Associação Cultural Maré de Agosto FICHA DE INSCRIÇÃO DE SÓCIO Largo Coronel Costa Santos, 146 Apartado 89 9580-508 Vila do Porto Santa Maria - Açores Zona reservada aos serviços Zona de preenchimento obrigatório Número de Sócio Nome Data de Admissão Morada Código do Cartão Localidade Quota Anual de 15€ Concelho Código Postal Telefone Telemóvel Correio Electrónico Data de Nascimento Localidade País N.º do CC / BI / Passaporte Zona de preenchimento opcional Empresa Telefone ✔ Autorizo a utilização do correiro electrónico como principal meio de comunicação Destacar pelo tracejado Autorização de Débito em Bancos Banco Agência N.I.B. Número de Sócio Pertencente a Agência assinatura e tomada de nota destas instruções. Data Assinatura do Funcionário Débito Anual, no dia / , no valor de 15,00 € Selecione um dia entre 1 de Janeiro e 31 de Março Por débito da conta acima mencionada, e valor assinalados, que me comprometo a manter devidamente aprovisionada no dia útil anterior ao pagamento, queiram proceder à liquidação das importâncias na data acima indicada, pela Associação Cultural Maré de Agosto, para cobrança da quota. Assinatura Banco N.I.B. Pertencente a Associação Cultural Maré de Agosto Agência Vila do Porto Poderá fotocopiar esta página para inscrição de mais elementos Nome AGREGADO FAMILIAR N.º do CC / BI / Passaporte Data de Nascimento Correio Electrónico Nome N.º do CC / BI / Passaporte Data de Nascimento Correio Electrónico Nome N.º do CC / BI / Passaporte Data de Nascimento Correio Electrónico , de de 20 Assinatura Tel/Fax: 296 883 151 | e-mail: [email protected] | www.maredeagosto.com