PROCESSOS:
IMPUGNAÇÃO / RESSARCIMENTO
DRA. NADIA BAGNOLESI MARINANGELO
GNACS/ CRS
SSESP – MARÇO 2008
Significado dos Termos
 IMPUGNAR:
contestar, contrariar, se opor
 IMPUGNAÇÃO:
ato de contestar, de contrariar, de se opor
 RESSARCIMENTO:
ato ou efeito de reparar, de indenizar, de
ressarcir
PROCESSO DE IMPUGNAÇÃO
 Trata-se de solicitação, pelo Ministério da Saúde, de
auditoria referente ao atendimento SUS referido em AIH
específica, originado por impugnação de operadora
privada frente à solicitação de ressarcimento após
batimento da ANS, conforme Lei n.º 9656 (03/06/1998).
 É feita uma AUDITORIA DE ATENDIMENTO, utilizando
impresso padrão, devolvendo à este Departamento com
parecer conclusivo de Auditor em Saúde Pública
designado (com exclusividade do Auditor Médico apenas
para as auditorias dos prontuários médicos).
 Solicitamos sempre que possível, que seja anexado à
este a cópia integral do prontuário e da AIH,
REFERENTE AO PERÍODO DE INTERNAÇÃO,
conforme Resolução CFM 1614/01.
RELATÓRIO DE AUDITORIA ORIUNDA DE
IMPUGNAÇÃO / RESSARCIMENTO DAS OPERADORAS DE
PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE



PROCESSO N.º _______________________________________
SIPAR N.º ___________________________________________
DADOS REFERENTES A AIH E/OU PRONTUÁRIO:
N.º AIH __________________________ Competência:__________________
Período de internação: _____/_____/______ a _____/_____/_______
Nome do Paciente: ______________________________________________
Data do Nascimento: ______/_____/_______ RG:______________________
CPF:_____________________________________
Nome da Mãe: __________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________
Motivo (s) de Internação: _________________________________________
______________________________________________________________
Código(s) de Procedimento(s): _____________________________________
Hospital:________________________________________________________
Município:______________________________________________________
DRS: ____________________
RELATÓRIO...

MOTIVO(S) DA IMPUGNAÇÃO APRESENTADO(S) PELA
OPERADORA:
 IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS
Beneficiário em carência
Usuário não é o beneficiário da operadora
Procedimento não está coberto pelo contrato
Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato
Contrato não cobre internação
Quantidade do procedimento não está coberta pelo contrato
Atendimento já pago pela operadora
Franquia ou co-participação
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
 IMPUGNAÇÕES TÉCNICAS
Procedimento considerado desnecessário
(
)
Procedimento não realizado
(
)
Quantidade do procedimento considerada desnecessária
(
)
Outros _____________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
RELATÓRIO...

AUDITORIA DE PRONTUÁRIO:
1. Localização do prontuário do beneficiário
SIM
NÃO
(e/ou das informações solicitadas)
(
)
(
)
2. Confirmação do beneficiário acima
(
)
(
)
3. Período de internação confere
(
)
(
)
4. Procedimentos realizados
(
)
(
)
5. Quadro Clínico Justifica a Internação
(
)
(
)
6. Quadro Clínico Justifica o Procedimento
(
)
(
)
7. Exames complementares justificam o(s)
procedimento(s)
(
)
(
)
8. Internação Analisada Procede
(
)
(
)
9. Internação Rotula Situação Urgência/Emergência
(
)
(
)
10.Outras Observações:
_____________________________________________________________
______________________________________________________________
________________________________________________________
RELATÓRIO

CONCLUSÃO:

(
) Recomendação de deferir o Pedido de Impugnação por cobrança
Indevida ao SUS. A AIH não procede, será encaminhado para ciência do prestador
através de Termo de Anuência com respectiva O.R. (Ordem de Recolhimento) ou
G.R.U. (Guia de Recolhimento da União) para o Fundo Nacional de Saúde (ou Fundo
Estadual de Saúde, ou Fundo Municipal de Saúde, dependendo da gestão).

(
) Recomendação de deferir o Pedido de Impugnação por tratar-se de
homônimo.

(
) Recomendação de deferir o Pedido de Impugnação, de acordo com o
Contrato em vigência da Operadora. A cobrança ao SUS foi correta, pois o
procedimento foi efetivamente realizado e a AIH procede (de acordo com a Lei n.º
9656).

(
) Recomendação de indeferir o Pedido de Impugnação por cobrança e
ressarcimento devido ao SUS.

(
) Outros e/ou anexar relatório:_________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________
São Paulo. _____/_____/200__
___________________________
Auditor / Carimbo
ROTEIRO
 O período de apuração que a ANS/MS nos dá para a
sua finalização é de 30 dias impreterivelmente, a
contar de sua chegada, avaliação do prontuário e/ou
AIH (anexar cópia do prontuário e o espelho da AIH),
com finalização conclusiva com suas evidências
objetivas e se for o caso das providências a serem
tomadas.
 Os processos devem ter suas folhas devidamente
numeradas nos respectivos DRS, com seqüência de
documentação por data.
ROTEIRO
 Todos os campos deverão ser preenchidos, não se
deixando nada em branco, temos os seguintes itens a
serem preenchidos:
 1. Número do Processo e do SIPAR (que é o número
da ANS/MS): Na presença deste último, após finalização
do processo deverá ser encaminhada cópia do
respectivo pelas Coordenadorias específicas ao Setor
de Ressarcimento da ANS (DRAC/SAS/MS).
 2. Dados Referentes ao Prontuário e/ou AIH:
abrangerá tudo o que for encontrado nos mesmos, são
de suma importância os dados de identificação do
paciente (RG, CPF e Nome da Mãe), visto que estes
nos informam se paciente analisado no prontuário e o
beneficiário da Operadora são homônimos.
ROTEIRO

3. Motivos de Impugnação: são de ordem administrativa e
técnica, aqui somente transcreveremos as alegações
indicadas pela operadora, sendo que no caso de termos
outros motivos que não estão constando deste item, temos um
espaço denominado Outros, no qual anotaremos o alegado
pela Operadora.
 Nos processos atuais, temos o ABI (Aviso Beneficiário
Identificado), o qual nos informa que o beneficiário de uma
Operadora já foi identificado no banco de dados da ANS
( através de um código numérico) e se sabe que o mesmo teve
um atendimento pelo SUS em um momento, aqui vale a pena
lembrar que em planos familiares com dependentes, consta
o nome do beneficiário que assinou o plano e após a
análise do prontuário, observaremos um outro nome, que
pode ser o de seu dependente.
ROTEIRO


4. Auditoria do Prontuário: deverá ser realizada somente
por Auditor médico, com preenchimento de todos os
dados de importância referentes à análise do prontuário
em si, com um campo em aberto para descrição de
eventuais informações não encontradas nos itens
constantes deste tópico. Este deve ser cuidadosamente
analisado, assim como a sua respectiva AIH, no que cabe
a análise minuciosa e comparativa em relação ao que foi
faturado. Muitas vezes, por não ter sido acrescentada
cópia do prontuário e sua AIH, a ANS tem ligado à SES/SP,
para esclarecer finalizações,que por vezes nos obrigaram
a reencaminhar tais processos de volta, por não estar clara
a conclusão do auditor.
Poderá ser feita in loco (o que deve ser informado) ou por solicitação
de cópia do prontuário, anexada ao processo.
ROTEIRO

5.Conclusão: aqui temos as conclusões de deferimento após análise do processo e
auditoria do prontuário:
 deferir se verificarmos que a AIH não procede. Devemos encaminhar o
respectivo Termo de Anuência ao Prestador, com solicitação de Ordem de
Recolhimento (O.R.) ao F.N.S. (dependendo da Gestão: F.U.N.D.E.S ou F.M.S) e
também deverão constar as Planilhas de Glosa (O.R.) e Termo de Anuência
devidamente preenchidos e/ou carimbados.
 deferir se verificarmos tratar-se de homônimo.
 deferir de acordo com o contrato apresentado pela operadora . A cobrança
ao SUS foi correta, pois o procedimento foi efetivamente realizado e a AIH
procede (de acordo com a Lei n.º 9656 ou legislação pertinente)
 o indeferimento ao processo é claro.
 outros e/ou anexar relatório: se o auditor achar necessário justificar a sua
conclusão em relatório feito por ele próprio ou equipe, com a finalidade de
fornecer evidências objetivas, que não estejam claras no presente Relatório
elaborado ou ainda que seja objeto de pesquisa da morbidade de determinada
doença na Internet, poderá fazê-lo e anexá-lo, com a finalidade de tornar clara a
conclusão final.

Temos também outras conclusões: que por vezes pedem glosa parcial, por diferença de
procedimentos lançados e efetivamente efetuados (ex.: por mudança de procedimento).
IRREGULARIDADES A SEREM
OBSERVADAS E EVITADAS
 Demora na resolução dos processos, às vezes chegando a
um ano (prazo oficial é de 30 dias), lembrar que somos
cobrados pelo MS.
 Processos confusos por não manterem uma ordem
cronológica de datas dos documentos constantes na sua
composição e com folhas não numeradas.
 Falta de preenchimento completo nos dados dos itens
constantes no Relatório e/ou campos deixados em aberto, o
que não pode ocorrer, pois é passível de manipulação.
 Assinaturas ilegíveis assim como a ausência de carimbos que
nos comprovem quem fez a auditoria do processo.
 O fato de existir declaração do beneficiário e/ou seu
dependente negando a internação (quando existente), nada
significa, pois já observamos que isto muitas vezes ocorre
talvez por receio de represálias.
IRREGULARIDADES



Nos ofícios que solicitam ao prestador a cópia do prontuário e da AIH, não há a
cobrança de um prazo para o envio desta documentação, este deverá ser de sete
dias no máximo, após o que será imediatamente reiterado e estes devem ser
devidamente protocolados na sua entrega e com A.R. (Aviso de Recebimento). O
SAME e o próprio estabelecimento são totalmente responsáveis pela guarda desta
documentação que pertence ao paciente.
Nos casos em que já é conhecido que um prestador específico não fornece as
cópias do prontuário e da AIH para fins de auditoria, encaminhar um ofício mesmo
assim, devidamente protocolado e com AR solicitando que tais documentos
estejam em disponibilidade para efetivar a realização de auditoria “in loco”,
solicitando informação de data para esta disponibilização (no prazo máximo de
sete dias) e nesta análise sempre procurar anotar tudo o que for de interesse para
finalizar o Relatório.
Não havendo nenhuma manifestação do prestador, mesmo que seja encaminhado
o ofício de solicitação do envio das cópias do prontuário e da AIH, dentro do prazo
solicitado e mesmo após reiteração, informar o ocorrido ao Diretor da DRS, visto
que por vezes há desconhecimento por parte do próprio DRS, na pessoa do seu
Diretor, das ocorrências destas dificuldades com os prestadores, que às vezes
podem ser sanadas por simples telefonema.
IRREGULARIDADES



Quando chegam, a maioria das cópias dos prontuários não possuem
os dados de identificação do paciente (RG, CPF e Nome da Mãe), isso
ocorrendo também nas AIHs, verificar os dados referidos sempre,
pois podem elucidar de imediato se trata de homônimo.
Aceitação total de relatórios emitidos com pareceres dados pelo
próprio Diretor Clínico da prestadora e/ou seus auditores ou
auditores das operadoras sobre o procedimento, muitas vezes sem
os dados de identificação do paciente, sem dados de prontuário, sem
AIH, etc, etc...., sem ter ido verificar “in loco” se estas informações
correspondem mesmo à realidade.
Falta do Termo de Anuência assinado pelo Diretor e/ou Mantenedor do
prestador, quando solicitado O.R. (Ordem de Recolhimento) ou com
sua devida atualização, nos casos que a AIH não procede, glosa
parcial, diferença na mudança de procedimento, etc,... . Verificar
sempre se a AIH em questão foi efetivamente paga, anexando a
sua cópia (BDAIH/SITAIH).
IRREGULARIDADES
Nos Municípios de Atenção Básica é competência do Estado
a análise e finalização dos processos, o que mudou a partir
de janeiro de2008 devido ao Pacto pela Saúde 2006, e
agora os municípios que aderiram serão conhecidos pela
palavra COMANDO ÚNICO.
Planilhas de Ordem de Recolhimento (conforme modelos
enviados) inexistentes e/ou incompletas (com itens em
aberto), sem assinaturas e/ou carimbos.
Desconhecimento da Resolução SS-46 de 10/04/2004
(penalidades por infração a qualquer cláusula celebrada em
contratos/convênios)
Duvidas quanto a OR, QUE PLANILHAS USAR?
Utilização de Relatório, que foge do padrão emitido por este
GNACS
ATENÇÃO:
no caso do prontuário do paciente não ser encontrado, pelo
manual de glosas do DENASUS/MS, A AUSÊNCIA DE
PRONTUÁRIO NOS OBRIGA À GLOSA TOTAL E O.R. DO
VALOR TOTAL DA AIH (MOTIVO 35).
LER SEMPRE O PROCESSO DO COMEÇO AO FIM.
Necessidade de manter uma planilha em meio magnético
devidamente atualizada destes processos instruídos
agilizando assim qualquer questionamento que se fizer.
A OR DE UMA AIH, NADA TEM A VER COM O
RESSARCIMENTO SOLICITADO PELA ANS, JUNTO À
OPERADORA, USANDO A TABELA TUNEP E QUE É
EFETIVADO SOMENTE PELA ANS, PORTANTO A OR
ACONTECE SOMENTE QUANDO O PROCEDIMENTO
REALIZADO NÃO FOR CONFIRMADO OU NÃO PROCEDE,
OBSERVADO QUANDO DA AUDITORIA DE PRONTUÁRIO.
ATENÇÃO
 A Instrução GNACS-2 de 31/01/2008 e seus
anexos – planilhas , que somente deverão ser
usados na O.R. referente à prestação de serviços a
partir de Agosto de 2003, quando o recolhimento for
ao FUNDES (ela substitui a Instrução GNACS-1 de
26/04/2005).
 Para os casos anteriores à Agosto de 2003, serão
usados os anexos específicos do MS – planilhas
do MS, sendo que a O.R. será feita pelo DIAUD/SP,
quando o recolhimento for ao FNS.
MAIS ORIENTAÇÕES,quanto à
Gestão...
 Nos casos, em que dependendo da data de internação, o hospital em
que foi realizado o atendimento, estando sob Gestão Estadual, a
avaliação e finalização desta auditoria serão pela respectiva
CTAR/DRS, representante do Gestor a nível regional, que fará uma
auditoria no prontuário e respectiva AIH (“in loco” ou por solicitação de
cópia), com preenchimento do referido instrumento, segundo o roteiro,
para após conclusão final e validação pelo DRS, encaminhar os autos
para avaliação deste GNACS e prosseguimento, havendo concordância.
 Quando o atendimento prestado se der em hospital sob Gestão
Municipal, esta auditoria será realizada pela devida Equipe Técnica
de Auditoria Municipal – ETAM, para tal, orientamos que se faça uma
reunião com as respectivas ETAM, para passar estas informações, para
que todos os envolvidos nestes Processos de Ressarcimento tenham
uma conduta padronizada, seguindo o mesmo procedimento feito por
este GNACS com a Prefeitura de São Paulo. Nestes casos, havendo
concordância quanto à finalização, a validação será feita pela
CTAR/DRS, com posterior envio para nosso prosseguimento.