POPULAR SAÚDE EXPRESS
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Proposta:
Apresentado por:
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Proposta de Seguro Novo
Apólice: 35/
Alteração à Apólice nº 35/__________
Cliente:
Nº:
Agradecemos o total preenchimento da proposta
PROPONENTE/TOMADOR DE SEGURO:
Nome:
Morada:
Localidade:
Código Postal: _______ - _______
e-mail:
Profissão/Atividade:
Tel:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Estado Civil:
Nº de Aderentes ao Plano:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
N.º B.I./C.C.: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Data Nascimento: ________/_____/_____
Tlm:
1 Pessoa
2 Pessoas
4 Pessoas
3 Pessoas
5 a 6 Pessoas
_________________________________
Nº Contribuinte:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Mais 6 Pessoas
Sexo:
F
M
PESSOA SEGURA:
Nome:
Morada:
Localidade:
Código Postal: _______ - _______
e-mail:
Data Nascimento: ________/_____/_____
Tel:
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Afinidade com Tomador de Seguro:
Tlm:
Tomador
Pai
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cônjuge
Avô
Dependente
Neto
Fax:
Dependente - Outro
Neto – Estudante
Ex-Cônjuge
_________________________________
Sexo:
F
M
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Estudante - Dependente
Adulto - Outro
DADOS DO CONTRATO
Data de Início: ________/_____/_____
Prazo: 1 ano e seguintes
Fracionamento:
Anual
Semestral
Trimestral
Mensal
Limite Máximo de Indemnização
Pessoa/Anuidade
Garantias
Pack Base
Hospitalização
Add-on Hospitalização – Cirurgia
Parto
Recuperação Pós-Hospitalar
Consultas, Tratamentos e Exames
Proteção Dentária
Assistência no Repatriamento
Isenção do Pagamento do Prémio do Seguro
Serviço de Urgência
Facultativas
Serviços de Urgência+/Medicamentos
Rede Internacional
Pack Médio
10.000€
5.000€
9
9
5.000€
1.500€ / máx. 180 dias
250€
Pack Plus
30.000€
10.000€
2.5000€
Subsídio diário 35€ / máx. 30 dias
9
9
5.000€
1.500€ / máx. 180 dias
300€
-/750.000€
45.000€
20.000€
3.000€
Subsídio diário 70€ / máx. 30 dias
9
9
5.000€
1.500€ / máx. 180 dias
350€
100€/150€
750.000€
200€/200€
1.000.000€
PAGAMENTO DE PRÉMIOS / AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO DIRETO:
Autorizo a Popular Seguros – Companhia de Seguros, S.A. a debitar a minha conta bancária NIB |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,
Banco __________________________, Agência ____________________________________, através do sistema de débitos diretos, pelas importâncias correspondentes ao
prémio da apólice, comprometendo-me a ter esta conta habilitada para o efeito.
Data: ________/_____/_____
(assinatura conforme Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão)
QUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR:
Alguma das pessoas seguras tem ou teve seguro de saúde?
Se sim:
Já terminou?
Se sim:
Sim
Não
Nome da Pessoa Segura: ______________________________________________
Sim
N.º Apólice: ___________
Seguradora: _______________________
Não
Quando? ________/_____/_____
Trata-se de uma apólice transferida?
Sim
Porquê? _________________________________________________________________________________________
Não
Se sim, envio de cópia das Condições Particulares da apólice em vigor, do último recibo ou de um outro comprovativo de que a apólice se encontra em vigor.
DECLARAÇÕES:
O Tomador de Seguro declara ter recebido as Condições Gerais e Especiais do Seguro e, o Boletim Informativo com as disposições principais da apólice,
cujos conteúdos tomou prévio conhecimento. Mais declara que, previamente à contratação, lhe foram facultadas todas as informações que necessitava para a
compreensão do produto que subscreveu, tendo ficado esclarecido quanto à sua natureza.
A proposta por si só, não assegura a cobertura dos riscos, sendo que esta apenas se verifica a partir do momento do pagamento do prémio ou fração, nos termos da
lei.
Os dados recolhidos para efeitos deste contrato são processados automaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais e comerciais da Popular Seguros.
Os interessados podem aceder à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correção e aditamento ou eliminação mediante contacto escrito, junto da Popular
Seguros.
Data: ________/_____/_____
Assinatura Tomador de Seguro (conforme B.I./C.C.) ____________________________________________________________
IMPORTANTE E CONFIDENCIAL:
A aceitação do Seguro está dependente do total preenchimento da presente proposta e do respetivo Questionário Médico anexo a
esta.
22.08.2012
Popular Seguros – Companhia de Seguros, S.A. – Sede Social: Rua Ramalho Ortigão, nº 51 - 1099-090 Lisboa – Portugal - CRCL / Pes. Col. 507 592 034 – Capital Social 7.500.000 Euro
COBERTURAS/PACKS SUBSCRIÇÃO:
Rua Ramalho Ortigão, nº 51
1099 – 090 Lisboa
Tel. +351 213 808 330
Fax +351 213 808 331
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Nome da Pessoa Segura: __________________________________________________________________
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Data de Nascimento: ________/_____/_____
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Nome da Pessoa Segura: _________________________________________________________________
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Nome da Pessoa Segura: _______________________________________________________________
Data de Nascimento: ________/_____/_____
NIF: ___________________
DECLARAÇÃO – AUTORIZAÇÃO DE ACESSO A DADOS DE SÁUDE:
Eu, abaixo assinado, autorizo a Popular Seguros – Companhia de Seguros S.A. nos termos do número 2, do
artigo 7º da Lei 67/98 de 26 de outubro (Lei da Proteção de Dados Pessoais), a aceder a todas as informações
de natureza clínica relevantes para a avaliação da ocorrência de sinistro no âmbito das coberturas da referida
apólice, junto de qualquer pessoa ou entidade, incluindo o acesso a resultados de exames médicos realizados,
relatórios de tratamentos, relatório de necropsia, e outros dados respeitantes à origem, causas e evolução
documental do eventual sinistro.
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Local: ______________________
Data: ________/_____/_____
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