UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER COMO PREDITOR DE FIBROSE E ATIVIDADE INFLAMATÓRIA EM PACIENTES INFECTADOS PELO VÍRUS DA HEPATITE C ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO JORGE ROBERTO DI TOMMASO LEÃO MANAUS 2011 i JORGE ROBERTO DI TOMMASO LEÃO ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER COMO PREDITOR DE FIBROSE E ATIVIDADE INFLAMATÓRIA EM PACIENTES INFECTADOS PELO VÍRUS DA HEPATITE C ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO Tese apresentada ao Programa de Pós Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas, em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do titulo de Doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas. Orientador: Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga MANAUS 2011 Ficha Catalográfica L433u Leão, Jorge Roberto Di Tommaso. Ultrassonografia com Doppler como preditor de fibrose e atividade inflamatória em pacientes infectados pelo vírus da Hepatite C atendidos na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado / Jorge Roberto Di Tommaso Leão. -Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2012. 100 f. : il. Tese de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Doenças Tropicais e Infecciosas – UEA/FMT, 2012. Orientador: Profº. Dr. Wornei Silva Miranda Braga. 1. Hepatite – Vírus C. 2. Ultrassonografia. 3. Doppler. 4. Cirrose. 5. Hepatocarcinoma I. Título. CDU: 616.36-002 Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária Suziane Batista Marinho. ii FOLHA DE JULGAMENTO ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER COMO PREDITOR DE FIBROSE E ATIVIDADE INFLAMATÓRIA EM PACIENTES INFECTADOS PELO VÍRUS DA HEPATITE C ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO JORGE ROBERTO DI TOMMASO LEÃO “Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de Doutor em Doenças Tropicais e infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de PósGraduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”. Banca Julgadora: _________________________________________ Profº. Wornei da Silva Miranda Braga, Dr. Presidente _________________________________________ Profº. Luiz Carlos de Lima Ferreira, Dr. Membro _________________________________________ Profº. Flamir da Silva Victoria, Dr. Membro _________________________________________ Profº. Fernando Luiz Westphal, Dr. Membro _________________________________________ Profº. Luiz Carlos de Lima, Dr. Membro iii DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho a minha esposa e meus filhos, pela valiosa compreensão, dedicação, grande motivação e incentivo. iv AGRADECIMENTOS A minha esposa Marianna Brock, pela dedicação, grande incentivo e motivação em todas as horas. Ao meu orientador Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga, pela amizade e confiança em mim depositados, dando-me oportunidade de fazer parte do seu grupo de pesquisas. Aos meus pais, sem os quais jamais chegaria até aqui. Aos meus filhos, que me dão força para seguir em frente. A todos os médicos, bioquímicos e funcionários da FMT-HVD, em especial à equipe da Gerência de Virologia, pela atenção e colaboração sempre dispensadas. A todos os professores do serviço de Patologia da FMT-HVD, em especial ao Prof. José de Ribamar Araújo. Ao Prof. Dr. Flamir da Silva Victoria, pelo grande estimulo e incetivo para seguir a carreira acadêmica. A Profa. Dra. Maria das Graças Barbosa, pela participação e preocupação para realização desse trabalho. A Profa. Dra. Samira Buhrer, pela disponibilidade, entusiasmo, motivação e carinho para realização dessa tese. Aos pacientes portadores do vírus da hepatite C do Ambulatório de Hepatites da Fundação de Medicina Tropical Dr.Heitor Vieira Dourado, pela sua participação. A UEA – Universidade do Estado do Amazonas. A Suframa – Superintendencia da Zona Franca de Manaus A CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal do Nível Superior. A Fundação Muraki. A Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado - FMT. v RESUMO Os pacientes infectados pelo vírus da hepatite C (HVC) evoluem para a forma crônica em 50 a 85% dos casos. Destes, 20% desenvolvem cirrose hepática e 1 a 4% irão progredir para o carcinoma hepatocelular. OBJETIVO: Descrever os achados morfológicos e hemodinâmicos que ocorrem no fígado e sistema porta utilizando ultrassonografia com Doppler como ferramenta de avaliação não-invasiva para atividade inflamatória, fibrose e cirrose em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C (HVC) comparando com os achados histopatológicos “padrão ouro”, para determinar a sensibilidade deste teste como método não-invasivo. MATERIAL E MÉTODOS: Foi realizado estudo de teste médico, descritivo de uma série de casos, analisando os aspectos ultrassonográficos com Doppler com o resultado da biópsia hepática, aplicando os índices de congestão da veia porta, índice vascular hepático e os índices de impedância da artéria hepática e esplênica, como indicadores de fibrose e atividade inflamatória. RESULTADOS: Foram 54 pacientes 33(61,1%) do sexo masculino e idade média de 50,9 anos. A velocidade do fluxo da veia porta (P< 0,01), o índice vascular hepático (P< 0,01), foram significativamente menores e o índice de congestão da veia porta (P< 0,01) foi significativamente maior em pacientes com atividade inflamatória moderada e acentuada. A velocidade do fluxo da veia porta (P< 0,037, AUC 0,25) e o índice vascular hepático (P< 0,009, AUC 0,25) foram significativamente menores e o índice de congestão da veia porta (P<0,001, AUC 0,86) e o índice de pulsatilidade da artéria esplênica (p< 0.026, AUC 0.77) foram significativamente maiores em pacientes com cirrose. CONCLUSÃO: O índice de congestão da veia porta (p<0.001, AUC 0.86) e o índice de pulsatilidade da artéria esplênica (p<0.026, AUC 0.77) apresentaram boa sensibilidade como teste diagnóstico para identificar de forma não-invasiva pacientes com doença hepática viral crônica pelo vírus C, cursando com fibrose de moderada a acentuada e cirrose hepática. Palavras-chaves: Hepatite pelo vírus C (HVC) – Ultrassonografia – Doppler – Cirrose – Hepatocarcinoma. vi ABSTRACT Patients infected with hepatitis C virus (HCV) progress to the chronic form in 50 to 85% of cases. Of these, 20% develop cirrhosis and 1-4% will progress to hepatocellular carcinoma. OBJECTIVE: To describe the morphologic and hemodynamic findings that occur in the liver and portal system using Doppler ultrasonography as a tool for noninvasive evaluation for inflammatory activity, fibrosis and cirrhosis in patients infected with hepatitis C virus (HCV) compared with histopathologic findings " gold standard "to determine the sensitivity of this test as a noninvasive method. MATERIALS AND METHODS: The study was performed medical test, a descriptive case series examining aspects Doppler ultrasound with liver biopsy result of applying the congestion index of portal vein, liver vascular index and indices of arterial impedance liver and spleen, as indicators of inflammatory activity and fibrosis. RESULTS: There were 54 patients 33 (61.1%) were male and mean age of 50.9 years. The rate of flow of the portal vein (P <0.01), liver vascular index (P <0.01) were significantly lower and the congestion index of portal vein (P <0.01) was significantly higher in patients with moderate and severe inflammatory activity. The rate of flow of the portal vein (P <0.037, AUC 0.25) and liver vascular index (P <0.009, AUC 0.25) were significantly lower and the congestion index of portal vein (P <0.001, AUC 0.86) and pulsatility index of the splenic artery (p <0,026, AUC 0.77) were significantly higher in patients with cirrhosis. CONCLUSION: The congestion index of portal vein (p <0.001, AUC 0.86) and pulsatility index of the splenic artery (p <0,026, AUC 0.77) had good sensitivity as a diagnostic test to identify noninvasively patients with chronic viral liver C virus, progressing with moderate to severe fibrosis and cirrhosis Keywords: Hepatitis C virus (HCV) - Ultrasound - Doppler - Cirrhosis - hepatocellular carcinoma. vii LISTA DE FIGURAS Figura 1 Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia segundo o tempo de diagnóstico, Manaus AM................................................................................................................... 39 Figura 2 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando a hepatimetria (A) Hepatimetria normal do lobo direito e do lobo esquerdo (B) Lobo direito com aumento de volume medindo 17,4 cm, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010................................................................................... 42 Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando esplenomegalia. Baço aumentado de volume no corte longitudinal e o índice esplênico de 98, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010.............................. 44 Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010.................................................................... 45 Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, com cálculos em seu interior, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010.................... 45 Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C demonstrando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático. (A) Imagem compatível com esteatose hepática grau I. (B) Imagem apresentando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático com borramento moderado dos vasos hepáticos e diafragma, compatível com esteatose hepática grau II, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010......................................... 46 Imagem das fitas de cefinase plus utilizadas na realização do teste da betalactamase........................................................................................................ 47 Desenho esquemático das fitas utilizadas na realização do Etest ESBL com os gradientes de concentrações dos antibióticos CT e TZ e em associação com o inibidor, o ácido clavulânico.................................................................. 50 Imagem de detecção do fenótipo ESBL pelo método E-teste Fita com os gradientes de concentrações dos antibióticos TZ e em associação com o inibidor, o ácido clavulânico............................................................................. 50 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 viii LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição da população estudada por atributos sóciodemográficos, Manaus - AM........................................................... 39 Tabela 2 Distribuição dos pacientes avaliados segundo o genótipo com infecção pelo HCV, Manaus-AM.................................................... 40 Tabela 3 Distribuição dos pacientes avaliados pela presença de fatores de risco de infecção pelo HCV, Manaus - AM..................................... 40 Tabela 4 Distribuição da população estudada pelo perfil laboratorial dos pacientes infectados pelo HCV, atendidos no ambulatório de hepatites da FMT-HVD, Manaus – AM........................................... 41 Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao a biópsia percutânea com agulha grossa guiados por exame de ultrassonografia classificados segundo a classificação de METAVIR, Manaus - AM................................................................. 41 Tabela 5 Tabela 6 Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia segundo as médias da dimensão do fígado, Manaus – AM.................................................................................. 42 Tabela 7 Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia segundo a superfície do parênquima hepático, Manaus – AM................................................................... 43 Tabela 8 Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia segundo o volume e o índice esplênico, Manaus - AM................................................................................... 43 Tabela 9 Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia, segundo a espessura e ecogenicidade da vesícula biliar, Manaus – AM.......................................................... 44 Tabela 10 Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia, segundo as médias das biometrias vascular e Dopplervelocimetria, Manaus - AM.............................................. 47 Tabela 11 Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia com Doppler colorido segundo o diâmetro da veia porta e os índices hemodinâmicos, Manaus – AM.................. 48 Tabela 12 Média ± SD dos parâmetros do eco-Doppler de acordo com a presença de atividade inflamatória em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C.......................................................................... 49 Tabela 13 Média ± SD dos parâmetros do eco-Doppler de acordo com a presença de fibrose e cirrose em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C................................................................................... 51 Tabela 14 Média ± SD dos parâmetros do eco-Doppler de acordo com a presença de fibrose e cirrose em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C.................................................................................. 52 ix LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS FMT-HVD RNA HCV HIV PCR S D IR IP Vmax Vm DVP AVP F ICPV IVH LHD LHE BT LBaço SH EPH DVPT VPT VF Méd DP AST/TGO ALT/TGP GGT TAP LD LE Vbaço VVB EVB Tempo RD IP AH IP AE IR AH IR AE VHB HPP DST HF ROC Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Ácido ribonucleico Vírus da hepatite C Vírus da imunodeficiência humana Reação de cadeia de polimerase Velocidade sistólica máxima Velocidade diastólica final Índice de resistência Índice de impedância Velocidade máxima Velocidade média Diâmetro da veia porta Área elíptica da veia porta Volume de fluxo Índice de congestão da veia porta Índice vascular hepático Diâmetro oblíquo do lobo direito Diâmetro longitudinal do lobo esquerdo Diâmetro transverso do baço Diâmetro longitudinal do baço Superfície hepática Ecogenicidade do parênquima hepático Diâmetro do tronco da veia porta Velocidade do tronco da veia porta Volume de fluxo do tronco da veia porta Mediana Desvio padrão Aspartato aminotransferase/Transaminase oxalacética Alanina aminotransferase/Transaminase pirúvica Gama-glutamil-transferase Tempo de protrombina ativada Lobo direito Lobo esquerdo Volume do baço Volume da vesícula biliar Espessura da parede da vesícula biliar Tempo de diagnóstico sorológico de doença Risco de prevalência Índice de impedância da artéria hepática Índice de impedância da artéria esplênica Índice de resistência da artéria hepática Índice de resistência da artéria esplênica Vírus da hepatite B História patológica pregressa Doença sexualmente transmissível História familiar curva característica de operação do receptor x AUC CEUS área sob curva Ultrassonografia de contraste xi SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1 1.1 O Vírus HCV.......................................................................................................... 1 1.2 Hepatite C ............................................................................................................. 3 1.2.1 Epidemiologia mundial ....................................................................................... 3 1.2.2 Epidemiologia no Brasil e no Amazonas ............................................................ 5 1.3 Fatores de risco e transmissão ............................................................................. 6 1.4 Período de incubação e diagnóstico ..................................................................... 8 1.4.1 Patogenicidade e hepatite C crônica ................................................................ 12 1.5 Ultrassonografia .................................................................................................. 15 1.5.1 Anatomia Ultrassonográfica do fígado ............................................................. 16 1.5.2 Hepatopatias difusas ........................................................................................ 18 1.6 Dopplervelocimetria colorida ............................................................................... 18 1.6.1 Doppler da veia porta ....................................................................................... 20 1.6.2 Doppler das veias hepáticas ............................................................................ 22 1.6.3 Doppler da artéria hepática .............................................................................. 22 1.6.4 Doppler da artéria esplênica............................................................................. 23 1.7 Biópsia Hepática ................................................................................................. 23 1.8 Outros métodos diagnósticos .............................................................................. 28 1.8.1 Elastografia ...................................................................................................... 28 1.8.2 CEUS (Ultrassonografia com Contraste) .......................................................... 28 2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 30 2.1 Geral.................................................................................................................... 30 2.2 Específicos .......................................................................................................... 30 3 METODOLOGIA .................................................................................................... 31 3.1 Modelo de estudo ................................................................................................ 31 3.2 População de estudo ........................................................................................... 31 3.2.1 Participantes..................................................................................................... 31 3.2.2 Tamanho da amostra ....................................................................................... 31 3.2.3 Critérios de inclusão ......................................................................................... 32 3.2.4 Critérios de exclusão ........................................................................................ 32 3.2.5 Procedimentos ................................................................................................. 32 3.2.6 Protocolo de Ultrassonografia .......................................................................... 33 3.2.7 Metodologia estatística ..................................................................................... 37 3.2.8 Aspéctos éticos ................................................................................................ 38 4 RESULTADOS ....................................................................................................... 39 5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 53 6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 59 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 60 8 ANEXOS ................................................................................................................ 70 1 1 INTRODUÇÃO 1.1 O Vírus HCV No ano de 1989 foi identificado, por Choo et al.1, através do isolamento de um clone de cDNA (DNA complementar) do sangue de um paciente com hepatite não-A, não-B, o agente etiológico da hepatite C, o vírus da hepatite C (HCV)2,3,4 . Pertencente à família Flaviviridae e ao gênero Hepacivirus, seu tamanho varia de 30 a 38nm, sendo seu genoma constituído por RNA de fita simples (SS-RNA).5, 6 Seus diferentes genótipos foram reunidos em seis grupos principais e vários subtipos, por Simmonds et at.7 Sendo estes subdivididos em grupos a, b, c (1a-c, 2a-c, 3a, 3b, 4a, 5a, e 6a)5,6. Além de mutações do vírus da hepatite C, que são denominadas quasispécies.2,8,9 É considerado um vírus de elevado teor de mutação, o que justifica o comportamento da relação entre o vírus e seu hospedeiro quanto à evolução clínica e à lesão tecidual ocasionada por cada genótipo específico do HCV.9,10,11 A identificação do HCV somente foi possível em 1992, quando exames laboratoriais responsáveis pela detecção desse vírus foram disponibilizados comercialmente.12,13 O material genético do HCV, uma molécula de RNA de cadeia simples e polaridade positiva de aproximadamente 10.000 nucleotídeos, possui 9,7 kilobases, sendo capaz de codificar poliproteína simples de aproximadamente 3.000 aminoácidos, que, por sua vez, é processada em proteínas funcionais.2,9 A extremidade 5’ do RNA codifica a proteína do core e duas proteínas de envoltório, E1 e E2.2 Na extremidade 3’ do genoma viral há seis proteínas de função nãoestrutural: NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B. As sequências 3’ de ambos os RNAs do filamento positivo e negativo são imprescindíveis para a replicação viral.5,9,14 O HCV apresenta instabilidade genômica devido a pouca fidelidade funcional da proteína NS5B, a RNA-polimerase, originando múltiplos genótipos e subtipos do HCV a cada replicação viral.5, 8,14 2 A proteína E2 do invólucro viral é alvo dos anticorpos anti-HCV e, principalmente, da região de maior variabilidade do genoma viral. É através das pequenas alterações que ocorrem nesta região, ao longo do tempo, que os vários subtipos virais emergentes escapam dos anticorpos anti-HCV.5,15 O número de quasispécies encontrada no hospedeiro parece estar relacionado à pressão imunológica, já que costuma ser pequena nas fases iniciais da doença, com aminotransferases normais, sendo de alta heterogeneidade nos casos de doença hepática mais avançada e/ou baixa resposta terapêutica.5,8,9 Deste modo, cada paciente infectado pelo vírus da hepatite C pode apresentar pequenas variações genéticas em sua carga viral. Dada essa grande variabilidade de expressão do genótipo, as cepas possuem diferentes graus de virulência, que respondem de formas distintas à terapêutica, além disso, dificultam a atuação de anticorpos inviabilizando a elaboração de uma vacina especifica contra o vírus.4, 8,15 O HCV infecta as células do hospedeiro através de endocitose, o ácido nucléico é então liberado e entra em replicação, passando a comandar os principais mecanismos metabólicos de síntese celular. Após a replicação viral, ocorre a formação dos vírions, estes saem da célula hospedeira por exocitose e promovem a lise celular. A disseminação viral se faz através da corrente sanguínea, onde os novos vírus são envoltos por um complexo lipoprotéico.2 O vírus HCV, em sua relação com a célula hospedeira, é um infectante de forma persistente e por tempo indeterminado, deste modo, é responsável pelo elevado número de evolução para cronicidade entre os infectados, número em torno de 80%.10 Importa ressaltar que, em um único organismo infectado pelo HCV, vários genótipos, subtipos e quasispécies decorrentes de re-infecções e mutações podem estar circulantes, garantindo ampla variabilidade clínica e dificultando a eficácia terapêutica.8 Além da ação citopática sofrida pela célula devido à presença do HCV, a gênese de muitas alterações sofridas pelo tecido hepático se dá, principalmente, por resposta imune do hospedeiro.2,10 As lesões celulares são ocasionadas pelos Linfócitos T citotóxicos, através do mecanismo de apoptose das células infectadas, 3 uma vez que a eficácia na erradicação da infecção está diretamente relacionada à lise celular, com consequente exposição das partículas virais de forma livre na circulação.2,16 Apesar da eficiência da resposta imune do hospedeiro, geralmente há falha na erradicação do vírus HCV dada a grande heterogeneidade genômica deste patógeno e sua grande capacidade mutagênica.8,10,16 O sucesso, ou não, nesta eliminação está relacionado ao tipo de resposta imune predominante na defesa contra o HCV: hospedeiros com forte resposta do tipo Th1 apresentam infecção auto-limitada, enquanto que aqueles com forte predomínio da resposta do tipo Th2 tendem à cronicidade.2,10 A importância da Hepatite C, em termos de saúde pública, resulta da elevada probabilidade de evolução para forma crônica e da sua associação com o carcinoma hepatocelular, terapêuticas pouco eficazes e ausência de vacina para sua prevenção ou profilaxia pós-exposição.4,10,17,18,19 Desde a identificação e caracterização do vírus HCV, avanços significativos foram alcançados no entendimento da transmissão, fatores de risco associados, história natural, diagnóstico e tratamento da hepatite C que possui abrangência mundial, à despeito das variações geográficas de incidência e prevalência conforme citado por Martins et al. 4 em sua revisão a cerca da epidemiologia da infecção pelo vírus da hepatice C. 1.2 Hepatite C 1.2.1 Epidemiologia mundial A hepatite C é um importante problema de saúde pública no mundo. Estimase que cerca de 3% da população, ou seja, aproximadamente 170 milhões de pessoas, são portadores crônicos deste vírus em todo o mundo. 4,12,19,20 É importante destacar que o HCV é o maior responsável pelos casos de cirrose e transplantes hepáticos no mundo ocidental. 20, 21,22 4 Segundo dados do Ministério da saúde do Brasil31, em 2010, a prevalência da doença entre doadores de sangue era inferior a 1% em países europeus e no Japão. No entanto, sabe-se que estudos com grupos selecionados, como doadores de sangue, podem subestimar a real prevalência da infecçao pelo HCV, como observado por Martins et al.4, quando ressaltam que a prevalência da infecção pelo HCV entre doadores na população norteamericana é de 0,6% e na população geral, os números chegavam a 1,8%, na década de 1990. Conforme observado por Martins et al.4 a prevalência da infecção pelo vírus nos diversos países é variada. Oliveira-Filho et al.19 ressaltam que, dentre os países sul-americanos, o Brasil é o que possui a mais elevada taxa de prevalência, cerca de 1,6%, sendo considerado por Martins et al.4 como um país de intermediária prevalência, juntamente com países da Europa, Austrália e alguns países do continente africano como a África do Sul . A maior prevalência do HCV no mundo, 26% ocorre no Egito, onde o número de infectados aumenta com a idade.3, 4, 21 Em meados da década de 1980, a incidência anual da infecção pelo HCV nos Estados Unidos era de 150 mil novas infecções, atualmente estima-se que cerca de 3,2 milhões de norte-americanos sejam portadores do vírus HCV.23 Neste País, a infecção pelo vírus da hepatite C é maior entre os de origem africana (3,2%) e hispânicos (2,1%), em comparação a não-hispânicos (1,5%).13 A prevalência mundial dos genótipos do HCV é diferenciada, sendo os genótipos 1, 2 e 3 encontrados em todo o globo. No Brasil, predominam os genótipos 1 e 3, bem como na Europa Ocidental e Estados Unidos.11,24,26 Os tipos 1b, 2a e 2b são encontrados no Japão e em Taiwan, o tipo 3 é mais prevalente na Índia e em outras partes da Ásia. O tipo 4 é prevalente no Oriente Médio, o 5 na África do Sul e o tipo 6 em Hong Kong e Macau.11,23,27,28 O genótipo 1 é o mais frequente nos Estados Unidos, sendo responsável por 70% de todas as infecções. 13 Aproximadamente 75% dos americanos com HCV têm o genótipo 1 do vírus (subtipos 1a ou 1b), e 20-25% têm genótipos 2 ou 3, com pequeno número de pacientes infectados com genótipos 4, 5, ou 6.29, 30 5 1.2.2 Epidemiologia no Brasil e no Amazonas O número estimado de portadores do vírus no Brasil é em torno de 3,2 milhões, segundo dados do Ministério da Saúde. Atualmente a prevalência de positividade de anti-HCV varia entre 0,9 a 1,9 %, na faixa etária entre 10 a 69 anos de idade.6,12,17,21,31 O Brasil apresenta a maior taxa de infecção pelo HCV da América do Sul, 1,6%.19 Os genótipos tipos 1 e 3 são os mais prevalentes neste país.11,24, 26 Em seu artigo de revisão, Martins et al.4 ressaltam a importância de um inquérito realizado pela Sociedade Brasileira de Hepatologia que demonstrou que 14.527 (1,23%) dentre 1.173.406 doadores de sangue entrevistados apresentaram anti-HCV positivo nos testes de triagem. De acordo com o relatório do grupo de estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia, há prevalência de 73% do subtipo 1 no Amazonas(33). Há evidências que apontam os Estados da Região Norte como sendo os mais prevalentes para hepatite C (2,12%) quando comparados a outras regiões brasileiras.4,31,33 No Estado do Amazonas, a maioria dos dados disponíveis estão relacionadas a doadores de sangue, estudo em hemodialisados e hemofílicos. A prevalência em doadores de sangue na Amazônia foi de 0,79% em 1999, enquanto a média brasileira foi de 0,88%. Entre os hemodialisados, a prevalência é de 45,5 %. 33 É importante citar o estudo de Torres et al.26 em que os autores afirmam que no ano de 2007 a prevalência de pacientes infectados pelo HCV no Amazonas foi de 0,32%. e que a prevalência dos tipos mais implicados foi de 87,1% de genótipo 1 e 12,9% de genótipo 3. Este dado tem relevância quando se avalia a evolução clínica e resposta terapêutica nestes pacientes, uma vez que é sabido, que o genótipo 1 possui alto grau de patogenicidade, levando à doença de evolução mais grave, inclusive com resposta pouco favorável ao tratamento com interferon.11, 34 Paraná et al.20 em seu estudo encontraram alta prevalência (3,7%) de portadores do HCV, estes mesmos autores inclusive, ressaltam que a região amazônica é uma área hiperendêmica para o vírus da hepatite C. Do mesmo modo, 6 Oliveira-Filho et al.19 reiteram que os estados da região norte brasileira são os que apresentam índices mais elevados de prevalência do país, algo em torno de 2,12%. No estudo multicêntrico de Fonseca,33 a Região Norte apresentou uma prevalência de 2,12%, sendo a maior do Brasil neste ano. Segundo dados do Ministério da saúde em 2010 a prevalência de anti-HCV na Região Norte entre a população geral foi de 2,1% e entre doadores de sangue, foi de 0,62 % no Norte, 0,55 % no Nordeste, 0,43% no Sudeste, 0,28% no Centro-oeste e 0,46% no Sul.31 1.3 Fatores de risco e transmissão O vírus da hepatite C é de transmissão pelo sangue e seus derivados. Pacientes que receberam transfusão de sangue antes de 1994 são considerados pacientes de risco para infecção pelo vírus, assim como profissionais da área de saúde, usuários de drogas intravenosas ou inaladas, pessoas com tatuagem e “piercing” ou qualquer outro tipo de exposição percutânea.17, 18, 20 A transmissão vertical é rara, entretanto, em pacientes com co-infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ou com carga viral pelo HCV elevada (1.000.000 de genoma/ml), a transmissão apresenta maior risco para os recémnascidos (5 a 6%). Nos casos de co-infecção com o vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), as taxas passam para 14 a 17%, ocorrendo a contaminação provavelmente no momento do parto.13 Martins et al.4 afirmam que na maioria dos estudos sobre esta temática, as taxas de infectividade variam entre 0% e 20%, com média de 5%. A disseminação intrafamiliar pode existir pela exposição de ferimentos abertos e o uso comum de objetos cortantes como tesouras, alicates de unha e outros objetos de uso pessoal.4,13 A hepatite C é, atualmente, considerada a principal infecção crônica transmitida através de sangue e seus derivados.21,34 A transmissão via transfusão sanguínea, importante fator de contaminação até o início da década de 1990, é hoje considerada uma exceção, dada a triagem rigorosa dos doadores de sangue e 7 análise das amostras doadas nos Hemocentros.9,11,20,21 Estima-se que cerca de 60% das novas infecções pelo HCV se dêem através do compartilhamento de agulhas e seringas por usuários de drogas, sendo este o fator de risco mais importante para a infecção pelo vírus atualmente.4,6,19,37,38 A transmissão ocupacional do vírus HCV é confinada aos acidentes com agulhas e outros materiais pérfuro-cortantes contaminados que podem ocorrer com profissionais da área da saúde.3,4 A incidência média de soroconversão anti-HCV a partir de uma fonte HCV positivo é 1,8%. Apesar disso, a incidência de contaminação entre estes profissionais não é maior que a da população em geral, apresentando uma média de 1% a 2%.21 Outras formas menos comuns de contágio são o contato sexual com parceiros sabidamente HCV positivos, relações sexuais promíscuas, cujas taxas de transmissão variam de 0,5 a 2% ao ano.41 Diferente do HBV, vírus da hepatite B, o HCV está presente em baixas concentrações nos fluidos corpóreos, por isso sua transmissão via sexual, percutânea e perinatal é bem menor quando comparado ao vírus B.2,9,21,41,42 Os índices de contaminação por via sexual variam de 6 a 10%.13 Martins et al.4 observaram que este fator de risco é considerado controverso na epidemiologia da hepatite C. Tengan et al.62 analisaram a transmissão sexual do HCV em uma população brasileira e encontraram prevalência de 11,8%, discordando de outras trabalhos. A infecção pelo HCV é particularmente prevalente em certas populações de alto risco como pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e com insuficiência renal crônica, em hemodiálise. Martins et al.4 encontraram prevalência de infecção pelo HCV que varia de 19% a 47,2% entre pacientes que realizam hemodiálise. A co-infecção pelos vírus HCV e HIV é relativamente frequente entre os viciados em drogas injetáveis, devido à grande exposição a que estes grupos apresentam, ocorrendo entre 50% e 75% dos casos, além de também ser prevalente entre aqueles com comportamento sexual de risco.16,30,43 Braga et al.43 observou uma prevalência geral de co-infecção HIV/HVC de 5% e foi associado com o uso de 8 drogas ilegais na Amazonia Ocidental. Victoria et al.44 encontraram uma prevalência de 4,42% de co-infecção HIV/HCV no Amazonas, e a transmissão sexual entre indivíduos heterossexuais foi a principal via de transmissão naquela população. 1.4 Período de incubação e diagnóstico O período de incubação do HCV varia de 2 a 26 semanas, com média de 6 a 12 semanas, em função da carga viral adquirida.2 Sabe-se que menos de 20% dos infectados desenvolverão qualquer sintomatologia durante a fase aguda da doença, em muitos casos, os indivíduos portadores do HCV só fazem essa descoberta esporadicamente em triagens nos bancos de sangue, pré-natal no caso das mulheres em idade fértil, ou, principalmente, quando apresentam sinais clínicos de cirrose hepática.46 Nos poucos casos em que a doença se apresenta com sintomas agudos, estes são indistinguíveis das outras formas de hepatites virais. Apesar de sua alta patogenicidade, é evidenciado que casos de hepatite C que evoluem de forma aguda fulminante são extremamente raros.22, 46 Nos casos que o paciente permanece infectado, lesões hepáticas começam a surgir entre 15 e 50 dias e são marcadas pelo aumento da ALT/TGP (alanina aminotransferase) sérica13. Como é típico das hepatites virais, as transaminases apresentam um pico de elevação a partir da sétima ou oitava semana após a infecção, no entanto, esse aumento é discreto, não ultrapassando 15 vezes os valores de referência, diferente das outras hepatites virais, como as causadas pelos vírus A e B, que alteram bastante esses valores.47 Os níveis séricos de ALT/TGP e AST/TGO (aspartato aminotransferase) são indicadores sensíveis de lesão hepática quando se apresentam em valores elevados, no entanto, não são específicos das hepatites, tampouco exclusivos à hepatite C.47 É importante ressaltar que níveis de ALT/TGP tendem a elevações mais proeminentes que AST/TGO quando a hepatite é de origem viral.48,49 No decurso das hepatites, de uma forma geral, espera-se a elevação moderada de bilirrubinas, sobretudo da direta, em cerca de 5 a 10 mg/dl, no entanto, a alteração nos níveis de bilirrubinas não é específica para hepatite de qualquer etiologia viral. 9 Os testes bioquímicos são uma boa opção para determinação de hepatopatias, no entanto, apesar da boa sensibilidade de alguns marcadores, a especificidade é comprometida dado o vasto número de alterações orgânicas que podem culminar com alterações das enzimas hepáticas. Apesar disso, a avaliação de um grande número de marcadores sorológicos tem grande relevância na previsão do grau de fibrose hepática segundo Liu et al.50 A atividade de protrombina está normal ou discretamente alterada na maioria dos casos agudos, no entanto, como a hepatite C cursa, geralmente, com fase aguda assintomática, não há razões clínicas para prescrição desta avaliação, salvo casos suspeitos de infecção recente.51 Os anticorpos anti-HCV não costumam ser detectáveis durante a fase aguda, surgindo cerca de 4 a 20 semanas após a infecção,3 no entanto, a identificação do RNA viral, por meio de técnicas de PCR se torna possível a partir da primeira semana pós-infecção, de forma coincidente à elevação das aminotransferases.6, 9 Quando presentes, os sintomas são discretos e incluem astenia, anorexia, mal-estar ou dor abdominal em 20% a 30% dos casos.52 Quedas abruptas das aminotransferases previamente muito elevadas, associado a alterações importantes da atividade de protrombina e à deterioração do quadro clínico é fator sugestivo de casos graves de hepatite fulminante. 22, 46 Apesar do diagnóstico de Hepatite C dificilmente ser realizado durante a fase aguda, quando há suspeita mediante epidemiologia e presença de alguma sintomatologia, pode-se solicitar o anti-HCV, exame sorológico que é capaz de indicar contato prévio com o vírus, embora não possa definir o tempo decorrente de infecção.6, 42 No entanto, não é esperada sua positividade durante o episódio agudo apesar de que este marcador sorológico pode apresentar-se positivo em alguns casos. Geralmente, a presença do anti-HCV só é detectada no soro entre 10 e 15 semanas após o início do quadro clínico.6 A manutenção do RNA-HCV por mais de seis meses após a infecção caracteriza a infecção crônica, fator coincidente com cerca de 80% dos casos de infecção. 6, 9, 10 10 A pesquisa de anti-HCV deve ser realizada, inicialmente, através do método ELISA, sendo, desta forma, um exame de triagem.9,42 Um resultado positivo no exame de triagem exige reanálise através de testes confirmatórios, estes podem ser o Imuno-blot (RIBA) ou a pesquisa de RNA-HCV pela técnica de reação de cadeia de polimerase (PCR), principalmente em indivíduos considerados de baixo risco como os doadores de sangue. Em pacientes de alto risco para o HCV com exame de triagem positivo, não há necessidade de testes confirmatórios, dado o alto valor preditivo nesses casos.9,11,16,42,54 Em crianças cuja infecção ocorreu de modo vertical, geralmente é possível observar positividade de anticorpos anti-HCV por até seis meses do pós-parto, em razão da passagem transplacentária destes anticorpos através da circulação materno-fetal.9 A sorologia e a avaliação através de PCR para diagnóstico de hepatite C são variáveis de acordo com o tempo de infecção e com a forma clínica da doença.46 Pacientes cuja infecção pelo HCV é precoce apresentam anti-HCV negativo e PCR com HCV-RNA positivo, deste modo, o vírus está presente, mas os anticorpos contra o HCV ainda não estão disponíveis na circulação devido à ausência de viragem sorológica nestes casos. Pacientes em que a avaliação diagnóstica se dá de forma tardia em relação à infecção podem, ou não, apresentar anti-HCV positivo, no entanto, o PCR para HCV-RNA é sempre positivo. Quando, após quadros agudos de hepatite C, os pacientes estão incluídos entre os 20% que não desenvolvem a forma crônica e, deste modo, evoluem para a cura da infecção, o anti-HCV está positivo, mas o RNA viral será negativo.55 Entre os que evoluem para hepatopatia crônica pelo HCV, que sabidamente são a maioria, apresentam anti-HCV e HCV-RNA positivos, no entanto, em pacientes portadores de hepatite C crônica que obtiveram sucesso com tratamento, o HCV-RNA torna-se negativo, permanecendo positivo o anti-HCV.55 Além da avaliação sorológica através das dosagens de anti-HCV, exames específicos bastante úteis para diagnóstico das hepatites, inclusive capazes de determinar o tipo viral implicado na infecção, são os de biologia molecular, que apesar do alto custo e nem sempre disponíveis, se firmaram como úteis para 11 confirmação diagnóstica, como pode ser observado no estudo de Oliveira-Filho et al.19 A avaliação diagnóstica através de exames de biologia molecular é centrada na detecção do material genético viral, o HCV-RNA, no sangue do indivíduo portador. Estes testes podem ser: qualitativos, quando indicam presença ou ausência do vírus no sangue analisado; quantitativos, capazes de indicar a carga viral presente na amostra analisada; ou de genotipagem, quando indicam o genótipo viral envolvido na infecção.42 As técnicas para o estudo de amostras sanguíneas através da biologia molecular são muitas, e a escolha do melhor método é dependente da informação clínica que se deseja obter: presença ou ausência de vírus, avaliar presença de replicação viral, identificar genótipos virais e até pesquisa de mutações no genoma viral, etc.16 A PCR é uma das mais utilizadas para confirmação diagnóstica, amplificando parte do genoma do vírus, sendo, deste modo, extremamente sensível. Por esta razão, para confirmação diagnóstica de hepatite C aconselha-se a determinação qualitativa do RNA-HCV, de preferência por este método. 9,16 Em pacientes suspeitos de infecção pelo HCV, a avaliação através de biologia molecular é útil na confirmação ou exclusão diagnóstica em pacientes expostos, inclusive exposição vertical. Naqueles infectados, o método é útil na detecção de viremia, para o monitoramento terapêutico e na avaliação de resposta viral sustentada da hepatite crônica.6,16 Um aspecto relevante na evolução clinica da hepatite C crônica é a ocorrência de surtos repetidos de lesão hepática, repercutindo nos níveis séricos alterados de aminotransferases, resultante da reativação de uma infecção preexistente ou da emergência de um novo subtipo do HCV recém-mutado endógeno.16,49 A infecção persistente e crônica causada pelo vírus C é a principal característica do HCV, a despeito de sua natureza aguda assintomática, sua evolução tende à cronicidade e leva à cirrose em torno de 20 anos após a infecção aguda.15, 21, 30 12 1.4.1 Patogenicidade e hepatite C crônica A infecção crônica pelo HCV é indolente e de evolução lenta, podendo perdurar por anos ou décadas. O seu quadro clínico é amplo, variando desde formas assintomáticas com enzimas normais até a hepatite crônica ativa, cirrose e hepatocarcinoma.2,9 No entanto, um pequeno número pode apresentar sintomas inespecíficos como fadiga crônica e desconforto no hipocôndrio direito.13, 45, 56 Deste modo, estas manifestações clínicas são determinadas por inúmeros fatores como etiologia e intensidade das complicações consequentes aos graus da insuficiência hepatocelular e da hipertensão portal. Ademais, o diagnóstico da hepatopatia crônica pelo HCV, assim como na maioria dos pacientes com infecção aguda, pode ser incidental ou através da descompensação clínica, caracterizado por ascite, icterícia, hemorragia digestiva, encefalopatia, perda de massa muscular, sinais de desnutrição e deficiência vitamínica, epistaxes, gengivorragias e hematúria, entre outras.9, 51 Um componente importante da hepatopatia crônica é a hipertensão portal que, quando grave, é responsável por inúmeras complicações e elevadas taxas de mortalidade.58 A hipertensão portal corresponde à elevação da pressão na veia porta devido ao aumento da resistência do parênquima hepático e a diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo, cujo valor normal é em torno de 15 cm/s.57, 58 Cirrose e insuficiência hepática crônica são as principais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos.2 Estatisticamente, pacientes do sexo masculino, usuários de bebida alcoólica e aqueles que têm co-infecção com outros vírus da hepatite ou HIV são pacientes com riscos adicionais para o desenvolvimento de cirrose em portadores de hepatite C crônica. Além disso, o risco de hepatocarcinoma é maior nos cirróticos com coinfecção pelo HBV.56 O papel do HCV na gênese do hepatocarcinoma parece estar relacionado à sua persistência, causando lesão hepática crônica e inflamação, acompanhadas de 13 regeneração com cicatrização hepática.5 Os hepatócitos, providos de atividade mitótica, e envoltos em um microambiente alterado pelo HCV, tendem à instabilidade genética e à alteração dos mecanismos de controle celulares, culminando em carcinoma hepatocelular.59 Acredita-se que as lesões hepáticas impostas pelo HCV são imuno-mediadas, sendo a lesão hepatocelular causada pelo reconhecimento imunológico e destruição da célula infectada e não devido à ação citopática viral: esta é a hipótese que tenta justificar os danos hepáticos na hepatite C, mais aceita atualmente.9 A dinâmica desse processo mostra-se extremamente variável, fazendo com que a reação necroinflamatória do fígado tenha diferentes intensidades.9 Outro aspecto importante da patogenia da hepatite C é o fato de que algumas proteínas virais teriam capacidade de alterar a dinâmica celular a ponto de interferir em processos celulares como proliferação, diferenciação ou apoptose, fato este importante na carcinogênese hepática imposta pelo vírus.16, 60 Vários estudos demonstram que 20% dos portadores crônicos do HCV evoluem para cirrose e entre 1,0 a 4,0% desenvolvem carcinoma hepatocelular.9,13,65 A avaliação da extensão da fibrose hepática é imprescindível na definição deste prognóstico e fundamental para o bom manejo clínico de doenças crônicas do fígado.50 Muitos estudiosos acreditam que o genótipo e a carga viral possam estar implicados na evolução da hepatite crônica pelo HCV, no entanto, tal constatação não é unânime na literatura.61 Porém, é inquestionável que a evolução da doença em pacientes portadores do HCV de genótipo 1b cursa com lesões hepáticas mais graves e pior resposta terapêutica quando comparado a outros genótipos virais.62 Rezende et al.2 em seu trabalho sobre Hepatite C, discutem que a taxa de evolução para cronicidade era 92% nos pacientes expostos à infecção pelo genótipo 1b, comparada com 33% a 50% em pacientes expostos a outros genótipos do HCV. Contudo, apenas fatores relacionados ao vírus não são suficientes para elucidar os mecanismos de progressão da lesão hepática. Fatores do hospedeiro 14 como sexo masculino, idade (havendo pior prognóstico naqueles com idade superior a 40 anos), tempo de infecção, a predominância do tipo de resposta imune, uso de álcool (acima de 50 gramas/dia) ou outras drogas hepatotóxicas ou co-infecções (HIV e HBV) são importantes para o prognóstico do paciente.13,16,63 Enquanto as células Th1 secretam interleucina 2 (IL-2) e interferon gama (INF- γ) estimulando a resposta anti-viral do hospedeiro, as células Th2 produzem interleucinas 4 e 10 (IL -4 e IL-10), que estimulam a formação de anticorpos, inibindo a resposta Th1.2 Apesar de ainda pouco esclarecido, esse desequilíbrio entre as respostas Th1 e Th2 seria responsável pela persistência do HCV na célula hospedeira e estaria, inclusive, relacionado com o grau de gravidade da lesão hepática.9, 64 Por ser a hepatite C uma doença que cursa com 80% de cronicidade, uma vez que há reservatório substancial de indivíduos infectados com o HCV atualmente, somente se espera o aumento da prevalência de doença hepática crônica evoluindo para cirrose e carcinoma hepatocelular nas próximas décadas.22 Dos pacientes crônicos, aproximadamente de 20 a 30 % desenvolvem cirrose e destes, de 1 a 4% desenvolvem câncer hepático.13, 65 Dada à debilidade imunológica em pacientes imunossuprimidos, a doença evolui mais rapidamente para cirrose e hepatocarcinoma quando comparada aos imunocompetentes, esta observação é bastante nítida quando se compara a evolução da hepatite C em pacientes HIV positivo com aqueles que apresentam sorologia negativa para HIV.6, 16, 23, 30 Na fase de cirrose descompensada (fibrose difusa com formação de nódulos), aparecem complicações que podem ser fatais para o paciente, tais como varizes de esôfago, ascite e encefalopatia. A cirrose descompensada está associada com o aumento da mortalidade e à necessidade de transplante hepático. A progressão para cirrose descompensada, em 05 anos, é de aproximadamente 18%.12,13,66 A cirrose é a principal causa de hipertensão portal intra-hepática no Ocidente, sendo responsável por 90% dos casos.67 Na hipertensão portal ocorre retenção de 15 sódio e água (ascite e edema), hiperesplenismo (trombocitopenia), “shunts” portossistêmicos (hemorroidas e dilatação venosa em abdome) e varizes esofágicas.67 A taxa de mortalidade de pacientes com cirrose, em cinco anos, é de aproximadamente 13%, sendo que 70% desses pacientes morrem devido ao desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.66 Sabe-se que a sobrevida de cinco anos é menor que 5%.13 Apesar dos esforços, ainda não há vacina contra o vírus da hepatite C, tampouco profilaxia eficaz pós-exposição.4,8 A redução do número de novos casos ainda só é possível mediante medidas de prevenção primárias e secundárias, além da promoção em saúde para conscientização pública.19,22 Em 2010, a Assembléia Mundial da Saúde aprovou uma resolução em prol de um maior controle das hepatites virais, dado o seu caráter endêmico em várias regiões do mundo, constituindo-se em um problema de saúde pública mundial, dada suas elevadas morbidade e mortalidade.2,23 Deste modo, enfatiza-se a importância da vigilância sanitária para hepatite C afim de que possam ser evitadas complicações como insuficiência hepática, hepatocarcinoma e morte causada pela hepatopatia de longa data.6, 22 1.5 Ultrassonografia O ultrassom é produzido por vibrações de moléculas estimuladas por uma energia mecânica que formam ondas de som de alta frequência com mais de 20.000 ciclos por segundo (20kHz). Essas ondas são inaudíveis para o ouvido humano e são transmitidas em feixes.68. As ondas mecânicas (ultrassom) são produzidas por transdutores com cristais piezoelétricos que emitem as ondas de propagação do som e atravessam os diferentes tecidos. Os ecos emitidos retornam ao transdutor, são amplificados pelo aparelho de ultrassonografia e formam imagens para estudo. A obtenção das imagens pelo ultrassom é realizada na exibição em tempo real em escala de cinza 16 de modo B (bidimensional). Nessa forma é possível avaliar tanto a anatomia como o movimento, identificando diferenças sutis na ecogenicidade dos tecidos estudados.69 A escolha dos transdutores é baseada na profundidade dos tecidos a serem estudados. Para o estudo de estruturas mais profundas no abdome ou pelve, com 12 a 16 cm de distância da pele, são necessários transdutores de baixa frequência, em torno de 2,5 a 3,5 MHz. Esses transdutores que apresentam uma frequência menor têm um comprimento de onda maior e alcançam, também, maior profundidade, pois a penetração do feixe sonoro aumenta à medida que a frequência da onda diminui.68 O exame ultrassonográfico depende basicamente de três variáveis: o examinador, o equipamento e o paciente. Embora o biotipo do paciente não contraindique formalmente a realização do procedimento, sabe-se que a obesidade, assim como grande distensão gasosa, são condições desfavoráveis à penetração do feixe do ultrassom.70 A ultrassonografia é o método de escolha para a avaliação inicial do fígado, tanto nas hepatopatias crônicas como na pesquisa de lesões focais.65 O seu uso, no estudo das hepatopatias crônicas, vem adquirindo grande importância, pois tem alta sensibilidade e especificidade, quando comparado com as alterações anátomoclínicas.71 Apresenta uma concordância de 74 a 88% para detecção de cirrose hepática, quando a biópsia hepática ou a avaliação macroscópica é utilizada como referência.65 1.5.1 Anatomia Ultrassonográfica do fígado O fígado localiza-se no hipocôndrio direito e funcionalmente pode ser dividido em três lobos: o lobo direito, o lobo esquerdo e o lobo caudado.67 O fígado é examinado ao ultrassom com o transdutor de tempo real convexo, com frequência de 3,5 a 5 MHz. A varredura deve ser nos planos sagital, transversal e oblíquo, incluindo cortes através dos espaços intercostais e subcostais. A varredura deve ser executada nos planos com inclinação craniocaudal e látero- 17 lateral, em inspiração profunda, com 6 horas de jejum, para que os gases intestinais estejam limitados e a vesícula biliar não esteja contraída.67 O aspecto ecográfico normal do fígado demonstra um parênquima de ecogenicidade homogênea, superfície lisa e bordas finas. As veias hepáticas direita, média e esquerda situam-se adjacentes aos ramos segmentares da veia porta e demarcam planos interlobares e intersegmentares no parênquima hepático.72 Na hepatimetria normal, o diâmetro longitudinal na linha hemiclavicular média do lobo direito deve ter de 9 a 15,5 cm e o lobo esquerdo, medido longitudinalmente na linha mediana, mede de 6,6 a 10 cm.73 O suprimento sanguíneo do fígado é duplo, ele recebe sangue, tanto da veia porta como da artéria hepática. Os ramos da artéria hepática acompanham a veia porta. As veias hepáticas direita, média e esquerda drenam para a veia cava inferior e, como a veia porta, não possuem válvulas.72 Pela divisão de Couinaud, mais utilizada na ecografia, o fígado é dividido em oito segmentos: segmento I, lobo caudado; segmento II, segmento lateral do lobo esquerdo (superior); segmento III, segmento lateral do lobo esquerdo (inferior); segmento IV, segmento medial do lobo esquerdo; segmento V, segmento anterior do lobo direito (inferior); segmento VI, segmento posterior do lobo direito (inferior); segmento VII, segmento posterior do lobo direito (superior), segmento VIII, segmento anterior do lobo direito (superior).67 A divisão hepática, segundo Couinaud, baseia-se nos segmentos porta e tem importância tanto funcional como patológica. Cada segmento tem seu próprio suprimento sanguíneo arterial, porta e venoso hepático, como também vasos linfáticos e drenagem biliar.67 18 1.5.2 Hepatopatias difusas As características ultrassonográficas das hepatopatias são paralelas aos achados histológicos. Na fase inicial das hepatopatias difusas e em casos de hepatite crônica, o aspecto ultrassonográfico pode ser normal.67 Nas hepatites agudas, as alterações se apresentam com aumento da ecogenicidade do parênquima hepático e da parede dos vasos, hepatoesplenomegalia e espessamento das paredes da vesícula biliar. Em alguns casos, tal espessamento pode ser confundido com a presença de colelitíase. No entanto, esse padrão pode não ser identificado e a ecografia pode estar normal nas fases iniciais e até mesmo nos casos de hepatite crônica.67 A esteatose hepática pode ser focal ou difusa e corresponde à degeneração gordurosa do fígado por um distúrbio metabólico. Apresenta três graus: leve, moderada e grave que apresentam características ultrassonográficas bem definidas pela alteração da ecogenicidade do parênquima hepático. As alterações variam de uma mínima atenuação do feixe sonoro com visibilização normal dos vasos hepáticos e diafragma até uma acentuada atenuação do feixe sonoro, com penetração insuficiente do feixe e visibilização deficiente ou nula do lobo direito e dos vasos hepáticos e diafragma.67 Os padrões ultrassonográficos da cirrose incluem redistribuição do fluxo, ecotextura grosseira, superfície nodular, hipertensão portal com ascite, esplenomegalia e varizes. Pode-se encontrar aumento do lobo esquerdo ou aumento do lobo caudado.67 1.6 Dopplervelocimetria colorida A Dopplervelocimetria é um método de avaliação das hemácias no interior dos vasos, onde os feixes de ultrassom com frequências conhecidas são produzidos através das vibrações dos cristais piezoelétricos. Esses feixes, ao encontrarem as hemácias, são refletidos e geram sinais elétricos, que são transformados em sinais 19 auditivos e apresentados em forma gráfica no vídeo do equipamento sendo denominados de sonograma.74 Além da velocidade de fluxo, outros índices são estudados na avaliação de fluxos arteriais. São os índices de resistência (IR) e pulsatilidade (IP), que são cálculados pelas fórmulas IR = S-D/S e o IP= S-D/Vm, nas quais S é a velocidade sistólica máxima, D é a velocidade diastólica final e Vm é a velocidade média ao longo do ciclo.65 O suprimento sanguíneo no fígado normal é derivado em 70% do sistema portal e em 30% da artéria hepática17,28. O Doppler colorido pode demonstrar a presença e a direção do fluxo sanguíneo no sistema portal e mensurar as velocidades do fluxo intravascular.75 Com o advento do Doppler, as alterações hemodinâmicas secundárias e as hepatopatias crônicas puderam ser avaliadas de forma não-invasiva, bem como o padrão vascular das lesões focais. A ultrassonografia com Doppler possibilita detecção da diminuição da velocidade de fluxo e o aumento de calibre da veia porta, duas características da hipertensão portal.75, 80 Na evolução das hepatopatias difusas para cirrose, as alterações hemodinâmicas estão presentes, com a alteração progressiva da perfusão regional e global do fígado, levando à diminuição do fluxo portal e aumento do fluxo arterial.65 Mais recentemente foi introduzido o estudo dos índices de impedância das artérias esplênica e hepática no acompanhamento desses pacientes. Esses índices estão aumentados na hipertensão portal e em pacientes com varizes gastroesofágicas.65,76,77,78 O índice de pulsatilidade (IP) na artéria hepática dos pacientes com cirrose está aumentado em comparação aos pacientes normais.77 O estudo dopplervelocimétrico deve compreender as veias hepáticas, a veia porta, as artérias esplênica e hepática, como também a pesquisa da presença de dilatação na veia gástrica esquerda, como marcador para a presença de varizes de 20 esôfago e a presença de circulação colateral pela presença de recanalização da veia paraumbilical.65 1.6.1 Doppler da veia porta A veia porta é formada pela confluência da veia esplênica com a veia mesentérica superior. Segue um trajeto cranial direito, acompanhando o curso da artéria hepática e do colédoco, com um calibre máximo de 12 mm. As medidas devem ser feitas com o paciente na posição dorsal e respiração normal. Um diâmetro maior que 12mm na veia porta indica hipertensão portal com alto grau de sensibilidade (100%) e baixa especificidade (45 a 50%).65, 79 O exame com Doppler pulsado da veia porta evidencia um fluxo com padrão de onda monofásica com variações da velocidade induzidas pela respiração. Na inspiração ocorre aumento da pressão devido à compressão exercida pelo fígado, consequentemente com redução da velocidade de fluxo sanguíneo.65, 72, 79 A direção do fluxo normal na veia porta é hepatopetal (em direção ao fígado), com leve ondulação e laminar, apresentando variação respiratória. A velocidade média de fluxo portal normal é de aproximadamente 15,9 cm/s +/- 2,8. O valor de 15 cm/s foi considerado o melhor ponto de corte em estudos na detecção de hipertensão portal, com alta sensibilidade e especificidade de 88 e 96%, respectivamente.65 A obtenção das velocidades médias na veia porta é realizada em tempo real nos equipamentos atuais. Os traçados devem ter de quatro a seis ciclos por segundo. A posição do cursor deve ser central na veia porta com volume de amostra menor que o vaso, logo após o cruzamento com a artéria hepática, respeitando um ângulo de incidência menor que 60º.79 Na hepatopatia crônica ocorre aumento da resistência ao fluxo portal, com consequente dilatação da veia porta, diminuição da velocidade e do volume de fluxo portal. Com o desenvolvimento de hipertensão portal, o fluxo na veia porta oferece ainda maior resistência, e as flutuações com a respiração podem desaparecer, 21 adquirindo um padrão de onda contínuo. Com a evolução da doença, o fluxo podese tornar bifásico e ocorrer inversão na direção do fluxo, o que pode acontecer, também, na veia esplênica, tornando-se hepatofugal (fugindo do fígado).79 Com a evolução da hipertensão portal, surge a circulação colateral. As vias mais comuns são a recanalização da veia paraumbilical, vasos gástricos curtos, gástrica esquerda, vasos retroperitoniais e espleno-renais.65 A velocidade e o volume de fluxo da veia porta podem estar normais em pacientes com hipertensão portal devido a mecanismos compensatórios de alto débito vindo dos órgãos abdominais, em especial pela esplenomegalia e pela circulação colateral pela recanalização da veia paraumbilical. As colaterais esplenorenais reduzem o fluxo portal, podendo levar ao aparecimento de fluxo hepatofugal. Este sinal é considerado um indício de cirrose e hipertensão portal em grau avançado.65, 79 Embora haja concordância na literatura de que a velocidade portal está diminuída na cirrose, existem variações nos parâmetros absolutos tanto em pacientes normais como em pacientes cirróticos. Existem vários fatores nas medidas do Doppler, como variação interobservador, diferentes populações e diferentes equipamentos.65, 75, 76, 77 Essas dificuldades levaram ao estudo de índices mais confiáveis, tais como o índice de congestão e o índice vascular hepático, como também os índices de pulsatilidade e resistência da artéria hepática e esplênica.65 O índice de congestão descrito por Moriyasu et al.80 tem sido utilizado para diagnóstico de cirrose e hipertensão portal. Ele considera o aumento da área seccional da veia porta e a diminuição de velocidade para cálculo. O índice é cálculado pela razão da área seccional da veia porta (cm²) e velocidade média de fluxo (cm/s), sendo considerados valores normais iguais ou abaixo de 0,07 cm/s.80 22 1.6.2 Doppler das veias hepáticas As veias hepáticas são estruturas tubulares com paredes finas, que convergem para a veia cava inferior, próximo à entrada do átrio direito. Na população geral apresentam três ramos principais: ramo direito, médio e esquerdo. 65 O padrão de onda normal das veias hepáticas é trifásico, refletindo a hemodinâmica normal do átrio direito, e o fluxo é pulsátil, sincrônico com a veia cava inferior. Alterações morfológicas do parênquima hepático reduzem a complacência da parede das veias hepáticas com perda da sua fasicidade, tornando-se bifásica e, numa etapa mais avançada, monofásica.65 1.6.3 Doppler da artéria hepática A artéria hepática comum origina-se do tronco celíaco, embora haja variações anatômicas. Apresenta padrão de fluxo arterial com baixa resistência. A artéria hepática apresenta aumento de resistência na hepatopatia crônica e na cirrose.65 O índice de resistência da artéria hepática nos pacientes com hepatopatia crônica viral é influenciado pelo grau de fibrose, com diferença significativa entre pacientes com hepatopatia crônica e cirrose e indivíduos normais.75 Os valores normais para o índice de resistência da artéria hepática são menores ou iguais a 0.66 e os índices de pulsatilidade são menores ou iguais a 1,1.75 Novos índices foram introduzidos na tentativa de melhorar a acuidade diagnóstica do método. O índice vascular hepático (IVH) é calculado pela razão entre velocidade máxima da veia porta e o índice de pulsatilidade da artéria hepática (Vmax/IP). O valor normal do índice vascular hepático para o diagnóstico de cirrose e/ou hipertensão portal é igual ou maior que 12 cm/s, com uma sensibilidade de 97% e especificidade de 93%.77 23 1.6.4 Doppler da artéria esplênica A hemodinâmica esplênica tem papel importante nos pacientes com cirrose e hipertensão portal. Os índices de impedância esplênicos estão aumentados na cirrose hepática e refletem a resistência portal.75 Os índices dopplervelocimétricos são calculados em topografia intraparenquimatosa esplênica e são considerados patológicos valores de índices de resistência (IR) maior ou igual a 0,63 e de índice de pulsatilidade (IP) maior que 1,0.75 1.7 Biópsia Hepática O diagnóstico de fibrose é morfológico e estabelecido pela análise histopatológica da biópsia hepática, sendo considerado o padrão ouro para este propósito. Tendo baixa morbidade e mortalidade com risco de hospitalização prolongada em torno de 1% a 5% e de óbito em torno de 1/10.000 biópsias. Apresenta diferentes classificações (Metavir, Ishak, Knodell, SBH e SBP) com importantes diferenças, além da variabilidade inter e intra-observadores, sendo essencial para uma boa reprodutibilidade e análise histopatológica um tamanho adequado do fragmento. Dessa forma, 1,5 cm seria o tamanho mínimo e ideal um comprimento de 2,5 cm para uma boa reprodutibilidade. Atualmente tem-se buscado alternativas não invasivas, por exemplo, marcadores biofísicos e exames de imagem.81 A primeira biópsia hepática para fins diagnósticos foi realizada em 1923. Desde então, a técnica tem sido modificada e, devido sua baixa morbidade e mortalidade, têm sido usada amplamente para diagnóstico e acompanhamento de doenças hepáticas.82 A análise histológica é fundamental no diagnóstico de doenças como hemocromatose, hepatite autoimune, colangite esclerosante e cirrose biliar primária, sendo também necessária no estadiamento e controle de tratamento das hepatites virais, com destaque para aquelas que cursam com cronicidade como a hepatite B e a C.83 A avaliação hepática através da biópsia é o melhor método, atualmente, para o diagnóstico e prognóstico das hepatopatias crônicas. Além disso, o exame é útil 24 para auxiliar a decisão terapêutica, sendo útil, inclusive, como método de avaliação da eficácia do tratamento instituído.84, 83 A biópsia hepática está sempre indicada nos casos com marcadores virais positivos para o HCV e aumentos de ALT.9,49 O diagnóstico histológico é importante ferramenta para avaliação prognóstica e decisão terapêutica, além de fornecer subsídios quanto à confirmação da etiologia pelo HCV em casos duvidosos. 49 Strauss9 acredita que em casos de ALT com valores séricos persistentemente normais, ainda que haja marcadores sorológicos positivos para HCV, apenas monitorização constante com determinações de ALT a cada 3 meses seria necessária, havendo necessidade de mudança nesta conduta ao primeiro sinal de elevação enzimática. As enzimas podem manter-se em níveis normais durante vários anos, havendo ainda a rara hipótese de soroconversão espontânea, ou seja, negativação do RNA-HCV, outrora positivo, ao longo do tempo.9,16 Na suspeita de doença hepática crônica, sempre que possível, é desejável que seja realizada biópsia hepática, podendo esta ser dispensada em pacientes com evidências clínico-laboratoriais bastante claras de cirrose hepática, ou quando existam critérios de exclusão. A biópsia hepática é o método mais eficaz para estabelecer o grau de fibrose e sua velocidade de progressão.83 Os resultados dos exames laboratoriais ou de imagens não fornecem informações completas nem seguras em relação à tomada de decisão sobre a necessidade de se indicar o tratamento da hepatite C. Somente a biópsia consegue demonstrar com maior precisão o estado tecidual hepático.83 A presença de genótipos virais 2 ou 3 pode ser um motivo para se dispensar a realização da biópsia e se indicar o tratamento, pois estes genótipos apresentam boa resposta à terapêutica, acima de 70% e até superando os 80% em alguns casos. Na infecção por outros genótipos, em especial nos genótipos 1 e 4, a responsividade terapêutica é menor, nestes casos a biópsia é de fundamental importância.83 25 A fibrose, além do hepatocarcinoma, é o último estágio da doença hepática causada pelo HCV e a biópsia hepática, continua sendo o padrão ouro para avaliação da fibrose instituída. 85, Portadores de hepatite C cursam com hepatopatia crônica com evidências histológicas de inflamação com danos às células e reações fibróticas cicatriciais. No entanto, variabilidade na distribuição de fibrose hepática é uma limitação potencial deste método de avaliação. 85, 86 São descritas três técnicas para coleta de fragmento hepático destinado à histopatologia: percutânea, transjugular e laparoscópica, sendo as duas últimas indicadas em pacientes com coagulopatia ou ascite, portanto, aqueles que apresentam contra-indicações para a realização do procedimento via percutânea. 87 A biópsia hepática percutânea é, dentre as vias de coleta, a mais utilizada. É um procedimento seguro, sendo descrita taxa de mortalidade variando entre 0,1 e 0,01%, incluindo pacientes com neoplasias e insuficiência hepatocítica com distúrbios da coagulação. Embora infrequente, a principal causa de mortalidade relacionada ao procedimento é a hemorragia.82 Não existe concordância na literatura sobre o tempo em que o paciente deve ser acompanhado após a realização da biopsia, Jorge82 afirma que a hemorragia pode se apresentar clinicamente nas primeiras 6 horas pós-procedimento, outros autores como Wright.87 sugere que a alta hospitalar seria segura após a primeira hora após a coleta do fragmento hepático. Cholongitas et al.88 em sua revisão afirmam que em 0,3% dos pacientes ocorre sangramento que pode ser evidente de 3 a 4 horas após procedimento. O sangramento geralmente cessa espontaneamente e raramente é necessário fazer transfusão sanguínea. As dores no local da punção e no ombro direito são frequentes, no entanto, costumam ser toleráveis. Jorge82 admite que a morbidade é baixa, sendo a complicações mais comuns: dor intensa (1,5 a 3,0%), hemorragias subclínicas (0,351,6%) e punção de órgãos adjacentes (0,01 a 0,1%), além de peritonite biliar por laceração dos ductos hepáticos e infecções. São considerados como fatores de risco no procedimento a experiência do médico, a técnica utilizada 26 (preferencialmente guiada por ultrassonografia) e o número de passagens (ou tentativas). Apenas 2 a 4% dos pacientes sofrem complicações e necessitam de hospitalização. O desconforto é experimentado por até 25% dos pacientes e é o sintoma mais comum do procedimento e desaparece em 24 horas, respondendo bem à analgesia comum. 87 Alguns pacientes desenvolvem hipotensão arterial logo após o procedimento, porém esta condição é transitória podendo ser tratada com administração de fluidos intravenosos. 88 A biópsia hepática percutânea guiada por ultrassonografia é, portanto segura em pacientes selecionados, ou seja, excluídos aqueles com condições que aumentem o risco de hemorragia como encefalopatia, ascite, insuficiência hepatocítica com icterícia severa e evidência de obstrução biliar extra-hepática, coagulopatia significativa, doenças graves em outros órgãos (como insuficiência cardíaca congestiva) ou idade avançada. 82 Existem vários métodos para a classificação histológica de biópsias hepáticas, mas as amostras coletadas ainda apresentam algumas limitações. Os estudos de Bedossa et al. 85 e de Cholonguitas et al.88 afirmam que um comprimento de pelo menos 2,5 cm do fragmento coletado é necessário para avaliar com precisão a fibrose hepática com uma pontuação semi-quantitativa. Em 1996, patologistas franceses desenvolveram a Classificação de Metavir, um método de classificação histológica específica para hepatopatia pelo HCV.84, 85 De excelente reprodutibilidade, principalmente quando comparado ao índice de Knodell, a classificação de Metavir apresenta superioridade em relação às outras quanto à avaliação da atividade da lesão, importante fator prognóstico na hepatopatia crônica, e na reprodutibilidade por diferentes observadores. 84 A atividade inflamatória é medida pelo número de células mononucleares em torno das chamadas "portas" do fígado e pelo número de hepatócitos lesionados ou mortos. É necessário destacar que mudanças na atividade necro-inflamatória não implicam em progressão da doença. Já a fibrose hepática, muito variável nos 27 pacientes com hepatite C, é medida histologicamente em graus. O aumento das cicatrizes hepáticas, ao longo do tempo, é responsável pelo aparecimento da cirrose. 83 Na classificação de Metavir, leva-se em consideração o nível de atividade inflamatória e estágios que indicam a quantidade de fibrose cicatricial. Nesta escala, a qual mede a necro-inflamação numa escala de zero até 3 (ou 4), e a fibrose numa escala de zero até 4, totalizando 7 pontos, a medida em que o valor numérico aumenta, maior o comprometimento hepático devido a presença do HCV e à resposta imunológica desencadeada. 87 Na avaliação do nível de atividade, é atribuído um número com base na intensidade das lesões inflamatórias. Essas lesões causam danos culminando em degeneração e morte destas células. A escala varia de zero a 3 ou de zero a 4 (dependendo do patologista), onde o zero indica nenhuma atividade inflamatória e 3 ou 4 representam atividade inflamatória intensa. 87 Para classificar a fibrose, a escala varia de zero a 4, onde o zero corresponde à ausência de cicatriz, o 1 indica fibrose portal sem partições (cicatriz em torno da tríade portal), o 2 indica presença de poucos septos além da tríade portal, o 3 revela numerosos septos com cirrose e o 4 corresponde à grave cicatriz em torno do lóbulo, isto é, cirrose.87 Há estreita correlação entre valores séricos das aminotransferases e achados de biopsia hepática em pacientes com hepatopatia crônica pelo HCV. Na maioria das pessoas, a descompensação hepática evidente clinicamente só é possível quando cerca de 80 a 90% do parênquima hepático está comprometido.9 Apesar da boa sensibilidade da biópsia hepática, sendo este o padrão ouro para a avaliação da fibrose hepática,49 métodos diagnósticos não-invasivos são necessários devido às limitações e complicações da biópsia.50 Neste contexto, a ultrassonografia convencional em escala cinza é o exame de imagem de primeira escolha no rastreamento de hepatopatias sendo de realização mais rápida além de apresentar menor custo quando comparado a outros métodos como a tomografia 28 computadorizada.50 Além disso, como o fígado é um órgão que se movimenta ao ritmo dos movimentos respiratórios, a avaliação ultrassonográfica garante imagens em tempo real, sendo útil como guia de biópsias hepáticas, garantindo melhor seguridade do procedimento invasivo. 1.8 Outros métodos diagnósticos 1.8.1 Elastografia A Elastografia por meio de FibroScan é um novo método não invasivo para avaliação de fibrose hepática medindo a elasticidade do tecido. Realizado por meio de ultrassonografia com transdutor específico, que emite ondas de leve amplitude e baixa frequência (50 Hz) em uma velocidade relacionada à elasticidade hepática.89 Sua principal aplicação é na detecção precoce da fibrose avançada e de cirrose. Ganne-Carrie et al.90 encontraram um ponto de corte ideal de 14,6 KPa para a detecção de cirrose, mas um corte de 10,0 KPa e 14,1 KPa foi adequado para atingir uma sensibilidade e especificidade de 95% em pacientes infectados pelo HCV com cirrose.91, 94 A esteatose hepática, o grau de atividade inflamatória, a ascite e a espessura do panículo adiposo diminuem a sensibilidade da elastografia.91 Vários estudos provaram a reprodutibilidade da elastrografia transitória,92, 93, 96 além de ser reprodutível e independente do operador, explora um volume do parênquima hepático, que é aproximadamente 100 vezes maior do que o volume de amostra da biópsia.96 Segundo a literatura, esse método diminui significativamente a indicação de biópsia hepática.94, 95 O FibroScan é um método não-invasivo promissor para detecção de cirrose em pacientes com doença hepática crônica.96 1.8.2 CEUS (Ultrassonografia com Contraste) O ultrassom de contraste tem sido usado no diagnóstico e avaliação de cirrose hepática nos últimos 10 anos. As alterações hemodinâmicas que 29 acompanham a cirrose hepática incluem principalmente arterialização do fígado, shunts intra-hepáticos e um estado circulatório hiperdinâmico.50, 95 Todas essas mudanças levam a uma passagem mais rápida do agente de contraste quando injetados em uma veia periférica pelo fígado com cirrose hepática em comparação com fígado normal.50 Liu et al 50 demonstraram que o tempo de trânsito na veia hepática foi significativamente mais rápido em pacientes cirróticos. Os estudos apontam que as alterações hemodinâmicas no fígado cirrótico resultam em tempo de trânsito na veia porta menor em CEUS comparando com o fígado normal. O tempo de 21 segundos como critério diagnóstico do CEUS de cirrose hepática com sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo de 100%, 80%, 74% e 100% respectivamente.50 Staub et al.32 usaram um corte de 13 segundos para o diagnóstico de fibrose grave, com sensibilidade de 78,95%, valor preditivo positivo de 83,33%, especificidade de 78,57% e um valor preditivo negativo de 83,33%. Deste modo, o CEUS pode ser um valioso método não invasivo para diagnóstico e avaliação de cirrose hepática em pacientes que tenham contra-indicação para a realização da biópsia hepática. No entanto, segundo a literatura sua reprodutibilidade apresenta dificuldades entre os operadores.32,96,97 30 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Descrever as principais alterações morfológicas e hemodinâmicas em exame de ultrassonografia com Doppler colorido associando com os achados histopatológicos de pacientes infectados pelo vírus da hepatite C (HCV), atendidos na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado. 2.2 Específicos • Descrever os achados ultrassonográficos do fígado, vesícula biliar, baço e sistema porta de pacientes infectados pelo vírus da hepatite C; • Descrever as alterações hemodinâmicas detectadas pelo Doppler colorido; • Comparar os achados morfológicos e hemodinâmicos com os resultados de exames histopatológicos. 31 3 METODOLOGIA 3.1 Modelo de estudo Trata-se de um estudo de teste médico, transversal, descritivo de uma série de casos com avaliação dos achados ultrassonográficos: alterações morfológicas do fígado, diâmetro dos vasos e o estudo da hemodinâmica hepática através da Dopplervelocimetria colorida, para validar com o perfil histopatológico “padrão ouro” e determinar a acurácia deste teste como método não invasivo de estadiamento de fibrose em pacientes portadores do vírus da hepatite C, atendidos na Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD). 3.2 População de estudo A população de estudo foi constituída por pacientes com diagnóstico de infecção pelo HCV, atendidos no ambulatório de hepatites virais da FMT-HVD. 3.2.1 Participantes No período de treze meses (junho de 2010 a junho de 2011), foram encaminhados pacientes infectados pelo HCV para o ambulatório de ultrassonografia, a fim de realizar exame ultrassonográfico com Doppler colorido do fígado, vesícula biliar, baço e sistema porta, como também biópsia percutânea do fígado guiada por ultrassonografia, objetivando pesquisar as alterações morfológicas, hemodinâmicas e histopatológicas. Esses pacientes foram drenados através da demanda espontânea e, geralmente, encaminhados dos bancos de sangue, centros de saúde da rede do SUS ou clínicas particulares. 3.2.2 Tamanho da amostra O tamanho da amostra foi de acordo com a demanda espontânea de pacientes, do período do estudo, de junho de 2010 a junho de 2011, com uma amostra de 54 pacientes. 32 3.2.3 Critérios de inclusão Foram incluídos neste estudo pacientes com diagnóstico de portadores de anticorpos positivos para o HCV (anti-HCV positivos), sintomáticos ou não, de qualquer faixa etária e de ambos os sexos, com diagnóstico confirmado pela positividade para o HCV-RNA. Os participantes incluídos no estudo concordaram em participar da pesquisa, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I). 3.2.4 Critérios de exclusão • Pacientes que apresentem co-infecção com outros vírus, tais como HIV e VHB; • Uso de drogas imunossupressoras; • Gestantes. 3.2.5 Procedimentos Os pacientes foram atendidos no ambulatório de hepatites virais da FMTHVD, com o diagnóstico sorológico e molecular de infecção pelo HCV, conforme a rotina da instituição, e foram encaminhados para a realização do exame de ultrassonografia com Doppler colorido e biópsia hepática. No momento do exame foram informados das finalidades do estudo e demais procedimentos e exames aos quais seriam submetidos para a realização da pesquisa. Foi preenchida uma ficha baseada nos dados contidos no prontuário tais como: nome completo, sexo, idade, estado civil, escolaridade, ocupação, endereço, número de telefone, naturalidade, nacionalidade, procedência, registro, tempo do diagnóstico sorológico de hepatite C, PCR HCV-RNA, genótipo, níveis séricos de 33 ALT, AST, GGT, hemograma, plaquetas e TAP, história familiar, história patológica pregressa, uso de drogas endovenosas e inaladas, uso de cigarro, atividade sexual sem uso de preservativo, número de parceiros, antecedentes de doença sexualmente transmissível, uso de “piercings” ou presença de tatuagens, história de cirurgias, história de procedimentos de risco (colonoscopia, diálise, tratamento dentário), transfusão de hemoderivados antes de 1992, uso de álcool e realização de biópsia hepática. As informações que não estavam contidas no prontuário foram obtidas dos pacientes no momento do exame (Anexo II e III). 3.2.6 Protocolo de Ultrassonografia 3.2.6.1 Orientações aos pacientes Após o agendamento do dia da realização do exame, os pacientes foram orientados quanto ao preparo intestinal necessário para a execução do mesmo que incluiu: 1) Na véspera: a) No jantar, comer soja de legumes, sem carne. b) Não ingerir refrigerantes ou bebida alcoólica. c) Tomar 03 comprimidos de Bisacodil de 5 mg às 16:00 horas do dia anterior. 2) No dia do exame: a) Vir em jejum absoluto. b) Tomar 100 gotas de Dimeticona, por via oral, uma hora antes do horário marcado para o exame. c) Não realizar esforço físico uma hora antes do exame. 3.2.6.2 Técnica do exame ultrassonográfico Os pacientes foram examinados em decúbito dorsal, posição supina, em inspiração profunda, para avaliação no modo bidimensional, e orientados para 34 manterem a musculatura abdominal relaxada, sem posicionar os braços sob a cabeça ou cruzar as pernas, a fim de evitar a contratura muscular. Foi utilizado um aparelho de ultrassonografia da marca GE com Doppler colorido, modelo Logic Book XP, com transdutor convexo de 2 a 5 Megahertz (Mhz), multifrequencial. Foi realizado um corte subesternal, com inclinação cranial e uma varredura crânio-caudal e látero-lateral, para visualização do lobo direito e, posteriormente, do lobo esquerdo. Foi realizado o estudo da anatomia ultrassonográfica do fígado pela segmentação dos lobos direito e esquerdo; na seguinte ordem: lobo caudado (I segmento); II segmento; III segmento; lobo quadrado (IV segmento); V segmento; VI e VII segmentos. O VIII segmento não estudado, pois não é visibilizado pelo método ultrassonográfico. Para avaliação dos vasos hepáticos foi utilizada uma abordagem subesternal com angulação cefálica na convergência das veias hepáticas esquerda e média, na veia cava inferior e no ramo esquerdo da veia porta. Para avaliação da veia hepática direita e da veia porta foi utilizada uma abordagem intercostal lateral direita com angulação cefálica, o que auxilia na obtenção do melhor ângulo para velocidade portal, já que é necessário manter uma angulação de até 60º do feixe sonoro em relação ao vaso para o cálculo adequado da velocidade. Os pacientes foram examinados em respiração neutra para análise dos perfis de onda e das velocidades de fluxo, pois a inspiração profunda prejudica o estudo. A inspiração profunda pode levar à Manobra de Valsalva, aumentando a pressão intratorácica e impedindo o retorno venoso, que nas veias hepáticas torna o fluxo mono ou bifásico e, na veia porta, leva à diminuição do fluxo. No estudo da artéria hepática e esplênica foi utilizada abordagem livre, pois o fluxo arterial não sofre alterações com a mudança de decúbito ou fase respiratória. A visibilização da vesícula biliar foi obtida através de um corte longitudinal, subcostal direito, na linha mamária interna, com varredura crânio-caudal e latero- 35 lateral. O baço foi estudado através de um corte longitudinal, na linha axilar anterior esquerda, em varredura latero-lateral em inspiração profunda. Os parâmetros utilizados foram as análises do fígado, vesícula biliar e baço em relação ao tamanho, superfície, ecogenicidade interna do parênquima, contornos, presença de alterações focais e ou difusas, medida do diâmetro dos vasos portais, espessura das paredes da vesícula biliar e a composição interna dos vasos. O fluxo sanguíneo dos vasos hepáticos e esplênicos foi mensurado com o Doppler colorido, nos pacientes em jejum e em respiração normal. O volume de amostra foi regulado para um diâmetro menor que o diâmetro dos vasos, o ângulo corrigido em 60 graus e os traçados do Doppler espectral duravam entre quatro a seis ciclos. Os parâmetros ultrassonográficos com Doppler analisados foram: diâmetro da veia porta (DVP); velocidade de fluxo de sangue na veia porta (cm/s); fluxo de sangue na veia porta (ml/min) obtido pela fórmula: F = velocidade do fluxo x AVP (área elíptica da veia porta (cm²) x 60¹º; índice de congestão portal (cm/s) pela fórmula proposta por Moriyasu: ICP = AVP / velocidade do fluxo; índice vascular hepático (cm/s) pela fórmula proposta por Iawo: IVH = velocidade de fluxo da veia porta / índice de impedância da artéria hepática; índices de pulsatilidade e resistência da artéria esplênica e da artéria hepática calculados pela fórmula: IR = S – D / S e o IP: S – D / Vm, onde S é velocidade sistólica máxima, D é a velocidade diastólica final e Vm é a velocidade média ao longo do ciclo. O formato da onda Doppler e a direção do fluxo sanguíneo no tronco da veia porta e nas veias hepáticas foram analisados. Entre as variáveis morfológicas foram incluídas os diâmetros oblíquo do lobo direito (LHD) e o diâmetro longitudinal do lobo esquerdo (LHE), o lobo caudado, diâmetro transverso e o diâmetro longitudinal do baço. Superfície hepática (SH), grau de ecogenicidade do parênquima hepático (EPH), contornos, bordos, lesões nodulares e volume do fígado. A espessura da parede da vesícula biliar, ecogenicidade da parede da vesícula biliar e complicações da vesícula biliar como cálculos e pólipos. 36 3.2.6.3 Técnica da biópsia percutânea do fígado Os exames ultrassonográficos foram realizados a fim de caracterizar os aspectos morfológicos do fígado, baço, pâncreas, vias biliares e vasos portais e hepáticos e marcação do melhor local para a biópsia percutânea do fígado, conforme a rotina do ambulatório de virologia. A biópsia foi guiada pela ultrassonografia realizada por um único médico. Foi pedido o consentimento formal individual para realização de biópsia hepática por método de agulha Tru-cut de 14 gaus de espessura e 15 cm de comprimento. Todos os pacientes foram internados em esquema de hospital dia. No seu próprio leito foi puncionada uma veia periférica no membro superior esquerdo para infusão de soro e medicamentos, foi realizado nesse momento a ultrassonografia com Doppler colorido e a biópsia percutânea. Inicialmente o paciente foi colocado em decúbito dorsal para localização da macicez hepática pela percussão em torno do sétimo espaço intercostal direito, na linha axilar anterior direita e realização de assepsia e antissepsia com povidine tópico com colocação de campos cirúrgicos. Após localização da macicez hepática foi realizada anestesia com lidocaína a 2% sem vaso constritor da pele, tecido celular subcutâneo, borda superior costal, e cápsula hepática através da introdução lenta da agulha em expiração máxima, até a “raspagem” da cápsula. Posteriormente incisão de 0,5 cm da pele, com bisturi frio acima do bordo superior da costela inferior, fugindo do feixe vasculonervoso que passa no bordo inferior dos arcos costais. A agulha de Tru-cut foi introduzida fazendo um ângulo de 90° com a pele, após expiração profunda e apnéia com introdução vagarosa da agulha até aproximadamente 8 cm de profundidade, observando a transposição da cápsula hepática sentida pela mudança de resistência e nesse momento, o sistema de duplo corte automático foi acionado e em seguida se procedia a retirada da agulha. As amostras de tecido hepático foram coletadas conforme a condição clínica do paciente e dos resultados dos exames (Anexo IV, pela técnica de agulha Tru-cut e com determinação do melhor local pela utilização da ultrassonografia no hospital 37 dia da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, em todos os pacientes que apresentarem condições mínimas para a realização do procedimento, sendo que os espécimes coletados deviam apresentar pelo menos 1,5 cm no maior eixo, sendo imersos totalmente em formol tamponado a 10% e enviados para a gerência de patologia da FMT-HVD onde foram analisados e classificados conforme a técnica de METAVIR (Anexo V). Os fragmentos foram fixados em formol tamponado a 10%. As alterações histopatológicas foram analisadas através de cortes histológicos, com a espessura de 5μ corados pela hematoxilina & Eosina, nos fragmentos de fígado devidamente emblocados em parafina. Os métodos de coloração especial que foram utilizados no presente trabalho, envolveram as técnicas para Reticulina e Tricrômico de Gomori. Em cada biópsia foram semiquantificadas as seguintes variáveis histológicas: a) Alterações Estruturais; b) Infiltrado Inflamatório Portal-Septal; c) Atividade PeriPortal/Peri-Septal, d) Atividade parenquimatosa, padronizada de 0 a 4 tanto para estadiamento como para a avaliação da atividade necro-inflamatória, indicativas do grau de alterações arquiteturais (estadiamento) e da atividade necro-inflamatória nos compartimentos portais, peri-portais, e intra-lobulares. Foi utilizado a classificação de METAVIR (Anexo V). 3.2.7 Metodologia estatística Foi desenvolvido um sistema informatizado de registro médico de ultrassonografia e Doppler para inserção das informações. A análise estatística foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Science, SPSS para Windows versão 17.0 (SPSS inc, Chicago, IL, EUA). As variáveis contínuas foram avaliadas como médias, desvio padrão e medianas comparadas com análise de variância entre as médias (ANOVA). As variáveis categóricas foram avaliadas pela frequência relativa (%) utilizando-se o teste de Fisher e Mann-Whithey. Os testes de significância foram bilaterais, tendo sido adotado o nível de 0.05 (α = 5 %) p<0,05 (95% IC). A sensibilidade e a especificidade da regra de predição foram estimadas por meio de uma curva característica de operação do receptor (ROC) e área sob curva (AUC) foi relatado para preditores independentes. 38 3.2.8 Aspéctos éticos Os pacientes foram esclarecidos quanto à sua participação no estudo e o seu consentimento obtido por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I). Na formalização dessa anuência, os pacientes foram esclarecidos quanto aos riscos e benefícios que envolvera sua participação na pesquisa, assim como a possibilidade de publicação científica dos dados coletados. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado – FMT-HVD, sob o número 1860-FMTHVD. 39 4 RESULTADOS Este estudo avaliou 54 pacientes com diagnóstico sorológico e molecular de infecção pelo HCV, 33 pacientes (61.1%) dos quais eram do sexo masculino, com idade média de 50.9 anos, e 21 pacientes (38.9%) eram do sexo feminino (Tabela 1). Tabela 1. Distribuição da população estudada por atributos sócio-demográficos, Manaus - AM. Variáveis Sexo Masculino Feminino Idade 0 ---| 15 15 ---| 35 35 ---| 50 50 ---| Média (DP) Mediana n = 54 % 33 21 61,1 38,9 0 4 19 31 0,0 7,4 35,2 57,4 50,96 (±10,17) 51 Dos pacientes estudados, 52 (96.3%) tinham o diagnóstico de hepatite C há mais de 6 meses e 2 pacientes (3,7%) tinham diagnóstico há menos de 6 meses. Esses pacientes foram encaminhados ao ambulatório de hepatites virais da FMTHVD, procedentes de outros serviços como bancos de sangue, centros de saúde do SUS, clínicas em geral ou vinham espontaneamente, após terem conhecimento de ser portadores do anti-HCV (Figura 1). Figura 1. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia segundo o tempo de diagnóstico, Manaus - AM. 40 A pesquisa de RNA viral e a genotipagem foi realizada em 54 (100 %) dos pacientes avaliados, sendo 45 (83,3%) do genótipo 1 e 4 (7,4%) do genótipo 2 (Tabela 2). Em relação a carga viral a média foi de 1.247.440 cópias/ml (Log10 6,09). Tabela 2. Distribuição dos pacientes avaliados segundo o genótipo com infecção pelo HCV, Manaus-AM. Genótipo Genótipo 1 Genótipo 2 Genótipo 3 Genótipo 4 n = 54 45 4 4 1 % 83,3 7,4 7,4 1,9 Os fatores de risco de infecção pelo HCV predominantes na população estudada foram: cirurgias ou procedimentos de risco, observado em 26 pacientes (48,1%), o etilismo, em 18 pacientes (33,3%) e história familiar de hepatite pelo vírus C encontrados em 13 pacientes (24,1) (Tabela 3). Tabela 3. Distribuição dos pacientes avaliados pela presença de fatores de risco de infecção pelo HCV, Manaus - AM. Fatores de risco Álcool Cirurgia ou procedimento de risco Múltiplos parceiros sexuais Historia Patologia Pregressa de hepatite HPP Doença Sexualmente Transmissível História de hemotransfusão Uso de drogas injetáveis Historia familiar de hepatite HCV Tatuagens e piercings Câncer hepático familiar n = 54 18 26 3 3 3 13 10 13 12 3 % 33,3 48,1 5,6 5,6 5,6 24,1 18,5 27,8 22,2 5,6 O perfil bioquímico e hematológico empregado para análise dos resultados foram os valores mais próximos da data da realização do exame ecográfico e da biópsia percutânea do fígado. Os níveis de ALT estavam aumentados 43 (79,6%) (Tabela 4). 41 Tabela 4. Distribuição da população estudada pelo perfil laboratorial dos pacientes infectados pelo HCV, atendidos no ambulatório de hepatites da FMT-HVD, Manaus - AM. N= 54 ALT Média Mediana DP Mínimo Máximo GGT 88,30 68,07 64,50 40,00 69,70 69,15 22,00 0 364,00 406,00 Glicose Plaquetas Albumina Hemoglobina 95,39 89,50 22,91 75,00 228,00 241,91 250,50 82,97 42,00 346,00 3,70 3,95 0,821 1,30 5,00 13,50 13,45 1,04 10,3 15,5 TAP 92,66 98,60 12,45 58,30 135,00 ALT: Alanina aminotransferase; GGT: Gama-glutamil-transferase; TAP: Tempo de protombina ativada. A análise histopatológica dos fragmentos do fígado evidenciou atividade inflamatória importante em 44 pacientes (81,5%) e fibrose em 42 pacientes (77.7%) e padrão de cirrose hepática em 5 pacientes (9,3%) (tabela 5). Tabela 5. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao a biópsia percutânea com agulha grossa guiados por exame de ultrassonografia classificados segundo a classificação de METAVIR, Manaus - AM. Atividade inflamatória A0 A1 A2 A3 Fibrose F0 F1 F2 F3 F4 n = 54 1 9 28 16 % 1,9 16,7 51,9 29,6 7 14 12 16 5 13,0 25,9 22,2 29,6 9,3 A0: Ausência de atividade inflamatória; A1: Atividade leve; A2: Atividade moderada; A3: Atividade acentuada; F0: Ausência de fibrose; F1: Fibrose leve; F2: Fibrose moderada; F3: Fibrose acentuada e F4: Cirrose. A hepatimetria realizada pelo ultrassom com corte longitudinal oblíquo no lobo direito e no lobo esquerdo em corte longitudinal (Figura 2) mostrou uma média do volume do lobo direito de 13,3 cm e a média do lobo esquerdo de 8,1 cm. Em 3 pacientes (5,6%) estudados foi observado volume do fígado aumentado (Tabela 6). 42 Tabela 6. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia segundo as médias da dimensão do fígado, Manaus - AM. Variáveis Média DP Mediana Mín. Máx. Lobo hepático direito oblíquo 13,9 1,20 13,40 10,4 17,0 Lobo hepático esquerdo longitudinal 8,87 1,39 8,95 4,80 11,2 A B Figura 2. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando a hepatimetria (A) Hepatimetria normal do lobo direito e do lobo esquerdo (B) Lobo direito com aumento de volume medindo 17,4 cm, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010. Em relação às alterações morfológicas, a superfície do parênquima hepático apresentou-se com contornos regulares e bordos finos em 54 pacientes (100%) e ecogenicidade normal em 4 pacientes (7,4%) (Tabela 7). Ao exame ecográfico, 50 pacientes (92,6%) apresentavam aumento de ecogenicidade hepática compatível com esteatose (Figura 7). Desses, 19 pacientes apresentavam esteatose grau I (35,2%), 24 apresentavam esteatose grau II (44,4%) e sete esteatose grau III (13,0%) (Tabela 7). cursavam com 43 Tabela 7. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia segundo a superfície do parênquima hepático, Manaus - AM. Variáveis Dimensões do Fígado Aumentado Normal Contornos Irregulares Regulares Bordos Finos Rombos Ecogenicidade Aumentada Normal Grau de ecogenicidade do fígado (n = 50) I II III N = 54 % 3 51 5,6 94,4 0 54 0,0 100,0 54 0,0 100,0 0,0 50 4 92,6 7,4 19 24 7 35,2 44,4 13,0 O baço foi mensurado no maior eixo longitudinal oblíquo com limite de normalidade de até 12 cm e o índice esplênico foi calculado pela multiplicação do diâmetro longitudinal pelo transversal (Figura 3). O índice e o volume esplênico estavam aumentados em 7 pacientes (13%) e em 47 (87%) estavam normais (Tabela 8). Tabela 8. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia segundo o volume e o índice esplênico, Manaus - AM. Variáveis Baço Volume aumentado Volume normal Índice esplênico Alterado Normal n = 54 % 7 47 13,0 87,0 7 47 13,0 87,0 44 Figura 3. Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando esplenomegalia. Baço aumentado de volume no corte longitudinal e o índice esplênico de 98, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010. Espessura e ecogenicidade da vesícula biliar foram estudadas no modo bidimensional com avaliação direta da ecogenicidade da parede, além da medida do diâmetro da espessura de sua parede (Figura 4). Na avaliação morfológica da vesícula biliar foram observados aumento da espessura e da ecogenicidade da parede da vesícula biliar em 6 pacientes (11,1%) e em 48 pacientes (88,9%) a espessura e ecogenicidade foram normais (Tabela 9). Tabela 9. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia, segundo a espessura e ecogenicidade da vesícula biliar, Manaus - AM. Variáveis Espessura da parede Vesicular biliar Aumentada Normal Ecogenicidade vesicular biliar Aumentada Normal n = 54 % 6 48 11,1 88,9 6 48 11,1 88,9 45 Figura 4. Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010. Na população estudada não foram evidenciadas lesões focais no fígado e o volume da vesícula biliar foi normal com média de 23,99 (DP=5,55) e mediana de 26 cm³. Os achados observados na vesícula biliar foram a presença de cálculos em 4 pacientes (7,4%) e pólipos em 2 pacientes (3,7%) (Figura 5) Figura 5. Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, com cálculos em seu interior, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010. 46 A B Figura 6. Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C demonstrando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático. (A) Imagem compatível com esteatose hepática grau I. (B) Imagem apresentando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático com borramento moderado dos vasos hepáticos e diafragma, compatível com esteatose hepática grau II, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010. O diâmetro do tronco da veia porta foi alterado (aumentado) em 2 pacientes (3,7%) e apresentou-se dentro dos limites padrões de normalidade (até 12 mm), com média de 9,06 mm (Tabela 10). A média das velocidades máximas do tronco da veia porta foi de 19,70 cm/s e o volume de fluxo teve média de 45,41 L/min (Figura 7) 47 A B C Figura 7. Exame ultrassonográfico de paciente com hepatite C demonstrando o diâmetro da veia porta e o Doppler espectral do tronco da veia porta. (A) Diâmetro do tronco da veia porta aumentado de calibre com 17 mm. (B) Doppler espectral do tronco da veia porta evidenciando diminuição da velocidade de fluxo, 9,7 cm/s. (C) Volume de fluxo do tronco da veia porta mantido – 90,95 L/min, Manaus, Amazonas, Brasil, 2010. Tabela 10. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia, segundo as médias das biometrias vascular e Dopplervelocimetria, Manaus - AM. Variáveis Veia porta tronco – Diâmetro (mm) Volume de Fluxo – Veia porta Veia porta tronco – Velocidade média Índice de congestão da veia porta – (ICVP) Índice vascular Hepático – (IVH) Índice de resistência da artéria hepática – (IR-AH) Índice de pulsatilidade da artéria hepática – (IP-AH) Índice de resistência da artéria esplênica – (IR-AE) Índice de pulsatilidade da artéria esplênica – (IP-AE) Média 9,06 45,41 19,71 0,064 14,41 0,606 0,983 0,587 0,897 DP Mediana 1,45 8,95 10,83 48,00 3,76 19,70 0,060 0,018 14,00 2,23 0,590 0,096 0.950 0,234 0,580 0,100 0,900 0.179 48 A velocidade do tronco da veia porta estava diminuída em 10 pacientes (18,5%). O índice de congestão da veia porta foi aumentado em 6 pacientes (11,1%), considerando como valor limite de normalidade 0,07 cm/s. O índice vascular hepático diminuído em 9 pacientes (16,7%), tendo como índices normais valores iguais ou acima de 12 cm/s. O índice de impedância da artéria hepática estava aumentado em 13 pacientes (24,1%) e o índice de resistência em 15 pacientes (27,8%). Na artéria esplênica os índices de impedância estavam aumentados em 10 (18,5%) e os índices de resistência em 14 pacientes (25,9%) (Tabela 11). O padrão de onda da veia porta foi normal (monofásica) em 54 pacientes (100%). O padrão de onda das veias hepáticas foi alterado, ou seja, monofásico e bifásico em 25 pacientes (46,3%). A direção do fluxo do tronco da veia porta foi hepatopetal em 54 pacientes (100%). Tabela 11. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultrassonografia com Doppler colorido segundo o diâmetro da veia porta e os índices hemodinâmicos, Manaus - AM. Variáveis Velocidade do Tronco da Veia Porta (cm/s) Alterado Normal Diâmetro do Tronco da Veia Porta Aumentado Normal ICPV Alterado Normal IVH Alterado Normal Veia Hepática Onda Alterada Normal Índice de Resistência da Artéria Hepática (IR) Aumentada Normal Índice de Impedância da Artéria Hepática (IP) Aumentada Normal Índice de Resistência da Artéria Esplênica Aumentado Normal Índice de Impedância da Artéria Esplênica N = 54 % 10 44 18,5 81,5 2 52 3,7 96,3 6 48 11,1 88,9 9 45 16,7 83,3 29 25 53,7 46,3 15 39 27,8 72,2 13 41 24,1 75,9 14 40 25,9 74,1 49 Aumentado Normal 10 44 18,5 81,5 A análise univariada mostrou que a maioria dos parâmetros do eco-Doppler foram relacionadas com a presença de atividade inflamatória. A velocidade do fluxo da veia porta (P< 0,010), o índice vascular hepático (P< 0,011), foram significativamente menores e o índice de congestão da veia porta (P< 0,010) foi significativamente maior em pacientes com atividade inflamatória moderada e acentuada (tabela12). Tabela 12. Média ± SD dos parâmetros do eco-Doppler de acordo com a presença de atividade inflamatória em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C. Atividade ( A1) (A2-A3) P-valor AUC DVPT 8,68 ± 0,78 9,15 ± 1,56 0,360 0,563 VPT 22,4 ± 4,73 19,16 ± 3,27 0,010 0,267 VLBaço 9,89 ± 1,36 10,5 ± 2,12 0,382 0,564 VF 48,11 ± 6,46 44 ± 11,57 0,398 0,417 ICPV 0,056 ± 0,003 0,066 ± 0,20 0,016 0,743 IVH 16,00 ± 1,70 14,05 ± 2,19 0,011 0,257 IRAH 0,58 ± 0,69 0,62 ± 0,13 0,308 0,599 IPAH 0,94 ± 0,24 0,99 ± 0,23 0,570 0,550 IRAE 0,55 ± 0,04 0,60 ± 0,13 0,265 0,618 IPAE 0,88 ± 0,10 0,90 ± 0,19 0,749 0,532 VVB 25,3 ± 3,40 24,36 ± 8,76 0,743 0,442 EVB 2,20 ± 0,35 2,57 ± 1,21 0,361 0,623 Vol.Baço 50,30 ± 13,07 53,50 ± 18,9 0,615 0,493 LHD 13,72 ± 0,97 13,38 ± 1,29 0,447 0,412 LHE 8,46 ± 1,17 8,11 ± 1,44 0,483 0,450 ALT 87,75 ± 6,32 90,80 ± 9,76 0,902 0,536 DVPT: diâmetro da veia porta; VPT: velocidade do tronco da veia porta; VLBaço: tamanho no sentindo longitudinal do baço; VF: volume de fluxo da veia porta; ICPV: índice de congestão da veia porta; IVH: índice vascular hepático; IRAH: índice de resistência da artéria hepática; IPAH: índice de pulsatilidade da artéria hepática; IRAE: índice de resistência da artéria esplênica; IPAE: índice de pulsatilidade da artéria esplênica; VVB: volume da vesícula biliar; EVB: espessura da parede da vesícula biliar; VBaço: índice esplênico; LHD: medida longitudinal do lobo direito; LHE: medida laterolateral do lobo esquerdo; ALT: alaminotransferases inflamatória moderada e acentuada (A2/A3). e Atividade inflamatória leve (F1): Atividade 50 A Presença de fibrose e cirrose estavam relacionadas com todos os parâmetros do eco-Doppler (Tabela 13 e 14). A velocidade do fluxo da veia porta (P< 0,007 vs P<0,037) e o índice vascular hepático (P<0,001 vs P<0,009) foram significativamente menores e o índice de congestão (P< 0,017 vs P<0,001, AUC 0,86) (Figura 8) e o índice de pulsatilidade da artéria esplênica (p<0,026, AUC 0,77) foram significativamente maiores em pacientes com fibrose moderada e cirrose (Figura 9). Figura 8. Curva ROC, demonstrando o índice de congestão da veia porta com área sob curva de 0.86, sensibilidade de 86%, para cirrose. 51 Figura 9. Curva roc demonstrando o índice de resitência da artéria esplênica com área sob curva de 0.77, sensibilidade de 77%, para cirrose. Tabela 13. Média ± SD dos parâmetros do eco-Doppler de acordo com a presença de fibrose e cirrose em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C. Fibrose DVPT VPT VLBaço VF ICVP IVH IRAH IPAH IRAE IPAE VVes EVB Vol.Baço LHD LHE ALT F1-F2 8.80 ± 0,94 21,5 ± 4,02 9,85 ± 1,30 46,69 ± 11,1 0,057 ± 0,04 15,9 ± ±1,81 0,61 ± 0,10 0,92 ± 0,23 0,57 ± 0,11 0,85 ± 0,15 23,9 ± 6,60 2,26 ± 1,08 48,8 ± 11,1 13,9 ± 1,2 8,0 ± 1,30 81,7 ± 6,39 DVPT: diâmetro da veia porta; F3-F4 9,23 ± 1,69 18,7 ± 3,20 10,9 ± 2,30 44,69 ± 10,7 0,069 ± 0,02 13,5 ± 1,90 0,62 ± 0,10 1,0 ± 0,23 0,61 ± 0,12 0,93 ± 0,19 24,9 ± 8,8 2,67 ± 1,11 55,5 ± 20,9 13,1 ± 1,10 8,4 ± 1,4 92,5 ± 7,41 P-valor 0,35 0,007 0,102 0,512 0,017 0,001 0,84 0,150 0,190 0,120 0,67 0,18 0,18 0,02 0,32 0,58 AUC 0,53 0,29 0,61 0,44 0,77 0,18 0,50 0,59 0,65 0,62 0,46 0,63 0,55 0,31 0,43 0,53 VPT: velocidade do tronco da veia porta; VLBaço: tamanho no sentindo longitudinal do baço; VF: volume de fluxo da veia porta; ICPV: índice de congestão da veia porta; IVH: índice vascular hepático; IRAH: índice de resistência da artéria hepática; IPAH: índice de pulsatilidade da artéria hepática; IRAE: índice de resistência da artéria esplênica; IPAE: índice de pulsatilidade da artéria esplênica; VVB: volume da vesícula biliar; EVB: espessura da parede da vesícula biliar; VBaço: índice esplênico; LHD: medida longitudinal do lobo direito; LHE: medida laterolateral do lobo esquerdo; ALT: alaminotransferases; F1-F2: fibrose leve e modera e F2/F3: fibrose acentuada e cirrose. 52 Tabela 14. Média ± SD dos parâmetros do eco-Doppler de acordo com a presença de fibrose e cirrose em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C. Fibrose DVP VPT VLBaco VF ICPV IVH IRAH IPAH IRAE IPAE VVB EVB Vol.Baço LHD LHE ALT Fibrose (F1-F3) 9,02 ± 1,47 20,1 ± 3,70 10,43 ± 2,01 46,01 ± 10,70 0,062 ± 0,113 14,5 ± 2,23 0,617 ± 0,122 0,97 ± 0,23 0,59 ± 0,12 0,88 ± 0,17 24,9 ± 8,08 2,45 ± 1,09 52,6 ± 18,0 13,47 ± 1,26 8,32 ± 1,33 87,24 ± 7,19 DVPT: diâmetro da veia porta; Cirrose (F4) 9,50 ± 1,32 16,40 ± 2,60 11,14 ± 2,19 40,12 ± 11,90 0,900 ± 0,458 12,80 ± 1,64 0,65 ± 0,12 1,10 ± 0,18 0,62 ± 0,11± 1,06 ± 0,16 20,2 ± 6,49 3,15 ± 1,27 55,6 ± 18,2 13,1 ± 1,00 6,37 ± 0,83 98,80 ± 4,67 P-valor 0,488 0,037 0,416 0,250 0,001 0,009 0,520 0,232 0,670 0,026 0,208 0,234 0,728 0,564 0,006 0,728 AUC 0,61 0,25 0,598 0,360 0,869 0,255 0,602 0,667 0,606 0,771 0,263 0,727 0,582 0,424 0,133 0,676 VPT: velocidade do tronco da veia porta; VLBaço: tamanho no sentindo longitudinal do baço; VF: volume de fluxo da veia porta; ICPV: índice de congestão da veia porta; IVH: índice vascular hepático; IRAH: índice de resistência da artéria hepática; IPAH: índice de pulsatilidade da artéria hepática; IRAE: índice de resistência da artéria esplênica; IPAE: índice de pulsatilidade da artéria esplênica; VVB: volume da vesícula biliar; EVB: espessura da parede da vesícula biliar; VBaço: índice esplênico; LHD: medida longitudinal do lobo direito; LHE: medida laterolateral do lobo esquerdo; ALT: alaminotransferases; Fibrose (F1-F3): fibrose leve, moderada e acentuada e Cirrose (F4): cirrose. 53 5 DISCUSSÃO Nosso estudo, foi capaz de avaliar os parâmetros morfológicos e hemodinâmicos do fígado de pacientes com diagnóstico de infecção pelo HCV, com sinais clínicos e laboratoriais de doença hepática crônica viral compensada, investigados por exame de ultrassonografia com Doppler colorido do fígado e sistema porta. Este estudo propõs discutir parâmetros ultrassonográficos e o perfil do Doppler como preditores de fibrose e atividade inflamatória no fígado e sistema porta de pacientes com hepatite viral crônica pelo vírus C. A determinação precisa da presença e do grau de fibrose hepática é fundamental para o prognóstico e para o planejamento do tratamento de pacientes com hepatite C crônica. A ultrassonografia é essencial tanto para a avaliação do fígado potencialmente cirrótico como para realização de biópsia hepática. A biópsia percutânea do fígado é considerado o padrão ouro para avaliação de fibrose hepática89,98. No entanto, é invasivo e apresenta uma taxa de complicações variando de 1% a 5%, e o risco de mortalidade que variam de 1 em 1000 e 1 em 10.000.89 Métodos não-invasivos estão em estudo na tentativa de substituir a biopsia para avaliar fibrose e inflamação em pacientes com Hepatite C crônica, neste contexto, o utrassom tem sido usado de forma não-invasiva para avaliar o grau de fibrose hepática em pacientes selecionados. Alguns estudos demonstraram uma sensibilidade variando de 87,5% a 100% e uma especificidade de 81,5 % a 93,5% para detecção de cirrose89. Em nosso estudo, a população é representada por pacientes com hepatite C crônica em fase compensada, com predominância do sexo masculino e com uma idade media de 50 anos e os fatores de risco mais fortemente associados foram história prévia de cirurgia ou procedimentos médicos e historia familiar de hepatite e predominância do genótipo 1. A contaminação por uso de drogas injetáveis não foi uma das principais vias de transmissão entre a população estudada. Resultados 54 semelhantes foram verificados por Araújo em 20043 que observou uma predominância do sexo masculino, com idade media acima de 40 anos e os fatores de risco mais associados foram história prévia de cirurgia e transfusão sanguínea, em pacientes com hepatite C em Manaus. Lopes et al.11, que encontraram uma prevalência de 6,9% entre usuários de drogas com predominância do sexo masculino, idade superior a 30 anos com predominância do genótipo 1. Torres et al.26, observaram uma prevalência de 0,32% em doadores de sangue no Amazonas com predomínio do sexo masculino, faixa etária acima dos 40 anos e predomínio dos genótipos 1 e 3. Paraná et. al.20, demonstraram uma prevalência de 3,7% em profissionais da área de saúde relacionados com idade superior a 45 anos associado com fatores de risco como historia de tratamento dentário, alcoolismo, baixa escolaridade e renda, indicando a necessidade de programas de prevenção e controle. Oliveira-Filho et al.19, estudando doadores de sangue no Pará observaram que 66,45% dos infectados pelo HCV foram na faixa etária dos 30-49 anos de idade. Embora não dispomos de estudos populacionais que possam espelhar características demográficas de pacientes infectados pelo vírus da hepática C, estudos com populações específicas como os de Araújo3, Lopes et al.11 ,Torres et al.26 , Paraná et al. 20 , Oliveira-Filho et al.19 e Braga et al.43, também descreveram predominância de indivíduos entre 30 e 50 anos, do sexo masculino e maior frequência do genótipo 1. Nosso estudo observou um perfil epidemiológico semelhante no Norte do Brasil, indicando a necessidade de programas de saúde pública para prevenção e controle da infecção pelo HCV. Este estudo sugere que, na Região Norte do Brasil, os indivíduos mais velhos com maior tempo de exposição aos riscos de infecção têm maior probabilidade de estar infectados pelo HCV, com maior probabilidade de lesões mais graves e quadros clínicos mais acentuados. Neste estudo, a ecogenicidade do parênquima hepático mostrou-se alterada em 92,6% dos casos, com predomínio de grau II na classificação de esteatose hepática (44,4%), caracterizando uma associação importante entre esteatose hepática e infecção pelo vírus da hepatite C. Brandmam et al. 99 , concluiram que a esteatose é um marcador de maior risco de progressão da fibrose em pacientes infectados pelo HCV. 55 Hwang et al.100, observaram que a relevância clínica da esteatose hepática em pacientes com hepatite C possuem uma estreita correlação com a fibrose hepática. Itoh, Y et al.101, estudando esteatose hepática em pacientes infectados com genótipo 2 observaram a associação com aumento da resistência insulínica, fibrose hepática, levando a maior risco de uma resposta virótica sustentada negativa. Mathiensen et al.47, em 2002, no seu trabalho sobre o aumento da ecogenicidade hepática, no exame ultrassonográfico em pacientes assintomáticos com elevação leve ou moderada das aminotransferases, observou que a avaliação da ecogenicidade hepática tem mais valor na detecção ou exclusão da infiltração gordurosa, moderada ou acentuada, nestes pacientes. D’Onofrio et al.102, em 2005, estudando a acurácia da ultrassonografia na detecção de fibrose hepática em pacientes com hepatite viral crônica, avaliando os contornos hepáticos, ecogenicidade do parênquima, calibre da veia porta e volume do baço em comparação com o exame histopatológico, observaram uma boa correlação, confirmando que a ultrassonografia é um método confiável na elucidação do diagnóstico de esteatose hepática. No presente estudo, a espessura da parede da vesícula biliar e a ecogenicidade da parede estavam aumentadas em 6% dos casos (11,1%). RongQin Zeng et al.103, em 2002, constataram que o aumento da espessura e ecogenicidade da parede da vesícula biliar está relacionado ao progresso da fibrose em pacientes com hepatite viral crônica. Vários estudos tem demonstrado que o aumento da espessura da parede da vesícula biliar foi significativamente mais frequente em pacientes cirróticos 104, 105, 106, 107, 108. Buzas et al.109, em seu estudo observaram que a espessura da parede da vesícula biliar era maior (p<0,0001) em pacientes com hepatite crônica e cirróticos. Em 18,5 % dos pacientes, observamos diminuíção da velocidade de fluxo da veia porta apresentando associação estatisticamente significativa com atividade 56 inflamatória moderada e acentuada (p<0.010, AUC 0,26), fibrose moderada a acentuada (p<0.007, AUC 0,29) e cirrosse hepática (p<0.037, AUC 0,25). Estudos anteriores também observaram que a diminuição da velocidade portal estava independetemente associada a pacientes cirróticos96, 77,110;111,.112. O valor de 15 cm/s foi considerado o melhor ponto de corte para detecção de hipertensão portal, com sensibilidade de 88% e especificidade de 96% 65, 96,89,72,113 . Vários estudos apontam que a ultrassonografia e um bom marcador para hipertensão portal com cirrose hepática, especialmente em paralelo ao Doppler da veia porta114, 115 . No nosso estudo, a velocidade do fluxo da veia porta apresentou baixa sensibilidade, como teste diagnóstico, apesar de apresentar associação significatica entre os grupos, o que é explicado pela fisiopatogenia da doença, que quanto maior for o grau de fibrose e atividade inflamatória, maior a resistência a entrada do fluxo sanguíneo, diminuindo assimn, a velocidade de fluxo da veia porta, conferindo esse parâmetro, como um marcador de confiabilidade. O índice de congestão da veia porta foi alterado (aumentado) em 11,1% dos casos, sabe-se que o índice de congestão acima de 0,07 cm/s esta relacionado com doença hepática crônica, como foi demonstrado por Moriyasu et al.80 em seu estudo. Neste estudo observamos associação significativa do índice de congestão da veia porta com a atividade inflamatória (p<0.016, AUC 0,74), fibrose moderada a acentuada (p<0.017 AUC 0,77) e cirrose hepática (p<0.001, AUC 0,86), demonstrando ser um bom indicador de atividade inflamatória, fibrose e cirrose, ou seja, apresenta boa sensibilidade. O índice vascular hepático foi alterado, ou seja, abaixo de 12 cm/s em 16,7% dos casos, e está relacionado ao aumento da resistência ao fluxo. Iwao et. al.77 em seu estudo sobre o valor do Doppler na veia porta e artéria hepática no diagnóstico de cirrose e hipertensão portal, observaram que o índice vascular hepático apresentou uma sensibilidade de 97% e especificidade de 93% como indicadores de cirrose hepática e hipertensão portal. No presente estudo houve associação estatisticamente significativa no índice vascular hepático para atividade inflamatória (p<0.011, AUC 0,25), fibrose moderada a acentuada (p<0.001, AUC 0,18) e cirrose (p<0.009, AUC 0,25), apresentando baixa sensibilidade, mais compatível com os padrões fisiopatológicos. 57 Houve aumento dos índices de pulsatilidade da artéria hepática em 24,1% dos casos, mostrando serem indicadores de doença hepática viral crônica, como comprovados por Haktanir et. al.116 Piscaglia et al.117 avaliando a influência da fibrose hepática no índice de resistência da artéria hepática através do Doppler colorido em pacientes com hepatite viral crônica, observaram que o aumento desse índice é influenciado pelo grau de fibrose e relatam uma associação significativa (p<0,05). Neste estudo, observamos uma sensibilidade de 60% para o índice de resistência e 66,7% para o índice de pulsatilidade da artéria hepática em relação a fibrose moderada a acentuada e cirrose hepatica. Estudos anteriores demonstraram que os índices de pulsatilidade e de resistência da artéria hepática têm se mostrado maior em pacientes com cirrose 96, 77, 118, 119. Em relação ao índice de pulsatilidade da artéria esplênica observamos associação significativa em relação fibrose e cirrose (p<0,026) e sensibilidade de 77,1% (AUC). Tarzamni et al.113, em seu estudo sobre hipertensão portal em pacientes com cirrose hepática confirmados por biopsia e utilizando os parâmetros da ultrassonografia com Doppler colorido como uma ferramenta não-invasiva, observaram alteração significativa do índice de resistência da artéria esplênica, índice de resistência da artéria hepática, índice vascular hepático, velocidade de fluxo da veia porta e índice vascular hepático. Piscaglia et al.75, avaliando o valor da ultrassonografia com Doppler na circulação portal, no diagnóstico de hipertensão portal observaram que o índice de resistência da artéria esplênica foi o parâmetro de maior precisão. No nosso estudo, encontramos alteração do formato da onda da veia hepática direita em 53,7% dos pacientes e presença de esplenomegalia em 13%. O’Donohue et al.120, estudando o valor diagnóstico da ultrassonografia com Doppler nos vasos portais, hepáticos e baço, na doença hepática viral crônica, aumento do baço e a observaram que o alteração no formato da onda nas veias hepáticas são preditores de doença hepática viral crônica e cirrose e ambos podem ser medidos de forma reprodutível e confiável.112, 116, 121 A alteração do padrão de onda da veia hepática direita ao Doppler pode sugerir redução da complacência vascular em pacientes com esteatose e cirrose96, 12 . 58 Assim, os resultados de nosso estudo são consistentes com os dados publicados na literatura em relação aos parâmetros da ultrassonografia com Doppler. Nossos dados indicam que o uso de ferramentas não-invasivas podem prever a presença de fibrose e cirrose com precisão elevada. 59 6 CONCLUSÃO Os parâmetros morfológicos e hemodinâmicos avaliados neste estudo podem, possivelmente, ser empregados como importantes ferramentas preditivas, nãoinvasivas, de atividade inflamatória, fibrose moderada, fibrose acentuada e cirrose hepática, na avaliação clínica do fígado de pacientes com hepatite viral crônica. Neste estudo específico podemos concluir: - A presença de esteatose pode estar associada à infecção pelo HVC; - O aumento da espessura e da ecogenicidade da parede da vesícula biliar e a alteração no formato da onda na veia hepática direita, sugerem a existência de doença hepática crônica e cirrose; - A velocidade média do tronco da veia porta, e o índice vascular hepático, foram significativamente menores, e o índice de congestão da veia porta e o índice de pulsatilidade da artéria esplênica foram significativamente maiores sendo importantes indicadores que sugerem fibrose na infecção pelo HCV; - O índice de congestão da veia porta e o índice de pulsatilidade da artéria esplênica apresentam boa sensibilidade como teste diagnóstico, podendo ser utilizado como ferramentas não-invasicas no estadiamento do grau da fibrose, em pacientes com hepatite viral crônica e cirrose. 60 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ, Overby LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome. Science. 1989 Apr 21;244(4902):359-62. 2. Rezende C, Malta RCG, Custódio FL, Ferreira DJ. Hepatite C: Inimigo silencioso. CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB. 2008;3(2):57 -70. 3. Araújo ARSD. Hepatites B e C em Manaus: Perfil Clínico-Epidemiológico e Distribuição Espacial de Casos Conhecidos desde 1997 a 2001. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Escola Nacional de Saúde Pública - ENSP como requisito para obtenção do título de Mestre. Manaus.2004. p. 94. 4. Martins T, Narciso-Schiavon JL, Schiavon Lde L. [Epidemiology of hepatitis C virus infection]. Rev Assoc Med Bras. 2011 Jan-Feb;57(1):107-12. 5. Weiner AJ, Geysen HM, Christopherson C, Hall JE, Mason TJ, Saracco G, et al. Evidence for immune selection of hepatitis C virus (HCV) putative envelope glycoprotein variants: potential role in chronic HCV infections. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992 Apr 15;89(8):3468-72. 6. Ferreira CT, da Silveira TR. Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção. Rev Bras Epidemiol. 2004;7(4):473-87. 7. Van Doorn LJ, Kleter GE, Stuyver L, Maertens G, Brouwer JT, Schalm SW, et al. Sequence analysis of hepatitis C virus genotypes 1 to 5 reveals multiple novel subtypes in the Benelux countries. J Gen Virol. 1995 Jul;76 ( Pt 7):18716. 8. HCV Diagnostic Tools:Genotype, Subtype & Quasispecies [database on the Internet]. Hepatitis C Support Project. 2011 [cited 27/11/2011]. Available from: www.hcvadvocate.org 9. Strauss E. [Hepatitis C]. Rev Soc Bras Med Trop. 2001 Jan-Feb;34(1):69-82 10. Tseng CT, Klimpel GR. Binding of the hepatitis C virus envelope protein E2 to CD81 inhibits natural killer cell functions. J Exp Med. 2002 Jan 7;195(1):43-9. 11. Lopes CL, Teles SA, Espirito-Santo MP, Lampe E, Rodrigues FP, MottaCastro AR, et al. Prevalence, risk factors and genotypes of hepatitis C virus infection among drug users, Central-Western Brazil. Rev Saude Publica. 2009 Aug;43 Suppl 1:43-50. 12. Di Bisceglie A. Hepatitis C. Lancet. 1998;351(9099):351 - 5. 13. Afdhal NH. The natural history of hepatitis C. Semin Liver Dis. 2004;24 Suppl 2:3-8. 61 14. Puig-Basagoiti F, Forns X, Furcic I, Ampurdanes S, Gimenez-Barcons M, Franco S, et al. Dynamics of hepatitis C virus NS5A quasispecies during interferon and ribavirin therapy in responder and non-responder patients with genotype 1b chronic hepatitis C. J Gen Virol. 2005 Apr;86(Pt 4):1067-75. 15. Taylor DR. Hepatitis C virus: evasion of the interferon-induced antiviral response. J Mol Med (Berl). 2000;78(4):182-90. 16. Alberti A, Benvegnu L. Management of hepatitis C. J Hepatol. 2003;38 Suppl 1:S104-18. 17. Brasil., Ministério da Saúde. Hepatites Virais: O Brasil está atento. Brasília2003. p. 20. 18. Funasa. Hepatites Virais. Funasa; 2004 [cited 2004 20 junho]; Available from: http://www.funasa.gov.br. 19. Oliveira-Filho AB, Pimenta AS, Rojas MF, Chagas MC, Crescente JA, Crespo DM, et al. Prevalence and genotyping of hepatitis C virus in blood donors in the state of Para, Northern Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2010 Feb;105(1):103-6. 20. Paraná R, Paiva T, Leite MR, Oliveira FN, Kali N, Lobato C, et al. Infection with hepatitis C virus among health care workers in the Brazilian Western Amazon region (Rio Branco, State of Acre). Am J Trop Med Hyg. 2007 Jan;76(1):165-9. 21. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C virus infection. World J Gastroenterol. 2007 May 7;13(17):2436-41. 22. Davis GL, Albright JE, Cook SF, Rosenberg DM. Projecting future complications of chronic hepatitis C in the United States. Liver Transpl. 2003 Apr;9(4):331-8. 23. Sexual transmission of hepatitis C virus among HIV-infected men who have sex with men--New York City, 2005-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Jul 22;60(28):945-50. 24. Kim WR, Brown RS, Jr., Terrault NA, El-Serag H. Burden of liver disease in the United States: summary of a workshop. Hepatology. 2002 Jul;36(1):22742. 25. Alvariz FG Hepatite C Crônica: aspectos clínicos e evolutivos Moderna Hepatologia 2004; Ano 30 Edição Especial: 20–32. 26. Torres KL, Malheiro A, Tateno A, de-Lima TA, Viana-Maia LP, Diniz-Pimentel JP, et al. Hepatitis C virus in blood donors, Brazil. Emerg Infect Dis. 2009 Apr;15(4):676-8. 27. Cavalheiro M. Prevalencia Global de Genotipos. In: Atheneu, editor. Tratado de Hepatites Virais. Sao Paulo.2003. p. 301-5. 62 28. Simmonds P. Genetic diversity and evolution of hepatitis C virus--15 years on. J Gen Virol. 2004 Nov;85(Pt 11):3173-88. 29. McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER, Shiffman ML, Lee WM, Rustgi VK, et al. Interferon alfa-2b alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group. N Engl J Med. 1998 Nov 19;339(21):1485-92. 30. Graham CS, Baden LR, Yu E, Mrus JM, Carnie J, Heeren T, et al. Influence of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2001 Aug 15;33(4):562-9. 31. Brasil. Ministério da Saúde Doenças Infecciosas e Parasitárias 8 ed Brasília, DF, 448p, 2010. 32. Staub F, Tournoux-Facon C, Roumy J, Chaigneau C, Morichaut-Beauchant M, Levillain P, et al. Liver fibrosis staging with contrast-enhanced ultrasonography: prospective multicenter study compared with METAVIR scoring. Eur Radiol. 2009 Aug;19(8):1991-7. 33. Fonseca JC. Epidemiologia da Infeccao Pelo Virus da Hepatite C no Brasil. Relatorio do Grupo de Estudo da Sociedade Brasileira de Hepatologia. 1999;18 sup 1:1 - 13. 34. Gonzaga RMS, Rodart IF, Reis MG, Neto CER, Silva DW. Distriibution of Hepatitis C virus (HCV) genotypes in seropositive patients in the state of Alagoas, Brazil. Brazilian Journal of Microbiology. 2008;39:644 - 7. 35. Torres P, Mendes C. Marcadores Virais no Diagnóstico da Hepatite. Rio de Janeiro: Byk Química e Farmaceutica; 1993. p. 9-11. 36. Rooney G, Gilson RJ. Sexual transmission of hepatitis C virus infection. Sex Transm Infect. 1998 Dec;74(6):399-404. 37. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998 Oct 16;47(RR-19):1-39. 38. Alter MJ, Kruszon-Moran D, Nainan OV, McQuillan GM, Gao F, Moyer LA, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994. N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):556-62. 39. Hussain SP, Hofseth LJ, Harris CC. Radical causes of cancer. Nat Rev Cancer. 2003 Apr;3(4):276-85. 40. Hayashi J, Aoki H, Kajino K, Moriyama M, Arakawa Y, Hino O. Hepatitis C virus core protein activates the MAPK/ERK cascade synergistically with tumor promoter TPA, but not with epidermal growth factor or transforming growth factor alpha. Hepatology. 2000 Nov;32(5):958-61. 41. Cavalheiro N de P, De La Rosa A, Elagin S, Tengan FM, Araujo ES, Barone AA. Hepatitis C: sexual or intrafamilial transmission? Epidemiological and 63 phylogenetic analysis of hepatitis C virus in 24 infected couples. Rev Soc Bras Med Trop. 2009 May-Jun;42(3):239-44. 42. Brandao AB, Fuchs SC, Silva MA, Emer LF. [Diagnosis of hepatitis C in clinical practice: review of the literature]. Rev Panam Salud Publica. 2001 Mar;9(3):161-8. 43. Braga WSM, Castilho MC, Santos ICV, Moura MAS, Segurado ACM. Low prevalence of hepatites B virus, hepatitis D virus and hepatitis C virus among patients with human immunodeficiency virus or acquired immunodeficieny syndrome in the Brazilian Amazon basin. Rev Bras Med Trop 2006 Nov; 39(6):519-522. 44. Victoria MB, Victoria Fda S, Torres KL, Kashima S, Covas DT, Malheiro A. Epidemiology of HIV/HCV coinfection in patients cared for at the Tropical Medicine Foundation of Amazonas. Braz J Infect Dis. 2010 MarApr;14(2):135-40. 45. Gonçalves F. Hepatites Virais. In: Atheneu, editor. Medicina Tropical. Sao Paulo2003. p. 407-12. 46. Rosen HR. Clinical practice. Chronic hepatitis C infection. N Engl J Med. 2011 Jun 23;364(25):2429-38. 47. Mathiesen UL, Franzen LE, Aselius H, Resjo M, Jacobsson L, Foberg U, et al. Increased liver echogenicity at ultrasound examination reflects degree of steatosis but not of fibrosis in asymptomatic patients with mild/moderate abnormalities of liver transaminases. Dig Liver Dis. 2002 Jul;34(7):516-22. 48. Banker DD. Viral hepatitis (Part-I). Indian J Med Sci. 2003 Aug;57(8):363-8. 49. Management of hepatitis C: 2002. NIH Consensus and State-of-the-Science Statements June 10–12, 2002. p. 1-46. 50. Liu GJ, Lu MD. Diagnosis of liver cirrhosis with contrast-enhanced ultrasound. World J Radiol. 2010 Jan 28;2(1):32-6. 51. Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 2006 Sep 1;74(5):756-62. 52. Chen SL, Morgan TR. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci. 2006;3(2):47-52. 53. Interpretação dos testes virológicos para Hepatite C. 2003 [cited 129 21/11/2011]; Available from: http://www.iacs.com.br/txt/inf129.htm. 54. Foccacia R, Souza F. Hepatite C. In: Atheneu, editor. Tratado de Infectologia. 8 ed ed. São Paulo. 2004. p. 317-25. 55. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology. 2002 Nov;36(5 Suppl 1):S35-46. 64 56. Ferreira W, Sousa JCF Microbiologia: Volume 3, Lisboa, Lidel (2002). 57. Machado M M, Rosa ACF, Barros N de, Azeredo L M, Rosa J B F, Cerri L M de O et al Estudo Doppler na hipertensão portal Radiol Bras [serial on the Internet] 2004 Feb [cited 2011 Dec 02] ; 37(1): 35-39. 58. Thabut D, Moreau R, Lebrec D. Noninvasive assessment of portal hypertension in patients with cirrhosis. Hepatology. 2011 Feb;53(2):683-94. 59. Junior F. Historia Natural. Apresentação Clínica. Complicações. In: Atheneu, editor. Tratado de Hepatites virais. São Paulo2007. p. 129-38. 60. Kato N, Yoshida H, Ono-Nita SK, Kato J, Goto T, Otsuka M, et al. Activation of intracellular signaling by hepatitis B and C viruses: C-viral core is the most potent signal inducer. Hepatology. 2000 Aug;32(2):405-12. 61. Marcellin P. Hepatitis C: the clinical spectrum of the disease. J Hepatol. 1999;31 Suppl 1:9-16. 62. Tengan FM, Eluf-Neto J, Cavalheiro NP, Barone AA. Sexual transmission of hepatitis C virus. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2001 May-Jun;43(3):133-7. 63. Pessione F, Degos F, Marcellin P, Duchatelle V, Njapoum C, MartinotPeignoux M, et al. Effect of alcohol consumption on serum hepatitis C virus RNA and histological lesions in chronic hepatitis C. Hepatology. 1998 Jun;27(6):1717-22. 64. Missale G, Bertoni R, Lamonaca V, Valli A, Massari M, Mori C, et al. Different clinical behaviors of acute hepatitis C virus infection are associated with different vigor of the anti-viral cell-mediated immune response. J Clin Invest. 1996 Aug 1;98(3):706-14. 65. Resende C. Doppler Hepático. In: Livraria e editora Rubio LTDA, editor. Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Abdomem Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Radiologia; 2005. p. 73-101. 66. Fattovicha G, Giustina G, degos F, Tremolada F, Diodati G, Almasio P, Nevens F, Solinas A, Mura D, Brouwer JT, Thomas H, Njapoum C, Casarin C, Bonetti P, Fuschi P, Basho J, Tocco A, Bhalia A, Galassini R, Noventa F, Schalm SW, Realdi G, Morbidity and Mortality in Compensated Cirrhoris Type C: a Retrospective Follow-up Study of 384 patients Gastroenterology 112:463472 1997. 67. Cynthia EW, Stephanie RW O Fígado In: Rumack CM et al Tratado de Ultrasonografia Diagnóstica 2 ed Rio de Janeiro: Guanabara Cap4, p 73-130, 1999. 68. Palmer PES Princípios do Ultra-som In: Manual de Diagnóstico em Ultrasonografia Rio de Janeiro Cap 1, p 3-16, 1999. 65 69. Christopher RB, Merrit MD Física do Ultra-som In: Rumack CM et al Tratado de Ultra-sonografia Diagnóstica 2 ed Rio de Janeiro: Guanabara Cap1, p 329, 1999. 70. Galvão MC, Marchon JL Considerações Gerais sobre Ultra-sonografia e Tomografia Computadorizada do Abdome e Pelve In: SANTOS AASMD, NACIF M S, Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Abdome – Sociedade Brasileira de Radiologia - Livraria e Editora Rubio Ltda, Rio de Janeiro – RJ Cap 1, p1-5, 2005 71. Vezozzo DCP, Radiologia Convencional e Ultra-sonografia In: Gayotto LCC, Alves VAF Doenças do Fígado e Vias Biliares São Paulo: Atheneu, Cap 15, p 173-193, 2001. 72. Maia CR, Anatomia Vascular do Fígado In: Nectoux JL et, Ultra-sonografia vascular, editora Revinter, Rio de Janeiro, p 305 – 323, 2000. 73. Galvão MC, Medidas em Ultra-sonografia In: SANTOS, A A S M D; NACIF, M S; Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Abdome – Sociedade Brasileira de Radiologia - Livraria e Editora Rubio Ltda, Rio de Janeiro – RJ Cap 14, p241243, 2005. 74. Miyadahira S, Francisco RPV, Uso da Dopplevelocimetria em Obstetrícia – PROAGO – Programa de atualização em ginecologia e obstetrícia, Porto Alegre: Artmed/Panamericana, p-53, 2004. 75. Piscaglia F, Donati G, Serra C, Muratori R, Solmi L, Gaiani S, et al. Value of splanchnic Doppler ultrasound in the diagnosis of portal hypertension. Ultrasound Med Biol. 2001 Jul;27(7):893-9. 76. Bolognesi M, Sacerdoti D, Merkel C, Gerunda G, Maffei-Facciolo A, Angeli P, Jemmolo RM, Bombonato G, Gatta A, Splenic Doppler Impedance Indices: Influence of Different Portal Hemodynamic Conditions – Hepatology, Vol 23, No5, p 1035 –1040, 1996. 77. Iwao T, Toyonaga A, Oho K, Tayama C, Masumoto H, Sakai T, et al. Value of Doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. Am J Gastroenterol. 1997 Jun;92(6):1012-7.. 78. Piscaglia F, Gaiani F, Zironi G, Gramantieri L, Casali A, Siringo S, Serra C, Bolondi L, Intra – and Extrahepatic Arterial Resistaces in Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis, Ultrasound in Med & Biol, Vol 23, No 5, p675-682, 1997. 79. Zwiebel WJ Distúrbios vasculares do Fígado In: ZWIEBEL, WJ Introdução à Ultra-sonografia Vascular 4 ed Rio de Janeiro, Revinter, Cap 29, p 339-356, 2003. 80. Moriyasu F, Nishida O, Ban N, Nakamura T, Sakai M, Miyake T, Uchino H, “Congestion Index” of the Portal Vein, AJR 146:735-739, Abril 1986. 66 81. de Mello ES, Alves VAF. Hepatite Crônica pelo Virús C - Anatomia Patológica. I Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia para Manuseio e Terapia da Hepatite C. 2008. 82. Jorge SG. Biópsia Hepática Percutânea. 2003 [20/9/2011]; Available from: http://www.hepcentro.com.br/biopsia_hepatica_percutanea.htm. 83. Quintela E. Biópsia do fígado. 2008 [20/09/2011]; Available from: http://www.doencasdofigado.com.br/hepatite_c_07.html. 84. Coton T, Matton T, Pecarrere JL, Monchy D, Debonne JM. [Interobserver reproducibility of the Knodell score and the Metavir score in chronic viral hepatitis C. Results of 60 liver biopsies]. Gastroenterol Clin Biol. 2001 Oct;25(10):915-6. 85. Bedossa P, Dargere D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003 Dec;38(6):1449-57. 86. Roger PM, Chaillou S, Breittmayer JP, Dahman M, St Paul MC, Chevallier P, et al. Intrahepatic CD4 T-Cell apoptosis is related to METAVIR score in patients with chronic hepatitis C virus. Scand J Immunol. 2005 Aug;62(2):16875. 87. Wright K. El procedimiento de la biopsia hepática. Available from: www.hcvadvocate.org. 88. Cholongitas E, Senzolo M, Standish R, Marelli L, Quaglia A, Patch D, et al. A systematic review of the quality of liver biopsy specimens. Am J Clin Pathol. 2006 May;125(5):710-21. 89. Smith JO, Sterling RK. Systematic review: non-invasive methods of fibrosis analysis in chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Sep 15;30(6):557-76. 90. Ganne-Carrie N, Ziol M, de Ledinghen V, Douvin C, Marcellin P, Castera L, et al. Accuracy of liver stiffness measurement for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases. Hepatology. 2006 Dec;44(6):1511-7. 91. Marinho, R et al Utilidade Da Elastografia Hepática Transitória (Fibroscan®) Na Cirrose HepáticaJ Port Gastrenterol 2007, 14: 15-20. 92. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph JM, Yon S, Fournier C, Mal F, et al. Transient elastography: a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound Med Biol. 2003 Dec;29(12):1705-13. 93. Fraquelli M, Rigamonti C, Casazza G, Conte D, Donato MF, Ronchi G, et al. Reproducibility of transient elastography in the evaluation of liver fibrosis in patients with chronic liver disease. Gut. 2007 Jul;56(7):968-73. 94. Serejo F, Marinho R, Velosa A, Costa A, Moura MC, Elastografia Hepática Transitória , um método não invasivo para avaliação da fibrose em doentes com hepatite crônica, Vol 14, J Port Gastrenterol 8-14, 2007. 2003 [20/09/2011]; 67 95. Marinho R, Serejo F, Velosa M, Moura MC, Utilidade da Elastografia Hepática Transitória (FIBROSCAN) na Cirrose Hepática, Vol14, J Gastrenterol 15-20, 2007. 96. Goyal N, Jain N, Rachapalli V, Cochlin DL, Robinson M. Non-invasive evaluation of liver cirrhosis using ultrasound. Clin Radiol. 2009 Nov;64(11):1056-66. 97. Sato T, Yamazaki K, Toyota J, Karino Y, Ohmura T, Akaike J, et al. Evaluation of arterial blood flow in esophageal varices via endoscopic color Doppler ultrasonography with a galactose-based contrast agent. J Gastroenterol. 2005 Jan;40(1):64-9. 98. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):495-500. 99. Brandman D, Pingitore A, Lai J, Roberts J, Ferrell L, Bass N, et al Hepatic steatosis at one year is an additional predictor of subsequent fibrosis severity in liver transplantation recipients with recurrent hepatitis C virus Liver transplantation : official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society 2011 Jul 18. 100. Hwang SJ, Lee SD. Hepatic steatosis and hepatitis C: Still unhappy bedfellows? J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan;26 Suppl 1:96-101. 101. Itoh Y, Nishimura T, Yamaguchi K, Yokomizo C, Fujii H, Minami M, et al. Hepatic steatosis in chronic hepatitis C patients infected with genotype 2 is associated with insulin resistance, hepatic fibrosis and affects cumulative positivity of serum hepatitis C virus RNA in peginterferon and ribavirin combination therapy. Hepatol Res. 2011 Dec;41(12):1145-52. 102. D´onofrio M, et al. Accuracy of Ultrasound in the Detection of Liver Fibrosis in Chronic Viral Hepatitis. PubMed Services 2005;110(4):341-8. 103. Zheng R, et al. Liver Fibrosis in Chronic Viral Hepatitis: An Ultrasonographic Study. World journal of Gastroenterology. 2002;9(11):2484-3489. 104. Brogna A, Bucceri AM, Catalano F, Ferrara R, Leocata V. Ultrasound demonstration of gallbladder wall thickening as a method to differentiate cirrhotic ascites from other ascites. Invest Radiol. 1996 Feb;31(2):80-3. 105. Huang YS, Lee SD, Wu JC, Wang SS, Lin HC, Tsai YT. Utility of sonographic gallbladder wall patterns in differentiating malignant from cirrhotic ascites. J Clin Ultrasound. 1989 Mar-Apr;17(3):187-92. 106. Colli A, Cocciolo M, Buccino G, Parravicini R, Martinez E, Rinaldi G, et al. Thickening of the gallbladder wall in ascites. J Clin Ultrasound. 1991 JulAug;19(6):357-9. 68 107. Wang TF, Hwang SJ, Lee EY, Tsai YT, Lin HC, Li CP, et al. Gall-bladder wall thickening in patients with liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol. 1997 Jun;12(6):445-9. 108. Sezgin O, Bahar K, Uzunalimoglu O Gallbladder wall thickening and emptying function in liver cirrhosis Turk J Gastroenterol 1997;8:397-401. 109. Buzas C, Chira O, Mocan T, Acalovschi M. Comparative study of gallbladder motility in patients with chronic HCV hepatitis and with HCV cirrhosis. Rom J Intern Med. 2011;49(1):37-44. 110. Bolondi L, Gaiani S, Barbara L. Accuracy and reproducibility of portal flow measurement by Doppler US. J Hepatol. 1991 Nov;13(3):269-73. 111. Gorka W, Kagalwalla A, McParland BJ, Kagalwalla Y, al Zaben A. Diagnostic value of Doppler ultrasound in the assessment of liver cirrhosis in children: histopathological correlation. J Clin Ultrasound. 1996 Jul-Aug;24(6):287-95. 112. Zironi G, Gaiani S, Fenyves D, et al. Value of measurement of mean portal flow velocity by Doppler flowmetry in the diagnosis of portal hypertension. J Hepatol. 1992;16(1):298-303. 113. Tarzamni MK, Somi MH, Farhang S, Jalilvand M. Portal hemodynamics as predictors of high risk esophageal varices in cirrhotic patients. World J Gastroenterol. 2008;14(2):1898-902. 114. Cioni G, Tincani E, D'Alimonte P, Cristani A, Ventura P, Abbati G, et al. Relevance of reduced portal flow velocity, low platelet count and enlarged spleen diameter in the non-invasive diagnosis of compensated liver cirrhosis. Eur J Med. 1993 Aug-Sep;2(7):408-10. 115. Schneider AR, Teuber G, Kriener S, Caspary WF. Noninvasive assessment of liver steatosis, fibrosis and inflammation in chronic hepatitis C virus infection. Liver Int. 2005 Dec;25(6):1150-5. 116. Haktanir A, et al. Value of Doppler Sonography in assessing the progression of chronic viral hepatitis and in the diagnosis and grading of cirrhosis. J Ultrasound Med. 2005;24(3):311-21. 117. Piscaglia F, Gaiani S, Calderoni D, Donati G, Celli N, Gramantieri L, et al. Influence of liver fibrosis on hepatic artery Doppler resistance index in chronic hepatitis of viral origin. Scand J Gastroenterol. 2001 Jun;36(6):647-52. 118. Pierce ME, Sewell R. Identification of hepatic cirrhosis by duplex doppler ultrasound value of the hepatic artery resistive index. Australas Radiol. 1990 Nov;34(4):331-3. 119. Sacerdoti D, Merkel C, Bolognesi M, et al Hepatic arterial resistance in cirrhosis with and without portal vein thrombosis: relationships with portal hemodynamics Gastroenterology 1995;108:1152-8. 69 120. O´donohue J, et al. Diagnostic Value of Doppler Assessment of the Hepatic and Portal Vessels and Ultrasound of the Spleen in Liver Disease Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16(2):149-55. 121. Nakanishi S, et al. Hemodynamics in the Portal Vein Evaluated by Pulse Wave Doppler Ultrasonography in Patients With Chronic Hepatitis C Treated With Interferon. World J Gastroenterol. 2005;11(3):396-9. 122. Borges VFAe, Diniz ALD, Cotrim HP, Rocha HLOG, Salomão FC. Dopplerfluxometria da veia hepática em pacientes com esteatose não alcoólica. Radiologia Brasileira. 2011;44(1):1-6. 70 8 ANEXOS ANEXO I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Registro Título: ULTRASSOGRAFIA COM DOPPLER COMO PREDITOR DE FIBROSE E ATIVIDADE INFLAMATÓRIA EM PACIENES INFECTADOS PELO HCV. Investigador: Dr. Jorge Roberto Di Tommaso Leão Instituição: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Telefone: (92)- 622 4858 Descrição e Objetivo do Estudo Este é um estudo epidemiológico que está sendo realizado na FMTM/TMT-AM, com o propósito de investigar a taxa de prevalência de alterações ultra-sonográficas e dos fatores associados em pacientes portadores do vírus da Hepatite C. A importância deste estudo está em detectar alterações no fígado o mais precocemente possível, para estabelecer um protocolo (tratamento) dessas alterações antes que se transformem em Cirrose ou em um Câncer no fígado. Para a viabilização deste estudo é necessário responder a um questionário e realizar exame ultra-sonográfico. Para a realização da ultra-sonografia é necessário que o paciente faça um jejum de 6 horas e a ingestão de laxantes (para limpar os intestinos) o que não provoca nenhuma dor ou alteração na saúde, independentemente do número de vezes em que o exame é realizado, utilizando um gel de água na pele. O paciente Você poderá ser submetido a uma biópsia do fígado quando iniciar o estudo, ocasião em que será retirado um fragmento (pedaço) pequeno de tecido do órgão por meio de uma agulha, sem cortes, através da pele. Esse fragmento será examinado para avaliar quanto o vírus da hepatite C lesou o fígado e medir a quantidade de vírus que está presente no tecido. A biópsia somente será realizada se o paciente tiver parâmetros clínicos e laboratoriais prévios que permitam a realização do procedimento. Riscos e Desconfortos Poderá ocorrer desconforto local e leve queimação causada pela solução usada para anestesiar a pele. Também poderá ocorrer equimose ou inchaço ao redor da inserção da agulha. Após o procedimento, o paciente poderá sentir desconforto no local da biópsia do fígado, o qual será orientado para o uso de analgésicos (Dipirona). Qualquer alteração como dor ou febre o paciente deverá comparecer ao pronto atendimento da Fundação de Medicina Tropical ou ao ambulatório de Virologia para as devidas orientações e providências necessárias para se manter o bem estar físico do paciente. Benefícios Participando deste estudo, estou ciente de que não obterei qualquer benefício adicional, além de estar fazendo prevenção e controle de alterações que podem levar a um câncer de fígado. No entanto, estarei contribuindo para o conhecimento das lesões que causam câncer e da identificação das alterações mais freqüentes, relacionadas à patologia em análise. Confidencialidade e Avaliação dos Registros Minha participação e ou de meus filhos menores neste estudo será confidencial e os registros ou resultados dos testes relacionados ao mesmo serão mostrados, apenas, a representantes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, bem como a autoridades normativas nacionais ou 71 internacionais, com o objetivo de garantir informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos. Minha identidade e ou de meus filhos menores permanecerá sempre em confidencialidade. O patrocinador me assegura que isso, realmente, acontecerá conforme estabelecem normas/leis legais regulatórias de proteção nacionais e internacionais. Caso exista algum dano físico decorrente da participação no referido estudo, o pesquisador e a FMTAM se propõem a ressarcir o prejuízo ocasionado. Direito à Retirada do Estudo Tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ou conhecidos para mim e ou meus filhos menores durante minha /deles participação neste estudo. Serei notificado com referência a qualquer nova informação relacionada ao estudo, podendo contatar com o Dr. Jorge Roberto Di Tommaso Leão através do telefone nº 9215-0511. Tenho o direito de retirar minha participação e ou de meus filhos menores neste estudo, a qualquer momento. Participação Voluntária A minha participação e ou dos meus filhos menores neste estudo é voluntária. Se eu ou eles recusarmos tal participação, não sofreremos qualquer tipo de retaliação ou perda de benefícios a que temos direito. Tenho o direito de manter uma cópia assinada deste documento. Consentimento Pós-informação E, por estar devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre o conteúdo deste Termo, livremente, expresso meu consentimento para a minha inclusão, como sujeito, na presente pesquisa. _____________________________ Paciente ou Representante Legal ______________________ Data ______________________________ Pesquisador Responsável _______________________ Data Impressão dactiloscópica (p/ analfabeto) 72 ANEXO II TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DA COLETA DA BIÓPSIA HEPÁTICA O paciente abaixo identificado e firmado declara, para todos os efeitos legais, que foi informado de todos as contra-indicações, potenciais riscos e benefícios, e advertências relativas a indicação e contra-indicação da coleta da biópsia hepática. O paciente abaixo identificado e firmado declara, que foi informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que apresenta evidências primárias de uma hepatopatia (doença hepática), porém, sem outros elementos de juízo (clínicos, laboratoriais, por diagnóstico de imagem) que permitam chegar a um diagnóstico adequado. Expressa, ainda, sua concordância e vontade em submeterse ao procedimento cirúrgico (biópsia hepática) indicado e já referido, assumindo inteira responsabilidade e risco pelos eventuais efeitos indesejáveis que venham a ocorrer em decorrência do mesmo. Assim declara que: 1) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que a indicação da biópsia hepática estaria explicita em um instrumento de diagnóstico, avaliação prognóstica e possível indicação e/ou monitorização terapêutica. 2) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que a realização de biópsia hepática e a análise histopatológica do tecido hepático podem trazer os seguintes benefícios: a) conhecimento médico do atual estágio de sua doença hepática; b) diagnóstico precoce de processos tumorais primários ou secundários do fígado c) a descoberta da causa de uma febre de origem indeterminada; d) a descoberta de doenças neoplásicas secundárias com comprometimento hepático; e) indicação de uma terapêutica mais adequada ao caso; f) indicação para futuro transplante hepático 3) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado, que o mesmo compromete-se a respeitar todas as contra-indicações da biópsia hepática para evitar possíveis acidentes, conforme abaixo discriminados: a) Concentração de protrombina inferior a 65%; b) Plaquetas inferiores a 70.000 mm3; c) Evidências de diversas diasteses hemorrágicas, previamente diagnosticadas; d) Níveis de glicemia superior a 200 mg%; e) Níveis de albumina sérica menor que 1,5g; f) Empiema pleural direito ou abscesso sub-frênico; g) Existência de cisto hidático, abscesso ou hemangiomas (tumor vascular) do fígado; 73 h) Processo séptico peritoneal; i) Icterícia obstrutiva extra-hepática com colangite; j) Falta de colaboração do paciente (psicoses, estados demenciais, excitação psicomotora); Estados extremos de desnutrição ou caquexia; Qualquer tipo insuficiência respiratória; Impossibilidade de poder delimitar a macicez hepática. 4) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que será internado na Unidade Hospitalar da Fundação de Medicina Tropical, com os seguintes exames de rotina, realizados previamente (uma semana antes da biópsia): a) Tipagem sangüínea e fator Rh b) Raio X do tórax em AP e perfil c) Ultra-sonografia abdominal (total) 4) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que antes (24 horas) da internação, vários exames laboratoriais serão realizados, para avaliação (prévia) do ato e risco cirúrgico: 5) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado das possíveis complicações e que os acidentes devidos a biópsia hepática são raros. A mortalidade habitualmente é menor que 0,002%. As complicações mais freqüentes são: a) dor no local da punção (25% dos casos); b) sensação de queimação na pele em decorrência da solução anestésica; c) sensação de queimação na pele em decorrência da solução anti-séptica; d) dor epigástrica no ato inspiratório; e) hemorragia, com aparecimento nas primeiras 24 horas, caracterizando-se por: 1) dor abdominal espontânea ou na palpação, a princípio localizada no hipocôndrio direito, podendo estender-se para todo o abdome; 2) quadro de abdome agudo cirúrgico; 3) quadro de hipotensão (pressão baixa); 4) choque (falência de alguns orgãos); 5) hemotórax (sangue na pleura) f) pneumotórax (ar no pulmão) g) peritonite (infecção abdominal) h) punção de outras vísceras, tipo intestino delgado ou grosso (pneumoperitônio) i) reações desfavoráveis por anestésicos 7) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que a coleta da biópsia hepática no centro cirúrgico da Fundação de Medicina Tropical será da seguinte maneira e procedimentos: a) jejum há 12 horas; b) anestesia será local; c) uma pequena quantidade de tecido hepático será retirada de seu fígado através de uma agulha, denominada de agulha de Menghini; d) após biópsia, será mantido repouso absoluto no leito cirúrgico por 1h e 30 min; 74 e) repouso absoluto no leito por 24 horas, não podendo o mesmo levantar-se por hipótese alguma; f) o critério de alta do paciente, deverá ser avaliado pelo médico assistente, sempre 24 horas pós-biópsia hepática. 8) Foi claramente informado pelo seu médico assistente abaixo identificado e firmado que após alta hospitalar seguirá piamente as seguintes orientações médicas: a) evitar relação sexual por 72 horas; b) evitar caminhadas por 72 horas; c) evitar esforços súbitos por uma semana (levantar-se bruscamente quando deitado ou sentado, andar de cavalo, subir escadas, carregar peso, etc); d) evitar esforços exagerados por duas semana (andar de bicicleta, correr, nadar, jogar futebol, etc). Declaração final de consentimento O paciente declara, estar ciente de que pode suspender este procedimento a qualquer momento, inclusive no centro cirúrgico, sem que este ato implique em qualquer forma de constrangimento entre ele e seu médico, o qual se dispõe a continuar a orienta-lo tratá-lo em quaisquer circunstâncias. O paciente declara, ainda. Eu li este formulário de consentimento. Tive a oportunidade de fazer todas as perguntas referentes a este procedimento cirúrgico e firmo abaixo que todas as minhas dúvidas foram respondidas. Os riscos e benefícios deste procedimento cirúrgico foram explicados a mim. Concordo livremente em realizar tal procedimento cirúrgico (biópsia hepática). Eu receberei uma cópia deste acordo. Finalmente, assim, o paciente faz sua adesão ao procedimento cirúrgico (biópsia hepática) de forma livre, por espontânea vontade e por decisão conjunta dele com seu médico assistente. Paciente: __________________________________________________________________ Responsável Legal (quando for o caso): __________________________________________ Sexo do paciente: ( )Masculino, ( ) Feminino Idade do paciente: _____ (anos) R.G. (do paciente ou responsável legal): _________________________________ CPF (do paciente ou representante legal): ________________________________ Endereço: __________________________________________________________________ Cidade: ______________________ Estado:AM CEP: _________________ Telefone: Assinatura do Paciente ou do responsável legal: ____________________________________ Médico responsável : ________________________CRM:__________;CPF:_____________ Endereço do Serviço:Av. Pedro Teixeira, 25 – D.Pedro;Manaus; Estado:Amazonas;CEP:69040-000; Telefone:( 92)2127-3447 Assinatura e Carimbo do Médico:___________________________________________Data:_____________ 75 ANEXO III PROTOCOLO: ULTRASSOGRAFIA COM DOPPLER COMO PREDITOR ATIVIDADE INFLAMATÓRIA EM PACIENES INFECTADOS PELO HCV. Data: / / Idade (anos) Sexo DE FIBROSE E TIPO SANG Nome Fone Est civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( Naturalidade Rua ) Divorciado/Viúvo Registro Escolaridade ( ) Fundamental ( ) Média ( ) Superior Procedência Bairro Ocupação Motivo da consulta: Tempo de diagnóstico 17 dias 2< 12 sem 3- > 6 meses 4- > 1 ano 5- > 5 anos do início dos sintomas Obs::____________________________________________________________________ Diagnóstico: Anti-VHC ( + ) PCR RNA/VHC + (50-100 UI/100 cópias/mL) ( 3ª ( ) 4ª ( ) 5ª ( ) 6ª( ) ) Genótipo 1ª ( ) 2ª ( ) HPP (Epidemiológica, Patológica e Familiar) ( ) Drogas injetáveis (36%) ( ) Cirurgia ou proc .de risco ( ) HPP de hepatite ( ) HF de Hepatite VHC (13%) ( ) HP de hemotransfusão (5%) ( ) Tatuagens e “Piercings” ( ) Mútiplos parceiros sexuais ( ) HPP DSTs ( ) Prof.da área da saúde (3%) ( ) Álcool ( ) Câncer hepático familiar ( ) Transmissão sexual (0.5-3%) ( ) Divorciado ( ) Nosocomial (colono, diálise, procedimento cirúrgico) Resultado da Biópsia hepática: A - Atividade inflamatória (0-3) F – Fibrose (0-4) ________________________________________________________________________________ 76 Ultra-sonografia-Doppler Data: Nome / Registro / Idade (anos) Sexo ( ) M ( ) F Fígado dimensões: ( ) Normais ( ) Aumentadas ( ) Diminuídas. Lobo hepático direito mede _____ cm (Oblíquo) – Normal até 15,5 cm. Lobo hepático direito mede ____ cm (AP). Lobo hepático esquerdo mede ____cm (L) – Normal até 10 cm. Lobo hepático esquerdo mede ____ cm (AP). Lobo caudado mede ____ cm (Long.) e ____ cm (AP). Raio (Lobo caudado Long/Lobo esquerdo long) = Superfície do parênquima hepático (SH): Contornos: ( ) regulares ( ) irregulares. Bordos: ( ) finos ( ) rombos Ecogenicidade: ( ) Normal ( ) Aumentada: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III e ( ) Diminuída. Lesões focais: ( ) Presente: micronódulos < 10 mm ( ) Ausente. Baço: ( ) volume normal ( ) volume aumentado – Normal até 12 cm (Longitudinal). Dimensões: Índice esplênico (L x T) = . (Normal: < de 60). Vesícula biliar: volume cm³. (L x T x AP ). Espessura da parede mm. Ecogenicidade: ( ) Normal ( ) Aumentada. Complicações: ( ) Pólipos ( ) Cálculos ( ) Vegetações Veia Umbilical Patente: ( ) Ausente ( ) Presente. Biometria vascular e dopplervelocimétrica. Velocidade máxima Vasos Diâmetro (cm/s) Veia porta tronco Veia porta direita Veia porta esquerda Índice de congestão da veia porta Índice vascular hepático Índice de impedância da art. hepática Índice de impedância da art. esplênica. Velocidade média (cm/s) Volume de fluxo (ML/min) N. < 0,070 N. > 12 cm/s IR= ______________ ( N. IR < 0,66) IP= ______________ ( N= IP < 1,1) IR = _____________ (N = IR < 0,63) IP = _____________ (N = IP< 1.0) Fluxo da Veia Porta (Tronco) Monofásico Vasos Diâmetro Bifásico Velocidade máxima Hepatopetal Íncide de resistência Hepatofugal Índice de resistência Artéria hepática Veia esplênica Vasos Veias hepáticas Monofásico Vasos colaterais Veia gástrica esquerda Veias gástricas curtas Veia colateral esquerda Veia paraumbilical Multifasico Diâmetro Hepatopetal Hepatofugal Velocidade (cm/s) 77 ANEXO IV Critérios clínicos e laboratoriais mínimos para realização da biópsia hepática: • • • • • Concentração de protrombina superior a 65%; • Níveis de glicemia inferiores a 200 mg% • Níveis de albumina sérica superiores a 1,5g/dL; • Ausência de empiema pleural direito ou abscesso sub-frênico; • Ausência de cisto hepático, abscesso ou hemangiomas do fígado; • Ausência de processo séptico peritoneal; • Ausência de Icterícia obstrutiva extra-hepática com colangite; • Consentimento e colaboração do paciente; • Ausência de distúrbios nutricionais extremos; • Ausência de qualquer tipo de insuficiência respiratória; • Delimitação dos limites do fígado. Plaquetas superiores a 70.000 mm³; Ausência de doença hematológica hemorrágica, previamente diagnosticada; Obs. Os critérios grifados são considerados de maior gravidade para a realização da biópsia hepática.. 78 ANEXO V SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE METAVIR Fibrose: 01234- Sem fibrose Aumento do espaço porta, mas sem formação de septos Alargamento dos septos porta com raras formações de septos Numerosos septos sem cirrose Cirrose Fibrose centrolobular: 0- Ausente 1- Moderada 2- Acentuada Infiltrado portal. Agregados Linfocitários e folículos: 0- Nenhum 1- Presença de menos do que 1/3 dos espaços porta na biópsia 2- Presença de 1/3 a 2/3 dos espaços porta 3- Em mais de 2/3 dos espaços porta Infiltrado portal de polimorfonucleares e plasmócitos: 0- Ausente 1- Presente Lesão de ducto biliar Presença de linfócitos dentro dos ductos: 0- Nenhum ou raros 1- Alterações degenerativas 2- Perda dos ductos biliares Proliferação ductular: 0- Ausente 1- Leve 2- Moderada 3- Acentuada Alterações degenerativas dos ductos biliares – vacuolização, balonização, necrose eosinofilica: Necrose lobular focal: 0- Ausente ou leve 1- Moderada 2- Acentuada Necrose em ponte: 0- Ausente 1- Acentuada Alterações degenerativas – Tunefação, necrose hialina: 0- Ausente 79 1- Leve 2- Moderada ou acentuada Hepatócitos multinucleares, colestase intracanalicular, hiperplasia de células de Kupffer e agragados linfocitários intra-sinusoidal: 0- Ausente 1- Presente Índice conclusivo da atividade global da Hepatite crônica: 0- Sem atividade histológica 1- Atividade leve 2- Atividade moderada 3- Atividade acentuada 4- Hepatite crônica lobular Índice de Atividade Histopatológica de METAVIR. Necrose lobular Necrose portal Ausente Mínima Moderada Severa Ausente Moderada A0 A1 A2 A3 Ausência de fibrose portal F0 Fibrose portal estelar ou septal F1 Fibrose portal raros septos F2 Fibrose septal sem cirrose F3 Fibrose mutilante com nódulos hepatocitarios F4 A - Atividade inflamatória (0-3) F - Fibrose (0-4) Severa A1 A1 A2 A3 A2 A2 A3 A3 F0 F1 F2 F3 F4 80 ANEXO VI 81 82 83 84 85 86