EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL
DO FORO DA COMARCA DE _________
PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
PEDIDO DE TUTELA DE EVIDÊNCIA (Art. 311, II, do NCPC)
Nome e prenome da requerente, nacionalidade,
estado civil (a existência de união estável), profissão, portador do RG/SP n.
__________, inscrita no CPF/MF sob nº __________, endereço eletrônico,
residente e domiciliado na Rua ___________ n. ___, bairro __________,
CEP__________, nesta Capital, por intermédio de seu advogado que esta
subscreve (instrumento de mandato incluso), vem, mui respeitosamente, perante
Vossa Excelência propor a AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE
CLÁUSULA ABUSIVA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA (PEDIDO DE
TUTELA DE EVIDÊNCIA) CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR
DANOS MORAIS em face de Nome e prenome da requerida, CNPJ n.
__________, endereço eletrônico, sediada na Rua __________ n. ____, no bairro
de ___________, CEP __________, nesta Capital, pelos motivos de fato e de
direito abaixo articulados:
I – DOS FATOS
1. A requerente possui o plano de saúde _____, desde
__________, conforme demonstram cópias reprográficas da carteira do plano de
saúde. (Docs 01 e 02). Sempre quitou mensalmente os valores referentes às
mensalidades do plano, cumprindo, portanto, com sua obrigação contratual.
(Docs. 03-4)
2. No mês de junho de 2014, a requerente sofreu uma
queda em sua residência, necessitando ser atendida no Pronto Socorro do
Resgate ____________, local mais próximo de atendimento pelo convênio da
requerente. Foi prestado atendimento, foram administrados medicamentos
analgésicos e realizada a imobilização da perna da requerente com tala por dez
dias.
3. Em meados de agosto, a requerente começou a
sentir fortes dores em sua perna direita, na parte lateral abaixo do joelho
acidentado, o que a levou, inclusive, a começar a manquejar.
4. Em consulta com o ortopedista, foi requisitada uma
ressonância magnética que detectou uma lesão (doc. 05) O ortopedista indicou
que consultasse um especialista em joelho, para que fosse realizado o tratamento
mais adequado. (Doc. 06)
5. Aos 20/11/2014, em consulta médica, o especialista
confirmou a presença da lesão, indicando a realização de uma artroscopia para
corrigir o problema da requerente. (Doc. 07)
6. Nessa mesma data - 20/11/2014 - a requerente foi
encaminhada para preencher os documentos necessários para a realização da
cirurgia. Foi enviada uma Solicitação de Internação ao Hospital _____________,
para que o procedimento fosse realizado no dia 14/01/2015. (Doc. 8). Todo
procedimento foi encaminhado ao Plano de Saúde __________, para autorização
da cirurgia. (Docs. 09-12). Todos os exames foram tempestivamente realizados
(docs. 13-18), e a requerente necessitou afastar-se de suas atividades
profissionais. (Doc.19).
7. No dia 13/01/2015, a requerente foi comunicada por
e-mail que requerida solicitara relatório médico para enviar à auditoria em saúde,
suspendendo o agendamento da cirurgia prevista para o dia 14/01/15. (Docs.20)
8. O cancelamento da cirurgia agendada para o dia
14/01/2014 ocorreu sem previsão de nova data, pois a cada contato com a
requerida, novas exigências foram feitas com a alegação de que o caso estaria
“em análise”. Em reiterados contatos, o Hospital informou que estava
aguardando a emissão de uma “senha” por parte da requerida.
9. Funcionários do hospital disseram à requerente que
a cirurgia somente poderia ser marcada com a autorização da requerida e esta
ainda não tinha dada a autorização, justificando que a documentação estava
sempre sob análise.
10. Essa estressante e prolongada situação trouxe
várias e graves consequências, afetando a qualidade de vida, a saúde física e
psicológica, o trabalho e a rotina da requerente. Ela teve seu estado de saúde
agravado, uma vez que as dores tornaram-se muito intensas e insuportáveis,
quase lhe impossibilitando o caminhar, sendo obrigada a utilizar muletas em
razão do agravamento da enfermidade que lhe acometia.
11. O esforço realizado pela requerente para mover-se
minimamente – mesmo com o auxílio das muletas - acarretou uma sobrecarga na
coluna da requerente, afetou seu quadril, ocasionando fortes dores nesses locais,
o que agravou de maneira generalizada o quadro de sofrimento da requerente,
conforme consta do documento do médico especialista Dr. _________________,
datado em 05/02/15. (Doc. 21).
12. No dia de hoje, a requerida informou à requerente
que não irá realizar a cirurgia, porque não há previsão contratual, cancelando o
procedimento cirúrgico.
13. Ora, Ilustre Magistrado, nota-se que a requerida
nunca esteve disposta a cumprir o contrato firmado entre ela e a requerente.
Simplesmente postergou a negativa, causando à requerente dor e sofrimento.
14. O sofrimento da requerente vai além do físico – o
que por si só já embasaria e seria suficiente para motivar a presente ação. A
requerente é mãe de família, com dois filhos menores em idade escolar; é
contadora autônoma e a atividade profissional que desenvolve exige uma
mobilidade eficaz para que possa cumprir seus compromissos nos órgãos
públicos, clientes, bancos etc., o que é impossível no estado em que se encontra
atualmente. Em razão disso, está impossibilitada de desenvolver suas atividades
laborais há mais de 03 (três) meses, pois aguarda a realização da cirurgia para
tratar sua lesão, aliviar sua dor e retomar o curso normal de sua vida.
15. A requerente foi aprovada em vestibular para um
curso oferecido pela Fundação _______________, e as aulas tiveram início na
segunda semana de fevereiro. Corre o risco de perder a vaga nesse curso –
designer de interiores – uma vez que foi informada que a Instituição de Ensino
não poderá “segurar a vaga” ou efetuar o trancamento da matrícula. Se a cirurgia
tivesse sido feita na data inicialmente programada, a requerente já estaria
praticamente recuperada, e não correria o risco perder o curso. (Docs. 22-23).
16. A dor que a lesão agravada lhe causa desencadeou
um processo de estresse e irritação constante. A requerente não consegue dormir
direito, desempenhar suas atividades diárias, causando-lhe um dano irreparável
em sua vida. Em suma, o grave dano causado à requerente pela inadimplência
contratual por parte da requerida atinge a vida da requerente de forma
profundamente grave em múltiplos aspectos, a saber:
a) físico: sofrimento intenso causado pela dor; sequer
pode dar um passo sem que sinta dor; agravamento da lesão e suas
consequências na coluna e quadris da requerente pelo adiamento indefinido da
cirurgia;
b) psicológico: estresse resultante da própria dor,
irritação e desgaste emocional pelos contatos incessantes com o desrespeito da
requerida para com a dor da requerente;
c) rotina: dificuldade – e por vezes impossibilidade –
na realização das atividades profissionais e domésticas rotineiras; o que afetará
também as finanças da requerente, já que se está impossibilitada de executar
suas atividades não receberá o pagamento de seus clientes;
d) futuro incerto: a requerente corre o risco de perder
a vaga duramente conquistada no curso de designer de interiores que sonhava
em realizar, o que ocasionará uma frustração para a requerente.
17. Como a requerida não aprova a cirurgia da
requente, as dores no joelho e outros problemas físicos têm se agravado. A
requerente não pode se submeter aos processos burocráticos da requerida para
liberação da cirurgia, o que representa uma verdadeira negativa de cobertura ao
tratamento da requerente que sempre este adimplente com suas obrigações
financeiras para com a requerida.
II – DOS FUNDAMENTOS JURÍDICOS E LEGAIS
18.
Os
fatos
narrados
acima
caracterizam
o
inadimplemento contratual por parte da requerida e apresentam todos os
requisitos legais que ensejam a indenização por dano moral.
19. Com relação ao descumprimento contratual, a
requerida nunca explicitou à requerente a metodologia para aprovação de
cirurgias, conforme exige o artigo 17-A, § 2º, III, da Lei n. 9.656/98 que dispõe o
seguinte:
Ҥ 2o O contrato de que trata o caput deve estabelecer com
clareza as condições para a sua execução, expressas em
cláusulas
que
definam
direitos,
obrigações
e
responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente,
as que determinem:
III - a identificação dos atos, eventos e procedimentos
médico-assistenciais que necessitem de autorização
administrativa da operadora”.
20. Há de se considerar também que a requerida não
pode sequer negar atendimento à requerente com base em qualquer cláusula
contratual, pois “são nulas de pleno direito entre outras, as cláusulas contratuais
relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: estabeleçam obrigações
consideradas iníquias, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem
exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”. (Cf. Art. 51, IV,
CDC).
21. Além disso, a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de
São Paulo esclarece que: “Havendo expressa indicação médica de exames
associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de
cobertura de procedimento.”
22. Por fim, a adoção da medida de auditoria pela
requerida é vedada pelo o art. 2º, inciso V, da Resolução n. 08/1998 do Conselho
de Saúde Suplementar (CONSU) afirma peremptoriamente que:
“Art. 2º Para adoção de práticas referentes à regulação de
demanda da utilização dos serviços de saúde, estão
vedados:
IV – utilizar mecanismos de regulação, tais como
autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o
atendimento em situações caracterizadas como urgência ou
emergência.”
23. Conforme os documentos acostados à inicial,
verifica-se que a requerente necessita de atendimento de urgência. A Resolução
CFM n. 1.451/95 define urgência como “a ocorrência imprevista de agravo à
saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência
médica imediata.”
24. Como se pôde observar, a requerente transgrediu
os direitos básicos do consumidor. A demora em submetê-la à cirurgia intensificou
suas dores, além dos problemas emocionais que teve, ultrapassando o mero
aborrecimento. Neste sentido:
CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO
DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO
DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO
PROVIDO. I. A recusa da cobertura de procedimento
médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde
enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e
abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do
mero dissabor. II. Caso em que a situação do autor era
grave e o risco de sequelas evidente, ante a amputação, por
necrose, já ocorrida em outro membro, que necessitava
urgente de tratamento preventivo para restabelecer a
adequada circulação. II. Recurso especial conhecido e
provido. (REsp 1.167.525/RS, Rel. Ministro ALDIR
PASSARINHO JUNIOR, DJe de 28.3.2011)
25. O Acórdão n. 2012/002471-5, da 4ª Turma do STJ
cujo relatório é da lavra da eminente Ministra Maria Isabel Gallotti, ao analisar
negativa do plano de saúde no tratamento de consumidora, fixou o valor
indenizatório em R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
26.
Tomando como parâmetro
essa quantia,
e
verificando que o caso da requerente não é tão grave quanto o do Acórdão
2012/002471-5, entende que tem direito à indenização por danos morais no valor
de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
27. Neste caso, o direito indenizatório encontra
respaldo na possibilidade jurídica do pedido, conforme se pode verificar do art. 6º,
VI, do CDC, art. 186 do CC e art. 5º, X, da CF.
28. Por fim, há de se considerar que a responsabilidade
civil da requerida, no presente caso, é inteiramente objetiva, conforme dispõe o
art. 14 do CDC, devendo responder pelos danos causados à requerente.
III – DO PEDIDO
Diante do exposto, requer a Vossa Excelência que, de
declarar abusiva a cláusula que exclui a cirurgia do joelho da requerente,
determinando-se, inicialmente, que conceda a tutela antecipada, “inaudita altera
parte”, com base no art. 273, II, do CPC, (conceda a tutela de evidência, com
base no art. 311, III, do NCPC) a fim de compelir a requerida a submeter a
requerente à cirurgia de que necessita para restabelecer sua saúde, aplicando
multa cominatória, caso se faça necessário.
Requer também que a requerida seja condenada ao
pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a favor da requerente a título de
danos morais cuja quantia deverá ser acrescida de juros e correção monetária,
além das despesas, custas processuais e honorários advocatícios.
Requer, ainda, a citação da requerida, na pessoa de
seu representante legal, para contestar a presente, sob pena de revelia e
confissão quanto à matéria de fato, bem como para acompanhá-la até decisão
final que, certamente, julgará procedente o pedido da requerente.
Requer a Vossa Excelência que se digne de determinar
segredo de justiça, porque foi juntado o prontuário médico da requerente, cujos
documentos são sigilosos, com fulcro no art. 155, I, do CPC (Art. 189, III, NCPC)
Requer também prioridade no presente feito, visto que
a requerente é portadora de doença grave, conforme dispõe o art. 1.211-A do
CPC. (Art. 1.048, I, do NCPC)
Por derradeiro, requer a inversão do ônus da prova, de
acordo com o art. 6º, VIII, do CDC.
Protesta provar o alegado por todo os meios de prova
admitidos em direito, especialmente pelo depoimento pessoal da requerida, sob
pena de confissão, oitiva de testemunhas, juntada de novos documentos e outras
provas que se fizerem necessárias para o deslinde da demanda.
Dá-se à causa o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil
reais) para efeito de alçada.
Nestes termos,
pede deferimento.
Local e data.
Nome e OAB do Advogado