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Breast Cancer: Surgical Treatment Approaches
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Professional Oncology Education
Breast Cancer: Surgical Treatment Approaches
Time: 58:15
Kelly K. Hunt, M.D., F.A.C.S.
Professor, Surgical Oncology
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
Hello. I’m Dr. Kelly Hunt from the University of
Texas MD Anderson Cancer Center. This
afternoon, I’m going to talk with you about surgical
approaches to the treatment of breast cancer.
Brazilian Portuguese Translation
Câncer de mama: abordagens do tratamento
cirúrgico
Transcrição de video
Educação
Profissional
em
Oncologia
Câncer de mama: abordagens do tratamento
cirúrgico
Duração: 58:15
Kelly K. Hunt, M.D., F.A.C.S.
Professora, Oncologia Cirúrgica
MD Anderson Cancer Center – Universidade do
Texas
Olá. Eu sou a Dra. Kelly Hunt do MD Anderson
Cancer Center da Universidade do Texas, em
Houston. Hoje à tarde vou falar sobre abordagens
cirúrgicas no tratamento do câncer de mama.
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The objectives that I want to cover are first, to
discuss surgical treatment of the primary tumor and
then oncoplastic techniques that we use for partial
mastectomy reconstruction. I then want to cover
the integration of reconstruction for patients
undergoing total mastectomy; and finally, talk
about nodal staging for breast cancer.
Os objetivos que quero cobrir são: primeiro, discutir
o tratamento cirúrgico do tumor primário e, depois,
as técnicas de [cirurgia] oncoplástica que utilizamos
na reconstrução mamária após mastectomia
parcial. Depois, quero cobrir a integração da
reconstrução
em
pacientes
submetidas
a
mastectomia total e, finalmente, falar sobre
estadiamento ganglionar no câncer de mama.
So, the factors that we typically consider in surgical
planning are numerous. In fact, we look not only at
the tumor size or the clinical stage of the primary
breast cancer. But, we also consider the patient’s
breast size and try to achieve a reasonable tumor
size to breast size ratio for breast conservation.
We look at the location of the tumor in the breast
and also consider the family history or any
suggestion of a familial breast cancer or a
predisposition to breast cancer, such as a BRCA1
or BRCA2 mutation. We look at contraindications
to the use of radiation therapy. And of course,
consider the patient’s preference for treatment of
the breast cancer and the overall health status of
the individual patient.
Assim, os fatores que normalmente consideramos
no planejamento cirúrgico são numerosos. Aliás,
observamos não apenas as dimensões do tumor ou
o estádio clínico do câncer primário de mama. Mas
também consideramos o volume da mama da
paciente, e tentamos alcançar uma relação
moderada entre as dimensões do tumor e o volume
da mama visando à sua preservação. Vemos a
localização do tumor na mama e também
consideramos a história familiar ou qualquer
sugestão de câncer de mama familiar ou uma
predisposição a câncer de mama, como uma
mutação BRCA1 ou BRCA2. Observamos as
contraindicações ao uso de radioterapia. E
naturalmente, consideramos a preferência da
paciente quanto ao tratamento do câncer de mama
e o estado geral de saúde da paciente em questão.
2
In terms of pathologic assessment, there are a
number of factors that are important in the
individual tumor. One is the histologic subtype, the
nuclear grade, and typically, we use a modified
Black’s nuclear grade staging I, II or III, estrogen
and progesterone receptor status, and the status of
the
HER2/neu
oncogene
either
by
immunohistochemistry or fluorescence in situ
hybridization.
Em termos de avaliação patológica, existem vários
fatores que são importantes no tumor individual. Um
é o subtipo histológico, o grau nuclear e,
geralmente, utilizamos um grau nuclear de Black
modificado para estadiamento I, II ou III, o estado
do receptor do estrogênio e da progesterona e o
estado
do
oncogene
HER2/neu
por
imunoistoquímica ou hibridação fluorescente in situ.
The primary objective in approaching the tumor in
the breast is to excise the tumor with adequate
margins. And, in general, our approach to the
margins in both invasive and noninvasive breast
cancer is to achieve a 2-mm margin in all directions
around the tumor. This helps to minimize local
recurrence and, again, we look at the expected
cosmetic outcome. And that’s where, again, the
tumor size to breast size ratio comes into play.
O objetivo principal na abordagem do tumor na
mama é sua excisão com margens suficientes. E,
em geral, nossa abordagem às margens tanto no
carcinoma mamário invasivo quanto no não
invasivo é atingir uma margem de 2 mm em todas
as direções ao redor do tumor. Isso ajuda a reduzir
a recorrência local, e novamente, cuidamos o
resultado estético esperado. E é aí quando,
novamente, a relação entre as dimensões do tumor
e o volume da mama entra em jogo.
3
For early stage breast cancer, we generally
consider
breast-conserving
treatment
and
mastectomy to the equivalent. There are a number
of randomized trials that were done several
decades ago showing that survival outcomes were
equivalent in women with early stage breast cancer
who were treated with lumpectomy and radiation
versus mastectomy. In terms of the components of
breast conservation, not only are we removing the
primary breast tumor with a segmental or partial
mastectomy, but we’re also including axillary
staging as appropriate for the patient. So, those
with invasive breast cancer would have nodal
staging and those with noninvasive breast cancer
would not require any axillary staging. Radiation
therapy, of course, is also an important component
of breast-conserving surgery. For mastectomy,
this generally is a total mastectomy. Again, axillary
staging, where appropriate, for those individuals
with invasive breast cancer, and then the
integration of reconstruction which we’ll cover a
little bit later.
So, the surgical options for a patient with early
stage breast cancer generally will be segmental
mastectomy. Again, there’re several ways to call a
segmental mastectomy. There can be
lumpectomy, partial mastectomy. In the past, the
term “quadrantectomy” has been used, although
typically we do not attempt to excise the entire
quadrant when we’re excising the primary breast
tumor. A total mastectomy can also be called a
simple mastectomy or complete mastectomy. The
goal is to remove the entire breast. Skin-sparing
mastectomy is essentially a total mastectomy that’s
performed with preservation of the entire breast
skin envelope. And then finally, there’s nipplesparing mastectomy where not only are we trying
to preserve the entire breast skin envelope, but
we’re also trying to preserve the entire nippleareolar complex. And skin-sparing mastectomy
and nipple-sparing mastectomy are always done
with immediate breast reconstruction.
No câncer de mama em estádio inicial, geralmente
consideramos o tratamento com preservação da
mama e a mastectomia como equivalentes. Muitos
estudos clínicos com seleção aleatória realizados
há várias décadas demonstraram que os resultados
de sobrevida em mulheres com câncer de mama
em estádio inicial tratadas com lumpectomia mais
irradiação eram equivalentes aos daquelas
submetidas a mastectomia. Em termos dos
componentes da preservação da mama, além de
retirarmos o tumor primário de mama com
mastectomia segmentar ou parcial, incluímos o
estadiamento axilar como medida adequada para a
paciente. Aquelas com câncer de mama invasivo
teriam estadiamento ganglionar e aquelas com
câncer de mama não invasivo não precisariam de
nenhum estadiamento axilar. A radioterapia,
naturalmente,
também
é
um
componente
importante da cirurgia com preservação da mama.
geralmente
à
Na
mastectomia,
refere-se
mastectomia total. Novamente, o estadiamento
axilar – quando recomendado para aquelas
pessoas com câncer de mama invasivo – e, depois,
a integração da reconstrução à qual nos referiremos
mais adiante.
Geralmente, as opções cirúrgicas para uma
paciente com câncer de mama em estádio inicial
serão mastectomias segmentares. Novamente, há
várias maneiras de optar por uma mastectomia
segmentar. Pode haver a lumpectomia, a
mastectomia parcial. Antigamente, se usava o
termo "quadrantectomia", embora, geralmente,
procuramos não dissecar todo o quadrante quando
extirpamos o tumor primário de mama. A
mastectomia total também pode ser chamada de
mastectomia simples ou completa. O objetivo é
retirar toda a mama. A mastectomia com
preservação da pele é essencialmente uma
mastectomia total, executada com preservação de
todo o envelope cutâneo da mama. E, finalmente,
temos a mastectomia com preservação do mamilo,
em que tentamos preservar não apenas todo o
envelope cutâneo da mama, mas também todo o
complexo aréolo-mamilar. E a mastectomia com
preservação cutânea e a mastectomia com
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So, the sequencing of treatment is something that
comes into play more frequently now as
chemotherapy and other systemic therapies are
utilized in the management of breast cancer
patients. In the past, we would always do surgical
treatment as the initial treatment. But, now that we
know that systemic chemotherapy or systemic
endocrine therapy may be used in an individual
patient, we can sometimes use that treatment prior
to any surgery in order to improve the surgical
outcomes. And so, giving the treatment --- the
systemic treatment before surgery is often called
neoadjuvant therapy. It can also be called primary
systemic therapy or induction therapy.
The
indications that we typically use for neoadjuvant
chemotherapy are to downsize the tumor in the
breast to achieve breast conservation. So, in
women with relatively large tumors in relationship
to the size of the breast, where we know systemic
chemotherapy is warranted in the management of
that individual, we would consider doing the
chemotherapy before surgery to shrink that tumor
and require less volume of breast tissue to be
excised at surgery.
We also look at nodal
involvement.
So, women who present with
metastatic disease in the lymph nodes that’s
proven by fine needle aspiration biopsy are also
candidates for systemic therapy prior to surgical
intervention. And part of this is to assess the
response to therapy because we know that after
we’ve completed surgery and removed all evidence
of the primary tumor and any regional nodal
metastases, we can only wait in follow-up to see if
there’s any recurrence. We don’t have any direct
assessment of the response to that systemic
therapy. If the tumor is still intact and we give the
treatment prior to any surgery, we can measure the
response clinically, radiographically. And then also
at pathology, we can see how much residual
invasive cancer is left and how much residual
noninvasive breast cancer and get the pathologic
response rate to that individual regimen. So, the
indications for adjuvant chemotherapy are based
preservação do mamilo sempre são realizadas com
reconstrução mamária imediata.
A sequência do tratamento é algo que entra em
jogo mais frequentemente agora que a
quimioterapia e outras terapias sistêmicas são
utilizadas no manejo de pacientes com câncer de
mama. Antes, sempre faríamos o tratamento
cirúrgico como tratamento inicial. Mas, agora que
sabemos que a quimioterapia sistêmica ou a terapia
do sistema endócrino pode ser utilizada em um
determinado paciente, às vezes, podemos utilizar
esse tratamento antes da cirurgia para melhorar os
resultados cirúrgicos. Por isso, dependendo do
tratamento, o tratamento sistêmico antes da cirurgia
é chamado frequentemente “terapia neoadjuvante”.
Também pode ser chamado “terapia sistêmica
primária” ou “terapia de indução”. As indicações que
geralmente adotamos para a quimioterapia
neoadjuvante visam reduzir o tumor na mama para
conseguir sua preservação. Então, em mulheres
com tumores relativamente grandes em relação ao
volume da mama, em que sabemos que a
quimioterapia sistêmica é justificada no manejo
dessa pessoa, consideraríamos a quimioterapia
antes da cirurgia para encolher o tumor e diminuir o
volume de tecido mamário a ser extraído na
cirurgia.
Também
consideramos
o
comprometimento ganglionar.
Mulheres
que
apresentam doença metastática nos linfonodos,
comprovada por biópsia por aspiração com agulha
fina, também são candidatas para terapias
sistêmicas antes do procedimento cirúrgico. E parte
disso é avaliar a resposta à terapia, porque
sabemos que depois de completarmos a cirurgia e
retirarmos toda evidência do tumor primário e
metástases ganglionares regionais, só podemos
esperar até o acompanhamento para ver se existe
recorrência. Não temos nenhuma avaliação direta
da resposta a essa terapia sistêmica. Se o tumor
ainda estiver intacto e administrarmos o tratamento
antes de uma cirurgia, poderemos medir a resposta
clinicamente, radiograficamente. Em patologia,
também podemos ver quanto do câncer invasivo
residual foi deixado e quanto do câncer de mama
não invasivo residual e obter o índice de resposta
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on the size of the primary tumor, any evidence of
nodal involvement, estrogen receptor status, the
age of the patient, and then also, other
considerations, such as overexpression of the
HER2/neu oncogene. And these are the factors
that we look at when considering, if we know the
patient is going to be a candidate for adjuvant
chemotherapy, we might move that chemotherapy
to the preoperative setting and give it prior to any
surgical intervention.
Now, the other factor to consider in breast
conservation, as I mentioned before, is any
contraindications to radiation therapy. And so, in
some cases where the patient has already had
radiation treatment, perhaps for Hodgkin’s disease
in --- when they were a teenage or an early or
young adult, or radiation treatment to the chest wall
for other medical conditions, we might not be able
to do breast conservation because of overlapping
treatment of the radiation fields. In breast --- the
indications for radiation therapy in the management
of breast cancer patients are listed here on this
slide. In --- in pretty much all cases of breastconserving surgery, we’re going to recommended
postoperative adjuvant radiation therapy when the
patient has invasive breast cancer.
Some
exceptions are those elderly patients with strongly
hormone receptor positive tumors where you might
be able to avoid radiation. And in some cases of
noninvasive breast cancer where we have a low
grade tumor on pathologic assessment with widely
negative margins, we might consider avoiding
radiation. But, in general, when we’re doing a
partial mastectomy or segmental mastectomy,
radiation will be indicated. If the size of the tumor
is a T3 tumor, that being greater than 5 cm in size,
radiation therapy is generally indicated even if the
patient is planned for a mastectomy for
management of the primary tumor.
And then
these are the other indications for the use of
radiation – those patients with T4 disease, nodal
involvement where there’s more than four positive
patológica a esse esquema específico. As
indicações para quimioterapia adjuvante são
baseadas nas dimensões do tumor primário,
qualquer
evidência
de
comprometimento
ganglionar, o estado dos receptores de estrogênio,
a idade da paciente e outras considerações, como a
superexpressão do oncogene HER2/neu. E esses
são os fatores que levamos em conta quando
consideramos – se soubermos que a paciente é
candidata a quimioterapia adjuvante – a
possibilidade de transferir essa quimioterapia para o
pré-operatório e administrá-la antes de qualquer
procedimento cirúrgico.
Agora, o outro fator a considerar na preservação da
mama,
como
já
mencionei,
é
qualquer
contraindicação à radioterapia. Em alguns casos
onde a paciente já foi submetida a radioterapia,
talvez para a doença de Hodgkin quando ainda
adolescente, ou jovem adulto, ou à radioterapia da
parede torácica por outro quadro clínico, talvez não
possamos preservar a mama por causa da
sobreposição de tratamentos nos campos
irradiados. Na mama, as indicações para
radioterapia no manejo de pacientes com câncer de
mama são indicadas aqui neste slide. Em
praticamente todos os casos de cirurgia com
preservação
da
mama,
recomendaremos
radioterapia pós-operatória adjuvante quando a
paciente apresentar câncer de mama invasivo.
Algumas exceções são pacientes idosas com
tumores intensamente positivos para receptores de
hormônio em que talvez seja possível evitar a
irradiação. E em alguns casos de câncer de mama
não invasivo em que temos na avaliação patológica
um tumor de baixo grau com margens amplamente
negativas, talvez consideremos evitar a irradiação.
Mas, em geral, quando realizamos uma
mastectomia parcial ou uma mastectomia
segmentar, a radiação será indicada. Se as
dimensões do tumor for T3, sendo isso maior que 5
cm, geralmente se recomenda a radioterapia ainda
que a mastectomia tenha sido planejada para a
paciente como manejo do tumor primário. E, depois,
estas são as outras indicações para o uso de
irradiação – essas pacientes com doença T4,
6
axillary lymph nodes, and in cases where there’s
positive margins after mastectomy or evidence of
extensive lymphovascular space invasion.
This is a general algorithm for our approach to the
patient presenting with an early stage breast
cancer that has a small or medium breast size. In
general, if we anticipate a small parenchymal
defect because it’s a small tumor in the breast, and
the defect --- and the tumor is in a favorable
location, that being a superior location in the breast
or in the lateral aspect of the breast, we will usually
proceed with segmental resection and local tissue
rearrangement. In some cases, for a patient who
has a very small breast, we might consider a
composite flap. If the tumor is in an unfavorable
location, and we generally consider this to be
anywhere in the inferior aspect of the breast below
the nipple-areolar complex, we look at whether
there’s significant ptosis or not in the breast. And,
so, for the patient who does have ptosis, we would
consider doing a vertical reduction mammoplasty
or mastopexy at the same time as resection of the
primary tumor. For those patients who do not have
any significant ptosis and we anticipate needing to
resect skin in addition to the primary tumor, we
would consider using a latissimus flap or a TAP
flap or, in fact, proceeding with a mastectomy
because, again, we anticipate that there would be
a poor cosmetic outcome with breast-conserving
surgery. Also, if the patient initially presents with a
very large parenchymal defect or we know that
there’s going to be a significant amount of skin
resection at the time of surgery, we might consider
going directly to mastectomy or doing a partial
mastectomy with a latissimus flap or a TAP flap.
Or, again, this is a consideration where we might
do neoadjuvant or preoperative therapy prior to
doing any surgical intervention.
comprometimento ganglionar em que há mais de
quatro linfonodos axilares positivos e em casos com
margens positivas depois de mastectomia ou
evidência de grande invasão de espaço
linfovascular.
Este é um algoritmo geral da abordagem à paciente
que apresenta câncer de mama de estádio inicial e
volume da mama pequeno ou médio. Em geral, se
esperarmos um pequeno defeito parenquimatoso
porque é um tumor pequeno na mama, e o defeito...
o tumor estiver em uma localização favorável,
sendo essa uma localização superior na mama ou
na face lateral da mama, geralmente, prosseguimos
com a ressecção segmentar e a reorganização local
do tecido. Em alguns casos, para pacientes com
mama muito pequena, talvez consideremos um
retalho composto. Se o tumor estiver em uma
localização
desfavorável
–
geralmente,
consideramos isto como qualquer local na face
inferior da mama abaixo do complexo aréolomamilar –, vemos se há ptose significativa ou não
da mama. Para a paciente com ptose,
consideraríamos realizar uma mamoplastia redutora
com
incisão
vertical
ou
mastopexia
simultaneamente como ressecção do tumor
primário. Nas pacientes sem ptose significativa e
nas quais prevemos a necessidade de ressecção
cutânea além do tumor primário, consideraríamos
utilizar um retalho do latissimus ou TAP ou, de fato,
prosseguir com uma mastectomia, porque,
novamente, prevemos que o resultado estético da
cirurgia com preservação de mama não seria
satisfatório. Também, se a paciente apresentar
inicialmente um defeito parenquimatoso muito
grande ou soubermos que a ressecção cutânea
será significativa no momento da cirurgia, talvez
consideremos optar diretamente pela mastectomia
ou fazer uma mastectomia parcial com um retalho
do latissimus ou um retalho TAP. Ou, novamente,
esta talvez seja uma consideração a ser levada em
conta como terapia adjuvante ou pré-operatória
antes de qualquer procedimento cirúrgico.
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In the patient who has a very large breast size or is
an obese patient, we look at the size of the
parenchymal defect. As listed here, we basically
assess less than 15 percent of the breast, 15 to 30
percent of the breast, or greater than 30 percent of
the breast to resect the primary tumor with a
negative margin.
If we anticipate a small
parenchymal defect, that’s an individual where we
would proceed to breast-conserving therapy. But,
if it’s a 15 to 30 percent parenchymal defect, we
know that this will cause significant deformity in the
breast and will also cause asymmetry with the
contralateral breast. And, so, this is where we
would consider local tissue rearrangement or
reduction mammoplasty. And for women with very
large ptotic breasts, reduction mammoplasty is
done bilaterally and this is a very useful tool for
them. And then, for a very large parenchymal
defect, we would definitely consider reduction
mammoplasty or insertion of a latissimus flap or
consider a mastectomy.
So, the primary components, then, of breast
conservation…
Na paciente com mama muito grande ou em
pacientes obesas, prestamos atenção ao defeito
parenquimatoso. Como indicado aqui, basicamente,
avaliamos menos que 15% da mama, de 15% a
30% da mama, ou mais que 30% da mama para a
ressecção de um tumor primário com margem
negativa. Se prevíssemos um pequeno defeito
parenquimatoso, esse seria o caso em que
prosseguiríamos com a terapia para preservação da
mama. Mas, se a anomalia parenquimatosa for de
15% a 30%, sabemos que isso causa deformidade
significativa na mama além de assimetria com
relação à mama contralateral. Nesse caso
consideraríamos a reorganização local do tecido ou
mamoplastia redutora. E para mulheres com
mamas ptóticas muito grandes, a mamoplastia
redutora é realizada bilateralmente e essa é uma
ferramenta muito útil para elas. Depois, para um
defeito parenquimatoso muito grande, sem dúvida,
consideraríamos a mamoplastia redutora ou a
inserção de um retalho do latissimus ou, então, uma
mastectomia.
O componente primário da preservação da mama…
8
…are removing the primary tumor with a negative
margin, but we also look at several other factors.
We prefer that this is a unifocal lesion in the breast
because we know that historically, data suggests
that patients who have multifocal or multicentric
disease in the breast have a higher rate of inbreast recurrence.
We also look at the
mammogram to assure that there’re no extensive
microcalcifications that would make it difficult to
follow that patient after surgery and radiation
therapy. Again, we look at the breast size to tumor
size ratio, the tumor location, and, then, look at
whether or not preoperative therapy might be
indicated. So, if for patients who have a high
nuclear grade, estrogen receptor negative tumor
and lymphovascular space invasion, those are
considerations for chemotherapy. And we might
consider the chemotherapy preoperatively. For
women who have strongly estrogen receptor
positive tumors, we might consider preoperative
endocrine therapy in a postmenopausal patient that
would typically be with an aromatase inhibitor. And
we know from clinical trials that we can achieve
breast conservation in a significant portion of those
women who have strongly estrogen receptor
positive tumors.
Finally, we look at the family
history and any need for BRCA testing. Those
individuals who are BRCA mutation carriers are at
much higher risk for developing additional primary
breast cancers in their lifetime. That’s in the
treated breast and in the contralateral breast. So,
in general, we would not consider those individuals
to be good candidates for breast-conserving
therapy. Although we do discuss the options with
them, and some patients may choose to go to go
that route, but we are --- we make sure that they
are aware that the expected risk of re --- in-breast
recurrence is much higher than what we would
typically consider to be an acceptable risk.
Patients who have a strong family history where
they’ve not been tested for BRCA mutation status
may also fall in this category and they should be
counseled accordingly.
…é a remoção do tumor primário com margem
negativa, mas também cuidamos vários outros
fatores. Preferimos que seja uma lesão unifocal na
mama porque sabemos que, historicamente, dados
sugerem que pacientes com doença multifocal ou
multicêntrica na mama apresentam uma maior
incidência de recidivas na mama. Também
examinamos a mamografia para ter certeza de que
não há nenhuma microcalcificação extensa que
dificulte o acompanhamento dessa paciente após a
cirurgia e a radioterapia. Novamente, vemos a
relação entre o volume da mama e as dimensões
do tumor, a localização do tumor e, depois, vemos
se a terapia pré-operatória seria indicada ou não.
Para pacientes com alto grau nuclear, tumor
negativo para receptores de estrogênio e invasão
de
espaço
de
linfovascular,
essas
são
considerações para quimioterapia. E talvez
consideremos a quimioterapia antes da cirurgia.
Para mulheres com tumores altamente positivos
para receptores de estrogênio, talvez consideremos
terapia endócrina pré-operatória em pacientes na
pós-menopausa que normalmente estariam sendo
tratadas com inibidores de aromatase. E sabemos
de estudos clínicos anteriores que podemos
conseguir a preservação da mama em uma porção
significativa dessas mulheres que apresentam
tumores altamente positivos para receptores de
estrogênio. Finalmente, examinamos a história
familiar e qualquer necessidade para o teste de
BRCA. Essas pessoas portadoras de mutação do
BRCA correm um risco muito maior de desenvolver
outros cânceres de mama primários ao longo da
vida. Isto é, na mama tratada e na mama
contralateral. Então, em geral, não consideraríamos
essas pessoas como boas candidatas para terapia
com preservação da mama. Embora discutamos as
opções com elas, e algumas pacientes podem até
escolher essa rota, procuramos ter certeza de que
estejam cientes de que o risco esperado de
recorrência na mama é muito maior dos que
geralmente
consideraríamos
serem
riscos
aceitáveis. As pacientes com forte história familiar
de não haverem sido testados para a mutação do
BRCA também podem cair nessa categoria e
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So, the breast-conserving treatment is a
multidisciplinary team effort.
The diagnostic
imaging specialists are the ones who will define the
extent of disease in the breast for us
preoperatively, depending on whether there’re
calcifications or mass lesion or architectural
distortion. They will place localization wires to
show the extent of the disease for us so that we
can resect the full extent of the disease. And also
image the regional nodal basins typically with
ultrasound, preoperatively, so that we can
approach the appropriate nodal basins as well.
The surgeon is responsible for resecting the
disease in the breast and assessing the nodal
status. And typically, we prefer to do this with one
operation. So, for diagnostic purposes, we always
prefer a needle core biopsy and --- so that we have
the definitive diagnosis prior to proceeding with any
surgery.
The pathologist then assesses the
margins for us intraoperatively and helps us to
determine if we need to take additional tissue at
that surgical procedure. And they also assess the
lymph nodes for us so that we understand whether
or not the patient needs a complete node
dissection.
Plastic surgeons are involved in
providing optimal cosmesis for the individual
patient and the medical oncologist for systemic
therapy, the radiation oncologist for radiation
therapy.
devem ser aconselhadas apropriadamente.
O tratamento com preservação de mama é um
esforço de equipe multidisciplinar. Os especialistas
em imagens diagnósticas são os que definirão para
nós antes da cirurgia a extensão da doença na
mama, dependendo de haver calcificações ou
lesões de massa ou distorção arquitetônica. Eles
colocarão fios de localização para nos mostrar a
extensão da doença de modo a podermos extirpá-la
completamente. E também a imagem das cadeias
linfonodais regionais, normalmente com ecografia,
pré-operatória, para que também possamos nos
aproximar das cadeias linfonodais adequadas. O
cirurgião é responsável pela ressecção da doença
na mama e a avaliação do estado ganglionar.
Normalmente, preferimos fazer isso com uma
operação. Para fins diagnósticos, sempre
preferimos uma biópsia com agulha grossa de
modo a ter o diagnóstico definitivo antes de
prosseguir com qualquer cirurgia. O patologista
avalia as margens intraoperatoriamente e nos ajuda
a determinar se devemos tomar mais tecido nesse
procedimento cirúrgico ou não. E também avaliam
os linfonodos para que possamos entender se a
paciente precisa de uma dissecção completa do
linfonodo ou não. Os cirurgiões plásticos participam
fornecendo cosmese ideal para cada paciente, o
oncologista clínico, a terapia sistêmica, e o
oncologista
especialista
em
radiologia,
a
radioterapia.
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This is a diagram showing some of the placement
of incisions that we consider for the individual
patient. Typically, in the upper superior aspect of
the breast and the lateral breast, we place the
incision overlying the palpable tumor. However,
when it’s relatively --- when the tumor is relatively
close to the nipple-areolar complex, we do
consider using circumareolar incisions as they’re
less obvious than the ones placed directly on the
breast. In the medial part or the middle aspect of
the breast, we tend to use more of a radial type
incision, either medially or laterally. And in the
inferior breast, we typically use a radial type
incision that might be able to be incorporated into a
mastopexy incision or a reduction mammoplasty
incision.
Este é um diagrama que mostra algumas posições
das incisões que consideramos para cada paciente.
Geralmente, na parte mais de cima da face superior
da mama e a mama lateral, fazemos a incisão
sobrejacente ao tumor palpável. No entanto,
quando estiver relativamente... quando o tumor
estiver relativamente próximo do complexo aréolomamilar, consideramos incisões circum-areolares
porque são menos evidentes do que as feitas
diretamente na mama. Na parte medial ou na face
média da mama, tendemos a usar mais de uma
incisão radial, medialmente ou lateralmente. E na
parte inferior da mama, geralmente usamos uma
incisão radial que talvez possa ser incorporada em
uma incisão de mastopexia ou uma incisão de
mamoplastia redutora.
To talk about patients based on the breast size for
partial mastectomy and local tissue rearrangement,
those individuals that have a C-cup breast size that
have a small tumor, no ptosis and minimal skin
resection are the best candidates for local tissue
rearrangement.
Se nos referimos a pacientes com base no volume
da mama para mastectomia parcial e reorganização
local de tecido, aquelas com copa de sutiã "C" que
têm um tumor pequeno, nenhuma ptose e
ressecção cutânea mínima são as melhores
candidatas para a reorganização local de tecido.
11
And there’re many different ways to approach local
tissue rearrangement. I’m just going to show you a
few examples today. One approach that we have
used here at the MD Anderson Cancer Center is to
make a circumareolar incision and completely
release the nipple-areolar complex to raise the
breast skin, much as you would do for a skinsparing mastectomy, up to the level of the primary
tumor, then to resect the tumor with a margin of
normal tissue, and then re-close the nipple-areolar
complex along with the breast skin envelope so
that there’s no tension associated with the closure
at the primary tumor site. So, it’s important to lift
that skin completely off of the breast and do the
resection such that they’re not tethered together,
creating a defect when the --- when the healing
occurs postoperatively.
Another approach is to use something called a
batwing mastopexy. This has been popularized by
several surgeons in the U.S. and the U.K., where
you might have a tumor just above the nippleareolar complex and need to perform a small
amount of a skin resection with that tumor. And
you can see the incision lines that are planned out
here based on that. Once the tumor is resected,
the nip --- the nipple-areolar complex is elevated
into the space and then the closure takes place
here. And at the final closure, you can see how the
incisions medially and laterally are visible.
However, this incision above the nipple-areolar
complex heals quite well and is cosmetically much
more acceptable.
E há muitas maneiras diferentes de abordar a
reorganização local do tecido. Eu só vou mostrar
alguns exemplos hoje. Uma abordagem que
usamos aqui no MD Anderson Cancer Center é
fazer uma incisão circum-areolar e soltar
completamente o complexo aréolo-mamilar para
levantar a pele da mama, bem como fariam em uma
mastectomia com preservação de pele, até o nível
do tumor primário. Depois, fazer a ressecção do
tumor com margem de tecido normal e, depois,
fechar o complexo aréolo-mamilar com o envelope
cutâneo da mama para não haver nenhuma tensão
associada ao fechamento no local do tumor
primário. É importante levantar essa pele da mama
completamente e fazer a ressecção de modo a não
ficarem unidas, que, do contrário, poderia criar um
defeito quando da cicatrização pós-operatória.
Outra abordagem é utilizar a técnica de
mastectomia conhecida como “asa de morcego” ou
batwing. Essa técnica foi popularizada por vários
cirurgiões nos EUA e no Reino Unido, para
situações em que o tumor se encontre acima do
complexo aréolo-mamilar e haja a necessidade de
executar uma pequena ressecção de pele com esse
tumor. E vocês podem ver as linhas de incisão
planejadas com base nisso. Uma vez concluída a
ressecção do tumor, o complexo aréolo-mamilar é
elevado no espaço e se faz o fechamento aqui. E
no fechamento final, vocês podem ver como são
visíveis as incisões do plano medial e lateral. No
entanto, esta incisão acima do complexo aréolomamilar cicatriza bastante bem e é esteticamente
muito mais aceitável.
12
This shows a patient who’s had a partial
mastectomy with an incision placed directly over
the primary tumor. And in this case, she’s had a
good result. Basically, the --- the --- again, one of
things that we’re trying to achieve is to be certain
that there’s symmetry with the opposite breast.
And that there’s not significant deviation of the
nipple-areolar complex once the healing has
occurred at the primary tumor site and the adjuvant
radiation therapy has been completed.
Este mostra uma paciente que foi submetida a uma
mastectomia parcial com uma incisão realizada
diretamente sobre o tumor primário. E nesse caso,
ela teve um bom resultado. Basicamente, de novo,
o que procuramos conseguir é ter certeza de que
haja simetria com relação à mama oposta e de que
não haja desvio significativo do complexo aréolomamilar após a cicatrização no local do tumor
primário e a conclusão da radioterapia adjuvante.
The breast reduction technique is something that
we tend to use for patients who have a larger
breast size, such as a D-cup breast size. Or those
patients with a C-cup breast size where there is a
small tumor, but there is a relative amount of ptosis
--- significant amount of ptosis in the breast.
A técnica de redução de mama é um procedimento
que tendemos a empregar em pacientes com maior
volume mamário, como aquelas com copa de sutiã
“D”. Ou aquelas pacientes com uma copa de sutiã
“C”, que apresentam tumor pequeno, mas com um
grau relativo de ptose... um grau significativo de
ptose mamário.
13
And so this shows many of the pedicles that we
might use for the approach to the reduction
mammoplasty.
You can see that in these
diagrams, the tumor is located in different areas of
the breast. In this case, behind the nipple-areolar
complex, you might even remove the nipple itself
and you can do a free nipple graft in some cases.
Or completely remove the nipple-areolar complex
and then do a nipple reconstruction once the
patient has completed radiation therapy. This
works for patients with tumors in the inferior aspect
of the breast and then, in other locations, as you
can see noted here. And so, these are the
vascular pedicles that are used for tumors in those
different locations of the breast.
E este mostra muitos pedículos que talvez
utilizemos na abordagem da mamoplastia redutora.
Vocês podem ver que nestes diagramas, o tumor é
localizado em diferentes áreas da mama. Neste
caso, atrás do complexo aréolo-mamilar, talvez
possamos até remover o mamilo se pudéssemos
realizar um enxerto livre de mamilo em alguns
casos. Ou remover completamente o complexo
aréolo-mamilar e, depois, fazer uma reconstrução
do mamilo depois de a paciente ter concluído a
radioterapia. Isso funciona para pacientes com
tumores na face inferior da mama e, depois, em
outros locais, como vocês podem observar aqui.
Estes são os pedículos vasculares utilizados para
tumores nesses outros locais da mama.
This shows an example of a patient who has a
relatively large breast size, but she has significant
ptosis in the breast.
And she’s planned for
segmental resection. We anticipate that because
of the resection in the in --- in the medial aspect of
the breast and the use of radiation therapy, that the
patient will have significant lifting of that breast,
which causes asymmetry with the contralateral
breast. So, of course, it’s important to consider
both breasts in the treatment. So, in this case, the
segmental resection has been completed here.
You can see the planned incisions of the Wise
pattern that have been marked out by the plastic
surgeon. And in doing the segmental resection, we
used that planned incision so we don’t make a
separate incision overlying the tumor even though
it’s located in the upper aspect of the breast. We
go through the planned incision. You can see here
where the plastic surgeon has de-epithelialized this
and raised the nipple-areolar complex and this
pedicle up. And it will be rotated into the defect
that was created by the partial mastectomy.
Este mostra um exemplo de uma paciente com
volume mamário relativamente grande, mas com
ptose mamária significativa. E, no caso dela, foi
planejada uma ressecção segmentar. Prevemos
que, por causa da ressecção na face medial da
mama e do uso de radioterapia, haverá um
levantamento significativo da mama dessa paciente,
que causa assimetria com a mama contralateral.
Por isso, naturalmente, é importante considerar
ambas as mamas no tratamento. Neste caso, a
ressecção segmentar foi concluída aqui. Vocês
podem ver as marcas da incisão do molde de Wise,
traçadas pelo cirurgião plástico. Ao fazer a
ressecção segmentar, utilizamos essa marcação da
incisão e, por isso, não fazemos uma incisão
separada sobrejacente ao tumor, mesmo estando
localizado na face superior da mama. Repassamos
a marcação da incisão. Vocês podem ver aqui onde
o cirurgião plástico desepitelizou e levantou o
complexo aréolo-mamilar e este pedículo. E será
girado para dentro do defeito criado pela
mastectomia parcial.
14
And this shows the final result postoperatively.
The patient’s had good healing of her incisions
here and you can see that she has good symmetry
of the breast. So, this is a very useful procedure
for those patients with a larger breast or those that
have a significant amount of ptosis.
E este mostra o resultado pós-operatório final. A
paciente teve boa cicatrização das incisões aqui e
vocês podem ver que as mamas apresentam boa
simetria. Este é um procedimento muito útil para
pacientes com maior volume mamário do que
daquelas que apresentam um grau significativo de
ptose.
The key to par --- to successful partial mastectomy
is anticipating the cosmetic outcome. Again, as I
talked about, the location of the tumor in the
breast, the breast to tum --- to tumor size ratio, and
also symmetry with the opposite breast. And these
are important considerations because after
radiation treatment has occurred, it’s much more
difficult to correct a cosmetic deformity. And so,
we try to anticipate the cosmetic outcome before
the radiation and do any repair before the radiation
has taken place. This avoids the need for using
other myocutaneous flaps or latissimus flaps to
repair a defect that has occurred after radiation
treatment has already been completed. The repair,
again, is based essentially on the breast size and
relationship to the tumor size, and in considering
other factors, such as the need for chemotherapy.
In a patient with a smaller breast, even a very small
tumor can sometimes create a significant defect.
This is where we might consider neoadjuvant
chemotherapy or insetting another flap or another
amount of tissue like a latissimus flap. Using
breast remodeling technique for the C-cup breast,
as I showed you, or for using the breast reduction
technique, design the pedicle based on the tumor
location.
A chave para uma mastectomia parcial bemsucedida é antecipar o resultado estético.
Novamente, como já falei, o local do tumor na
mama, a relação entre o volume da mama e as
dimensões do tumor, bem como a simetria com a
mama oposta. E estas são considerações
importantes, porque é muito mais difícil corrigir uma
deformidade estética depois de concluída a
radioterapia. Por isso, tentamos prever o resultado
estético e realizar qualquer reparação antes de
aplicar a irradiação. Com isso se evita a
necessidade de utilizar outros retalhos miocutâneos
ou do latissimus para reparar um defeito ocorrido
depois de concluída a radioterapia. A reparação, de
novo, é baseada essencialmente no volume da
mama e sua relação com as dimensões do tumor e
em levar em conta outros fatores, como a
necessidade de quimioterapia. Em pacientes com
mamas de menor volume, mesmo um tumor bem
pequeno pode, às vezes, criar um defeito
significativo. Nesse caso poderíamos considerar
quimioterapia neoadjuvante ou inserir outro retalho
ou outra porção de tecido, como um retalho do
latissimus. Ao utilizar a técnica de remodelamento
da mama para o tamanho de sutiã “C”, como
mostrei, ou a técnica de redução da mama, o
pedículo é desenhado com base no local do tumor.
15
So, again, using preoperative chemotherapy as a
strategy that we’ve employed over the past couple
of decades here at the MD Anderson Cancer
Center. It’s standard practice for those women
who present with locally advanced breast cancer.
And so, that we don’t take any stage III or stage IV
patients directly to surgery until we’ve achieved
maximal response with the appropriate systemic
chemotherapy or endocrine therapy. Using this
approach, we see excellent clinical response rates.
And so, in general, 70 to 80 percent of the patients
who have preoperative chemotherapy will have
either a complete or partial response in the breast,
so that does create a lot of room for different
surgical options or different approaches to the
surgical management of the tumor. We have not
found that there’s any increase in surgical
complications related to chemotherapy in the
preoperative setting. And there’s no delay in
patients receiving their adjuvant therapy such as
radiation or other adjuvant endocrine therapy and
other things such as this --- of this nature. So, it
does not create any difficulties, and very few
patients will have any progression of their disease
while on preoperative thi --- chemotherapy. And in
fact, this is a very important thing to discern, if the
patient has any progression of disease while on
therapy, then we have the opportunity to switch to
a different type of therapy and see if we can get
improved response. But, it helps us to understand
the biology and the nature of that tumor. We know
that there’s no significant difference in survival
whether we deliver the chemotherapy in the
neoadjuvant or the adjuvant setting. And --- and
yet, the neoadjuvant setting offers us many more
opportunities for improving surgical options.
Novamente, a utilização de quimioterapia préoperatória como estratégia utilizada nas últimas
décadas aqui no MD Anderson Cancer Center é
prática padrão para aquelas mulheres que
apresentam câncer de mama localmente avançado.
Tanto é assim que não levamos nenhuma paciente
em estádio III ou IV diretamente para cirurgia até
termos atingido a máxima resposta com a
quimioterapia sistêmica ou a terapia endócrina
adequadas. Utilizando esta estratégia, vemos
excelentes índices de resposta clínica. Em geral, de
70% a 80% das pacientes submetidas à
quimioterapia pré-operatória terão uma resposta
completa ou parcial na mama, de forma a criar
bastante espaço para opções cirúrgicas diferentes
ou diferentes abordagens ao manejo cirúrgico do
tumor. Não descobrimos nenhum aumento em
complicações
cirúrgicas
relacionadas
à
quimioterapia no âmbito pré-operatório. E não há
atraso no recebimento de terapia adjuvante pelas
pacientes, como irradiação ou outras terapias
endócrinas adjuvantes e outras dessa natureza. Ou
seja, não cria nenhuma dificuldade e muito poucas
pacientes apresentarão progressão da doença
enquanto recebem quimioterapia pré-operatória. De
fato, é muito importante distinguir isto, se a paciente
apresentar progressão da doença durante a terapia,
teremos a oportunidade de trocar para outro tipo de
terapia e ver se podemos melhorar a resposta. Mas,
entender a biologia e a natureza do tumor nos
ajuda. Sabemos que não há diferença significativa
na sobrevida se administramos a quimioterapia no
âmbito neoadjuvante ou no adjuvante. E, todavia, o
âmbito neoadjuvante nos oferece muito mais
oportunidades para melhorar as opções cirúrgicas.
16
So, the cri --- the patient who is treated with
preoperative chemotherapy who starts out with a
relatively large tumor in the breast or even a locally
advanced breast cancer is somewhat different from
that individual with early stage breast cancer. We
need to consider some other factors so that we
have the best local regional control in that patient.
So, what we consider is that if the patient had any
skin edema prior to initiating chemotherapy, we
want to see resolution of all of that edema before
we do breast conservation after chemotherapy.
Ideally, the residual tumor size should be less than
4 cm in size. We found that with relatively large
tumors after chemotherapy, that there is a higher
local failure rate. And we prefer not to see any
lymphovascular space invasion, especially not
extensive lymphovascular space invasion, no
extensive microcalcifications on mammography,
and no evidence of multicentric disease on their
baseline
imaging
that
they had
before
chemotherapy.
At the time of the surgical resection, we typically
will have the pathologist ink the segmental
resection specimen with six different colors to mark
the different margins, superior, inferior, medial,
lateral, anterior, and posterior. They will then
section through the segmental specimen. And you
can see that in this case, grossly there is not any
significant defect that’s obvious grossly or even by
palpation to the radiologist.
They will then
radiograph those segments of tissue and then what
you can see is that we are able to identify areas of
calcifications or density that might suggest areas of
residual tumor. And that makes it much easier for
the pathologist to assess microscopically. And this
helps us to re-resect any close margins at the time
of their initial surgery.
A paciente tratada com quimioterapia pré-operatória
que começa com um tumor relativamente grande na
mama ou, mesmo, um câncer de mama localmente
avançado é um pouco diferente do que aquela
pessoa com câncer de mama em estádio inicial.
Precisamos considerar outros fatores para
podermos ter o melhor controle locorregional nessa
paciente. O que consideramos é se paciente tinha
edema cutâneo antes de iniciar a quimioterapia,
queremos ver sua completa resolução antes de
realizar a preservação da mama depois da
quimioterapia. Idealmente, a dimensão do tumor
residual deve ser inferior a 4 cm. Descobrimos que
com
tumores relativamente grandes após
quimioterapia a incidência de falha local é maior. E
preferimos não ver nenhuma invasão do espaço
linfovascular, especialmente amplas invasões do
espaço linfovascular, amplas microcalcificações na
mamografia, além de nenhuma evidência de
doença multicêntrica nas imagens da avaliação
inicial, tiradas antes da quimioterapia.
No momento da ressecção cirúrgica, geralmente, o
patologista marca com tinta a amostra da ressecção
segmentar com seis cores diferentes para identificar
as margens diferentes, superior, inferior, medial,
lateral, anterior e posterior. Depois, eles seccionam
a espécime segmentar. E vocês podem ver que,
neste caso, macroscopicamente, não há nenhum
defeito significativo óbvio ao patologista nem por via
macroscópica nem mesmo por apalpação. Depois,
eles fazem uma radiografia desses segmentos de
tecido e o que vocês podem ver é que podemos
identificar áreas de calcificação ou densidade que
poderiam sugerir áreas de tumor residual. Isso
facilita muito a avaliação microscópica pelo
patologista e nos auxilia na ressecção de qualquer
margem próxima no momento da cirurgia inicial.
17
Next, moving to skin-sparing mastectomy and
immediate breast reconstruction.
Em seguida, passamos para a mastectomia com
preservação de pele e reconstrução imediata da
mama.
The use of breast reconstruction has increased
significantly over the past two decades. Initially,
we --- we would tell patients that they should wait
at least one to two years before having any breast
reconstruction because we wanted to see if there
was any evidence of recurrent disease before
proceeding with breast reconstruction. Now, we
know that patients, especially those with early
stage breast cancer have excellent long-term
outcomes.
And we expect improvements in
survival with our systemic agents that we are using
now. And so we would much prefer to do the
reconstruction at the initial surgery. We know now
from a few decades of exploring the use of skinsparing mastectomy and immediate breast
reconstruction that doing immediate reconstruction
does not compromise the primary operation. We’re
still able to achieve negative margins, assess the
margins of the primary tumor, and also assess the
nodal basins. We know it does not alter survival to
do immediate reconstruction. And importantly, the
reconstructed breast mound does not interfere with
detection of any recurrent tumor in the breast or
any treatment for recurrent breast cancer.
A
reconstrução
mamária
tem
aumentado
significativamente nas últimas duas décadas.
Inicialmente, diríamos às pacientes que deviam
esperar ao menos um a dois anos antes de fazer
qualquer reconstrução de mama porque queríamos
ver se havia qualquer evidência de doença
recorrente antes de prosseguir com a reconstrução
mamária. Agora, sabemos que as pacientes,
especialmente aquelas com câncer de mama em
estádio inicial apresentam excelentes resultados a
longo prazo. E esperamos melhorias na sobrevida
com os agentes sistêmicos que usamos agora. Por
isso, preferimos muito mais realizar a reconstrução
na cirurgia inicial. Sabemos agora após algumas
décadas de exploração do uso da mastectomia com
preservação de pele e reconstrução imediata da
mama que a reconstrução imediata não
compromete a operação primária. Ainda podemos
alcançar margens negativas, avaliar as margens do
tumor primário, além de avaliar as cadeias
linfonodais. Sabemos que a reconstrução imediata
não altera a sobrevida. Importante é que a mama
reconstruída não interfira na detecção de nenhum
tumor recorrente na mama nem em nenhum
tratamento para câncer de mama recorrente.
18
So, the decision making in terms of whether to do
an immediate breast reconstruction or a delayed
breast reconstruction is based on multiple other
factors.
As I said, we prefer immediate
reconstruction basically because we can achieve a
better aesthetic result for the patient. We can
spare the skin and achieve what looks much more
like their normal and natural breast. There’s less
emotional and psychosocial trauma when we do an
immediate breast reconstruction. There’re fewer
operations for the patient, fewer anesthetics, and
it’s more cost effective. And it does not affect their
cancer treatment. So, we know that doing a med -- immediate breast reconstruction does not delay
the initiation of adjuvant chemotherapy. But, we do
prefer to delay the reconstruction when the patient
is ambivalent about breast reconstruction. So, if
the individual is not sure if she wants it, or if she’s
planned for postoperative radiation therapy for
advanced breast cancer, then we prefer to delay
the breast reconstruction. Other considerations
are those patients who are active heavy smokers
because that interferes with the blood supply to the
skin-sparing flaps or any rotational or free flaps that
we might perform. And also, patients who are
morbidly obese, they definitely have a higher rate
of complications. So, if there’re any medical
contraindications for that individual or some of
these other factors, we would also think about a
delayed breast reconstruction.
Por isso, a decisão de se fazer uma reconstrução
imediata ou tardia da mama é baseada em muitos
outros fatores. Como disse, preferimos a
reconstrução
imediata
basicamente
porque
podemos conseguir um melhor resultado estético
para a paciente. Podemos preservar a pele e
conseguir um resultado que se parece muito mais
com mamas normais e naturais. Há menor trauma
emocional e psicossocial quando fazemos uma
reconstrução imediata de mama. Há menos
operações para a paciente, menos anestésicos e é
mais econômico. E não afeta o tratamento
antineoplásico. Sabemos que a reconstrução
mamária imediata não atrasa o início da
quimioterapia adjuvante. Mas preferimos atrasar a
reconstrução quando a paciente expressa ideias
contrárias sobre a reconstrução mamária. Se a
pessoa não tem certeza se quer fazer ou não ou se
já tem agendada uma radioterapia pós-operatória
para câncer de mama avançado, então preferimos
Outras
atrasar
a
reconstrução
mamária.
considerações são para pacientes que fumam
muito, porque interfere com o suprimento de
sangue para os retalhos de preservação de pele ou
qualquer retalho rotacional ou livre que venhamos a
executar. E as pacientes morbidamente obesas,
sem dúvida, apresentam uma maior incidência de
complicações. Se houver qualquer contraindicação
médica para essa pessoa ou alguns desses outros
fatores, também pensaríamos na reconstrução
mamaria tardia.
19
There’re what --- many different ways to
reconstruct the breast. Typically, what’s been used
in the past is an implant-based reconstruction. So,
a tissue expander is placed behind the pectoralis
muscle after the breast has been removed and
then either a saline or silicone implant can be
placed at a later time once the expansion has been
complete. This is obviously less surgery, it’s a
shorter recovery time for the patient, and there’s no
other incisions anywhere else on the body, so
there’s no donor site morbidity. But, typically, with
time, patients will get contractures, sometimes
infections or other considerations that require
removal of the implant and additional surgeries.
We generally will consider autologous tissue when
appropriate for the patient that has enough of her
own tissue to make a breast mound, and that’s
typically going to be from the abdominal area or the
back, using a latissimus flap. It does provide a
more natural shape and feel with the reconstructed
breast. It’s more complex surgery and does take a
longer recovery time but long-term, there’re fewer
complications. And in general, it provides a better
aesthetic outcome.
For the skin-sparing mastectomy, the definition that
we use for this is an en bloc resection of the nippleareolar complex with any biopsy scars and the
underlying breast tissue, and axillary contents as
appropriate. It provides a much better cosmetic
outcome, it’s oncologically safe, and --- but it is
technically more demanding for the individual
surgeon.
Existem muitas maneiras de reconstruir a mama.
Normalmente, o que se usava antes era uma
reconstrução com implante. Era colocado um
expansor de tecido por trás do músculo pectoralis
depois da extirpação da mama e, posteriormente,
podia ser colocado um implante com solução salina
ou silicone depois de concluída a expansão.
Evidentemente, requer menos cirurgia, exige menos
tempo de recuperação para a paciente e não há
outras incisões em nenhuma parte do corpo; logo,
não há morbidade local do sítio doador. Mas,
geralmente, com o passar do tempo, as pacientes
apresentam contraturas, às vezes infecções ou
outras considerações que exigem a remoção do
implante
e
mais
cirurgias.
Geralmente,
consideraremos tecidos autólogos quando for
adequado para aquela paciente que tem tecido
próprio suficiente para se fazer um cone mamário e
este geralmente será da área abdominal ou das
costas, utilizando um retalho do latissimus. Com
ele, a forma e a sensibilidade da mama
reconstruída é mais natural. É uma cirurgia mais
complexa e com recuperação mais demorada, mas
há menos complicações a longo prazo. Em geral,
consegue-se um melhor resultado estético.
Para a mastectomia com preservação de pele, a
definição que usamos é ressecção em bloco do
complexo aréolo-mamilar, com qualquer cicatriz de
biópsia e o tecido mamário subjacente e conteúdo
axilar se for o caso. Permite um resultado estético
muito melhor, é oncologicamente seguro, mas,
tecnicamente, exige mais do cirurgião.
20
This is a diagram showing several different
incisions
that
we
use
for
skin-sparing
mastectomies. The most common one is to make
an incision around the nipple-areolar complex and
remove the breast tissue by lifting up the breast
skin and removing any axillary contents through a
separate axillary incision. But, as you can see,
there’re other approaches. This is sometimes
called the tennis racket or lollipop incision. Also,
for patients who have significant ptosis in the
breast, you can use a Wise pattern incision much
as you would if you were doing a reduction
mammoplasty. You can also remove a more --- a
larger skin ellipse and be --- and close this
primarily.
Este é um diagrama que mostra as diferentes
incisões que utilizamos nas mastectomias com
preservação de pele. O mais comum é fazer uma
incisão ao redor do complexo aréolo-mamilar e
retirar o tecido mamário levantando a pele da mama
e retirando todo o conteúdo axilar por meio de uma
incisão axilar à parte. Mas, como vocês podem ver,
existem outras abordagens. Esta, às vezes, é
chamada incisão “raquete de tênis” ou "pirulito".
Além disso, para pacientes com ptose mamária
significativa, podemos fazer uma incisão utilizando
o molde de Wise como faríamos em uma
mamoplastia redutora. Também podemos retirar
uma elipse cutânea maior e fechar este
principalmente.
This shows a patient who’s had a bilateral skinsparing mastectomy with a nipple reconstruction.
You can see her lateral incisions here the --- that
lateral approach was used in this case. And you
can see the incision from her abdominal flap here.
So, the cosmetic outcome is quite good in that this
looks much more like her natural breast. It feels
much more like a natural breast, and long-term,
there are very few complications that would lead to
need for further surgery.
Este mostra uma paciente que teve mastectomia
bilateral com preservação de pele e reconstrução
de mamilo. Vocês podem ver as incisões laterais
aqui, a abordagem lateral foi utilizada neste caso. E
podem ver a incisão do retalho abdominal aqui. O
resultado estético é bastante bom porque se parece
muito mais com sua mama natural. Ao tato é muito
mais parecido com a mama natural e, a longo
prazo, há muito poucas complicações que levariam
a precisar de cirurgias posteriores.
21
In terms of nipple-areolar preservation, this is
something that’s become more popular over the
last five to seven years. And this is mo --- most
common in women undergoing prophylactic
mastectomy, so those patients who are BRCA1 or
BRCA2 mutation carriers. There’s some concern
that we might be leaving more ductal epithelium
behind the nipple-areolar complex and this may
increase cancer risk. But, most of the studies that
were done a couple of decades ago using
subcutaneous mastectomy where there was a
significant amount of breast tissue left behind the
nipple-areolar complex, those individuals had more
than a 90 percent reduction in the development of
breast cancer. So, this nipple-areolar preservation
is probably a safer approach. There’s left --- less
tissue left behind than there is with the
subcutaneous mastectomy. In patients who are
undergoing mastectomy for cancer, there have
been a lot of retrospective studies published in the
literature looking at the incidence of occult cancers
in the nipple-areolar complex. So, in other words,
the mastectomy was performed for a lesion
somewhere else in the breast. And then the
pathologist looked at the nipple-areolar complex
and identified a cancer there. And this ranges
anywhere from 8 to 50 percent. So, there’s
certainly a lot of variability there. But, now, with
improved imaging, it’s very uncommon to find an
occult cancer in the nipple-areolar complex.
Em termos de preservação aréolo-mamilar, tem
adquirido cada vez mais popularidade nos últimos
cinco a sete anos. É mais comum em mulheres
submetidas à mastectomia profilática; isto é,
pacientes portadoras de mutações no BRCA1 ou
BRCA2. Existe certa preocupação em que talvez
estejamos deixando mais epitélio ductal por trás do
complexo aréolo-mamilar e isto pode aumentar o
risco de câncer. Mas, a maioria dos estudos
realizados
há
poucas
décadas
utilizando
mastectomia subcutânea em casos em que havia
ficado um volume significativo de tecido mamário
por trás do complexo aréolo-mamilar, demostrou
que nessas pessoas houve uma redução superior a
90% no desenvolvimento de câncer de mama. Esta
preservação aréolo-mamilar é provavelmente uma
abordagem mais segura. Há menos tecido
remanescente do que com a mastectomia
subcutânea. Em pacientes sendo submetidas a
mastectomia por câncer, houve muitos estudos
retrospectivos publicados voltados para a incidência
de cânceres ocultos no complexo aréolo-mamilar.
Em outras palavras, a mastectomia foi realizada
para uma lesão em outro lugar da mama. E o
patologista olhou o complexo aréolo-mamilar e
identificou ali um câncer. E isto varia de 8% a 50%.
Certamente, há muita variabilidade. Mas, hoje, com
o aperfeiçoamento das imagens, é muito raro
encontrar câncer oculto no complexo aréolomamilar.
22
This shows a patient who’s undergoing a bilateral
prophylactic mastectomy. She’s a BRCA mutation
carrier. And what you can see is the --- in the
lateral projection here, the breast was removed
through a radial incision in the lateral aspect of the
breast so that the nipple-areolar complex was
completely maintained. No incisions are placed
around the nipple-areolar complex and she had a
bilateral implant-based reconstruction with a good
cosmetic outcome.
Este mostra uma paciente sendo submetida a uma
mastectomia profilática bilateral. Ela é portadora de
mutação do BRCA. E o que vocês podem ver na
projeção lateral aqui, a mama foi removida por meio
de uma incisão radial na face lateral da mama, de
modo que o complexo aréolo-mamilar foi totalmente
mantido. Não há incisões ao redor do complexo
aréolo-mamilar, e ela teve uma reconstrução
bilateral com implante com bom resultado estético.
And this just shows another patient who is planned
for a bilateral skin spar --- or nipple-areolar sparing
mastectomy, showing projection of the nipple.
E este mostra apenas outra paciente para a qual foi
planejada uma mastectomia bilateral com
preservação de pele ou aréolo-mamilar, mostrando
a projeção do mamilo.
23
And after the mastectomy has been performed,
you can see the radial incision here. And she still
has quite good projection of the nipple. So, there -- this procedure is possible for many patients to
maintain the nipple-areolar complex and have a
more natural appearance to the breast.
E depois de realizada a mastectomia, vocês podem
ver aqui a incisão radial. E ela ainda tem uma
projeção bastante boa do mamilo. Este
procedimento é possível para muitas pacientes
poderem manter o complexo aréolo-mamilar e uma
aparência mais natural da mama.
Right now, what we use as eligibility criteria for
nipple-areolar sparing is patients who are
undergoing prophylactic mastectomy or those with
early stage breast cancer, so Stage 0, I, and II
breast cancer, who have a primary tumor that’s at
least two and a half centimeters away from the
nipple-areolar complex. And also, we look for any
evidence of microcalcifications extending toward
the nipple, such that if there’s any evidence of
ductal extension of ductal carcinoma in situ or
another process toward the nipple, we would not
perform a nipple-sparing mastectomy on these
individuals.
Neste momento, o que utilizamos como critério de
qualificação para a preservação aréolo-mamilar é
as pacientes estarem sendo submetidas à
mastectomia profilática ou apresentarem câncer de
mama em estádio inicial, isto é, câncer de mama
em estádio 0, I e II, com tumor primário localizado
no mínimo a dois centímetros e meio do complexo
aréolo-mamilar. Além disso, procuramos qualquer
evidência de microcalcificação que se estende em
direção ao mamilo, de tal forma que, se houver
qualquer evidência de extensão de carcinoma
ductal in situ ou outro processo em direção ao
mamilo, não realizaríamos a mastectomia com
preservação aréolo-mamilar nessas pessoas.
24
We do not consider this procedure for smokers. As
I mentioned, with skin-sparing mastectomy and
immediate breast reconstruction, smokers have
more complications. And they definitely have more
incidence of nipple necrosis with nipple-areolar
sparing mastectomy. We would also not consider
this for patients with inflammatory breast cancer or
breast skin involvement, those patients with
collagen vascular disease, or those with Paget’s
disease of the nipple.
Não consideramos este procedimento para
fumantes. Como mencionei, na mastectomia com
preservação de pele e reconstrução mamária
imediata,
as
fumantes
apresentam
mais
complicações. E, sem dúvida, elas têm mais
incidência de necrose de mamilo nas mastectomias
com preservação aréolo-mamilar. Também não a
consideraríamos para pacientes com carcinoma
inflamatório de mama, comprometimento cutâneo
da mama, com doença vascular de colágeno nem
aquelas com a doença de Paget do mamilo.
And something that --- that we’re starting to explore
here more and more at MD Anderson is the use of
immediate breast reconstruction even in patients
who require post-mastectomy radiation. This has
been a very significant multidiscipline --multidisciplinary effort in that it requires significant
coordination between the breast surgeon, the
plastic surgeon, and the radiation oncologist. More
and more, patients that have Stage II breast
cancer, so those with a few positive nodes or a
larger primary tumor, might be considered for postmastectomy radiation. And this is why we’ve
incorporated this strategy into our reconstructive
algorithm. So, in patients where we think they
might need post-mastectomy radiation, we do a
skin-sparing mastectomy and place a tissue
expander in the subpectoral position and then look
at the final pathology, both the assessment of the
primary tumor and the nodal disease. And we
have a postoperative consultation with the radiation
oncologist. If the patient does not require any postmastectomy radiation therapy, they can proceed to
their definitive breast reconstruction, whether that’s
an implant-based reconstruction or an autologous
tissue reconstruction. But, in those patients where
it looks like they will require radiation therapy, we
try to get full expansion of the tissue expander
within a few weeks and then deflate the expander
E o que começamos a explorar cada vez mais aqui
no MD Anderson é o uso da reconstrução mamária
imediata, mesmo em pacientes que exigem
irradiação
pós-mastectomia.
Este
foi
um
empreendimento multidisciplinar muito significativo
que exige coordenação significativa entre o
cirurgião de mama, o cirurgião plástico e o
oncologista especialista em radiologia. Cada vez
mais, pacientes com câncer de mama em estádio II,
ou seja, aquelas com alguns linfonodos positivos ou
um
tumor
primário
maior,
talvez
sejam
consideradas para irradiação pós-mastectomia. Por
isso é que incorporamos esta estratégia em nosso
algoritmo reconstrutivo. Em pacientes para as quais
acreditamos haver necessidade de irradiação pósmastectomia, fazemos uma mastectomia com
preservação de pele e colocamos um expansor
tecidual na posição subpeitoral e, depois,
examinamos a patologia final, a avaliação do tumor
primário e a doença linfonodal. E temos uma
consulta pós-operatória com o oncologista
especialista em radiologia. Se a paciente não
precisar de radioterapia após a mastectomia,
poderá prosseguir com a reconstrução mamária
definitiva, seja uma reconstrução com implante seja
uma reconstrução com tecido autólogo. Mas,
naquelas pacientes que parecem precisar de
radioterapia, procuramos atingir a máxima
25
before the radiation takes place. So, that there’s
better geometry for the radiation oncologist in
treating all of the areas at risk, the chest wall, and
any regional nodal basins that need to be treated.
We then reinflate the expander immediately after
radiation and then, the patient ultimately, a few
weeks to months later, will have definitive breast
reconstruction. And typically, this is going to be
with an autologous reconstruction, either a TRAM
flap or a latissimus dorsi flap.
And this has helped us to save the breast skin for
many patients who would otherwise have had a rad
--- a modified radical mastectomy with removal of
all the skin and then require a significant skin
replacement
using
autologous
tissue
reconstruction. We look at patients who have
clinical Stage I or II disease who we think they
might need radiation. Sometimes, it’s difficult to tell
if they will, especially in patients who have
extensive microcalcifications on mammography or
those who have multicentric disease on their
imaging where we think that final pathology may
lead us to incorporate post-mastectomy radiation.
In these patients, they need to be able to withstand
two anesthetic procedures, clearly their initial
surgery and then their later reconstructive surgery.
expansão do expansor tecidual em poucas
semanas e, depois, o esvaziamos antes de aplicar
a irradiação. Dessa forma, há melhor geometria
para o oncologista especialista em radiologia para
tratar todas as áreas em risco, a parede torácica e
qualquer cadeia linfonodal regional que precise ser
tratada. Depois, voltamos a encher o expansor
imediatamente depois da irradiação e as pacientes,
por fim, de algumas semanas a alguns meses mais
tarde, serão submetidas à reconstrução mamária
definitiva.
Normalmente,
é
realizada
com
reconstrução autóloga, seja um retalho TRAP seja
um retalho do latissimus dorsi.
Isto nos ajudou a preservar a pele da mama de
muitas pacientes que, do contrário, teriam sido
submetidas a uma mastectomia radical modificada
com remoção de toda a pele e que, depois,
precisariam de uma reposição cutânea significativa
utilizando a reconstrução de tecido autólogo.
Examinamos pacientes com doença clínica em
estádio I ou II as quais acreditamos precisar de
irradiação. Às vezes, é difícil saber se elas
precisam ou não, especialmente em pacientes
cujas
mamografias
mostram
muitas
microcalcificações ou naquelas com doença
multicêntrica nas provas de imagens em que
acreditamos que a patologia final possa nos dirigir a
incorporar a irradiação pós-mastectomia. Essas
pacientes têm de poder resistir dois procedimentos
anestésicos, claramente na cirurgia inicial e, depois,
na cirurgia reconstrutiva posterior.
26
This shows a case of a patient with a T2 N1 breast
cancer where she had a skin-sparing mastectomy,
placement of a tissue expander. And you can see
that expander was fully expanded pret --- pretty
rapidly in order to save as much of that breast skin
as possible. And then, you can see the photo here
where it’s been deflated to allow the radiation
oncologist to treat all of the areas at risk.
Este é um caso de uma paciente com câncer de
mama T2 N1 que foi submetida a uma mastectomia
com preservação de pele e colocação de um
expansor de tecido. E vocês podem ver que o
expansor foi completamente expandido bastante
rapidamente para preservar o máximo da pele da
mama. Depois, vocês podem ver a foto aqui onde
foi esvaziado para permitir ao oncologista
especialista em radiologia tratar todas as áreas em
risco.
So, skin-sparing mastectomy is a very
oncologically safe tool we’ve studied now for
several decades. And recurrence rates are no
different than those patients undergoing a standard
modified radical mastectomy. And a skin-sparing
with immediate reconstruction is generally reserved
for those patients who will not require radiation
after surgery. But, we are exploring this approach
of immediate delayed reconstruction for patients
where we think they might need radiation, where
we can place a tissue expander, deflate it, and
inflate it as needed. And finally the role of nippleareolar complex preservation is still under
investigation. But, we think this is a useful tool
especially
for
those
patients
undergoing
prophylactic mastectomy for risk reduction.
A mastectomia com preservação de pele é uma
ferramenta oncologicamente muito segura que
estamos estudamos por várias décadas. A
incidência de recidivas não é diferente da daquelas
pacientes submetidas a mastectomias radicais
modificadas
padrão.
A
mastectomia
com
preservação de pele com reconstrução imediata é
reservada geralmente para aquelas pacientes que
não precisam de irradiação após a cirurgia. Mas
exploramos esta abordagem de reconstrução tardia
imediata em pacientes para as quais acreditamos
precisar de irradiação, nas quais podemos colocar
um expansor de tecido, esvaziá-lo e enchê-lo
conforme a necessidade. E, finalmente, o papel da
preservação do complexo aréolo-mamilar ainda
está sendo pesquisado. Mas, acreditamos que esta
é uma ferramenta útil, especialmente para aquelas
pacientes submetidas a uma mastectomia
profilática para reduzir o risco.
27
The final area that I’m going to talk about, then, is
axillary lymph node staging.
A parte final sobre a qual vou falar será o
estadiamento dos linfonodos axilares.
The goals of staging are, of course, to provide an
accurate stage for that individual patient to allow
for the incorporation of the appropriate systemic
and adjuvant therapies. We also want to provide
regional nodal control for the individual patient.
But, we know there’s no benefit to removing
healthy uninvolved lymph nodes. And there’s also
significant morbidity associated with the use of a
standard axillary lymph node dissection.
Os objetivos do estadiamento são, naturalmente,
fornecer um estádio exato para a paciente em
questão para que haja a integração das terapias
sistêmicas e adjuvantes adequadas. Também
queremos oferecer o controle linfonodal regional
para cada paciente. Mas sabemos que não há
benefício na remoção de linfonodos saudáveis não
acometidos. Além disso, há morbidade significativa
associada à dissecção padrão de linfonodos
axilares.
28
The complications of an axillary dissection are
most commonly lymphedema and this occurs in
anywhere to 20 to 25 percent of patients with early
stage breast cancer. And the rates are significantly
higher in patients with more advanced breast
cancer who have both surgery and radiation.
There’re also a number of other things that occur
after axillary surgery: shoulder dysfunction,
paresthesias and pain from interruption of
intercostal brachial nerves. And patients can also
have persistent seromas and hematomas requiring
aspirations and other interventions.
As complicações mais comuns da dissecção axilar
são linfedemas, e isto ocorre em 20% a 25% das
pacientes com câncer de mama em estádio inicial.
E as taxas são significativamente maiores em
pacientes com câncer de mama mais avançado,
submetidas tanto a cirurgia quanto a radiação.
Também ocorrem outros fatores depois da cirurgia
axilar: disfunção de ombro, parestesias e dor pela
interrupção dos nervos intercostobraquiais. As
pacientes também podem ter seromas persistentes
e hematomas para os quais precisam de aspirações
e outras intervenções.
The use of lymphatic mapping with sentinel lymph
node biopsy was first popularized by Donald
Morton in the 1990s for patients with clinically node
negative melanoma. And the sentinel node is
defined as that first draining lymph node from the
primary tumor. And it was found with melanoma
and other solid tumors that the sentinel node was
predictive of the status of the remaining nodal
basin. So, that those patients with a positive node
were more likely to require a node dissection.
Those patients with a negative sentinel lymph node
did not need removal of the remaining lymph
nodes. It was David Krag and Armando Giuliano
that first reported the use of sentinel node surgery
for breast cancer patients in the early 1990s.
O uso de mapeamento linfático com biópsia de
linfonodo sentinela foi inicialmente popularizado por
Donald Morton na década de 1990 para pacientes
com melanoma com linfonodos clinicamente
negativos. O linfonodo sentinela é definido como o
primeiro linfonodo que drena do tumor primário.
Descobriu-se que, com melanoma e outros tumores
sólidos, o linfonodo sentinela era indicador do
estado do restante da cadeia ganglionar. De tal
forma que as pacientes com linfonodo positivo
tinham maior probabilidade de vir a precisar de uma
dissecção do linfonodo. As pacientes com linfonodo
sentinela negativo não precisaram ter que extirpar
os demais linfonodos. David Krag e Armando
Giuliano foram os primeiros a informar sobre o uso
de cirurgia do linfonodo sentinela para pacientes
com câncer de mama no início da década de 1990.
29
And it’s now become standard of care for patients
with early stage clinically node negative breast
cancer. Typically, a peritumoral injection of either
a blue dye or a radioisotope, or a combination of
those are utilized. And this travels through the
lymphatic channels to the first draining lymph node,
also called the sentinel node.
E hoje é padrão de cuidados para pacientes com
câncer de mama em estádio inicial com linfonodos
clinicamente negativos. Normalmente, se utiliza
uma injeção peritumoral de tintura azul ou
radioisótopo ou uma combinação de ambos. Circula
pelos canais linfáticos até o primeiro linfonodo de
drenagem, também chamado linfonodo sentinela.
In the operating room, we can identify the blue dye
within the axillary contents and when the blue
lymphatic --- when the blue dye is passed through
the lymphatic channels and accumulates within a
lymph node such as this, it’s very easy to
discriminate. But, we can also use, as I said, the
radioisotope. And we have a handheld probe that
registers radioactive counts, in this case, 22,000
counts that are easy to discriminate the uptake
from surrounding lymph nodes.
Na sala de operações, podemos identificar a tintura
azul no conteúdo axilar e quando a tintura azul
atravessa os canais linfáticos e se acumula em um
linfonodo, como este, é muito fácil de discriminar.
Mas, como disse, também podemos utilizar um
radioisótopo. Temos uma sonda portátil que registra
a contagem radioativa, neste caso, uma contagem
de 22.000 que é fácil para discriminar a captação
dos linfonodos adjacentes.
30
Now, there’re several trials that have been
performed to assess the safety and utility of
sentinel lymph node surgery in breast cancer
patients.
Existem diversos estudos [clínicos] realizados para
avaliar a segurança e a utilidade da cirurgia do
linfonodo sentinela em pacientes com câncer de
mama.
And the first large trial in the U.S. was the NSABP
B-32 trial. In this case, the hypothesis was that
sentinel lymph node surgery alone was safe
compared with sentinel lymph node surgery with
completion axillary dissection. So, patients that
had clinically node negative breast cancer were
stratified based on age, clinical tumor size, and the
planned surgical procedure, and then randomized
to either go sentinel lymph node surgery with a
completion axillary dissection at the same surgery,
or sentinel lymph node surgery alone followed by
axillary dissection only in the case when standard
H&E staining identified a positive sentinel node.
So, those patients who had a negative sentinel
node had no specific axillary treatment.
E o primeiro estudo [clínico] de grandes dimensões
nos EUA foi o NSABP B-32. Nesse caso, a hipótese
era que somente a cirurgia do linfonodo sentinela
era segura quando comparada à cirurgia do
linfonodo sentinela com dissecção axilar completa.
Pacientes que tiveram câncer de mama com
linfonodos
clinicamente
negativos
foram
estratificadas por idade, tamanho clínico do tumor e
procedimento cirúrgico planejado e, depois,
selecionadas
aleatoriamente
para
serem
submetidas a uma cirurgia do linfonodo sentinela
com dissecção axilar completa na mesma cirurgia
ou somente a uma cirurgia do linfonodo sentinela
seguida de coloração padrão com H e E. As
pacientes que tiveram linfonodo sentinela negativo
não receberam tratamento axilar específico.
31
This trial was recently reported in Lancet Oncology.
The overall accuracy was 97 percent.
Esse estudo [clínico] foi recentemente publicado na
revista Lancet Oncology. A exatidão total foi de
97%.
And you can see the technical success rate here,
based on tumor size, overall 97 percent, and
basically the --- even in patients --- patients with
larger tumors, even those with greater than 5 cm
tumors, the success rate was quite good. Now,
one thing that was somewhat unexpected with this
trial was the relatively high false negative rate. It
was almost 10 percent overall. It did not vary
based on tumor size so it was stable across even
larger tumors. But, what this tells us is that even in
--- in very trained hands, all these investigators
were trained in the use of sentinel lymph node
surgery before the trial. Even in well trained
hands, there is a relatively high rate of identifying a
negative sentinel lymph node but the axillary nodes
still harbored disease within them.
Vocês podem ver aqui o índice técnico de sucesso,
com base no tamanho do tumor, total de 97% e,
basicamente – mesmo em pacientes – pacientes
com tumores maiores, mesmo aquelas com
tumores maiores de 5 cm, o índice de sucesso foi
bastante bom. Agora, o que foi um tanto inesperado
neste estudo foi a incidência relativamente elevada
de falso-negativos. Foi de quase 10% no geral. Não
variou com base no tamanho do tumor, então foi
estável inclusive em tumores maiores. Mas o que
isto nos diz é que, mesmo em mãos muito
experientes – todos esses pesquisadores foram
treinados no uso da linfadenectomia sentinela antes
do estudo [clínico] –, mesmo em mãos bem
experientes, a taxa de identificação de linfonodo
sentinela negativo é relativamente alta, mas os
nódulos axilares continuam alojando a doença.
32
The factors that affected the false negative rate
were the tumor locations. So, those tumors in the
lateral breast were more likely to have a false
negative event.
Perhaps, because of shine
through from the radioactivity in the lateral breast, it
was hard to discriminate in the axilla. Patients who
had had an excisional biopsy before surgery were
more likely to have a false negative sentinel node.
And those patients who only had one or two
sentinel lymph nodes recovered were more likely to
have a false negative sentinel node. This tells us,
and the average number of sentinel nodes
removed in most trials is 2.5 to 2.7, so this tells us
that there is usually more than one sentinel node
and that it’s --- it’s best staging when all of the
sentinel nodes are recovered.
The American College of Surgeons Oncology
Group also initiated some sentinel node trials at the
same time as the NSABP trial. This was in the late
1990s. These trials all completed in the mid 2000s
but were only recently published with long-term
follow up. In the ACOSOG trial, patients with T1
and T2 tumors that were planned for breast
conservation had sentinel lymph node biopsy. And
if the sentinel node was negative, they had no
further treatment of the axilla but they all had
radiation treatment to the breast. If they had a
positive sentinel node, they were eligible for the
Z0011 trial. And in the Z0011 trial, patients with
one or two positive sentinel nodes were
randomized to have a completion axillary
dissection as was the standard at the time, or
axillary observations, so no further treatment.
Again, they all had breast conservation and all had
a standard tangential breast radiation to the intact
breast without specific radiation to the axilla or the
supraclavicular nodes.
O fator que afetou a incidência de falso-negativos
foi a localização do tumor. Os tumores na face
lateral da mama tiveram maior probabilidade de
responder como eventos falso-negativos. Talvez,
por causa do brilho causado pela radioatividade na
face lateral da mama, a discriminação na axila foi
difícil. As pacientes que tinham tido biópsia
excisional antes da cirurgia tiveram maior
probabilidade de apresentar um linfonodo sentinela
falso-negativo. E as pacientes que só tiveram um
ou dois linfonodos sentinela removidos tiveram
maior probabilidade de ter um linfonodo sentinela
falso-negativo. Esses resultados nos dizem que, e o
número médio de linfonodos sentinela removidos na
maioria dos estudos clínicos é de 2,5 a 2,7, então,
esses resultados nos dizem que, geralmente, há
mais de um linfonodo sentinela e que é melhor
fazer o estadiamento quando todos os linfonodos
sentinela tiverem sido removidos.
O American College of Surgeons Oncology Group
também iniciou alguns estudos clínicos sobre o
linfonodo sentinela ao mesmo tempo que o estudo
NSABP. Isso foi final da década de 1990. Esses
estudos clínicos foram concluídos em meados do
ano 2000, mas só foram publicados recentemente
com um longo período de acompanhamento. No
estudo clínico ACOSOG, as pacientes com tumores
T1 e T2 que tinham agendado cirurgia com
preservação de mama foram submetidas a biópsia
do linfonodo sentinela. Se o linfonodo sentinela era
negativo, elas não recebiam mais tratamento da
axila, mas todas receberam radioterapia na mama.
Se havia um linfonodo sentinela positivo, elas se
qualificavam para o estudo clínico Z0011. No
estudo Z0011, as pacientes com um ou dois
linfonodos sentinelas positivos foram selecionadas
aleatoriamente para receber uma dissecção axilar
completa, como era o padrão no momento, ou
observações axilares, ou seja, sem tratamento
posterior. Novamente, todas tiveram preservação
de mama e todas foram submetidas a irradiação
tangencial padrão da mama intacta sem irradiação
específica
da
axila
ou
dos
linfonodos
supraclaviculares.
33
In the Z0010 trial, there were over 5,000 patients
enrolled.
Twenty-four percent had a positive
sentinel node by standard H&E staining.
No estudo clínico Z0010, foram incluídas mais de
5.000 pacientes. Vinte e quatro por cento tiveram
um linfonodo sentinela positivo pela coloração
padrão com H e E.
And you can see the complication rate, relatively
low. Only 7.5 percent of patients had a seroma
that required any aspiration or other intervention.
E vocês podem ver a incidência de complicações,
relativamente baixa. Somente 7,5% das pacientes
tiveram seroma que precisou ser aspirado ou outro
procedimento.
34
The lymphedema rate, however, was higher than
what we expected.
As I said, with axillary
dissection, it’s reported to be somewhere between
20 to 25 percent. In this trial, sentinel node only, it
was about 7 percent and this was based on arm
measurements with a 2 cm difference with the
ipsilateral treated arm versus the contralateral arm.
A incidência de linfedema, no entanto, foi maior do
que a esperada. Como disse, na dissecção axilar,
os dados indicam que esse valor está entre 20% e
25%. Neste estudo clínico, somente linfonodo
sentinela, foi de aproximadamente 7% e foi
baseado em medidas do braço com uma diferença
de 2 cm comparando o braço ipsilateral tratado com
o braço contralateral.
The predictors for those patients that develop
lymphedema were those patients of older age. So
with increasing decade, there was a higher rate of
lymphedema. And also, with increasing BMI, so
patients that had increasing BMI had a higher rate
of lymphedema. So, this information is very helpful
to us in counseling our patients.
O fator predisponente para essas pacientes que
desenvolvem linfedema foi sua idade avançada.
Assim, para cada década a mais, havia uma maior
incidência de linfedema. Além disso, com o
aumento da IMC, nas pacientes que tiveram maior
IMC, houve maior incidência de linfedema. Estas
informações são muito úteis para podermos
aconselhar as pacientes.
35
In terms of failure to identify a sentinel node, there
were both surgeon factors and patient factors. So,
the number of cases that the surgeon performed
on this trial were important, suggesting that the
experience of the surgeon is very critical, and the
volume of cases that the surgeon performs is an
important factor. And also, increasing age and
increasing BMI were also factors that predicted for
the failure to identify sentinel node at surgery.
Em termos de falha na identificação de linfonodos
sentinela, os fatores foram relacionados ao
cirurgião e aos pacientes. O número de casos em
que o cirurgião opera neste estudo clínico é
importante, sugerindo que a experiência do
cirurgião é essencial, e o volume de casos em que
o cirurgião opera é um fator importante. E o
aumento da idade e do IMC também foram fatores
predisponentes para não se identificar o linfonodo
sentinela na cirurgia.
Now, recently, the Z0011 trial was reported and
this has created a lot of excitement in the surgical
community. And in the breast cancer community,
in general, because this suggests this trial --- the
results of this trial suggest that axillary lymph node
dissection is not needed even in all patients who
have a positive sentinel node. So, again, in this
trial, small tumors T1 or T2 tumors, if the patient
had a sentinel lymph node that was positive, they
were eligible to be registered in the trial. And they
were randomized to undergo an axillary lymph
node dissection or no further surgery. They all
received breast radiation as standard for breast
And the systemic
conserve --- conservation.
therapy, either adjuvant chemotherapy or
endocrine therapy, was based on the primary
tumor factors and individual physician treatment
decisions.
Agora, recentemente, o estudo clínico Z0011 foi
divulgado o que causou muita agitação na
comunidade cirúrgica. E na comunidade de câncer
de mama em geral, porque isso sugere que esse
estudo... os resultados desses estudo sugerem que
a linfadenectomia axilar não é necessária nem
mesmo nas pacientes que apresentam um
linfonodo sentinela positivo. Novamente, neste
estudo clínico, tumores pequenos T1 ou T2, se as
pacientes tinham um linfonodo sentinela positivo, se
qualificavam para se inscrever no estudo. Elas
foram selecionadas aleatoriamente para serem
submetidas a uma linfadenectomia axilar ou a
nenhuma outra cirurgia. Todas receberam
irradiação de mama como padrão para preservação
da mama. A terapia sistêmica, seja quimioterapia
adjuvante seja terapia endócrina, foi baseada em
fatores do tumor primário e decisões terapêuticas
do médico em questão.
36
If we look at the patients --- the characteristic
patients that were enrolled in this trial, you can see
that 65 percent were over age 50. So, this was
largely a postmenopausal patient population. The
majority had small T1 tumors, 80 percent were
estrogen receptor positive, and only 38 percent
had any lymphovascular space invasion. Most
patients had only one positive sentinel node,
although there were some with two or even three
positive sentinel nodes. And the majority received
syst --- systemic therapy, 60 percent received
adjuvant chemotherapy, which is the standard in
the U.S. at the time of the --- this trial.
Se olharmos as pacientes, a característica das
pacientes que foram incluídas neste estudo clínico,
vocês podem ver que 65% tinham mais de 50 anos
de idade. Ou seja, era, em grande parte, uma
população de pacientes na pós-menopausa. A
maioria teve tumores T1 pequenos, 80% foram
positivos para receptores de estrogênio e só 38%
tiveram qualquer invasão do espaço linfovascular. A
maioria das pacientes teve só um linfonodo
sentinela positivo, embora houvesse algumas com
dois ou mesmo três linfonodos sentinela positivos.
A maioria recebeu terapia sistêmica, 60%
receberam quimioterapia adjuvante, que era o
padrão nos EUA no momento desse estudo.
Now, a completion lymph node dissection, only 27
percent of patients who had the completion node
dissection had additional positive nodes in the
axilla, and only 14 percent had four or more
positive nodes. Now, despite the fact that the
patients who did not have a node dissection would
be expected to also have this amount of nodal
disease in the axilla, there were no differences in
local or regional recurrence rates between the two
treatment arms. And you can see that they were
very, very small numbers in --- in terms of axillary
fail --- failures or regional recurrences.
Na dissecção completa dos linfonodos, só 27% das
pacientes que tiveram a dissecção de linfonodos
completa apresentaram outros linfonodos positivos
na axila e somente 14% tiveram quatro ou mais
linfonodos positivos. Mesmo sendo esperado que
pacientes sem dissecção de linfonodos também
apresentassem esse grau de doença linfonodal na
axila, não houve diferença na incidência de
recidivas locais nem regionais entre os dois grupos
de tratamento. Vocês podem ver que os números
eram muito, muito pequenos em termos de falha
axilar ou recidivas regionais.
37
So, when we look at the ACOSOG Z0011 trial
results, again, all of the patients had positive
sentinel nodes. But these are patients who all had
breast conservation with whole breast radiation,
tangential breast irradiation, and we know that that
treats a significant portion of the axilla, based on
many different single institution studies. There
were no differences in local or regional
recurrences. And there were no differences in
overall survival between the two treatment arms.
Quando olhamos os resultados do estudo clínico
Z0011 de ACOSOG, novamente, todas as
pacientes tiveram linfonodos sentinela positivos.
Mas todas estas pacientes foram submetidas a
irradiação da mama inteira, irradiação tangencial da
mama e sabemos que com isso tratamos uma
porção significativa da axila, com base em muitos
estudos de instituições individuais. Não houve
diferença nas recidivas locais nem regionais. E não
houve diferença na sobrevida entre os dois grupos
de tratamento.
This suggests that axillary node dissection is not
needed in all women who have a positive sentinel
node. But, axillary dissection is still the gold
standard for many cases. So, those patients who
present with clinically positive nodes, those
individuals should have an axillary node dissection.
We still use axillary dissection in patients who have
neoadjuvant chemotherapy and have a positive
chemotherapy.
And
other
node
after
considerations where we might still use axillary
node dissection are those patients who are very
young age. Again, in Z0011, the patients were
largely postmenopausal and older patients. And
those individuals with triple negative disease,
where we know that local regional failure rates are
higher in general. But, in patients and in --- and
also in patients who wouldn’t otherwise need
radiation. So, those women who are undergoing
mastectomy who have one or two positive nodes
that might not need post-mastectomy radiation
therapy, so those low risk Stage II disease. So,
there still are indications for the use of axillary
dissection, but it’s important to note that many
women undergoing breast conserving surgery who
have small volume disease in the sentinel nodes
probably do not benefit from an axillary lymph node
dissection.
Isto sugere que a dissecção de linfonodos axilares
não é necessária em todas as mulheres com
linfonodos sentinela positivos. Mas a dissecção
axilar é ainda o padrão-ouro para muitos casos. As
pacientes que apresentam linfonodos clinicamente
positivos, essas pessoas devem ser submetidas a
uma dissecção de linfonodos axilares. Nós ainda
utilizamos a dissecção axilar em pacientes que
recebem quimioterapia neoadjuvante e apresentam
linfonodo positivo depois da quimioterapia. Outro
fator que levamos em conta para optar pela
dissecção dos linfonodos axilares é a idade muito
precoce das pacientes. Novamente, no Z0011, as
pacientes estavam, em grande parte, na pósmenopausa e eram mais idosas. E as pessoas com
doença tripla negativa, em que sabemos que, em
geral, a incidência de falha locorregional é maior.
Mas em pacientes e... também em pacientes que
não
precisariam
de
irradiação.
Mulheres
submetidas a mastectomia que apresentam
somente um ou dois linfonodos positivos que talvez
não precisem de radioterapia após a mastectomia,
ou seja, aquelas com doença em estádio II de baixo
risco. Ainda há indicações para o uso da dissecção
axilar, mas é importante observar que muitas
mulheres submetidas a cirurgia com preservação
da mama que apresentam uma doença de pequeno
volume nos linfonodos sentinela provavelmente não
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So, at the --- this time, the National Comprehensive
TM
Cancer Network Guideli --- Treatment Guidelines
suggest that sentinel node biopsy is appropriate for
those patients who have a clinically node negative
axilla.
The team should have documented
experience.
And in general, axillary node
dissection is performed for those with --- when the
sentinel node is positive or when the sentinel node
cannot be identified.
se beneficiem com uma dissecção dos linfonodos
axilares.
Na atualidade, as National Comprehensive Cancer
TM
Network Treatment Guidelines
sugerem que a
biópsia de linfonodo sentinela é adequada para
pacientes com linfonodo axilar clinicamente
negativo. A equipe deve ter experiência
comprovada. Em geral, a dissecção de linfonodos
axilares é realizada quando o linfonodo sentinela for
positivo ou quando o linfonodo sentinela não puder
ser identificado.
The ASCO Guidelines suggest that axillary
dissection is --- should be performed when sentinel
node is identified on routine histopathologic exam.
I would imagine that we’ll see some modification as
these guidelines were published in 2005. And the
Z0011 results were only published in just the last
year.
As diretrizes da ASCO sugerem que a dissecção
axilar deve ser realizada quando o linfonodo
sentinela for identificado em exame histopatológico
de rotina. Imagino que aconteçam algumas
modificações porque essas diretrizes foram
publicadas em 2005. E os resultados do Z0011 só
foram publicados apenas no ano passado.
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So, in summary then, what I’ve presented today is -- is significant in terms of breast conservation and
mastectomy in the treatment of early stage breast
cancer. We know that there’re equivalent in terms
of outcome for early stage breast cancer. But,
breast conservation is also feasible for those
individuals with locally advanced breast cancer or
large primary tumors who have a good response to
preoperative chemotherapy. Selection criteria are
very important to achieve the optimal outcomes in
these individuals. For those patients who require a
mastectomy or elect to undergo mastectomy, we
think that skin-sparing mastectomy provides the
most optimal results with immediate reconstruction.
And now, we’re considering nipple-sparing
mastectomy in selected cases.
And, finally,
sentinel lymph node biopsy is a tool that is --provides alternate staging to axillary lymph node
dissection. So, it’s accurate, it’s safe, and it has
less morbidity than a full axillary lymph node
dissection. And in selected patients with a positive
sentinel node, we can avoid the use of axillary
lymph node dissection, especially those individuals
who have breast conserving surgery with whole
breast irradiation. I want to thank you very much
for your attention and we are certainly happy to
hear any feedback from you. Thank you.
Em resumo, o que apresentei hoje é significativo
em termos de preservação da mama e mastectomia
no tratamento do câncer de mama em estádio
inicial. Sabemos que são equivalentes em termos
de resultados para o câncer de mama em estádio
inicial. Mas a preservação da mama também é
viável para aquelas pessoas com câncer de mama
localmente avançado ou tumores primários grandes
que mostram boa resposta à quimioterapia préoperatória. Os critérios de seleção são muito
importantes para alcançar os resultados ideais
nessas pessoas. Para pacientes que precisam de
uma mastectomia ou optam por uma mastectomia,
pensamos que a mastectomia com preservação de
pele oferece os melhores resultados com a
reconstrução imediata. Agora, consideramos
mastectomia com preservação de mamilo em casos
selecionados. E, finalmente, a biópsia de linfonodo
sentinela é uma ferramenta que possibilita o
estadiamento alternativo à dissecção de linfonodos
axilares. É exata, é segura e tem menor morbidade
do que a dissecção de linfonodos axilares completa.
Em pacientes selecionados com linfonodo sentinela
positivo, podemos evitar o uso da dissecção de
linfonodos axilares, especialmente naquelas
pessoas submetidas a cirurgia com preservação de
mama e irradiação de toda a mama. Quero
agradecer sua atenção e ficaremos muito felizes em
receber suas opiniões e comentários. Obrigada.
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