1714
• ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA·
d\?Vc-Ser
gradual,
hipopotassemia,
aumenta
pelo
menos
hipertensão
vasopressores
especialmente
vantagens
para
supina e insuficiência
o volume sanguíneo
a outros
semanalmente;
e a sensibilidade
endógenos
diabética
pressórico
~ '''''"
..,,_ ..
_
com anemia associada com insuficiência
em todos
os pacientes
eritropoetina.
e uma das
de longa
dose inicial é de 0,1 a 0,3 mg por dia, podendo
UC UII-\I.J"U~",-v
A eritropoetina
humana recombinante
aumenta a pressão
sanguínea em pé e melhora a tolerância
ortostática
em pacientes
É medicação
a NE.
autonômica
do seu uso é o efeito
evitar
cardíaca. A droga
dos vasos. sanguíneos
como
útil na insuficiência
MANUAL I'KAIILU
duração.
A
ser aumentada
a
com HO,
As doses devem
por semana
duas
a três
25 e 75 U /kg
se aproximar
vezes
por
Deve ser usada
e baixa concentração
ser entre
até o hematóerito
25 U/kg
autonômica.
anemia
de
três vezes
do normal. -Doses de
semana
podem
ser usadas
1 mg/dia,
embora pouco beneficio seja
obtido com doses acima de 0,5 mg por dia. Como a eficácia da 9afluoridrocortisona
é atribuída à retenção de sódio, devemos liberar
a ingestão de sal. A terapêutica
pela 9 a-fluoridrocortisona
pode
subseqüentemente.
Suplernentação
com ferro é usualmente
necessária, particularmente
durante o período em que o hcrnatócrito
ser limitada
arterial
níveis tão altos quanto
pela hipertensão
na resistência
incluem
e insuficiência
não é o maior
retentoras
com disfunção
de sódio,
para apresentar
hipopotassernia,
problema,
têm outras
condições
edema. Nesse grupo de pacientes,
supina,
ederna
e insuficiência
de sal não forem suficientes
linha de agentes
disponível
dos agentes
do número
A midodrina,
a barreira
constrição
gastrointestinal,
e tem efeito
É rapidamente
e venosa.
alcança pico de concentração
com duração
durante
no trato
plasmática
em 20 a
a pressão
a esses agentes
dose deve ser aumentada
das 18
a última dose em torno
supina.
Desde
tem grande variabilidade
lentamente
iniciando-se
que
cardíaca,
insuficiência
hipertensão
renal,
a
por 2,5 mg duas
urinária,
antes
miccional e retenção
nos a-receptores
do início
da terapia.
Sintomas
urinaria são associados
D
efine-se
ou
de urgência
com
a-agonista
podem ser usados em terapia combinada
linhas em pacientes
Os anriinflamatórios
como
rnonorcraoi»,
tratamento
a eritropoetina,
e os análogos
volernia
não horrnonais
mas podem
com 9 o-fluondrocorrisona
o DDAVP,
da somatostatina
são raramente
ser usados
efetivos
para suplementar
de ação é limitar
os efeitos
vasodilaradores
c dos
do ácido
araquidônico.
aumentam
derivados
o volume
o
ou agente simpatornirnético.
prosraglandinas
também
choque
sanguíneo
a estase sanguínea
é medicação
colaterais
ser reservada
e a sensibilidade
tecidual.
mas poderá
hipovolêrnico
como
no
dispendiosa
diarréia
para pacientes
decorrente
A pressão
e
e dor no
gravemente
de situações
arterial
que
em geral se
estar normal
ou até aumentada.
caracteriza-se
pela diminuição
das
Eles
diarréia
caracteriza-se
a ponto
de piorar a pcrfusão
causa insuficiência
(infarto
cardíaco);
pode
cardíaca
ainda
ocorrer
supravcntricular
geralmente
em indivíduos
séptico
havendo
fase inicial
quentes,
seguida
por germes
direita
do miocárdio,
paroxística
pulmonar)
ou
e tamponamcnto
sendo
das causas
caracteriza-se
a raquicardia
mais
frcqücnrcs,
pelo estado
hipcrdinámico
periférica
c extremidades
de vasodilaração
de vasoconstrição
são agentes
de infecções
ou abscessos.
o choque
ativação
do sistema
vasoespasmo
periférica.
Pode
gram-positivos,
de provocar
causa
Pode ter
jovens.
biliares, vias urinárias
intravascular,
abrupta
tecidual.
(embolia
por arritrnias,
potencial
que
pela queda
miocardites
uma
grarn-negarivos,
Em geral
da
e trauma.
cardiogênico
cardíaco,
esquerda
fungos.
vascular
como síndrome
por hemorragia,
O choque
dos sintomas.
Seu mecanismo
à norcpinefrina.
Deve
O choque
com os agentes de primeira
com persistência
a
vascular
3. Séptico
como
e segunda
leva a efeitos
reduzida,
do débito
dopaminérgicos
minimizar
4. Neurogênico.
Agentes suplementares
os antagonistas
pode
a resistência
impedindo
levam a má perfusão
e permite o uso de doses menores
não hormonaís,
o uso
É classificado em :
1. Hipovolêrnico
2. Cardiogênico
e renal deve
dos dois medicamentos.
Os antinflamatórios
da somatosratina,
aumentando
antes de cada refeição;
O choque
tem efeitos sinérgicos
limita
Alvaro Nagib Atallah
Marcelo Valente
Orsine Valente
com ação do rnidodrina
de 9a-fluoridrocortisona
extrapiramidais
Tratamento do Estado de Choque
da bexiga.
A combinação
a
de
sintomáticos.
com doença
tirotoxicose
supina grave. Avaliação da função hepática
ser realizada
usualmente
em pacientes
retenção
análogo
conseqüentemente
minutos
encontra
não deve ser usado
Inibem
O risco
a
individual,
vezes ao dia.
Midodrina
da dopamina.
3 horas.
de volume e aumenta
o risco de hipertensão
natriurético
colaterais
crônica.
à
devido
absorvida
as horas ativas do dia. A dose recomendada
é de 10 mg 3 vezes ao dia sendo
para reduzir
pressor
antagonistas
na HO
efeitos
local da injeção.
não
do sódio
Precisa ser dada na dose de 50 fJ.g, por dia, subcutânea,
com freqüência
adrenérgicos.
de ação de aproximadamente
Evita os riscos de terapia de expansão
arterial somente
sensibilidade
dos receptores
,
Pode ser
rnoniroração
ser efetivos
pós-prandial,
intestino.
é dependente
periférico seletivo al-adrenérgico,
hernoliquórica
arterial
40 minutos
e da afinidade
agonista
e outros
esplâncnica,
trinta
simpatomiméticos
É necessária
a noite.
e a domperidona,
podem
A octreotida,
(ainda não
de peso durante
de pressão
autonórnica
se faz uso do medicamento.
e o efeito
hipotensão
de HO, segunda
a queda
insuficiência
crônico.
congestiva.
no Brasil), pode ser utilizada.
do aumento
horas,
discenesia
a piora na
como a midodrina
quando
com
e a perda
por via nasal ou oral.
vasodilatação
mais a sobrecarga
para aliviar os sintomas
sirnparorniméticos,
A efetividade
atravessa
cardíaca
a nictúria
A metoclopramida
concomitantes
devido
I em pacientes
dopaminérgicos,
idosos
aproximadamente
o uso de 9 o-fluoridrocortisona
Quando
dado
de outras
pacientes
é outra droga que pode reduzir
postura
plasmático
na ausência
muitos
um terço pára de tomar a 9 a-fluoridrocortisona
hipertensão
edema de
cardíaca congestiva.
entretanto,
autonórnica
DDAVP
prevenindo
efeitos colaterais
inferiores
O edema
situações
de aumento
vascular periférica.
Outros
membros
supina em conseqüência
está subindo.
pulmonares,
devido
e por
de vias
têm maior
3 sua endoroxina,
do complemento,
cerebral,
ser causado
anaeróbios
Os grarn-ncgarivos
séptico,
lesões
coagul.içào
de
,
organclas
• TEMAS GERAIS.
, intracelulares com parada de síntese protéica pelos ribossomos, lesão
de lisossomos e morte celular.Entre os anaeróbios, o Clostridium
welchii costuma complicar os casos de abortamentos provocados',
ocorrendo choque, e quadro dramático caracterizado por ictérícia,
hemoglobinúria,
coagulação intravascular,: necrose tecidual,
insuficiência renal e morte.
fator de necrose tumoral (TNF) é um dos mais importantes
medidores da fisiopatogenia do choque séptico. Trata-se de linfocina
liberada pelo macrófago ativado por antígenos estranhos ao
organismo.
Atualmente considera-se que no choque séptico exista
falência do sistema imune.
choque neurogênico caracteriza-se pela vasoplegia, com
perda do controle vasomotor. Isso pode ocorrer por lesão do sistema
nervoso central, que atinge o centro vasomotor no IV ventrículo,
ou a medula espinal, ou ainda por bloqueio anestésico (raquídeo ou
epidural), pois as fibras do SNA são mais sensíveis à ação da xilocaína.
choque neurogênico pode ocorrer por trauma do SNC, acidente
vascular cerebral, meningoencefalite e ainda por raquianestesias.
°
°
°
Resposta inicial ao choque
Independentemente da causa do choque, quando a pressão
arterial começa a cair, há estímulo dos barorreceptores carotídeos
e aórticos, tendo como conseqüência a liberação simpática pelo
centro vasorn o tor, com aumento
de débito cardíaco
e
vasoconstrição de áreas esplâncnicas e pele.
Por haver menor densidade de receptores a nas coronárias e
nos vasos cerebrais, a vasoconstrição se limita aos demais órgãos,
incluindo rins, pulmões, intestinos e figado. A persistência do
quadro leva a lesões celulares e insuficiência de múltiplos órgãos.
As lesões celulares fazem com que as células liberem tromboplastina
tecidual, calicreína, serotonina, histamina e tromboxana. Há então
coagulação intravascular, produção de cininas vasodilatadoras e
aumento da permeabilidade
capilar, espasmo venular com
conseqüente queda do retorno venoso, do débito cardíaco e piora
da perfusão
celular, fechando
ciclo negativo
que leva
progressivamente à morte de número de células cada vez maior,
que por sua vez agrava o choque, multiplicando as insuficiências
orgânicas.
Os dois fatores de maior importância na terapêutica do estado
de choque são:
1. O reconhecimento precoce
2. A rapidez com que a causa é combatida com eficácia.
caso de diarréia, soluções de Ringer lactato ou soro fisiológico são
boas opções. Particular atenção deve ser dada ao diagnóstico de cólera.
Pode haver perda de vários litros em'poucas horas, ocasionado choque
hipovolêmico e morte. É então fundamental a reposição rápida de
soluções hidroeletrolíticas por via oral e intravenosa.
Quanto repor? Deve-se orientat pela clínica do paciente. No
choque, a pressão venosa central é referência fundamental. Se com
a reposição de volume a pressão arterial sobe e a pressão venosa
central (PVC) não passa do limite superior de normalidade (+ 2
cmH20 no nível do esterno), se está no caminho cerro.A resposta
pressórica, seguida de melhora da perfusão periférica e aparecimento
de diurese definem boa resposta. Todo empenho deve ser dado
para que se reponha adequadamente a volemia antes de serem
tentadas drogas vasoativas. Ensaio clínico recente mostrou que
reposição de volume precoce e adequada em pacientes com choque
séptico aumentou a sobrevi da após 72 horas.
Nos casos em que há preocupação com o desencadearnento
de insuficiência cardíaca, a reposição de volume deve ser
acompanhada clinicamente pela PVC, ausculta cardíaca e pulmonar
e, se possível, monitoração da pressão de capilar pulmonar com o
cateter de Swan-Ganz.
No choque séptico, devido ao fato de, freqüentcmente, haver
perdas insensíveis, seqüestro de líquidos e vasodilatação com
aumento de continente vascular, há inicialmente hipovolernia, como
regra. A reposição de volume deve seguir as orientações anteriores.
Discutia-se qual o tipo mais adequado de solução, cristalóide ou
colóide. Recente revisão sistemática da Cochrane Collaboration
mostrou que o uso da albumina humana em pacientes críticos está
associado com aumento da mortalidade. Mais recentemente,
soluções hipertônicas de cloreto de sódio a 7,5% com dextrano 70 a 6% têm sido sugeridas para a reposição rápida de volume de
choque hipovolêmico do trauma. Administram-se 250 mL da
solução hipertônica por veia periférica. Ensaios clínicos definitivos
sobre o assunto ainda são aguardados.
No choque neurogênico, tanto a reposição de volume com
cristalóides quanto o uso de drogas vasoativas podem ser eficazes
e, dependendo do caso, drogas vasoativas como a dopamina
permitem eficácia com maior rapidez.
Oxigenação
O tratamento do estado de choque depende evidentemente
da causa, portanto é importante classificá-lo, se hipovolêrnico,
cardiogêncio, séptico ou neurogênico. Pela história prcgressa, mais
os antecedentes e o exame físico, pode-se confirmar ou excluir
existência de hemorragia, cardiopatia, predispondo a arritrnias,
infarto ou embolia pulmonar, febre e focos infecciosos, abdome
agudo, trauma cranioencefálico, anestesia raquiana, etc, Exames
complementares,
como raios-X de tórax, eletrocardiograma,
hcrnatológico, hemocultura e urina tipo I, geralmente são suficientes
para o diagnóstico etiológico definitivo.
A má perfusão do pulmão durante o estado de choque
provoca piora das trocas gasosas pelo pneumócito T e diminuição
de produção surfactante pelo pneumócito lI. Como conseqüência,
há sempre, no mínimo, discreto grau de hipoxia e no máximo a
síndrome completa do desconforto respiratório do adulto ("pulmão
de choque"). Assim, todo paciente em choque deve receber
oxigenoterapia, com cateter ou máscara. Nos casos em que a
insuficiência respiratória é intensa, com freqüência respiratória maior
do que 30, P02 abaixo de 50 mmHg, há indicação de enrubação
orotraqueal e ventilação assistida. No choque séptico, a assistência
ventilatória tem indicação mais precoce. Damos preferência à
ventilação com máscara sob pressão positiva (CEPAP) para evitar a
entubação
orotraqueal. Estudos recentes mostram que na SDRA,
a ventilação de maior freqüência, com menor pressão e com ajuste
da pressão expiratória positiva, melhora o prognóstico do "pulmão
do choque".
Reposição de volume
Uso de antibióticos
No caso do choque hipovolêmico, deve-se debelar a causa e
repor volume com a substância predominantemente perdida. Em
Os antibióticos estão indicados particularmente nos casos
de choque séptico. Administram-se dois ou três antibióticos de
Tratamento
1715
1716
• ATUALIZAÇÃO TERAPfUTlCA
• MANUAL .PRÁTlCO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •
amplo espectro, escolhidos de-acordo com .o germe que mais
provavelmente provoca a sepse, Antes devem ser colhidas amostras
do foco, se possível, para cultura-e antibiograma e hemocultura. A
realização do teste do Limulus, ensaio simples baseado na floculação
de ameb6citos do caranguejo -cm ferradura, pode identificar .no
sangue a presença de. endotoxinas e orientar a escolha dos
antibióticos. A localização do foco infeccioso e, quando possível,
sua remoção é fundamental para o prognóstico do choque séptico.
Porém, mesmo os estados de choque não inicialmente
sépticos podem se complicar por infecção hospitalar ou por absorção
de bactérias intestinais. Recomendamos que, em todo caso em que
o choque persista por mais de seis horas, se inicie terapêutica
antibiótica com drogas de largo espectro, como amicacina e
cefalosporina de terceira geração.
Corticosteróides
Embora pesquisas in vitro tenham sugerido que os
corticosteróides pudessem fazer verdadeiros milagres nos casos de
choque, na prática isso não se confirmou. Estudos terapêuticos
com altas doses de corticóides mostram que a mortalidade não
diminui e as infecções pioram com o uso de corticosteróides no
choque séptico. O fato já era teoricamente esperado, pois os
corticosteróides causam significante imunodepressão. Atualmente,
estariam indicados na vigência de choque por insuficiência adrenal
e no choque anafilático. Ensaio clínico recente com pequena
amostra mostrou melhora da sobrevida dos pacientes com choque
séptico que receberam baixas doses de hidrocortisona (50 mg
intravenoso
6/6h)
por 7 dias. Outro estudo utilizando
hidrocortisona 100 mg intravenoso 8/8 h por 5 dias em pacientes
com choque séptico mostrou redução do tempo de uso de drogas
vasoativas. Acredita-se que em doses baixas o corticóide aumente a
expressão de receptores adrenérgicos nos vasos sanguíneos,
facilitando a ação das catecolarninas.
Diuréticos
Os diuréticos têm três indicações em pacientes em estado de
choque. A primeira, no tratamento de insuficiência cardíaca. A
segunda, no tratamento do "pulmão de choque" e a terceira, nos
casos em que se queira fazer o diagnóstico diferencial da oligúria.
Pode-se nesses casos administrar furosemida 40 mg IV acrescida
de manitoI20%, 60 mL A ausência de diurese, desde que a pressão
arterial média esteja adequada, sugere existência da insuficiência
renal aguda.
Equilíbrio ácido-básico
Os pacientes em estado de choque evidentemente evoluem
para estado de acidose metabólica com tendência a hiperpotassernia.
A acidose pode impedir a ação das catecolaminas administradas.
Consideramos importante corrigir a acidose nos casos em que se
prevê que o estado de choque possa prolongar-se. Corrige-se o
bicarbonato plasmático para 20 mEq/L, com base no volume de
água corporal total. Indivíduo com bicarbonato plasmático de
5 mEq/L, com 60 kg de peso, deverá receber 15 mEq por litro de
água corporal (aproximadamente 50% do peso). Portanto, esse
indivíduo deverá receber 15 x 30 = 450 mEq de bicarbonato de
sódio IV, a serem administrados durante o período de duas a quatro
horas. Lembramos que 1 mL de soro bicarbonatado a 5% contém
0,6 mEq de bicarbonato de sódio. Quando a 8,4%, 1 mL da solução
contém 1 mEq de bicarbonato de sódio.
. A correção da acidose diminui a hiperpotassemia .•Nos casos
em que o potássio plasmático persiste acima de 6 mEq/L deve-se
administrar
tentam ente gluconato .de cálcio intravcnoso,
providenciar: redução da ingestão, usar resinas trocadoras intestinais,
como o poliestirenossulfonato de cálcio, que na luz intestinal troca
potássio por cálcio e ainda, se necessário, fazer tratamento dialítico.
Drogas vasoativas
Após boa avaliação clínica e reposição volêrnica eficaz, devemse utilizar drogas vasoativas para manutenção da pressão arterial.
As drogas mais comumente utilizadas são:
1. Dopanúna. Trata-se de precursor das catecolaminas cuja
ação depende da dose. Até 5 [lgjkg/min age em receptores
predominantemente
dopaminérgicos,
promovendo
vasodilatação renal e hepática. De 5 até aproximadamente
20 [lg/kg/min age predominantemente em receptores padrenérgicos. Aumenta o trabalho, o consumo de oxigênio
e o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo de órgãos. Apesar
de excelente, particularmente no choque séptico, é droga
arritrnizante e pode aumentar áreas de infarto, quando
presente.
2. Isoproterenol.
Age predominantemente em receptores
p. Diminui a pressão da circulação pulmonar e portanto
o trabalho do ventrículo direito. É droga adequada no
tratamento
de choque cardiogênico
por embolia
pulmonar. Tem também sido recomendada por alguns
autores para tratamento
de choque séptico.
Na
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina temos preferido o uso de dopamina. Tem como
maior inconveniente o fato de ser arritmizante.
3. Noradrenalina.
Age predominantemente em receptores
a. Piora a perfusão de inúmeros tecidos e aumenta o
trabalho cardíaco. Evidentemente,
piora o estado de
choque, devendo ser evitada. Entretanto, nos casos mais
graves, em que houve falha da ação das outras drogas,
costuma ser administrada associada e u-bloqueadores,
levomepromazina ou nitroprussiato de sódio.
4. Nitroprussiato
de sódio.
A droga tem efeito
impressionante nas várias situações em que há grande
sobrecarga ventricular esquerda ou déficit da contratilidade
ventricular. Age na musculatura lisa das arreríolas e veias,
de tal maneira que diminui a pré e pós-carga. Diminui o
trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio do coração.
Tem indicação no tratamento de hipertensão arterial
maligna refratária ao uso de drogas por via oral, do choque
cardiogênico ou de embolia pulmonar. A dosagem deve
ser tateada de acordo com a resposta em cada caso e varia
de 30 a 300 ug por minuto. Trata-se de substância que se
desnatura sob o efeito da luz. A droga é metabolizada em
cianeto, que pode bloquear a citocromoxidase da cadeia
respiratória
e causar envenenamento
celular, com
repercussões clínicas, quando administrada por períodos
maiores do que 48 horas, particularmente na vigência de
insuficiência renal ou se administrada já desnarurada, fato
que acaba por fazer com que se usem altas doses
inadvertidamente.
O uso intravenoso da hidroxicobalamina diminui os riscos
de intoxicação pelo cianeto, pois a droga liga-se ao mesmo,
formando a cianocobalamina, vitamina B12.
O nitroprussiato de sódio é droga extremamente potente,
de ação rápida e de metabolização também rápida. Deve ser utilizado
1717
• TEMAS GERAIS •
sob vigilância médica ininterrupta, -ernunidade de terapia intensiva,
de preferência com o uso de bombas de infusão. Freqüentemente
também é utilizado no tratamento do choque séptico, em associação
com a dopamina ou a noradrenalina ..
'.
Dobutamina. Trata-se de simpaticomimético sintético de
ação f11-inotrópica positiva; é menos vasoconstritora e menos
arritmizante
do que a dopamina. Nos casos de choque
cardiogêncico por infarto pulmonar ou no choque séptico em
cardiopata, pode substiruir com vantagem a dopamina.
Hipocalcemia
Pacientes com lesão muscular e conseqüente rabdomiólise
de quaisquer etiologias apresentam hipocalcemia que, per se,
mantém hipotensão. O cálcio deve ser monitorado e reposto,
sempre que necessário.
não diminuiu a mortalidade; estudos controlados randomizados
cegos estão em andamento.
.','
)
, Estudo multicêntrico recente utilizando Proteína C ativada
humana recombinante em pacientes com choque séptico resultou
em redução da taxa de mortalidade ap6s'28 dias, porém os pacientes
que receberam a Proteína C ativada apresentaram maior incidôncia
de sangramentos graves, incluindo hemorragia intracraniana.
Embora esses estudos demostrem grande possibilidade de
novas abordagens do choque, a precocidade no diagnóstico e a
rapidez no tratamento, por médicos e paramédicos competentes, e
a prevenção das infecções, particularmente
as hospitalares,
continuam e continuarão sendo as grandes armas na terapêutica
do paciente em estado de choque.
Desequilíbrios
Ácido-básicos
Hidroeletrolíticos
e
Hipoglicemia
Os pacientes em choque séptico têm freqüenternente
hiperinsulinemia, ao mesmo tempo que apresentam elevação dos
níveis de hormôníos circulantes que antagonizam a ação da insulina
e causam hiperglicemia, porém em determinados momentos podem
apresentar hipoglicemia com risco fatal. A glicemia deve ser
monitorada freqüenternente, e a administração de rotina de soro
glicosado deve ser instituída.
Trabalho recente mostra que controle rigoroso da glicemia
resultou em redução da morbimortalidade em pacientes graves.
Perspectivas no tratamento do choque séptico
As pesquisas atuais visam, evidentemente, bloquear a ação
da endotoxina e impedir a liberação e/ou a ação do fator de necrose
turnoral.
Anticorpos monoclonais E5, IgM antilipídio A de origem
murina foram utilizados em estudos controlados com placebo, em
pacientes com suspeita de choque séptico por gram-negativos. O
anticorpo dernostrou possível utilidade apenas nos pacientes em
que o estado de choque não estava bem definido.
Anticorpo humano monoclonal anticore glicolipídico da
endotoxina (TNFR- FC) foi estudado controladamente com placebo
em 546 pacientes com suspeita de infecção por gram-negativos. A
droga reduziu a mortalidade de 49 para 30% apenas no grupo com
diagnóstico de certeza de bacilos gram-negativos, porém também
foi eficaz nos casos de choque bem definidos. Embora de utilização
segura, o TNFR-FC continua em estudos.
Estudos que sugeriam imunidade a múltiplos gram-negativos
dada por anticorpos anti-Escherichia coli do tipo J5, pelo fato de
muitas bactériasterem este antígeno comum, não foram confirmados.
Muita atenção foi dada a maneiras de bloquear a liberação
ou a ação do fator de necrose tumoral, o TNF, o que é muito
importante porque tanto choques causados por gram-negativos
quanto por gram-positivos levam a grande liberação de TNF no
plasma. Porém, ensaio clínico com uso de bloqueado r do receptor
do TNF mostrou que seu uso em pacientes em choque séptico
aumenta a mortalidade no grupo tratado.
Embora a dexametasona possa bloquear a liberação do TNF
pelos monócitos, in vitro, na prática é impossível administrar esse
corticosteróide antes que o macrófago já esteja estimulado pelo
antígeno agressor,
Em pequeno estudo de 14 casos, o uso de anticorpo
monoclonal antiTNF promoveu melhora clínica evidente, porém
Orsine Valente
Alvaro Nagib Atallah
t Oswaldo Luiz Ramos
Noções do controle hídrico
A
água representa 60% do peso corporal nos homens e 50%nas
mulheres. Os líquidos estão compreendidos
em dois
compartimentos principais:
a) 20% correspondem ao leito extracelular, no qual estão
incluídos o plasma circulante (5%) e o meio intersticial
(15%);
b) o leito intracelular perfaz os resultantes 40%. Há ainda
2,5% representados pelo chamado volume transcelular,
que inclui o líquido dentro do tubo intestinal, árvore
traqueobrônquica,
parte excretória dos rins, fluido
cerebroespinhal e humor aquoso do olho.
Devido principalmente ao comportamento da membrana
celular nota-se nítida diferença da composição do fluido intracelular
com a do extracelular. Este último compartimento tem composição
diferente conforme se considere o líquido intravascular ou
intersticial, pois apenas o primeiro contém proteínas e lipídeos,
embora a composição eletrolítica de ambos seja semelhante. O
compartimento intravascular tem a seguinte composição média:
Cátions
Sódio
Potássio
Cálcio
Magnésio
Ânions
Cio reto
Fósforos e sulfatos
Outros ânios
Proteínas
CO2
135-145
3,5-5,0
4,5-5,5
1,5-2,0
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
98-107
2-5
3-6
15-25
25-28
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
A soma de ânions e cátions perfaz aproximadamente
300 mEq/L, sendo a osmolaridade em torno de 290 mOsmol. Na
análise da concentração desses íons, é importante salientar que eles
se referem a mEq por litro de plasma total, embora esses cletrólitos
estejam dissolvidos na fase aquosa, a qual representa usualmente
95% do volume plasmático. Obviamente, se a fase não aquosa do
plasma constituída por proteínas e gorduras estiver aumentada a
concentração de eletróliros no plasma total estará diminuída. Assim,