Desenvolvimento da versão em português do instrumento de
avaliação de qualidade de vida da OMS (WHOQOL-100). Rev. Bras. Psiquiatr., n. 1, p.1928,1999.
GALLIAN, D. M. C. A (re) humanização da Medicina. Rev. Psiquiatr. Prát. Méd., n. 2,
p.5-8, 2000.
GUIMARÃES, M. B. L.; LUZ, M. T. Intuição e arte de curar: pensamento e ação na clínica
médica. In: SEMINÁRIO DO PROJETO RACIONALIDADES MÉDICAS, 8, Rio de
Janeiro, 2000. Resumos do ... Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro,
Instituto de Medicina Social, 2000. p.3-28. (Série Estudos em Saúde Coletiva).
LEOPARDI, M. T. Metodologia da pesquisa em saúde. Florianópolis: Universidade Federal
de Santa Catarina, Pós-graduação em Enfermagem, 2002.
MARTINS, M. C. F. M. Humanização das relações assistenciais: a formação do
profissional de saúde. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.
MINAYO, M. C. S. et al. Qualidade de vida e saúde: um debate necessário. Ciênc. Saúde
Coletiva, n. 1, p. 7-18, 2000.
MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Orgs.) Missão investigar: entre o ideal e a realidade de
ser policial. Rio de Janeiro: Garamond Universitária, 2003.
NOGUEIRA-MARTINS, L. A.; NOGUEIRA-MARTINS, M. C. F. O exercício atual da
Medicina e a relação médico-paciente. Rev. Bras. Clín. Terapêut., n. 2, p. 59-64, 1998.
POLIT, D. F. et al. Fundamentos de pesquisa em Enfermagem: métodos, avaliação e
utilização. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
PIZZOLI, L. M. L. Qualidade de vida no trabalho: um estudo de caso das enfermeiras do
Hospital Heliópolis. Ciênc. Saúde Coletiva, n. 4, p.1055-1062, 2005.
SCHALOCK, R.; VERDUGO, M. A. Calidad de vida: manual para profesionales de la
educación, salud y servicios sociales. Madrid: Alianza Editorial, 2003.
SEIDL, E. M. F.; ZANNON, C. M. L. C. Qualidade de vida e saúde: aspectos conceituais e
metodológicos. Cad. Saúde Pública, n. 2, p. 580-588, 2004.
VICTORA, C. G. et al. Pesquisa qualitativa em saúde: uma introdução ao tema. Porto
Alegre: Tomo Editorial, 2000.
17
Submissão: janeiro de 2007
Aprovação: abril 2007
UTILIZAÇÃO DOS INDICADORES DA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE
BUCAL PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA NO
MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA, MINAS GERAIS, NO PERÍODO
DE 2002 A 20051
Primary care indicators for evaluation of oral health care, Juiz de Fora,
Minas Gerais, 2002-2005
Mariza Imaculada de Freitas2; Isabel Cristina Gonçalves Leite3
RESUMO
O estudo apresenta uma avaliação da assistência odontológica desenvolvida no município de Juiz de Fora,
Minas Gerais, no período compreendido entre 2002 e 2005, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Os indicadores da atenção básica para avaliação das ações de saúde bucal sugeridos pelo Ministério da
Saúde foram comparados com as metas pré-estabelecidas e pactuadas com os níveis estadual e federal.
Três indicadores foram utilizados: cobertura da primeira consulta odontológica, razão entre os
procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos, e proporção de exodontias em
relação às ações odontológicas básicas individuais. Os dados foram obtidos através do banco de dados
oficiais. A cobertura de primeira consulta no município diminuiu de 11,45% em 2002 para 7,91% em
2005. As metas para este indicador foram alcançadas nos anos de 2004 e 2005. A razão entre os
procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos era 0.02, tanto em 2002 como em
2005. Após a redução da meta de 1 para 0.02 entre 2004 e 2005, a meta pactuada para este indicador foi
alcançada em 2005. A proporção de exodontias em relação às ações básicas individuais aumentou de
8,88% em 2002 para 10,18% em 2005 e as metas para este indicador não foram alcançadas no período.
Os resultados revelaram que a assistência em saúde bucal no município de Juiz de Fora está aquém da
idealizada pelo SUS. A incorporação da equipe de saúde bucal à Estratégia de Saúde da Família pode ser
uma medida importante para o aperfeiçoamento e incorporação de metodologias de avaliação dos serviços
odontológicos e para a reorientação do modelo assistencial, de forma a torná-lo mais acessível, resolutivo
e equânime.
Palavras-chave: Assistência Odontológica; Seguro Odontológico; Auditoria
Odontológica; Saúde Bucal; Cirurgia Bucal; Procedimentos Cirúrgicos Bucais;
Indicadores Básicos de Saúde.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the public oral health care in the city of Juiz de Fora, Minas Gerais,
in the period 2002-2005, in the scope of the Universal Healthcare Public System (SUS). Primary health
indicators for evaluation of oral health care suggested by the Ministry of Health were compared with the
goals established by the state and federal levels. Three oral health indicators were used: coverage of the
first dental visit, ratio of collective dental procedures to the population 0-14 years old, and percentage of
extractions among the basic individual procedures. Data were obtained from official database. Coverage
for the first dental visit decreased from 11,45% in 2002 to 7,91% in 2005. The goals for this indicator
were met in 2004 and 2005. The ratio of collective dental procedures to the population 0-14 years old was
0.02 both in 2002 and 2005. After a reduction of the goals from 1 to 0,02, the goals were met in 2005.
The percentage of extractions among basic individual procedures increased from 8.8% in 2002 to 10,18%
in 2005; the goals for this indicator were not met in the period. In conclusion, the oral health indicators in
the city of Juiz de Fora did not meet the goals idealized for the SUS. The incorporation of an oral health
team to the Family Health Strategy may be an important action for the development and implementation
of evaluation methods of public dental services and to to help framing the assistencial model toward
increased access and equity.
Key-words: Dental Care; Insurance, Dental; Oral Health; Dental Audity; Surgery, Oral;
Oral Surgical Procedures; Health Status Indicators
1
Síntese da monografia de mesmo título apresentada ao MBA em Auditoria e Regulação de
Estabelecimentos de Saúde (Faculdade de Economia da UFJF)
2
Cirurgiã-dentista da Prefeitura de Juiz de Fora, Especialista em Saúde Coletiva (ESMIG, 1996) e MBA
em Auditoria e Regulação de Estabelecimentos de Saúde pela Faculdade de Economia da UFJF (2006)
Rua Santo Antonio 804/201, CEP 36015-001, Juiz de Fora, MG E-mail [email protected]
3
Cirurgiã-dentista da Prefeitura de Juiz de Fora, doutora em Saúde Pública (ENSP-FIOCRUZ),
professora adjunta da Faculdade de Medicina da UFJF
INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) é a nova formulação política e organizacional
para o reordenamento dos serviços e ações de saúde. Foi instituído pela Constituição
Federal de 1988, e regulamentado pelas leis orgânicas da saúde 8.080 e 8.142 ambas de
1990. Desde então, o cumprimento dos seus princípios doutrinários - universalização,
eqüidade, integralidade - tornou-se um desafio frente às necessidades acumuladas
(FERREIRA et al., 2006).
Os processos de reorientação do modelo de atenção e consolidação do SUS
requerem o aperfeiçoamento e a disseminação de instrumentos e técnicas de avaliação
dos resultados e do impacto das ações do sistema sobre as condições de vida da
população, priorizando o enfoque epidemiológico e propiciando a permanente seleção
de prioridades de intervenção e a reprogramação contínua da alocação de recursos
(BRASIL, 1996).
Esta avaliação deve ser conduzida por gestores, profissionais da saúde e
sociedade, com base em informações contínuas, de qualidade e confiáveis.
Para a avaliação das ações da atenção básica, o Ministério da Saúde (MS) elegeu
um elenco de indicadores mínimos a serem adotados e acordados, nacionalmente, por
municípios e estados, por meio do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica. Portanto, o
Pacto é um instrumento legal de monitoramento e avaliação do sistema público de
saúde. Estabelece como responsabilidade dos municípios e estados o cumprimento de
metas acordadas entre os três níveis de gestão.
O Pacto da Atenção Básica foi instituído pela Portaria GM/MS 3.925 de 1998 e
definiu parâmetros e indicadores nacionais mínimos com o objetivo de nortear a
execução e acompanhamento das ações. A partir de então, anualmente, são publicadas,
através de portarias ministeriais específicas, as orientações para o processo de pactuação
e a relação de indicadores a serem acordados pelos gestores (BRASIL, 2003a).
O surgimento do Pacto se deu em um contexto pós implantação do Piso da
Atenção Básica (PAB), criado em 1998, e está relacionado à necessidade do Ministério
da Saúde, na condição de financiador, de avaliar em que grau o aporte financeiro de
recursos per capita repassados aos municípios está efetivamente sendo traduzido em
melhoria da qualidade das ações ofertadas pelos serviços de saúde, nesse nível de
organização do sistema, e o impacto real nas condições sanitárias da população. O Pacto
pretende, ainda, impulsionar a organização dos serviços, buscando induzir o processo de
planejamento e organização das ações, através da incorporação da avaliação de
diferentes dimensões que compõem o objeto da atenção básica (BRASIL, 2000a).
A Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/SUS/O1-2001) reafirmou
a necessidade de avaliação, monitoramento e controle constantes das ações em saúde
executadas por municípios e estados e ratificou o Pacto como instrumento nacional para
a consecução desse fim. O Pacto fornece uma visão geral do que os municípios estão
conseguindo executar nas áreas definidas como prioritárias pela NOAS, entre elas, a
atenção em saúde bucal.
No Brasil, a avaliação em saúde apresenta-se em um contexto em que os
processos ainda são incipientes, pouco incorporados às práticas de gestão e possuem um
caráter mais prescritivo, burocrático e punitivo do que subsidiário do planejamento,
programação e gerenciamento. Além disso, os instrumentos existentes ainda não se
constituem ferramentas de suporte ao processo decisório, nem de formação das pessoas
nele envolvidas (BRASIL, 2005).
Um dos pressupostos da Política Nacional de Saúde Bucal é acompanhar o
impacto das ações de saúde bucal utilizando, para tanto, indicadores adequados
(BRASIL, 2004).
Contudo, a auditoria em Odontologia ainda é pouco difundida e praticada no
Brasil. Tende a crescer, expandir, diversificar e se tornar cada vez mais necessária
devido a fatores como recursos públicos escassos; financiamentos insuficientes; alto
custo da assistência odontológica; aumento de planos de saúde privados com cobertura
em saúde bucal no mercado; crescente demanda por processos judiciais no setor;
aumento de informação, da consciência e do reconhecimento pelo cidadão do direito à
assistência, constitucionalmente assegurado, e que deve ser promovido com qualidade,
ética, humanismo e agilidade pelos órgãos públicos. O reconhecimento da auditoria
como instrumento imprescindível de apoio às decisões e às mudanças necessárias para
melhorar o desempenho e dinamismo dos serviços também contribui para essa crescente
demanda (JUHAS, 2001).
As atividades de auditoria, no âmbito odontológico, concentram-se na avaliação
das estruturas, dos processos e resultados da prestação dos serviços. Pressupõem o
desenvolvimento de um modelo de atenção adequado em relação às normas de acesso,
diagnóstico, tratamento integral e a reabilitação estética e funcional do paciente. As
ações de auditoria em Odontologia visam verificar o grau da atenção oferecido pelo
sistema, avaliando a orientação e o perfil do modelo, produtividade, abrangência, o
acesso, a cobertura, a resolutividade, a continuidade dos cuidados, a tendência, a
efetividade, o impacto, os resultados e a satisfação do usuário, comparando-o a um
modelo que seja ideal, satisfatório e economicamente viável. A auditoria consiste,
assim, em um elemento gerencial de extrema importância (BRASIL, 2005).
A utilização dos indicadores da atenção básica em saúde bucal é um dos
instrumentos utilizados para a avaliação da assistência odontológica nos municípios.
Pode se constituir em importante subsídio no processo de planejamento,
acompanhamento, controle e avaliação das ações e serviços, principalmente, se
associados à análise e reflexão conscientes do processo de trabalho, e interpretados
considerando-se o contexto em que são produzidos.
O desenvolvimento e utilização de metodologias que avaliem constantemente a
atenção oferecida são extremamente importantes na formulação de políticas públicas
direcionadas a reduzir as desigualdades e iniqüidades em saúde, sobretudo na utilização
e acesso aos serviços, e na busca pela consolidação do princípio da eqüidade.
O processo de monitoramento e avaliação da assistência em saúde bucal, através
da utilização dos indicadores da atenção básica definidos pelo Ministério da Saúde
proporciona aos envolvidos na produção do cuidado odontológico a oportunidade de
realizarem uma reflexão crítica acerca do modelo assistencial, das ações desenvolvidas
e do processo de trabalho.
Utilizando-se desta ferramenta de monitoramento e avaliação, a proposta deste
estudo é analisar a dimensão da assistência odontológica em Juiz de Fora, no período
compreendido entre 2002 e 2005, utilizando os indicadores da atenção básica propostos
para a saúde bucal pelo Ministério da Saúde.
METODOLOGIA
Juiz de Fora é um município de porte médio, situado no sudeste do Estado de Minas
Gerais, na Zona da Mata Mineira. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística, a população estimada em 2005 era de 501.153 habitantes (IBGE, 2006).
Dentro de seu nível de habilitação, o município se responsabiliza pela organização,
operacionalização, gerenciamento, controle, regulação e avaliação efetiva de todos os
recursos públicos em saúde, em todos os níveis de complexidade, materializando o
princípio
da
descentralização.
Assume
também
outras
responsabilidades
e
compromissos que têm no conjunto a finalidade de melhorar a assistência, os resultados
e o impacto das ações sobre a saúde da população, incluindo aqui o cumprimento do
Pacto dos Indicadores da Atenção Básica, firmado com o Ministério da Saúde, através
de um termo de compromisso, que estabelece metas a serem cumpridas e a formulação
de justificativas para os resultados não alcançados.
O presente estudo trata de um desenho ecológico, permitindo a comparação entre os
valores observados e as metas pré-estabelecidas e pactuadas dos indicadores da
assistência básica em saúde bucal no município de Juiz de Fora, no período de 2002 a
2005. Optou-se, portanto, em analisar o comportamento e a evolução dos indicadores da
atenção básica em saúde bucal, definidos pelo Pacto da Atenção Básica de 2002, que
refletem a estruturação, a oferta e a orientação das ações em saúde bucal. Pretende-se
diagnosticar e apontar os avanços, deficiências e inadequações na organização,
condução e perfil do modelo desenvolvido, principalmente no tocante ao acesso,
cobertura e utilização dos serviços, com o objetivo precípuo de contribuir para o
aprimoramento e consolidação do SUS.
Foram analisados dois indicadores principais e um complementar sugerido pelo
Pacto. São eles:
1- cobertura da primeira consulta odontológica: é um indicador principal que avalia
o acesso da população aos serviços de saúde bucal, demonstrando a tendência de
cobertura do sistema, a partir da realização da primeira consulta. Seu numerador é
representado pelo número total de primeiras consultas odontológicas realizadas no ano
em questão e o denominador refere-se à população do período. São utilizados os dados
de quantidades apresentadas do SIA/SUS. Para o ano de 2005, foram utilizados os
dados até junho, considerando os mesmos como metade do valor anual (indicador 29);
2- razão entre os procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14
anos: é um indicador principal que dimensiona o acesso e a cobertura das ações
educativas e preventivas pela população desta faixa etária, indicada como prioritária
pelo Ministério da Saúde para a promoção destas ações. Os procedimentos coletivos
englobam uma série de atividades realizadas coletivamente e que dispensam a utilização
de equipamentos. Compreendem levantamento epidemiológico, educação em saúde
bucal, higiene bucal supervisionada e aplicação tópica de flúor. É construído utilizando
como numerador a média anual da população coberta por procedimentos odontológicos
coletivos no período e como denominador a população de 0 a 14 anos (indicador 30).
Para os anos de 1999 a 2002, o numerador foi calculado dividindo-se a soma da
quantidade apresentada mês a mês, em cada ano, pelo número de meses em que esta
quantidade foi diferente de zero. Para 2003 e 2004, foi considerada a média dos meses
de janeiro a dezembro, independentemente de a quantidade ser zero ou não. Para 2005,
foi considerada a média dos meses de janeiro a junho, independentemente de a
quantidade ser zero ou não;
3- proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas
individuais: é um indicador complementar que permite avaliar qual a participação das
exodontias de dentes permanentes no total de procedimentos clínicos realizados, que
devem ser prioritariamente restauradores, conservadores e preventivos (indicador 31). O
numerador é representado pelo número total de exodontias de dentes permanentes, no
período em questão, enquanto o denominador corresponde ao número total de ações
básicas individuais em odontologia. Nestes totais são utilizados os dados de quantidades
apresentadas do SIA/SUS. Para o ano de 2005, foram utilizados os dados até junho,
considerando os mesmos como metade do valor anual. São reunidos como ações
odontológicas básicas individuais procedimentos de dentística/prevenção individuais
(restaurações
de
amálgama,
resina,
ionômero
de
vidro,
aplicação
de
cariostático/flúor/controle de placa), periodontia básica (raspagem, alisamento e
polimento coronários), exodontias de dentes normalmente implantados e restos
radiculares.
Os dados utilizados foram extraídos do banco de dados oficiais, gerado a partir de
informações produzidas e enviadas pelas secretarias estaduais e municipais para o
Ministério da Saúde, através do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS), e
acessados no site www.saude.gov.br, gerenciado pelo DATASUS, assim como os
denominadores referentes à população no período foram obtidos a partir do Censo
Demográfico e projeções intercensitárias (FUNDAÇÃO IBGE, 2006).
Os valores observados foram comparados diretamente às metas pactuadas, sem o
uso de inferências estatísticas.
O referido estudo baseia-se em dados obtidos a partir de fontes secundárias,
referindo-se a valores médios populacionais; portanto, torna isenta sua aprovação em
Comitê de Ética.
RESULTADOS
A análise dos indicadores de atenção básica em saúde bucal produzidos pelo
município no período analisado suscita questões relevantes da organização da
assistência relativas ao acesso, cobertura, resolutividade, integralidade e eqüidade dos
serviços e ações.
Analisando o comportamento do indicador cobertura da primeira consulta
odontológica, de pactuação obrigatória, constata-se que persiste um índice
relativamente baixo de acesso aos serviços em saúde bucal, não refletindo a necessidade
crescente de aumento na cobertura, conforme pode ser verificado na tabela 1.
Tabela 01
A cobertura anual média de assistência odontológica prestada pelo SUS, no
município, foi de 9,25% nesses quatro anos. Verifica-se que no ano que o indicador
apresentou o melhor resultado, em 2002, apenas 11% da população acessou os serviços.
Nos outros três anos, a média de cobertura foi de 8,51%, indicando um acesso muito
restrito.
A avaliação da série histórica do indicador de procedimentos odontológicos
coletivos e a população de 0 a 14 anos permite inferir que, no período analisado, não
houve expansão significativa da cobertura dos procedimentos coletivos, no município, e
que a produção está abaixo da pactuada, à exceção do ano de 2005, conforme pode ser
verificado na tabela 2.
Tabela 02
A média de cobertura dos procedimentos odontológicos coletivos, nesses quatro
anos foi de 0,02. Considerando que resultados desejados para esse indicador são aqueles
que mais se aproximam de 100% de cobertura, constata-se que a realização do
procedimento, no município, está muito aquém do recomendado pelo MS. Apenas no
ano de 2005, a meta pactuada foi alcançada. Porém, nesse ano, foi acordada uma meta
com valor inferior ao resultado do ano anterior.
No ano de 2004, observa-se que houve uma alguma incoerência na pactuação do
indicador (100% de cobertura), considerando a tendência de evolução do mesmo.
Como repercussão das limitações da assistência em saúde bucal no município, o
terceiro
indicador
analisado
também
apresenta
resultados
insatisfatórios.
O
comportamento do indicador, proporção de exodontias em relação às ações básicas
individuais, que não tem pactuação obrigatória, pode ser verificado na tabela 3.
Tabela 03
Uma assistência à saúde bucal em consonância com os princípios do SUS
caracteriza-se pela priorização de ações preventivas coletivas, restauradoras e
conservadoras. Portanto, o ideal é que esse indicador apresente reduções ao longo dos
anos e atinja valores cada vez menores. Essa não é a realidade observada no município,
no período analisado. Verifica-se que em todos os anos o município não conseguiu
reduzir o número das exodontias e atingir as metas pactuadas, mantendo uma média
anual de 8,99% de exodontias em relação ao total dos procedimentos individuais
básicos. O pior resultado é observado em 2004, em que o resultado ficou 19,76% além
do pactuado.
DISCUSSÃO
Os números indicam índices relativamente baixos de acesso, cobertura,
utilização dos serviços, resolutividade e uma alta prevalência de procedimentos
mutiladores, e revelam que a realidade dos serviços em muito se distancia do que está
assegurado constitucionalmente. Estes resultados apontam para a necessidade de se
repensar a prática e o processo de trabalho e para a construção de um sistema que centre
seu objetivo maior na conquista da eqüidade, nas necessidades das comunidades, nas
condições de vida, na ampliação do acesso e utilização dos serviços.
A observação da série histórica do indicador cobertura da primeira consulta
odontológica permite avaliar que não houve expansão significativa da oferta e que
persiste uma baixa utilização e acesso aos serviços odontológicos no período. Verificase que apenas no ano de 2005 a meta de cobertura proposta foi alcançada, a despeito do
resultado mais tímido, com encolhimento de 0,98, comparado ao ano anterior. Para esse
ano, foi pactuada uma meta de menor valor, sendo inferior, inclusive, aos resultados
alcançados nos anos anteriores, o que aponta ausência de planejamento/ programação de
estratégias para ampliar o acesso.
Ressalta-se que esses resultados devam ser analisados com cautela, em função
de inconsistências, equívocos e alterações na forma de registro do procedimento
primeira consulta pelos profissionais da atenção básica. A Portaria número 456, de 16
de abril de 2003, do Ministério da Saúde retificou a definição do código referente à
primeira consulta. Esta portaria definiu que os atendimentos de urgências e
emergências, já que não implicam na continuidade do tratamento odontológico, não
podem ser registrados com o código referente à primeira consulta. Nesses casos, a
orientação é que se registrem apenas os procedimentos realizados ou a consulta de
urgência com o código específico. É considerado correto para o cálculo do indicador de
cobertura de primeira consulta apenas uma consulta por ano para cada paciente. Caso
contrário, pode haver sobre-registros e uma inferência negativa de aumento de cobertura
e acesso. Portanto, também não podem ser lançados e considerados como primeira
consulta aqueles retornos eventuais para reposição de trabalhos perdidos, controle das
condições orais e outros realizados pelo mesmo usuário em intervalos inferiores a um
ano. O atendimento à livre demanda, no qual não há o comprometimento do profissional
e/ou do serviço com a continuidade do tratamento e a resolução de todas as
necessidades do usuário, dentro dos limites e recursos de cada nível de atenção, também
não pode ser considerado para a construção desse indicador. Se essas orientações não
forem corretamente seguidas, pode haver produção de dados inconsistentes e a
construção de indicadores que não correspondam às realidades dos serviços. Os
profissionais devem estar sensibilizados e orientados quanto à importância do
preenchimento correto dos dados nos boletins de produção.
A discrepância observada entre a cobertura no ano de 2002, que apresentou o
resultado mais favorável, comparado aos dos outros anos analisados, pode estar
relacionada a essas modificações nas planilhas e com a correção do registro do dado,
uma vez que não foram identificadas modificações ou situações significativas que
pudessem diminuir a cobertura de modo tão expressivo nos anos seguintes. Pelo
contrário, no período, houve incorporação de novos serviços e recursos humanos na
rede, o que deveria implicar na produção de resultados melhores, como aumento da
cobertura e acesso.
O Ministério da Saúde considera como primeira consulta apenas aquelas que
têm como finalidade o exame inicial do paciente, a elaboração e apresentação do
diagnóstico e de um plano preventivo e assistencial, com perspectivas de continuidade
dos cuidados. Portanto, estima-se que esses usuários que acessaram o sistema deram
continuidade ao tratamento e tiveram seus problemas em saúde bucal resolvidos. Para
que esse pressuposto se cumpra é preciso que os serviços estejam organizados e
articulados em uma rede hierarquizada que contemple atividades preventivas e curativas
em todos os níveis de complexidade da assistência, assegurando o princípio da
integralidade da atenção em saúde. No município, a organização dos serviços
secundários em saúde bucal para a oferta de procedimentos de maior complexidade,
como os de endodontia e periodontia, é ainda muito recente e de acesso bastante restrito,
principalmente, em função da enorme demanda que se acumulou ao longo dos anos, da
baixa cobertura e resolutividade limitada da atenção primária.
O suplemento de saúde da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios
(PNAD), realizada em 1998, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
incluiu a avaliação sobre o acesso e utilização dos serviços de saúde pela população. O
resultado dessa pesquisa destacou, na época, que do ponto de vista do acesso aos
serviços odontológicos, o SUS era um agente de grande importância, porém com um
papel proporcionalmente pequeno, em comparação com os outros serviços de saúde. A
pesquisa revelou que as maiores desigualdades no acesso à assistência à saúde, no
Brasil, estavam relacionadas ao acesso aos tratamentos odontológicos. Constatou, ainda,
que o número de desassistidos pela odontologia era 16 vezes maior entre os mais pobres
(BRASIL, 1998). Nova pesquisa realizada em 2003, com a mesma metodologia,
objetivo e pela mesma instituição, revelou que o acesso aos serviços públicos de saúde
aumentou nesses cinco anos, principalmente entre os mais pobres. Porém, o estudo
reafirmou que os serviços ainda são insuficientes, principalmente, no âmbito da
assistência odontológica. Concluiu que quando se trata de atendimento em saúde bucal,
as desigualdades encontradas ainda são muitas, e que os mais pobres continuam com
menor acesso aos serviços. Enquanto entre os mais ricos, 4% nunca foram ao dentista,
esse número sobe para 38,5% nas camadas socialmente menos favorecidas (BRASIL,
2003b). Segundo Viacava (2003), um fator que contribui para essa deficiência na
assistência odontológica é o atraso na incorporação das equipes de saúde bucal à
Estratégia de Saúde da Família.
O acesso restrito aos serviços odontológicos, em Juiz de Fora, apontado pela
análise do indicador de primeira consulta, é consistente com os resultados da pesquisa
acima. Ressalta-se que o município ainda não efetivou a incorporação da assistência
odontológica na Estratégia de Saúde da Família.
O monitoramento dos contrastes em saúde bucal é relevante para a programação
de intervenções socialmente apropriadas, dirigidas às melhorias globais e ao
direcionamento de recursos para grupos da população com níveis mais elevados de
necessidades. A eqüidade deve ser a prioridade e o norte para o planejamento das
políticas públicas e ações em saúde bucal (ANTUNES et al., 2006). A demanda para
atendimento deveria ser organizada pela equipe de saúde, de modo a permitir,
progressivamente, a inclusão da parcela da população mais carente e com os maiores
problemas bucais.
Quando
são
verificados
bons
resultados
no
indicador
razão
entre
procedimentos odontológicos e a população de 0 a 14 anos, este comportamento
reflete uma gestão direcionada e comprometida com a implementação e a
universalização de medidas mais amplas de prevenção das doenças bucais, e o
desenvolvimento de um modelo de assistência em saúde bucal em maior sincronia com
os princípios do SUS, que prioriza as ações de promoção e prevenção, sem prejuízo das
ações assistenciais (BRASIL, 1988).
O Ministério da Saúde orienta que as ações preventivas em saúde bucal devam
ser realizadas, no mínimo, a cada três meses, ao longo do ano, nessa população
previamente identificada, considerando a necessidade de continuidade para gerarem os
impactos esperados. Os municípios podem e devem estender essas ações para outros
grupos identificados como prioritários, conforme as necessidades e realidades locais,
como para hipertensos, diabéticos, gestantes e outros.
O modelo assistencial preconizado pelo SUS prevê a articulação e o acesso às
práticas preventivas/curativas, individuais/coletivas, em consonância com o princípio da
integralidade, e como forma de produzir os resultados e impactos positivos nas
condições de saúde das comunidades.
As evidências científicas disponíveis mais recentes indicam que a maior parte da
redução na incidência e prevalência da doença cárie, que ainda constitui a principal
causa de perda dos dentes no Brasil, se deve à utilização do flúor, através do dentifrício
e água fluoretada, enquanto os serviços assistenciais não tiveram grande impacto nessa
redução (BARROS et al., 2002). Para o alcance de melhores resultados na saúde bucal
da população é fundamental que medidas eficazes de promoção e prevenção sejam
incorporadas à prática dos serviços odontológicos, através de atividades que
conscientizem e estimulem a adoção e incorporação de hábitos e práticas saudáveis no
cotidiano, promovam mudanças nos comportamentos negativos, desenvolvam a
autonomia e a co-responsabilização do usuário na produção do cuidado odontológico
(RONCALI, 2006). O acesso, o mais precoce possível, às orientações da importância do
autocuidado e dos resultados positivos de medidas simples, como a escovação diária, no
controle e redução das principais doenças bucais (cárie e doença periodontal); a
viabilização do acesso aos insumos necessários para o desenvolvimento dessa atividade
para aqueles com maiores carências; o acompanhamento e monitoramento das
atividades preventivas pelas equipes de saúde bucal são medidas consideradas eficazes
quando se pensa em diminuir as desigualdades em saúde bucal, aumentar a
resolutividade da assistência e diminuir a angustiante demanda por tratamentos
reabilitadores, mais penosos para os usuários e onerosos para os cofres públicos.
Atingir a universalização desse procedimento, em um município da extensão de
Juiz de Fora, é extremamente difícil por vários motivos. Dentre eles, destaca-se o fato
de grande parte dessas ações coletivas serem desenvolvidas em creches e escolas
públicas, não se estendendo às crianças dessa faixa etária que estudam em instituições
particulares e não utilizam os serviços de saúde públicos.
Vários fatores podem ter contribuído para os resultados tímidos do indicador de
procedimentos coletivos. Entre eles, destacam-se: ausência de planejamento,
padronização e sistematização de ações preventivas coletivas na rede; descontinuidade
na distribuição, ou mesmo, indisponibilidade dos insumos necessários à realização das
atividades, principalmente escovas dentais, dentifrício e flúor, caracterizando a não
priorização, valorização e/ou reconhecimento da evidência científica desse tipo de ação;
falta de espaços adequados nas unidades de atendimento para realização das atividades
coletivas; insuficiência ou ausência de profissionais auxiliares no processo de trabalho,
principalmente na atenção primária; o trabalho do dentista centrado em atividades
curativas e individuais, pressionado pelo grande número de urgências e demanda por
tratamentos restauradores; o despreparo dos profissionais quanto às práticas educativas,
de comunicação e de transmissão de informações; a resistência de algumas pessoas e
instituições; a dispersão da clientela de 0 a 14 anos, que não se encontra na sua
totalidade inserida em creches e escolas públicas, onde se concentram essas atividades;
os questionamentos quanto aos impactos e efetividade desse tipo de ação.
Os profissionais poderiam atuar sob uma concepção mais ampla, em que
trabalhar a doença não seja a prioridade, e em que a promoção da saúde e a prevenção
das doenças proporcionem às comunidades ferramentas e tecnologias para a sua
participação no autocuidado (ARAÚJO et al., 2006).
Outra consideração importante quando são analisados os resultados de cobertura
da população de 0 a 14 por atividades preventivas e a correspondência entre os números
apresentados e a realidade dos serviços são as inconsistências que também podem
ocorrer no lançamento do procedimento nos boletins de produção. Para o seu cálculo, o
numerador é a média anual da população priorizada coberta. O correto é lançar,
mensalmente, o número atualizado das pessoas cadastradas para as ações, independente
se o procedimento é realizado trimestralmente ou com outra periodicidade. O não
atendimento a esta determinação contribui para ocorrência de sub-registros e que está
refletido na exígua cobertura observada. Por isso, mais uma vez, se faz necessário
orientar e conscientizar os profissionais sobre a importância de registros corretos para a
produção de indicadores mais próximos da realidade, já que esses são utilizados para
caracterizar a assistência, avaliar o desempenho dos serviços, subsidiar o planejamento,
orientar as tomadas de decisões, adequar e reordenar as ações, redirecionar os recursos.
Uma outra limitação apontada na construção do indicador de procedimentos
coletivos é que ele não consegue medir e discriminar a quantidade das ações previstas
no conjunto dos procedimentos coletivos e o intervalo de tempo em que elas são
realizadas, já que reflete, apenas, a média de pessoas acompanhadas durante um
determinado período.
A população que compõe o denominador também pode extrapolar a população
de 0 a 14 anos, quando os municípios incluem no planejamento e execução do
procedimento outros grupos ou faixas etárias.
Em função da grande demanda e da necessidade de ampliar cada vez mais o
acesso aos serviços, é fundamental otimizar os recursos da assistência odontológica.
Nesse sentido, o Ministério da Saúde definiu que 75 a 85% das horas contratadas do
cirurgião-dentista devam ser dedicadas à assistência clínica. De 15 a 25% devem ser
utilizadas para o desenvolvimento de outras atividades, tais como planejamento,
reuniões com a equipe de saúde, capacitação, ações coletivas. Orienta, ainda, que as
atividades educativas e preventivas coletivas devam ser planejadas pelos dentistas, mas
executadas, preferencialmente, pelos recursos humanos auxiliares em Odontologia e
pelos agentes comunitários de saúde, sob supervisão e avaliação dos dentistas
(BRASIL, 2004). Portanto, nas situações em que o dentista trabalha sozinho, ou não
integrado à equipe de saúde da família, haverá maiores dificuldades na expansão da
cobertura dos procedimentos preventivos coletivos.
A baixa cobertura dos procedimentos coletivos verificada no período analisado
indica a necessidade de se reavaliar o planejamento, a organização e extensão dessa
prática para que resultados mais satisfatórios sejam alcançados e detectados através da
mudança do perfil epidemiológico da população e da satisfação do usuário com a sua
saúde bucal.
Vários fatores podem contribuir para a ocorrência de excesso de exodontias nos
serviços. Eles evidenciam o estágio avançado das doenças bucais quando os usuários
conseguem acessar os serviços. Nesses casos, a exodontia pode ser a única opção de
tratamento, seja por não existir mais possibilidades de intervenções terapêuticas
conservadoras, ou pela impossibilidade de acesso imediato a serviços de maior
complexidade necessários para a resolução dos casos, principalmente frente às situações
de dor, infecções e disfunções que causam afastamento da vida produtiva. A demora no
atendimento devido à limitação financeira, ao difícil acesso aos serviços públicos; à
oferta reduzida de procedimentos de maior complexidade; à falta de informação,
orientação e conscientização sobre a importância da manutenção dos dentes e a fatores
culturais transformam muitos dentes que poderiam ser mantidos na boca, se o
tratamento preventivo/restaurador fosse instituído a tempo, em dentes com indicação
para exodontia.
Sabe-se que a exodontia é a condição final de um processo de longas perdas,
sendo considerada a expressão final da falta de cuidado odontológico, da precariedade
da atenção e assistência odontológica (RONCALI, 2006). Esta condição é considerada
reflexo das desigualdades socioeconômicas, da exclusão social, das poucas
oportunidades de melhoria de qualidade de vida, de uma lógica de prestação de serviços
públicos deficientes e uma prática odontológica iatrogênica e mutiladora (ZANETTI,
2006).
Os números elevados de desdentados totais ou parciais identificados no último
inquérito epidemiológico corroboram a afirmação de como a exodontia ainda é uma
prática altamente prevalente nos serviços odontológicos. A pesquisa apontou que a
perda dental é o principal problema de saúde bucal dos idosos. Constatou que entre eles
existem, em média, 26 dentes extraídos por pessoa. Revelou também que a perda
dentária precoce é grave. A necessidade de prótese total já é identificada entre os
adolescentes (BRASIL, 2003b). Para um grande número desses desdentados, o acesso
às próteses para reabilitação das funções perdidas não é possível, devido a recursos
financeiros insuficientes e às deficiências da assistência pública.
A perda dentária estigmatiza a população mais pobre e reforça as desigualdades
entre as classes sociais (FERREIRA et al., 2006). Vivemos em uma sociedade que
valoriza muito a aparência física. Os desdentados ficam expostos a sentimentos de
inferioridade, vergonha, insegurança, com sérias dificuldades na aceitação social,
pessoal e no mercado de trabalho (FERREIRA et al., 2006; ZANETTI, 2006). Portanto,
as exodontias são, ao mesmo tempo, produto e fator de desigualdade e exclusão sociais.
Para Zanetti (2006), apesar de todos os avanços acumulados pelo SUS, o muito
já feito ainda não foi suficiente para reduzir, a níveis aceitáveis, a prática das extrações
dentárias no sistema.
Em Juiz de Fora, a atual rede assistencial não oferece recursos para a
reabilitação parcial ou total dos desdentados e para confecção de próteses unitárias, pois
não possui laboratórios de prótese próprios ou conveniados/contratados. Até então, o
único local de referência do SUS para confecção de próteses é a Faculdade de
Odontologia (FO/UFJF), com capacidade de absorção da clientela extremamente
reduzida. Na perspectiva de suprir essa carência e avançar na viabilização do princípio
da integralidade das ações, dois laboratórios regionais de prótese odontológica estão em
vias de implantação, em consonância com a portaria 599/GM de 23 de março de 2006,
que estabelece os critérios, normas e requisitos para o credenciamento desses
estabelecimentos (BRASIL, 2006).
A gestão dos serviços públicos deve concentrar esforços no sentido de reduzir os
efeitos das perversas desigualdades e exclusão sociais no país, proporcionando melhor
qualidade de saúde e vida para a população com menores níveis socioeconômicos, uma
vez que são os grupos mais vulneráveis e expostos às doenças.
Mais uma vez, destaca-se a importância da urgência de medidas de reorientação
da assistência odontológica, de forma a ampliar e viabilizar o acesso mais precoce e
oportuno aos serviços, aumentar a capacidade de resposta do sistema às necessidades de
maior complexidade e intensificar os processos educativos, informativos e preventivos,
para que esse indicador evolua para resultados mais positivos. Espera-se que o
funcionamento dos Centros de Especialidades Odontológicas, no município, promova
uma expansão crescente da oferta e cobertura dos procedimentos conservadores e
reabilitadores, inclusive os protéticos, e contribuam para a diminuição gradativa dos
procedimentos mutiladores, e para uma assistência mais resolutiva, eqüitativa, de maior
qualidade e satisfação, condizentes com os princípios do SUS e com as diretrizes da
política nacional de saúde bucal.
CONCLUSÃO
A análise dos indicadores da atenção básica em saúde bucal no período
analisado permitiu concluir que a assistência oferecida no município, ainda está aquém
do desejado, do necessário às comunidades e do idealizado pelo SUS.
A gestão pública, como instrumento de ação política, deve intensificar os
esforços e recursos no sentido de aumentar a cobertura, a resolutividade e a qualidade
das ações, principalmente para aqueles mais necessitados, para que possa, efetivamente,
cumprir o seu papel na produção da saúde e na contribuição para a conquista de
melhores condições de vida, inclusão social e redução das iniqüidades em saúde.
A Política Nacional de Saúde Bucal aponta a incorporação das equipes de saúde
bucal à Estratégia de Saúde da Família como uma das medidas para a reorganização e
reorientação da assistência odontológica, e potencialmente capaz de promover
mudanças significativas no quadro epidemiológico brasileiro, através do aumento da
cobertura, da resolutividade e efetividade das ações em saúde bucal.
Para que esse pressuposto se cumpra é necessário que essa incorporação assinale
para que, de fato, ocorra: organização e oferta de ações centradas nas efetivas
necessidades das comunidades; promoção da assistência odontológica como parte dos
cuidados integrais e indissociáveis da saúde geral; valorização e reconhecimento da
Odontologia nas práticas coletivas; implementação e extensão de ações de vigilância à
saúde, de informação, educação e prevenção; ampliação e qualificação da atenção;
garantia de fluxos entre os três níveis de complexidade e de continuidade dos cuidados;
atenção integral às famílias e indivíduos de todas as faixas etárias; produção de vínculos
e responsabilização pela saúde das comunidades; abordagem e acompanhamento
familiar; humanização das práticas; utilização de critérios epidemiológicos, sociais e de
vulnerabilidade para organização da demanda; participação e controle social no
planejamento, acompanhamento e avaliação das ações, na seleção de prioridades,
definição de estratégias e utilização dos recursos.
O desafio de construir um sistema de saúde bucal mais amplo, eqüitativo,
resolutivo, participativo e de qualidade deve continuar instigando as pesquisas e estudos
na área, bem como a construção, aperfeiçoamento e incorporação de mecanismos e
instrumentos rotineiros de monitoramento e avaliação da gestão e das práticas de saúde.
Estes deverão ser capazes de apontar e medir os avanços, retrocessos, as deficiências e
inadequações no tocante à organização dos serviços, ao desenvolvimento e adequação
das ações, ao gerenciamento e utilização dos recursos, às relações e condições de
trabalho, ao impacto dos serviços na saúde, qualidade de vida e satisfação da população.
Desta forma, poderão, efetivamente, conferir maior visibilidade, credibilidade,
sustentação e respaldos político e social ao setor.
REFERÊNCIAS
ANTUNES, J.L.F.; PERES, M.A.; MELLO T.R.C. Determinantes individuais e
contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil.
Revista Ciência & Saúde Coletiva, v.11, n.1, p.79-87, jan./mar. 2006.
ARAÚJO, Y.P.; DIMENSTEIN, M. Estrutura e organização do trabalho do cirurgiãodentista no PSF de municípios do Rio Grande do Norte. Revista Ciência & Saúde
Coletiva, v.11, n.1, p.219-227, jan./mar. 2006.
BARROS A.J.D.; BERTOLDI, A.D. Desigualdades na utilização e no acesso a serviços
odontológicos: uma avaliação em nível nacional. Revista Ciência & Saúde Coletiva,
v.7, n.4, p.9-17, 2002.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil.
Brasília, DF: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD).
Acesso e utilização dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: IBGE, 1998.
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD).
Acesso e utilização dos Serviços de Saúde. Rio de Janeiro: IBGE, 2003c.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria número 73, de 27 de fevereiro de 2002. Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/SUS). Diário Oficial da União, Brasília,
28 fev. 2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria número 95 de 26 de janeiro de 2001. Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/SUS). Diário Oficial da União. Brasília,
DF, 31 jan. 2001a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria número 267, de 06 de março de 2001. Diário
Oficial da União. Brasília, DF, 07 de mar. 2001b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria número 1.121, de 17 de junho de 2002. Pacto
dos Indicadores da Atenção Básica-2002. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 18
jun.2002.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.203 de 05 de novembro de 1996. Norma
Operacional Básica/NOB-96. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 06 nov.1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Informes Técnico-Institucionais. Pacto de indicadores da atenção
básica: instrumento de negociação qualificador do processo de gestão do SUS. Brasília,
DF, jun. 2003a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Projeto SB Brasil 2003.
Condições de saúde bucal da população brasileira, 2002-2003: resultados principais.
Brasília, DF, 2003b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. Diretrizes da política
nacional de saúde bucal. Brasília, DF, jan. 2004.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação de Acompanhamento e Avaliação. Caminhos da
institucionalização da avaliação em saúde. Brasília, DF, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Manual do pacto de indicadores da atenção básica. Brasília, DF,
2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação Nacional de Saúde Bucal. A política nacional de saúde
bucal do Brasil. Brasília, DF, 2006.
FERREIRA A.A.A.; PIUVEZAM G.; WERNER C.W.A.; ALVES M.S.C.F. A dor e a
perda dentária: representações sociais do cuidado à saúde bucal. Revista Ciência &
Saúde Coletiva, v.1, n.1, jan./mar. 2006.
FUNDAÇÃO IBGE. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br>. Acesso em: 11 set.
2006.
JUHAS, R. Auditoria em odontologia. São Paulo: Editora Clássica, 2001.130p.
RONCALI, A. G. Panorama do acesso à saúde bucal no Brasil. Apud LEAL, R.B.;
TOMITA, N.E. Assistência odontológica e universalização: percepção dos gestores
municipais. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v.11, n.1, jan./mar. 2006.
ZANETTI, C.H.G. Que sorriso é este? In: ZANETTI, C.H.G. Saúde bucal coletiva:
metodologia de trabalho e práticas. São Paulo: Editora Santos, 2006. Cap.18, p.343358.
VIACAVA, F. Resultados da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios
(PNAD, 2003). Entrevista disponível em: <www.ensp.fiocruz.com.br>. Acesso em:
agosto, 2006.
Submissão: outubro de 2006
Aprovação: maio de 2007
Tabela 1 – Evolução do indicador de cobertura da primeira consulta odontológica,
2002 a 2005.
Anos
Resultados Alcançados
Metas Propostas
2002
11,45
*
2003
8,23
11,00
2004
9,40
9,00
2005
7,91
7,30
Fonte: Ministério da Saúde. Informações de Saúde. Datasus. Disponível em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/siab/pacto2005/pacmap.htm. Acesso em: 3 mai. 2007.
*Nota: dado não disponível, considerando a pactuação a partir do Pacto da Atenção
Básica de 2002.
Tabela 2 – Evolução do indicador razão dos procedimentos coletivos e a população de 0
a 14 anos, 2002 a 2005.
Anos
Resultado Alcançado
Meta Pactuada
2002
0,02
*
2003
0,01
0,03
2004
0,03
1,00
2005
0,02
0,02
Fonte: Ministério da Saúde. Informações de Saúde. Datasus. Disponível em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/siab/pacto2005/pacmap.htm. Acesso em: 3 mai. 2007
*Nota: dado não disponível, considerando a pactuação a partir do Pacto da Atenção
Básica de 2002.
Tabela 3 – Evolução do indicador proporção de exodontias em relação às ações básicas
individuais, 2002 a 2005.
Anos
Resultado Alcançado
Meta Pactuada
2002
8,88
*
2003
8,94
7,5
2004
7,96
8,5
2005
10,18
8,5
Fonte: Ministério da Saúde. Informações de Saúde. Datasus. Disponível em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/siab/pacto2005/pacmap.htm. Acesso em: 3 mai. 2007
*Nota: dado não disponível, considerando a pactuação a partir do Pacto da Atenção
Básica de 2002.
A DOENÇA RENAL CRÔNICA
E OS DESAFIOS DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
À
SAÚDE
NA SUA
DETECÇÃO PRECOCE.
CHRONIC KIDNEY DISEASE AND THE CHALLENGE TO PRIMARY HEALTH CARE FOR EARLY
DETECTION
Rita Maria Rodrigues Bastos1, Marcus Gomes Bastos2, Maria Teresa Bustamante Teixeira3
Resumo
Trata-se de uma revisão de estudos realizados em diversos países sobre as estratégias de
rastreamento da Doença Renal Crônica. Relata os principais aspectos epidemiológicos da
doença, os critérios atualmente propostos para o diagnóstico e os principais desafios para
sua detecção precoce na Atenção Primária à Saúde.
Palavras-chave: Nefropatias; Diagnóstico Precoce; Programas de Rastreamento; Atenção
Primária à Saúde.
Abstract
This is a review of studies carried out in different countries regarding strategies of
screening for chronic kidney disease (CKD). It discusses the main aspects of its
epidemiology, the currently proposed criteria for diagnosis, and the main challenges that
the primary care physician faces in the early diagnosis of CKD at the Primary Health Care
level.
Key words: Kidney Disease; Early Diagnosis; Mass Screening; Primary Health Care.
1
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Brasileira, da Universidade Federal
de Juiz de Fora. Médica de Família e Comunidade da Prefeitura Municipal de Juiz de
Fora, MG. Endereço: Rua Vinte e um de Abril, nº74, Bairro São Mateus, Juiz de Fora ,
Minas Gerais, Brasil E-mail: [email protected]
2
Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFJF, Chefe
do Serviço de Nefrologia do HU-UFJF, Coordenador do Mestrado e Doutorado em Saúde
Brasileira da UFJF, Pesquisador do NIEPEN da UFJF e Médico da Fundação IMEPEN.
3
Professora do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da UFJF,
Coodenadora da Residência Multiprofissional em Saúde da Família, Coordenadora do
Mestrado de Saúde Coletiva da UFJF, Pesquisadora do NATES/UFJF e Orientadora do
Mestrado e Doutorado em Saúde Brasileira da UFJF.
Introdução
Devido às mudanças nos perfis demográficos e nos padrões e riscos de
enfermidades, países com sistemas de saúde estáveis há décadas, tais como Estados Unidos
e Canadá, estão enfrentando o imperativo de responder melhor ao desafio de absorver os
custos crescentes dos sistemas de saúde, especialmente àqueles relativos às doenças
crônicas não transmissíveis, dentre elas a Doença Renal Crônica (DRC). As preocupações
compartilhadas entre diversos países e a centralidade da atenção primária à saúde (APS)
neles inserida apresentam uma convergência de interesses sobre a natureza e o papel da
APS dentro dos sistemas de saúde (LOPES, 2001). O conhecimento a respeito dos
determinantes de saúde e o desenvolvimento de tecnologias complexas estão levando a uma
capacidade aumentada de detecção e manejo das enfermidades, prevenção das doenças e
promoção da saúde. Desde 2002 a Organização Mundial de Saúde (OMS) vem
recomendando a implementação da vigilância para doenças crônicas não transmissíveis,
com enfoque nos fatores de risco que predizem as mais comuns delas (ARMSTRONG,
BONITA, 2003). Os investimentos em monitoramento destes indicadores são importantes,
pois é neste ponto que se quebra a cadeia epidemiológica da doença com todos os
benefícios que não se alcançam com a prevenção secundária e menos ainda com a terciária
(LESSA, 2004a).
O número de pacientes com falência funcional renal vem crescendo a cada ano, em
todo o mundo (ATKINS, 2005). Nos Estados Unidos, Canadá e países da Europa estima-se
um aumento anual de 4,1% , 5,8% e 8%, respectivamente (BRIGGS et al., 2005). Também
nos países em desenvolvimento esta tendência se confirma. No Brasil, de janeiro de 2004 a
janeiro de 2005 houve um acréscimo de 10,1% no número de pacientes em diálise, e
existem atualmente cerca de 70.000 brasileiros em algum tipo de Terapia Renal
Substitutiva (Censo dos Centros de Diálise, 2005; OLIVEIRA et al., 2005). Segundo dados
norte americanos, para cada paciente mantido em programa de diálise crônico, existiriam
28 com algum grau de disfunção renal. Significa dizer que 1,4 a 1,7 milhões de brasileiros
teriam a DRC (CORESH, 2003).
Devido ao alto custo, os países desenvolvidos têm demonstrado uma tendência de
limitação ao acesso às TRS, o que já é uma norma nas nações em desenvolvimento
(FRIEDMAN, 2005). No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) é o principal financiador das
TRS. Cerca de 94,8% dos centros especializados são conveniados ao Sistema Único de
Saúde (SUS). O acesso é universal; contudo devido ao crescente aporte de indivíduos e ao
alto custo, o sistema deverá apresentar severas limitações num futuro próximo
(OLIVEIRA, 2005).
As TRS têm tornado possível prolongar a vida dos indivíduos com falência renal.
Embora não haja registros da proporção de doentes renais crônicos que evoluem para os
estágios finais da doença, a diferença encontrada entre a prevalência de portadores da DRC
e de indivíduos em diálise, sugere que poucos evoluem para a falência renal ou não
sobrevivem aos estágios que a antecedem. Estima-se que, no Brasil, cerca de 60% não
cheguem a ter acesso às TRS, por evoluírem ao óbito nas redes básicas de saúde, muitas
vezes sem o diagnóstico (ROMÃO; NASCIMENTO, 2000) ou devido à doença
cardiovascular, apontada nos Estados Unidos como a principal causa de morte em todos os
estágios de progressão da doença (KEITH et al., 2004).
Além de onerosa, a fase terminal da DRC determina significativa queda da
qualidade de vida e da capacidade laborativa dos pacientes. Avanços nos estudos da história
natural da doença têm evidenciado que os pacientes diagnosticados precocemente
sobrevivem melhor na diálise (K/DOQI, 2002). Além disso, a detecção precoce com
acompanhamento especializado permite diagnosticar e tratar as complicações e
comorbidades da DRC e ,conseqüentemente, início da TRS em melhores condições
clínicas, com reflexo na sobrevida pós-diálise
O diagnóstico precoce contribui também para avanços nos estudos das doenças de
base e aprofundamento dos demais aspectos epidemiológicos, indispensáveis ao seu
enfrentamento.
Definição e classificação da Doença Renal Crônica
O diagnóstico tardio da DRC resulta na perda de oportunidade para a
implementação de medidas preventivas. Nos Estados Unidos atribuiu-se, em parte, o
subdiagnóstico e o subtratamento à carência de padronização e protocolos para a definição
e classificação da progressão da doença (K/DOQI, 2002).
Em 1995, a National Kidney Foundation (NKF), através do Disease Outcome Quality
Initiative (DOQI), desenvolveu diretrizes para os cuidados oferecidos aos pacientes em
diálise. No curso do desenvolvimento do DOQI tornou-se evidente que, para melhorar os
resultados da diálise, seria necessário melhorar as condições de saúde dos indivíduos que
ingressam nas TRS, através do diagnóstico precoce e adequado acompanhamento durante a
progressão da doença. Estas foram as bases para a proposta de ampliação das diretrizes para
todas as fases da doença renal, especialmente as mais precoces, quando as intervenções
podem prevenir a perda da função renal, protelar sua progressão e amenizar as disfunções e
comorbidades naqueles que progridem para falência renal. Esta nova iniciativa foi
denominada Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI, 2002). Contou com
uma equipe multidisciplinar, composta por nefrologistas, pediatras, epidemiologistas,
bioquímicos, nutricionistas, assistentes sociais, gerontologistas, médicos de família, além
de uma equipe responsável pela reunião de evidências e revisão sistemática da literatura. Os
objetivos do K/DOQI, entre outros, foram o de apresentar uma nova definição de DRC e
estagiamento da doença baseada na filtração glomerular. Assim, em 2002, o K/DOQI
propôs que a DRC seja definida através dos seguintes critérios: presença de FG<
60ml/min/m2 por um período igual ou superior a 3 meses ou FG>60ml/min/m2 associado à
presença de um marcador de lesão da estrutura renal (albuminúria, alteração da imagem ou
histológica) também por um período igual ou superior a 3 meses.
Entre os marcadores de lesão renal a proteinúria é o mais freqüentemente
utilizado. A perda urinária diária de mais de 180 mg/dl de proteína pode ser facilmente
detectada com fitas de imersão urinária, específicas para albuminúria, e a presença de 1 ou
mais cruzes impõe a sua quantificação (BASTOS, 1998). Aumentos ou decrécimos no valor
de proteinúria (ou albuminúria) são importantes indicadores do prognóstico renal do
paciente.
A Filtração Glomerular (FG) é considerada a melhor e mais amplamente utilizada
medida da função renal. Esta acertiva decorre da observação que a capacidade de filtração
mantém excelente correlação com as várias outras funções do néfron (ROSENBAUM,
1970). Por exemplo, a anemia da doença renal crônica (DRC) pode ser observada quando a
FG diminui a valores <70 mL/min/1,73 m2 e 50 mL/min/1,73 m2 em homens e mulheres,
respectivamente (HSU et al., 2002). Outro exemplo, os sintomas urêmicos geralmente
ocorrem quando a FG encontra-se <10-15 mL/min/1,73 m2.
O método ideal de medida da FG é através da depuração de inulina, iohexol,
iotalamato ou o do radiofármaco DTPA, por serem substâncias que mantêm concentração
estável no plasma, são livremente filtradas no glomérulo renal e não são secretadas,
reabsorvidas, metabolizadas ou sintetizadas pelo rim. Contudo, além de apresentarem alto
custo, estes agentes não são encontrados normalmente na circulação e a realização dos
estudos de suas depurações demanda infusão venosa constante e coleta de urina por um
período de tempo determinado, tornando-os inconvenientes e de aplicabilidade clínica
limitada. A depuração da creatinina com urina de 24 horas e a creatinina sérica foram os
métodos mais usados nos últimos anos para estimar a FG. Mais recentemente, equações
baseadas na creatinina sérica têm sido analisadas e testadas em grandes estudos. O uso
destas equações tem como vantagem fornecer ajuste para variações substanciais em sexo,
idade, superfície corporal e raça, variáveis que interferem na produção de creatinina. Várias
equações foram desenvolvidas para estimar a FG. As mais comumente usadas são a
fórmula de Cockroft Gault (C-G) e a desenvolvida para o estudo MDRD (Modification of
Diet in Renal Disease), hoje recomendada pela NKF(quadro 1):
Quadro 1:
Fórmula de Cockroft Gault:
RFG (ml/min)= (140-idade) x peso x 0,83 (p/ mulheres)
73 X Scr
Fórmula do Estudo MDRD:
RFG(ml/min/1,73m2)=186x(scr)-1,154x(idade)–0,203x0,742( mulher)x1,21( negro
americano)
O estagiamento proposto pela K/DOQI, apresentada na tabela 1, baseia-se na
Filtração Glomerular e na presença de lesão renal. Divide a DRC em estágios de 1 a 5, de
acordo com a progressão da doença. Observa-se que nos estágios 3, 4 e 5 não há
necessidade de se documentar a presença de lesão da estrutura renal.
Tabela 1: Estagiamento da Doença Renal Crônica, proposta pela Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (K/DOQI) da NKF e adotada pela Sociedade Brasileira de
Nefrologia
Estágios
Descrição
FG (ml/min/1.73m2)
1
Lesão renal*com Filtração Glomerular normal
>90
2
Lesão renal com diminuição leve da Filtração Glomerular
60 - 89
3
Diminuição moderada da Filtração Glomerular
30 – 59
4
Diminuição grave da Filtração Glomerular
15 – 29
5
Falência Funcional Renal
< 15 ou diálise
* Freqüentemente detectada pela presença de albuminúria
A definição e o estagiamento da DRC propostos nestas diretrizes têm facilitado
estimativas mais precisas da prevalência da doença e constitui-se numa importante
ferramenta para profissionais de saúde.
Etiologia e principais fatores de risco para a Doença Renal Crônica
A alteração no perfil de morbimortalidade da população mundial, ocorrido nas
últimas décadas, evidenciou um deslocamento do eixo principal das doenças infecciosas
para as doenças crônico degenerativas (YACH et al., 2004; BEAGLEHOLER; YACH,
2003). Esse processo, denominado transição epidemiológica, deve-se principalmente ao
crescimento relativo da população idosa e da prevalência da obesidade na população
mundial, evidenciando um aumento das doenças crônicas, com destaque para o Diabetes
Mellitus e a Hipertensão Arterial, principais causas de falência funcional renal em todo o
mundo (ATKINS, 2005)
Nos Estados Unidos, mais de 45% dos pacientes em TRS tiveram o Diabetes como
diagnóstico primário e 26% a Hipertensão (USRDS, 2001). Na Europa, 15 a 33% são
conseqüentes ao Diabetes e 7 a 20% às glomerulonefrites. Estudos realizados na Austrália
apontam o Diabetes como causa de Falência Funcional Renal em 25% dos pacientes, o
mesmo ocorrendo em diversos países da Ásia: Hong Kong, 38%; Pakistão, 42%; Taiwan,
35%; Philipinas, 25%; Japão, 37% e Cingapura 50% (ATKINS, 2005).
No Brasil, entre 1997 e 2000, as glomerulonefrites foram apontadas como as mais
freqüentes precursoras da falência renal, correspondendo a 20% de todos os casos
registrados durante aquele período (Ministério da Saúde do Brasil, 2002), semelhante ao
observado em outros países da América Latina como no Uruguai e Peru onde estas foram
responsáveis por 20 a 24 % das causas de falência renal. Contudo, esta diferença na
etiologia da DRC, parcialmente explicada pela maior prevalência da população idosa nos
países desenvolvidos, está diminuindo. O diabetes, apontado como responsável por apenas
8% dos casos no Brasil em meados de 1990, aumentou para 14% entre 1997 e 2000, e
dados recentes do Ministério da Saúde mostram que a Hipertensão e o Diabetes foram as
causas presumidas de falência renal em 26% e 18% dos casos, respectivamente, enquanto
as glomerulonefrites corresponderam a apenas 11% (OLIVEIRA, 2005). Os demais casos
correspondem a outras causas, muitas delas desconhecidas, já que muitos pacientes chegam
aos centros especializados em estágios avançados da doença renal, tornando, na maioria das
vezes, impossível a definição do diagnóstico etiológico (COMISSÃO REGIONAL DE
NEFROLOGIA, 1994).
Os conhecimentos sobre a epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis
originaram-se nos países desenvolvidos da América do Norte e Europa. Também deles
procedem os conhecimentos sobre as metodologias para os estudos de tendências,
prevenção, controle e tratamentos. Contudo, os resultados nem sempre têm sido favoráveis,
e fatores de risco como a obesidade e o Diabetes neles surgiram de forma epidêmica nos
últimos anos e agora se disseminam por outros países (INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2004)
Por diversas razões as nações em desenvolvimento estão reproduzindo, de modo
muito acelerado, a história das doenças crônicas dos países desenvolvidos (REDDY;
YUSUF, 2005). No Brasil, os censos demográficos nacionais realizados desde 1940 pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), demonstram que a população
brasileira, a exemplo do ocorrido em todo o mundo, também recebeu o impacto da
transição demográfica. O último censo, realizado em 2000, apresentou evidente
crescimento percentual de pessoas nas faixas etárias mais elevadas, nas duas últimas
décadas. Outro determinante de saúde que se alterou de maneira considerável no país, foi o
estado nutricional da população. Uma série de inquéritos populacionais realizados em 1975,
1989 e 1997 evidenciou que a obesidade está substituindo o baixo peso em todas as classes
sociais brasileiras (MONTEIRO et al., 2002).
A transição epidemiológica projeta a DRC no cenário mundial como um dos
maiores desafios à saúde pública deste século, com todas as suas implicações econômicas e
sociais, afetando indivíduos e famílias, bem como os serviços de saúde e a produtividade
nacional. A vigilância é parte fundamental neste processo, visto que a expressão clínica das
doenças crônicas não transmissíveis - em geral faz-se após longo tempo de exposição aos
fatores de risco e da convivência assintomática do indivíduo com a doença não
diagnosticada (MONTEIRO et al., 2002).
Indivíduos portadores de Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e familiares de
doentes renais constituem um grupo de elevado risco para o desenvolvimento da DRC.
Alguns autores apontam a história familiar como o maior preditor de risco futuro para
falência renal (FREEDMAN et al., 2004). Outras condições consideradas de médio risco
são adultos acima de 60 anos de idade, crianças abaixo de 5 anos, mulheres grávidas,
história pessoal de uropatias, litíase e infecções urinárias de repetição e as enfermidades
sistêmicas (ROMÃO, 2004). Os pacientes portadores de DRC são expostos aos fatores de
risco tradicionais e os chamados não tradicionais, presentes somente quando a FG diminui
abaixo de 60mL/min/1,73m2, os que os tornam altamente susceptíveis às complicações
cardivasculares. Supostamente, a presença de vários desses fatores na epidemiologia de
diferentes doenças, facilitaria as ações preventivas e de controle, além da utilização racional
dos recursos humanos e financeiros, mas não é o que ocorre na prática (MC GLYNN,
2004), principalmente nos países em desenvolvimento onde lidar com as doenças crônicas
tem o agravante das imensas desigualdades sociais, com acessos ineqüíveis aos serviços de
saúde e aos recursos propedêuticos. No Brasil, soma-se o desafio da dimensão continental,
dificultando a implementação de programas abrangentes de prevenção, rastreamento e
controle das doenças (LESSA, 2004b).
Estratégias para o rastreamento da Doença Renal Crônica
A Sociedade Internacional de Nefrologia tem enfrentado o desafio de conter a
epidemia da DRC através de parcerias com outras instituições, tais como a Federação
Internacional de Diabetes, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Banco Mundial, no
sentido de implementar políticas de saúde voltadas ao rastreamento e prevenção da doença
renal, incluindo abordagens multiprofissionais e incentivo às ações educativas destinadas à
população e aos profissionais de saúde (REMUZZI et al., 2005).
Embora muitos trabalhos estejam sendo realizados no sentido de se identificar a
DRC, os estudos de base populacional ainda são escassos e muitas das prevalências são
estimadas indiretamente (BERTHOUX et al., 1999; LOCATELLI et al., 2003) a partir de
casuísticas compostas por familiares de doentes renais crônicos (OLIVEIRA, 2005) e
indivíduos pertencentes aos tradicionais grupos de risco para as doenças cardiovasculares
(SARNAK et al., 2003; CORESH et al., 2001; LEVIN, 2001).
Há poucos estudos disponíveis na literatura sobre a prevalência da doença renal no
Brasil. Em São Paulo, realizou-se um estudo da função renal em idosos, através de
avaliação da urina com fitas reagentes, onde foram encontrados hematúria em 26% dos
casos e proteinúria em 5% (ABREU, 1999).
Em Ibura, bairro da cidade de Recife-PE, detectou-se prevalência de alterações
urinárias em 36% da população. Após diagnóstico etiológico e intervenção, a persistência
das alterações foi detectada em 10,7% dos casos (LOPES, 2001).
A hipercreatinemia fundamentou dois estudos de base populacional sobre a
prevalência da DRC no Brasil. Lessa (2004a), em Salvador, Bahia, avaliou indivíduos
acima de 20 anos de idade e, com base na creatinina sérica (scr) maior que 1,3mg/dl,
encontrou uma prevalência de 3,1% de disfunção renal na população global, e de 9,5% em
indivíduos acima de 60 anos. Passos et al. (2003), em Bambuí, Minas Gerais, também com
base na scr, porém com ponto de corte maior ou igual a 1,3mg/dl, cita prevalência de 5,29%
e 8,19% para os idosos do sexo feminino e masculino, respectivamente. Não houve
avaliação da persistência da alteração. A exemplo de ambos os estudos, a scr tem sido o
marcador mais usado para o rastreamento da disfunção renal na população brasileira,
embora não existam pontos de corte definidos para normalidade, usando-se muitas vezes o
percentil (CULLETON, 1999; FRIED, 2003) Além disso, estima-se que, aproximadamente,
50% dos indivíduos com baixa FG apresentem scr ainda dentro dos limites da normalidade
(PECOITS FILHO, 2004).
A inadequabilidade da scr como rastreadora da disfunção renal foi demonstrada
em estudo recente realizado no município de Juiz de Fora, MG, a partir de registros
laboratoriais, o qual evidenciou uma prevalência de 14,65% da DRC (definida como FG
<60mL/min/1,73m2) em indivíduos com scr normal, sendo este achado mais freqüente no
sexo feminino e entre os indivíduos idosos (PINTO et al., 2004).
A Atenção Primária na detecção precoce da Doença Renal Crônica
Há um consenso em todos os trabalhos revisados sobre a importância dos
profissionais de atenção primária no diagnóstico precoce da DRC e encaminhamento
imediato ao nefrologista. Entretanto, a literatura mundial descreve a baixa detecção da
doença neste nível de atenção (SCHIPPATI, 2003)
Estudos na Europa e Estados Unidos indicam que cerca de 25 a 50% dos pacientes
com falência funcional renal são referendados aos centros especializados a menos de 2
meses do início de algum tipo de TRS, freqüentemente necessitando diálise de urgência e 1
ou 2 dias de internação (KIBERD; CLASE,2003)
Swedko et al. (2003), na cidade de Otawa, Canadá, observaram que apenas 27,3%
dos idosos hospitalizados com DRC severa haviam sido referendados ao nefrologista. Além
disso, 85% apresentavam avaliações incompletas sobre as complicações metabólicas
associadas com a disfunção renal.
Avaliação de indivíduos hospitalizados com diagnóstico primário ou secundário de
Hipertensão e/ou Diabetes demonstrou baixas taxas de rastreamento para a doença renal
nesta população. Esta foi registrada em menos de 10% dos pacientes, embora 24,9%
daqueles com diabetes apresentassem creatinina sérica >1,3mg/dl e 31,3% apresentassem
proteinúria >1+. Entre os Hipertensos, em 21,9% a creatinina sérica foi >1,3mg/dl e
12,5% tinham proteinúria >1+ (MC CLELLAN, 1997).
Wilson et al. (2001) demonstraram que é pouco provável que clínicos gerais e
médicos de família referenciem, ao nível secundário, pacientes com creatinina abaixo de
1,7mg/dl, sugerindo que estes profissionais baseiem suas decisões nos níveis de scr,
independente da verdadeira função renal.
Em 2000, durante um estudo para avaliar os cuidados oferecidos aos pacientes
diabéticos no estado da Georgia, EUA, evidenciou-se que 70% dos clínicos gerais
rastrearam a doença renal em menos de 10% dos seus pacientes diabéticos, apesar do
número médio de consultas ter sido 10,6 por paciente, durante aquele ano (MC CLELLAN
et al., 2003).
Stevens et al. (2005) avaliaram a sensibilidade da codificação da DRC em
solicitações de exames laboratoriais de cínicos gerais. O código para doença renal constou
em 3% das solicitações. A sensibilidade para detecção da doença em pacientes com FG
<60mg/min/1,73m2 foi de 11% e em pacientes com FG <30mg/min/1,73m2 foi 39%. A
especificidade dos códigos foi de 98% e 96% para FG abaixo de 60 e de 30
mg/min/1,73m2, respectivamente. Os resultados sugeriram que muitos pacientes com DRC
não são notificados através do código da doença, mesmo naqueles com persistente redução
da Filtração Glomerular. Além disso, detectou-se que indivíduos pertencentes aos grupos
de risco para a DRC não têm sido testados. Estes resultados são particularmente notados
quando comparados com a alta freqüência de testes para detecção de diabetes e
dislipidemia em pacientes com Doença Cardiovascular (DCV), demonstrando que os
clínicos não estão cientes da relação existente entre a DRC e a DCV (STEVENS et al.,
2005).
O imperativo do século XX tem sido responsável por uma tendência à subespecialização, mais evidente em alguns países do que em outros. Nem todas as nações
organizaram seus sistemas de saúde em torno de uma forte base de atenção primária.
Embora tenha longa história, apenas recentemente evidências empíricas dos benefícios da
Atenção Primária à Saúde foram procuradas e encontradas. Uma comparação entre 12
nações industrializadas ocidentais indicou que os países com uma forte orientação para
atenção primária possuem maior probabilidade de terem melhores níveis de saúde a custos
mais baixos (STARFIELD, 1994). Em ordem decrescente de força de APS, as 12 nações
ficaram assim classificadas: Reino Unido, Dinamarca, Países Baixos, Finlândia, Espanha,
Canadá, Austrália, Suécia, Alemanha, Bélgica, Estados Unidos e França (STARFIELD,
2002).
A qualidade das práticas de atenção à saúde exige, de forma concomitante, que se
invista em uma nova política de formação e num processo permanente de capacitação dos
recursos humanos. A resolutividade dos profissionais, em suma, é conseqüência deste
processo. No Reino Unido, o projeto NEOERICA Novas Oportunidades para Intervenção
Renal Precoce por Avaliação Computadorizada) objetiva melhorar a identificação e o
acompanhamento dos portadores de DRC, captando e interpretando dados relevantes
contidos em registros de computadores de Clínicos Gerais. Uma maneira eficaz e de baixo
custo, cuja viabilidade deve-se ao fato de que a maioria dos clínicos dispõe de serviços
computadorizados e de resultados de exames laboratoriais recebidos eletronicamente. Este
estudo avaliou a função renal dos indivíduos através de fórmulas estimadas, detectando
prevalência de 5,1% e 4,9% da população geral, pelas equações de Cockcroft-Gault e
MDRD, respectivamente (DE LUSIGNAN, 2004). O uso de computadores tem sido
promovido por um reconhecimento específico do Serviço Nacional de Saúde (National
Health Service) sobre a importância das informações na criação de um sistema de saúde
melhor, com propostas que desenvolvam especificações mínimas para Sistemas de
Informação em saúde e apoio a projetos que otimizam a transferência eletrônica de
informações para as unidades de saúde (STARFIELD, 2002).
Em todo o mundo, um dos maiores desafios enfrentados pelos profissionais de
atenção primária é a decisão sobre o momento de encaminhar o paciente sob seus cuidados
a um profissional do nível secundário. Isto ocorre principalmente em serviços de saúde
onde não existem sistemas de referência e contra-referência, considerando que muitas vezes
a atenção compartilhada é indicada e até mesmo necessária, melhorando o fluxo de
informações entre o profissional de atenção primária e os especialistas.
Um estudo de pacientes com diabetes em Alberta, Canadá, constatou que a maioria
dos doentes encaminhados para os endocrinologistas continua a consultar com o médico de
atenção primária também para o diabetes, sugerindo a possibilidade da atenção
compartilhada. Jungers (1999) propôs uma cooperação entre nefrologistas e não
nefrologistas, possibilitando a estes últimos informações sobre os benefícios do manuseio
especializado, das efetivas intervenções e dos princípios da terapia medicamentosa, já bem
estabelecidos para a prevenção e retardo da evolução da DRC.
As razões para o encaminhamento tardio ao nível secundário podem ser devido à
falta de conhecimento da epidemiologia da doença, dos critérios para diagnóstico ou dos
objetivos e resultados dos cuidados nefrológicos nos estágios iniciais da doença. Deve-se
considerar também que a competência ao lidar com um problema é obtida através de
treinamento e prática, sendo esta última um importante determinante da qualidade da
atenção (STARFIELD, 1994).
Ações educativas em larga escala podem ser um valioso instrumento para
melhorar a detecção de casos novos. Na Bolívia, o rastreamento da doença renal na
população de áreas rurais e urbanas foi viabilizado por uma extensa campanha conduzida
por médicos, enfermeiras e assistentes sociais, através de folhetos explicativos sobre os
objetivos do estudo, em linguagem acessível, além de explanações orais direcionadas à
população analfabeta (PLATA, 1998).
Em revisão aos periódicos destinados a profissionais de Atenção Básica,
encontramos poucas referências à doença renal. Cabe destacar o artigo de educação
continuada escrito por Bastos et al. (2002), com o objetivo de sensibilizar e capacitar
profissionais da APS para o diagnóstico precoce da DRC .
A importância de iniciativas para a capacitação profissional tornou-se evidente
através de estudo realizado por Akbari et al. (2004), o qual propôs avaliar o reconhecimento
da DRC por médicos de Atenção Primária à Saúde, antes e após intervenção educativa
abordando o diagnóstico, estagiamento e complicações sobre DRC. O reconhecimento de
22,4% dos casos da doença aumentou para 85,1% após a intervenção. A maior porcentagem
de sub-diagnóstico ocorreu nos pacientes em fases mais precoces da doença.
Pela dependência de fatores operacionais, um reservatório de casos não detectados
pode gerar uma prevalência menos confiável. A baixa resolutividade da APS, no que se
refere à DRC no Brasil, levou Oliveira et al. (2005) a sugerirem que a prevalência da
disfunção renal encontrada no estudo realizado no município de Bambuí, MG, esteja
subestimada, porque aqueles pacientes em fases mais avançadas da doença renal podem ter
migrado para centros maiores, onde os procedimentos médicos de maior complexidade são
mais prontamente disponíveis ou por terem evoluído ao óbito sem o diagnóstico, devido à
inadequada atenção à saúde local.
Na prática nefrológica diária, segundo os critérios propostos pelo K/DOQI, a
filtração glomerular <60mL/min/1,73m2 permite a identificação da disfunção renal,
independentemente da documentação de lesão da estrutura renal. Esta pode ser calculada
pela depuração da creatinina em urina coletada de 24 horas ou, alternativamente, pode ser
estimada a partir da creatinina sérica utilizando-se as fórmulas de Cockroft Gault e a
utilizada no estudo MDRD. Ambas as fórmulas apresentam excelente correlação com a
determinação da FG avaliada com DTPA e já foram amplamente empregadas em vários
estudos em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Atualmente, as fórmulas que
estimam a FG estão disponibilizadas em programas para computadores manuais e na
internet, nas páginas da Sociedade Brasileira de Nefrologia e da National Kidney
Foundation. Contudo, a maioria dos profissionais de Saúde ainda não tem acesso imediato a
estas facilidades da informática, e necessita proceder ao cálculo manual da FG. O tempo
dispensado na estimativa da função renal desestimula o profissional não nefrologista a
determinar rotineiramente a FG e, eventualmente, pode retardar o diagnóstico e o
encaminhamento dos pacientes com DRC para atenção nefrológica.
No Município de Juiz de Fora, MG, numa iniciativa do NIEPEN (Núcleo
Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia), em parceria com a Residência em
Saúde da Família do NATES (Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde),
ambos da Universidade Federal de Juiz de Fora, e com o apoio do PROMED (Programa de
Incentivo às Transformações Curriculares das Escolas Médicas, do Ministério da Saúde,
Brasil ), desenvolveu-se uma proposta de inserção dos profissionais do Programa de Saúde
da Família (PSF) no atendimento integral ao doente renal crônico. No âmbito deste
trabalho, desenvolveram-se ações educativas para equipes do PSF, realizaram-se estudos de
prevalência da DRC em suas respectivas áreas de abrangência, além da idealização de
tabelas para cálculo imediato da FG através da fórmula do estudo MDRD, que têm sido
amplamente divulgadas entre os profissionais de APS (BASTOS et al., 2005).
Na figura 1, apresentamos uma proposta de rastreamento da DRC baseada na FG
estimada e na proteinúria que, se aplicada a nível primário de assistência médica, pode
permitir o diagnóstico precoce da DRC nos pacientes de risco para a doença.
Na figura 2, resumimos uma proposta de inserção dos profissionais de Atenção
Básica de Saúde no tratamento da DRC.
Figura 1. Diagnóstico da DRC baseado na FG estimada e proteinúria
(pesquisada com fita de imersão urinária)
Grupos de risco para DRC:
Diabéticos, Hipertensos, Idosos,
História familiares de DRC
Estimar a FG a partir
da creatinina sérica
FG ≥60mL/min/1,73m 2
FG <60mL/min/1,73m 2
Não
Proteinúria
Sim
Não
Repetir
após 3 meses
FG
<60mL/min/1,73m 2
Sim
Reavaliar periodicamente
a cada 12 meses
Repetir
após 3 meses
Não
Avaliação
nefrológica
Proteinúria
Figura 2. Proposta de inserção dos profissionais de Atenção Básica
à Saúde, no tratamento da DRC.
PACIENT ES COM DRC
ESTAGIAMENTO
ESTÁGIOS 1 e 2
EST ÁGIOS 3, 4 e 5
ACOMPANHAMENT O COM CLÍNICO
Identi ficação dos Grupos e Fatores de Risco
Rastreamento da DRC
T ratamento especí fico bas eado no diagnóstico
Modificação do estilo de vida: redução de peso, exercício,
adequação alimentar, parar de fumar
Rx da HA
Evitar drogas nefrotóxi cas
ACOMPANHAMENT O
NEFROLÓGICO
MULTIPROFISSIONAL
RET ARDAR A PROGRESSÃO DA DRC
DIAGNOST ICAR E TRATAR AS COMPLICAÇÕES DA DRC
DIAGNOST ICAR E T RAT AR AS COMORBIDADES
PREPARO PARA TRS
Conclusões
Os profissionais de Atenção Básica são quase sempre responsáveis pelos primeiros
contatos com pacientes portadores de DRC, porém os encaminhamentos ao nível
secundário têm sido realizados tardiamente. Entre os principais motivos, evidencia-se a
falta de conhecimento da epidemiologia da doença, dos critérios para diagnóstico e dos
objetivos e resultados dos cuidados nefrológicos nos estágios iniciais da doença. Como a
educação médica não necessariamente treina os profissionais para a prática em áreas
específicas, a educação continuada deve ter a responsabilidade de garantir que a
competência seja mantida para os serviços que deveriam ser oferecidos na atenção
primária. Além disso, não deve ser esperado que uma única categoria profissional lide
sozinha com todas as necessidades do doente renal, já que sua abordagem requer
integralidade e interdisciplinaridade.
Um dos desafios dos serviços de saúde é determinar se o rastreamento da DRC
deverá ser realizado através de uma abordagem da população geral ou através da medicina
clínica. Esta escolha requer um conhecimento preexistente sobre a probabilidade do risco.
Embora haja controvérsias sobre o rastreamento da DRC na população geral, é
recomendado que os profissionais de APS realizem um rastreamento seletivo, entre os
indivíduos pertencentes aos grupos de risco já bem estabelecidos para a doença:
Hipertensos, Diabéticos, idosos e familiares de renais crônicos.
Os estudos citados neste trabalho demonstram a importância de se conhecer
aspectos operacionais alternativos para o rastreamento da DRC, de acordo com os recursos
materiais e humanos disponíveis, bem como as políticas de saúde vigentes nos diversos
países ou subdivisões destes.
Vimos que o rastreamento da DRC na Atenção Primária à Saúde apresenta-se
como uma questão desafiadora e vem sendo realizado em diversos países por meio de
estimativas cujos resultados têm respaldado a elaboração de estratégias para sua detecção
precoce. A capacidade de identificação e encaminhamento adequado dos casos pode ser
influenciada por hábitos culturais e dificuldade de acesso aos níveis secundário e terciário,
determinados pelos diferentes sistemas de saúde. Capacitar profissionais e gestores da
Atenção Primária é um desafio essencial a ser enfrentado para que se alcance uma maior
capacidade de detecção dos casos, prevenção das complicações e preparo adequado dos
pacientes para o enfrentamento das fases mais avançadas da doença.
Referências
ABREU, P.F.; RAMOS, L.R.; SESSE, R. Abnormalities of renal function in the elderly.
Geriatr. Nephrol. Urol.; 9(3): 151-145, 1999. Apud LOPES, L.M.V. Detecção de
doenças renais: estudo populacional em um bairro da cidade de Recife-PE. 2001. 96f.
Tese.( Doutorado em Medicina) - Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de
Medicina, São Paulo, 2001.
AKBARI, A. et al. Detection of Chronic Kidney Disease with Laboratory Reporting of
Estimated Glomerular Filtration Rate and an Educational Program. Arch. Inter. Med., v.
164, p.1788-1792, 2004.
ARMSTRONG, T.; BONITA, R. Capacity building for an integrated non-communicable
disease risk factor surveillance system in developing countries. Ethn. Dis., v.13, n. 2, p.1318, 2003.
ATKINS, R.C. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney Int. ; v.67, suppl 94,
p. 14-18, 2005.
BASTOS, M.G. et al. Diagnóstico precoce da doença renal crônica. Rev. APS, Juiz de
Fora, v. 5, n.2, p.118-127, 2002.
BASTOS, M.G.; MARTIN, G.A.; PAULA, R.B.Diagnóstico diferencial das hematúrias. J.
Bras. Nefrol., v.20, p.425-439, 1998.
BASTOS, R.M.R.B.; BASTOS, M.G. Tabela de cálculo imediato de Filtração Glomerular,
J. Bras. Nefrol., v.27, n.1, p.40-43, 2005.
BEAGLEHOLER, R.; YACH D. Globalisation and the prevention and control of noncomunicable disease: the neglected chronic diseases of adult. Lancet, v.22, p.1763-1764,
2003.
BERTHOUX, F. et al. Epidemiological data of treated end-stage renal failure in the
European Union (EU) during the year 1995: report of the European Renal Association
Registry and the National Registries. Nephrol. Dial. Transpl., v.14:, p.2332-42,1999.
BRAZIL Ministério da Saúde. Brazilian epidemiological study on renal replacement
therapy. Brasília: Brazilian Ministry of Health; 2002.
BRIGGS, J.; BERTHOUX, F.; JONES, E. Predictions for future growth of ESRD
prevalence. Kidney International, V.57:46-48, 2000. Apud: WHITE. S.L.; CASS, A.;
ATKINS, R.C. Chadban. Chronic Kidney Disease in Genera Population. Adv. Chron.
Kidney Dis., v.12, n.1, p.5-13, 2005.
CENSO dos centros de diálise. Disponível em: < www.sbn.org>. Acesso em: nov. 2005.
COMISSÃO REGIONAL DE NEFROLOGIA, São Paulo, e Centro de informática da
Escola Paulista de Medicina; Idade, sexo e diagnóstico dos pacientes em diálise na Grande
São Paulo. J. Bras. Nefrol.; v.16, n.2, p. 83-86, 1994.
CORESH, J. et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in
the United States: findings from the tirad National Health and Nutrion Examination Survey
(1988-1994). Arch. Intern. Med.; 161: 1207-16, 2001.
CORESH, J. et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease and decreased Kidney Function
in the Adult US Population. Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Am.J. Kidney Dis., v. 41, n.1, p 1-12, 2003.
CULLETON, B.F. et al., Prevalence and correlates of elevated serum creatinine levels: the
Frangmingham Heart Study. Arch. Intern. Med., 159: 1785-90, 1999.
DE LUSIGNAN, S. et al. Identifying patients with chronic kidney disease from general
practice computer records. Family Practice Int. J., p. 234-241, 2004.
FREEDMAN, B.I. et al. Family history of end-stage renal disease among incident dialysis
patients. J. Am. Soc. Nephrol., v.8, p.1942-1945, 1997. Apud SATKO, S.G.;
FREEDMAN, B.I. The importance of family history on the development of renal disease.
Curr. Opinion Nephrol. Hypert., v.13, p. 337-341, 2004.
FRIED, L.F. et al., Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and
mortalityin elderly individuals. J. Am. Coll. Cardiol., v. 41, p.1364-72, 2003.
FRIEDMAN, E.A. Facing the reality: The world connot afford uremia therapy at the start
of the 21st century. Artif Organs, v.19, p. 481-485,1995. Apud WHITE, S.L., et al.
Chronic kidney disease in the general population. Adv Chronic Kidney Dis., v.12, n.1, p.
5-13, 2005.
HSU, C-Y; MCCULLOCH, C.E., CURHAN GC. Epidemiology of anemia associated with
chronic kidney insufficiency among adults in the United Status: results from the Third
Nacional Health and Nutrional Examination Survey. J. Am. Soc. Nephrol., v.13, p.504510, 2002.
INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION. Diabetes Atlas, 2nd ed., 2004.
K/DOQI clinical practice guidelines for Chronic kidney disease: evaluation, classification
and stratification. Am. J. Kidney Dis., v. 39, suppl. 1, p.s1-s266, 2002.
KEITH, D.S. et al. Longitudinal follow-up and outcomes among apopulation with chronic
kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med., v.164, p. 659-663,
2004.
KIBERD, B.A.; CLASE, C.M. Cumulative risk for developing end-stage renal disease in
the US population. J. Am. Soc. Nephrol., v.13, p.1635-1644, 2002. Apud McClellan,
W.M., Ramirez, S.P.B.; Jurkovitz, C. Screening for chronic kidney disease: unresolved
issues. J. Am. Soc. Nephrol., v. 14, p.81-87, 2003.
LESSA, I. Níveis séricos de creatinina: hipercreatinemia em segmento da população adulta
de Salvador, Brasil. Rev. Bras. Epidemiol.; v.7, n.2, p. 176-186, 2004a.
LESSA, I. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: um desafio para a complexa
tarefa da vigilância. Ciên. Saúde Coletiva, v.9, n.4, p. 931-943, 2004b.
LEVEY, AS, et al. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Ann. Inter. Med., n.139, p.137-147,
2003.
LEVIN, A. Identification of patients and risk factors in chronic kidney disease- evaluatting
risk factors and therapeutic strategies. Nephrol. Dial. Transplant., v.16, suppl 7, p.57-60,
2001.
LOCATELLI, F. et al. Epidemiology of cardiovascular risk in patients with chronic kidney
disease. Nephrol. Dial. Transplant., (suppl7), p. VII 2-9, 2003.
LOPES, L.M.V. Detecção de doenças renais: estudo populacional em um bairro da cidade
de Recife-PE. 2001. 96f. Tese.(Doutorado em Medicina) - Universidade Federal de São
Paulo- Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 2001.
MC CLELLAN, W.M. et al. Early detection and treatment of disease in hospitalized
diabetic and hypertensive patients: Important differences between practice and
publishedguidelines. Am. J. Kidney Dis., v. 29, p. 368-375, 1997.
MCCLELLAN, W.M.; RAMIREZ, S.P.B.; JURKOVITZ, C. Screening for chronic kidney
disease: Unresolved Issues. J. Am. Soc. Nephrol., v.14, p. :81-87, 2003.
MC GLYNN, E.A. There is no perfect health system. Health affairs. Police J. Health
Sphere, v.23, n.3, p.100-102, 2004.
MONTEIRO, C.A.; CONDE, W.A.; POPKIN, B.M. Is obesity replacing or adding to
undernutrition? Evidence from different social classes in Brasil. Public Health Nutr., v.5,
p.105-12, 2002.
OLIVEIRA, M.B.; ROMÃO Jr., J.E.; ZATZ, R. End-stage disease in Brazil: Epidemiology,
prevention, and treatment. Kidney Int, v.68, suppl 97, 82-86, 2005.
PASSOS, V.M.; BARRETO, S.M.; LIMA-COSTA M.F. Detection of renal dysfunction
based on serum creatinine levels in a Brazilian community: Bambuí Healthand Agein
Study. Braz. J. Med. Biol. Res., v.36, p. 393-401, 2003.
PECOITS FILHO, R. Diretrizes Brasileiras da Doença Renal Crônica. Diagnóstico da
Doença Renal Crônica: avaliação da função renal. J Bras. Nefrol., v.26, n.3, p.4-5, 2004.
PINTO, P.S. et al. Inadequabilidade da Creatinina Sérica na Identificação Precoce da
Disfunção Glomerular. J. Bras. Nefrol., v.26, n.4,196-201, 2004.
PLATA, R. et al. The first clinical and epidemiologogical programme on renal disease in
Bolívia: a model for prevention and early diagnosis of renal diseases in the developing
countries. Nephrol. Dialysis Transplan. v.14, p.3034-3036, 1998.
REDDY, K.S.; YUSUF, S. Emerging epidemic of cardiovascular disease in developing
countries. Circulation, v. 97, p.596-601, 1998
REMUZZI, G.; DIRKS, J.H., AGARWAL, S.K. Prevention of chronic kidney and vascular
disease: Toward global health equity. Kidney Int (in press). Apud ATKINS, R.C. The
epidemiology of chronic kidney disease. Kidney Int., v..67, suppl 94, p.14-18, 2005.
ROMÃO Jr., J.E. ; NASCIMENTO C. Pacientes morrem por falta de diagnósticoPesquisa elabora um perfil da terapia substitutiva. JBN informa, p.3, edição maio/junho de
2000.
ROMÃO Jr., J.E. Diretrizes Brasileiras da Doença Renal Crônica. Doença Renal Crônica:
definição, epidemiologia e classificação. J.Bras. Nefrol.; v.26, n.3, p.4-5, 2004.
ROSENBAUM, J.L. Evaluation of clearance studies in chronic kidney disease. J. Chronic
Dis., v. 22, p. 507-514, 1970.
SARNAK, M.J., et al.: Kidney Disease as risk factor for development of cardiovascular
disease. A Statement from the American Heart Association Councils on Kidney in
Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical, Cardiology,
Epidemiology and Prevention. Circulation, 108: p.2154-74, 2003.
SCHIPPATI, A; PERICO, N.; REMUZZI, G. Preventing end-stage renal disease: The
potential impact of screening and intervention in developing countries. Kidney
International, v.63, p. 1948-1950, 2003.
STARFIELD B. Primary care. Is it essential? Lancet, n.344, p.1129-1133, 1994.
STARFIELD, B. Atenção primária e sua relação com a saúde. In: BRASIL. Ministério da
Saúde. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasil:
Ministério da Saúde, UNESCO; 2002. 723p.
STEVENS, L.A. et al. Low Rates of testing and Diagnostic Codes Usage in a Commercial
Clinical Laboratory: Evidence for Lack of Physician Awareness of Chronic Kidney
Disease. J. Am. Soc. Nephrol., v. 16, p. 2439-2448, 2005.
SWEDKO, P.J. et al. Serum creatinine is an inadequate screening test for renalfailure in
elderly patients. Arch. Inter. Med., v. 163, p. 356-360, 2003.
USRDS Annual Data Report. Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States,
Bethesda. USA: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2001.
YACH, D. et al. The global burden of chronic diseases: Overcoming impediments to
prevention and control. JAMA, v.291, p. 2616-2622, 2004.
WILSON, R. et al. End-stage renal disease: factors affecting referral decisions by family
physicians in Canada, the United States and Britain. Am J. Kidney Dis., v.38, p. 42-48,
2001. Apud SWEDKO, P.J.; CLARK, H.D.; PARAMSOTHY, K.; AKBARI, A. Serum
creatinine is an inadequate screening test for renalfailure in elderly patients. Arch. Inter.
Med., v. 163, p.356-360, 2003.
WINKELMAYER, W.C. et al. Identification of Individuals with CKD From Medicare
Claims Data: A Validation Study. Am. J. Kidney Dis., v. 46, n.2, p. 225-232, 2005.
Submissão: dezembro de 2007
Aprovação: abril de 2007
A FORMAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES NA INFÂNCIA: UMA REVISÃO
DE ALGUNS ASPECTOS ABORDADOS NA LITERATURA NOS ÚLTIMOS DEZ ANOS
ALIMENTARY HABIT FORMATION IN CHILDHOOD: A REVIEW OF SOME
ASPECTS APPROACHED IN THE LITERATURE IN THE LAST TEN YEARS
Janaína Mello Nasser Valle, Marilene Pinheiro Euclydes, Nutricionista, especialista em nutrição
materno-infantil UFV, Nutricionista do Hospital Regional Dr João Penido, Juiz de Fora MG,
**Economista Doméstica, Especialista em Nutrição materno-infantil – Purdue University EUA,
Professora na UFV Viçosa MG. Endereço: Rua Batista de Oliveira, 1096/1504 Centro Juiz de Fora
MG, Tel: (32) 30615027/88193250, E-mail: [email protected]
Resumo
A alimentação saudável é essencial para o crescimento, desenvolvimento e manutenção da
saúde. Os hábitos alimentares inadequados acarretam problemas de saúde imediatos e
também a longo prazo. O entendimento de como as preferências alimentares são adquiridas é
essencial para uma interferência efetiva, no sentido de melhorar a qualidade da ingestão
dietética infantil. Realizou-se uma revisão bibliográfica de alguns fatores que podem
interferir na formação do hábito alimentar na infância, durante os períodos da alimentação
materna, alimentação mista e da alimentação escolar. Tais fatores foram divididos em dois
grupos: fatores fisiológicos e fatores ambientais. Entre os fatores fisiológicos estão incluídos:
experiências intra-uterinas, paladar do recém-nascido, leite materno, neofobia e regulação da
ingestão de alimentos. Os fatores ambientais foram subdivididos em: alimentação dos pais,
comportamento do cuidador, condições sócio-econômicas, influência da televisão e
alimentação em grupo. A preferência pelo sabor doce e alimentos com um maior teor
energético são importantes fatores fisiológicos na formação do hábito alimentar. Os fatores
ambientais que mais se destacaram foram a influência dos pais, especificamente das mães. A
alimentação dos pais costuma ser decisiva na formação do hábito alimentar na infância.
Palavras-chave: Alimentação, Alimentação Materna, Alimentação Mista, Alimentação
Escolar
Abstract
Healthy eating is essential for growth, development and health maintenance. Inadequate eating
habits convey immediate and also long term health problems. Understanding how food
preferences are acquired is essential for effective intervention, in the sense of improving the
quality of infant dietary ingestion. A bibliographic review was undertaken of some factors that
can intervene in the formation of eating habits in infancy, during the periods of maternal feeding,
mixed feeding and school feeding. These factors were divided into two groups: physiological
factors and environmental factors. Among the physiological factors were included: intrauterine
experiences, taste preferences of the newborn, maternal milk, neophobia (fear of new foods) and
regulation of food ingestion. The environmental factors were subdivided into: food habits of the
parents, behavior of the caregiver, socioeconomic conditions, influence of television and group
feeding. Preferences for a sweet flavor and foods with high energy content are important
physiologic factors in food habit formation. The environmental factors that stood out were the
influence of the parents, especially mothers. The eating habits of the parents are usually decisive
in the formation of eating habits in childhood
Key-words: Feeding, Maternal Feeding, Mixed Feeding, School Feeding
1
I - Introdução
A alimentação saudável, além de proporcionar prazer, fornece energia e outros nutrientes
que o corpo precisa para crescer, desenvolver e manter a saúde. A alimentação deve ser a
mais variada possível para que o organismo receba todos os tipos de nutrientes.
(EUCLYDES, 2000a 14)
Uma tendência crescente para o consumo de alimentos de maior concentração energética
é promovida pela indústria de alimentos através da produção abundante de alimentos
saborosos, de alta densidade energética e de custo relativamente baixo. Influenciadas pelos
avanços tecnológicos na indústria de alimentos e na agricultura e pela globalização da
economia, as práticas alimentares contemporâneas têm sido objeto de preocupação das
ciências da saúde desde que os estudos epidemiológicos passaram a sinalizar estreita relação
entre a comensalidade contemporânea e algumas doenças crônicas associadas à alimentação,
motivo pelo qual o setor sanitário passou a propor mudanças nos padrões alimentares
(GARCIA, 200317). Um grande desafio para os profissionais de saúde é estimular o contato
com preparações de alimentos que sejam simultaneamente saudáveis e agradáveis aos
sentidos, proporcionando prazer e respeitando a cultura dos indivíduos e de seu grupo social.
Os maus hábitos alimentares estão associados a diversos prejuízos à saúde, entre eles a
obesidade, cujos índices têm crescido nas últimas décadas como resultado do aumento no
consumo de alimentos com alta densidade calórica e redução na atividade física (ALMEIDA,
NASCIMENTO & QUALOTI, 2002 2).
O aumento da prevalência de obesidade tem sido observado no Brasil em diferentes áreas
e segmentos sociais, caracterizando o processo de transição nutricional com o avanço do
predomínio da obesidade sobre a desnutrição (GUIMARÃES E BARROS, 2001 20).
Os maus hábitos alimentares, especialmente aqueles que acarretam a obesidade infantil,
produzem problemas de saúde imediatos e também a longo prazo, visto que cerca de 60% de
crianças obesas sofrem de hipertensão, hiperlipidemias e/ou hiperinsulinemia (ALMEIDA,
NASCIMENTO & QUALOTI, 2002 2). Na vida adulta, a alimentação obtida desde a infância
contribui fortemente para o aparecimento de doenças crônico-degenerativas.
O objetivo do artigo foi investigar alguns fatores que atuam na formação dos hábitos
alimentares na infância. Entre eles estão:
Fatores fisiológicos: Experiências intra-uterinas, Paladar do recém-nascido, Aleitamento
materno, Neofobia, Regulação da ingestão de alimentos.
2
Fatores ambientais: Alimentação dos pais, Comportamento do cuidador, Condições sócioeconômicas, Influência da televisão, Alimentação em grupo.
O comportamento alimentar é complexo, incluindo determinantes externos e internos ao
sujeito. O acesso aos alimentos, na sociedade moderna, predominantemente urbana, é
determinado pela estrutura socioeconômica, a qual envolve principalmente as políticas
econômica, social, agrícola e agrária. Assim sendo, as práticas alimentares, estabelecidas pela
condição de classe social, engendram determinantes culturais e psicossociais (GARCIA,
200317).
A infância é o período de formação dos hábitos alimentares. O entendimento dos fatores
determinantes possibilita a elaboração de processos educativos, que são efetivos para
mudanças no padrão alimentar das crianças (RAMOS & STEIN, 2000 29). Tais mudanças irão
contribuir no comportamento alimentar na vida adulta (BISSOLI & LANZILLOTTI, 1997
10
).
II - Metodologia
Foi realizada uma revisão bibliográfica dos últimos 10 anos sobre a formação dos hábitos
alimentares na infância, sendo este período definido em decorrência da maior abrangência de
estudos, concomitante a dados atualizados sobre o assunto. Os estudos foram agrupados por
temática a fim de se obter um maior entendimento dos fatores envolvidos com a formação do
hábito alimentar. A busca de estudos realizados nos últimos anos na literatura nacional e
estrangeira foi feita em revistas científicas, livros técnicos e bancos de dados: Medline, Lilacs
e Scielo, a fim de se realizar um levantamento bibliográfico com diversidades de estudos de
bases científicas.
Foram levantados 2 livros, 4 anais de congressos e 29 artigos de revistas científicas
publicados em revistas nacionais e internacionais.
Os artigos foram revisados e agrupados por temáticas, entre fatores fisiológicos e fatores
ambientais de interferência na formação do hábito alimentar. Os fatores levantados foram
analisados e discutidos.
II - Desenvolvimento
3
A formação dos hábitos alimentares sofre a influência de fatores fisiológicos e ambientais.
Inicia-se desde a gestação e amamentação, e sofre modificações de acordo com os fatores a que
as crianças serão expostas durante a infância.
II.1) Análise Bibliográfica
Os fatores fisiológicos envolvidos com a formação do hábito alimentar são de diversos
tipos. Entre eles estão incluídas as preferências pela doçura e pelo sabor salgado e a rejeição
pelos sabores azedo e amargo. Outra característica fisiológica da criança é a rejeição para
alimentos novos, também chamada de reação neofóbica a alimentos e a habilidade para
adquirir preferências alimentares baseadas nas conseqüências pós-ingestão de vários tipos de
alimentos. (BIRCH, 1999 a6).
Por outro lado, poucas preferências alimentares são inatas, a maioria é aprendida pelas
experiências obtidas com a comida e a ingestão, e envolve condição associativa com o
aspecto de ambiência alimentar infantil, especialmente no contexto social (BIRCH, 1999 a6).
1.Fatores Fisiológicos
1.1) Experiências intra-uterinas
O feto é exposto a uma variedade de estímulos sensoriais in útero. O aparelho necessário
para detectar tais estímulos, as papilas gustativas, aparece pela primeira vez por volta da 7ª e
8ª semana de gestação. (BEAUCHAMP & MENNELLA, 1999 5).
Um estudo realizado com prematuros demonstrou ocorrer salivação diante da
administração oral de gotas de suco limão puro e sucção diminuída em resposta a soluções de
quinina. Isso sugere que as papilas gustativas são capazes de conduzir informações sensoriais
ao sistema nervoso central no 6° mês de gestação e que as conexões neurais são adequadas
para provocar alterações na salivação e na sucção (BEAUCHAMP & MENNELLA, 1999 5).
É possível que experiências intra-uterinas contribuam para preferências de sabores. O
líquido amniótico é aromático e o seu odor é influenciado pela dieta da mãe. A semelhança de
aromas entre o líquido amniótico e o leite materno pode estar envolvida na preferência do
recém-nascido pelo cheiro do leite materno (GIULIANI & VICTORA, 2000 18).
A composição do fluido amniótico varia no decorrer da gestação, particularmente na
medida em que o feto começa a urinar. Próximo ao parto o feto humano ingere quase um
4
litro de fluido por dia e é exposto a uma variedade de substâncias, compreendendo a glicose,
frutose, ácido láctico, ácido pirúvico, ácidos graxos, fosfolipídeos, creatina, uréia, ácido úrico,
aminoácidos, proteínas e sais (BEAUCHAMP & MENELLA,1999 5). A sensibilidade ao
sabor doce já aparece na fase pré-natal, provavelmente estimulada pelas substâncias químicas
do líquido amniótico (RAMOS & STEIN, 2000 29).
Estudos com ratos demonstraram que os filhotes, cujas mães haviam sido submetidas a
uma rigorosa privação do sal durante a fase precoce da gestação, apresentaram reduzida
sensibilidade ao sal. (BEAUCHAMP & MENELLA, 1999 5).
A exposição do feto a algum tipo de odor “in útero” pode resultar em uma preferência
pelo referido odor após o nascimento. Por exemplo, quando testado imediatamente após o
nascimento, filhotes de ratos nascidos através de operações cesarianas preferiram o odor do
fluido amniótico da própria mãe ao de outros ratos, indicando que esta preferência é adquirida
antes do nascimento (BEAUCHAMP & MENELLA, 1999 5).
1.2) O paladar do recém-nascido
Um estudo revelou que, durante as primeiras horas de vida, os lactentes exibiram
expressões faciais de relaxamento e movimentos de sucção em resposta ao sabor doce dos
açúcares. Já o sabor azedo do ácido cítrico concentrado e o sabor amargo da quinina e uréia
concentrados provocaram caretas faciais. Nenhuma resposta facial distinta foi relatada para a
estimulação com sal (BEAUCHAMP & MENELLA, 1999 5).
Em contraste com preferência pelo sabor doce, os recém nascidos rejeitaram o azedo do
ácido cítrico. Quanto ao gosto amargo, os lactentes somente manifestaram rejeição às
concentrações de uréia relativamente baixas depois que alcançaram mais de duas semanas de
idade, sugerindo que exista o desenvolvimento pós-natal da sensibilidade do lactente ao gosto
amargo. Relativo ao sal, os lactentes com idade inferior a um ano preferiram soluções
salgadas à água, enquanto que os lactentes com mais de um ano de idade mostraram-se
indiferentes ao sal. A preferência pela água com sal em relação à água pura emergiu pela
primeira vez aproximadamente aos 4 meses, o que representa uma evidente alteração no
estímulo ao paladar durante o desenvolvimento que ocorre após o nascimento, sendo provável
que sejam influenciados pela experiência (BEAUCHAMP & MENELLA, 1999 5).
1.3) Leite materno
5
Pesquisas têm indicado que a alimentação das mães durante a lactação pode afetar o sabor
do leite (BIRCH, 1999a 9). Os compostos químicos que dão sabor e aroma aos alimentos são
ingeridos pelo lactente através do leite materno, e dessa maneira a criança vai sendo
introduzida aos hábitos alimentares da família (GIULIANI & VICTORA, 2000
18
). A
composição do leite se modifica à medida em que a lactação progride. Os níveis de lactose
diminuem e aumentam os de cloreto, tornando o leite levemente salgado. Essa mudança pode
favorecer a aceitação dos alimentos complementares no tempo oportuno (GIUGLIANI &
VICTORA, 2000 18).
1.4) Neofobia
A transição da dieta láctea da primeira infância para a alimentação da família requer que a
criança aprenda a aceitar pelo menos alguns dos novos alimentos oferecidos a ela. A
relutância em consumir novos alimentos recebe o nome de neofobia. Muitos dos alimentos
que as crianças rejeitam inicialmente terminarão sendo aceitos se a criança tiver ampla
oportunidade de provar os alimentos em condições favoráveis (BIRCH, 1999b 7).
A aprendizagem é fator importante na aceitação dos novos alimentos, e está
cientificamente provado que existe relação direta entre a freqüência das exposições e a
preferência pelo alimento (EUCLYDES, 2000b 15). A exposição repetida à prova de alimentos
não familiares é uma estratégia promissora para promover preferências e prevenir rejeições
alimentares por crianças (WARDLE, et al, 2003 39). São necessárias de 5 a 10 exposições a
um novo alimento para se ver um aumento na preferência pelo mesmo (BIRCH, 1999a 6).
A rejeição inicial ao alimento muitas vezes é erroneamente interpretada como uma
aversão permanente ao mesmo, e este acaba sendo excluído da dieta da criança (GIULIANI &
VICTORA, 200018). Pesquisas têm mostrado que quanto mais cedo for a experiência de
introdução dos alimentos menor será a neofobia por alimentos (BIRCH, 1999a 6).
As alterações na aceitação de alimentos resultantes da exposição repetida são
provavelmente atribuíveis à “segurança aprendida”. Quando o consumo de um novo alimento,
em repetidas ocasiões, não é seguido de náuseas ou vômitos, aprendemos, gradualmente, que
se pode comer o referido alimento sem receio e que ele pode tornar-se parte da dieta. Nesta
perspectiva, a rejeição precoce de novos alimentos pelas crianças pode ser considerada como
um exercício de adaptação (BIRCH, 1999b 7).
1.5) Regulação da ingestão de alimentos
6
1.5.1) Densidade energética
A capacidade de ajustar a ingestão de alimentos em resposta à densidade energética, ou
seja, à quantidade de energia fornecida por grama de peso do alimento, influencia os padrões
de aceitação do alimento pelas crianças, delineando tanto suas preferências quanto as
quantidades de alimento consumido (BIRCH, 1999b7 & ANDRADE, PEREIRA &
SICHIERI, 20034).
Um estudo foi realizado com crianças entre 3 a 5 anos de idade, a fim de se determinar se
elas têm capacidade de ajustar a ingestão de alimentos em resposta à densidade energética dos
alimentos que lhes são oferecidos. Foram oferecidos 2 pratos de comida para as crianças,
sendo que o primeiro era fixo e o segundo elas escolhiam. Os resultados mostraram que
quando o primeiro prato fixo oferecido era altamente energético, as crianças selecionaram
menores quantidades de alimentos no segundo prato, escolhidos por elas, determinando que
as crianças podem ajustar a ingestão com base na densidade energética dos alimentos
(BIRCH, 1999b 7 ).
Pesquisas realizadas com crianças cujos pais mostraram maior controle sobre o que,
quando e qual quantidade elas poderiam comer, mostraram menores evidências de
autoregulação da ingestão energética. Achados também indicaram que crianças com
percentual elevado de gordura corporal mostraram pobre regulação da ingestão energética
(BIRCH, 1998 13).
A capacidade de resposta das crianças ao teor energético dos alimentos pode ser
observada não apenas em uma dada refeição, mas em uma série de refeições. Na realidade, as
crianças podem comer grandes refeições no café da manhã em um dia e nada no café da
manhã do dia seguinte. Quando se examina a ingestão energética de 24 horas das crianças no
decorrer de uma série de dias, são encontradas evidências de que estes padrões variáveis de
ingestão nas refeições produzem, na realidade, ingestões energéticas consistentes em 24 horas
(BIRCH, 1999b 7).
No decorrer dos primeiros anos de vida, o controle da ingestão alimentar passa a ser mais
complexo, as crianças aprendem a se alimentar em resposta à presença de comidas palatáveis,
contexto social, estado emocional e conhecimentos e crenças sobre nutrição e alimentação.
Esses fatores interferem na capacidade das crianças maiores e adultos de regularem sua
ingestão com base na sua necessidade energética (BIRCH, 1998 8).
7
1.5.2) Palatabilidade
As sensações do paladar servem como um indicador do valor nutricional de alimentos e
são importantes no desenvolvimento de preferências alimentares. As propriedades sensoriais
dos alimentos com um maior teor energético são preferidas, indicando que o maior teor
energético é suficiente para estabelecer uma preferência. (SCHIFFMAN, 1999 14).
Os efeitos do sabor que reforçam a saciedade são encontrados tanto nas refeições com alto
teor de gordura quanto nas refeições com alto teor de carboidratos. Todavia, o reajuste da
ingestão com base nos sinais do paladar, de alimentos ricos em gordura e ricos em
carboidrato é difícil para a maioria das pessoas, o que pode constituir uma das razões para a
obesidade (SCHIFFMAN, 1999 14).
As preferências e aversões alimentares são modificadas com o crescimento, maturação e
hormônios, uma vez que a preferência pelo sabor doce e o consumo de açúcar diminui entre
adolescentes e adultos. Ambos, preferências por sabores e escolhas alimentares são, mais
adiante, moldados por experiências anteriores e aprendizado associativo. O sabor neutro, que
não é o preferido e nem o rejeitado ou o sabor desagradável pode se tornar preferido quando é
associado a algum tipo de recompensa, utilizada muitas vezes pelos pais para fazerem as
crianças comerem (DREWNOWSKI, 1997 15).
2) Fatores ambientais
Os fatores ambientais são aqueles relacionados ao contexto social, econômico, cultural e
comportamental que interferem na formação do hábito alimentar.
2.1) Alimentação dos pais
A alimentação dos pais costuma exercer influência decisiva na alimentação infantil,
afetando a preferência alimentar da criança e sua regulação da ingestão energética (BIRCH,
1998 14)
Resultados de pesquisas restritas sobre padrões familiares comportamentais de sobrepeso
revelam que as práticas alimentares de pais obesos influenciam no comportamento alimentar
de crianças, podendo levar os filhos a desenvolverem a obesidade. Em específico, pais que
têm sobrepeso têm problemas de controle de ingestão alimentar. Desta forma, os pais que
possuem consciência sobre os riscos de seus filhos apresentarem sobrepeso deveriam adotar
8
práticas de restrição alimentar qualitativa das crianças na tentativa de prevenir o sobrepeso
(BIRCH & DAVISON, 2001 16).
Por outro lado, mulheres com conhecimento sobre dietas de controle de peso podem
influenciar suas filhas, transmitindo para elas conceitos, idéias e crenças sobre dietas, muitas
vezes prejudiciais à saúde. Um estudo realizado com 197 meninas de 5 anos de idade, que
foram questionadas sobre o conceito de dieta, compreensão do comportamento dietético e
ligação entre dieta, controle de peso e aparência do corpo, revelou que as crianças que
possuíam mães que estavam fazendo dieta ou tinham feito recentemente apresentaram maior
conhecimento de conceitos de dietas. Com base nesse estudo, podemos considerar que
mulheres que são encorajadas a comprometer a saúde com estratégias de controle de peso
aumentam a probabilidade de suas filhas incorporarem comportamentos alimentares com
comprometimento da saúde (ABRAMOVITZ & BIRCH, 2000 17).
Um estudo foi realizado para se determinar se experiências alimentares nos primeiros dois
anos de vida influenciam na variedade de consumo alimentar por crianças em idade escolar.
Os resultados revelaram que a variedade de vegetais consumidos por crianças em idade
escolar foram preditos pelas preferências de vegetais das mães, enquanto o consumo de frutas
se relacionou à variedade de frutas no período de introdução da alimentação complementar. A
educação nutricional passada pelas mães deveria enfatizar a importância da experiência da
alimentação nos primeiros dois anos de vida, para favorecer a aceitação de variedades de
vegetais e frutas na idade escolar (SKINNER, et al, 2002 18).
2.2) Comportamento do cuidador
As refeições representam um importante evento nas interações familiares. As crianças
aprendem muito cedo que os alimentos são servidos em uma ordem particular nas refeições,
como, por exemplo, a refeição e depois a sobremesa e que as ocasiões sociais especiais, como
os aniversários, pedem alimentos diferenciados.
A investigação dos efeitos destes contextos sociais ligados à alimentação sobre a
formação das preferências alimentares das crianças revelou que as práticas de alimentação
comuns podem ter efeitos não pretendidos e desfavoráveis sobre os padrões de aceitação dos
alimentos pelas crianças. Por exemplo, quando os alimentos são administrados às crianças em
contextos sociais positivos, como recompensas, as preferências por tais alimentos são
reforçadas. Também parece que restringir o acesso das crianças a alimentos palatáveis torna
tais alimentos ainda mais desejados. O efeito oposto sobre a aceitação de alimentos pode ser
9
obtido quando os responsáveis forçam as crianças a comer, por exemplo, legumes e verduras,
a fim de ganhar recompensas. As crianças formam associações entre os alimentos e os
contextos sociais em que a alimentação ocorre através da aprendizagem (BIRCH, 1999b10).
Geralmente, um controle excessivamente restrito e rígido por parte dos pais tende a
prejudicar a capacidade da criança de se auto-regular. Ao contrário, práticas de controles mais
livres por parte dos pais promovem o desenvolvimento do amor próprio e do autocontrole nas
crianças (BIRCH, 1999 b 10).
Um estudo com 122 adultos entre 19 e 85 anos de idade foi realizado com o intuito de
verificar se as recordações das regras dos pais sobre alimentação durante a infância tiveram
relação com o comportamento alimentar na vida adulta. Os participantes usaram uma escala,
percorrendo de 1 (nunca) a 5 (sempre), para responder a 21 itens sobre regras alimentares que
foram divididas em três categorias: regras de restrição, de encorajamento e de controle. Os
resultados mostraram que os adultos que relembraram
seus pais, usando comida para
controlar seus comportamentos através de recompensa ou punições, apresentaram taxas mais
altas de desordens alimentares e restrição de dietas (PUHL & SCHWARTZ, 2003 19).
Os primeiros conflitos da interação mãe-criança encontram sua expressão na esfera da
nutrição. A adequação das respostas maternas às necessidades fisiológicas da criança
contribui para o seu funcionamento harmonioso, assim como as dificuldades maternas na
compreensão dessas necessidades podem facilitar o desencadeamento de problemas
psicossomáticos e distúrbios nutricionais, como a obesidade e a anorexia, que é caracterizada
pela recusa em alimentar-se para manter o mínimo normal de peso corpóreo, na qual os
pacientes apresentam uma imagem corpórea distorcida, causando a sensação de excesso de
peso, apesar do freqüente estado caquético (LEMES, MORAES & VÍTOLO, 199720 &
MAHAN, 2002b).
Mães com desordens alimentares contribuem mais para aumentar as taxas de problemas
alimentares em crianças do que mães sem desordens alimentares. Mães com problemas
alimentares são menos prováveis de amamentarem seus filhos no peito, cozinharem
regularmente, alimentarem junto a eles e são mais propícias a usarem comidas não nutritivas
e expressarem comentários negativos sobre as refeições de seus filhos. Atitudes negativas dos
pais durante a administração das refeições são fortes preditores de problemas alimentares,
principalmente a recusa da alimentação durante a infância (COULTHARD, BLISSET &
HARRIS, 2003 22).
10
A produção de refeições e o cuidado com a saúde da criança, ainda são uma atribuição
feminina, em muitos casos passada de geração em geração, envolvendo a dimensão
econômica com a afetiva e com a socialização. A relação mãe – criança e alimento está
inserida numa dimensão afetiva, de estímulo, de busca, de autonomia e socialização. Na ânsia
de que a criança fique alimentada, algumas mães apresentam práticas alimentares
inadequadas (ROTENBERG & VARGAS, 2004 31).
2.3) Condição sócio-econômica
Estudo realizado nas grandes regiões urbanas brasileiras mostrou que, em alguns lugares,
famílias com renda mensal de até oito salários mínimos apresentaram ingestões calóricas
inferiores às recomendações mínimas (SILVEIRA, et al, 2002 34)
Um outro estudo realizado no Brasil, com 122 filhos de mães adolescentes e 123 filhos de
mães adultas, demonstrou que o fator sócio-econômico, provavelmente, pesou nas práticas
alimentares durante o primeiro ano de vida, pois os filhos de adolescentes que têm menor
renda ingeriram significativamente menos carne do que os filhos de adultos sem diferença na
ingestão dos outros alimentos complementares mais baratos (VIEIRA, SILVA & FILHO,
2003 38).
Nos Estados Unidos, um estudo realizado sobre os determinantes econômicos e as
conseqüências dietéticas da insegurança alimentar e da fome mostrou que os pré-escolares
pertencentes a lares com alimentos insuficientes, não consumiam significativamente menos
que os pré-escolares de lares com alimentos suficientes, diferentemente da média de ingestão
pelos outros membros da mesma casa, que eram significativamente menores (ROSE, 1999
30
).
Estudo realizado em 5 países da América Latina sobre práticas alimentares de crianças,
revelou que mães colombianas e nicaragüenses incluíam com mais freqüência produtos de
origem animal na alimentação de seus filhos do que mães de países pobres e rurais, como a
Guatemala e o Peru. A diferença de consumo desses produtos entre os países foi mais
significativa entre crianças de 6 a 9 meses, do que entre 2 a 3 anos. Esses achados
demonstraram que a principal diferença encontrada foi na introdução dos produtos animais,
sendo mais tardia em países pobres e rurais (RUEL, 2002 32).
2.4) Influência da televisão
11
A televisão é um dos fatores potenciais que estimulam a alimentação (GORE, et al, 2003
19
). O poder da televisão, através de seus agentes sociais, age na criação de valores míticos
como liberdade, autonomia, felicidade e bem-estar, prescrevendo, simultaneamente,
comportamentos adequados ao alcance de tais fins (ANDRADE, 2003 3).
A exposição de apenas 30 segundos a comerciais de alimentos é capaz de influenciar a
escolha de crianças por determinados produtos (ALMEIDA, NASCIMENTO & QUAIOTI,
2002 2).
Uma análise realizada com a qualidade dos alimentos veiculados pela televisão,
demonstrou que 60% dos produtos estavam classificados nas categorias gorduras, óleos e
açúcares. A predominância de produtos com altos teores de gordura e/ou açúcar pode estar
contribuindo para uma mudança nos hábitos alimentares de crianças e jovens e agravando o
problema da obesidade na população (ALMEIDA, NASCIMENTO & QUAIOTI, 2002 2).
As crianças que assistiram mais a televisão durante a infância tiveram grande aumento da
massa gorda, de acordo com um estudo longitudinal realizado com 106 crianças de 4 anos de
idade, que foram acompanhadas até os 11 anos, no qual seus pais responderam, anualmente, a
um questionário sobre o hábito de seus filhos assistirem à televisão (PROCTOR, et al,
200327). A televisão, além de promover o sedentarismo, estimula a ingestão de alimentos
calóricos. (HALFORD, et al, 2003 21).
2.5) Alimentação em grupo
As mudanças no estilo de vida familiares atuais levaram muitas crianças a passarem parte,
ou a maioria de seus dias, em creches ou pré-escolas. Para muitas crianças, mais do que a
metade dos nutrientes consumidos diariamente pode ser oferecida nestes estabelecimentos.
Devido à pressão dos colegas, as crianças normalmente comem bem em grupo. Estes
estabelecimentos são também ambientes ideais para programas de educação nutricional. As
atividades que enfocam as relações do mundo real da criança com o alimento são mais
prováveis de produzir resultados positivos. Participar de jogos que ensinam nutrição,
experimentar novos alimentos, participar do preparo de alimentos simples e plantar uma horta
são atividades que melhoram os hábitos e desenvolvem atitudes alimentares positivas
(MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2002 23).
É importante destacar a contribuição do professor no processo de mobilização para o ato
de aprender, posto que, através das aulas, pode-se obter elementos para os alunos
ressignificarem as experiências negativas que estão tendo fora da sala de aula
12
(VASCONCELOS, 1998
37
), uma vez que a alimentação humana carrega consigo, além de
seus nutrientes, uma carga expressiva de símbolos, significados e crenças que se relacionam
com aspectos sociais, religiosos e econômicos na vida cotidiana dos homens (TONIAL,
200136).
A educação nutricional dirigida às crianças pode contribuir para a formação de hábitos
alimentares adequados, uma vez que o comportamento na vida adulta depende do
aprendizado na infância. Um trabalho de educação nutricional para pré-escolares, realizado
em uma creche comunitária do Rio de Janeiro, a partir de um inquérito dietético, revelou
mudanças qualitativas de atitudes alimentares, demonstrando a importância da realização de
trabalhos de educação nutricional nas creches (BISSOLI & LANZILLOTTI, 1997 10).
II. 2) Discussão
Desta forma, podemos dizer que a formação do hábito alimentar inicia-se desde a
gestação e amamentação, devendo a mãe estar atenta quanto à variedade de alimentos na
dieta, já que os mesmos interferem no odor do líquido amniótico e no sabor do leite materno,
de forma a promover experiências variadas de sabores no início da vida e a facilitar a
aceitação dos alimentos mais tarde. (EUCLYDES, 2000 14; BIRCH, 1999 6).
A OMS recomenda o aleitamento materno exclusivo durante os seis primeiros meses de
vida e adequadamente complementado até os dois anos de idade. No entanto, a Pesquisa
Nacional sobre Demografia e Saúde, realizada em 1996, mostrou que o aleitamento materno
entre nós está aquém das recomendações da OMS, com mediana de amamentação exclusiva
de apenas um mês, duração total de amamentação de sete meses, e o aleitamento continuado
por um ano em 41,0% das crianças (VIEIRA, SILVA & FILHO, 2003 38).
Para facilitar a aceitação de alimentos variados, as crianças devem ser expostas aos
diferentes alimentos precocemente e com freqüência, pois elas tendem a rejeitar novos
alimentos (GIULIANI & VICTORA, 2000 18). Contudo, estudos em populações de países em
desenvolvimento mostraram que a introdução de papas de frutas para os menores de seis
meses que ainda estão sendo amamentados fez reduzir o consumo de leite materno, tendo
como conseqüência uma ingestão energética total menor (NEJAR, et al, 2004 26).
Alguns autores consideram a dieta da criança brasileira, em geral, monótona. O Estudo
Multicêntrico de Consumo Alimentar mostrou que 80% das calorias ingeridas por crianças de
6 a 12 meses eram supridas por 5 a 8 produtos. No segundo ano de vida, a dieta era um pouco
13
mais diversificada, fornecendo a mesma energia, com 8 a 11 produtos. Segundo esse mesmo
estudo, foi baixo o consumo de frutas, verduras e legumes entre as crianças menores de 2
anos (GALEAZZI, DOMENE & SCHIERI, 1997 16).
As crianças tendem a preferir alimentos com alta densidade energética. No entanto, o
consumo exagerado de alimentos muito calóricos pode limitar a ingestão de uma dieta
variada, pois rapidamente sacia a criança impedindo-a de ingerir outros alimentos
(GIULIANI & VICTORA, 2000 18).
Os estudos relacionados à saciedade são controversos. Alguns demonstram que os
alimentos mais palatáveis, como a gordura e o açúcar, estimulam a saciedade pela alta
ingestão energética (RAMOS & STEIN, 2000 5). Outros mostram que estes alimentos
diminuem a saciedade pela palatabilidade (DREWNOWSKI, 1999 38). Na realidade crianças
pequenas podem ser responsivas ao conteúdo de energia da comida na regulação da ingestão
alimentar, mas estas respostas podem ser modificadas por práticas alimentares na tentativa de
controle pelos pais, limitando as oportunidades das crianças exercerem seu próprio controle
(BIRCH, 1998 13).
A influência dos pais, assim como a de outros cuidadores na alimentação das crianças,
não somente se dá em relação às atitudes tomadas, como também pelo exemplo dado, já que a
observação de outras pessoas se alimentarem favorece a aceitação por novos alimentos
(BIRCH, 1999a 6 & BIRCH, 1999b 7). Os adultos deveriam, então, dar mais importância a
realização de suas refeições junto às crianças.
Não foi constatado, para países mais ricos, uma diferença significativa no consumo
alimentar de filhos de mães com diferentes rendas per capita. No entanto, para países em
desenvolvimento, as condições econômicas podem interferir no hábito alimentar das crianças,
uma vez que elas têm acesso restrito a alguns tipos de alimentos, principalmente de origem
animal (RUEL, 2002
32
). E está cientificamente provado que existe relação direta entre a
freqüência das exposições e a preferência pelos alimentos (EUCLYDES, 2000 14).
A televisão influencia os hábitos alimentares das crianças de forma a reforçar uma
tendência à preferência por alimentos doces e gordurosos. No entanto, para o consumo de
alimentos com baixo teor de gordura, a televisão não causa muita interferência (HALFORD,
et al, 2003
21
). Para a formação de hábitos alimentares adequados, a educação nutricional
dirigida às crianças pode exercer uma boa contribuição (BISSOLI & LANZILLOTTI, 1997
10
).
14
III - Conclusão
A formação dos hábitos alimentares na infância sofre a influência dos fatores fisiológicos
e ambientais. A experiência com diferentes sabores inicia-se desde a gestação e a lactação.
Para facilitar a aceitação dos novos alimentos, as crianças devem ser expostas a diferentes
tipos de alimentos com freqüência a partir dos seis meses.
A preferência inata pelo sabor doce e alimentos com um maior teor energético parece ser
pouco influenciada pelos fatores ambientais. Entre os fatores ambientais que mais interferem
na atuação dos fatores fisiológicos, destaca-se a influência do cuidador, em especial das mães.
Tanto o exemplo dado pelos pais, quanto as
atitudes tomadas por eles em relação à
alimentação de seus filhos são importantes para a formação do hábito alimentar. Destaca-se,
então, a importância de se estimular o planejamento de programas de educação nutricional
dirigido às mães e às crianças, visando a melhoria das condições nutricionais na infância.
Em países em desenvolvimento, nota-se uma acentuada influência das condições
econômicas sobre a oferta de alimentos às crianças, interferindo no seu hábito alimentar.
A influência da televisão reforça tendências alimentares previamente existentes,
especificamente pela preferência por alimentos doces e gordurosos.
A alimentação em grupo, principalmente nas creches, favorece a modificação de hábitos
alimentares, por facilitar a aceitação de novos alimentos, sendo importante a implantação de
programas de educação nutricional nestas instituições para promover uma melhora na
qualidade da alimentação infantil.
Desta forma, é possível perceber que uma
variedade de fatores está relacionada à
formação dos hábitos alimentares da criança. O importante é investigar, em cada caso
específico, quais são os fatores predominantes para podermos realizar uma intervenção
nutricional efetiva, quando esta se fizer necessária. .
IV - Referências Bibliográficas
ABRAMOVITZ, B. A.; BIRCH, L. L. Five-year-old girl’s ideas about dieting are predicted by
their mother’s dieting. J Am Diet Assoc, v.100, n.10, p.1157-63, 2000. Disponível em:
< http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/> Acesso em: 25 ago.2003.
15
ALMEIDA, S. S., NASCIMENTO, P. C. B. D., QUAIOTI, T. C. B.Quantidade e qualidade de
produtos alimentícios anunciados na televisão brasileira. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.36,
n.3, jun.. 2002. Disponível em: < http://www.scielo.br > Acesso em: 3 fev.2003.
ANDRADE, A.; BOSI, M. L. M. Mídia e subjetividade: impacto no comportamento alimentar
feminino. Rev. Nutr., Campinas, v.16, n.1, p.117-125, jan./mar., 2003.
ANDRADE, R. G.; PEREIRA, R. A.; SICHIERI, R. Consumo alimentar de adolescentes com e
sem sobrepeso do Município do Rio de Janeiro. Cad. Saúde Pública, v.19, n.5, p.1485-1495,
set./out. 2003.
BEAUCHAMP, G. K.; MENELLA, J. A. Períodos sensíveis no desenvolvimento da percepção
dos sabores e na sua escolha pelo ser humano. Anais Nestlé. v. 57, p.21 – 34, 1999.
BIRCH, L .L. Development of food preferences. Annu. Rev. Nutr., v.19, p.41 – 62, 1999a.
Disponível em: < http://periodicos.capes.gov.br> Acesso em: 04 fev.2004.
BIRCH, L.L. Os padrões de aceitação do alimento pelas crianças. Anais Nestlé, v. 57, p.12-20,
1999b.
BIRCH, L. L. Psychological influences on the childhood diet. J Nutr., v.128, Supl.2, p.407-410,
1998. Disponível em: < http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/> Acesso em: 25
ago.2003.
BIRCH, L. L.; DAVISON, K. K. Family envaironmental factors influencing the developing
behavioral controls of food intake and childhood overweight. Pediatr Clin North Am, v. 48, n.4,
p. 893-907, 2001. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/>
Acesso em: 25 ago.2003.
BISSOLI, M. C.; LANZILLOTTI, H. S. Educação nutricional como forma de intervenção:
avaliação de uma proposta para pré-escolares. Rev. Nutr., Campinas, v.10, n.2, p.107 – 113,
1997.
16
COULTHARD, H.; BLISSET, J.; HARRIS, G. The relationship between parental eating
problems and children’s feeding behaviour: A selective review of the literature. Eating
behaviors, v. 129, 2003. Disponível em: < http://periodicos.capes.gov.br> Acesso em: 04
fev.2004.
DREWNOWSKI, A. Palatabilidade e saciedade: modelos e medidas. Anais Nestlé. v. 57, p. 35 –
46, 1999.
DREWNOWSKI, A. Taste preferences and food intake. Annu. Rev. Nutr. v.17, p. 137 – 53,
1997. Disponível em: < http://periodicos.capes.gov.br> Acesso em: 04.fev.2004.
EUCLYDES, M. P. Crescimento e Desenvolvimento do Lactente. Nutrição do lactente. 2. ed.
Viçosa, 2000. cap.1, p.1 – 80a.
EUCLYDES, M. P. Alimentação Complementar. Nutrição do lactente. 2. ed. Viçosa, 2000.
cap.6, p.401 – 457b.
GALEAZZI, M. A.; DOMENE, S. M. A.; SCHIERI, R. Estudo Multicêntrico de Consumo
Alimentar. Rev NEPA/UNICAMP (Cadernos de Debate), 1997.
GARCIA, R. W. D, Reflexos da Globalização na Cultura Alimentar: considerações sobre as
mudanças na alimentação urbana, Revista de Nutrição, v.16, n.4, p. 483-492, 2003.
GIULIANI, E. R.; VICTORA, C. G. Artigo de Revisão: Alimentação complementar. Jornal de
Pediatria, v.76, supl.3, p.253-262, 2000.
GORE, S. A.; FOSTER, J. A., DILIOLLO, V. G.; KIRK, K.; WEST, D. S. Television viewing
and snacking. Eating Behaviors. v.4, n.4, p.399-405, 2003. Disponível em:
< http://periodicos.capes.gov.br> Acesso em: 04 out. 2003.
17
GUIMARÃES, L. V.; BARROS, M. B. A. As diferenças de estado nutricional em pré-escolares
de rede pública e a transição nutricional. Jornal de Pediatria, v. 77, n. 5, p.381-6, 2001.
Disponível em: < http://www.scielo.br > Acesso em: 23 abr.2004.
HALFORD, J. C. G.; GILLESPIE, J.; BROWN, V.; PONTIN, E. E.; DOVEY, T. M. Effect of
television advertisements for foods on food consumption in children. Appetite. 2003.Disponível
em: < http://periodicos.capes.gov.br> Acesso em: 04 fev.2004.
LEMES, S. O.; MORAES, D. E. B.; VITOLO, M. R. Bases psicossomáticas dos distúrbios
nutricionais na infância. Rev. Nutr., Campinas, v.10, n.1, p. 37-44, jan-jun. 1997. Disponível
em: < http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/> Acesso em: 07 set.2003.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Nutrição na infância. In: LUCAS, B. KRAUSE
Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 10.ed. São Paulo: Roca, 2002. cap. 10, p. 229 – 246a.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Nutrição nos Distúrbios Alimentares. In: BERNING, J.R.
KRAUSE Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 10.ed. São Paulo: Roca, 2002. cap. , p. 499 –
516b.
NEJAR, F. F.; SEGALL-CORRÊA, A. M.; REA, M. F.; VIANNA, R. P. T.; PANIGASSI, G.
Padrões de aleitamento materno e adequação energética. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,
v.20, n.1, fev. 2004. Disponível em: < http://www.scielo.br > Acesso em: 20 mar.2004.
PROCTOR, M. H.; MOORE, L. L.; GAO, D.; CUPPLES, L. A.; BRADLEE, M. L.; HOOD,
M.Y.; ELLISON, R.C. Television viewing and change in body fat from preschool to early
adolescence: The Framingham Children’s Study. Int J Obes Relat Metab Disord. v. 27, n. 7, p.
827-33, 2003. Disponível em: <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/>
Acesso em: 4 out.2003.
PUHL, R. M.; SCHWARTZ, M. B. If you are good you can have a cookie: How memories of
childhood food rules link to adult eating behaviors. Eating Behaviors, v.4, n.3, p. 283 – 293,
2003. Disponível em: < http://periodicos.capes.gov.br> Acesso em: 04 fev.2004.
18
RAMOS, M.; STEIN, L. M. Desenvolvimento do comportamento alimentar infantil. Jornal de
Pediatria, v. 76, supl.3, p.229 – 237, 2000.
ROSE, D. Economic determinants and dietary consequences of food insecurity in the United
States. J. Nutr., v. 129. Supl. 2, p. 517 – 520, 1999. Disponível em:
< http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/ > Acesso em: 5 out.2003.
ROTENBERG, S.; VARGAS,S. Práticas alimentares e o cuidado da saúde: da alimentação da
criança à alimentação da família. Rev. Brás. Saúde Mater.Infant., Recife, v.4, n.1, 2004.
Disponível em: < http://www.scielo.br > Acesso em: 06. jun.2004.
RUEL, M. T.; MENON, P. Child feeding practices are associated with child nutritional status in
Latin America: Innovative uses of the demographic and health surveys. J. Nutr., v.132, n.6,
p.1180-7, 2002. . Disponível em:
< http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/> Acesso em: 25 ago.2003.
SCHIFFMAN, S. S. Fisiologia do paladar. Anais Nestlé, v. 57, p.1-11, 1999.
SILVEIRA, F. G.; MAGALHÃES, L.C.G.; TOMICH, F.A.; VIANNA, S.T.W.; SAFATLE, L.;
LEAL, J. C. Insuficiência alimentar nas grandes regiões urbanas brasileiras, Brasília, IPEA, 29
p., jun. 2002. . Disponível em:
< http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/> Acesso em: 4 out.2003.
SKINNER, J. D.; CARRUTH B. R.; BOUNDS, W.; ZIEGLER, P.; REIDY, K. Do food- related
experiences in the first 2 years of life predict dietary variety in school-aged children? J Nutr
Educ Behav, v. 34, n.6, p.310-5, 2002. Disponível em:
< http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/> Acesso em: 25 ago.2003.
TONIAL, S.R. Desnutrição e Obesidade: faces contraditórias na miséria e na abundância. Série:
Publicações Científicas do Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP, n.2, 180 p, 2001.
19
VASCONCELOS, C. dos S. Avaliação da aprendizagem: práticas de mudanças por uma práxis
transformadora. In: VASCONCELOS, C. dos S . Avaliação e vinculo pedagógico. São Paulo:
Libertad, 1998. cap. 3, p.73 – 93.
VIEIRA, M. L. F.; SILVA, J. L. C. P; FILHO, A. A. B. A amamentação e a alimentação
complementar de filhos de mães adolescentes são diferentes das de filhos de mães adultas?
Jornal de Pediatria, v. 79, n. 4, 2003. Disponível em:
< http://www.scielo.br > Acesso em: 3 mar.2004.
WARDLE, J.; HERRERA, M. L.; COOKE, L.; GIBSON, E. L. Modifying children’s food
preferences: the effects of exposure and reward on acceptance of an unfamiliar vegetable. Eur J
Clin Nutr, v. 57, n.2, p. 341-8, 2003. Disponível em:
< http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/> Acesso em: 25 ago. 2003 .
Submissão: outubro de 2006
Aprovação: maio de 2007
20
As estratégias de prevenção em saúde ocular
no âmbito da saúde coletiva e da Atenção Primária à Saúde - APS.
Ocular health preventive strategies
in both public health and primary care perspectives.
Ricardo Augusto Paletta Guedes1
Resumo
O mundo passa por um período de transição demográfica e epidemiológica. O número de pessoas acima de 65
anos aumentará vertiginosamente nos próximos 15 anos. Com isto, a expectativa é de que o número de
deficientes visuais dobre até o ano 2020. Atualmente já se observa uma mudança no perfil epidemiológico da
cegueira em níveis globais. A deficiência visual provocada por fatores externos, tais como tracoma, xeroftalmia
(deficiência de vitamina A) e oncocercose diminuiu, enquanto que as causas de cegueira relacionadas ao
envelhecimento (catarata, glaucoma, degeneração macular relacionada à idade, opacidades corneanas e
retinopatia diabética) aumentaram e tendem a aumentar ainda mais nos próximos anos. A perda visual provoca
um impacto em diferentes níveis, desde o individual até o coletivo. Os custos econômicos e sociais da cegueira
são enormes. As conseqüências da cegueira constituem um problema sério de saúde coletiva. A atenção primária
à saúde (APS), através de seus profissionais de diferentes áreas, pode exercer um papel importante na prevenção
e no controle da deficiência visual na comunidade, assim como uma relação mais próxima e comunicativa entre
a equipe de saúde da família e o oftalmologista pode ser capaz de, em curto prazo, promover resultados efetivos
da prevenção da cegueira e da deficiência visual. Sem a ação conjunta e integralizada de todos os níveis, do
individual ao coletivo, do público ao privado, da atenção básica à superespecializada, não há como combater este
problema, que repercute de forma tão intensa e marcante na nossa sociedade.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Cegueira/epidemiologia; Cegueira/etiologia;
Cegueira/prevenção e controle; Saúde coletiva.
Abstract
The world is passing through a demographic and epidemiological transition. The number of people over 65 years
of age will dramatically increase within the next 15 years. As a reason of that, the number of blind people will
double until the year 2020. Nowadays, a significant change in the epidemiological profile of blindness is
observed worldwide. As blindness caused by external factors, such as trachoma, xerophthalmia (vitamin A
deficiency) and onchocerciasis, diminishes, age-related causes rise in importance (cataract, glaucoma, agerelated macular degeneration, corneal opacities and diabetic retinopathy).The impact of visual loss on the
personal, economic and social life is profound. The consequences of blindness are becoming an important issue
in public health.Primary care professionals play a relevant role in prevention and control of ocular disabilities in
their communities. A closer and interchangeable relation between family care practitioners and eye experts is the
key to providing better and faster results in preventing blindness. Without a joint and integrated action at all
levels, from individual to collective, from public to private, from basic to specialized care, there is no way to
fight this problem, which reflects so intensely in our society.
Key words: Blindness/epidemiology; Bilndness/etiology; Blindness prevention and control;
Primary health care; Public health.
1
Médico oftalmologista. Especialista em catarata e glaucoma pelo Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie
des Quinze-Vingts (Paris, França). Mestrando em Saúde Coletiva na Universidade Federal de Juiz de Fora.
Endereço: Av Rio Branco 2337 grupo 801/807/808 Centro Juiz de Fora – MG CEP: 36010-905 E-mail:
[email protected] Telefone: 32 3213-1927
2
1 Introdução
Atualmente, estima-se que 45 milhões de pessoas são cegas em todo o mundo e um
adicional de 135 milhões apresentam algum tipo de baixa visual. A grande maioria dos casos
de cegueira está presente nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento (WEST;
SOMMER, 2001). Previsões atuais estimam que o número de pessoas cegas dobrará até o ano
2020. Isto se deve basicamente ao crescimento populacional mundial e ao aumento do número
de pessoas acima dos 65 anos, principalmente nos países em desenvolvimento (WORLD
HEALTH ORGANIZATION-WHO, 2004).
Com a diminuição da cegueira provocada por fatores externos, tais como tracoma,
xeroftalmia (deficiência de vitamina A) e oncocercose, as causas de cegueira relacionadas ao
envelhecimento vêm aumentando cada vez mais, tendo como principais as seguintes: catarata,
glaucoma, degeneração macular relacionada à idade, opacidades corneanas e retinopatia
diabética (RESNIKOFF et al., 2004).
O impacto da perda visual na vida de uma pessoa é profundo, tanto no lado pessoal,
como no econômico e no social. As conseqüências da cegueira constituem um problema sério
de saúde coletiva (WEST; SOMMER, 2001).
Os profissionais que trabalham com APS apresentam um papel relevante na prevenção
e no controle da deficiência visual, ao estarem em contato direto e estreito com a comunidade
onde estão inseridos (GOLDZWEIG et al., 2004).
O objetivo do presente artigo é expor as principais causas de cegueira e o modo de
preveni-las, assim como buscar e discutir as relações entre a oftalmologia e a medicina de
família e comunidade, identificando o papel da oftalmologia na APS.
2 Desenvolvimento
2.1 Magnitude da cegueira e da deficiência visual no mundo – prevenção e tendências
3
As causas mais importantes de cegueira e deficiência visual no mundo atualmente
estão intimamente relacionadas com o envelhecimento da população mundial (WEST;
SOMMER, 2001). De acordo com dados coletados em diversas partes do mundo, pouco mais
de 82% dos casos de cegueira no mundo estão na faixa etária de 50 anos ou mais
(RESNIKOFF et al., 2004). Esta proporção pode ainda aumentar nos próximos anos à medida
que cresce a expectativa de vida da população, principalmente nos países subdesenvolvidos
ou em desenvolvimento (WHO, 2004). Esta previsão faz parte do programa da Organização
Mundial de Saúde (OMS) para eliminação da causas evitáveis de cegueira até o ano 2020,
chamado “VISÃO 2020: O direito de ver (ingl. VISION 2020: the Right to Sight)” (WORLD
HEALTH ORGANIZATION-WHO, 1999).
A deficiência visual não apresenta distribuição uniforme pelo mundo: as regiões
menos desenvolvidas são responsáveis pela maior parte. Segundo dados da OMS, a
prevalência da cegueira no mundo pode variar de 1% na África a 0,2% na Europa ocidental e
nos Estados Unidos. Do mesmo modo, a prevalência de deficiência visual (baixa visual
significativa com melhor correção possível, sem levar em consideração, deste modo, os erros
refrativos como a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo) varia de 3% na África a 1,1% na
Europa ocidental. Outra característica interessante da cegueira do mundo é que as mulheres
apresentam uma maior tendência à deficiência visual do que os homens (RESNIKOFF et al.,
2004).
A extensão da cegueira e da deficiência visual no mundo (avaliada em 2002) foi
menor do que a projetada para o mesmo ano em 1990. A projeção feita em 1990 para o ano de
2002 do número de cegos e deficientes visuais era de 52 milhões de pessoas. Este número foi
na realidade bem menor: em torno de 37 milhões (WH0, 2004). Esta mudança parece ter sido
devido a dois fatores:
•
Mais e melhores dados de estudos populacionais nos últimos 15 anos permitindo
estimativas mais apuradas;
•
Melhorias significativas na prevenção e controle de causas evitáveis de cegueira,
seguindo o programa “VISÃO 2020: o direito de ver” da OMS.
O controle das causas evitáveis de cegueira foi possível devido a importantes fatores,
tais como:
•
Crescente conhecimento e utilização dos serviços de saúde ocular pela população;
•
Facilidade de acesso e condições de pagamento dos serviços de saúde ocular;
•
Crescente compromisso global de políticas de prevenção de deficiência visual;
4
•
Crescente compromisso dos profissionais da área para a prevenção de deficiência
visual;
•
Compromisso e apoio de organizações não governamentais;
•
Envolvimento e parceria com o setor corporativo;
•
Atividades mais eficazes de APS (como parte de um sistema integral de APS), como
educação de saúde ocular, orientação da população e triagem para serviços (de)
especializados.
Esta mudança de cenário mundial, baseada em novas informações, exige uma nova
agenda no cuidado da saúde ocular da população, incluindo o controle de doenças que estão
cada vez mais prevalentes (WHO, 2004). Condições oculares que potencialmente podem levar
à cegueira como o glaucoma, a degeneração macular relacionada à idade e a retinopatia
diabética têm aumentado e irão continuar aumentando nos próximos anos à medida que há um
crescimento da população susceptível. Em virtude de sua cronicidade, princípios de cuidados
a longo prazo, como custo e fidelidade ao tratamento, são aplicáveis aqui.
A disparidade e a iniqüidade na disponibilidade dos serviços de saúde ocular,
associadas ao despreparo de alguns profissionais de saúde, principalmente daqueles
responsáveis pela atenção primária no seio da comunidade, levam a situações de falha na
prevenção e controle de algumas causas evitáveis de cegueira e deficiência visual.
As principais causas de cegueira no mundo em 2002 estão expostas na figura 1.
Figura 1: Causas globais de cegueira (porcentagem do total de cegueira em 2002).
13,00%
0,80%
Catarata
Glaucoma
3,60%
DMRI
3,90%
Opacidades de córnea
4,80%
47,80%
Retinopatia diabética
Cegueira na infância
5,10%
Tracoma
Oncocerquíase
8,70%
Outras
12,30%
5
DMRI: Degeneração macular relacionada à idade
Apesar de ter havido um enorme avanço no tratamento da catarata nos últimos 20
anos, levando a uma diminuição desta causa como determinante de cegueira nos países
desenvolvidos, globalmente ela ainda representa a maior causa de cegueira no mundo,
responsável por 47,8 % dos casos (RESNIKOFF et al., 2004). Isto se deve basicamente à falta
de acesso a cuidados cirúrgicos nas regiões menos desenvolvidas do mundo, como a África,
bem como à falta de profissionais habilitados nestas regiões (RESNIKOFF et al., 2004). Ao
analisar as diferentes regiões do globo, verifica-se que, enquanto na África a proporção de
cegos por catarata varia de 50 a 55% dos casos totais de cegueira, nos Estados Unidos e na
Europa ocidental este índice não passa de 5%. No Brasil, estima-se uma proporção de 40%
dos casos de cegueira por catarata (RESNIKOFF et al., 2004). A catarata é uma causa
reversível de cegueira, pois em qualquer estágio o paciente pode se beneficiar de uma cirurgia
(hoje em dia cada vez mais eficiente e segura) levando a uma recuperação da visão quase que
imediata. Seu aparecimento está relacionado, na grande maioria das vezes, ao processo
normal de envelhecimento do ser humano, estando presente em mais de 75% das pessoas
acima dos 60 anos (JOHNS HOPKINS MEDICINE, 2007).
De acordo com estudos da OMS, o glaucoma é a segunda maior causa de cegueira no
mundo e na grande maioria das diferentes regiões estudadas (RESNIKOFF et al., 2004). A
deficiência visual provocada pelo glaucoma é irreversível e a única maneira de se prevenir a
cegueira é através de prevenção secundária, ou seja, diagnóstico precoce e tratamento eficaz.
O glaucoma tem fundo genético e hereditário, por isto, evitar seu aparecimento (prevenção
primária) só será possível com terapia genética. O seu tratamento pode ser feito precoce ou
tardiamente, quando do diagnóstico, através do uso constante de medicação (colírios),
aplicação de terapias a laser ou realização de cirurgias antiglaucomatosas, visando sempre o
controle da pressão intra-ocular, evitando, assim, a progressão da perda da visão. Quando
corretamente estabelecido e seguido pelo indivíduo, o tratamento é eficaz em evitar a cegueira
na grande maioria dos casos. Estima-se uma proporção global em torno de 12,3% de cegos
por glaucoma. No Brasil, esta proporção está na faixa de 15% (RESNIKOFF et al., 2004).
Como seria de se esperar com o crescente número de pessoas acima dos 70 anos, a
degeneração macular relacionada à idade está aumentando em significância como causa de
cegueira. Ela já consiste na maior causa de cegueira nos países desenvolvidos como os
Estados Unidos e a Europa Ocidental (em torno de 50% dos cegos) e a terceira maior causa
globalmente (8,7% dos casos). No Brasil, estima-se que ela seja responsável por 4% dos casos
6
de cegueira (RESNIKOFF et al., 2004). A degeneração macular relacionada à idade é uma
doença multifatorial, cujos principais fatores de risco são história familiar e exposição
excessiva à radiação ultravioleta. Sua prevenção pode ser feita com exames periódicos (para
detecção precoce), dieta rica em alimentos com vitaminas A, E, zinco e luteína, e óculos
escuros com filtro para radiação ultravioleta.
Outras causas de cegueira no mundo incluem: opacidades corneanas (5,1%),
retinopatia diabética (4,8%), cegueira na infância (3,9%), tracoma (3,6%), oncocerquíase
(0,8%) entre outras (13%) (RESNIKOFF et al., 2004).
Atualmente, o controle da cegueira para as causas relacionadas com o envelhecimento
se baseia na restituição da visão (no caso da catarata) e na prevenção de perda visual adicional
(glaucoma, retinopatia diabética e degeneração macular relacionada à idade). Maneiras de
evitar o aparecimento destas doenças ainda não existem (WEST; SOMMER, 2001).
2.2 Extensão da cegueira e deficiência visual no Brasil
No Brasil, a falta de dados estatísticos e epidemiológicos confiáveis dificulta a
avaliação da real da extensão dos problemas visuais da nossa população. Os dados utilizados
para esta avaliação vêm da OMS e não são originados de estudos epidemiológicos de base
populacional local como no caso do Canadá, da Finlândia, da Índia, etc. Eles são oriundos de
estudos de 3 países: Barbados, Brasil e Paraguai. Faz-se, então, uma aproximação dos
resultados e se extrapola para toda a América do Sul, exceto o Peru, o qual possui estudos
populacionais locais (RESNIKOFF et al., 2004).
Segundo a OMS, a principal causa de cegueira no Brasil é a catarata, com
aproximadamente 40% dos casos. Em seguida, aparecem como maiores causas o glaucoma
com 15%, a retinopatia diabética com 7% e a cegueira na infância com 6,4%. A degeneração
macular relacionada à idade, com 5% dos casos de cegueira, é somente a quinta maior causa
de cegueira, diferentemente da proporção mundial onde ela aparece em terceiro lugar
(RESNIKOFF et al., 2004). Esta diferença pode ser explicada pela estrutura etária
populacional mais jovem no Brasil ou pela falta de estudos populacionais de prevalência mais
confiáveis.
A proporção de deficientes visuais por retinopatia diabética no Brasil é acima da
proporção mundial. As prováveis causas deste achado são a desinformação e o difícil acesso
da população a serviços de saúde, que juntos podem levar a um controle inadequado de
doenças sistêmicas como a diabetes, favorecendo o aparecimento de complicações como a
7
retinopatia. Outro problema pode ser ainda a identificação inadequada dos outros agravos
oculares, o que causaria o aumento proporcional da retinopatia diabética.
O Brasil, segundo o Censo do IBGE/2000, apresenta 14,5% de sua população total
com alguma deficiência, sendo que, as deficiências visuais representam 48,1%, ou seja, 11,8
milhões de pessoas (BRASIL, 2000).
Baseando-se nestes dados epidemiológicos, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia
(CBO) desenvolve uma série de ações de promoção de saúde ocular e prevenção da cegueira
em âmbito nacional. Para isto, o CBO realiza parcerias com o Ministério da Saúde / Sistema
Único de Saúde (SUS), Ministério da Educação, secretarias estaduais e municipais e
organizações não governamentais (CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIACBO, 2007). Com estas parcerias, foram possíveis os seguintes programas:
• Campanha de catarata (Mutirão de catarata): esta campanha foi patrocinada pelo
Ministério da Saúde/ SUS, com o envolvimento direto das secretarias de saúde estaduais e
municipais, e dos serviços credenciados, em todo o território nacional, sendo que, através
de ações de triagem isoladas, identificaram-se os portadores de catarata, para
posteriormente efetuar os procedimentos cirúrgicos aos casos indicados. Este projeto
representou um grande avanço nas condições de saúde ocular da população mais carente e
uma melhoria sensível na qualidade de vida de milhares de idosos (CBO, 2007). De 1999
a 2005, cerca de 250 mil cirurgias foram realizadas a cada ano. Infelizmente, este projeto
foi interrompido no começo de 2006 pelo governo federal, levando a um grande aumento
das filas de cirurgias desde então.
• Campanha de glaucoma: exames de triagem para glaucoma em parceria com
Ministério da Saúde / SUS (CBO, 2007). Estas campanhas são pontuais, esporádicas e não
são capazes de fornecer um atendimento integral ao indivíduo, que incluiria desde a
realização do diagnóstico até a garantia de acesso aos exames complementares, ao
tratamento específico e à reabilitação dos deficientes visuais.
• Campanha Nacional de Retinopatia Diabética: O tratamento adequado da diabetes e
o diagnóstico precoce da retinopatia são decisivos na prevenção da cegueira. Por
indicação do CBO, o Ministério da Saúde criou os Centros Nacionais de Referência em
Retinopatia Diabética. Esses centros representam uma ação contínua no acompanhamento
da saúde ocular de milhares de pessoas, em sua maioria idosos (CBO, 2007).
• Campanha Olho no Olho: o maior projeto de saúde pública ocular no mundo. Presta
assistência oftalmológica (exames oftalmológicos e fornecimento de óculos) a
8
aproximadamente 3,2 milhões de alunos da primeira série do ensino fundamental das
escolas públicas, todos os anos. Esta é uma sólida parceria entre o CBO e o Ministério da
Educação (CBO, 2007).
Salienta-se ainda, que nestes programas, no momento das triagens e ou dos
procedimentos, são identificadas outras patologias, não atendidas pelo programa, tais como:
vícios de refração, visão subnormal, entre outras. No entanto, falta ainda um planejamento
específico para promoção de saúde ocular e prevenção de patologias oculares em âmbito
nacional e de caráter integral. Faz-se necessário um envolvimento de todas as instâncias
(federal, estadual e municipal) e co-participação dos profissionais da atenção básica e dos
oftalmologistas, a fim de se estabelecer metas e realizar ações que tenham repercussão na
saúde ocular da população brasileira.
Os resultados destas campanhas foram positivos, porém permaneceram como
atividades exclusivas dos especialistas (oftalmologistas) em ações não duradouras ou
limitadas. A intenção é boa, mas faltam ações que permitam a continuidade ou o aumento da
abrangência destes programas. O acesso a estas campanhas era difícil e muitas pessoas
ficaram à margem destas ações. Além disto, estas políticas pontuais apoiadas e patrocinadas
pelo governo ficam sempre à mercê de influências político-ideológicas. Exemplo disto foi a
interrupção, sem explicações plausíveis, do programa da catarata em 2006, que era um
mecanismo que estava dando certo e produzindo a cada ano o aumento do número de casos
curados (em 1999, foram realizadas 153.000 cirurgias e, em 2003, 316.100 cirurgias de
catarata) (CBO, 2007).
A fim de realizar uma verdadeira promoção de saúde ocular e prevenção dos agravos
oculares mais freqüentes, é fundamental incluir a participação do médico de família e
comunidade em ações mais profundas e mais duradouras. Ele é o profissional que está em
íntimo contato com os indivíduos, escutando e atendendo suas necessidades e demandas. Ele
tem uma habilidade de perceber com maiores detalhes todos os aspectos da vida do indivíduo,
sendo capaz de contribuir e auxiliar para o tratamento e a prevenção de diversas condições
oculares. Somente através da colaboração entre o oftalmologista e o médico de família e um
envolvimento profundo da sociedade é que ações de prevenção da cegueira e promoção da
saúde ocular podem ter efeitos positivos e capazes de mudar a realidade.
2.3 – APS e saúde ocular
9
Os sistemas de saúde, na sua maioria, possuem uma base de atenção primária onde o
paciente tem a unidade básica de saúde como a porta de entrada no sistema. A equipe
responsável pela atenção primária tem um papel fundamental e uma oportunidade ímpar na
prevenção e controle de condições que possam afetar a saúde ocular de sua comunidade
(ROWE et al., 2004).
A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo
assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em
unidades básicas de saúde. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção,
recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde
desta comunidade. No Brasil, a expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela
estratégia Saúde da Família, compõem parte do conjunto de prioridades políticas apresentadas
pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2007).
A equipe de saúde da família pode ter um impacto significativo na saúde ocular de
seus pacientes através de: triagens de populações de risco para comprometimento visual;
controle rigoroso de fatores de risco para perda visual; manutenção da fidelidade e
continuidade do tratamento oftalmológico e referência periódica de populações específicas
para exames oftalmológicos com especialistas. Usando conhecimentos sobre medicações mais
freqüentes de uso ocular, os médicos de família e comunidade podem detectar efeitos
adversos. Eles podem assegurar que pacientes sejam referenciados para testes de glaucoma e
garantir que pacientes com deficiência visual possam ser avaliados e tratados por um
especialista. Identificação e tratamento corretos em tempo adequado permitem reduzir
substancialmente a incidência e a prevalência de deficiência visual na população. O controle
adequado de doenças sistêmicas tais como diabetes, hipertensão arterial e hiperlipidemia
podem diminuir o risco de doenças oculares associadas a estas condições.
2.3.1 Estratégia Saúde da Família e Oftalmologia
Podem-se diferenciar duas condições resultantes da relação entre a saúde da família e
a oftalmologia:
•
A atenção primária oftalmológica como parte integrante das atividades da
equipe de saúde da família;
•
O oftalmologista incluindo, na sua prática diária, atividades e técnicas
relacionadas à APS.
10
O termo atenção primária oftalmológica pode ser definido como o fornecimento do
primeiro contato na atenção à saúde para todas as condições oculares e o acompanhamento, a
prevenção e a reabilitação de algumas condições oculares. Esta prática pode ser gerada em
uma variedade de locais (níveis primário, secundário e terciário), inclusive as unidades
básicas de saúde, e por uma diferente gama de profissionais.
Atualmente, na grande maioria das vezes, este primeiro contato de atendimento
oftalmológico acontece no seio do nível secundário de atenção, ou seja, nos ambulatórios de
clínicas especializadas em oftalmologia, pelo próprio oftalmologista. Com a finalidade de
mudar esta realidade, devemos fortalecer a seguinte situação: desviar uma parte desta relação
para as unidades básicas de saúde, a fim de ser resolvida pela equipe de saúde da família.
Com isto haveria uma maior resolutividade em nível primário, evitando que o nível
secundário fique sobrecarregado de atendimentos.
Uma série de condições oculares e/ou necessidades de saúde do indivíduo (dúvidas,
questionamentos, orientações, etc) poderiam ser solucionadas no nível primário. Casos como
traumas oculares leves, conjuntivites, hemorragias subconjuntivais, orientação sobre o uso
correto de medicamentos, efeitos colaterais de alguns medicamentos, acuidade visual de
crianças, reabilitação social de deficientes visuais, orientação à fidelidade ao tratamento
ocular, triagem e encaminhamento de pessoas em grupos de risco para determinadas doenças
oculares, são alguns exemplos que podem ser solucionados na atenção básica. Para isto, é
necessário um maior envolvimento da equipe multiprofissional, assim como um treinamento
específico para lidar com alguns aspectos da saúde ocular.
O profissional da saúde da família deve se inteirar das principais causas de cegueira e
deficiência visual do seu meio, assim como os principais fatores de risco para seu
desenvolvimento ou agravamento. Ele também deve ainda estar apto a responder de maneira
correta e adequada às necessidades de saúde ocular, individuais e coletivas, daquela
comunidade onde está inserido.
Faz-se necessário ainda que o médico de família na atenção básica saiba utilizar
métodos específicos de triagem para problemas oculares mais freqüentes. Do ponto de vista
prático, Wang et al. (1998) realizaram estudo tentando avaliar qual seriam os melhores
métodos de exame de triagem das doenças oculares mais prevalentes, passíveis de serem
realizados pela equipe em um ambulatório de atenção primária. Na sua conclusão, um exame
de acuidade visual e um exame de fundo de olho (exames que teoricamente qualquer médico
de família deveria estar apto a realizar), associados a um questionário simples com 5
11
perguntas sobre os fatores de risco mais importantes para doenças oculares, obtiveram uma
sensibilidade de 83% e especificidade de 76%.
Outro ponto importante, que advém da relação da saúde da família e a oftalmologia, é
a inclusão do especialista nas ações da atenção básica, já que na grande maioria das vezes, o
primeiro contato se dá entre o usuário com problema ocular e o médico especialista. O
oftalmologista, como todo especialista, tem a tendência de afunilar cada vez mais seu campo
de atuação, não se interessando, freqüentemente, pelo lado social e epidemiológico de sua
especialidade.
O oftalmologista freqüentemente é a porta de entrada do usuário no sistema de saúde,
pois ele vem referenciado ao ambulatório da especialidade sem, muitas vezes, ter passado por
uma avaliação clinica prévia. Ele deve, portanto, aproveitar esta oportunidade para contribuir
para a integralidade das ações, realizando orientações e aconselhamentos, valorizando cada
vez mais um atendimento mais amplo. Ele deve sempre considerar o aspecto social da doença.
Este lado social do processo saúde-adoecimento pode resultar em diferentes apresentações
clínicas e resultados terapêuticos esperados. A educação voltada para prevenção de
determinados agravos à saúde, assim como a promoção de uma vida saudável também podem
fazer parte de uma consulta com o especialista.
Uma consulta médica, por mais especializada que seja, não pode ignorar outras
necessidades do paciente. A intervenção do especialista não pode alcançar sua eficácia plena
se não englobar o modo de vida do paciente, inclusive seu vínculo com outra equipe ou
profissional, seu grau de autonomia e a interpretação que faz de sua doença (CECÍLIO, 2001).
O oftalmologista deve sempre ter em mente que a sua atuação também pode incluir
orientações de prevenção primária, secundária e terciária em relação à saúde da comunidade.
A epidemiologia deveria ser mais utilizada pelos especialistas a fim de proporcionar
um diagnóstico correto das condições oculares de determinada comunidade, propiciando
ações para minimizar o impacto destas condições na saúde ocular da população.
Poder-se-ia argumentar que é exigir demais que os serviços superespecializados se
dediquem a fazer uma escuta mais cuidadosa das necessidades de saúde ampliadas do
indivíduo. A integralidade, por esta visão, seria conseguida por uma boa articulação entre os
serviços (CECÍLIO, 2001). Uma ação integrada e ajustada entre o nível primário (equipe de
saúde da família) e o nível secundário (oftalmologista) será sempre de extremo valor para o
usuário e para a sociedade como um todo. Ao unir as forças, evitando o trabalho isolado,
buscando sempre a comunicação, pode-se caminhar com mais efetividade no controle das
causas preveníveis de deficiência visual.
12
Outras formas de interação entre os oftalmologistas e os médicos de família e
comunidade incluem a referência e a contra-referência, a educação continuada e a
interconsulta.
Com relação à primeira, há que se trabalhar para uma verdadeira integralidade de
ações e garantia de acesso à população com determinado agravo ocular ao oftalmologista. Isto
seria possível através da criação de mecanismos facilitados de referência e contra-referência
nos sistemas municipais. Tais mecanismos só seriam possíveis com envolvimento e interesse
de ambos os lados, oftalmologistas e médicos de família, assim como um engajamento dos
gestores de saúde neste sentido. Atualmente, alguns municípios trabalham bem com este
sistema de referência e contra-referência; no entanto, de um modo geral, o nível secundário
(oftalmologista) é sobrecarregado pela falta de profissionais, gerando filas e esperas
prolongadas, prejudicando o sistema como um todo.
A educação continuada deveria ser entendida como uma via de mão dupla, em que se
promoveria o intercâmbio de conhecimentos e práticas entre os oftalmologistas e as equipes
de saúde da família. Dentro deste sentido, deveria existir uma maior aproximação entre estas
duas partes. Esta troca de experiências favoreceria um atendimento mais integralizado à
comunidade e ao indivíduo. Na nossa realidade, esta relação ainda é bastante precária e
necessitaria, portanto, de aprofundamentos.
Finalmente, com a interconsulta, onde o acompanhamento de determinados casos é
compartilhado entre o especialista e o profissional de saúde da família, haveria uma
possibilidade de maior resolutividade e integralidade em nível de atenção básica.
Infelizmente, na prática, não se observa com freqüência tal envolvimento no cuidado ao
indivíduo.
3 Conclusão
A deficiência visual traz profundas desvantagens para o indivíduo, sua família e
sociedade. O impacto dos custos globais da cegueira é muito elevado. Alguns autores
estimaram em 42 bilhões de dólares para o ano 2000 o custo econômico global da cegueira.
Se nenhuma medida fosse tomada, este valor seria 110 bilhões em 2020. No entanto, com as
medidas previstas no programa Visão 2020 da OMS, este custo poderia ser reduzido para 57
milhões para aquele mesmo ano (FRICK; FOSTER, 2003). Estudos como este reafirmam a
magnitude do retorno social e econômico dos investimentos nas causas evitáveis de cegueira.
13
O sucesso da implementação da prevenção da deficiência visual não só reduz o sofrimento
individual, mas também traz consigo ganhos sociais e econômicos.
Os idosos formam o grupo mais susceptível à deficiência visual e à cegueira. Este fato,
associado ao processo de transição demográfica que o mundo e o Brasil estão passando, deve
servir de orientação para as políticas públicas locais, nacionais e mundiais para a prevenção
da cegueira e promoção da saúde ocular da população. No Brasil, a valorização da saúde da
pessoa idosa começa a ganhar espaço, através do Pacto pela Vida, onde a saúde do idoso entra
como uma das prioridades (BRASIL, 2006).
As prevenções da cegueira e da deficiência visuais devem estar entre as prioridades de
todos: governos, profissionais de saúde e sociedade. Sem a ação conjunta e integralizada de
todos os níveis, do individual ao coletivo, do público ao privado, da atenção básica a
superespecializada, não há como combater este problema que repercute de forma tão intensa e
marcante na nossa sociedade.
4 Referências
BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2000. Disponível em:
<http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2000/tabulacao_avancada/tabela_b
rasil_1.1.3.shtm> . Acesso em 05 de abril de 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção Básica e Saúde da Família. 2007. Disponível em <
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php>. Acesso em: 05 de abril de 2007.
BRASIL. Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2006. 76p.
CECÍLIO, L.C.O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenção em saúde. In: MATTOS, R.A.; PINHEIRO, R.P. Os
sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. IMS – UERJ – ABRASCO, p.
113-26, 2001.
CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA.Campanhas sociais. 2007. Disponível
em: <http://www.cbo.com.br/cbo/campanhas_sociais.htm>. Acesso em 05 de abril de 2007.
FRICK, K.D.; FOSTER, A. The magnitude and cost of global blindness: an increasing
problem that can be alleviated. Am. J. Ophthalmol., v. 135, n. 4, p. 471-87, 2003.
GOLDZWEIG, C.L. et al. Preventing and managing visual disabilities in primary care:
clinical applications. JAMA, v. 291, n. 12, p. 1497-502, 2004.
JOHNS HOPKINS MEDICINE. Eye and vision disorders. Cataracts. 2007.Disponível
em:<http://www.hopkinshospital.org/health_info/Eyes/Cataracts/What%20is%20it > . Acesso
em: 25 de março de 2007.
14
RESNIKOFF, S. et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull. World
Health Org., Genebra, v. 82, n. 11, p. 844-51, 2004.
ROWE, S. et al. Preventing visual loss from chronic eye disease in primary care: scientific
review. JAMA, v. 291, n. 12, p. 1487-95, 2004.
WANG, F. et al. Evaluation of screening schemes for eye disease in a primary care setting.
Ophthalmic Epidemiol, v. 5, n. 2, p. 69-82, 1998.
WEST, S.; SOMMER, A. Prevention of blindness and priorities for the future. Bull. World
Health Org., Genebra, v. 79, n. 3, p. 244-48, 2001.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global trends in the magnitude of blindness and
visual impairment.2004. Disponível em: <http://www.who.int/blindness/causes/trends/en/
print.html>. Acesso em: 26 de outubro de 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vision 2020: The right to sight. 1999. Disponível em:
<http://www.v2020.org > Acesso em: 25 de março de 2007.
Submissão: fevereiro de 2007
Aprovação: maio de 2007
1
A Espiritualidade na prática do cuidar do usuário do Programa Saúde da
Família, com ênfase na educação popular em saúde
Spirituality in the practice of giving care to the user of the Family Health Program
with an emphasis on popular health education
Patricia Serpa da Souza Batista1
RESUMO
Este artigo visa abordar a relevância da espiritualidade na prática do cuidar do usuário do Programa Saúde da
Família-PSF, enfatizando a educação popular em saúde. O trabalho desenvolvido no PSF é principalmente
voltado para ações educativas que promovam saúde e previnam doenças. Desse modo, destaca-se a
valorização do indivíduo em sua essência, como um ser que possui necessidades no âmbito biológico,
psicológico, social e espiritual que precisam ser atendidas em sua plenitude. A espiritualidade, no trabalho
em saúde realizado com enfoque na metodologia da educação popular em saúde, é uma força capaz de
auxiliar o indivíduo, a família e a comunidade a superar as dificuldades da vida, como também as doenças
que vivenciam, com otimismo e esperança, proporcionando uma melhor enfrentamento da realidade.
Conclui-se, entre outros aspectos, que a valorização da espiritualidade no cuidar é uma prática que está em
construção. Sugere-se a necessidade de que as academias priorizem a temática espiritualidade, com vistas a
melhor se prepararem para a prática cotidiana do cuidar.
Palavras-Chave: Espiritualidade; Programa Saúde da Família; Educação em Saúde;
Educação da População.
ABSTRACT
This article deals with the relevance of spirituality in the practice of giving care to the user
of the Family Health Program (Programa de Saúde da Família – PSF) by emphasizing
popular health education. The work undertaken in PSF is largely directed to educational
programs that promote health and prevent diseases. Thus, the value of the individual in
his/her essence is obvious as a being with biological, psychological social and spiritual
needs that must to be addressed in their fullness. Spirituality in health care involving an
emphasis on popular health educational methodology is a force capable of helping the
individual, the family and the community to overcome life’s difficulties as well as the
illnesses with which they live, with optimism and hope, offering a better way to face
reality. It is concluded that, among other aspects, the giving importance to spirituality in
care giving is a practice that is still in process. The need of the academic community to
prioritize the area of spirituality is suggested in order to be better prepared for the daily
practice of care giving.
Key Words: Spirituality; Family Health Program; Health Education; Population Education
Introdução
O cuidar faz parte da existência humana desde o nascimento à sua finitude,
constituindo uma necessidade primordial do homem no processo de ser e de viver. Boff
(1999) compreende o cuidar como modo de ser essencial à pessoa humana, que precisa
1
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica e
Administração da UFPB. Endereço: Rua Vicente Lucas Borges, 697, Jardim 13 de Maio, CEP: 58025-510.
João Pessoa, PB – Fone: (83)88129743 – E-mail: [email protected]
2
estar presente em tudo, representando não só um instante de atenção, mas uma atitude de
ocupação, de envolvimento com o outro. O cuidar, portanto, é relacional, requerendo do
profissional um agir ético, atencioso para com ser humano que está necessitando de
cuidados, seja na promoção, prevenção ou recuperação da saúde, desenvolvida
principalmente na atenção básica, seja nos cuidados de média e alta complexidade cuja
tecnologia se encontra em franca expansão.
Vivemos um momento histórico de fascínio pela tecnologia e suas descobertas que,
embora estas tenham trazido uma série de benefícios, têm como efeito adverso o
incremento à desumanização, podendo transformar o ser humano em um simples objeto de
intervenção técnica (BARCHIFONTAINE, 2004). Isso se deve também à presença ainda
marcante de um modelo de saúde voltado para a racionalidade científica, influenciada pelo
paradigma cartesiano de Descartes, que remonta o século XVII. Este paradigma, a que
Capra (2001) denomina de modelo biomédico, se caracteriza por uma visão mecanicista e
fragmentada do corpo humano, em que a doença é vista como um mau funcionamento das
partes dessa máquina que precisa ser consertada pelo médico.
No final do século XVIII, a medicina torna-se anátomo-clínica e a doença passa a
ser considerada categoria central do saber e da prática médica. Dentro da visão
mecanicista, esta é uma medicina do corpo, das lesões e das doenças. Nessa perspectiva, as
doenças se expressam por sinais e sintomas, que são manifestações de lesões e que devem
ser corrigidas por uma terapêutica concreta medicamentosa ou cirúrgica (CAMARGO Jr.,
2003).
Camargo Jr. (2003) destaca que a medicina começa a ser considerada como
integrante do campo de poder da sociedade, intervindo em larga escala, o que veio a ser
denominado processo de medicalização social. Nesse contexto, é pertinente considerar a
luta da corporação médica para conquistar seu campo de saber e prática, como também a
relação com o chamado complexo médico-industrial como eixo de acúmulo de capital.
O autor também enfatiza a racionalidade médica, a da medicina ocidental
contemporânea, também chamada biomedicina, por ter uma estreita vinculação com as
disciplinas oriundas das ciências biológicas. Desse modo, a biomedicina enfatiza o
biológico em detrimento dos aspectos subjetivos que podem envolver o processo de
adoecimento. Faz parte dessa racionalidade aspectos, tais como processo de fragmentação
do corpo humano com um crescente número de especialidades, ganhos tecnológicos mais
3
avançados, ser voltada para a cura através da utilização acentuada de medicamentos e
cirurgias, entre outros.
Entretanto, existem situações em que este modelo biomédico influenciado pelo
paradigma cartesiano, com toda sua racionalidade, não se aplica facilmente. Conforme
Capra (2001, p. 91), “podemos trazer à luz, as limitações do paradigma cartesiano nas
ciências naturais e sociais; essa exposição visa a ajudar cientistas e não cientistas a
mudarem sua filosofia, a fim de participarem da atual transformação cultural”. Vale
ressaltar que, no campo das pesquisas científicas, por exemplo, se observa haver temáticas
estudadas em áreas do conhecimento como a filosofia, a psicologia, a sociologia que
incluem a subjetividade humana em toda sua complexidade, e não podem ser resumidas à
operacionalização de variáveis.
Vale ressaltar que o modelo da biomedicina começou a perder força nos países
desenvolvidos principalmente a partir da segunda metade do século XX, devido ao caráter
fragmentado e ineficiente da assistência à saúde direcionada principalmente ao tratamento
das doenças crônico-degenerativas, como também em decorrência do alto custo envolvido
no processo, gerando grande insatisfação na população. Tal situação contribuiu para a
busca pelas terapias alternativas, a exemplo da homeopatia, acupuntura, florais. Contribuiu
também para o desenvolvimento de estudos envolvendo aspectos sociais e subjetivos que
influenciam no processo de adoecimento e cura, bem como estratégias de saúde integradas
a uma visão religiosa (VASCONCELOS, 2006).
Verifica-se, no campo da saúde coletiva, a emergência de novas abordagens para se
pensar o adoecimento, tais como: a integralidade das ações de saúde, a humanização do
atendimento, a produção do cuidado com vistas à transformação do modelo
tecnoassistencial. Observa-se também uma crescente aceitação da população pela medicina
alternativa, na qual os aspectos psíquicos e físicos são indissociáveis na busca do
restabelecimento do equilíbrio (GUEDES et al., 2006).
Vivenciamos no âmbito da saúde pública brasileira, uma prioridade do governo em
ampliar as ações de saúde por meio da expansão e qualificação da atenção básica através
do desenvolvimento do Programa Saúde da Família – PSF. Este programa é entendido
como uma estratégia de superação da proposição de caráter centrado na doença,
operacionalizado mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades
básicas. (BRASIL, 2004)
4
O PSF foi criado em 1994, como estratégia do Ministério da Saúde que prioriza as
ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, do
recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contínua, cujo objetivo é a
reorganização da prática assistencial em substituição ao modelo tradicional de assistência,
orientado para a cura de doenças e realizado principalmente em hospitais (BRASIL, 2000).
No referido programa, o atendimento é realizado pelos profissionais das Equipes de
Saúde da Família (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários
de saúde, dentistas e auxiliares de consultório dentário) na unidade de saúde ou nos
domicílios. Essa equipe e a população acompanhada criam vínculos de coresponsabilidade, o que facilita a identificação, o atendimento, o acompanhamento dos
agravos à saúde, como também a realização das atividades educativas voltadas à prevenção
de doenças e promoção da saúde. (BRASIL, 2004)
Com relação às ações educativas, ressalta-se a metodologia da educação popular
em saúde que, segundo Moreira e Barreto (2004), se caracteriza como uma construção
coletiva e processual, orientada a partir da observação da realidade e mediatizada por uma
relação dialógica entre o saber científico e o popular, levando à formulação de práticas que
visam à melhoria da qualidade de vida.
Nesse contexto, ressalta-se a valorização da espiritualidade no trabalho em saúde
realizado com enfoque na metodologia da educação popular em saúde, visto que a
espiritualidade, como refere Vasconcelos (2004), é uma força capaz de auxiliar o
indivíduo, família e comunidade, a melhor superar as dificuldades da vida, como também
as doenças que vivenciam, proporcionando um melhor enfrentamento da realidade
cotidiana.
Para Boff (2001a, p. 18), a espiritualidade é uma das fontes primordiais de
inspiração do novo, de esperança e de autotranscendência do ser humano. Segundo o autor,
na atualidade, “a espiritualidade vem sendo descoberta como dimensão profunda do
humano, como elemento necessário para o desabrochar pleno de nossa individuação e
como espaço de paz no meio dos conflitos e desolações sociais e existenciais”.
Nesse sentido, surgiu o interesse em aprofundarmos conhecimento envolvendo a
temática espiritualidade e a prática do cuidar ao usuário do PSF, com vistas ao
desenvolvimento de uma prática mais humana, ética e solidária.
Este estudo envolve um tema bastante complexo, porém busca contribuir
principalmente para um repensar da prática cotidiana dos profissionais de saúde inseridos
5
na atenção básica, visto que reflete aspectos relacionados à valorização da subjetividade
humana no processo de adoecimento e cura. Além disso, pretende-se contribuir com as
discussões acerca dessa temática no âmbito acadêmico e suscitar o desenvolvimento de
novos trabalhos nesta direção.
Desse modo, este trabalho visa abordar a relevância da espiritualidade na prática do
cuidar ao usuário do Programa Saúde da Família, com ênfase na educação popular em
saúde.
Diante do exposto, serão destacadas a seguir, considerações pertinentes à temática
em estudo.
A espiritualidade no cuidar ao usuário do PSF, enfatizando a educação popular em
saúde
Convive-se com uma crescente busca da população pelo desenvolvimento da
espiritualidade e da religiosidade. Este aspecto é atribuído por Soares e Lima (2005) à
deficiência do setor saúde, como também a necessidade de aliviar o sofrimento e de buscar
a cura. Segundo Valla (1998), há uma procura das classes populares por todas as religiões.
Esta procura é explicada principalmente pelos problemas causados pelo crescimento da
urbanização, pelo aumento das necessidades individuais e coletivas e pela dilapidação dos
direitos sociais e humanos.
A prática da religião pelas classes populares contribui para amenizar o sofrimento,
aliviar as angústias das pessoas, como também é associada ao processo saúde-doença e à
cura. A religião renova as forças para os embates cotidianos na luta pela sobrevivência.
Segundo Ferreira (2006), as religiões referem-se à crença na existência de uma
força ou de forças sobrenaturais, manifestação de tal crença por meio de doutrina e ritual
próprios, reverência às coisas sagradas, crença fervorosa, devoção, fé, culto, posição
filosófica, ética, metafísica. Para Dalai-Lama (apud BOFF, 2001a), a religião está
relacionada com a crença no direito à salvação, pregada por qualquer tradição de fé,
associada a ensinamentos ou dogmas religiosos, rituais, orações.
Ao distinguir a religião da espiritualidade, Boff (2001a, p. 80) afirma que as
religiões constituem uma construção do ser humano que trabalha com o divino, com o
sagrado, mas não são o espiritual. A espiritualidade é uma dimensão de cada ser humano.
Esta dimensão espiritual que cada pessoa possui se revela pela capacidade de diálogo
consigo mesmo, com o próprio coração, traduzindo-se “pelo amor, pela sensibilidade, pela
6
compaixão, pela escuta do outro, pela responsabilidade e pelo cuidado como atitude
fundamental”.
Espiritualidade implica todo esse conjunto de relações. No ser humano, é a
capacidade de transformar os fatos em uma experiência de libertação, em um projeto, em
uma prática em defesa da vida, de sua sacralidade, protestando contra todos os mecanismos
de morte, em todas as circunstâncias (BOFF, 1997).
Vale ressaltar que o trabalho em saúde, realizado na atenção básica, muito tem
contribuído no sentido de promover um cuidado voltado para as necessidades do
indivíduo, da família e da comunidade, sendo desenvolvido nas Unidades de Saúde da
Família, como também através de visitas domiciliares, cujo contato com pessoas
portadoras de doenças importantes, como também com famílias submetidas a situações de
risco e sofrimento, favorece uma oportunidade de encontro entre educador e educando,
gerando apoio para enfrentamento de ameaça de vida e energia para encarar a
sobrevivência.
Nesse sentido, destaca-se a metodologia da educação popular em saúde, voltada
para o desenvolvimento de uma ação pedagógica direcionada ao ser humano inserido em
seu contexto de vida. Vasconcelos (1997), esclarece que a educação popular trabalha
pedagogicamente o homem e os grupos envolvidos no processo de participação popular
através de formas coletivas de aprendizado e investigação, promovendo análise crítica
sobre a realidade e estratégias de luta e enfrentamento.
No campo da saúde, a educação popular atua como estratégia de superação da
grande distância que existe entre o serviço de saúde e o saber científico de um lado e, de
outro, a dinâmica que envolve o adoecimento e cura. A educação popular em saúde realiza
ações que envolvem as dimensões do diálogo, do respeito e da valorização do saber
popular, sendo considerada um instrumento de construção para saúde mais integral e
adequada à vida da população (VASCONCELOS, 2006).
Nesse contexto, nas Unidades de Saúde da Família, inseridos no ambiente físico e
cultural onde mora cada família, a convivência diária dos profissionais com os moradores
“tende a ir mostrando a ineficácia do modelo da biomedicina em modificar a dinâmica de
adoecimento e cura. Os profissionais vão sendo desafiados a experimentar práticas de
educação em saúde, passando a se assustar com a complexidade desse tipo de
intervenção” (VASCONCELOS, 2006, p. 58).
7
Na educação popular em saúde, os profissionais trabalham com o universo de
significados, de crenças, de valores, apreendidos na comunidade, como também convivem
com a espiritualidade e a religiosidade que fazem parte da população. Dentro dessa
perspectiva, estes profissionais devem agir, relacionando-se efetivamente com a população,
refletindo sobre o cotidiano das pessoas, considerando o conhecimento popular, a escuta, o
diálogo, os sentimentos dos indivíduos que estão sendo cuidados. Vale ressaltar que,
segundo Freire (2005b), quando o diálogo é fundamentado no amor, na humildade e na fé
nos homens, se faz uma relação horizontal em que a confiança mútua é conseqüência
óbvia, gerando esperança e transformação. É dentro dessa dimensão que os profissionais
envolvidos na educação popular procuram vivenciar a transformação social, acolhendo o
indivíduo, respeitando-o em sua autonomia e valorizando-o como cidadão.
Em seu livro Educação e Mudança, Freire (2005a), ao se referir ao homem como
um ser de relações, afirma que, quando este compreende a realidade, pode levantar
hipóteses sobre o desafio dessa realidade e procurar soluções, podendo transformá-la.
No âmbito do PSF, os profissionais de saúde têm contato com pessoas portadoras
dos mais diversos problemas. A doença crônica, o envelhecimento, a solidão e a
possibilidade de finitude são exemplos de situações vivenciadas pelo ser humano que o
levam a buscar um encontro consigo mesmo, com a sua espiritualidade, a fim de encontrar
forças para superar, por exemplo, a doença, a solidão e o temor da morte, libertando-se,
numa atitude de transcendência. Para Boff (2000), a transcendência diz respeito à
capacidade de romper limites, de superar, projetar-se sempre num mais além.
Em estudo realizado com mulheres sobre a vivência da espiritualidade, Sousa e
Batista (2006) evidenciaram, entre outros aspectos, que a espiritualidade é considerada um
apoio em suas vidas. É através do desenvolvimento da espiritualidade que estas mulheres
encontram apoio para o enfrentamento cotidiano da solidão e da tristeza, gerando
amadurecimento para uma vida interior, aceitação das perdas de entes queridos, da saída
dos filhos de casa, de seu envelhecimento, da doença e, até mesmo, de sua finitude.
Ao se reportar a espiritualidade na atenção primária à saúde, Smeke (2006, p. 298),
descreve que na prática cotidiana de cuidar, quer seja na consulta, no grupo ou no
domicílio, muitas vezes os profissionais se deparam com um emaranhado de queixas,
dores, carências que se confundem e extravasam os limites da doença. Nesse momento, o
sofrimento claramente extrapola a relação orgânica e “se quisermos realmente ajudar,
saíremos de nosso papel profissional e devemos colocar em ação o nosso lado humano”.
8
A autora refere que o desenvolvimento de ações com sensibilidade, perspicácia, intuição,
interação, por vezes, têm o poder de aliviar muito mais do que grande parte das
medicações em uso. É quando o profissional entra em contato com a dimensão que
extrapola o espaço somatopsíquico do ser que está sendo cuidado e através da escuta
qualificada, do ato de acolher, gera compreensão, esperança, alívio da dor e sofrimento.
Outro aspecto que merece destaque, diz respeito a situações que envolvem o cuidar
de pessoas em estado terminal de vida. Nestas situações, torna-se muito importante a
prática educativa do profissional, auxiliando através do diálogo e da escuta, no processo de
aceitação da doença, minimizando medos, procurando dar apoio e conforto ao indivíduo e
a família através da visita domiciliar. Nesses momentos em que a cura do corpo não é mais
alcançável, Huf (2002) destaca a importância do resgate da espiritualidade como meio de
transformar os momentos de angústia, respeitando as crenças da pessoa, priorizando a
busca pela paz interior, procurando promover o bem estar, apesar da inevitabilidade do
sofrimento. A autora considera que vivenciar a espiritualidade inclui exercitar a fé, a
esperança, o altruísmo, a solidariedade, aceitando a finitude como uma experiência que
propicia sensibilizar-se com o outro e encontrar um significado para sua própria existência.
Assim, o profissional de saúde precisa proporcionar um cuidado ao ser humano
numa perspectiva holística, valorizando o apoio espiritual, visando a que este possa
vivenciar momentos difíceis, com serenidade. Conforme Leloup e Hennezel (2003),
espiritualidade é dar um “passo a mais” na aceitação dos próprios limites, como também
diante do sofrimento, e ser solidário com quem necessita. É, simplesmente, na situação em
que se está dar esse “passo a mais” e ajudar o outro a fazer a mesma coisa diante de suas
dificuldades.
Entretanto, para que este profissional consiga perceber a subjetividade, a
espiritualidade do outro, é preciso que tenha consciência de que também é um ser
biopsicossocial
e
espiritual,
que
precisa
se
autoconhecer,
autodescobrir-se,
e
principalmente aprender a desenvolver a sua espiritualidade. Logo, este se sentirá mais
apto a ajudar o outro a conviver com os problemas que o envolvem de maneira satisfatória.
Como afirma Vasconcelos (2006), o desenvolvimento da espiritualidade permite ao
profissional da saúde integrar em si as dimensões racional, sensitiva, afetiva e intuitiva as
quais permitirão uma maior proximidade com a pessoa sob seus cuidados e melhores
condições de lidar com as situações de crise que a envolvem.
9
Paiva e Fernandes (2006, p. 186) afirmam que a espiritualidade na prática do cuidar
desenvolvida na atenção básica é uma dimensão importante tanto para os profissionais
envolvidos no processo quanto para os usuários, pois “é nessa dimensão da espiritualidade
que se encontra o sentido da existência, e das vicissitudes dessa existência concretizadas
na doença, no cuidado, na consciência de finitude e da solidariedade.”
Nessa perspectiva, o cuidado pode ser visualizado como “uma inter-relação
dinâmica, permeada pela ética, que ocorre entre o ser que cuida e o ser que é cuidado, em
situação de saúde e doença” (BATISTA; COSTA, 2002, p. 49). O cuidar compreende não
só a técnica, mas também conhecimento, expressão de sensibilidade, comportamentos e
atitudes que fazem parte das características singulares de cada ser no momento do cuidado.
Um dos aspectos mais importantes do cuidar é que este conduz a um processo de
transformação dos seres através do desenvolvimento de suas capacidades de saber e amar
(BATISTA; COSTA, 2002).
A espiritualidade, na prática do cuidar ao usuário do PSF, portanto, possibilita aos
profissionais atuarem de modo efetivo no campo da educação popular em saúde, uma vez
que proporciona uma maior aproximação entre o cuidador e o ser cuidado, contribuindo
para um cuidar que atenda ao ser humano de forma integral, valorizando a sua
singularidade.
Conclusão
A realização deste estudo visou possibilitar uma melhor compreensão acerca da
espiritualidade na prática do cuidar ao usuário do Programa Saúde da Família, enfatizando
a educação popular em saúde.
Durante seu desenvolvimento, percebemos que a valorização da espiritualidade no
cuidar é uma prática que está em construção. Ainda estamos aprendendo a colocar a
espiritualidade em nosso cotidiano de trabalhadores de saúde engajados no cuidar,
principalmente porque ainda vivenciamos uma prática muito voltada para a cura e
medicalização.
Por outro lado, é oportuno destacar que o trabalho em saúde envolve problemas
complexos, de múltiplas dimensões, e o conhecimento científico da biomedicina tem
respostas apenas para alguns aspectos. Desse modo, “a razão não é suficiente para lidar
com toda essa complexidade, exigindo também a intuição, a emoção, e a acuidade de
percepção sensível” (VASCONCELOS, 2006, p. 55).
10
Assim, é preciso perceber a integralidade da vida com toda sua subjetividade. Nesse
sentido, a prática do cuidar, desenvolvida através da educação popular em saúde na
atenção básica, notadamente nas Unidades de Saúde da Família, tem sido um grande
manancial de possibilidades, visto que nesses locais os profissionais das equipes do PSF
entram em contato com todas as peculiaridades dos indivíduos, família e comunidade sob
seus cuidados. Desse modo, deve procurar percebê-los tanto em suas necessidades
biológicas, como também em suas necessidades no campo psicológico, social e espiritual,
respeitando as suas crenças, seus valores, sua cultura, seu próprio modo de ser e de viver.
Entendemos a espiritualidade, na prática da educação popular em saúde, como uma
força capaz de transformar o ser humano, ajudando-o a enfrentar as dificuldades da vida,
como também a doença, com otimismo e esperança.
Através da educação popular em saúde, dentro da estratégia da saúde da família, o
profissional vai criando vínculos com a comunidade e, aos poucos, vai encontrando meios
de ajudá-los. Quando o indivíduo está doente, ele e sua família podem encontrar-se mais
fragilizados e, portanto, geralmente, mais receptivos à atenção oferecida pelo profissional.
Conforme Teixeira (2006, p. 361), “é a espiritualidade que proporciona e aciona
um novo potencial de ser humano, sendo uma importante concretização do cuidado”. Para
o autor, esta espiritualidade “mantém acesa no sujeito a chama da abertura à alteridade,
da humildade essencial, do valor e dignidade do outro, do compromisso ético e da
compaixão”.
Desse modo, ao considerar a espiritualidade nas ações de educação popular, o
profissional contribuirá para que o indivíduo valorize a vida e, realmente, vivencie com
mais serenidade, situações, tais como, a doença crônica que lhe tira as forças físicas a cada
dia, o alcoolismo do familiar, a morte de um filho.
De acordo com Boff (2001a, p. 73), em momentos de crise, quando, por exemplo,
morre um ente querido, ou se desfaz um matrimônio, ou quando se perde um filho para o
mundo da droga, é fundamental a espiritualidade. É poder ver a temporalidade e “saber
que não estamos vivos apenas porque não morremos, mas porque a vida é uma
oportunidade para crescer, para aceitar nossas canseiras, nosso envelhecimento e nossa
mortalidade”. O autor acrescenta que só assim, “maduraremos para uma vida interior,
espiritual, inalcançável pelo desgaste e pela morte”.
Por outro lado, o profissional de saúde que trabalha com a prática comunitária
precisa vivenciar o desenvolvimento de sua própria espiritualidade, pois, desta forma,
11
adquirirá melhor sensibilidade e compreensão para lidar com os problemas que fazem parte
da vida do próximo. Este aspecto faz destacar a necessidade de que as academias priorizem
a temática espiritualidade em seus currículos, permitindo ao futuro profissional adquirir
uma maior amplitude de conhecimentos com vistas a melhor se preparar para a prática
cotidiana do cuidar.
Assim, estaremos construindo uma prática do cuidar pautada no respeito à
dignidade humana e na ética, como também contribuindo para o desenvolvimento de um
novo paradigma, pois como refere Boff (2001b, p. 19), “a espiritualidade pode permitir
um parto feliz de um novo paradigma civilizacional, que supomos mais sensível, mais
cordial e mais espiritual, capaz de garantir um futuro promissor para a terra e os filhos da
terra, os seres humanos”.
Esperamos que este estudo abra novos horizontes com relação à espiritualidade na
prática do cuidar ao usuário do Programa Saúde da Família, dentro da perspectiva da
educação popular em saúde, proporcionando reflexões sobre a temática, como também
suscitando o desenvolvimento de novos trabalhos nesta área do conhecimento.
Referências
BARCHIFONTAINE, C. P. Prefácio. In: PESSINI, L.; BERTACHINI, L. Humanização e
cuidados paliativos. São Paulo: Edições Loyola, 2004.
BATISTA, P. S. S.; COSTA, S. F. G. Ética no cuidar em enfermagem. João Pessoa:
Idéia, 2002.
BOFF, L. Espírito e saúde. In: LIMA, L. M. A.(Org.). Espírito na saúde. Petrópolis:
Vozes, 1997.
______. Espiritualidade: um caminho de transformação. Rio de Janeiro: Sextante, 2001a.
______. Princípio de compaixão e cuidado. 3. ed. Petrópolis: Vozes, 2001b.
______. Saber cuidar: ética do humano - compaixão pela terra. Petrópolis: Vozes, 1999.
______. Tempo de transcendência: o ser humano como um projeto infinito. Rio de
Janeiro: Sextante, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção Básica e a Saúde da Família. Brasília: Ministério
da Saúde, 2004. Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php>.
Acesso em: 05 abr. 2007.
BRASIL, Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família. Brasília: Ministério da
Saúde, 2000.
12
CAPRA, F. O ponto de mutação. 22. ed. São Paulo: Cultrix, 2001.
CAMARGO Jr., K. R. Biomedicina, saber e ciência: uma abordagem crítica. São Paulo:
Hucitec, 2003.
FERREIRA, A. B. H. Dicionário eletrônico: século XXI. Versão 3.0. 2006.
FREIRE, P. Educação e mudança. 28. ed. Rio de Janeiro: Paz e terra, 2005a.
______. Pedagogia do oprimido. 42. ed. Rio de Janeiro: Paz e terra, 2005b.
GUEDES, C. R.; NOGUEIRA, M. I.; CAMARGO JR., K. R. A subjetividade como
anomalia: contribuições epistemológicas para a crítica do modelo biomédico. Ciênc.
Saúde Coletiva, v. 11, n. 4, p. 1093-1103, out./dez. 2006.
HUF, D. D. A face oculta do cuidar: reflexões sobre a assistência espiritual em
enfermagem. Rio de Janeiro: Mondrian, 2002.
LELOUP, J. Y.; HENNEZEL, M. A arte de morrer: todo homem é espiritual. 6.ed.
Petrópolis: Vozes, 2003.
MOREIRA, L. M. C.; BARRETO, O. Saber é poder. Relato de uma experiência de
educação popular na busca da melhoria da qualidade de vida. Rev. Divulg. Saúde para
Debate, Londrina, PR, n.31, p. 44-52, 2004.
PAIVA, G. J.; FERNANDES, M. I. A. espiritualidade e saúde: um enfoque da psicologia.
In: VASCONCELOS, E. M. (Org.). Espiritualidade no trabalho em saúde. São Paulo:
Hucitec, 2006.
SOARES, M. S.; LIMA, C. B. Grito de dor e canção de amor: visão humanística da
AIDS na perspectiva da espiritualidade. João Pessoa: Universitária/UFPB, 2005.
SOUSA, M. R. C.; BATISTA, P. S. S. Climatério e espiritualidade: vivência de
mulheres. 2006 54f. (Trabalho de Conclusão de Curso - TCC) – Centro de Ciências da
Saúde, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2006.
SMEKE, E. L. M. Espiritualidade e atenção primária à saúde: contribuições para a prática
cotidina. In: VASCONCELOS, E. M. (Org.). Espiritualidade no trabalho em saúde. São
Paulo: Hucitec, 2006.
TEIXEIRA, F. Os caminhos da espiritualidade: um olhar com base nas tradições místicas.
In: VASCONCELOS, E. M. (org.). Espiritualidade no trabalho em saúde. São Paulo:
Hucitec, 2006.
VALLA, V. V. Apoio social e saúde: buscando compreender a fala das classes populares.
In: COSTA, M. V. (Org.). Educação popular hoje. São Paulo: Loyola, 1998.
13
VASCONCELOS, E.M.A. Educação popular nos serviços de saúde. 3.ed. São Paulo:
Hucitec, 1997.
VASCONCELOS, E. M. A. espiritualidade na educação popular em saúde. Revista APS,
v. 7, n. 2, p. 110-118, jul./dez. 2004.
VASCONCELOS, E. M. A. A espiritualidade no cuidado e na educação em saúde. In:
VASCONCELOS, E. M (Org.). Espiritualidade no trabalho em saúde. São Paulo:
Hucitec, 2006.
Submissão: janeiro de 2007
Aprovação: maio de 2007
RELATO DE EXPERIÊNCIA
CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA PARA A PROMOÇÃO
DE SAÚDE DO CUIDADOR INFORMAL
Contributions of physiotherapy for the promotion of health of the informal caregiver
Lidiane Cristina Custódio1; Bruno Wardil Araújo de Oliveira2; Célio Diniz Machado Neto2;
Felipe Augusto Pimenta Moraes2; Rodrigo Antônio Andrade Moura2
RESUMO
Este artigo relata a experiência do estágio supervisionado de fisioterapia em saúde
coletiva do Centro Universitário de Belo Horizonte, Minas Gerais (UNI-BH), na
promoção de saúde do cuidador informal. Descreve algumas ações desenvolvidas pela
fisioterapia integrada ao Programa de Saúde da Família de um Centro de Saúde da região
metropolitana de Belo Horizonte como suporte aos familiares cuidadores. em virtude da
sobrecarga física e emocional decorrentes da atividade do cuidar.
Palavras-chave: Assistência a Saúde; Cuidadores; Promoção de Saúde; Fisioterapia.
ABSTRACT
This study relates the experience of the supervised physiotherapy internship program in
Public Health of the University Center of Belo Horizonte, Minas Gerais (UNI-BH), in the
promotion of the health of the informal caregiver. It describes some activities developed
by the integrated physiotherapy program for the Family Health Program of a Health
Center in the metropolitan region of Belo Horizonte as support for family caregivers in
light of the physical and emotional overload stemming from the activities of caregiver.
Key words: Delivery of Health Care; Caregivers; Health Promotion; Physiotherapy
________________________________________________________________________
1 - Professora do Centro Universitário de Belo Horizonte - UNI-BH, Mestranda em
Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR. Endereço: Centro
Universitário de Belo Horizonte – UNI-BH, Departamento de Fisioterapia, Av. Professor
Mário Werneck 1685, Belo Horizonte – Minas Gerais – Cep: 30455-610, Fone: (31)
33831869 , E-mail: [email protected]
2 - Graduandos do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte UNI-BH
INTRODUÇÃO
O crescimento mundial da população idosa vem ocorrendo nas últimas décadas
em virtude do declínio progressivo das taxas de mortalidade e fecundidade. Entretanto, as
características principais desse processo de envelhecimento experimentado pelos países
do Terceiro Mundo são as transformações drásticas na estrutura etária desses países, em
tempo relativamente curto, sem que as conquistas sociais tenham se processado
devidamente para a maioria da população (RAMOS et al.,1997).
A preocupação em relação ao impacto do envelhecimento populacional vem
surgindo devido ao aumento de doenças crônicas degenerativas, o desenvolvimento de
incapacidades e, com isso, a necessidade de cuidadores. Importância deve ser dada aos
programas que visam à prevenção dessas doenças, à assistência à saúde dos indivíduos
dependentes e, principalmente, dos cuidadores familiares.
O suporte aos cuidadores familiares tem representado um desafio para o sistema
de saúde instalado no Brasil (KARSCH, 2003). Freqüentemente, membros da família
assumem o papel de cuidadores informais por terem uma responsabilidade culturalmente
definida ou vínculo afetivo (SILVEIRA et al., 2006). No presente estudo foi definido
cuidador informal como o principal responsável por prover ou coordenar os recursos
requeridos pelo paciente sem formação especializada para exercer a função de cuidador.
A sobrecarga do cuidar
A sobrecarga física e emocional traduzida em problemas físicos, psicológicos ou
emocionais, sociais e financeiros relativo às muitas atividades desenvolvidas pelo
cuidador, bem como o risco de agravamento das doenças crônicas apresentadas mesmo
antes do encargo de cuidar, tem sido alvo de vários estudos (KARSCH, 2003).
A dor, a dificuldade, as preocupações referentes ao ato de cuidar conduzem à
busca de um significado para esse ato. Crescimento, gratidão, doação, amor, dever,
reparação, obrigação, elaboração de conflitos, resgate de omissões, suprir necessidades de
carinho ou de amor, missão, descobrir potencial, aprendizado, vontade de Deus, são
significados referidos pelos cuidadores para o ato de cuidar (CATTANI et al., 2004).
Promovendo a saúde do cuidador
1
A proposta de oferecer recursos para além das informações e esclarecimentos é de
extrema importância para os cuidadores, principalmente os familiares, participantes
ativos do cuidado incumbidos de suprir as demandas de indivíduos com déficit funcional
de acordo com as necessidades dos pacientes no próprio domicílio.
O domicilio é visto hoje como um espaço em que pessoas portadoras de doenças
crônicas e outras afecções, idosas ou não, podem viver com boa qualidade de vida,
garantir sua autonomia, preservar sua identidade e dignidade, bem como manter a
estabilidade da doença. Assim, a experiência de cuidar de um doente em casa tem se
tornado cada vez mais freqüente no cotidiano das famílias (SILVEIRA et al., 2006).
É nesse contexto que, na prática assistencial, destaca-se o trabalho da fisioterapia
na promoção de saúde como suporte aos familiares de pacientes com alta dependência.
Esse trabalho é fruto do estágio de fisioterapia em saúde coletiva do Centro Universitário
de Belo Horizonte (UNI-BH) junto às equipes do Programa de Saúde da Família, em um
Centro de Saúde pertencente ao distrito sanitário Barreiro, da região metropolitana de
Belo Horizonte, Minas Gerais.
Esse estágio vem sendo desenvolvido nessa unidade desde janeiro de 2005
enfatizando o trabalho de promoção de saúde do cuidador informal desde fevereiro de
2006, em virtude do aumento da demanda de visitas domiciliares para a fisioterapia. A
supervisão do estágio é realizada por uma fisioterapeuta, professora da instituição de
ensino presente na unidade juntamente com um grupo composto, em média, por 5 alunos
do 9º período, durante 25horas semanais.
Um importante papel de articuladora é também desempenhado pela professora
supervisora do estágio, que busca, sempre que possível, integrar a fisioterapia com os
profissionais de saúde da unidade (o médico, a enfermeira da equipe, os agentes
comunitários de saúde) para o desenvolvimento de trabalhos interdisciplinares no centro
de saúde, bem como na área de abrangência do mesmo, tais como os grupos de atividade
física para hipertensos e diabéticos, palestras educativas em sala de espera, visitas
domiciliares e, principalmente, a promoção de saúde do cuidador informal. Este, por sua
vez, vem mostrando na prática resultados positivos no que se refere à melhora da
qualidade de vida dos familiares dos pacientes dependentes.
2
O objetivo desse artigo é apontar a experiência do estágio supervisionado de
fisioterapia em saúde coletiva na promoção de saúde do cuidador informal, auxiliando os
familiares a terem um envolvimento construtivo com o parente que adoeceu, sem abdicar
de sua vida pessoal contribuindo com subsídios teóricos e práticos para uma melhor
compreensão do papel de cuidador e as implicações do ato de cuidar.
É importante ressaltar que o envolvimento dos alunos em atividades que buscam a
promoção da saúde através da atuação da fisioterapia, principalmente em nível primário,
contribui para a construção do perfil do profissional fisioterapeuta generalista capaz de
compreender a relação da integralidade em saúde, e como fazer da sua prática uma
atuação profissional direcionada para as demandas geradas pela comunidade.
O papel da fisioterapia
Fazendo-se a opção por um trabalho de construção coletiva, integrando a
fisioterapia com a Equipe de Saúde da Família, as visitas domiciliares contam sempre
com a presença dos agentes comunitários de saúde.
As visitas domiciliares são apontadas pelos profissionais médicos, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde que compõem as Equipes de
Saúde da Família do Centro de Saúde envolvido no estudo. Posteriormente, o
levantamento das prioridades é discutido e definido na reunião de equipe da fisioterapia.
A determinação dos casos que merecem prioridades capacita os alunos para o
gerenciamento das condições de funcionalidade de cada indivíduo ressaltando a
necessidade do trabalho interdisciplinar e resguardando a autonomia profissional.
Após o levantamento das prioridades, a visita domiciliar é realizada sendo
constituída de uma avaliação ambiental e de uma avaliação física com ênfase na
funcionalidade do paciente e do cuidador. Nesse último, considera-se, também, os
aspectos emocionais, queixas osteomusculares, atividades referentes ao cuidado (banho,
alimentação, transferências, administração de medicamentos), grau de parentesco com o
paciente, o nível de entendimento em relação aos cuidados orientados e as expectativas
com relação ao prognóstico funcional do paciente. A freqüência e a regularidade das
visitas posteriores são definidas considerando a avaliação e especificidade de cada caso.
3
A conduta fisioterapêutica é proposta após a avaliação em domicílio abrangendo,
igualmente, a figura do cuidador, objetivando a prevenção ou minimização da sobrecarga
e o impacto emocional negativo gerados com a tarefa do cuidar.
Aos cuidadores são direcionados:
- esclarecimentos sobre a patologia, prognóstico e suas implicações físicas;
- orientações quanto aos cuidados e prevenção de maiores comorbidades;
- orientações quanto ao manuseio adequado do paciente para diminuir a
sobrecarga osteomuscular;
- orientações quanto aos exercícios e alongamentos de grupos musculares
específicos de acordo com as atividades de cuidados realizadas, bem como medidas para
alívio de algias musculares;
- possíveis adaptações ambientais no domicílio;
- incentivo e valorização do trabalho do cuidador contribuindo para uma melhor
compreensão do seu papel sem abdicar de sua vida pessoal.
CONCLUSÃO
Essa prática vem fortalecendo o trabalho interdisciplinar através da integração da
fisioterapia com a equipe de saúde da família na promoção da saúde físico-funcional dos
cuidadores informais , aumentando, assim, o controle dos mesmos sobre a complexidade
do processo saúde-doença.
Considerando que a tarefa de cuidar, quando realizada por familiares, é
desgastante, podendo implicar em riscos para a saúde física e mental desses, esse trabalho
vem apresentando resultados positivos no que se refere à minimização da sobrecarga e do
impacto emocional negativo gerado pelo trabalho do cuidador, contribuindo, assim, para
uma melhor qualidade de vida desses cuidadores.
Percebe-se que a atuação da fisioterapia na saúde coletiva no atendimento de uma
clientela que necessita de cuidados em seu próprio domicílio vem constituindo um
modelo de atenção que privilegia a promoção, a prevenção e a recuperação da saúde da
população considerando os aspectos psicossociais, culturais, filosóficos, antropológicos e
epidemiológicos locais. A diversidade dos grupos sociais, suas crenças, religiosidades,
4
hábitos e costumes relacionam-se com o processo saúde–doença e devem ser
considerados, para a realização do diagnóstico da comunidade, um maior direcionamento
das ações e adesão ao tratamento proposto.
A visita domiciliar tem representado uma oportunidade de utilização de técnicas
fisioterapêuticas capazes de promover, desenvolver e restaurar a funcionalidade do
movimento humano, relacionando as práticas de fisioterapia com as políticas de
assistência à saúde dentro dos princípios do SUS.
REFERÊNCIAS
RAMOS, L. R. et al. Envelhecimento populacional: uma realidade brasileira. Rev.
Saúde Pública., São Paulo, v. 21, n. 3, p. 225-233, jun. 1987.
KARSCH, U. M. Idosos dependentes: famílias e cuidadores. Cad. Saúde Pública,
Rio de Janeiro, v. 19, n. 3, p. 861-866, maio/jun. 2003.
SILVEIRA, T. M. et al. Cuidando de idosos altamente dependentes na comunidade:
um estudo sobre cuidadores familiares principais. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, v. 22, n. 8, p. 1629-1638, ago. 2006.
CATTANI, R. B.; GIRARDON-PERLINI, N.M.O. Cuidar do idoso doente no
domicílio na voz de cuidadores familiares. Rev. Eletr. Enf., Goiânia, v. 6, n. 2, p.
254-271, maio/ago. 2004.
Submissão: outubro de 2006
Aprovação: abril de 2007
5
RELATO DE EXPERIÊNCIA
PROJETO DE ASSISTÊNCIA INTERDISCIPLINAR AO IDOSO EM NÍVEL PRIMÁRIO:
ENFOQUE DOS ALUNOS DE FISIOTERAPIA
INTERDISCIPLINARY ASSISTANCE PROJECT FOR SENIORS AT THE PRIMARY LEVEL:
FOCUSING ON PHYSIOTHERAPY STUDENTS
Clariana Fernandes Muniz1, Amanda Carla Arnaut2, Mariana Yoshida3, Celita Salmaso Trelha4 ,
Mara Solange Gomes Dellaroza5
RESUMO
O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da saúde pública contemporânea. Dessa
forma, em 2001, um grupo de docentes de diferentes áreas da UEL (medicina, enfermagem, serviço
social, odontologia e fisioterapia), que desenvolviam atividades e pesquisas relacionadas ao
envelhecimento, elaborou o Projeto de Assistência Interdisciplinar a Idosos em Nível Primário
(PAINP) em área abrangente de uma Unidade Básica de Saúde, atuando como uma equipe
interdisciplinar. Este trabalho, de caráter descritivo, tem como objetivo apresentar o PAINP sob o
enfoque dos alunos de fisioterapia participantes. Durante quatro anos de projeto, participaram 74
alunos, dos quais 18 eram do curso de fisioterapia. Em alguns casos, os alunos participaram mais de
um ano no projeto. O número de discentes participantes do projeto, nos anos de 2003, 2004, 2005 e
2006, foram, respectivamente, 32, 38, 36 e 38, e dentre os alunos participantes nos respectivos anos
seis, nove, nove e oito eram de fisioterapia. Foram realizadas aproximadamente 100 visitas
domiciliares no ano de 2003, 150 em 2004 e 180 em 2005 para 35 idosos restritos ao domicílio. Os
encontros de cuidadores foram cinco a seis por ano. No decorrer do projeto foram feitas reuniões
para capacitação e discussões científicas com os docentes. Com este projeto, pôde-se conhecer a
realidade de muitos idosos e seus cuidadores. Foi uma experiência muito válida, principalmente por
exercitar a interdiciplinaridade e por estar em contato com os idosos, possibilitando a criação de
vínculos e de respeito com cada um.
Palavras-chaves: Idoso; Equipe de Assistência ao Paciente; Serviços de Saúde para Idosos;
Atenção Primária à Saúde.
ABSTRACT
Population aging is one of the biggest challenges in today’s public health scene. That said, in 2001,
a group of teachers from different areas of UEL (medicine, nursing, social services, dentistry and
physiotherapy), who were developing activities and research related to aging, designed the Project
of Interdisciplinary Assistance for Seniors at the Primary Level (PAINP) in an area covered by a
Basic Health Unit acting as an interdisciplinary team. This descriptive report has as its objective, to
present the project, PAINP, focusing on the participating physiotherapy students. During the four
years of the project, 74 students participated, 18 of which were physiotherapy students. In some
cases, students participated in the project for more than a year. The numbers of students in the
project in years 2003, 2004, 2005 and 2006 were 32, 38, 36 and 38 respectively, and of these, 6, 9, 9
and 8 were from physiotherapy. Approximately 100 home visits to 35 seniors restricted to their
homes were accomplished in 2003, 150 in 2004, and 180 in 2005. There were 5 to 6 encounters
yearly with their caregivers. Over the course of the project, meetings were set up with the teachers
for training and scientific discussions. Through this project, much can be learned about the real
lives of many seniors and their caregivers. It was a very valid experience mainly for experiencing
interdisciplinary work, and to be in contact with seniors, permitting the creation of bonds and
mutual respect.
Key words: Aged; Patient Care Team; Health Services for the Aged; Primary Health Care.
___________________________________________________________________
1
Acadêmica do 5º ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) (E-mail: [email protected])
Acadêmica do 5º ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) (E-mail: [email protected])
3
Acadêmica do 5º ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) (E-mail: [email protected])
4
Professora Assistente no Departamento de Fisioterapia da UEL, Doutoranda em Medicina e Ciências da Saúde, Mestre em Saúde
Coletiva, (E-mail: [email protected]) Endereço: Rua Alagoas 1110, apto 303 – Centro, Londrina /PR CEP: 86020-430
5
Professora Assistente no Departamento de Enfermagem da UEL, Coordenadora do PAINP, Mestre em Enfermagem Fundamental. (Email: [email protected])
2
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da saúde pública
contemporânea. Este fenômeno ocorreu inicialmente em países desenvolvidos, e recentemente nos
países em desenvolvimento é que o envelhecimento da população tem ocorrido de forma mais
acentuada. No Brasil, o número de idosos (acima de 60 anos de idade) passou de três milhões em
1960 para sete milhões em 1975 e 14 milhões em 2002 (um aumento de 500% em quarenta anos) e
estima-se que alcançará 32 milhões em 2020. Em países como a Bélgica, por exemplo, foram
necessários cem anos para que a população idosa dobrasse de tamanho (LIMA-COSTA; VERAS,
2003).
Doenças próprias do envelhecimento ganham maior expressão no conjunto da
sociedade. Um dos resultados dessa dinâmica é a demanda crescente por serviços de saúde e a
escassez de recursos. O idoso consome mais serviços de saúde, as internações hospitalares são mais
freqüentes e o tempo de ocupação do leito é maior quando comparado a outras faixas etárias. Em
geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem
acompanhamentos constantes, cuidados permanentes, medicação contínua e exames periódicos
(LIMA-COSTA; VERAS, 2003).
O envelhecimento associado à incapacidade, limitações e doenças é o principal
determinante para o rompimento do vínculo com o trabalho, experienciado como uma vivência
negativa associada à exclusão social (AMARILHO; CARLOS, 2005).
A fisioterapia, inserida em uma equipe interdisciplinar, atua na reabilitação
geriátrica, tratando cada idoso de forma individual, uma vez que cada paciente/cliente apresenta
suas próprias características psicológicas, físicas e sociais. Para o fisioterapeuta, intervir de forma a
alcançar o objetivo e restaurar a função, é necessário conhecer além dos sinais e sintomas do
paciente, que são as representações da doença e deficiências do indivíduo, saber discernir as
deficiências que afetam a capacidade do paciente para a função (GUCCIONE, 2002).
Atuando de forma preventiva, a fisioterapia auxilia estes pacientes/clientes na
superação das constantes ameaças ao equilíbrio, na melhora da capacidade funcional e da
conscientização de suas limitações, e sugerindo ainda algumas modificações em seus domicílios a
fim de conferir maior segurança e independência.
A proposta preventiva visa melhorar a qualidade de vida destes idosos, visto que
as quedas trazem inúmeras conseqüências podendo, em casos mais graves, levar o idoso ao óbito
(JOHNSON, 2001). Além disso, a fisioterapia tem como objetivos: prevenir a imobilidade,
minimizar ou retardar a dependência funcional, orientar o cuidador quanto ao atendimento com o
idoso, promover as atividades de lazer, estimular a criatividade e socialização (IZOO, 2006).
Desta forma, nos idosos, a fisioterapia costuma ser realizada no contexto de uma
equipe, pois se entende que nenhum profissional da área de saúde é capaz de atender às diversas
necessidades do mesmo. No que diz respeito à saúde, uma equipe pode atuar de forma
multidisciplinar, em que um grupo de profissionais que trabalha num mesmo ambiente comunica-se
de maneira informal, ou interdisciplinar, que seria uma mistura de profissionais que trabalham de
maneira interdependente num mesmo local, e que comunicam-se de modo formal ou informal
(COTT, 1998).
Em nosso projeto, o modelo utilizado foi de equipe interdisciplinar, havendo
interação entre alunos e professores dos diferentes cursos, juntamente com a equipe da unidade
básica de saúde do local.
A compreensão do processo de encaminhamento e das potenciais contribuições e
a intervenções permitirão que outros membros da equipe de reabilitação utilizem-se de maneira
efetiva os serviços da fisioterapia (IZOO, 2006).
Hoje, no serviço de saúde, conta-se com uma forma diferenciada de atendimento,
a Assistência Domiciliar, que beneficia principalmente a população mais idosa. A Organização
Mundial da Saúde define Assistência Domiciliar como “a provisão de serviços de saúde por
prestadores formais e informais com o objetivo de promover, restaurar e manter o conforto, função
e saúde das pessoas num nível máximo, incluindo cuidados para uma morte digna” (BELLO JR;
VITAL; MORAES, 2006).
A assistência domiciliar na Atenção Básica à Saúde, implementada pelo Sistema
Único de Saúde por meio das equipes de saúde do Programa Saúde da Família, pode ser efetivada
de dois modos: visita domiciliar ou do atendimento domiciliar.
O atendimento domiciliar, segundo Fernandes e Fragoso (2005), apresenta-se
como um modelo assistencial capaz de resolver ou minimizar os problemas de saúde do idoso, no
local onde ocorrem suas principais relações pessoais e sociais, sendo que estas interagem com
fatores que influenciam seu estado de saúde e doença. Desta forma, este tipo de cuidado é
importante na redução das perdas do idoso produzidas pelo envelhecimento; diminuindo a
possibilidade de hospitalização do idoso num estágio avançado da doença, o que aumenta os custos
econômicos, além de favorecer a humanização do cuidado. A visita domiciliar visa a prestar uma
assistência educativa e assistencial no âmbito do domicílio (MARASQUIN et al., 2004). É por meio
dela que fazemos levantamento e avaliação das condições sócio-econômicas em que vive o
indivíduo e seus familiares, elaborando assim uma assistência específica a cada caso (SANT’ANA;
TAIA; MEDEIROS, 2001).
Sendo assim, na visita domiciliar a equipe de saúde pode avaliar as necessidades
do idoso de seus familiares e do seu ambiente, bem como realizar um gerenciamento efetivo da
saúde do idoso visando à prevenção de agravos por meio de intervenções precoces sobre situações
de risco que possam comprometer a saúde e a capacidade funcional do idoso. Esse serviço é
prestado à pessoa idosa com algum nível de dependência, com vistas a aumentar a autonomia do
idoso.
Em 2001, um grupo de docentes de diferentes áreas da UEL (medicina,
enfermagem, serviço social, odontologia e fisioterapia), que desenvolvia atividades e pesquisas
relacionadas ao envelhecimento, elaborou o Projeto de Assistência Interdisciplinar a Idosos em
Nível Primário (PAINP) em uma área abrangente de uma Unidade Básica de Saúde. O projeto
caracteriza-se por uma equipe interdisciplinar, onde diferentes profissionais definem seus
problemas e objetivos, adotando comportamentos e condutas de acordo com cada abordagem. O
PAINP tem como objetivos: propiciar aos idosos a busca de melhora das suas condições físicas,
psicológicas e sociais; conscientizar a comunidade e os profissionais da área da saúde, da
importância de uma assistência integral ao idoso; e possibilitar a formação de profissionais para
atuarem em equipe de atenção interdisciplinar ao idoso (DELLAROZA et al., 2006).
Este trabalho tem como objetivo apresentar o Projeto de Assistência
Interdisciplinar a Idosos em Nível Primário sob o enfoque dos alunos de fisioterapia participantes.
DESENVOLVIMENTO
Este estudo descreve um relato da vivência de alunos de fisioterapia em um
projeto de extensão interdisciplinar.
Participantes do Projeto
O projeto tem como participantes: professores e estudantes dos cursos de
enfermagem, medicina, fisioterapia, odontologia e serviço social; profissionais das Unidades
Básicas de Saúde da Secretaria de Saúde do município de Londrina e a comunidade por meio das
Instituições religiosas e lideranças comunitárias.
População Atendida
A população atendida corresponde aos idosos que residem na área de abrangência
das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Conjunto Habitacional Rui Virmond Carnascialli e
Conjunto Cabo Frio, localizados na região norte da cidade de Londrina.
A escolha das UBSs foi baseada nos seguintes critérios: perfil dos usuários da UBS
formado por pessoas de menor poder aquisitivo; interesse das equipes do PSF em participar do
Projeto; existência de um grupo de idosos no bairro, com atividades integradas com a UBS e
cadastro na UBS de aproximadamente 1000 idosos, sendo 150 portadores de algum nível de
dependência, restritos ao ambiente domiciliar e 60 integrantes do grupo de idosos do bairro.
Atividades Desenvolvidas
Diferentes atividades foram desenvolvidas pelos professores e alunos em parceria com
os profissionais das UBSs e a comunidade:
1. Caracterização dos idosos e cuidadores:
Foram realizados levantamentos do perfil de 250 idosos independentes e de 70
idosos restritos ao domicílio e seus cuidadores. Essa caracterização dos idosos foi executada por
meio de entrevistas realizadas pelos estudantes utilizando um roteiro contendo questões referentes
às condições sócio-econômicas, condições de morbidade, estado nutricional, estado cognitivo e
capacidade funcional.
2. Formação do grupo de capacitação de cuidadores informais:
Foi criado também um grupo de cuidadores familiares que se reuniam
mensalmente nas dependências do salão paroquial da igreja do bairro, garantindo um espaço para a
troca de experiências entre cuidadores, estudantes, professores e profissionais de saúde da UBS.
Nessas reuniões foram discutidos temas de interesse do grupo.
Os assuntos específicos da fisioterapia foram: postura e transferências do idoso,
efeitos da imobilidade, riscos de quedas, stress e relaxamento para o cuidador. As estratégias
utilizadas foram palestras integrativas, dinâmicas de grupo e teatro. Em todos os encontros os
estudantes de fisioterapia também eram responsáveis pela integração do grupo, utilizando atividades
como exercícios de alongamentos e relaxamento.
3. Participação em Ações Educativas:
Os integrantes do projeto realizaram ações educativas junto ao grupo de idosos
existente na comunidade, com abordagens ligadas às áreas de serviço social, fisioterapia, medicina,
enfermagem, nutrição e odontologia. Foram discutidos temas sobre saúde e envelhecimento por
meio de metodologia participativa. Estas reuniões foram importantes para a integração de toda
equipe e um maior envolvimento nas iniciativas já consolidadas pelos profissionais locais.
4. Assistência Interdisciplinar aos idosos com alta dependência funcional:
Após a análise da caracterização dos idosos, discutiu-se o resultado com todos os
participantes e envolvidos no projeto para busca de estratégias. Definiu-se, como prioridade o
atendimento a idosos restritos ao domicílio e com alto grau de dependência.
Como estratégia, foram formadas quatro equipes interdisciplinares (um docente,
cinco alunos de diferentes áreas e um agente comunitário de saúde) para visitas domiciliares a
aproximadamente 30 idosos cadastrados. Cada equipe ficou responsável por um determinado
número de idosos, para acompanhamento durante todo o período, em visitas domiciliares.
Os casos de maior complexidade foram discutidos em reuniões envolvendo a
participação de alunos, docentes e equipes do PSF. Essas atividades possibilitaram aos alunos uma
aproximação com a realidade do serviço e da comunidade, o que permitiu a construção de
conhecimentos com abordagem interdisciplinares e aplicáveis à realidade do idoso no seu contexto
domiciliar e na atenção primária em saúde.
O papel dos professores e estudantes nessas visitas esteve relacionado
principalmente na orientação dos cuidadores quanto a: posicionamento do idoso no leito,
mobilidade e capacidade de deslocamento do idoso ao ambiente, postura mais adequada do
cuidador, riscos e prevenção de quedas, efeitos da imobilidade, independência funcional,
alimentação, higiene, exercícios (respiratórios e alongamentos musculares) e utilização de outros
recursos como a crioterapia e terapia manual. Também foram realizadas atividades como aferição
de sinais vitais, comunicação e articulação com os profissionais da Unidade Básica de Saúde.
5. Discussão de temas e casos clínicos
Discussões científicas foram realizadas com os professores, universitários e
profissionais da UBS sempre que necessário. A estratégia utilizada era que a equipe de alunos
responsável pelo idoso estudava e apresentava o caso. Após a apresentação, os participantes
discutiam amplamente o caso, levantando estratégias possíveis de intervenção e avaliação.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Durante o período de desenvolvimento do projeto participaram 74 estudantes, dos
quais 18 eram alunos do curso de fisioterapia - em alguns casos, os alunos participaram mais de um
ano no projeto. O número de universitários no projeto nos anos de 2003, 2004, 2005 e 2006 foi de
32, 38, 36 e 38, e dentre os alunos participantes, nos respectivos anos, seis, nove, nove e oito eram
de fisioterapia. Os dados mais detalhados sobre o número de participantes e atividades
desenvolvidas encontram-se na Tabela1.
Foram realizadas, aproximadamente, 100 visitas domiciliares no ano de 2003, 150
visitas no ano de 2004 e 180 visitas no ano de 2005 a 35 idosos restritos ao domicílio. Para
estabelecer vínculo entre idoso, cuidador e familiares preconizou-se pelo menos uma visita mensal
a cada idoso. Também foram realizados entre cinco a seis encontros anuais com os cuidadores, onde
era enfocado o melhor cuidado ao mesmo e o bem-estar do cuidador, por meio de palestras
educativas e troca de informações entre os próprios participantes.
As reuniões científicas com os docentes tiveram o propósito de discutir os casos
dos idosos visitados e levantar estratégias para a melhoria do estado de saúde desses idosos. No
decorrer do projeto foram realizadas reuniões para capacitação dos alunos sobre aspectos referentes
principalmente a processo de envelhecimento, morbi-mortalidade no idoso, direito do idoso e visita
domiciliar.
Durante estes anos de atuação do Projeto de Assistência Interdisciplinar a Idosos
em Nível Primário, os discentes da fisioterapia participaram de eventos científicos locais e
nacionais apresentando resultados do projeto. Além disso, foram elaborados dois Trabalhos de
Conclusão de Curso.
A cada ano tem aumentado a produção de estudos relacionando os temas sobre
envelhecimento, o que leva a acreditar que há aumento do interesse sobre a importância de
proporcionar ao idoso uma melhor qualidade de vida, uma vez que a população do Brasil está
envelhecendo.
De acordo com a Portaria nº 73, de 10 de maio de 2001, que dispõe sobre as
normas de funcionamento de serviço de atenção ao idoso no Brasil, as equipes têm ações que visam
a: aumentar a autonomia do idoso, prevenir situações carenciais que aprofundam o risco da perda
de independência, aprimorar hábitos saudáveis, como higiene, alimentação e prevenção de quedas
ou acidentes. (BRASIL, 2001)
Segundo Fernandes (2005), na visita domiciliar a equipe de saúde pode avaliar as
necessidades do idoso, de seus familiares e do seu ambiente. Além disso, necessitam realizar um
gerenciamento efetivo da saúde do idoso visando à prevenção de agravos que possam comprometer
a saúde e a capacidade funcional do idoso, de modo a manter sua independência, o convívio
familiar e a qualidade de vida pelo maior tempo possível.
O grupo de cuidadores está em consonância com o trabalho de Fernandes (2005),
onde são citadas ações de orientações práticas quanto ao cuidado, informações sobre doenças,
adaptações no ambiente físico de cuidado, oferta de oportunidade para expressão de sentimentos e
experiências e estímulo para o autocuidado.
De acordo com Souza (1999), uma das questões fundamentais da integralidade da
atenção à saúde reforça a relevância da ação interdisciplinar e reconhece como imprescindíveis às
ações realizadas pelos diferentes profissionais que desenvolvem trabalho na área da saúde.
As principais dificuldades encontradas foram: assiduidade dos alunos, uma vez
que os grupos formados eram responsáveis por um determinado número de idosos; acesso a
algumas residências, sendo necessário transporte da universidade e a diferença de calendário
acadêmico de um curso com relação ao outro. Por ser um projeto de assistência primária, a atuação
da fisioterapia se limitava, uma vez que os idosos atendidos já apresentavam uma série de
incapacidades, e o objetivo não era tratar o idoso, mas, sim, acompanhar e orientar os cuidadores e
familiares.
CONCLUSÃO
A oportunidade de conhecer outro cenário proporcionou aos alunos de fisioterapia
uma prática acadêmica enriquecedora, uma vez que, no curso de graduação, predomina o enfoque
na doença e no ambiente clínico e hospitalar.
Com este projeto, foi possível conhecer a realidade de muitos idosos e seus
cuidadores, prestar um cuidado ao indivíduo de forma integral e ter a experiência de exercitar a
interdiciplinaridade.
Desta forma o contato com os idosos visitados, em seu ambiente, além de criar
vínculo e respeito para com cada um deles, mostrou o cotidiano de grande parte dessa população de
nosso país. E, ainda, o envolvimento de diferentes cursos em um mesmo projeto nos acrescentou
muito pela troca de informações entre a equipe, e nos permitiu conhecer um pouco mais de cada
área em sua abrangência e importância, capacitando os alunos para uma melhor formação
profissional.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Assistência Social. Departamento de
Desenvolvimento da Política de Assistência Social Gerência de Atenção à Pessoa Idosa. Normas
de Funcionamento de Serviços de Atenção ao Idoso no Brasil. Disponível em:
<www.conselhos.sp.gov.br/ceidosos/leis.html>. Acesso em: 01 out. 2006.
AMARILHO, C. B.; CARLOS, S. A. O executivo-empreendedor, sua aposentadoria e o processo
de afastamento do trabalho. Textos sobre Envelhecimento, v.8, n.1, 2005. Disponível em:
<http://www.unati.uerj.br/tse/scielo.php>. Acesso em: 15 ago. 2006.
BELLO JR., E.R; VITAL, K.R; MORAES, L.S. Atendimento fisioterápico em domicílio. World
Gate Brasil Ltda. 2006. Disponível em: <www.fisioweb.com.br>. Acesso em: 29 set. 2006.
BILTON, T. et al. Acompanhamento interdisciplinar de idosos fragilizados. Distúrb.
Comunicação, v. 11, n. 1, p.85-110, 1999.
DELLAROZA, M. S. G. et al. Projeto de Assistência Interdisciplinar ao Idoso em Nível Primário
(PAINP): A busca de uma prática possível. In: PINHEIRO, R. et al. Ensino-trabalho-cidadania:
novas marcas ao ensinar integralidade no SUS. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC –
ABRASCO; 2006. p 109-122.
FERNANDES, M. G. M.; FRAGOSO, K. M. Atendimento domiciliário ao idoso na atenção
primária a saúde. Revista de APS, Juiz de Fora, v.8 n.2, p.173-180, jul./dez. 2005.
GUCCIONE, A. A. Implicações de uma População Envelhecida para a Reabilitação: Demografia,
Mortalidade e Morbidade no Idoso. In: GUCCIONE, A. A. Fisioterapia geriátrica. 2. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan, 2002. Cap. 1, p. 3-13.
IZOO, H. A reinserção social do idoso como meta do programa de fisioterapia em um hospitalescola do município de São Paulo. O Mundo da Saúde, v.30, n.1, p.166-170, 2006.
JOHNSON, J. Fisioterapia para o idoso. In: KAUFFMAN, T.L. Manual de reabilitação
geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2001. Cap. 80, p. 366-369.
LIMA-COSTA, M. F.; VERAS, R. Saúde pública e envelhecimento. Cadernos de Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v.19, n.3. , jun. 2003. Disponível em <www.scielo.com.br>, Acesso em:
15 ago. 2006.
MARASQUIN, H. G.; DUARTE, R. V. C.; PEREIRA, R. B. L.; MONEGO, E. T. Visita
Domiciliar: o olhar da comunidade da quadra 603 Norte. Palmas (TO). Revista da UFG, v.6, n.
Especial, dez. 2004. Disponível em: <www.proec.ufg.br>. Acesso em: 29 set. 2006.
COTT, C. A. Trabalho em Equipe. In: PICKLES, B. et al. Fisioterapia na terceira idade. São
Paulo: Santos, 1998. p. 413-421.
SANT’ANA, E.R.R.B.; TAIA, L; MEDEIROS, M. O significado de visita domiciliar para usuários
de um programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) em Goiânia. Rev. Eletr. Enf.,
(online), Goiânia, v.3, n.2, jul.-dez. 2001. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista>. Acesso
em: 29 set. 2006.
SOUZA, A. S. A Interdisciplinaridade e o Trabalho Coletivo em Saúde. Revista de APS, Juiz de
Fora, v. 2, n. 2, p. 10-14, maio/jun 1999.
Submissão: outubro de 2006
Aprovação: abril de 2007
Tabela 1- Distribuição do número de participantes e atividades desenvolvidas no PAINP no
período de 2003 a 2006. Londrina/PR.
Número de Participantes e Atividades
Cursos
Estudantes
Idosos Atendidos
Visitas Domiciliares
Encontro de Cuidadores
Discussões com Docentes
Nº
5
74
105
430
16
7
Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS - PNPIC SUS
Trajetória de avanços e desafios
Carmem De Simoni*
Iracema Benevides**
No Brasil, a legitimação e a institucionalização dessas “novas” abordagens de atenção à
saúde iniciaram-se a partir da década de 80, principalmente após a criação do SUS. Com
a descentralização e a participação popular, os estados e municípios ganharam maior
autonomia na definição de suas políticas e ações em saúde, vindo a implantar
experiências pioneiras. Segundo diagnóstico realizado pelo Ministério da Saúde (Brasil,
2006) em 2004, junto aos 5560 municípios brasileiros, acupuntura, homeopatia,
fitoterapia, medicina antroposófica e práticas corporais estavam presentes no SUS em
mais de 232 municípios brasileiros, 19 capitais e 2 secretarias de estado. Dados do
Sistema de Informações Ambulatoriais (DATASUS - SIA/SUS) apontam que, em 2006,
foram realizadas no SUS mais de 500.000 consultas entre homeopatia e acupuntura.
(BRASIL, 2007a)
O campo das Práticas Integrativas e Complementares contempla sistemas médicos
complexos e recursos terapêuticos, os quais são também denominados pela Organização
Mundial de Saúde – OMS – de medicina tradicional e complementar/alternativa
(MT/MCA) (BRASIL, 2007b). Tais sistemas e recursos envolvem abordagens que
buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da
saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no
desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio
ambiente e a sociedade.
A institucionalização das práticas como Política Nacional constituiu-se como
importante avanço e teve sua consolidação com a publicação de três portarias
ministeriais.
Em 03 de maio de 2006, foi publicada a Portaria GM nº 971 (Brasil, 2007b) que institui,
no âmbito do SUS, a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares; em
19 de julho de 2006, foi publicada a Portaria GM nº1600 (Brasil, 2007c) que institui a
criação do observatório de práticas para a medicina antroposófica e, em 17 de novembro
* Médica Sanitarista, Mestre em Saúde Coletiva /UFBA, Coordenadora PNPIC SUS, DAB/SAS/MS
** Médica Especialista em Saúde da Família, Coordenadora de Acompanhamento e Avaliação
DAB/SAS/MS E-mail: [email protected] Site: www.saude.gov.br/dab
de 2006, foi publicada a Portaria SAS nº 853 (Brasil, 2007d) que cria o serviço de
práticas integrativas e complementares no SUS.
Esta Política teve como base os princípios e diretrizes gerais do SUS e manteve
consonância com os princípios da Atenção Básica. A convergência entre as políticas
está presente no uso de tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade
tecnológica, na universalidade do acesso, na coordenação e responsabilização
compartilhada do cuidado, na importância dada ao vínculo, à integralidade e à
humanização da atenção, à valorização da equidade e à participação social.
A PNPIC-SUS contemplou, em seu documento técnico, as ações de inserção na atenção
à saúde para os campos da Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura; Homeopatia;
Plantas Medicinais e Fitoterapia e, aponta o desenvolvimento de observatório de
práticas para o Termalismo Social/Crenoterapia e a Medicina Antroposífica (BRASIL,
2006).
Como desafios apontados para 2007, destacam-se: o desenvolvimento das ações de
comunicação e divulgação das práticas inseridas na PNPIC-SUS para usuários,
profissionais e gestores, a articulação para realização de ações de estímulo ao
desenvolvimento de ensino e pesquisa para o campo, o monitoramento e avaliação das
iniciativas registradas nos serviços de práticas integrativas e complementares no SUS e
a constituição do observatório de práticas no SUS.
Observados os requisitos de segurança, eficácia, qualidade, uso racional de
medicamentos, e considerando na ampliação da oferta de ações de saúde a possibilidade
de acesso aos serviços, antes restritos a prática de cunho privado, a PNPIC-SUS avança
nas ações para a melhoria da qualidade de vida do cidadão.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS.
Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. DataSUS. Informações de saúde. Disponível em:
<http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php?area=359A1B0C0D0E0F359G3HIJd1L2
M0N&VInclude=../site/texto.php>. Acesso em: 20 maio 2007a.
* Médica Sanitarista, Mestre em Saúde Coletiva /UFBA, Coordenadora PNPIC SUS, DAB/SAS/MS
** Médica Especialista em Saúde da Família, Coordenadora de Acompanhamento e Avaliação
DAB/SAS/MS E-mail: [email protected] Site: www.saude.gov.br/dab
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 971 de 03 de maio de 2006. Disponível
em: < http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso em: 20 maio
2007b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº1600 de 19 de julho de 2006. Disponível
em: < http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso em: 20 maio
2007c.
BRASIL. Ministério de Saúde. Portaria SAS nº 853 de 17 de novembro de 2006.
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso
em: 20 maio 2007d.
* Médica Sanitarista, Mestre em Saúde Coletiva /UFBA, Coordenadora PNPIC SUS, DAB/SAS/MS
** Médica Especialista em Saúde da Família, Coordenadora de Acompanhamento e Avaliação
DAB/SAS/MS E-mail: [email protected] Site: www.saude.gov.br/dab
Política Nacional de Práticas Complementares e Integrativas: o caso da Homeopatia
Graciela Pagliaroi
Hylton Luzii
Práticas de saúde que dirigem sua atenção para o doente e não, apenas, para a doença; que
adotam a concepção de preservar e ampliar a saúde; que aplicam conhecimentos e experiências
tradicionais; que usam métodos e técnicas que estimulam os mecanismos naturais de cura do
organismo, têm recebido diversas nomeações. Naturais, alternativas, complementares e, mais
recentemente, na política pública que as inclui no SUS, de práticas integrativas e complementares.
Crescem como opções de tratamento para os problemas de saúde que afligem a população, assim
como expressam o anseio diversificado de como lidar com esses mesmos problemas. No SUS ainda
são poucos e pequenos os exemplos, mas vêm servindo de matriz para a reflexão e proposição de
caminhos para uma visão mais integral dos cuidados. Com base nessas experiências, dissertações e
teses de mestrado e doutorado vêm sendo produzidas em todo o país. Por trabalharem com o
indivíduo na sua expressão mais geral, oferecem campo para refletir sobre a humanização, o cuidado
e a atenção integral, contribuindo para estimular mudanças nos paradigmas em saúde. Segundo
interpretação de Luz (2003), expressam parte de um processo de re-significação cultural de ações,
relações e representações sociais relativas ao adoecimento e à saúde, e, mais geralmente, à vida
coletiva na sociedade contemporânea, com alguns valores que indicam uma ética contrária à
capitalista, na medida em que se incentivam a autonomia e a aproximação com o corpo. Neste
particular, destacam-se os homeopatas que, há muitos anos, lutam para ampliar esta discussão na
sociedade brasileira.
No Brasil, a homeopatia é uma especialidade médica reconhecida pela Associação Médica
Brasileira (AMB) desde 1979, quando foi fundada a Associação Médica Homeopática Brasileira
(AMHB). O Conselho Federal de Medicina (CFM), em 1980, a inclui no rol de suas especialidades.
Em 1986, as resoluções finais da VIII Conferência Nacional de Saúde recomendam a introdução das
práticas alternativas na rede pública de atendimento. Ainda em 1986, há o primeiro concurso no país
para médico homeopata no serviço público e a criação da primeira farmácia homeopática dentro do
corpo clínico de um hospital. Em 1989, a AMHB passa a fazer parte do Conselho de Especialidades
da AMB e, em 1990, é realizado o primeiro concurso para concessão de título de especialista em
i
Médica Homeopata da SES Rio de Janeiro, da Unimar/SMS Rio e membro da Sociedade Homeopatia Ação Pelo Semelhante
Médico Homeopata, Diretor da Sociedade Homeopatia Ação Pelo Semelhante
E-mail:[email protected]
ii
Homeopatia, com respaldo da AMB e CFM. Em maio de 2006, o governo brasileiro normatizou, por
meio da Portaria 971 do Ministério da Saúde, a Política Nacional de Práticas Integrativas e
Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as diretrizes para a
incorporação e implementação da Homeopatia, Acupuntura, Fitoterapia, Antroposofia, entre outras.
Pode-se afirmar que na homeopatia esta Política foi o resultado de um processo amplamente
democrático e participativo onde, no final, usuários, profissionais, professores e pesquisadores
puderam, durante 2 dias inteiros, trocar e deixar suas propostas. Na realidade, esta Portaria vem
possibilitar a correção de uma brutal desigualdade de direitos que afeta a população que depende da
assistência pública. No âmbito da Homeopatia, são 15.000 médicos homeopatas na clínica privada e
apenas 457 no SUS; dentre os 5536 municípios do país, apenas 158 oferecem homeopatia pública.
(AMHB,2001; BRASIL,2006) Evidencia-se que a maior parte da população vive excluída de um
direito fundamental, de uma liberdade de escolha no campo da saúde pública, que é o direito de
escolher a terapêutica com a qual tem afinidades e deseja cuidar de sua saúde. No entanto, atores
interessados nas vantagens do comércio da saúde ajuizaram ações e trabalham nos tribunais para
derrubá-la. Neste cenário a Sociedade de Homeopatia Ação Pelo Semelhante propôs o abaixoassinado “Homeopatia Direito de Todos”, através do qual estimula a população a declarar o seu
apoio e a cobrar conseqüências no texto ministerial, requerendo precisão e especificidade em dois
eixos essenciais: definição das fontes de recursos e a declaração dos parâmetros de monitoramento,
para que a sociedade possa acompanhar com transparência a instituição desta política pública. Esta
coleta de assinaturas está contribuindo para indiciar a demanda por assistência médica homeopática
nos diversos locais do país para divulgar a política para a sociedade, estimular a participação da
população e para desenvolver uma rede de articulação entre os interessados. Pode-se dizer que este
abaixo assinado está fomentando o controle social de uma política em formação.
Através do Assinado Eletrônico em www.semelhante.org.br, qualquer cidadão pode assinar
e, na sessão “Opinião”, manifestar suas idéias.
REFERÊNCIAS
LUZ, M. T. Novos saberes e práticas em saúde coletiva: estudo sobre racionalidades
médicas e atividades corporais. São Paulo: Hucitec. 2003.
BRASIL Portaria 971 de 03/05/06 Política Nacional de Práticas Integrativas e
Complementares no Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006
AMHB, Homeopatia na Mídia, texto enviado para a imprensa de todo o Brasil pela
Comissão de Divulgação da Associação Médica Homeopática Brasileira, 2001. Disponível
em: <http://www.gemhca.org.br/divulgacao.htm>. Acesso em: 25/05/07
ATUALIZAÇÃO BIBLIOGRÁFICA
Resumos de tese
CAMPOS, E.M.S. A Estratégia de Saúde da Família e sua proposta de
(Re)estruturação do Modelo Assistencial do SUS: a perspectiva de quem molda sua
operacionalização. 2007. 297 p. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de
Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2007.
O olhar reflexivo sobre a implementação de programas/projetos de saúde
pressupõe a elucidação dos modos pelos quais ocorrem as conexões entre a formulação e
suas diretrizes e a operacionalização nos serviços de saúde. Portanto, o presente estudo
centra seu olhar investigativo em questões da dimensão avaliativa voltadas para o
planejamento e gestão de sistema local de saúde, assim como para a produção de
tecnologias de planejamento e avaliação em saúde. Centrado na Atenção Básica,
especialmente no Programa de Saúde da Família (PSF), o estudo buscou analisar tal
estratégia levando em consideração as quatro grandes dimensões de reestruturação préestabelecidas pelo MS: (re)estruturação do modelo assistencial do SUS; (re)estruturação
da demanda para os outros níveis do sistema; (re)estruturação dos processos de trabalho e
das práticas em saúde, e (re)estruturação dos gastos no modelo assistencial do SUS.
O trabalho define as dimensões de (re)estruturação do modelo assistencial e dos
processos de trabalho e das práticas em saúde como objeto de estudo. Para tanto, propõe,
inicialmente, compreender o contexto que molda a operacionalização do PSF, para
perceber a dinâmica que se coloca, reprodução ou reestruturação da estrutura.
Tomando como referencial o modelo de Estratificação do Agente de Giddens (1984),
buscamos perceber, através de entrevistas com os profissionais das equipes de Saúde da
Família, a compreensão teórica e a narrativa das práticas sobre alguns pressupostos
básicos apontados pelo MS como potencializadores da capacidade de reestruturação do
PSF e que são por eles operacionalizados no cotidiano de suas práticas. Os profissionais
das equipes estudadas se identificam como agentes de mudança. E sendo agentes deste
processo de reestruturação sofrem influência da estrutura social (PSF e seus princípios)
como também a influenciam enquanto sujeitos que nela operam. Foi possível mapear um
cenário de implantação e um universo bastante significativo de necessidades que
chamamos de “necessidades cognitivas”, aspectos que se interagem influenciando na
capacidade ou não de reestruturação do PSF. Em relação à capacidade de (re)estruturação
do modelo assistencial do SUS, o momento é de transição entre modelos assistenciais,
iniciando um processo, ainda que tímido, de mudança de enfoque da abordagem curativa
para uma abordagem que tende, ainda que fragmentada, propiciar uma assistência
integral, incorporando à oferta de ações curativas, ações programáticas em construção.
Barreiras estruturais que se localizam no espaço da cultura institucional de organização
dos serviços e, conseqüentemente, dos Sistemas Locais de Saúde, também dificultam a
reestruturação sob a perspectiva do modelo assistencial. A capacidade de reestruturação
dos processos de trabalho e das práticas em saúde parece ser incipiente, no contexto das
equipes estudadas. A cultura organizacional dos serviços, a experiência acumulada dos
profissionais em unidades organizadas de forma tradicional, associada a processos
incipientes de educação permanente, dificultam a apreensão de novas práticas
potencializadoras de um processo de trabalho que conjugue o desenvolvimento
compartilhado de projetos terapêuticos integrais, assim como de mecanismos gerenciais
ordenados sob o enfoque do planejamento estratégico-situacional.
Mesmo cientes da complexidade que envolve os processos de reestruturação de modelos
assistenciais em saúde, partimos da premissa de que a capacidade de reestruturação
proposta pela Saúde da Família é possível porque visa a mudança no modelo de produção
da saúde, o qual é definido pelos mecanismos de gestão, mas também pelo modo com os
profissionais de saúde operam, no cotidiano, seus processos de trabalho. Partindo desse
pressuposto, o presente estudo optou em tomar como objeto de análise o cotidiano dos
processos de trabalho dos profissionais das equipes de Saúde da Família. Num primeiro
momento, o estudo buscou compreender o contexto que molda e condiciona a produção
da saúde identificando a compreensão teórica e a narrativa da prática dos sujeitos que
operam no PSF no cotidiano.
O segundo momento do estudo resultou do primeiro, quando foi evidenciada a
ausência, nos processos de trabalho das equipes, de um raciocínio programático que as
orientasse na organização da oferta de ações de saúde às suas populações adscritas,
direcionando para a abordagem das necessidades em saúde, contribuindo no
reordenamento das práticas, conjugando as capacidades de trabalho potencial e real das
equipes. Sendo assim, foi desenvolvida uma proposta de programação em saúde,
ancorada no pressuposto central da programação, ou seja, no cotidiano das equipes de
Saúde da Família. Ordenada pelas operações diagnóstica e normativa, a proposta
trabalhou com a análise das coberturas de produção Ideal (normativa), Real (quantitativo
de procedimentos realizados pelo profissional durante um determinado espaço de tempo,
oficialmente informada) e Potencial (Semana Típica de produção planejada).
COUTINHO, T. Evolução da Adequação da Assistência Pré-Natal prestada às
usuárias do Sistema Único de Saúde em Juiz de Fora – MG: análise do processo.
2006. 249 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
Com o objetivo de avaliar a evolução da adequação do processo da assistência
pré-natal oferecida às usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) em Juiz de Fora-MG,
com um intervalo de dois anos, foi realizado um estudo de painéis repetidos, através de
auditoria nos cartões das gestantes. Foram revisados os registros médicos da assistência
prestada às gestações de termo cuja resolução ocorreu nas maternidades municipais
conveniadas com o SUS, originando duas amostras com os dados dos semestres iniciais
de 2000 e 2004, compostas por 370 e 1201 cartões, respectivamente. Realizaram-se,
também, estudos comparativos da evolução de adequação do pré-natal prestado pelos
principais serviços/equipes municipais. Ademais, adaptando-se os critérios de avaliação
àqueles utilizados na cidade de Pelotas-RS (2001), compararam-se os resultados globais
juiz-foranos com os dados já publicados da cidade gaúcha. A avaliação obedeceu a uma
seqüência complementar em três níveis, empregando: a utilização da assistência prénatal (início e freqüência dos atendimentos) num primeiro nível; a adição dos
procedimentos clínico-obstétricos obrigatórios, no segundo nível; e, no terceiro nível, a
complementação dos exames laboratoriais básicos, segundo orientação do Programa de
Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) em 2000. Confirmou-se a alta
cobertura (99,0%) e, utilizando um nível de significância de 5,0% na comparação entre
as duas amostras, observou-se uma evolução positiva significativa dos registros
adequados da maioria das variáveis empregadas como critérios de avaliação: número
(66,2% vs 75,3%) e precocidade (35,4% vs 51,5%) das consultas; aferições de altura
uterina (72,7% vs 81,3%), idade gestacional (58,1% vs 71,5%), pressão arterial (77,8%
vs 83,9%), peso materno (75,4% vs 83,4%) e batimentos cardiofetais (79,5% vs 86,7%);
e solicitações de hemoglobina (14,9% vs 29,0%), urina tipo 1 (13,8% vs 29,8%), VDRL
(11,1% vs 20,7%) e glicemia (16,5% vs 29,0%). Apenas as pesquisas do edema materno
(48,1% vs 18,3%) e da apresentação fetal (35,7% vs 34,8%) e a solicitação da tipagem
sangüínea (93,0% vs 94,3%; P>0,05) constituíram exceção. Na avaliação do processo de
atendimento, somente 31,9% (2002) e 49,1% (2004) dos cartões apresentaram resultados
adequados quando foi analisada a utilização da assistência pré-natal (Índice de Kessner
modificado). A adequação dos registros diminuiu substancialmente com a adição dos
procedimentos rotineiros (8,9% em 2002 e 17,0% em 2004) e dos exames laboratoriais
básicos (1,1% em 2002 e 4,8% em 2004). Tal evolução foi também constatada no
atendimento prestado pela maioria dos serviços/equipes de pré-natal do município. Na
comparação com os dados de Pelotas-RS, apenas os resultados finais da amostra de 2004
foram mais adequados: 1,6% (2002) e 7,7% (2004) em Juiz de Fora vs 5,0% em Pelotas.
Com a persistência da baixa adequação do pré-natal em Juiz de Fora, apesar da sua boa
cobertura, confirmou-se a necessidade de uma revisão qualitativa da assistência no
município, sendo recomendáveis avaliações periódicas como instrumentos
imprescindíveis de aperfeiçoamento. Os gestores e profissionais de saúde devem,
também, criar mecanismos que aumentem a adesão às normas e rotinas do programa e
possibilitem uma melhor utilização do pré-natal pelas pacientes.
SOUZA FREITAS, M. A Atenção Básica como Campo de Atuação da Fisioterapia
no Brasil: As Diretrizes Curriculares Resignificando a Prática Profissional. 2006.
139 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) Instituto de Medicina Social, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
Este trabalho tem por objetivo realizar uma análise sobre a inserção da Fisioterapia na
Atenção Básica à Saúde no Brasil. Para tanto, foi desenvolvida uma pesquisa
bibliográfica e uma análise documental a fim de se obterem elementos que propiciem o
entendimento da trajetória da Fisioterapia no tocante ao seu campo de trabalho e à
produção de um estudo sobre temas que o fundamentam. Nesse sentido, a tese apresenta
uma descrição histórica sobre a criação da profissão no Brasil; a análise de conteúdo das
Resoluções emitidas pelo Conselho Federal de Fisioterapia; a trajetória da saúde
brasileira na construção do Sistema Único de Saúde e sua influência na Fisioterapia; e as
adaptações necessárias para a inserção da Fisioterapia na Atenção Básica à Saúde. Os
diversos sentidos da integralidade, ancorados no seu potencial crítico-transformador,
constituiram-se como eixo central entre as proposições sugeridas para as práticas de
Fisioterapia, nesse nível de atenção à saúde. O diálogo entre a integralidade e as práticas
tradicionais da Fisioterapia apontou para o reducionismo das práticas exclusivamente
voltadas para a doença. Propõe, portanto, importantes resignificações que sugerem a
contextualização dessas práticas com o outro, ou seja, o outro não é observado através de
suas seqüelas , como um objeto a ser tratado, mas como um sujeito que possui o direito
sobre o seu próprio corpo, repleto de dúvidas, de desejos e de esperanças. Sujeito esse
que, ouvido e respeitado, pode tornar-se cúmplice de ações mais assertivas para a
produção da saúde.
LIVROS
Lançamentos
Educação, comunicação e tecnologia educacional: interfaces com o campo da saúde
Simone Monteiro e Eliane Vargas organizadoras. Editora FIOCRUZ, 2006, 252 p.
www.fiocruz.br
Gestão em Redes - práticas de avaliação, formação e participação na saúde
Roseni Pinheiro e Ruben Araújo de Matos organizadores. IMS/UERJ – CEPESC –
ABRASCO, 2006, 482 p.
www.lappis.org.br e www.ims.uerj.br/cepesc
Modelos de Atenção à Saúde. Promoção, Vigilância e Saúde da Família
Carmem Fontes Teixeira; Jorge Pereira Solla. Editora EDUFBA, 2006, 237 p.
www.edufba.ufba.br
A Espiritualidade no trabalho em saúde
Eymard Mourão Vasconcelos organizador. Editora Hucitec, 2006, 390 p.
www.hucitec.com.br
A Saúde e o dilema da Intersetorialidade
Luiz Odorico Monteiro de Andrade, Editora Hucitec, 2006.
www.hucitec.com.br
Um método para análise e co-gestão de coletivos.
Gastão Wagner de Sousa Campos, Editora Hucitec, 2007 reedição.
www.hucitec.com.br
Tratado de Saúde Coletiva.
Gastão Wagner de Sousa Campos, Maria Cecília de Souza Minayo, Marco Akerman,
Marcos Drumond Júnior e Yara Maria de Carvalho organizadores. Editora FIOCRUZHucitec, 2006
www.fiocruz.br/editora/
O aprendizado da sexualidade: reprodução e trajetórias sociais de jovens
brasileiros
Maria Luiza Heilborn, Estela M. L. Aquino, Michel Bozon e Daniela Riva Knauth
organizadores Co-edição com a Editora Garamond organizadores. Editora FIOCRUZHucitec, 2006, 536p.
www.fiocruz.br/editora/
Humanização dos Cuidados em Saúde: conceitos, dilemas e práticas.
Suely Ferreira Deslandes organizadora.. Coleção Criança, Mulher e Saúde Editora
FIOCRUZ- Hucitec, 2006, 416p.
www.fiocruz.br/editora/
Artigos selecionados em Bases de dados
Pesquisa e comentários: Gabriela Gonze
Atenção à saúde dos adolescentes: percepção dos médicos e enfermeiros das equipes da
saúde da família.
Cadernos de Saúde Pública
http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n11/24.pdf
Comentário:
No Brasil, as políticas públicas para adolescentes são consideradas
fragmentadas e desarticuladas entre os diversos setores da sociedade, o que dificulta
ações que atendam às reais necessidades dessa população. Assim, a Estratégia Saúde da
Família constitui-se de uma importante forma de se aproximar das realidades das
comunidades e cumprir os princípios do SUS.
Portanto, conhecer pesquisas que abordam a assistência ao adolescente na
atenção primária é uma oportunidade valiosa para o profissional da atenção primária à
saúde.
Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas para a clínica na atenção
básica.
Interface, Botucatu
http://www.scielo.br/pdf/icse/v10n20/06.pdf
Comentário:
O artigo discute limites do saber biomédico quanto à sua contribuição para a
promoção da autonomia dos usuários. Defende uma reorganização de valores e metas da
clínica biomédica na atenção primária à saúde, enfatizando a habilidade clínica.
Além disso, sugere reorganização de ações promotoras de autonomia, restringindo
a medicalização no PSF e inovando sua clínica. Trata-se de uma boa leitura reflexiva
para o profissional da saúde.
Tendência secular do aleitamento materno em uma unidade de atenção primária à
saúde materno-infantil em Ribeirão Preto, São Paulo
Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil
http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v6n4.pdf
Comentário:
Estudo sobre a importância de incentivar o aleitamento materno. Relata a
experiência de um programa na APS em Ribeirão Preto.Esse tipo de programa, segundo o
artigo, representa um instrumento para a consolidação e incentivo da prática do
aleitamento materno.
Portanto, trata-se de uma interessante leitura para profissionais e estudiosos da
atenção primária, já que aponta que é possível realizar programas bem-sucedidos de
incentivo à amamentação, compreendida como estratégia para fortalecer a saúde da
criança.
A percepção da mulher sobre o exame preventivo do câncer cérvico-uterino: estudo
de caso
Ciência e Saúde Coletiva
http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n3/24.pdf
Comentário:
A realização de exames preventivos do câncer cérvico-uterino é uma prática
diária nas unidades básicas de saúde, o que merece uma atenção especial das equipes de
atenção primária.
Realizar tal exame envolve fatores complexos como a relação com o corpo,
com a sexualidade e com o parceiro, o que reflete a cultura de cada mulher, bem como
sua concepção de saúde e prevenção.
Foram realizadas entrevistas sobre o exame preventivo com mulheres que
freqüentavam a UBS, revelando a dificuldade de realização dos exames. Através desse
estudo, podemos refletir sobre melhores formas de lidar com essas mulheres,
considerando suas histórias pessoais e suas dúvidas sobre a importância do exame
preventivo.
Causas de mortes evitáveis por ações efetivas dos serviços de saúde: uma
revisão da literatura
Ciência e Saúde Coletiva
http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n3/27.pdf
Comentário:
O artigo discute as causas de mortes evitáveis por ações efetivas dos serviços
de saúde, considerando a importância de se conhecer a lista de tais doenças para o
planejamento de ações específicas.
Identificar fragilidades do sistema de atenção à saúde da população alvo deve
ser uma preocupação dos profissionais da APS.
Targeting Tobaco Use: the Nation’s Leading causa of Preventable Death
PubMed
http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/aag/pdf/osh.pdf
Comentário:
O tabagismo constitui-se como um alarmante problema de saúde pública, já
que causa muitas doenças e mortes no mundo todo. O artigo ressalta a importância do
controle e prevenção do uso do tabaco, através de programas que envolvam várias
organizações regionais, nacionais e internacionais. Relata algumas estratégias prioritárias
para o controle do tabagismo nos EUA, através do CDC, Centro de Controle e Prevenção
das Doenças.
Physical Activity and Good Nutrition: Essential Elements to Prevent
Chronic Diseases and Obesity
PubMed
http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/aag/pdf/dnpa.pdf
Comentário:
O artigo relaciona atividade física e alimentação à prevenção de doenças
crônicas e obesidade. Cita que o sedentarismo e alimentação inadequada contribuem para
a obesidade e doenças crônicas, incluindo câncer, doenças cardiovasculares e diabetes.
A Divisão de Nutrição e Atividade Física do Centro de Controle das Doenças
nos EUA tem trabalhado para reduzir as doenças crônicas e obesidade através de
programas que envolvam amplas ações.
Trabalho interessante para quem se interessa por estratégias de promoção da
saúde e prevenção das doenças. Apesar das questões envolvendo alimentação e atividade
física serem bem exploradas, não é demais reler trabalhos relacionados.
REVISTA DE APS - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Uma publicação do Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde da
Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF (NATES/UFJF) em parceria com a
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC e Rede de
Educação Popular e Saúde - REDEPOP.
A partir de 2007 é também uma publicação do Mestrado de Saúde Coletiva da
UFJF
Editor Geral:
Maria Teresa Bustamante Teixeira UFJF- Juiz de Fora – MG
Editores Associados:
Carlos Eduardo Aguilera Campos – UFRJ
Hamilton Lima Wagner – Instituto in Família – Curitiba- Pr
Helena Maria Scherlowski Leal David - UERJ/Faculdade de Enfermagem – Rio de
Janeiro – RJ
Maria Rizoneide Negreiros de Araújo - UFMG/Faculdade de Enfermagem – Belo
Horizonte – MG
Mônica Assis - Instituto Nacional do Câncer - INCA
Rosangela Maria Greco – UFJF/Faculdade de Enfermagem - Juiz de Fora – MG
Conselho Editorial:
Alex Miranda Rodrigues – UFMT- Mato Grosso - MT
Auta Stephan-Souza – UFJF/ Faculdade Serviço Social - Juiz de Fora- MG
Betania Maria Fernandes – UFJF/ Faculdade de Enfermagem - Juiz de Fora - MG
Carmen Fontes Teixeira – UFBA – Salvador- Ba
Célia Caldas- UERJ- Rio de Janeiro - RJ
Claudia Bravo – UFJF- Faculdade de Farmácia e Bioquímica - Juiz de Fora- MG
Claudia de Souza Lopes – UERJ/IMS - Rio de Janeiro – RJ
Claudia Medina Coeli – UFRJ/ NESC- Rio de Janeiro
Cristina Pinheiro Mendonça – UFF- Niterói - RJ
Eduardo Faerstein - IMS/UERJ - Rio de Janeiro – RJ
Eduardo Navarro Stotz- FIOCRUZ/ENSP- Rio de Janeiro – RJ
Elaine Reis Brandão – UFRJ/ DMP e NESC - Rio de Janeiro - RJ
Eliane Portes Vargas –FIOCRUZ/ IOC - Rio de Janeiro- RJ
Elizabeth de Andrade Romeiro –FIOCRUZ - Rio de Janeiro-RJ
Estela Márcia Saraiva Campos – UFJF/NATES - Juiz de Fora- MG
Eymard Mourão Vasconcelos – UFPB -João Pessoa - PB
Gulnar Azevedo Mendonça – INCA- Rio de Janeiro- RJ
Joana Cunha-Cruz - University of Washington - Seattle, WA, EUA
João Werner Falk – UFRGS/ Faculdade de Medicina
Joyce Caldwell Panagides – Washington - USA
Julio Wung- UFF – Niterói - RJ
Luiz Cláudio Ribeiro – UFJF/ Instituto de Ciências Exatas – Juiz de Fora - MG
Marco Antônio Moreira Furtado - UFJF/ Faculdade de Farmácia e Bioquímica
Marcos Souza Freitas - UFJF/Dep. Fisioterapia - Juiz de Fora- MG
Marcus Gomes Bastos - UFJF/Curso de Fisioterapia - Juiz de Fora- MG
Maria Inez Padula Anderson – UERJ e SBMFC
Maria Waldenez de Oliveira - Universidade Federal de São Carlos – São Carlos- SP
Mário Sérgio Ribeiro – UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora – MG
Maria Teresa Bustamante Teixeira- UFJF/ NATES e Faculdade de Medicina - Juiz de
Fora - MG
Ricardo Rocha Bastos - UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora - MG
Rita de Cássia Padula Alves Vieira – UFJF/ Faculdade de Farmácia e Bioquímica - Juiz
de Fora, MG
Ronaldo Rocha Bastos – UFJF/ICE - Juiz de Fora - MG
Roseni Rosangela de Sena – UFMG/Faculdade de Enfermagem - Belo Horizonte - MG
Simone Souza Monteiro – IOC/FIOCRUZ - Rio de Janeiro - RJ
Stella Cunha –UFJF/ ICHL - Juiz de Fora – MG
Sueli Maria dos Reis Santos - UFJF/ Faculdade de Enfermagem - Juiz de Fora- MG
Tadeu Coutinho – UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora – MG
Túlio Batista Franco - UFF - Niterói - RJ
Uriel Heckert – UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora - MG
Viviane Weil Afonso – UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora - MG
Wilza Villela – SESSP - São Paulo - SP.
Diretora Executiva: Neuza Marina Mauad – CRM-MG 25812-1 T associada à ABEC
Normalização bibliográfica: Maria Piedade Fernandes Ribeiro CRB.6/601
Projeto Gráfico: Bianca Lemos
Diagramação: incluir quem ganhar na licitação
Revisão de Redação: Maria Cristina Weitzel Tavela
Revisão de inglês: Joyce Caldwell Panagides
Endereço para correspondências e envio de artigos:
NATES/UFJF / Revista de APS
Campus da UFJF - Bairro Martelos
Juiz de Fora - M.G. Cep: 36.036-900
Ou via internet através do E-mail: [email protected]
Fone (32) 3229-3830 - FAX (32) 3229- 3832
E-mail [email protected]
Site: www.nates.ufjf.br
REVISTA DE APS - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - ISSN: 1516-7704
(impressa)
Qualis C Internacional na CAPES
Indexada:
⇒ Cinahl Information System
http://www.cinahl.com/library/library.htm
⇒ RAEM - Rede de Apoio à Educação Médica da Associação
Brasileira de Educação Médica, Base de Dados EDUC.
⇒ BDENF – Banco de Dados de Enfermagem
http://enfermagem.bvs.br/html/pt/home.html
Cadastrada na ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos
REVISTA DE APS - ISSN: 1809-8363 (on line)
Disponível em:
⇒ BVS- MS:
http://www.ministerio.saude.bvs.br/html/pt/periodicos/outros.html#
⇒ Site NATES/UFJF: www.nates.ufjf.br
Periodicidade: Semestral
Tiragem: 2400 exemplares
Volume 1, 1998
A partir do volume 8 (1), 2005 esta é uma publicação do Núcleo de Assessoria,
Treinamento e Estudos em Saúde da Universidade Federal de Juiz de ForaNATES/UFJF em parceria com a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade – SBMFC e a Rede de Educação Popular e Saúde - REDEPOP.
Assinatura: Valor Anual
Individual - R$ 30,00 - Institucional - R$ 35,00
Depósito bancário em nome de:
FUNDER/NATES/REVISTA de APS – Atenção Primária à Saúde
Banco do Brasil - Conta nº 800.965-1 - Agência 2995-5
Envie o recibo do depósito e o endereço onde deseja receber a Revista de APS para a
Secretaria da Revista.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
Reitor (2006/2010) - Henrique Duque de Miranda Chaves Filho
Vice Reitor – José Luiz Rezende Pereira
Pró Reitoria de Graduação - Eduardo Magrone
Pró Reitoria de Pós-graduação - Luiz Carlos Ferreira de Andrade
Pró Reitoria de Extensão – Romário Geraldo
Pró Reitoria de Pesquisa – Marta Tavares D’agosto
Pró Reitoria de Recursos Humanos – Gessilene Zigler Foine
Pró Reitoria de Finanças e Controle – Josélia Lima
Pró Reitoria de Assuntos Acadêmicos - José Luiz Rezende Pereira
Pró Reitoria de Orçamento E Finanças - André Luiz de Lima Cabral
Pró Reitoria de Infra-Estrutura - Celso Casarim Henriques
Pró Reitoria de Administração e Planejamento - Carlos Elízio Barral Ferreira
Coordenação NATES / UFJF - Maria Teresa Bustamante Teixeira
Equipe Técnica do NATES/UFJF
Beatriz Francisco Farah
Celso Paoliello Pimenta
Estela Márcia Saraiva Campos
Vânia Bucheni de Barros
Lenir de Almeida Rodrigues e Elisângela dos Santos (secretárias).
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC
Conselho Diretor (Exercício 2006-2008)
Presidente: Maria Inez Padula Anderson - Rio de Janeiro
Vice Presidente: Marcello Dala Bernardino Dalla - Espírito Santo;
Secretário Geral: José de Almeida Castro Filho - Rio de Janeiro;
Primeira Secretária: Débora Silva Teixeira - Rio de Janeiro;
Diretor Financeiro: Carlos Eduardo Aguilera Campos - Rio de Janeiro;
Diretor de Exercício Profissional:Aline Piol Sá - Ceará;
Diretora de Comunicação: Renata Luciana Hasegawa Fregonezi - São Paulo;
Diretor Científico: Eno Dias de Castro Filho - Rio Grande do Sul;
Diretor de Graduação: Marcelo Marcos Piva Demarzo - São Paulo;
Diretor de Residência Médica:Gustavo Diniz Ferreira Gusso - Santa Catarina;
Diretor de Saúde Suplementar: Teófilo Guimarães Ferreira - Alagoas;
Diretor de Publicação: Hamilton Lima Wagner - Paraná;
Diretor de Especialização: João Carlos Schneider - Paraná;
Diretor de Titulação e Certificação: João Werner Falk - Rio Grande do Sul;
Diretora de Pesquisa e Pós-graduação: Ana Cristina Vidor - Santa Catarina;
Diretora Residente: Marcela Dohms - Santa Catarina;
Diretor Residente Suplente; Izaias Francisco de Souza Junior - Pernambuco.
REDEPOP
Coordenador: Julio Wung
APOIO MINSTÉRIO DA SAÚDE
INSTRUÇÕES PARA COLABORADORES
A Revista de APS – Atenção Primária à Saúde – (impressa e on line) é uma publicação semestral
do Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde (NATES), da Universidade Federal
de Juiz de Fora (UFJF), em parceria com a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade e Rede de Educação Popular em Saúde, e tem por finalidades: sensibilizar
profissionais e autoridades da área de saúde em APS; estimular e divulgar temas e pesquisas em
APS; possibilitar o intercâmbio entre academia, serviço e movimentos sociais organizados;
promover a divulgação da abordagem interdisciplinar e servir como veículo de educação
continuada e permanente no campo da Saúde Coletiva, tendo como eixo temático a APS.
1. A revista está estruturada com as seguintes seções: Artigos Originais; Artigos de Revisão;
Artigos de Atualização; Relato de Casos e Experiências; Entrevista; Tribuna;
Atualização Bibliográfica; Serviço; Notícias.
A seção “Artigos Originais” é composta por artigos resultantes de pesquisa científica,
apresentando dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou
observacionais, voltados para investigações qualitativas ou quantitativas em áreas de interesse da
APS. “Artigos originais” são trabalhos que desenvolvem criticas e criação sobre a ciência,
tecnologia e arte das ciências da saúde, que contribuam para a evolução do conhecimento
humano sobre o homem e a natureza e sua inserção social e cultural. (Devem ter até 25 páginas
com o texto na seguinte estrutura: introdução; material ou casuística e métodos, resultados,
discussão e conclusão).
A seção “Artigos de Revisão” é composta por artigos nas áreas de “Gerência, Clínica,
Educação em Saúde”. Os “artigos de revisão” são trabalhos que apresentam sínteses atualizadas
do conhecimento disponível sobre matérias das ciências da saúde buscando esclarecer,
organizar, normatizar, simplificar abordagens dos vários problemas que afetam o conhecimento
humano sobre o homem e a natureza e sua inserção social e cultural. Têm por objetivo resumir,
analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas.
(Devem ter até 20 páginas com texto estruturado em introdução, desenvolvimento e conclusão).
A seção de “Artigos de Atualização” é composta por artigos que relatam informações atuais
ou novas técnicas das áreas cobertas pela publicação. (Devem ter até 15 páginas com texto
estruturado em introdução, desenvolvimento e conclusão).
A seção de “Relato de Casos e Experiência” é composta por artigos que relatam casos ou
experiências, explorando um método ou problema através do exemplo. Os relatos de casos
apresentam as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e podem ser
realizados em humanos ou animais, ressaltando sua importância na atuação prática e mostram
caminhos, condutas e comportamentos para sua solução. (Devem ter até 8 páginas com a
seguinte estrutura: introdução, desenvolvimento, conclusão).
As demais seções são de responsabilidade dos Editores para definição do tema e convidados:
Entrevista - envolvendo atores da APS; Tribuna – debate sobre tema polêmico na APS, com
opinião de especialistas (2 páginas); Atualização bibliográfica – composta de lançamentos de
publicações, resenhas (1 página) e resumos de dissertações ou teses (2 páginas), de interesse
na APS; Serviço informa sobre eventos e endereços úteis; Notícias – informa sobre eventos
ocorridos, portarias ministeriais, relatórios de grupos de trabalho, leis de interesse na APS.
2. Os trabalhos devem ser encaminhados em disquete, acompanhado de 2 cópias impressas ou
pela internet para [email protected], programa “Word for Windows”, versão 6.0 ou
superior, letra “Times New Roman” tamanho 12, espaço entre linhas um e meio, com o limite
de páginas descrito entre parênteses em cada seção acima citada. Devem vir acompanhados
de ofício de encaminhamento contendo nome dos autores e endereço para correspondência, e-
mail, telefone, fax e serem endereçados à revista. Os trabalhos que envolverem pesquisas com
seres humanos deverão vir acompanhados da devida autorização do Comitê de Ética da
Instituição.
3. Os trabalhos devem obedecer à seguinte seqüência de apresentação:
a) título em português e inglês;
b) nome completo (nomes seguido(s) do(s) sobrenome(s) do(s) autor(es) e, no rodapé a
indicação da Instituição a qual está vinculado, cargo e titulação;
c) resumo do trabalho em português em que fiquem claros a síntese dos propósitos, os métodos
empregados e as principais conclusões do trabalho;
d) palavras-chave – mínimo de 3 e máximo de 5 palavras-chave ou descritores do conteúdo do
trabalho, apresentadas em português de acordo com o DeCS – Descritores em Ciências da
Saúde da BIREME- Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da
Saúde – URL: www.bireme.br
e) abstract – versão do resumo em inglês;
f) key words – palavras-chave em inglês, de acordo com DeCS;
g) artigo propriamente dito, de acordo com a estrutura recomendada para cada tipo de artigo,
citados no item 1;
h) figuras (gráficos, desenhos, tabelas) devem ser enviadas em separado, com indicação na
margem do local de inserção no texto; as fotografias em preto e branco devem ser
apresentadas em papel brilhante;
i) referências: Em conformidade com a última versão da NB 6023 da ABNT, disponível em:
www.ufjf.edu.br/biblioteca (Normalização - ABNT)
Citações no texto: no corpo do texto citar apenas o sobrenome do autor e ano de publicação: Ex: 1 autor:
Vasconcelos (2000), fazendo parte do texto - ou (VASCONCELOS, 2000) no final da frase ou parágrafo; 2
autores: Bruschini e Holanda (1998) ou (BRUSCHINI; HOLANDA, 1998). No caso de citações de documentos
elaborados por 3 ou mais autores só deverá ser citado o primeiro autor seguido da expressão et al. Ex.:
Sampaio et al. (1998) ou (SAMPAIO et al., 1998). Em citações na íntegra, colocar também o número da
página. Ex.: A educação em saúde é o campo de prática e conhecimento do setor saúde que se tem ocupado
mais diretamente com a criação de vínculos entre a ação médica e o pensar cotidiano da população.
(VASCONCELOS, 2000, p.25). Todas as referências citadas no texto, incluindo as de quadros, tabelas e
gráficos deverão fazer parte das referências, apresentadas em ordem alfabética, no final do artigo.
A seguir são apresentados alguns exemplos de referências bibliográficas:
Livro
Autoria própria
BIRMAN, J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1994. 204p.
Sem autoria
ANÁLISE do desempenho hospitalar: III Trimestre. Rio de Janeiro: CEPESC, 1987. 295p.
Capítulo de Livro
VASCONCELOS, E.M. Atividades coletivas dentro do Centro de Saúde. In: ________. Educação popular nos
serviços de saúde. 3. ed. São Paulo: HUCITEC, 1997. cap.9, p.65-69.
Dissertação
CALDAS, C.P. Memória dos velhos trabalhadores. 1993. 245f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1993.
Tese
TEIXEIRA, M.T.B. Sobrevida de pacientes com câncer de estômago em Campinas, SP. 2000. 114f. Tese
(Doutorado em Saúde Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2000.
Trabalhos de Congressos, Seminários, Simpósios, etc.
MAUAD, N.M.; CAMPOS, E.M. Avaliação da implantação das ações de assistência integral à saúde da mulher no
PIES/UFJF. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE SAÚDE COLETIVA, 6, 2000, Salvador. Resumos... Salvador:
Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva, 2000. p.328, ref.1101.
Publicações governamentais:
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília:
Ministério da Saúde, 2006.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Normas gerais de pós-graduação. Belo Horizonte, 1997. 44p.
Documentos Jurídicos
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil, 1988. Brasília: Senado Federal,
1988. 292p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 971 de 03 de maio de 2006. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 04
maio 2006. N. 84, Sec. 1, p.17888.
MINAS GERAIS. Decreto n. 17.248 de 4 de julho de 975. Minas Gerais, Belo Horizonte, 5 jul. 1975. p. 5.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 971 de 03 de maio de 2006. Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso em: 20 maio 2007b.
Artigo de Periódico
Com um autor:
VALLA, V. V. Educação popular e saúde diante das formas de se lidar com a saúde. Revista APS, Juiz de Fora, n. 5,
p. 46-53, 2000.
Com dois autores:
WALKER, Z.; TOWNSEBD, J. Promoting adolescent mental health in primary care: a review of literature. Jornal of
Adolescence, v. 21, n. 5, p.621-634, 1998.
Com três ou mais autores:.
LEVAV, I. et al. A reestruturação da atenção psiquiátrica na América Latina: uma nova política para os serviços de
saúde mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro, v. 43, n. 2, p. 63-69, fev. 1994.
Artigo de Jornal
SÁ, F. Praias resistem ao esgoto: correntes dispersam sujeiras mas campanha de informação a turistas começa
domingo. Jornal do Brasil, Rio de Janeiro, 15 abr. 1999. Primeiro Caderno, Cidade, p.25.
Referência de documentos de acesso exclusivo em meio eletrônico
A. Banco de Dados
ÁCAROS no Estado de São Paulo (Enseios concordis): banco de dados preparado por Carlos H.W. Flechtman. In:
FUNDAÇÃO TROPICAL DE PESQUISAS E TECNOLOGIA “ANDRÉ TOSELLO”. Base de Dados Tropical: no ar
desde 1985. Disponível em: <http://www.bdt.org/bdt/acarosp>. Acesso em: 28 nov. 1998.
B. Lista de discussão
BIOLINE Discussion List. List maintained by the Bases de Dados Tropical, BDT in Brasil.
<[email protected]>. Acesso em: 25 nov. 1998.
Disponível em:
C. Homepage Institucional
CIVITAS. Coordenação de Simão Pedro P. Marinho. Desenvolvido pela Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, 1995-1998.
Apresenta textos sobre urbanismo e desenvolvimento de cidades. Disponível em:
<http//www.gcsnet.com.br/oamis/civitas>. Acesso em: 27 nov. 1998.
D. Arquivo em disquete
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ. Biblioteca Central. Normas.doc. normas para apresentação de trabalhos.
Curitiba, 7 mar. 1998. 5 disquetes, 3 1/2 pol. Word for Windows 7.0.
E. Base de Dados
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ. Biblioteca de Ciências e Tecnologia. Mapas. Curitiba, 1997. Base de
Dados em Microlsis, versão 3.7.
F. Software Educativo CD- ROM
PAU no gato! Por quê? Rio de Janeiro: Sony Music Book Case Multimídia Educacional, [1990]. 1 CD-ROM. Windows
3.1.
4. Os artigos são de total e exclusiva responsabilidade dos autores.
5. Em trabalhos que envolvam financiamentos, estes devem ser citados após a informação do
endereço.
6. Avaliação por pares: os artigos recebidos são protocolados na secretaria da revista e
encaminhados ao Editor Geral e aos Editores Associados para a triagem, avaliação preliminar e
posterior distribuição ao Conselho Editorial, em conformidade com as áreas de atuação e
especialização dos membros e o assunto tratado no artigo. Todos os artigos são submetidos à
avaliação de dois consultores, de instituição diferente do(s) autor (es) em um processo duplo
cego, que os analisam em relação aos seguintes aspectos: adequação do título ao conteúdo;
estrutura da publicação; clareza e pertinência dos objetivos; metodologia; clareza das
informações; citações e referências adequadas às normas técnicas adotadas pela revista e
pertinência a linha editorial da revista. Os consultores preenchem o “formulário de parecer”,
aceitando, recusando ou recomendando correções e/ou adequações necessárias. Nesses casos,
os artigos serão devolvidos ao(s) autor(es) para os ajustes e re-envio; e aos consultores para
nova avaliação. Em caso de recomendação de reformulação do artigo, o autor deverá fazer as
modificações e enviar, junto com o artigo reformulado, uma carta ao parecerista informando,
ponto por ponto, as modificações feitas. O resultado da avaliação é comunicado ao(s) autor(es)
e os artigos aprovados ficam disponíveis para publicação em ordem de protocolo. Não serão
admitidos acréscimos ou modificações após a aprovação.
7. Os artigos devem ser enviados para:
Núcleo de Assessoria Treinamento e Estudos em Saúde (NATES)
Revista de APS – Atenção Primária à Saúde
Campus da UFJF - Bairro Martelos
Juiz de Fora – Minas Gerais Cep: 36.036-900
Ou via internet através do E-mail: [email protected]
REVISTA DE APS - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - ISSN: 1516-7704 (impressa)
Qualis C Internacional na CAPES
Indexada:
⇒ Cinahl Information System http://www.cinahl.com/library/library.htm
⇒ RAEM - Rede de Apoio à Educação Médica da Associação Brasileira de Educação
Médica, Base de Dados EDUC.
⇒ BDENF – Banco de Dados de Enfermagem http://enfermagem.bvs.br/html/pt/home.html
Cadastrada na ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos
REVISTA DE APS - ISSN: 1809-8363 (on line)
Disponível em:
⇒ BVS- MS: http://www.ministerio.saude.bvs.br/html/pt/periodicos/outros.html#
⇒ Site NATES/UFJF: www.nates.ufjf.br
Endereço postal:
NATES/UFJF / Revista de APS - Atenção Primária à Saúde
Campus da UFJF - Bairro Martelos - Cep: 36.036-900
Juiz de Fora - M.G.
Telefone: (32) 32293830
FAX: (32) 32293832
E-mail: [email protected]