Estado do Rio de Janeiro
Prefeitura Municipal de Belford Roxo
Secretaria Municipal de Assistência Social e Direitos Humanos
Subsecretaria Municipal de Segurança Pública
Nº REGISTRO.................................
ANEXO I - REQUERIMENTO DE VAGA PARA ESPECIAL
Ilmº. Sr. Secretário da SEMSEP - de Belford Roxo
Coordenadoria de Trânsito
Solicito autorização especial, por meio do Cartão de Vaga Especial, para estacionamento em
logradouros públicos nas vagas sinalizadas com o Símbolo Internacional de Acesso destinadas às
Pessoas com deficiência física e/ou com dificuldades de locomoção, conforme estabelecidos na
Resolução nº304 de 18/12/2008 do CONTRAN vigente.
DADOS DO SOLICITANTE
Nome da pessoa com deficiência:_____________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___
RG: ________________
Data de expedição: ___/___/___
Expedido por: _____________
CNH (quando for condutor):__________________ Validade: ______________________
Sexo: ______
Endereço: _______________________________________________________________
Número:____________________ Complemento: ________________________________
Bairro: ______________ Cidade: ______________________ Estado: _______________
CEP: _________________ UF: ________________________
Telefone: ________________ Email: __________________
REPRESENTANTE
Nome do representante: _____________________________________________
Email: __________________
Estado do Rio de Janeiro
Prefeitura Municipal de Belford Roxo
Secretaria Municipal de Assistência Social e Direitos Humanos
Subsecretaria Municipal de Segurança Pública
Endereço: _______________________________________________________________
Número:____________________ Complemento: ________________________________
Bairro: ______________ Cidade: ______________________ Estado: _______________
CEP: _________________ UF: ________________________
Data de nascimento: ___/___/___
RG: ________________
Data de expedição: ___/___/___
Expedido por: _____________
Sexo: ______ Telefone: ________________
DOCUMENTOS COMPLEMENTARES
Solicitação Inicial ou Renovação: Atestado médico, conforme anexo II, emitido no máximo há três
meses (original ou cópia autenticada ou ainda cópia simples, neste caso mediante apresentação
do original para conferência) para pessoa com deficiência física e com dificuldade de locomoção.
No caso de renovação, devolução CVE, sempre que possível.
Substituição dentro do prazo de validade, perda, furto , roubo, dano, cópia do boletim de
ocorrência quando for o caso.
Cancelamento: devolução do cartão CVE, sempre.
Observações: ____________________________________________________________
DECLARO SOB AS PENAS DA LEI QUE AS INFORMAÇOES ACIMA PRESTADAS SÃO EXPRESSÃO
DA VERDADE E DESDE JÁ ME RESPONSABILIZO PELO BOM USO DO CARTÃO DE
ESTACIONAMENTO EM VAGA ESPECIAL EM CONFORME COM AS DISPOSIÇÕES LEGAIS
VIGENTES.
BELFORD ROXO, ______/_______/_______ ______________________________________________________________________________
ASSINATURA DO DEFICIENTE OU REPRESENTANTE
_____________________________________
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Secretária da SEMASDH
____________________________
Secretária da SEMSEP Coordenador da CECT