Fatores de risco para Hipertensão Pulmonar
Persistente no Recém-Nascido
(Risk Factors for Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn)
Sonia Hernández-Díaz, Linda J. Van Marter, Martha M. Werler,
Carol Louik and Allen A. Mitchell
Correspondência: [email protected]
Pediatrics 2007;120;e272-e282
Apresentação: Renata Abrão Vieira.
Coordenador: Carlos A Moreno Zaconeta
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF.
www.paulomargotto.com.br
Introdução
• Nos vasos pulmonares do feto, uma regulação hormonal cria
um aumento da resistência vascular, causando um desvio do
sangue oxigenado da placenta, dos pulmões por 2 orifícios: o
canal arterial e o forame oval. Na transição da circulação fetalneonatal normal, os pulmões expandem, substâncias
vasodilatadoras são liberadas, a resistência vascular diminui,
cessa o shunt D-E, aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar.
• Entretanto,um aumento da resistência vascular pulmonar causa
um desvio persistente do sangue para longe dos pulmões, por
um ou ambos orifícios.
• A diminuição severa do fluxo sanguíneo pulmonar resultante,
restringindo a troca gasosa, foi chamada circulação fetal
persistente ou hipertensão pulmonar persistente do Recémnascido (HPPRN.
• A HPP afeta entre 1 e 2 recém-nascidos (RN) a cada
1000 nascidos vivos.
• Tipicamente, HPP acontece em RNT, não se associa a
anomalias congênitas e apresenta-se com desconforto
respiratório grave, necessitando de intubação e
ventilação mecânica.
• Mortalidade: 10 a 20%.
• Os que sobrevivem têm risco aumentado para
seqüelas graves (displasia broncopulmonar, Paralisia
Cerebral e convulsões).
• Fatores de risco perinatal: pós-termo, apresentação não cefálica,
SFA, cesariana, LAM, sepsis neonatal, Pneumonia intra-útero.
• Fatores antenatais: sexo masculino, baixa condição sócioeconômica, raça negra, uso do tabaco, febre, ITU, doença pulmonar,
sangramento vaginal e diabetes.
• Contudo, esses fatores de risco antenatais e perinatais são baseados em
poucos estudos e ainda nosso conhecimento em relação aos fatores
preditores de HPPN é limitado.
• Este trabalho foi desenhado para identificar possíveis preditores antenatais
e perinatais.
Métodos
• Este estudo foi projetado especificamente para avaliar fatores
de risco para HPP e foi conduzido dentro do Centro
Epidemiológico de Slone.
• Caso- contole.
• Os dados foram extraídos de 97 Instituições em 4 áreas
metropolitanas (Boston, Filadélfia, San Diego e Toronto), entre
1998 e 2003.
• Ao casos foram identificados com revisão dos livros de
admissões e altas de hospitais de referência e UTIN.
• Foram realizados contatos semanais por telefone.
• RN saudáveis dos mesmos centros foram usados como
controles.
• Todas as mães que foram entrevistadas deram consentimento
oral e escrito.
• A participação era: 73% de mães de bebês com HPP e 71% de
mães do grupo controle.
Seleção dos casos
• Os critérios diagnósticos para casos de HPP eram: IG >34
semanas, desconforto respiratório severo logo após o
nascimento (com necessidade de intubação e ventilação
mecânica) e evidências de hipertensão pulmonar.
• HPPN era documentada se variação  5% entre a saturação de
oxigênio pré e pós-ductal e/ou evidência ecocardiográfica.
• 95% dos casos tiveram documentação ecocardiográfica.
• Os critérios de exclusão foram: evidência de anormalidades
cardiotorácicas congênitas, a exceção da PCA , FOP, defeito
do septo atrial, septo ventricular pequeno .
• Classificação dos casos:
• (1) “confirmados” – quando atingiram todos os critérios para
definição de HPP
• (2) “prováveis” – quando o curso clínico era altamente
sugestivo de HPP e seus critérios diagnósticos não se
encaixavam nas escalas especificadas
• (3) “ possível” – o curso clínico era consistente com HPP mas
os testes não foram executados nem eram disponíveis.
• (4) “ não era caso” – quando os testes clínicos ou de
diagnóstico eram inconsistentes com HPP
• Apenas os casos confirmados e prováveis foram incluídos na
análise.
Seleção do grupo controle
• No grupo controle incluíam crianças que nasceram após 34
semanas de gestação, sem anormalidades ou problemas
respiratórios
Avaliação da exposição
• As mães foram entrevistadas por enfermeiras (perguntas
claras), por 6 meses.
• Os dados eram incorporados diretamente no computador e
manualmente.
Análise dos dados
• Relação combinada das probabilidades e intervalos de
confiança de 95% foram estimados para HPP com relação aos
fatores de risco, usando a regressão logística condicional
multivariada.
• Usou-se o SAS 8.2
Resultados
• Foram identificados 642 crianças com HPP potencial.
• 337 (52,5%) confirmados, 40 (6,2%) prováveis, e 28 (4,5%)
possíveis; 195 (30,4%) não eram casos, e 42 (6,5%) eram
indeterminados.
• Foram usados para a análise os 337 casos confirmados e 836
controle.
• Mortalidade: 3,0% no grupo da HPP e 0% no grupo controle.
• Das 337 crianças, 60 nasceram com IG entre 34 e 37 semanas
e 317 mais tarde.
Características
Total (N=377)
Pré-termo (3437sem / N=60)
Termo (>37sem /
N=317)
Sofrimento Fetal
SIM
NÃO
Desconhecido
88 (23.4%)
120 (31.9%)
169 (44.8%)
5 (8.3%)
26 (43.3%)
29 (48.3%)
83 (26.2%)
94 (29.7%)
140 (44.2%)
9 (15.0%)
49 (81.7%)
2 (3.3%)
71 (22.4%)
218 (68.8%)
28 (8.8%)
1 (1.7%)
58 (97.0%)
1 (1.7%)
178 (56.2%)
130 (41.0%)
9 (2.8%)
Apgar 5-min <ou=6
SIM
NÃO
Desconhecido
Aspiração de Mecônio
SIM
NÃO
Desconhecido
80 (21.1%)
267 (70.8%)
30 (8.0%)
179 (47.5%)
188 (49.9%)
10 (2.7%)
Características
Total (N=377)
Pré-termo (3437sem / N=60)
Termo (>37sem
/ N=317)
190 (50.4%)
154 (40.9%)
33 (8.8%)
44 (73.3%)
12 (20.0%)
4 (6.7%)
146 (46.1%)
142 (44.8%)
29 (9.2%)
Pneumonia
SIM
NÃO
Desconhecido
116 (30.8%)
227 (60.2%)
34 (9.0%)
16 (26.7%)
37 (61.7%)
7 (11.7%)
100 (31.6%)
190 (59.9%)
27 (8.5%)
Sepsis
NENHUM
SUSPEITO
Cultura +
Desconhecido
122 (32.4%)
210 (55.7%)
29 (7.7%)
16 (4.2%)
24 (40.0%)
27 (45.0%)
6 (10.0%)
3 (5.0%)
98 (30.9%)
183 (57.7%)
23 (7.3%)
13 (4.1%)
Deficiência de
surfactante
SIM
NÃO
Desconhecido
Características
Total (N=377)
Pré-termo (3437sem / N=60)
Termo (>37sem /
N=317)
Shunt (Diagn. com
ecocardio)
Óx. Nítrico (O.N.)
PCA
FOP
Ambos
Desconhecido
15 (4.0%)
69 (18.3%)
49 (13.0%)
170 (45.1%)
74 (19.6%)
6 (10.0%)
12 (20.0%)
9 (15.0%)
22 (36.7%)
11 (18.3%)
9 (2.8%)
57 (18.0%)
40 (12.6%)
148 (46.7%)
63 (19.9%)
V.M.I.S.
V. alta freq.
Desconhecido
111 (29.4%)
264 (70.0%)
2 (0.5%)
23 (38.3%)
36 (60.0%)
1 (1.7%)
88 (27.8%)
228 (71.9%)
1 (0.3%)
Tratam. com O.N.
SIM
NÃO
Desconhecido
253 (67.1%)
116 (31.0%)
8 (2.1%)
27 (45.0%)
30 (50.0%)
3 (5.0%)
226 (71.3%)
86 (27.1%)
5 (1.6%)
Suporte Respiratório
Máximo
Fatores de risco Antenatal
• Baixo nível educacional
• Raça negra ou asiática
• PT extremo MBP
• Diabetes
• Sexo masculino
Pacientes Caso – HPP
n (%)
Grupo Controle
n (%)
Educação Materna
<13
13 – 15
>15
135 (35.8%)
106 (28.1%)
136 (36.1%)
228 (27.3%)
234 (28.0%)
374 (44.7%)
Raça Materna
Branca
Negra
Asiática
Hispânica
Outras
217 (57.6%)
70 (18.6%)
32 (8.5%)
45 (12.0%)
13 (3.5%)
606 (72.5%)
75 (9.0%) (p<0,05)
42 (5.0%)
91 (11.0%)
22 (2.6%)
Idade Materna
< ou = 25
25-30
30-35
>35
99 (26.3%)
104 (27.6%)
112 (29.7%)
62 (16.5%)
208 (24.9%)
241 (28.8%)
261 (31.2%)
126 (15.1%)
Características
Características
Pacientes Caso – HPP
n (%)
Grupo Controle
n (%)
Diabetes Materna
SIM X NÃO
37 (9.8%)
Sexo da criança
FEMININO
MASCULINO
138 (36.6%)
239 (63.4%)
426 (51.0%)
410 (49.0%) (p<0,05)
226 (60.0%)
84 (22.3%)
67 (17.8%)
494 (59.1%)
206 (24.6%)
136 (16.3%)
Mãe Tabagista
NUNCA
ANTES DA
GESTAÇÃO
Durante a Gestação
35 (4.2%)
Eventos no final da gestação
Pacientes Caso –
HPP
n (%)
Grupo Controle
n (%)
Hipertensão, sim X não
48 (12.7%)
64 (7.7%)
Pré-eclâmpsia, sim X não
12 (3.2%)
15 (1.8%)
Infecção Respiratória, sim X
não
51 (13.5%)
95 (11.4%)
ITU, sim X não
34 (9.0%)
65 (7.8%)
Infecção Vaginal, sim X não
53 (14.1%)
110 (13.2%)
Febre, sim X não
53 (14.1%)
108 (12.9%)
ATB / AINE, sim X não
93 (24.7%)
198 (23.7%)
Fatores de Risco Perinatal
• IG entre 34 e 37 ou após 41 semanas.
• PIG e GIG
• Parto cesárea
Pacientes Caso – HPP
n (%)
Grupo Controle
n (%)
Idade Gestacional
(sem.)
< 37
37-41
>41
60 (15.9%)
227 (60.2%)
90 (23.9%)
42 (5.0%) (p<0,05)
670 (80.1%)
124 (14.8%) (p<0,05)
Peso de nascimento (g)
< 2.500
2.500 – 4.000
> 4.000
29 (7.7%)
275 (72.9%)
73 (19.4%)
29 (3.5%) (p<0,05)
704 (84.3%)
102 (12.2%) (p<0,05)
Características
Características
Pacientes Caso –
HPP
n (%)
Grupo Controle
n (%)
36 (9.6%)
267 (70.8%)
74 (19.6%)
81 (9.7%)
668 (80.0%)
86 (10.3%) (p<0,05)
146 (38.7%)
231 (61.3%)
677 (81.0%)
159 (19.0%) (p<0,05)
115 (30.5%)
116 (30.8%)
81 (9.7%)
78 (9.3%)
Tamanho para IG
PEQUENO
ADEQUADO
GRANDE
Parto
VAGINAL
CESAREANA
Trabalho de parto
antes da cesárea
NÃO
SIM
(p<0,05)
(p<0,05)
Discussão
•
HPP não esteve limitada a crianças pré ou pós-termo, com
aspiração de mecônio ou sepse.
• O risco era 7 vezes maior em parto cesárea do que vaginal.
• Outros fatores que foram associados a risco elevado eram: raça
negra, diabetes e asma.
• Risco moderado para crianças do sexo masculino, pré e póstermo e GIG
Parto Cesárea
• Numerosas publicações relataram que o parto cesárea
(incluindo as eletivas) está associado com alta
incidência de DMH e HPP
• A cesárea tem risco elevado de doença da membrana
hialina devido também a falhas no calculo da Idade
Gestacional.
• A associação entre o parto cesárea e a HPP tem o
fator de confundimento de que as indicações para o
parto cesárea serem também causas de HPP.
• Fatores como raça, peso, o diabetes ou pré-eclâmpsia não
aumentaram o risco de HPP entre os nascidos de parto cesárea.
• Pelo menos 48% dos partos cesárea das pacientes com HPP
foram de emergência por causa materna ou fetal, comparadas
com 18% da população fonte.
• Conseqüentemente, o  da HPPN no parto cesárea pode ser
devido às causas que determinaram a cesariana ou à cesariana
per se.
Raça
• O estudo confirma o elevado risco de desenvolver HPP a raça
negra e asiática.
• As diferenças não parecem ser explicadas por fatores socioeconômicos ou a incidência mais elevada de partos pré-termos.
• Certamente , pacientes negros e asiáticos tinham mais
frequentemente HPP do que pacientes brancos.
Obesidade materna e Diabetes
• Obesidade e diabetes materno (DM) foram associados a HPP.
• Obesidade e o aumento da resistência a insulina, induzem a
disfunção endotelial e inflamação, com impacto direto no
desenvolvimento do pulmão fetal.
• Entretanto são também fatores de risco: pré-eclâmpsia,
macrossomia, e aos parto cesariana, todos frequentes neste
grupo de pacientes.
Fumo e Asma
• O fumo e a doença pulmonar materna são propostos como
fatores de risco para HPP, porque pioram a função da placenta
e contribuem para hipoxemia fetal, induzindo a hipertensão
pulmonar.
• Em trabalhos anteriores o efeito do fumo não estava
adequadamente mensurado. No nosso trabalho, não foi
possível confirmar que o fumo incrementa o risco de HPPN.
• Ao contrario, achamos  risco de HPPN nas mães asmáticas.
Outros fatores
• Risco aumentado para HPP:
• Sexo masculino
• Pós-termo
•
•
•
•
•
Não encontrado risco aumentado para HPP:
febre materna,
ITU,
infecção vaginal,
infecções respiratórias ou uso de antibióticos tarde na
gravidez.
Etiologia heterogêneas possíveis
• Embora a HPP tenha uma apresentação clínica comum, sua
etiologia se divide em 3 grupos diferentes:
• (1) hipoplasia vascular pulmonar, como é visto em hérnia
diafragmática ou oligodrâmnio;
• (2) envolvimento do remodelamento vascular pulmonar
congênito, aumentando a muscularização das arteríolas
pulmonares, considerado como HPP idiopática;
• (3)número arteriolar e muscularização normais, mas mal
adaptação da circulação de transição (prematuridade, SAM,
sepse).
• Pacientes pré-termo apresentam mais frequentemente
deficiência de surfactante e representa provavelmente mal
adaptação.
• A população de termo apresenta mais frequentemente angústia
fetal e pode representar o tipo congênito.
Méritos e Limitações
• Os méritos deste estudo incluem a grande seleção de
especialistas, a seleção cuidadosa de pacientes, o uso
do grupo controle combinado, a coleção de
informações detalhadas.
• Uma potencial limitação é o desenho retrospectivo,
que introduz a possibilidade de dados incorretos dos
eventos.
• Outra limitação são as informações incompletas dos
prontuários médicos.
Conclusões
• Fatos notáveis encontrados, foram : parto cesárea, pré termo
tardio e pós-termo, raça negra e asiática, obesidade materna,
diabetes e asma, como risco elevado para HPP.
• Consequentemente, os médicos devem estar alertas para a
necessidade aumentada de monitorização e intervenção para
tais grupos de risco.
ABSTRACT
•
•
•
•
OBJECTIVE. Persistent pulmonary hypertension of the newborn, a clinical syndrome that
results from the failure of the normal fetal-to-neonatal circulatory transition, is associated with
substantial infant mortality and morbidity. We performed a case-control study to determine
possible antenatal and perinatal predictors of persistent pulmonary hypertension of the
newborn.
METHODS. Between 1998 and 2003, the Slone Epidemiology Center enrolled 377 mothers of
infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn and 836 mothers of matched
control subjects. Within 6 months of delivery, study nurses interviewed participants regarding
demographic, medical, and obstetric characteristics.
RESULTS. Factors that were independently associated with an elevated risk for persistent
pulmonary hypertension of the newborn were infant male gender and black or Asian maternal
race compared with white race. High prepregnancy BMI (>27 vs <20) was also associated with
persistent pulmonary hypertension of the newborn, as were diabetes and asthma. Compared
with infants who were delivered vaginally, the risk for persistent pulmonary hypertension of the
newborn was higher for those who were born by cesarean section. Compared with infants who
were born within 37 to 41 gestational weeks, the risk was higher for those who were born
between 34 and 37 completed weeks and for those born beyond 41 weeks. Compared with
infants within the 10th and 90th percentiles of birth weight for gestational age distribution, the
risk was higher for infants above the 90th percentile.
CONCLUSIONS. Our findings suggest an increased risk for persistent pulmonary hypertension
of the newborn associated with cesarean delivery; late preterm or postterm birth; being large for
gestational age; and maternal black or Asian race, overweight, diabetes, and asthma. It remains
unclear whether some of these factors are direct causes of persistent pulmonary hypertension
of the newborn or simply share common causes with it; however, clinicians should be alert to
the increased need for monitoring and intervention among pregnancies with these risk factors
Referências do artigo:
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• Características da hipertensão
pulmonar em neonatos pré-termos
Autor(es): Kumar VH et al.
Apresentação: Lara Freitas, Marcos
Pessôa, Paulo R. Margotto
• Hipertensão pulmonar no recémnascido
Autor(es): Cleide Suguihara (EUA).
Realizado por Paulo R. Margotto
• Corioamnionite histológica: um
marcador oculto de severa hipertensão
pulmonar no recém nascido a termo
Autor(es): Mesfin Woldesenbet, Jeffrey M.
Perlman. Resumido por Márcia Pimentel e
Paulo R. Margotto
OBRIGADO !