Data/
Agente AV/ Agent AV
Date
Tipo de reclamação /
Atraso/ 
Dano /
Type of claim
Delay
Damage
Reclamação
por /
Bagagem livre
permitida/Free
Claim is for
Pilhagem /
Pilferage
Bagagem sujeita a

espaço/Stand-by bag

Perda /

Loss
Aeroporto-Linha aérea-Número Do Arquivo /
Airport-Airline-File-Number of reference
Retirado na abordagem / 
Retirado por segurança /
Taken at gate
Taken by security

Baggage Allowance
Descrição da bagagem
/Baggage descriptión
Quantidade
/Quantity


Detalhes exteriores
/ Exterior Details
Outros nomes na peça
/Other names on bag
LISTADO DE ARTIGOS (LIST OF ARTICLES)
Descrição dos Artigos /
Marca /
Description of the articles
Brand
Novo /
New
Se necessitar de mais espaço pode utilizar um formulário adicional /If you require more space you can use an additional form
Usado /
Used
Custo original USD/
Original cost USD
TOTAL
¿Alguma informação adicional ao caso? / Any additional information?
Oferecemos desculpas pelo incidente e nós entendemos a inconveniência de ter sido causado.
We offer apologies for the incident and we undertstand the inconvenience you have been caused.
Aviso sobre limitações de responsabilidade por Bagagem
O recebimento dessa forma de reclamação não garante uma admissão de responsabilidade legal por parte da companhia aérea.
Declaro sob juramento que os dados que contém esse relatório são corretos e verdadeiros de acordo aos meus conhecimentos. E declaro
que os artigos detalhados neste formulário são totalmente da minha reclamação pelo que estou de acordo que este não pode ser
modificado ou alterado posteriormente.
Notice of baggage liability limitations
The acceptance of this claim does not imply an admission of liability by or on the part of the carrier.
The statements contained herein, including the value placed upon the items being claimed, are true and correct to the best of my knowledge and
belief. I declare that the items detailed on this form are the totality of my claim, and I therefore agree that this form cannot be modified nor altered.
Nome e assinatura do Representante de Avianca / Name and
Signature of Avianca Representative
Assinatura do Cliente /
___________________________________________________
_____________________
Data / Date
Customer’s Signature
______________
Nota/Note: Entre em contato conosco por www.avianca.com ou através do nosso Call Center / If you’d like to contact us do it for: www.avianca.com or
through Call Center:
Chamada de bagagem Centro/ Call Center Baggage:
Argentina: 0800 999 9973 – Aruba: 5880059 – Bolivia: 800 100 115 – Brasil: 0800 761 1810 – Chile: 800 520 038 – Colombia: 01800 095 8722 –
Costa Rica: (506) 2242 1222 – Curazao: 8 20 20 20 – Ecuador: (5932) 397 8216 – El Salvador: (503) 2267 8224 – España: 902 026655 – Estados
Unidos: 1877 428 4478 - Guatemala: (502) 2470 8220 – Honduras (San Pedro Sula): (504) 2570 8216 – Honduras (Tegucigalpa): (504) 2281
8216 – México: 01800 263 0740 – Nicaragua: (505) 276 9989 – Panama: (507) 206 8237 – Paraguay: 009 800 542 8225 – Perú: 0800 14170 –
Republica Dominicana: 809 200 8532 – Uruguay: 000 4054 420 Venezuela: (58212) 957 3728