EXMO. SENHOR PRESIDENTE
DA CÂMARA MUNICIPAL DE MONDIM DE BASTO
UTILIZAÇÃO DE FOGO DE ARTIFICIO
REQUERENTE
Nome
Morada
Código Postal
Freguesia
N.º Identificação Fiscal
N.º Identificação Civil
-
Válido até
-
-
-
-
Código da Certidão Comercial Permanente
Telemóvel
Telefone
Fax
E-mail
Autoriza o envio de notificações, no decorrer deste processo, para o endereço eletrónico indicado
Na qualidade
Responsável pela Festa
Representante da Comissão de Festas
Outro
REPRESENTANTE
Nome
N.º Identificação Fiscal
Na qualidade
N.º Identificação Civil
Responsável pela Festa
Válido até
Representante da Comissão de Festas
Outro
PEDIDO
Em conformidade com o estipulado no do Decreto-Lei nº. 124/2006, de 28 de Junho, alterado pelo Decreto-Lei nº 17/2009, de 14 de
Janeiro, vem requerer a V. Exa. a emissão de licença para a utilização de fogo de artifício no evento abaixo especificado:
Descrição do evento
Arraial
Romaria
Baile
Outro
Local
Freguesia
Data de início
Horário
h
Horário
às
h
Descrição (motivo e medidas/precauções que irão ser tomadas para salvaguarda da segurança de pessoas e bens):
DOCUMENTOS INSTRUTÓRIOS (OBRIGATÓRIOS)
Assinale com uma cruz (X) os documentos que junta ao seu processo.
1. Outros elementos que o requerente pretenda apresentar:
1.1.
DECLARAÇÃO:
Eu, abaixo-assinado, declaro que não será efetuado lançamento de balões de mecha acesa nem de quaisquer
tipos de foguetes e que será garantido o raio de segurança, estabelecido nas normas técnicas para a utilização
de artigos pirotécnicos, entre o público a e zona de lançamento.
Por ser verdade, assino o presente termo de responsabilidade de acordo com o meu documento de
identificação.
PEDE DEFERIMENTO
O requerente
Data
O Técnico de Atendimento
Data
O Técnico de Atendimento procede à verificação do processo, aconselhando o requerente a não efetuar a entrega sem que o mesmo
seja devidamente corrigido.
NOTAS
1/1
Largo Conde de Vila Real
4880-236 Mondim de Basto
tel 255 389 300
fax 255 389 398
site www.cm-mondimdebasto.pt
e-mail [email protected]
BU-2011-FEST-02/2