Quatro ao Cubo – Associação Desportiva de Olhão
Campos de Férias de Verão 2014
Dados referentes ao participante
Nome:
Sexo: M
Data de Nascimento:
N.º de utente:
N.º BI
Altura:
F
Nacionalidade:
Peso:
Dados referentes ao agregado familiar
Nome de pai:
Contacto:
Nome da mãe:
Contacto:
Encarregado de educação:
Contacto:
N.º BI:
N.º Contribuinte
Endereço (residência):
Código postal:
Localidade:
Concelho
Distrito
Telemóvel:
Telefone:
E-mail:
Inscrições semanais
1.ª Semana
2.ª Semana
3.ª Semana
4.ª Semana
5.ª Semana
6.ª Semana
7.ª Semana
16/6 a 20/6
23/6 a 27/6
30/6 a 4/7
7/7 a 11/7
14/7 a 18/7
21/7 a 25/7
28/7 a 1/8
Maria Teresa Lopes Viegas, Contactos:
lote 11, R/C.
925081069 / 917693866
E-mail: [email protected]
Site: www.4aocubo. com
Quatro ao Cubo – Associação Desportiva de Olhão
Termo de responsabilidade
Informação médica
Sistema de
S. Social:
saúde
Outro:
PT
CTT
ADSE
Nome do participante:
SAMS
MÉDIS
N.º de utente:
Doenças
Asma
Bronquite
Diabetes:
Outras?
Quais?
Medicação habitual
Sim
Não
Qual?
Medicação SOS
Sim:
Não
Qual?
Declaração
Como responsável legal do participantes declaro que:
1.
Autorizo a sua inscrição nos Campos de Férias da Associação Desportiva de Olhão, assim como,
tomei conhecimento do regulamento interno.
2.
Autorizo a recolha de fotografias, assim como, a sua publicação na página da ADO. Sim__ Não __
3. De acordo com o Dec. Lei 05 de 2007, declaro que o participante supra indicado não apresenta
quaisquer contra indicações para a prática de atividade física.
Nome completo:
Assinatura conforme BI:
Data:
Maria Teresa Lopes Viegas, Contactos:
lote 11, R/C.
925081069 / 917693866
E-mail: [email protected]
Site: www.4aocubo. com