UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE DE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA
LETÍCIA SUZANO
LONGEVIDADE CLÍNICA DAS FACETAS EM PORCELANA:
REVISÃO DE LITERATURA
PASSO FUNDO
2008
2
LETÍCIA SUZANO
LONGEVIDADE CLÍNICA DAS FACETAS EM PORCELANA:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à Faculdade Ingá-UNINGÁ
Passo Fundo-RS como requisito para a obtenção
do título de Especialista em Dentística.
Orientador: Nelson Geovane Massing.
PASSO FUNDO
2008
LETÍCIA SUZANO
LONGEVIDADE CLÍNICA DAS FACETAS DE PORCELANA:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à Faculdade IngáUNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito para a
obtenção do título de Especialista em Dentística.
Aprovada em ___/___/______.
________________________________________________
Prof. Ms. Nelson Geovane Massing
________________________________________________
Prof. Drª. Simone Beatriz Alberton da Silva
________________________________________________
Prof. Ms. Christian Schuh
4
DEDICATÓRIA
Á minha família. P AI, MÃE, CLÂNDIO ANDRÉ E FRANCISCO JOSÉ, Obrigada pelo
amor e carinho.
Ao meu namorado JERÔNIMO, pela cumplicidade e incentivo a ir atrás dos meus sonhos e
objetivos. Obrigada pelos ensinamentos constantes, por me mostrar um mundo diferente e
mais colorido.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por me
dar saúde, por estar ao meu lado me protegendo e
me dando forças pra ir em busca dos meus
sonhos e objetivos.
A o m e u orientador Nelson,
minha
admiração pela competência e força de vontade,
além da amizade e incentivo. Agradeço por me
acompanhar durante a realização do trabalho,
dando
sua
contribuição
inestimável
ao
andamento do mesmo, meus agradecimentos
especiais.
Agradeço as minhas colegas Simone e
Silvia
pela amizade,
oportunidade de
convivência e apóio nos momentos difíceis.
Agradeço ainda a todos os Colegas e
Professores do Curso d e E specialização em
Dentística
que,
direta
ou
indiretamente,
contribuíram para que este trabalho fosse
concluído.
6
“Tudo o que chega, chega sempre por alguma razão”
(Fernando Pessoa)
7
RESUMO
As facetas laminadas são opções restauradoras para dentes com alterações de cor, forma
e posição, que recuperam a estética dental, aspecto imensamente exigido pelos pacientes
nos dias atuais. Alterações quanto ao tipo e profundidade de preparo, materiais
utilizados para sua confecção, bem como dúvidas quanto a indicação desta técnica
conservadora que depende exclusivamente de procedimentos adesivos como forma de
retenção para manter-se em posição, são fatores questionados e que influenciam na hora
da indicação clínica. Portanto, o objetivo desse trabalho é verificar através de uma
revisão bibliográfica a longevidade clínica das facetas indiretas, bem como identificar as
possíveis causas de falhas desta técnica restauradora e orientar os profissionais para uma
indicação clínica segura e confiável. Concluiu-se que as facetas de porcelana são opções
restauradoras seguras e previsíveis, que apresentam altos índices de aceitação por parte
dos pacientes, bem como longevidade clínica. No entanto, limitar o preparo ao esmalte,
manter a margem supra ou ao nível gengival e envolver a borda incisal no preparo, são
condições que aumentam a durabilidade destas restaurações.
Palavras-chave: Facetas dentárias. Longevidade. Porcelana.
8
ABSTRACT
Laminated facets are restorative options for teeth with color, shape and position
alterations, which recover tooth esthetics, a crucial aspect currently demanded by
patients. Alterations in relation to preparation type and depth, materials used in the
construction, and the doubts concerning the recommendation of this conservative
technique that depends exclusively on adhesive procedures as a retention manner in
order to maintain in position, are questioned factors that influence on the clinical
indication. Thus, the objective of this study was to verify by means of the review of the
literature the clinical longevity of the facets as well as to identify the possible causes of
failure of this restorative technique and to orient professionals for a safe and reliable
clinical indication. It was found that porcelain facets are safe and expectable restorative
options and present high indices of acceptance by patients as well as clinical longevity.
However, limiting enamel preparation, keeping supragingival or gingival margin, and
involving incisal border in the preparation, are conditions which increase the durability
of these restorations.
Key Words: Longevity. Dental facets. Porcelain.
.
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
12
3 CONCLUSÃO
37
4 REFERÊNCIAS
38
10
INTRODUÇÃO
A busca por um sorriso esteticamente agradável levou a odontologia atual a
desenvolver técnicas e materiais para restabelecer a integridade dos dentes. Aspectos
como cor, forma e posição, bem como as características naturais dos dentes, como
textura e brilho, são alteradas pelas facetas laminadas, que representam uma alternativa
conservadora para restaurar dentes com estas alterações, pois aliam a possibilidade de
minimizar o desgaste dental requerido durante a fase de preparo com uma modificação
estética e duradoura. Estas restaurações substituem a porção vestibular do esmalte por
uma cerâmica ou resina, que se unem à superfície dental e oferecem propriedades
mecânicas, biológicas e ópticas, resultando em uma restauração com características
semelhantes aos dentes naturais.
As facetas laminadas foram descritas inicialmente por Charles Pincus em 1938,
o qual as cimentava temporariamente para promover mudanças estéticas em atores da
indústria de filmes. Porém, esta técnica só evoluiu com o surgimento do
condicionamento ácido do esmalte, desenvolvido por Buonocore, em 1955, bem como o
surgimento dos sistemas adesivos à estrutura dental, que resultou no desenvolvimento
de facetas diretas em resina, cuja técnica foi descrita inicialmente por Faunce (1976).
Em 1973, o tratamento e adesão da superfície cerâmica foram concebidos por Rochette,
porém, documentado posteriormente por Harold R. Horn, em 1983, o que tornou
possível a utilização desta técnica de maneira definitiva, obtendo uma resistência de
união entre o laminado cerâmico e o dente extremamente forte.
Devido as facetas de resina apresentarem baixo desempenho clínico e estarem
sujeitas a mudança de cor e margens dentro de poucos anos após sua confecção, o
material mais utilizado para realização das facetas é a porcelana (RUCKER et al.,
1990). Logo, problemas como descoloração marginal e perda da estabilidade de cor são
raros, já que as margens estão normalmente localizadas em áreas de fácil higienização, e
a porcelana pode ser bem acabada e polida mesmo após a cimentação (CALAMIA E
CALAMIA, 2007).
As facetas cerâmicas dão um aspecto de naturalidade ao sorriso, pois são as
restaurações cerâmicas que melhor reproduzem a capacidade de transmissão de luz dos
11
dentes naturais (TOUATI; MIASA; NATHANSON, 2006), além de permitirem a
aplicação de camadas moderadamente delgadas de porcelana pela técnica de
estratificação e reproduzir características como trincas, fissuras e opalescência. Tudo
isso obtido através de um desgaste mínimo da estrutura dentária (0,5- 0,7 mm), sendo
que este desgaste, na maioria das vezes, fica restrito ao esmalte, não danificando o
tecido dentário subjacente.
Apesar da evolução desta técnica e do aumento da demanda clínica por esta
opção restauradora, algumas dúvidas ainda persistem na hora de optar pela realização de
facetas indiretas de porcelana, dúvidas quanto a longevidade clínica, bem como as
possíveis falhas desta técnica restauradora. Questionamentos surgem principalmente em
função de ser um procedimento conservador; o que é uma vantagem; que depende, no
entanto, de procedimentos adesivos como forma de retenção.
Portanto, o objetivo deste trabalho, através de uma revisão bibliográfica, é
verificar a longevidade clínica das facetas indiretas de porcelana, bem como identificar
as possíveis causas de falhas desta técnica restauradora e orientar os profissionais para
uma indicação clínica segura e confiável.
12
REVISÃO DA LITERATURA
Strassler e Nathanson (1989) avaliaram clinicamente a eficácia e durabilidade
das facetas de porcelana durante um período de 18 a 42 meses. Foram incluídos no
estudo 60 pacientes que procuraram atendimento com o objetivo de melhorar a
aparência. Foram indicadas facetas de porcelana para dentes manchados, com
restaurações pigmentadas, com presença de diastemas, desalinhados ou em
desproporção dental. Todos os pacientes selecionados para o tratamento apresentavam
oclusão favorável, dentes com presença mínima ou ausência de restaurações e esmalte
suficiente para união. O desgaste para o preparo dental foi de 0,3- 0,5 mm intra-esmalte
com término em chanfro, realizado para dar espessura suficiente para encobrir dentes
com escurecimento ou realinhamento dental; para tanto foi necessário a colocação de
restaurações provisórias. No entanto, 40% dos dentes não foram preparados. Durante o
estudo, 291 facetas cerâmicas foram assentadas. Aos 18 meses, 90 facetas foram
avaliadas, assim como 63 aos 24 meses, 32 aos 30 meses, 34 aos 36 meses e 72 aos 42
meses. Durante o período de avaliação todas as facetas combinavam com a escala base
(Vita) em cor e/ou translucidez. Das 291 facetas, 6 apresentaram visível aparência de
fenda no que diz respeito à adaptação marginal à exploração da margem das facetas. 5
facetas fraturaram e precisaram de reajustes. O restante das 280 facetas aparentaram
estar intimamente adaptadas ao longo da periferia da restauração. Nenhuma das 291
facetas quando avaliadas demonstraram descoloração ao longo da margem. Portanto, as
facetas de porcelana podem ser consideradas uma alternativa restauradora estética, tão
excelente quanto o uso de coroas de porcelana, restaurações de resina direta e facetas
acrílicas.
Em 1989, Jordan, Suzuki e Senda publicaram um estudo avaliando clinicamente
a utilização de facetas de porcelana após 4 anos de assentamento. Um total de 24
pacientes adolescentes ou adultos jovens com manchas por tetraciclina ou hipoplásicas
foram selecionados para tratamento conservador com facetas de porcelana associado
com clareamento dos dentes anteriores superiores. A superfície vestibular foi preparada
13
com término em chanfro. As restaurações foram assentadas, fotografadas e os pacientes
foram chamados em intervalos de 6 meses até 4 anos. Foram avaliados: resistência a
fratura, integridade marginal, resistência ao desgaste abrasivo, estabilidade de cor,
textura superficial, sensibilidade pós-operatória, cáries secundárias e resposta do tecido
gengival. Um total de 72 facetas foram avaliadas após 4 anos, sendo que a retenção
máxima foi observada em 97% das restaurações. Do total avaliado, apenas uma
cerâmica demonstrou deslocamento máximo resultado direto de um grande trauma na
dentição anterior, sendo que este dente apresentava extensa restauração com resina
composta. Uma cerâmica sofreu fratura e foi reparada subsequentemente. Uma pequena
discrepância marginal foi observada em 12 restaurações (17%). Estabilidade de cor,
resistência ao desgaste, textura superficial estavam 100% satisfatórios. Considerando
todos os parâmetros de avaliação, as facetas de porcelana permaneceram excelentes até
o final dos 4 anos de acompanhamento.
Com o objetivo de comparar o desempenho clínico de facetas indiretas
confeccionadas em resina composta e porcelana, Rucker et al. (1990) avaliaram o
desempenho clínico de 44 facetas de resina e 44 de porcelana após 2 anos. Em 3 meses,
estas facetas foram assentadas em 16 pacientes, sendo de 2 a 14 facetas em cada um.
Foram excluídos do estudo pacientes com sinais de excessiva força incisal- oclusal e
com mínimas manchas. Das 88 facetas, 69 foram assentadas em dentes anteriores
superiores. O desgaste para o preparo dental foi de 0,5 mm na superfície vestibular com
chanfro marginal localizado 1 mm supragengival, os contatos proximais preparados
somente por vestibular, e confecção de bisel incisal nos dentes superiores, porém o
mesmo não foi realizado nos dentes inferiores. Ambas as facetas, de resina e porcelana,
foram assentadas com cimento resinoso compatível (Heliolink e Dual, IvoclarVivadent). Em 3 pacientes as facetas foram cimentadas com cimento Dual (4 facetas de
porcelana e 4 de resina) e em todas as outras foi utilizado o cimento Heliolink. Após a
finalização do processo, as facetas foram avaliadas em relação à cor, integridade
marginal, durabilidade, tolerância gengival e aceitação dos pacientes. Foram
fotografadas e scaneadas para avaliação em microscópio eletrônico. Um total de 37
facetas de porcelana e 36 de resina foram avaliadas após 2 anos, dessas, 9 facetas de
resina lascaram ou fraturaram em 6 diferentes pacientes, sendo que 5 destas falhas
ocorreram no primeiro ano e 4 falhas adicionais no segundo. Nenhuma falha ocorreu
nas facetas de porcelana. Das 4 facetas de resina cimentadas com cimento Dual, 3
14
falharam dentro de 2 anos e das 40 facetas de resina cimentadas com Heliolink apenas 6
falharam, entretanto, todas as facetas de porcelana cimentadas com cimento Dual
estavam bem sucedidas após 2 anos. De acordo com os autores, as facetas de resina
resultam em menor eficiência, por serem menos resistentes ao lascamento e fratura
quando comparadas com o sistema de facetas cerâmicas.
Com o propósito de avaliar clinicamente as facetas de porcelana, Christensen e
Christensen (1991) realizaram um estudo com 165 facetas por um período de 3 anos. Os
pacientes foram selecionados de acordo com a necessidade do tratamento, bem como a
condição de saúde periodontal. Os preparos dentários foram mínimos ou até mesmo
com ausência de desgaste (menor de 0,5 mm) e não houve recobrimento da borda
incisal. As características clínicas como: estética, forma e descoloração marginal,
fratura, irritação gengival, aceitação dos pacientes e cáries foram observadas e avaliadas
por 1, 2 e 3 anos. Esteticamente as facetas foram consideradas muito boas após 3 anos, a
adaptação das margens aparentava interessante melhora, o que foi associado a um
possível desgaste do cimento que dá a impressão visual de melhor adaptação marginal;
já a descoloração foi considerada muito baixa. Ocorreram 22 casos de fratura, sendo 7
por trauma, 4 resultantes de aparente erro clínico e 11 casos não determinados; sendo
que a maioria das fraturas ocorreu na borda incisal. Para tanto, sugerem o envolvimento
da borda incisal no preparo. Insignificante irritação gengival foi observada do primeiro
para o segundo ano, aumentando do segundo para o terceiro. Apesar de não ter sido
observado significante desenvolvimento de cáries no estudo, salienta-se que um
acabamento deficiente da faceta e uma má higienização por parte do paciente pode
resultar no aumento deste índice, que têm sido observado em torno das margens das
facetas de pacientes com dieta pobre, bulimia e outra condições. Um total de 92% dos
pacientes consideraram que suas facetas encontravam-se muito boas ou excelentes.
Dessa forma, os autores indicam que as facetas de porcelanas são uma opção
restauradora que fornece excelente resultado em um período de avaliação superior aos 3
anos.
Com o objetivo de avaliar clinicamente as facetas de porcelana, Karlsson et al.
(1992) contactaram 8 dentistas que realizavam estes procedimentos em seus
consultórios, os quais convidaram seus pacientes para participar do estudo. Foram
avaliados 36 pacientes, sendo 29 mulheres com idade média de 38 anos, e 7 homens
com media de 40 anos. O total de facetas avaliadas foi de 199, sendo 2 em pré- molares
15
superiores, 6 em dentes anteriores da mandíbula e o restante em dentes anteriores
superiores. Os pacientes foram examinados por 2 de 4 dentistas calibrados, que ao final
da avaliação chegavam num consenso de acordo com os parâmetros da CDA “Quality
Evalution For Dental Care” (Avaliação qualitativa para prática odontológica).
Parâmetros estes de superfície e cor, integridade marginal e forma anatômica. Esta
avaliação era dividida em duas categorias principais e duas subdivisões: 1- satisfatório
(excelente-R e aceitável- S), e 2- não aceitável (correção-T e substituição imediata-V).
Na seleção, duas classificações de preparo foram usadas, preparo da superfície
vestibular sem envolvimento incisal e outro com o preparo incisal. As facetas estavam
em função por um período de 18 meses. Segundo a análise, a superfície das facetas
estava satisfatória em 95% dos casos. Foram encontradas em 3% das facetas uma
classificação inaceitável de qualidade T, assim como 2% de fratura das mesmas, o que
resultou na substituição imediata. A avaliação da integridade marginal classificou todas
as facetas, exceto uma, como satisfatória, sendo excelente (R) 31% das restaurações e
aceitável (S) 68%. Em uma faceta ocorreu uma pequena fratura na margem da
porcelana, bem como uma faceta apresentou manchamento marginal, no entanto não
houve presença de cáries. A forma anatômica foi considerada satisfatória em 95% das
facetas. O índice de sangramento na sondagem foi de 30%, a maioria dos casos em área
interproximal. Os autores sugerem que através da apropriada indicação e seleção de
pacientes, pode-se obter maior longevidade e previsibilidade do método, no entanto,
mais estudos longitudinais e de longo prazo são necessários.
Em 1993, Dunne e Millar realizaram um estudo longitudinal no qual avaliaram o
desempenho clínico de 315 facetas de porcelana. Estas foram assentadas em 96
pacientes em duas instituições de ensino, entre julho de 1986 e Outubro de 1991, e
foram avaliadas após um período superior à 63 meses. Insatisfação com a cor e
tonalidade dos dentes, bem como alinhamento e presença de diastemas, foram alguns
dos critérios utilizados na seleção dos pacientes para o tratamento. Além disso, os
dentes que apresentassem menos de 50% de esmalte remanescente ou menos de 50% de
estrutura dental, não eram indicados para o tratamento com facetas de porcelana, assim
como eram excluídos do estudo pacientes com inadequado suporte posterior, higiene
oral deficiente, atrição excessiva ou marcas evidentes de atividade parafuncional. As
facetas foram realizadas em incisivos superiores (81%), caninos (16%), primeiro prémolares (2%), porém em dentes inferiores raramente foram construídas. Os dentes
16
foram minimamente preparados (0,5 mm), com o objetivo de remover somente a
superfície do esmalte e criar um perceptível chanfro marginal. Um total de 550 facetas
foram assentadas em 170 pacientes, porém apenas 315 facetas de 96 pacientes foram
reinspecionadas e incluídas no estudo. Destas, 241 facetas foram assentadas na
Faculdade de Odontologia da Universidade de Middelesex (UCMSD) e
74 na
Faculdade de Odontologia e Medicina da King’s Collegue, Londres (KCMSD). No
entanto, não houve diferença estatística entre todos os tipos de problemas, falhas
reparáveis ou modo de falhas das facetas entre as duas instituições. Até o fim do período
de estudo, 262 facetas permaneceram livres de problemas enquanto 17% apresentaramse para revisão com problemas, sendo que 8% (25 facetas) desses foram considerados
reparáveis, enquanto 11% (34 facetas) irreparáveis. A probabilidade de sobrevivência
das facetas, sem fracasso, foi de 79% em 3 anos e 73% em 4 anos. Em relação ao
gênero dos pacientes, 70% eram mulheres, porém, o estudo mostrou que não houve
diferença estatística entre a ocorrência de problemas com facetas cimentadas em
homens ou mulheres, bem como para a idade dos pacientes. Estudantes assentaram 174
facetas, residentes 21, e assistentes de ensino 120 facetas, assim sendo, foi realizado
uma comparação entre estes grupos referentes a porcentagem de problemas, defeitos e
falhas, logo, o grupo de ensino teve menor incidência de problemas nas facetas que a
combinação dos grupos de estudantes e residentes. Da mesma forma, foram comparados
dois tipos de agentes cimentantes utilizados, Porcelite (kerr) e Heliolink (Ivoclar), que
foram avaliados e não apresentaram diferenças significativas na avaliação. Os autores
consideram que as facetas de porcelana são opções restauradoras seguras e
conservadoras, porém recomendam cuidados para prevenir a incidência de problemas.
As facetas podem ser executadas sem nenhum tipo de preparo, como por
exemplo, em dentes inclinados para lingual, com alteração de forma e sem alteração de
cor. Porém, em alguns casos o desgaste dentário é necessário, exigindo o envolvimento
da face vestibular no preparo, que pode ser total ou total com recobrimento da borda
incisal. Sendo assim, o preparo total preserva a função incisal e palatina dos dentes, pois
minimiza o desgaste dentário. No entanto, muitas dúvidas persistem quanto ao
envolvimento ou não da borda incisal no preparo. Logo, com o objetivo de avaliar o
desempenho clínico das facetas de porcelana sem recobrimento incisal Nordbo, RyghThoresen e Henaug (1994) realizaram um estudo com 41 pacientes após 3 anos. Os
pacientes selecionados apresentavam overbite normal e esmalte incisal dos dentes
17
anteriores
conservados,
bem
como
apresentavam
descoloração
intrínseca
pequena/moderada ou defeitos na superfície do esmalte. O dente foi preparado
reduzindo 0,3- 0,5 mm de esmalte vestibular sem reduzir o bordo incisal, com término
cervical em chanfro no nível gengival. Um total de 135 facetas foram incluídas no
estudo, sendo que estas foram examinadas com relação a desunião, lascamento,
desgaste, integridade marginal incluindo cáries, manchas na união do cemento, e
sobrecontorno. Durante o período de estudo, lascas vestíbulo- incisais ocorreram em 7
facetas, sendo que 3 destas na interface cimento-compósito, enquanto 4 ocorreram na
superfície vestibular da faceta. Somente 2 casos necessitaram de substituição da faceta,
já que a extensão da fratura comprometia o resultado estético. Foi observado desgaste
incisal em 3 casos, entretanto não houve desenvolvimento de cáries nas margens de
nenhuma das facetas, assim como nenhum problema significante na margem gengival.
Após este período, os pacientes julgaram serem boas suas restaurações. Portanto, os
autores sugerem que as facetas de porcelana sem envolvimento incisal podem
representar um previsível e bem sucedido modelo de tratamento que além de conservar
ao máximo as estruturas naturais dos dentes não dão a impressão de nenhum
sobrecontorno.
Pippin, Mixsom e Soldan-Els (1995) realizaram um estudo comparando a saúde
gengival e a aceitabilidade clinica de restaurações em dentes da maxila com facetas de
porcelana e coroas metalo-cerâmicas (PFM). Foram selecionados 60 pacientes, num
total de 120 restaurações para participar do estudo, os quais foram divididos em dois,
sendo o Grupo 1 composto por facetas de porcelana (13 homens e 17 mulheres com
média de idade de 36 anos) e o grupo 2 coroas metalo-cerâmicas (15 homens e 15
mulheres com média de idade de 56 anos). Estes dois grupos foram divididos de acordo
com a idade das restaurações: de 0 para 6 meses, de 7 para 24 meses e de 25 para 60
meses. Cada subgrupo tem 10 pacientes com 20 restaurações assentadas. Os pacientes
foram avaliados quanto as condições médicas, e alguns destes foram excluídos por
apresentarem condições ou hábitos que afetem a saúde gengival. Para avaliar a saúde
periodontal e adequação clínica das restaurações, 3 clínicos mediram vários parâmetros
clínicos. A avaliação das restaurações incluiu: índice marginal de Silness, com posição
relativa da gengiva em escala de 0 a 3, presença ou ausência de cáries, integridade
marginal, superfície da restauração, forma anatômica, cor de acordo com o critério Ryge
de avaliação clínica. A margem das restaurações foram divididas em: + de 2 mm acima
18
da gengiva, margem menor de 2 mm acima da gengiva, margem no nível da gengiva e
margem estendida dentro da gengiva. Estas foram associadas ao índice de sangramento
gengival, logo, não foi observada diferença significativa de sangramento gengival em
pacientes com facetas e com PFM, porém o valor na escala estava maior para PFM
quando comparado ao valor das facetas. Além disso, foi observado aumento dos valores
de sangramento gengival quando as margens estavam localizadas subgengivalmente. A
qualidade de superfície e cor foi significativamente maior para as facetas no período de
0-6 meses (85% excelência das facetas e 30% PFM) e também no período de 25-60
meses (75% excelência das facetas e 35% PFM). Não houve fraturas em nenhuma das
restaurações observadas, bem como diferença em forma anatômica, assim como, não
houve diferença estatística quanto a integridade marginal em ambas as restaurações
analisadas. Das 60 PFM, 3 apresentavam cáries secundárias, o que representa 5% do
total, no entanto, nenhuma das facetas apresentou cáries. Todos os pacientes estavam
satisfeito com suas restaurações, porém os pacientes com facetas demonstraram maior
satisfação que os pacientes com PFM ao longo do tempo. Os examinadores concluíram
que quando as margens das restaurações encontram-se subgengivais, estas têm efeito
desfavorável para saúde gengival, sendo que as PFM apresentam maior efeito deletério
para gengiva, bem como são mais susceptíveis a cáries secundárias. Portanto, as facetas
de porcelana apresentam maior aceitação clínica, bem como maior durabilidade para
restauração de dentes da maxila.
Em 1997, Shaini, Shortall e Marquis avaliaram o desempenho das facetas
cerâmicas através de um estudo retrospectivo em pacientes tratados no período entre
Novembro de 1984 a Fevereiro de 1992. As informações foram obtidas através dos
pacientes e registros laboratoriais dos mesmos, sendo que, foram incluídos no estudo,
somente pacientes cujos registros constavam dados suficientes para a investigação.
Foram excluídos do estudo pacientes com extensa perda de estrutura dentária, grau
severo de descoloração dentária, higiene oral pobre e com problemas periodontais. Em
90% dos dentes, nenhum tipo de preparo foi utilizado, no restante, foi realizado
desgaste mínimo vestibular e ocasionalmente redução do esmalte proximal, no entanto,
todas foram finalizadas supragengivalmente ou no nível marginal. Durante o período
abrangente de investigação, 383 facetas de porcelana foram construídas em 104
pacientes (70 mulheres e 34 homens), sendo que 372 estavam adequadas, dessas, 11
fraturaram durante a prova e não foram incluídas na análise estatística. Deste total, 235
19
facetas foram realizadas por estudantes e 137 por membros assistentes. A maioria das
facetas, 87,4%, foram assentadas no maxilar superior anterior, e 8,6% no mandibular
anterior. Um total de 53,7% das facetas foram indicadas para encobrir dentes com
descoloração. As incidências de fracasso e ocorrência de qualquer tipo de problema,
incluindo falhas, foram analisadas de acordo com o sexo e idade dos pacientes, tempo
de cimentação, localização da restauração na cavidade oral, condições dos dentes antes
do tratamento e a experiência clínica do operador. Os autores chegaram ás seguintes
conclusões: neste estudo, a probabilidade de sobrevivência das facetas de porcelana foi
considerada baixa em comparação com estudo similar onde dentes preparados estavam
comprometidos; o alto grau de falhas e desenvolvimento de problemas está relacionado
com a inexperiência dos operadores; o crescimento da taxa de fracasso e
desenvolvimento de problemas ocorreu quando facetas de porcelanas foram assentadas
sobre restaurações existentes; a alta incidência de fraturas da restauração sugere que a
porcelana é o elo mais fraco nesse sistema; um considerável número de problemas nas
facetas de porcelana devem ser resolvidos através de reparos, um procedimento que
prolongará significativamente o tempo de vida destas restaurações. Portanto, entender as
limitações e as potenciais desvantagens desta técnica restauradora, além de ter o
conhecimento da necessidade constante de manutenção e orientação prévia destas
condições ao paciente antes do inicio do tratamento, são condições essenciais para
optimizar os resultados.
Fradeani (1998) realizou um estudo no qual relatou os 6 anos de experiência
com facetas laminadas em IPS Empress (Ivoclar- Vivadent). O estudo incluiu 83 facetas
laminadas anteriores que foram posicionadas em 21 pacientes (9 mulheres e 12 homens)
de Janeiro de 1991 a Dezembro de 1996 por um dentista particular. Os dentes
selecionados para o tratamento deveriam apresentar problemas severos como:
descoloração por tetraciclina ou fluorose, hipoplasia de esmalte, diastemas, restaurações
em resina insatisfatórias, desgaste vestibular e fratura por trauma. As facetas foram
indicadas também em casos de desgaste incisal evidente para obter alongamento
dentário e evitar uma restauração completa da coroa. Para realizar o desgaste dentário
foi considerado a espessura de esmalte em cada área (cervical com 0,3 mm e incisal
com 1 mm), além da necessidade de aumentar a superfície total do esmalte para adesão,
nestes casos, o preparo foi estendido levemente à superfície lingual com um chanfro
leve, criando um correto caminho de inserção durante a prova e cimentação, bem como,
20
na presença de restaurações de resina, o preparo foi estendido para área interproximal,
para encobrir as margens da restauração. Após o preparo, foram utilizadas restaurações
provisórias em acrílico, essenciais para a manutenção do dente na posição original
quando a área interproximal é envolvida no preparo. As restaurações foram avaliadas,
utilizando o critério modificado U.S. Serviço Público de Saúde em relação a cor de
partida, descoloração marginal, cáries recorrentes, contorno e integridade marginal. De
um total de 83 facetas, somente uma falha ocorreu envolvendo um canino superior 5
anos após o posicionamento da faceta, que tinha sido construído pela técnica do IPS
Empress (Ivoclar). Foi detectada uma fratura vestibular que se estendeu a porção
palatina e seccionou a coroa, sendo que a espessura da faceta ao longo desta fratura
alcançou de 0,5 a 0,8 mm, após esta faceta foi substituída por um completo
recobrimento da restauração para melhorar a força de desoclusão do canino. O índice
total de sucesso foi de 98,8%. Foi detectada mínima lasca incisal na borda da faceta
assentada em incisivo central inferior. Seguindo um trauma que ocorreu em uma partida
de futebol, um canino maxilar demonstrou uma fratura dentro da espessura vestibular da
faceta; entretanto, esta falta do material cerâmico não trouxe substancial mudança no
perfil de emergência do dente e não envolveu a interface dente-restauração. Somente
uma falha foi registrada em um dente que mostrou excessiva exposição de dentina, por
esta razão, os autores recomendam limitar a preparação na área de esmalte no mínimo
50%, especialmente no nível marginal, o que resultaria no sucesso da fabricação das
facetas cerâmicas. Logo, as facetas cerâmicas são consideradas soluções seguras e
duráveis aos requisitos estéticos dos pacientes, apesar disso, mais estudos clínicos são
necessários para confirmar os resultados.
Com o objetivo de avaliar a longevidade clínica das facetas de porcelana, Kihn e
Barnes (1998) realizaram uma pesquisa com 59 facetas assentadas em 12 pacientes por
1 operador e avaliadas por 2 avaliadores após 48 meses. Os pacientes apresentavam pelo
menos um dos problemas estéticos associados a diastemas, descoloração dental, dentes
desproporcionais, restaurações deficientes ou manchadas e desalinhamento dos dentes
anteriores. Foram incluídos no estudo apenas dentes anteriores, que deveriam apresentar
oclusão favorável, condição periodontal satisfatória e quantidade de esmalte suficiente
para união. Para obter ótimos resultados estéticos, foi feita a preparação vestibular intraesmalte com 0,5 para 0,75 mm de redução no 1/3 incisal da coroa, afilando para 0,25
mm no 1/3 gengival. Nos dentes moderadamente manchados, para permitir aumento da
21
espessura da porcelana e com a finalidade de opacificá- la, os preparos receberam
desgastes adicionais de 0,25 mm nos 2/3 incisais e reduzido 0,10 mm no 1/3 gengival.
Durante o preparo, tanto por razões estéticas ou por fatores oclusais necessários,
incorporou-se a borda incisal no desgaste, além do acabamento linear ser estendido
lingualmente. Logo, a borda incisal foi reduzida aproximadamente 1,5 mm para permitir
adequado volume do material restaurador. No entanto, nos casos que permaneceram
suficiente espessura vestíbulo- lingual na borda incisal, que asseguram adequada força
dental, a borda incisal não foi incluída no desenho do preparo. Dois examinadores
foram calibrados para avaliação das restaurações por meio direto, usando critério
modificado de Ryge, assim sendo, as facetas foram avaliadas aos 12 meses e aos 48
meses seguintes. Os parâmetros de avaliação incluíam: coloração após cimentação,
adaptação marginal, manchas na interface dente-restauração, presença de cáries e
sensibilidade pós-operatória, bem como resposta gengival, sendo que esta foi descrita
por Loe e Silness em 1963. Após o período de 12 meses, 59 facetas foram avaliadas; e
aos 48 meses 53. Os pacientes não apresentaram dentes com sensibilidade ou reação
adversa, mudança de cor, bem como não apresentaram fraturas da porcelana. Em duas
situações na qual a margem do dente não foi preparada com redução incisal, ocorreram
pequenas lascas da borda incisal das facetas, nas quais não tiveram relevância clínica,
além disso, foi observada descalcificação em região interproximal na interface marginal
de uma faceta, que foram monitoradas a cada reconsulta. Não houve diferença
estatística em qualquer das categorias quando comparadas a inicial, aos 12 e 48 meses.
Os autores concluíram que este sistema possui vantagens como durabilidade clínica,
estabilidade de cor, ausência de sensibilidade pós-operatória, bem como aceitação
clínica.
Em 1998, Peumans et al. analisaram o desempenho clínico de 87 facetas de
porcelana em dentes da maxila, confeccionadas por um único e experiente operador,
após 5 anos. Participaram do estudo, 25 pacientes, com idades entre 19 e 65 anos, no
período de 1990 a 1991. Foram excluídos da pesquisa dentes com menos de 50% de
esmalte remanescente, pacientes com higiene oral deficiente e oclusão desfavorável. O
preparo dentário consistiu na redução do esmalte vestibular em torno de 0,3- 0,7 mm,
dependendo da posição do dente e grau de descoloração dental; a margem cervical com
término em chanfro foi mantida no nível gengival, além disso, proximalmente, as
margens foram estendidas para o ponto de contato da área interproximal, mas o ponto
22
de contato natural foi mantido; a borda incisal foi reduzida de 1 a 2 mm e no lado
palatino terminando a uma distância de 2 a 3 mm. Após 5 anos, a cor e a rugosidade
superficial encontraram-se perfeitas e 80% dos pacientes declararam estar muito
satisfeitos com o resultado. A adaptação marginal encontrava-se clinicamente aceitável
em 99% dos casos, sendo que nenhuma restauração foi perdida e somente uma
demonstrou trincas severas após 1 ano e 6 meses, precisando de reparos. Em 25% das
restaurações foi observada pequena descoloração da superfície marginal, bem como,
observou-se, duas lesões de cáries na margem interproximal. Em 4 restaurações foram
encontradas fraturas, e reação pulpar ocorreu em 2 oportunidades após 3 anos. Devido a
perda do selamento marginal e fracasso do agente cimentante, 86% das restaurações
mostraram pequenos defeitos marginais na interface entre a faceta e o cimento. Os
autores concluíram que as facetas de porcelana são procedimentos seguros e efetivos
para tratamento de dentes anteriores com descoloração, má-formação ou mal-alinhados
em médio e longo prazo. Porém, pesquisas devem ser direcionadas com o objetivo de
melhorar a adaptação marginal dessas facetas, assim como, semelhante atenção deve ser
atribuída ao procedimento laboratorial para reduzir a largura marginal e,
consequentemente, reduzir o excesso de componente resinoso nas margens. Finalmente
desenvolver um agente de união mais resistente ao uso.
Meijering et al. (1998) realizaram um estudo clínico, no qual avaliaram, após 2
anos e meio, a sobrevivência de 3 tipos de facetas (direta e indireta de resina composta e
indireta de porcelana) e a possível relação entre sobrevivência e tipo de faceta, desenho
do preparo, operador e variáveis dos pacientes como tipo de dente e vitalidade do dente.
Foram registrados e escolhidos 155 pacientes para participação. A partir deste grupo,
112 pacientes foram selecionados, seguindo critérios de exclusão como: pacientes
carentes, margem cervical em dentina, bolsa periodontal maior que 4 mm, restaurações
extensas, espaço aberto na região anterior, dentes não vitais sem tratamento
endodôntico, dentes com outras restaurações necessárias (coroas), pacientes que não
concordam com o desgaste do dente e se o dente não fosse incisivo superior. Estes
pacientes receberam 263 facetas (no mínimo 1 e no máximo 6 facetas por paciente) no
maxilar anterior, entretanto, para evitar indesejáveis dependências somente duas facetas
por pacientes foram incluídas no estudo. Nos casos onde mais de duas facetas foram
feitas, as restaurações selecionadas para inclusão foram preferencialmente realizadas em
um ou no mesmo tipo de dente ou, por outro lado, aleatoriamente selecionados. Um
23
total de 88 facetas em IC e 92 em IL foram incluídas no estudo. Cada paciente recebeu
apenas um tipo de faceta. As facetas foram realizadas para tratar dentes com
descoloração (62%), deformados (14%) ou dentes mal posicionados (24%) e foram
assentadas por 7 dentistas, todos membros da universidade. As facetas diretas foram
realizadas em uma sessão e as indiretas em duas. Os desenhos dos preparos foram: sem
reduzir a borda incisal (P1) ou redução da borda incisal (1,5 mm) e curto chanfro na
borda palatina (P2). A forma do preparo cervical foi decisão do operador, porém estes
foram instruídos a preparar ombro em casos de dentes descoloridos e chanfro em caso
de dentes sem descoloração. A primeira revisão ocorreu 4 semanas após o
assentamento. A coroa de um dente não vital fraturou durante o assentamento da
restauração, e este foi restaurado com uma coroa. Até o final do período de
acompanhamento 8 pacientes (13 facetas) foram registrados como perdidos e 9 não
foram examinados porque suas restaurações não sobreviveram ao período de revisão. A
análise de sobrevivência foi baseada em 2 tipos de falhas: absolutas e relativas. As
falhas absolutas são definidas como: perdidas, fraturadas ou remoção da restauração,
cujo tratamento corresponde a confecção de nova faceta. Já as falhas relativas sendo
definidas por fraturas, lascas, desalojamento ou correção da tonalidade da faceta
permitindo reparo ou correção com resina direta, sem a necessidade de nova faceta ou
outra restauração. A sobrevivência foi definida em três níveis: sobrevivência da
restauração original (Sr), sobrevivência funcional (Sf) e sobrevivência total (So). Todas
as falhas foram detectadas pelos próprios pacientes e na maioria dos casos, essas falhas
foram vistas e tratadas pelo principal investigador dentro de uma semana após a
detecção da falha. A maioria das falhas foram observadas como fratura ou lasca da
faceta (52%), e problemas de coloração (19%). Durante o período de avaliação um total
de 11 facetas (6%) foram registradas como falhas absolutas. Destas, 4 foram vistas em
facetas diretas e 7 em facetas indiretas de resina composta. Foram detectadas 14 falhas
relativas em facetas diretas, 3 em facetas indiretas de resina e 3 nas de porcelana. As
variações experimentais mostraram não ter influência significativa na sobrevivência
relativa, entretanto o “tipo de faceta” apareceu ter efeito significativo na sobrevivência
funcional e sobrevivência total, ambos em favor da faceta de porcelana. A partir da
avaliação dos pacientes relatados, o fator “vitalidade do dente” mostrou efeitos
significativos na sobrevivência de todos os níveis, sendo esta maior em facetas de
dentes vitais que em dentes não-vitais. Sendo que, 72% das falhas absolutas (37% por
coloração e 63% por fratura do dente ou coroa) e 52% das falhas relativas foram vistas
24
em dentes não vitais. Os fatores “desenho do preparo” e “operador” não tiveram
influência na taxa de sobrevivência. Os autores concluíram que a análise de
durabilidade das facetas é complicada e sugerem que uma longa avaliação com aumento
de força estatística seja necessária para resolver este problema. Entretanto concluem que
a preparação da borda incisal é considerada desnecessária para melhorar ou assegurar a
força da restauração, bem como, facetas nos dentes não vitais mostram maior risco de
falhar que facetas assentadas em dentes vitais.
Kreulen, Creugers e Meijering (1998) realizaram uma avaliação de estudos
clínicos de facetas através de uma meta-análise. Este estudo foi caracterizado por 4
passos: busca e seleção de literatura, inclusão e exclusão dos artigos, avaliação da
qualidade e processo estatístico. A
busca de literatura foi conduzida através do
Medline, utilizando como palavras chave “dental in SB e veneer” na literatura dental
publicada de 1983 a Novembro de 1996. A busca de literatura foi alcançada por
estudantes de odontologia no final de 3 anos, que não apresentavam nenhum vínculo
individual ou com instituições que possam influenciar na inclusão e exclusão dos
estudos. Uma seleção inicial das referências foi estabelecida e finalizada com ênfase na
exclusão por consenso. Inclusão no estudo compreende: faceta registrada, estudo
clínico, acompanhamento do estudo e revisão. Já, foram excluídos estudos que não eram
clínicos, relato de caso e descrição da técnica. Seguiu-se de uma segunda seleção
utilizando uma forma padrão, os quais foram incluídos: artigos em inglês, seguindo 2
anos ou mais, tipo e número de facetas, número de pacientes, localização das
restaurações, preparação descrita, se o resultado do estudo demonstrou falhas ou
sobrevivência. Adicionalmente os estudos selecionados foram submetidos a avaliação
qualitativa e como uma medida de acordo, o coeficiente Cohen’s Kappa foi usado para
cada item da segunda seleção, no entanto, em caso de desacordo o consenso foi
alcançado. Dos documentos obtidos foram realizadas cópias somente das seções
“materiais e métodos” e “resultados” (sem dados de referência) e estas foram avaliadas
por 2 observadores utilizando um procedimento formal. O propósito da avaliação
qualitativa foi obter uma descrição da amostra das facetas relatadas. Em combinação
com o tamanho da amostra de cada estudo, as figuras qualitativas foram utilizadas como
pesos por combinar resultados de estudos separados. Os estudos foram avaliados de
acordo com itens, que foram considerados boas práticas científicas em estudos clínicos.
Para chegar ao padrão que reflete boas práticas científicas, foram conduzidos sessões
25
criteriais de formulação e calibração para os dois observadores. Os itens podem ser
classificados em 4 campos principais: “metodologia de estudo, dental, avaliação e
estatística. A busca no medline resultou em 1056 itens. Depois da primeira seleção, 25
estudos de acompanhamentos clínicos permaneceram. Destes 25, 6 foram excluídos,
cuja linguagem não era o inglês, 3 por aparentarem acompanhamento inferior a 2 anos,
1 por não apresentar falhas e outro por ter tratamento desde a indicação, diferente do
proposto. A avaliação e base estatística dos estudos clínicos das facetas podem ser
melhoradas para obter uma efetiva inferência dos resultados. Os resultados desta metaanálise sugerem que a sobrevivência das facetas de porcelana é maior que 90% após 3
anos. Diferenças dentro os grupos de estudo podem ocorrer devido a diferenças de
população; porém, estas informações não puderam ser recobradas dos documentos. Os
autores concluíram que a construção de uma faceta economiza tecido de dente, e
também pode levar menos tempo de trabalho. Uma análise de custo-efetividade deveria
considerar todos os fatores que estão envolvidos nos custos tratamento, e no ciclo de
vida dos custos. A confiança dos dados que pode ser utilizada para tal análise depende
da qualidade dos estudos clínicos. Padronização da metodologia do estudo e relatório
podem contribuir para a soma efetiva dos resultados. Isto não insinua que o investigador
individual ficara
restrito no desempenho deste ou daquele
estudo clínico. A
possibilidade de combinar os resultados de diferentes estudos contribuem para o desafio
baseado na odontologia de evidência.
Dumfahrt (1999) fez uma avaliação retrospectiva dos laminados de porcelanas
do seu primeiro ao décimo ano de serviço, com o propósito de avaliar a viabilidade
clínica e a durabilidade dessas facetas. Para tanto, dividiu o estudo em 2 partes:
inicialmente descreveu o passo a passo do procedimento clínico utilizado para restaurar
205 dentes com laminados de porcelana nos últimos 10 anos. A segunda parte do estudo
consistiu nos resultados clínicos através da avaliação do índice de sucesso na reação
gengival e qualidade clínica das restaurações. Os critérios para inclusão no estudo foram
descoloração, lesões não-cariosas na superfície e defeitos estruturais moderados. A
amostra do estudo foi composta de 72 pacientes (43 mulheres e 29 homens), nos quais
foram cimentados 205 laminados de porcelana, sendo que, 117 foram realizados na
maxila e 88 na mandíbula. A idade entre os pacientes variou de 13 a 63 anos, porém a
maioria encontrava-se na faixa etária dos 31 aos 40 anos. O tempo de tratamento
necessário para pôr a prova, procedimentos de cimentação, e reexaminação dos
26
pacientes é significantemente diferente do que o necessário para as restaurações
convencionais, sendo que este total de tempo necessário para este tratamento foi
avaliado neste estudo e ficou em torno de 38.7 minutos. O tempo de tratamento
significativamente aumentado foi requerido para dentes com simples descoloração, com
uma média de 43.9 minutos. Diferenças significativas no tempo clínico por unidade não
foram encontradas, ainda que uma ou mais facetas foram assentadas no mesmo
paciente.
Na segunda parte do estudo, Dumfahrt (2000), afirma que a probabilidade de
sobrevivência das restaurações foi de 97% para 5 anos e 91% para 10 anos e meio.
Durante o período de avaliação, 5 restaurações (3 na maxila e 2 na mandíbula)
fraturaram e tiveram de ser recolocadas. Outras duas restaurações no incisivo central
superior mostraram múltiplas rachaduras e foram consequentemente substituídas. Desta
maneira, a taxa de falhas mensurada foi de 4 % durante o período de observação, e a
oclusão teve importante papel na maioria das falhas. Afirma ainda, que do total de 7
falhas, 6 ocorreram quando as facetas foram parcialmente preparadas em dentina. A
integridade marginal foi classificada como aceitável em 99% dos procedimentos
realizados e excelente em 63%. Já a descoloração da superfície marginal estava presente
em 17% das situações. Por sua vez, a recessão marginal foi de 31% e o sangramento a
sondagem ficou na ordem de 25%. O tempo de uso teve uma influência significante na
superfície da porcelana, integridade marginal e descoloração marginal. O sangramento
da papila na sondagem e recessão aumentaram quando a preparação das margens era
localizada no nível ou subgengivalmente. O resultado estético após o período de
observação permaneceu excelente, assim como a aceitação dos pacientes. Observaram
que o risco de fraturas da porcelana no terço gengival aumenta quando as facetas são
parcialmente unidas à dentina e quando as trincas por bruxismo estão presentes. Assim
o autor sugere que este problema pode ser reduzido através do uso de um sistema de
união à dentina de última geração, que oferece propriedades superiores de união. No
entanto, concluem que as facetas de porcelana são propostas de tratamento previsíveis e
de sucesso que preservam ao máximo as estruturas dentárias.
Para avaliar o desempenho de união das facetas laminadas na restauração do
volume coronário e comprimento dentário, Magne et al. (2000) realizaram um estudo
com 16 pacientes (11 mulheres e 5 homens, com média de idade de 33 anos), nos quais
foram assentadas 48 facetas laminadas entre 1992 e 1996. Todos os pacientes eram
27
consumidores de chá e 81% tomavam café, e apenas 19% eram fumantes. O tratamento
foi indicado para recuperar a função e a estética dos dentes anteriores, cobrindo e
reconstituindo a borda incisal, incluindo a definição da guia anterior. Os pacientes
foram selecionados considerando as indicações das facetas laminadas, sendo:
modificação morfológica e restaurações de incisivos proeminentes, restaurações de
fraturas coronárias extensas. Nenhum outro critério foi utilizado para incluir os
pacientes, especificadamente, padrão oclusal, overbite, higiene oral, ou a quantia de
esmalte remanescente não foram considerados na seleção. Foram assentados 39 facetas
em dentes da maxila (23 incisivos centrais, 11 incisivos laterais e 5 caninos) e 9 em
dentes da mandíbula (2 incisivos centrais, 3 incisivos laterais, 2 caninos e 2 prémolares). O procedimento foi realizado por um único operador, que desgastou 0,7 mm
na superfície vestibular e no mínimo 1,5 mm na incisal (até 5,5 mm dependendo do
remanescente dentário), já na palatina, o término em chanfro foi bem conservador.
Durante a avaliação foram registrados pelos pacientes: conforto oclusal, impacto social,
impacto pessoal, e satisfação. Já os parâmetros clínicos incluíram: coloração, falhas da
porcelana (rachadura, lasca e fraturas), desempenho marginal (adaptação e recorrência
de cáries), vitalidade dentária e desenho oclusal (localização do contato do dente
contrário e overbite). Na avaliação do desempenho marginal, 4 localizações de cada
dente foram consideradas: mesio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, e palatina. O
critério foi registrado por 2 avaliadores seguindo um sistema de índice. Em caso de
desacordo, um consenso foi alcançado por discussão. Durante a mesma sessão, foram
tomadas impressões com silicona, e modelos correspondentes feitos em resina acrílica
foram usados para verificar medidas, tais como: localização do contato com o dente
oposto, overbite, e distancia da borda incisal do material cerâmico. Este último valor
teve sua média calculada em 3 medidas feitas em mesial, central e distal nos aspectos da
borda incisal. O tamanho das hipóteses para adaptação marginal e selamento foram (1)
similar em todas as localizações no dente, (2) independente da distância da cerâmica da
borda incisal, overbite, ou localização do contato do dente oposto e (3) similar para
todas as idades das restaurações; e falhas da porcelana foi (4) independente da distância
da borda incisal da cerâmica, overbite, ou localização do contato do dente oposto e (5)
similar em todas as idades das restaurações. As restaurações foram avaliadas após uma
média de serviço clínico de 4,5 anos. Os parâmetros biológicos expuseram
inequivocamente resultados favoráveis, como ausência de hemorragia na sondagem,
manutenção da vitalidade do dente, sem recorrência de cáries, e sem hipersensibilidade.
28
Não houve acúmulo de placa na porcelana, exceto para um paciente. Em relação aos
parâmetros estéticos não houve perda do polimento da superfície e somente um dente
(dente não vital) apresentou pequena alteração de cor não detectada pelo paciente. O
impacto social e pessoal foi alcançado com satisfação dos pacientes considerada como
excelente. A função estava favorável, não apresentando problemas fonéticos ou outro
desconforto; somente uma faceta não apresentou guia no dente restaurado. O pior
problema detectado que ocorreu na porcelana foi um caso de lasca da borda incisal, a
qual não necessitou reassentamento da restauração. De 48 dentes, 5 apresentaram
discreta rachadura e um rachadura evidente. Não houve diferença significativa da
adaptação marginal nas diferentes localizações no dente, porém o lado palatino tende a
mostrar mais alterações na adaptação e selamento marginal que as outras localizações.
Da mesma forma, não houve significante relação da borda incisal e overbite na
adaptação e selamento marginal, bem como falhas da cerâmica, porém, quando o
contato do dente oposto estava localizado na margem palatina, foram encontradas
alterações mais frequentes, que se estivesse localizado em outro local da restauração.
Neste quesito, a idade da restauração não produziu significantes efeitos, porém,
restaurações mais antigas tendem a ter menos sucesso em relação ao selamento
marginal. Considerando que 100% das restaurações sobreviveram até o período de 4,5
anos, os autores concluíram que as facetas laminadas têm um prognóstico muito bom
em comparação com os tratamentos convencionais, já que o uso da tecnologia adesiva
preserva o máximo de tecidos dentais e contribui para absoluta satisfação dos pacientes.
O estudo de Aristidis e Dimitra (2002) consistiu na avaliação do desempenho
clínico de 186 facetas de porcelana, confeccionadas por um único investigador, após 5
anos do tratamento. Participaram 61 pacientes, sendo 38 mulheres e 28 homens em
idades entre 18 e 70 anos, sendo que os procedimentos foram realizados entre Fevereiro
de 1993 e Dezembro de 1994. Os dentes deveriam apresentar pequena/moderada
descoloração ou defeitos na superfície do esmalte, porém, eram excluídos do estudo,
dentes com mínimas manchas ou com sinais de excessiva força incisal (oclusal). O
preparo dentário correspondeu a uma redução vestibular entre 0,3 e 0,5 mm, redução
incisal de 0,5 mm, margem cervical com término em chanfro e no nível gengival, assim
como extensão mesial e distal para o aspecto vestibular da área de contato. Após 5 anos,
uma pequena fratura da porcelana marginal ocorreu em duas restaurações, sendo
corrigidas com resina composta, assim como descoloração marginal foi encontrada em
29
duas facetas, devido a manchas no cimento. No período avaliado, não houve
desenvolvimento de cáries em nenhuma das restaurações, assim como, não foi
encontrado nenhum problema significativo em margem gengival. Apenas uma
restauração apresentou inaceitável adaptação marginal na interface entre compósito de
união e a restauração, devido perda do selamento marginal e fenda do agente de união.
Os parâmetros estéticos de cor e rugosidade superficial estavam perfeitos em todas as
facetas de porcelana após 5 anos do tratamento. A taxa de sucesso das restaurações
encontradas foi de 98,4%. A excelente taxa de retenção e baixa taxa de fratura
mensurada neste estudo, indica que facetas porcelanas são duráveis a médio e longo
prazo considerando que a oclusão e articulação não sejam patológicas. Entretanto,
recomendaram mais pesquisas para favorecer o aperfeiçoamento da adaptação marginal
das facetas de porcelana.
Para avaliar o período de sobrevivência das facetas de porcelana com e sem
recobrimento incisal, Smales e Etemadi (2004) realizaram um estudo retrospectivo.
Foram avaliados, os casos registrados de facetas de porcelana assentadas nos dentes
anteriores de 50 pacientes adultos e jovens, que foram atendidos por dentistas
especialistas em Adelaide, Sul da Austrália. Os procedimentos foram realizados entre
1989 e 1993 por 2 protesistas em dentes com defeitos e escurecimento, fraturas,
desgaste, ou pequena má-oclusão, por outro lado, foram excluídos dentes com severo
escurecimento, quantidade inadequada de esmalte e sinal evidente de bruxismo severo.
Foram realizados 110 facetas de porcelana, dessas 46 com recobrimento e 64 sem
recobrimento incisal. Quando possível, os preparos ficaram confinados em esmalte,
porém, a exposição dentinária ocorreu com freqüência, especialmente na região cervical
dos dentes. Quando fosse necessário o aumento do comprimento incisal e/ou
necessidade estética incisal, a borda incisal foi preparada minimamente e coberta pela
faceta de porcelana. Foram utilizados base de cimento de ionômero de vidro
convencional com o objetivo de recobrir restaurações cervicais antigas, o que ocorreu,
em menos de 15% (6) facetas de porcelana com recobrimento incisal e de 3 (5%)
facetas sem cobertura incisal. A coleta dos dados para o estudo incluíram: época e
gênero de cada paciente, razão principal para a faceta, local de preparação do dente e
tipo de desenho do preparo, união cimento e resina usado, principal razão de falhas e
operador. A distribuição das facetas foi analisada por parâmetros severos usando os
testes estatísticos chi-square e Fisher’s. O assentamento das facetas de porcelana
30
ocorreu sem acidentes, com um único exemplo de sensibilidade de curto tempo relatada
em faceta sem cobertura incisal. Havia uma diferença estatística significante entre 2
facetas de desenhos diferentes em grupos de pacientes, com um número menor de
facetas com recobrimento do bordo incisal, assentadas em pacientes com idade > ou =
51 anos. Havia também, uma significante diferença estatística entre 2 operadores, com
relativamente mais facetas sem recobrimento incisal assentadas pelo operador A. A
maioria das facetas foi assentada no maxilar anterior (76%). Nenhuma falha ocorreu
além de 4 anos em ambos os desenhos de preparo, sendo que, neste estudo
retrospectivo, 32% das facetas sem recobrimento incisal e 28% com recobrimento
incisal podiam seguir por mais 6 anos. Com 5, 6 e 7 anos a sobrevivência acumulativa
foi 95,8% para as facetas com recobrimento de bordo incisal e 85,5% para as facetas
sem recobrimento incisal. A diferença não foi significante, portanto a hipótese nula foi
aceita. Falhas ocorreram em 9 facetas, sendo que 6 fraturas de porcelanas ocorreram nas
assentadas sem recobrimento incisal. Em virtude de um trauma agudo, uma falha
aparente de faceta sem recobrimento incisal foi eliminada na análise de sobrevivência
acumulativa. Mais falhas ocorreram por operador A do que operador B, devido maior
número de facetas sem recobrimento incisal realizada por este clínico Segundo os
autores, as falhas normalmente acontecem devido fadiga por stress oclusal associado
com incorreta seleção do paciente e uma fabricação e procedimentos clínicos
insatisfatórios. Ainda segundo eles, a baixa taxa de fracassos e o decréscimo de
observações com o tempo, impediram a análise e podem confundir os fatores, logo, os
achados devem ser interpretados com cautela. No entanto, neste estudo, embora não
estatisticamente significante, uma tendência a maior sobrevivência a longo prazo foi
encontrada em facetas laminadas com cobertura incisal.
Peumans et al. (2004) realizaram um estudo in vivo e avaliaram o desempenho
clínico das facetas de porcelana depois de 5 e 10 anos de serviço clínico. O estudo
consistiu na fabricação, por um único operador, de 87 facetas de porcelana que foram
assentadas em 25 pacientes, com idade entre 19 e 69 anos, em 1990 e 1991. Foram
preparados somente dentes da maxila (incisivos centrais, laterais, caninos e primeiro
pré-molares). Todas as facetas foram assentadas por prováveis problemas estéticos, por
usual substituição de facetas ou restaurações de compósitos manchadas, ou ainda por
correção do manchamento, má-formação e/ou mau alinhamento dos dentes anteriores. O
operador seguiu um meticuloso procedimento clínico, logo, realizou a redução
31
vestibular do esmalte entre 0,3 e 0,7 mm, o que dependeu da relativa posição do dente e
o grau de descoloração; em relação à proximal, estendeu a margem para a área de
contato interproximal, mantendo ponto de contato natural. O término da margem
cervical foi em chanfro e localizado geralmente no nível gengival. A borda incisal foi
reduzida e um ombro foi preparado no lado palatino a uma distância de 2 para 3 mm.
Foi avaliado a estética, integridade marginal, vitalidade do dente, modo de fratura, e
satisfação dos pacientes. As restaurações foram divididas em: restaurações clinicamente
aceitáveis e inaceitáveis ou falhas. Em soma, as falhas foram registradas em:
clinicamente inaceitável, mas reparável e inaceitável com necessidade de substituição.
Em 10 anos, a razão dos parâmetros estéticos de cor e rugosidade superficial foi
considerada ótima para todas as facetas. O índice de fratura aumentou substancialmente
de 4% aos 5 anos para 34% aos 10 anos, porém, a maioria das fraturas (23%) foi
clinicamente aceitável, dessas, duas facetas expuseram pequena lasca da borda incisal, e
em 21% das restaurações foi observada uma linha de fratura visível no lado palatino ou
vestibular. Um total de 11 % das fraturas foi considerado inaceitável para 10 anos. A
análise estatística demonstrou que a porcentagem de facetas de porcelana que
permaneceram clinicamente aceitáveis diminuiu de uma média de 92% em 5 anos para
64% em 10 anos. A principal razão das falhas foi a presença de grandes defeitos
marginais (20%) e fraturas (11%). Além disso, foi observada severa descoloração
marginal (19%) e recorrência de cáries (10%) em situações onde a faceta foi finalizada
na existência de compósito ou dentina. Não obstante, a maioria das facetas (28%) que
apresentaram uma ou mais problemas clinicamente inaceitáveis foram reparadas.
Somente 4% das facetas precisaram de substituição em 10 anos. Assim sendo, os
autores concluíram que as facetas de porcelana representam um tratamento conservador
estético efetivo e confiável para dentes anteriores por um longo período.
Fradeani, Redemagni e Corrado (2005) realizaram um estudo retrospectivo para
avaliar o desempenho clínico das facetas laminadas de porcelana assentadas no
segmento anterior do arco dental sobre um período de 12 anos em dois diferentes
consultórios particulares. Entre Junho de 1991 e dezembro de 2002, 182 facetas de
porcelana foram assentadas, estas foram fabricadas em Empress e porcelana feldspática.
O estudo contou com 46 pacientes (17 homens com idades entre 20 e 66 anos; e 29
mulheres, com idades entre 19 e 65 anos), sendo que os pacientes sem controle
parafuncional, periodontites, inflamação gengival severa, higiene oral deficiente ou
32
altos índices de cáries foram excluídos do estudo. Uma restauração foi assentada em
dente com tratamento endodôntico, enquanto o restante, em dentes vitais. Foi utilizado o
guia de silicone para promover o preparo dental, cujo desgaste na vestibular alcançou
0,3 para 0,6 mm no terço cervical e no terço incisal 0,8 para 1,0 mm, e a redução incisal
foi acima de 2 mm e as margens foram localizadas preferencialmente supragengivais.
Os autores recomendam envolver as restaurações classe III no preparo quando estas
estiverem presentes, bem como, evitar que o contato cêntrico com o dente oposto ocorra
na interface dente-faceta. Um total de 143 facetas foram realizadas em acordo com a
técnica Empress e 39 feitas pela técnica da porcelana feldspática. A média de
observação das restaurações foi de 5,69 anos. Nenhum paciente foi perdido, portanto,
todas as 182 facetas assentadas foram avaliadas e sujeitas à análise estatística. Durante o
período de avaliação, 5 facetas falharam, dessas, duas com fratura longitudinal que
foram substituídas; e outras 3, com fraturas limitadas, que foram imediatamente
reunidas e recimentadas. Os autores concluíram que apesar das limitações deste estudo,
as facetas de porcelana demonstraram baixos índices de falhas clinicas,
aproximadamente 5,6% após 12 anos, bem como de acordo com o método estimativo de
sobrevivência Kaplan-Meir, a probabilidade de sobrevivência das 182 facetas era de
94,4% para o mesmo período. O índice clínico de permanência das restaurações de
acordo com o critério modificado CDA-Ryge estava satisfatório para, tomada de cor,
superfície da porcelana e integridade marginal. A descoloração marginal foi considerada
aceitável, apesar dos parâmetros terem sido baixos. Logo, sugerem que as facetas de
porcelana devem ser unidas através de uma técnica adesiva correta para alcançar esta
alta taxa de sobrevivência.
Wiedhahn, Kerschbaum e Fasbinder (2005) realizaram um estudo no qual
avaliaram um longo período de resultados clínicos com 617 facetas realizadas através
do sistema Cerec (Sirona, Bensheim, Germany). O estudo foi desenvolvido em
consultório particular, e as facetas assentadas por um operador com experiência no
sistema odontológico de restauração CAD/CAM desde 1989. Foram realizadas 715
facetas em 307 pacientes no período de Dezembro de 1989 a Dezembro de 1997, porém,
deste total, 617 foram avaliadas para o estudo em 260 pacientes. A média de idade dos
pacientes foi de 43,9 anos. Um total de 561 facetas foram realizadas em dentes
anteriores, em pré- molares 46, e as 10 restantes foram realizadas em primeiros- molares.
As facetas foram assentadas para corrigir discrepâncias estéticas e de alinhamento
33
dental, tanto de dentes vitais quanto não vitais. Nos dentes não vitais foi realizado
clareamento interno antes do tratamento. Os dentes que apresentavam severa
descoloração dentinária foram cobertos com compósito de resina opaca. A câmera do
sistema Cerec foi utilizada pra registrar o preparo do dente e o dente adjacente para o
computador, no qual o programa vai criar um desenho da faceta, para depois fabricá- la
em porcelana. Após este processo, ocorreu a prova da faceta e se necessário, alguns
ajustes foram realizados. Seguindo os procedimentos de cimentação, uma avaliação
completa das facetas foi realizada com espelho e explorador com visão ampliada
baseada no critério modificado USPHS. Um segundo critério foi utilizado para verificar
a aceitação clínica destas facetas, sendo utilizado as variáveis: superfície da porcelana,
integridade, transição cervical e vedamento marginal. Das 617 facetas avaliadas em 9,5
anos, 14 (2,3%) facetas falharam, sendo destas, 5 por fratura e 1 por mudança de cor.
No período observado, 6 dentes com facetas foram extraídos. O valor de sobrevivência
de 33 restaurações em 5 anos estava 96,9% e para 8 anos 94,3%. A vitalidade do dente
não influenciou na sobrevivência destas restaurações. Em relação ao esmalte e a
cerâmica, foi observado em 15 restaurações desgaste do esmalte e em 4 rachaduras da
cerâmica. Porém 584 facetas de porcelana de 603 examinadas encontravam-se intactas
(97%), no entanto, defeitos na superfície foram vistas em 4 casos e porosidade em 2.
Em 16 dentes houve pequena fratura que foi contornada e polida. Adaptação marginal
perfeita foi encontrada em 536 facetas (88,9%), excesso de cimento ou saliência em 63
facetas (10,4%), fenda marginal em 2 casos (0,3%). Em 553 casos (91,7%) a gengiva
aparentou normalidade em torno da faceta, e esteve irritada em 50 casos (8,3%). Em
596 casos a vitalidade estava normal, sendo que apenas em 4 facetas (0,6%) ocorreu
hipersensibilidade e 5 dentes realizaram tratamento endodôntico (0,8%). A cor
encontrava-se perfeita em 548 facetas (90,9%), sendo que os pacientes relataram estar
muito satisfeitos em 596 facetas (98,8%), parcialmente satisfeitos em 7 facetas (1,2%), e
nenhum paciente insatisfeito. Após 9 anos, de todas as restaurações 97,8% estavam
clinicamente aceitáveis, sendo que 1,7% estavam defeituosas. Após a análise dos
resultados os autores concluíram que as facetas de porcelana têm ótimos resultados
clínicos em graduação de cor, resistência a cáries secundárias, mínima sensibilidade
pós-operatória e mínima inflamação nos tecidos moles adjacentes.
O preparo para facetas laminadas requer destreza e experiência, pois não é
possível fazer retificações subseqüentes, exigindo instrumentação especial, com perfis,
34
diâmetros e granulações específicos para um correto e minucioso preparo dentário.
Sendo assim, Murphy, Ziada e Allen. (2005) realizaram um estudo retrospectivo no qual
avaliaram o desempenho clínico das facetas de porcelana realizadas por estudantes
universitários
no
departamento de Odontologia restauradora da Faculdade de
Odontologia da Universidade e Hospital Cork e analisaram os fatores que influenciam
seu prognóstico e seus efeitos na saúde periodontal. Um total de 58 pacientes que
receberam as restaurações em um período de 5 anos, isto é, de 1996 a 2001, foram
chamados para avaliação. Foram excluídos do tratamento pacientes com risco de
endocardite bacteriana, em terapia com anticoagulante, ou que apresentem qualquer
desordem hemorrágica. O exame clínico envolveu: observação da adaptação da faceta;
localização das margens; porcentagem de estrutura dental remanescente após o
desgaste; o desenho da borda incisal; índice de estética; integridade do ponto de contato
das facetas; relacionamento oclusal; controle de umidade dos procedimentos usados
quando a faceta foi fixada; procedimento de união usado; e presença primária ou
secundária de cáries no facetamento dentário. O exame periodontal incluiu avaliação do
índice de placa, índice gengival, sangramento na investigação, medida de bolsa
periodontal em torno da faceta e/ou medida de recessão gengival. Foram examinadas 62
facetas laminadas de porcelana em 29 pacientes que foram encontrados, sendo esses, 19
mulheres (65%) e 10 homens (35%). Das 62 facetas, apenas 2 (3%) foram assentadas
em dentes inferiores, 60 (97%) em maxila. Usando escala visual, 18 pacientes relataram
estar entre 90- 100% satisfeitos com o tratamento e aparência de suas facetas, 4
pacientes entre 80-89%, 5 (17%) entre 70-79% e somente 2 (7%) pacientes entre 6064%. Na data da avaliação clínica, 59 facetas (95%) estavam livres de problemas, 4
dessas, entretanto, tinham um único tempo de união-desunião desde a data original de
inserção. De todas as facetas restauradas 3 (5%) apresentaram algum grau de fratura e 6
(9%) tinham restaurações pré-existentes na interproximal e todas permanecem em
serviço. Em relação a preparação incisal, 73% foram preparadas sem recobrimento da
borda incisal e 27% com recobrimento da borda incisal. 89% das facetas foram
assentadas supra ou no nível gengival para permitir a limpeza da margem, porém 11%
foram assentadas subgengivalmente. Na avaliação da adaptação marginal das facetas,
95% apresentavam índice satisfatório, 3% demonstraram menor lacuna ou defeitos em
torno das margens, sendo que, 2% necessitaram ser obrigatoriamente substituídas
resultantes de fratura da faceta. No relatório dos pacientes, 97% apresentaram ponto de
contato livre de problemas e de fato sem cáries detectadas. A avaliação periodontal
35
demonstrou não haver aumento significativo de placa em torno das facetas dentárias em
comparação com os dentes controles. 52 facetas (84%) não apresentaram sangramento a
sondagem, enquanto 10 (16%) moderado sangramento nas superfícies mesio-vestibular
e disto- vestibular, além disso, foi encontrada recessão gengival em 5% (3) das facetas.
Os autores concluíram que as facetas de porcelana são um tratamento de sucesso para
melhorar a aparência de dentes com alterações cromáticas e com problemas de forma,
assim como são restaurações que não apresentam efeitos adversos na saúde gengival
nem impedem o controle de placa bacteriana. Também demonstraram que sob
apropriada supervisão, estudantes universitários podem satisfatoriamente realizar as
facetas.
Layton e Walton (2007) realizaram um estudo de 16 anos com 304
facetas de porcelana feldspática, realizadas em 100 pacientes, em consultório particular
por um único dentista especialista no período entre 1988 e 2003, as quais foram
submetidas a análise prospectiva. Dos pacientes, 83% foram do sexo feminino e 17%
masculinos; sendo que 87% foram realizadas nas mulheres (total de 264). A idade
variava entre 15 e 73 anos. Do total de pacientes, 87 apresentavam descoloração, 6 lasca
da borda incisal, 5 facetas fracassadas que precisavam ser substituídas, 4 com áreas de
erosão para serem recobertas e 2 para restaurar o dente quebrado. A maioria dos
pacientes recebeu 1 ou 2 facetas cada um, podendo variar até 20 facetas. Do total 81%
foram colocadas em dentes da maxila, enquanto 17% em dentes mandibulares. Os
pacientes foram avaliados quanto a presença suficiente de esmalte, os mesmos não
tinham perdido 1/3 da largura por fratura da borda incisal, bem como não apresentavam
grande risco parafuncional. Restaurações com defeitos interproximais foram
substituídas. Os dentes foram preparados com chanfro marginal e 1 para 2 mm de
redução incisal com recobrimento palatal, o qual foi mantido um claro contato dentário
em máxima intercuspidação. Se não foi possível, o recobrimento incisal continuou para
menos de 1 mm além do contato oclusal. O contato interproximal foi reduzido somente
no aspecto vestibular. O preparo dental resultou em desgaste vestibular em torno de 0,50,7 mm, redução incisal de 1 a 2 mm, bem como envolvimento da palatina, cuja área
estava livre de contato quando em máxima interscupidação. Espessura mínima da faceta
não foi padronizada, contrariamente, foi determinado por base individual partindo da
forma do dente original ou dente adjacente. Após a preparação os dentes foram
avaliados pela quantia de esmalte remanescente e foram rejeitados se mais que 20% da
36
preparação estivessem em dentina. O resultado foi avaliado por 6 métodos (sucesso,
sobrevivência, reparo, perda, desconhecido e fracasso) em 3 períodos de revisão. Após
período de 16 anos, 16 facetas em 14 pacientes fracassaram. Estas falhas ocorreram
entre o primeiro-segundo ano de serviço e 13 e 14 anos de serviço. As falhas
relacionadas a estética foram em torno de 31%, complicações mecânicas 31%, suporte
periodontal 12,5%, perda de retenção 12,5%, cárie 6% e fratura dental 6%. O número de
falhas foi insuficiente pra ser feita a associação de fatores na análise. Dos tratamentos
com falhas, 5 foram refacetados, 5 receberam coroas totais, 3 foram extraídos (devido
fratura e doença periodontal), e 3 continuaram in situ. Das 304 facetas, 4 foram
previamente designadas com prognóstico desfavorável para o tratamento, sendo que
destas, 3 fracassaram. Outras 2 com pobre estrutura de suporte foram extraídas. O
resultado dos 6 campos para os 3 grupos de pacientes (0 para 6 anos, 5 para 11 anos, e
10 para 16 anos), mostrou um aumento na porcentagem de falhas e desconhecido
resultado, uma diminuição na porcentagem de sucesso e resultado de sobrevivência
sobre o período de tratamento. Os autores concluíram que, quando facetas de porcelana
feldspática são unidas ao esmalte, representam uma proposta previsível de restauração
por longo período, com baixo índice de falhas.
37
CONCLUSÃO
Em face do exposto nesta revisão de literatura, pode-se concluir que as facetas
de porcelana representam uma alternativa restauradora segura e previsível para
restabelecer a estética de dentes com alterações de cor, forma e posição. São
restaurações duráveis, que apresentam altos índices de retenção, longevidade clínica e
aceitação pelos pacientes. Porém, para que esses resultados sejam obtidos, sugere-se os
seguintes cuidados:
- Facetas cujas margens do preparo estão localizadas em esmalte têm maiores
índices de sucesso e durabilidade, para tanto, recomenda-se limitar o desgaste, bem
como envolver as restaurações pré-existentes no preparo;
- Ocorrem maiores índices de sangramento e recessão gengival em restaurações
cujo preparo está localizado subgengivalmente, para tanto, recomenda-se que o preparo
esteja localizado supra ou no nível gengival;
38
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