Relação Médico(a) - Pesssoa-ciente Desafios e FERRAMENTAS Prof. Guilherme Coelho Dantas Médico de Família [email protected] Departamento de Saúde Coletiva Porto Alegre, Janeiro de 2011 Conteúdo & Forma 1. 1o. Princípio da MFC – relação med. Pessoa – fundamental ! 2. Medicina Centrada na Pessoa – sistematizando práticas e conceitos 3. Mudança de comportamento - 4 abordagens – Prochaska-Diclemente, Bordin, Bond e TVM 4. Como dar más notícias - Vinheta do Filme Alguns números ‘traduzem’ o que ocorre nas consultas médicas 54% das queixas e 45% das preocupações dos pacientes não são respondidas pelos seus médicos (ref.5) Problemas psicológicos e psiquiátricos não são detectados em METADE dos casos (refs. 6-7) METADE das consultas – pacientes e médicos discordam sobre a natureza do problema principal apresentado (refs.8-9) Maioria das queixas do público acerca dos médicos não se referem a competência clínica, mas a problemas de comunicação, e a maioria das alegações de mal-prática surgem de erros de comunicação. (ref.12) De que forma melhora a comunicação e alguns resultados para a saúde ? Evidência de melhora para a saúde diante da qualidade da comunicação na consulta (refs.24 25) PA reduzida significativamente em pacientes que conseguiram falar de suas preocupações quanto a saúde nas consultas (ref.26) Quando médico e paciente concordam sobre natureza e gravidade do problema clínico – aumenta chance de resolver ou melhorar este problema (refs.5, 9, 27) Melhora da comunicação e resultados para a saúde (cont.) Explicar e entender preocupações do paciente, mesmo quando não podem ser resolvidos, resulta na diminuição significativa da ansiedade (ref.28) Maior participação do paciente na consulta aumenta satisfação e aderência e resultado do tratamento , p.ex em HAS e DM (ref.24). Nível de stress psicológico em doenças sérias é reduzido quando pacientes referem ter recebido informação adequada (refs. 29, 30) Médico de Família Outros especialistas ABORDAGEM DIAGNÓSTICA FOCO NA PRÁTICA Foco na Doença Foco na Pessoa CONTINUIDADE Continuidade sustentada Continuidade mínima ESTILO DIAGNÓSTICO Geração de hipóteses e teste Baixa construção de hipóteses e padrão de reconhecimento CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA Pouco específico Mais específico HISTÓRIA NATURAL Problemas vistos no início, pouco definidos Problemas vistos mais tarde, melhor definidos6 Ref. McKenzie Lecture* (Stewart, 2005) Relações médico-pessoa positivas são benéficas para ambos. – médico, resulta em: • maior satisfação (ref. 22), • melhor uso do tempo (refs.5,23–39) • e menos queixas dos pacientes (refs.40–47) – Benefícios para os pacientes incluem : • maior satisfação (refs.48–50), • maior aderência (refs.51–67) • e melhora da sua saúde. 1. PRINCÍPIO # 01 da MFC A relação médico-pessoa é central para o papel do médico (a) de família. 1.Apreciar a condição humana (natureza do sofrimento e resposta das pessoas ao seu adoecimento). 2.Lidar com nossa limitação MAS também CAPACIDADE lembrando que questões pessoais interferem com assistência efetiva (exemplos...) 3.Sempre considerar o respeito a privacidade da pessoa. Princípios da Medicina de Família e Comunidade (Canadá / SBMFC) A relação médico-pessoa como um contrato / estar comprometido com o bem estar do paciente mesmo que este não obedeça aos seus próprios compromissos. Cientes do desequilíbrio de poder na relação e o potencial para abuso (Med-El…) deste poder. Continuidade da assistência /`senso de responsabilidade’ continuada` (Hjortdahl – Competência clínica Relacao médico-pessoa é central/vital Recurso para Disciplina baseada na comunidade determinada população 9 `Médico-Elefante` E seu Poder... A pessoa toma decisões com o seu médico e, portanto a comunicação efetiva entre o médico de família e a pessoa é uma das chaves do sucesso (até o final: "advanced directives") . A medicina deve ser centrada na pessoa (Stewart et al.), sendo que o contexto familiar e social deve ser amplamente conhecido. ... o médico de família é um “expert” em diagnosticar (amplo senso) e tratar. Seu principal aparelho diagnóstico é o auditivo – ESCUTAR! (por 2 min !) ... onde o principal ingrediente é INTERESSE pelas pessoas e seus problemas de saúde (não só pelas enfermidades). ‘Médico medicamento’ (Ballint) Afinando o instrumento: você ! Ao coletar informações: Não interromper a pessoa. Extrair um modelo explicativo da pessoa (aumenta interesse dela !) – o que pode ser dito ??. “Negociar” com a pessoa. Observar as ‘deixas’ verbais e não verbais. Usar questões diretivas durante o exame físico. E para concluir... Prover informações. Negociar mudanças de comportamento (vide modelo de Prochaska-Diclemente). Negociar manejo do plano (citar exemplos...) Medicina Centrada na Pessoa 1 - Explorando a doença e a Experiência da Doença Conhecimento Habilidades Atitudes • Detalhar apresentação e história natural • Motivar a pessoa a contar sua vivência da doença • Entende de modo prático a distinção entre doença e experiência da doença e a relevância clínica desse • Lidar com ambiguidade e conceito incerteza • 4 dimensões da exper. Doenca Sentimentos, Idéias (rel. causal do sintoma ou significado na sua vida – punição?) Funcionamento (efeitos sobre) Expectativas (p.61) • Disposição para se envolver com toda extensão de dificuldades, não apenas asp. Biomédicos Estágios da Experiência da Doença (Reiser e Schroeder, 1980) 1. Conscientização – ambivalência entre ‘saber ou não’ (admitir ou negar sua existência) • Quebra noção-crença de sermos imunes, indestrutíveis 2. Desorganização – Ficam emotivas, podem reagir aos cuidadores, dificuldade de controlar as reações • Futuro incerto, Pode surgir a revolta 3. Reorganização – reúne força interior para dar novo sentido e superar sofrimento (influenciado pela rede social, incluindo o médico) ** Caso Joana – p.61 Medicina Centrada na Pessoa 2 – Entendendo a pessoa como um todo (Mariana, p.72) Conhecimento Habilidades •Efeitos físicos, emocionais, sociais, espirituais comuns das doenças nas pessoas • Conduz entrevista com mais de *Respeita valor fundamental de um membro da família todas as pessoas • Coleta informação para construir genograma * Mostra respeito pelos valores e • VDs para conhecer esfera crenças privada das famílias •Reconhece impacto da família na melhora, no agravamento ou na causa da doenca nos seus membros * Conhecimento prático das questoes do desv. humano comum em cada estágio da vida • História laboral para conhecer seu efeito • Fatores sociais, econômicos, políticos e ambientais que influenciam saúde das pessoas Atitudes Medicina Centrada na Pessoa 3 – Elaborar um Plano Conjunto para manejo dos problemas (p.108) Conhecimento Habilidades Atitudes Alcança entendimento e acordo mútuo sobre • problemas, • metas de tratamento ou do manejo • e papéis do médico e da pessoa • Profundo conhecimento * Demonstra disposição do tratamento científico para colaborar ao invés das doenças de sempre precisar ` tomar controle` * Ciente de valores • Ciente da importância da autonomia da pessoa pessoais e das diferenças culturais e de como podem interferir na • ` aguardar observando`, assistência sem orientar modif. Estilo de preconceitos diante de vida (essencial em MFC) diferentes valores, pontos de vista O que acontece na prática (estudo baseado em aúdio), Bradock, JAMA 1999 Discussão de tto alternativo – 5 a 30% das consultas; Discussão sobre vantagens e desvantagens – 2 a 26% Discussão das incertezas associadas a decisão – 1 a 17% Medicina Centrada na Pessoa 4 – Incorporando prevenção e promoção de saúde (Sheila ou Jonas, 128) Conhecimento Habilidades • Familiaridade com características dos testes preventivos em geral considerando evidências disponíveis •Colabora com a pessoa no •Dedica-se aos 5 estágios dsv. Plano prático para da promoção de saúde – melhorar saúde, evitar risco, promoção saúde e prev. reduzir risco, detecção precoce e doenças • Define protocolo de avaliação para as condições em que prevenção é importante Atitudes redução das complicações •Monitora a intervalo adequado em rel. problemas já conhecidos e as testa para doenças não identificadas baseada em riscos individuais * Melhora a auto estima e autoconfiança na sua habilidade de cuidar de si mesma •Incorpora triagem, prevenção e promoção na rotina * Aceita que as pessoas se interessam em diferentes graus por ativ. Preventivas e promoção de saúde Medicina Centrada na Pessoa 5 – Intensificando a relacao entre a pessoa e o médico p.136 – Reflexão do médico x modelo convencional ; empatia, caso de Patrícia ou Rene (p.148) Conhecimento • Incorpora conhecimento sobre o efeito placebo Habilidades * Comunicação efetiva na f. verbal e não-verbal * Cria senso de segurança e conforto • Autoconsciente sobre * Usa qualidades pessoais pontos fortes e fracos (empatia, geração no seu trabalho, ciente confiança, de suas reações responsabilidade, apoio, emocionais encorajamento, compaixão) * Usa repetidas oportunidades de contato • Respeito, empatia e para construir honestidade conhecimento pessoal das pessoas e suas famílias Atitudes •Enfrenta riscos que expoem áreas de fraqueza e vulnerabilidade * Explicita comprometimento de longo prazo com bemestar das pessoas * Sinaliza disposição para proteger pessoas dos riscos do sistema de atendimento médico Medicina Centrada na Pessoa 6 – Realista quanto a Tempo e Recursos (p.161, 165) Conhecimento Habilidades Atitudes • Entende limitações da medicina para alterar curso natural da doença * Não perde noção do ‘todo’ por conta dos detalhes *Aceita que não pode • Entende papel dos demais membros da equipe * Usa efetivamente repetição de consultas * Consegue dizer ‘não’ sem se sentir culpado ser todas as coisas para todas as pessoas. * Demonstra disposição para pedir ajuda quando necessário Abordagens para Mudança de comportamento • Prochaska-Diclemente – inicialmente com cessação de tabagismo e manejo de obesidade • Bordin – Aliança terapêutica – chave do processo de mudança é uma aliança de trabalho entre a pessoa que procura mudar e aquele (médico, p.ex) que se oferece como agente de mudança • Bond – afeto precisa estar presente na rel. médico-paciente. • Modelo Integrado T-V-M (tarefa-vínculo-mudança) Prochaska-Diclemente e os estágios de mudança de comportamento 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pré-contemplação Contemplação Preparação Ação Manutenção Recaída Prochaska-Diclemente Estagio Caracteristicas mudanca Pré Contem Plação Atualmente não está considerando mudança Contemplação Ambivalente sobre mudança: não ter estratégias de comprometimento /engajamento emocional "Ignorância é uma benção" "Sentado no muro" Não considerando agir até o próximo mês Técnicas de abordagem (o que fazer ?) * Validar falta de preparo * Esclarecer que a decisao é dele (a) * Encorajar re-avaliação do comportamento atual * Encorajar auto-exame, não a ação * Explique e personalize o risco (Framingham, p.ex) * Validar falta de preparo para mudança * Esclarecer que a decisão é dele (a) * Encorajar avaliação de prós-contras da mudança * Identificar e promover o novo e positivo resultado-expectativas Prochaska-Diclemente Estágio de mudança Preparação Características Técnicas de abordagem Tem alguma experiência com mudança e está tentando mudar Papel – Fase de avaliação das condições… * Identificar-auxiliar em resolver problemas-dificuldades * Auxiliar a identificar apoio social * Verificar que ele (a) tenha habilidades para mudança. Encorajar pequenos passos nesse sentido treinador experiente que delineia plano de ação ou revisa plano daquele interessado em mudar “ verificando a temperatura" Planejando agir dentro de 1 mês 100% engajados (internamente) e no seu ambiente “Agora eu estou Practicando novo comportamento por 3-6 meses fazendo alguma coisa sobre meu problema.” Papel - `consultor` disponivel para aconselhar qdo os imprevistos ocorrem Ação * Focar nas dicas de reestruturação e apoio social * Reforçar auto-eficácia para lidar com as dificuldades * Combater sentimentos de perda e reiterar benefícios a longo prazo Prochaska-Diclemente Estágio de mudança Manutenção Características Técnicas de abordagem Compromisso continuado em manter novo comportamento (mudança persiste) * Plano de seguimento para apoio * Reforçar recompensas internas * Discutir como lidar com recaída Após 6 meses até 5 anos Recaída Reassume comportamentos antigos: “Cai do céu" * Avaliar fator que provocou recaída * Reavaliar motivação e obstáculos * Planejar estratégias mais fortes para lidar com o risco Bordin e a Aliança Terapêutica • Inicialmente originário na teoria psicoanalítica, Bordin defende sua aplicação em outros domínios. 3 aspectos • Objetivos • Tarefas • Ligação (bond) Bordin Objetivos • Objetivo principal do tratamento. • Ex. – IMC = 25 – Cessar de fumar ou usar outras drogas – Usar preservativos Bordin Tarefas • Atividades específicas que precisam ser tomadas para alcançar objetivos estabelecidos • Ex.: – Cessar tabagismo – lista de prós/contras – Usuário de drogas – comparecer reunião ‘NA’ – Seguir dieta Bond • Considera o Afeto existente na relação medico pessoa. • Relação que envolve confiança para viabilidade da dupla. • Quando vínculo nao esta bem estabelecido – possibilidade de comportamento defensivo ou maladaptado Modelo Integrador ` T-V-M` Tarefas • Cuidado com o `Reflexo de Corrigir/ disciplinador` ! • Visa responder 3 perguntas A tarefa é realista ? Vínculo O vínculo médico-pessoa é bom o suficiente ? Mudança `Timing-momento` é adequado ? Pronto para a mudança ? Modelo Integrador `T-V-M` Tarefas realistas ? Acompanhar Cada momento Etapa de mudança: Pronta ? Ligação – suficientemente boa ? Atividades Previstas no modelo TVM Objetivos Atividade da Pessoa Atividade do Medico Despertar consciencia Tornar-se atento para suas defesas Pergunte aos outros Esclarecer, interpretar, fornecer bibliografia Auto-reavaliacao Pense antes de agir Criar nova auto-imagem Criar uma escala de decisao (quanto falta para…) Esclarecer valor, imagem guiada, experiencias emocionais corrigidas Comprometimento Afastar-se de comportamentos antigos Tornar mudanca prioridade Estabeleca data Avise amigos Tomada de decisao Encontrar significado para a mudanca Estratégias de criar Vínculo no modelo TVM Objetivo Estratégias Exemplos Facilitando exper. Relacional MPessoa Identificar, denominar, promover reconhecimento de experiência em relacionamento Linguagem Corporal, expressão facial `Vc parece triste, com medo…` Expressão de empatia e apoio Compaixão, preocupação, encorajar, ampliar resp. saudáveis `Lamento q tenha que passar por isso’… Expressão de afeto pelo médico (a) Reconhecer impacto da pessoa no médico (a) `Eu estou tocado pelos seus esforcos em melhorar` Trabalhar de forma cooperativa com a pessoa Comparar visões, reconhecer e fazer uso da `expertise` da pessoa `Como vc descreve sua experiencia ?` `…impressionado como articulou sua discordância…` PROTOCOLO Bucknam ‘Como dar más notícias ’ S–P–I–K–E-S S – preparar o `setting` – contato visual / sentado em frente a pessoa – local e tempo adequados. P – Identificar o que ele (a) sabe - “O que o sr. (a) sabe sobre tudo isso? O que lhe foi dito até agora?” I – Informação (o que ele quer saber ?) Por ex., “você é do tipo de pessoa que gosta de saber tudo q está acontecendo na sua saúde? Ou prefere não saber? Ou ainda ... Prefere que seja dito a alguém da sua confiança ?” S–P–I–K–E-S K – repassar informações em pequenas porções conferindo se a pessoa está entendendo. E – responder às reações da pessoa (raiva ou choro). Demonstrar empatia. Nomear o sentimento e sua causa. S – Sumário / Resumir o que foi conversado de forma sucinta, marcar prox. consulta Referências * Stewart, M., Reflections on the doctor–patient relationship: from evidence and experience (baseado na McKenzie Lecture), Br J Gen Pract. 2005 October 1; 55(519): 793–801 1. Stewart, M.; Belle Brown, J.; Wayne, Weston, W.; McWhinney, I.; McWilliam, C. L. e Freeman, T.R., Medicina Centrada na Pessoa, Artmed, 3a.ed., 2009; 2. Módulo `Toolshed`, University of Toronto Press, 2003 3. Dondoni, A. P. F. e Barros, C., `Como transmitir aquilo que não gostaríamos de ouvir? A comunicação de notícias difíceis na relação médico-paciente’, Acta Medica , pag. 383-395, 1999 4. Buckman, R., ‘How to break bad news’, Oxford Press, 1995 5. Jenkins, M. The meaning of the handshake towards the end of the consultationBr J Gen Pract. 2007 April 1; 57(537): 324.