Curso Pesquisa Qualitativa em Saúde Mental: metodologia
Entrevistas na Pesquisa Qualitativa :
O Exemplo da Entrevista de Narrativa da
experiência do adoecimento – McGill (The
McGill Illness Narrative Interview -MINI)
Versão Genérica para Doença, experiência de adoecimento ou Sintoma
Erotildes Maria Leal
Psiquiatra, Doutora em Ciencias da Saúde
Pesquis. do Lab.
de Est.e Pesq. em Psicopat.e Subjetividade IPUB/UFRJ
Entrevistas na Pesquisa Qualitativa:
O exemplo da Entrevista de Narrativa da experiência do
adoecimento – McGill (MINI)

Ementa:
•
Tipos de Entrevistas e critérios de escolha
•
O MINI no campo da antropologia médica: um instrumento para o
estudo de narrativas
Apresentação do MINI:
1- propósito
2- as partes da entrevistas – diferentes modos de narrar uma mesma
experiência
3- possibilidades para analise das narrativas
•
•
Tipos de Entrevista : Critérios de Classificação

São classificadas de acordo com dois
aspectos:
a) controle do informante;
b) uniformidade de estímulos apresentados;
TIPOS DE ENTREVISTAS – ClASSIFICAÇÃO:

Entrevistas não-estruturadas:
a) O entrevistador segue o informante, mas faz perguntas ocasionais para ajustar o foco ou para
clarificar aspectos importantes.
b) Geralmente há um guia com os tópicos a serem cobertos na entrevista,
c) não há uma ordem para perguntar sobre estes tópicos;

Entrevistas semi-estruturadas:
a) Há guia com sugestões de perguntas e dicas, a serem usados pelo pesquisador, para garantir
que todos os tópicos de interesse serão abordados;
Entrevistas estruturadas:
a) o entrevistador quer ter certeza que ele faz as mesmas perguntas para cada informante;

b) perguntas estão claramente definidas;
(Questionário - perguntas e as respostas já estão definidas)
Critérios que definem o tipo de
entrevista a ser escolhido:

A definição do tipo de entrevista a ser
escolhido, e das questões mais
adequadas é dado por:
a)
Objetivo que se quer atingir
b)
Tipo de estudo a ser realizados
Entrevista de Narrativa da experiência do adoecimento – McGill (MINI)
Versão Genérica para Doença, experiência de adoecimento ou Sintoma
Um instrumento para o estudo de narrativas: The McGill
Illness Narrative Interview -MINI
- Definição do MINI:

Um
modelo de entrevista, semi-estruturado, para “evocar”
sentidos e modos de significação relacionados à experiência do
adoecimento (illness experience).
-
Disease (patologia, doença), illness (enfermidade,adoecimento,
experiência de adoecimento, experiência da doença) e sickness
(doença)– conceitos para a compreensão das dimensões objetivas
e subjetivas da doença, originários da antropologia médica anglosaxã (Kleinman 1980; Young 1982) – a dificuldade de tradução (*)
-
MINI
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A tradição da antropologia médica que
suporta o MINI:

-
Corrente interpretativa da antropologia –
origem em Geertz- cultura – universo de
símbolos e significados que permite aos
indivíduos de um grupo significar a experiência
e guiar suas ações (Geertz, 1973).
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
- A tradição da antropologia médica que suporta o MINI:
- O Grupo de Harvard:

Arthur Kleinman e Byron Good, principais representantes da corrente interpretativa
em antropologia médica, fornecem os elementos-chave de um quadro teórico e
metodológico para análise dos fatores culturais que intervêm no campo da saúde.



Ressaltam que as desordens, sejam elas orgânicas ou psicológicas, só são acessíveis
por meio da mediação cultural; “a desordem é sempre interpretada pelo doente,
pelo médico e pelas famílias” (Kleinman & Good, 1985).
elemento chave do grupo de Harvard - A distinção paradigmática estabelecida por
Eisenberg (1977) entre a “doença processo” (disease) e a “doença experiência”
(illness) .
O grupo da McGill University – Division of Social and Transcultural Psychiatry – Allan
Young, Laurence J. Kirmayer, Danielle Groleau
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
Narrativas:

Construções que ganham forma a partir de vários processos
mentais, corporais e sociais
Estudo de narrativas X observação participante – diferentes focos:
Narrativas- identificar padrões comuns de significação; conhecer como
o sujeito experiencia aquele contexto cultural

Observação participante – foco no contexto cultural per si
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
Porque estudar narrativas:

Capturar a complexidade do comportamento humano e da experiência.

considerar os contextos sociais e discursivos nos quais emergem as
compreensões individuais e coletivas da experiência da doença.

Conhecer os diferentes modos ( diversos e contraditórios) que cada um
utiliza para atribuir sentido aos seus sintomas e doenças


Entender o sentido que indivíduos dão para suas experiências para explicar
a associação estatística entre variáveis, observadas em estudos quanti de
grupos e populações.
Estudo ainda pouco comum ( estudos de experiência do adoecimento e
comportamento de saúde)
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A entrevista qualitativa como instrumento para estudar narrativas da experiência de
adoecimento permite:

Capturar a complexidade do comportamento humano e da experiência.

considerar os contextos sociais e discursivos nos quais emergem as compreensões
individuais e coletivas da experiência da doença.

Entender o sentido que indivíduos dão para suas experiências para explicar a
associação estatística entre variáveis, observadas em estudos quanti de grupos e
populações.

Cria possibilidade de estudos comparativos

Entrevista completamente não estruturadas pode “produzir” narrativas tão diversa
que torna-se impossível qualquer comparação sistemática.

Porque associar parte semi-estruturadas e não estruturadas: garantir a comparação
sem reduzir possibilidade do narrador dizer sua história do seu modo próprio
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A entrevista qualitativa como instrumento para estudar narrativas da
experiência de adoecimento:
-
-
-
-
Kleinman e os modelos explicativos – um pioneiro:
Os vários modelos explicativos do doente, dos familiares e da equipe (idéia
de causalidade).
Cada um pode ter vários modelos explicativos e eles podem ser
contraditórios entre si.
“abordagem dos modelos explicativos”: técnica de entrevista que tenta
entender como o mundo social afeta e é afetado pela experiência do
adoecimento ( critíca a noção de cultura estática)
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
Questões que levam à construção do MINI:



Como um sujeito constrói seu conhecimento sobre a
sua experiência de adoecimento?
Conhecimentos
alicerçam as narrativas de
experiência de adoecimento: como se organizam, como
se estruturam?
É possível
narrativas?
que
desenvolver
estudos
confiável
sobre
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A estrutura do MINI:



Desenvolvida a partir de crítica de Young ao modelo explicativo de
Kleinman: as narrativas de experiência de adoecimento não
necessariamente são esquemas coerente e lógicos que se organizam em
torno de atribuições causais.
Indivíduos utilizam múltiplos esquemas representacionais, e modos
diferentes de atribuir sentido as suas experiências, o que produz narrativas
de adoecimento que são complexas e algumas vezes internamente
contraditórias e inconsistentes.
Características dos modelos explicativos:
- Organizam-se em termos de relações de causas e efeitos,
- Referem-se a idéias sobre etiologia, fisiopatologia, curso e tratamento.
- Este tipo de representação é paralela a estrutura do conhecimento da
biomedicina (concomitante e semelhante).
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A estrutura do MINI:


Pressuposto do modelo explicativo:
pacientes habitualmente constroem e podem acessar modelos de causa e
efeito de seus sintomas.
Critica de Young:
O tipo de raciocínio lógico que orienta os modelos explicativos não
costumam ser o único modo de dar sentido à experiência das pessoas.
Baseado análise de narrativa de adoecimento de pacientes Etíopes, Young
(1981, 1982) indicou que as pessoas usam múltiplos modos de atribuir
sentido e explicar a sua experiência de adoecimento.
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A estrutura do MINI:

Critica de Young:
O
modelo
explicativo
impõe
uma
falsa
coerência
em
narrativas complexas que podem conter contradições internas devido ao
diferentes tipos de raciocínio/significação em jogo.
Se a crítica de Young é correta, então um foco exclusivo no modelo
explanatório pode ignorar outras formas de significar que moldam as
concepções e as respostas dos pacientes ao seu adoecimento
incluindo o seu enfrentamento,busca de ajuda, e aderência ao tratamento
(Edman & Kameoka, 1997; Kirmayer, Young, & Robbins, 1994)
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas





A estrutura do MINI:
Young propõe três tipos específicos de estruturas de conhecimento que governam os relatos das
pessoas sobre seus sintomas:
modelos explicativos
protótipos
Complexos em cadeia
Protótipos:

Envolvem episódios ou eventos passados que tornaram-se evidentes,



Tais episódios os quais servem como exemplares de um tipo particular de
experiência de adoecimento.
A pessoa atribui sentido de modo analogica, isto é, por semelhança, a partir do
protótipo para o sua experiência atual de adoecimento, a fim de compreender o
significado e implicações da sua experiência presente.
Protótipos são baseados em imagens ou eventos de sua própria experiência passada
de adoecimento ou da experiência de alguém com quem o indivíduo se identifica de
alguma forma, e podem servir como modelo para antecipar eventos futuros e
resultados.
No
entanto,
eles
não
são
organizados
em
termos de causalidade explícita processo (Young, 1982).
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A estrutura do MINI:

Complexos em cadeia: complexos de sentido que se articulam em
cadeia (3º tipo de estrutura de conhecimento) –

Baseado no trabalho de Vygotsky (Vygotsky, Cole, John-Steiner,
Scribner,& Souberman, 1978; ver também Wertsch, 1985),


Um tipo de transferência (forma de significação por "transudução")
de significação que usa o sentido de ligação entre acontecimentos
e sensações marcantes com base em contigüidade temporal.
Complexos em cadeia envolvem uma seqüência de eventos
(contigüidade), traçada a partir da memória, que levaram à
sintoma ou experiência de adoecimento atual.
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A estrutura do MINI:


Complexos em cadeia:
Nos complexos em cadeia, as pessoas tiram conclusões sobre seus
sintomas nos termos deste seqüência, mas não invocam um nexo
de causalidade.

Conhecimento prático e implícito

Costumam estar fora da consciência

Quando se chama atenção do indivíduo para esse complexos a
pessoa tende a elabora-lo como protótipo ou assimilá-lo no
modelo explicativo.
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A estrutura do MINI – Young:




modelos por protótipos e complexos em cadeia são tão prevalentes quanto
os modelos explicativos nas narrativas de adoecimento.
as várias estruturas de conhecimento não são exclusivas. Comumente
coexistem e devem ser utilizadas em diferentes graus pelas diferentes
pessoas.
Tanto o conteúdo dos esquemas de significação das experiências de
adoecimento e o uso de estruturas específicas de conhecimento devem
variar com o grupo cultural e grau de educação;
O uso de diferentes estruturas de conhecimento podem igualmente
depender da relação do paciente com o interlocutor e podem servir para
negociar contexto social e posição.
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A estrutura do MINI – Young:
 Suas formulações sobre as narrativas de adoecimento
são baseadas em considerações teóricas e avaliação
qualitativa de um corpus de material etnográfico.

Embora muito trabalho em ciência cognitiva indicasse a
plausibilidade de suas afirmações a busca por prova
empírica de sua teoria foi realizada por Kirmayer e Stern
(Knowledge Structures in Illness Narratives:Development and
Reliability of a Coding Scheme 2004 – busca de tratamento em
população de comunidade urbana)
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
A estrutura do MINI – Young:

Objetivo do estudo:
a)operacionalizar definições e desenvolver um modo de
desenvolver esquemas de codificação para os modelos explicativos,
protótipos
e
complexos
em
cadeia,
para
ver
se, com estas definições, todos os três tipos de estrutura de
conhecimentos podiam ser identificados
b) testar a confiabilidade inter-avaliador na identificação destas
estruturas narrativas da experiência de adoecimento coletadas de
uma amostra da comunidade.
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
As possibilidades de estudo das narrativas produzidas pelo MINI:
- significados individuais de adoecimento, modos de construção de
sentido, seqüências histórias e contextos socioculturais da
experiência do adoecimento.
- instrumento que captura conhecimento pessoal e a experiência
em sua complexidade
Possíveis grades interpretativas do MINI: antropologia médica,
fenomenologia, etc...
_____ X_____
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas

Seção I – NARRATIVA SOBRE A EXPERIÊNCIA INICIAL DO ADOECIMENTO
1. Quando você sentiu que estava com o seu problema de saúde ou dificuldade (PS) pela primeira
vez?
[Deixe a narrativa ir o mais longe possível, apenas motivando com perguntas: Então, o aconteceu? E
então?Substitua os temos do entrevistado por ‘PS’ nesta e nas perguntas subseqüentes]
2. Nós gostaríamos de saber um pouco mais sobre como foi que você se sentiu. Você pode nos dizer
quando você se deu conta que tinha esse problema (PS)?
3. Você pode nos dizer o que aconteceu quando você teve seu (PS)?
4. Aconteceu alguma coisa a mais?
[Repita quando for necessário para obter experiências e acontecimentos contíguos]
5. Se você procurou ajuda ou algum tipo de tratamento, nos fale sobre a sua visita e o que
aconteceu depois.
6. Se você procurou um médico, conte-nos sobre sua ida ao médico / hospitalização e sobre o que
aconteceu depois.
6.1 - Você fez exames ou tratamentos após seu (PS)?
[A relevância desta questão depende o tipo do problema de saúde]
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas

Seção II. NARRATIVA DE PROTÓTIPO
7. No passado você já teve algum problema de saúde que você considera semelhante a seu
atual (PS)?
[se a resposta à questão 7 for sim, então pergunte a questão 8]
8. Em que sentido seu problema de saúde passado é semelhante ou diferente do atual (PS)?
9. Alguma pessoa da sua família teve um problema de saúde semelhante ao seu?
[se a resposta à questão 9 for sim então pergunte a questão 10]
10. Em que o seu (PS) é semelhante ou diferente do problema de saúde da outra pessoa?
11. Você conhece alguém, que não seja da sua família, que teve um problema de saúde
semelhante ao seu?
[se a resposta à questão 11 é sim então pergunte a questão 12]
12. Em que o seu (PS) é semelhante ou diferente do problema de saúde da outra pessoa?
13. Alguma vez você viu, leu ou ouviu, na televisão, no radio, numa revista ou livro, ou na
Internet sobre uma pessoa que tivesse o mesmo problema de saúde que você?
[se a resposta à questão 13 é sim então pergunte a questão 14]

14. Em que sentido o problema dessa pessoa é semelhante ou diferente do seu?
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- O MINI no campo da antropologia médica um instrumento para o estudo de narrativas
Seção III. NARRATIVA DE MODELO EXPLICATIVO
15. Você tem um outro termo ou expressão que descreva seu (PS)?

16. Na sua opinião, o que causou seu (PS)?
[Listar causas primárias]
16.1 Tem alguma outra causa que você acha que contribuiu para isso?
[Listar causas secundárias]
17. A seu ver, por que o seu (PS) se iniciou naquele momento?
18. O que aconteceu no seu corpo que poderia explicar o seu (PS)?
19. Na sua família, no seu trabalho e na sua vida em geral estava acontecendo alguma
coisa que pudesse explicar o seu problema de saúde?
20. Você pode me dizer como isso explica o seu HP?
21.Você pensou que você poderia ter um <INTRODUZA A PALAVRA QUE DESCREVE O
SINTOMA OU O MAL-ESTAR NA LINGUAGEM POPULAR>?
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
Seção III. NARRATIVA DE MODELO EXPLICATIVO
22. O que <NOME POPULAR> significa para você?
23. O que geralmente acontece com pessoas que têm <NOME POPULAR>?
24. Qual é o melhor tratamento para pessoas que têm <NOME POPULAR>?
25.Como as outras pessoas reagem diante das pessoas que tem um <NOME
POPULAR>?
26. Quem você conhece que já teve este [ NOME POPULAR]?
27. De que forma o seu (PS) é semelhante ou diferente do PS daquela pessoa?
28. Você considera que o seu (PS) está relacionado a coisas que aconteceram na sua
vida?
29. Você pode nos contar um pouco mais sobre esses acontecimentos e de que modo
estão ligados a seu (PS)?
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Seção IV. SERVIÇOS & RESPOSTA AO TRATAMENTO
30. Durante a sua visita ao seu médico (ou qualquer outra pessoa que você
tenha procurado) para o seu (PS), o que o seu médico (ou essa pessoa)
falou que era o seu problema?
31. O seu médico (ou a pessoa q você procurou) passou algum tratamento,
remédio ou recomendações para você seguir? [listar todos]
32.Como você está lidando com cada uma dessas recomendações?
[Repita a questão 33 a 36 para cada recomendação, remédio e tratamento
listado]
33. Você está conseguindo seguir este tratamento (recomendação ou
medicação)?
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Seção IV. SERVIÇOS & RESPOSTA AO TRATAMENTO
34. Porque você acha que este tratamento funcionou?
35. Porque você acha que este tratamento foi difícil de seguir ou não
funcionou bem?
36. Que tratamentos você esperava receber para seu (PS) que você não
recebeu?
37. Que outra terapia, tratamento, ajuda ou cuidado você buscou?
38. Que outra terapia, tratamento, ajuda ou cuidado você gostaria de
receber?
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
Seção V. IMPACTO SOBRE A VIDA
39. Como o seu (PS) modificou sua maneira de viver?
40. Como o seu (PS) mudou o modo como você se sente ou pensa sobre você mesma?
41. Como o seu (PS) mudou o modo como você vê a vida em geral?
42. Como o seu (PS) mudou o modo das pessoas te olharem ?
43. O que te ajudou a passar por este período da sua vida?
44. Como a sua família ou amigos te ajudaram a passar por este período difícil da sua
vida?
45. Como a sua fé, sua vida espiritual ou alguma prática religiosa ajudou você a
atravessar este período difícil da sua vida?
46. Tem alguma coisa mais que você queira falar?
____________
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-
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Os conceitos de disease, illness e sickness e a antropologia médica anglo-saxã
(Kleinman 1980; Young 1982) – conceitos para a compreensão das dimensões
objetivas e subjetivas da doença:
disease – associada à patologia, refere-se a doença tal como concebida pela
biomedicina
illness – significado que a pessoa atribui aos sinais e sintomas corporais, que
podem ou não ser interpretados por ela e por seu meio cultural como doença,
remete ao modo como a doença é trazida à experiência individual. É um aspecto
significante porque a partir dele a pessoa se reconhece doente. Fortemente
influenciada pelo contexto cultural em que o paciente está inserido. Determinada
pela lente cultural através da qual se lê os sinais corporais
Sickness – diz respeito a dimensão social da doença, articulado aos fatores sociais,
políticos e econômicos que se encontram na base da determinação social das
doenças.
- É possível disease sem illness e illness sem disease ___
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


Geertz:
a cultura fornece modelos “de” e modelos “para” a construção das
realidades sociais e psicológicas.
A cultura é o contexto no qual os diferentes eventos ganham
sentido
Há ligação entre as formas de pensar e as formas de agir dos
indivíduos de um grupo, ou seja, entre os aspectos cognitivos e
pragmáticos da vida humana.
A cultura é importante para a construção de todo fenômeno
humano. Nessa perspectiva considera-se que as percepções, as
interpretações e ações de saúde são culturalmente construídas.
_______

Entrevista de Narrativa da experiência do adoecimento – McGill (MINI)
Versão Genérica para Doença, experiência de adoecimento ou Sintoma
Bibliografia Básica

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Kirmayer, L. J., Young, A., & Robbins, J. (1994). Symptom attribution in cultural
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Entrevista de Narrativa da experiência do adoecimento – McGill (MINI)
Versão Genérica para Doença, experiência de adoecimento ou Sintoma
Bibliografia Básica
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