13 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
APARELHOS DISJUNTORES DE MAXILA
ALINE GALVÃO DOS SANTOS SILVA
MANAUS
2011
14 UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
ALINE GALVÃO DOS SANTOS SILVA
APARELHOS DISJUNTORES DE MAXILA
Monografia apresentada à disciplina de
TCC II da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Amazonas, como
requisito parcial para obtenção do título de
Cirurgião-Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Celso Tinôco Cavalcanti
MANAUS
2011
15 ALINE GALVÃO DOS SANTOS SILVA
APARELHOS DISJUNTORES DE MAXILA
Monografia apresentada à disciplina de
TCC II da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Amazonas, como
requisito parcial para obtenção do título de
Cirurgião-Dentista.
Aprovado em: 11 de Novembro de 2011
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Celso Tinôco Cavalcanti
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
Prof. Pollyanna Oliveira Medina
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
Prof. Ary de Oliveira Alves Filho
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
16 Aos meus pais, Angela e Paulo, e minha
irmã, Paula, por estarem ao meu lado,
sempre com carinho, amor e
compreensão. Amo muito vocês.
17 AGRADECIMENTOS
18 À Deus, por estar sempre guiando meus passos e iluminando meu caminho para que
eu consiga vencer os obstáculos da vida e aprender que só assim poderei evoluir
espiritualmente para, um dia chegar até ele. Pela força nos momentos que pensava em desistir,
mostrando-me o caminho certo a seguir.
Aos meus pais, Angela e Paulo, minha eterna gratidão, pelo amor, carinho, apoio e
incentivo em todos os momentos da minha vida. Por jamais medirem esforços para que eu
atingisse meus objetivos mesmo nas condições mais adversas. São meus exemplos de pessoas.
Amo muito vocês
À minha irmã, Paula Caroline, por ser a pessoa que é comigo, sempre me
transmitindo palavras de apoio e carinho. Por ser essencial na minha vida e por muitas vezes
se negligenciar em favor de mim. Te amo muito, não sei o que seria de mim sem você.
Aos meus queridos e amados primos, Eloise e Júlio, que me dão forças para viver
somente pelo fato de existirem. Não tem como não amar vocês.
À todos Galvão e Silva, pois de alguma forma sempre estão dispostos a me ajudar.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Celso Tinôco Cavalcanti, por ter disposto do seu
tempo para me ajudar nesse trabalho, pela paciência, pelas palavras e por todo conhecimento
que foi passado. Minha sincera gratidão.
Ao Professor José Eduardo Gomes Domingues e à Professora Janete Maria
Rebelo Vieira, por acreditarem em mim, e pelas palavras de incentivo durante a minha
graduação, jamais os esquecerei. Vocês são meus exemplos de profissionais.
Aos meus amigos Fabíola Roberto, Patrick Osborne, Elisabethe Rabelo,
Guilherme de Carvalho, Paulo Ronan Esashika e Adriano Nascimento, pois, por mais
adversas que foram as situações que passamos juntos, estavam sempre comigo, do início ao
fim, me oferecendo sempre o melhor que podiam. Vocês, sem dúvida, terão minha eterna
amizade e gratidão. Amo vocês.
Aos colegas de turma, que de alguma forma, em algum momento também
contribuíram na minha formação acadêmica e por compartilharem comigo esses 5 anos.
Vocês sempre terão um lugar especial em meu coração.
Aos funcionários e técnicos da FAO-UFAM, muito obrigada pela disposição e boa
vontade em nos ajudar de alguma forma. E por muitas vezes nos acompanhar do início ao fim
de um dia longo e cansativo.
19 “A mente que se abre a uma nova idéia jamais
volta ao seu tamanho original”
Albert Einstein
20 RESUMO
O uso dos disjuntores de maxila tem sido frequente no tratamento de maxilas atrésicas.
Devido à variedade de aparelhos que se aplicam nessa função, este trabalho tem como
objetivo avaliar a eficácia entre os aparelhos disjuntores de Haas, Hyrax, Colado e Borboleta
que são mais utilizados na clínica ortodôntica. Para isso foi realizado uma revisão da literatura
de 1995 até 2011, com o intuito de investigar as diferenças mecânicas dentro das
características individuais de cada aparelho, bem como sua correta indicação. Através da
análise das informações coletadas, como as alterações morfológicas causada pela disjunção,
pela especificidade do uso, efeitos deletérios a longo e curto prazo e resultado mediato do uso
dos aparelhos, podemos concluir com a literatura revisada que os aparelhos disjuntores
citados apresentam resultados semelhantes em relação à disjunção maxilar, não tendo sido
verificada superioridade em quaisquer aparelhos, apenas a correta indicação definirá o melhor
para cada caso.
Palavras-chave: Ortodontia Corretiva, Técnica de Expansão Palatina e Aparelhos
Ortodônticos.
21 SUMMARY
The use of maxillary expansion appliances has been frequent in the treatment of maxillary
atresia. Due to the variety of appliances which apply in that function, this study aims to
evaluate the efficacy of four types of maxillary expansion appliances: Haas, Hyrax, Bonded
and Fan type screw which are often used in the orthodontic clinic. To this was accomplished a
literature review from 1995 to 2011 with to investigate the mechanical differences within the
individual characteristics of each appliance, as well the correct indication. By analyzing the
information collected, as morphological changes caused by the expansion, by the specificity
use, in the deleterious effects of long-and short-term and mediate result of the appliances. In
conclusion, the appliances cited in literature review shows similar results in relation to
maxillary expansion and was not found superiority of anyone, just the correct indication for
each case define the better.
Keywords: Orthodontics Corrective, Palatal Expansion Technique and Orthodontics
Appliances
22 LISTA DE ABREVIATURAS
Ponto A, ou subespinhal: ponto médio mais profundo na concavidade maxilar anterior.
Ponto S, ou Sela: ponto localizado no centro do contorno interno da sela túrcica (osso
esfenóide).
Ponto N, ou Násio: ponto mais anterior da sutura fronto nasal.
Ponto Pog, ou Pogônio: ponto mais anterior do contorno mento ósseo, determinado por uma
tangente, passando pelo ponto N.
Ponto Ln: ponto mais lateral da cavidade nasal.
Ponto In: ponto mais inferior da cavidade nasal.
Ponto Mx: igual ao Ponto A.
Ponto Zig: ponto mais lateral do arco zigomático.
Ponto ENA: ponto mais anterior do assoalho da fossa nasal.
Ponto ENP: ponto mais posterior dos ossos palatinos no palato duro, no plano sagital.
Ponto Co: ponto mais superior e posterior da cabeça do côndilo.
Ponto Gn: ponto mais anterior e inferior do mento ósseo, determinado por uma bissetriz do
ângulo formado pelo plano mandibular e a linha facial.
Linha SN: linha que passa pelos pontos S (sela) e N (násio).
Linha NA: linha que passa pelos pontos N (násio) e A (subespinhal).
Linha PP: plano palatino determinado pelos pontos ENA e ENP.
FMA: ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e o Plano Mandibular.
Ângulo SNA: ângulo formado pelas linhas SN e NA.
Ângulo SNB: ângulo formado pelas linhas SN e NB.
Ângulo ANB: ângulo formado pelas linhas NA e NB, correspondendo a diferença entre os
ângulos SNA e SNB.
23 Ângulo SN.PP: ângulo formado entre a linha SN e o PP (plano palatino).
Nperp-A, ou NA perp: menor distância entre a linha Nperp e o ponto A.
CoA: distância entre os pontos Co e Subespinhal.
CoGn: distância entre os pontos Co e gnátio.
ENA-SN: menor distância entre o ponto ENA e a linha SN.
ENP-SN: menor distância entre o ponto ENP e a linha SN.
Pog-Nperp: menor distância entre o ponto Pog e a linha Nperp.
Wits: Representa a distância em milímetros entre as projeções dos pontos A e B
perpendicular ao plano oclusal funcional.
AFP: altura facial posterior
AFA: altura facial anterior
AFAI: altura facial ântero-inferior
24 SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTRA DE ABREVIATURAS
INTRODUÇÃO.................................................................................................... 13
OBJETIVO........................................................................................................... 17
REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 19
DISCUSSÃO....................................................................................................... 36
CONCLUSÃO.....................................................................................................43
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 45
25 INTRODUÇÃO
26 O complexo estomatognático é composto por estruturas esqueléticas, dentárias e
neuromusculares que em perfeita harmonia são regidas por princípios estáticos e dinâmicos
para manter o seu equilíbrio funcional. Uma das consequências quando ocorre o desequilíbrio
dessas estruturas, seja por distúrbio genético ou ambiental, é o que chamamos de más
oclusões (FABRINI; GONÇALVES; DALMAGRO, 2006; LIMA; BERNARDES, 2003;
BRAMANTE, 2000). As más oclusões são responsáveis por alterar não somente a estética do
paciente, mas também as funções essenciais dos arcos dentários como, mastigação,
deglutição, fonética e respiração (SIQUEIRA, 2000; FERREIRA, 1997; CAPELOZZA
FILHO; SILVA FILHO, 1997).
Devido à grande variedade de estruturas presentes no complexo estomatognático, as
más oclusões também são caracterizadas de diferentes formas. O arco dentário superior está
freqüentemente associado a deficiências que alteram sua morfologia, no sentido transversal,
vertical e sagital, ou até mesmo uma associação destas discrepâncias (FERREIRA; URSI;
ATTA; LYRA; LYRA, 2007).
Uma das alterações mais comuns é a atresia maxilar, que é resultado da deficiência
transversal da maxila, e provoca desarmonia no sistema estomatognático levando a um
crescimento em desacordo com a correta formação das arcadas. Dentre os inúmeros
tratamentos ortopédicos para esta discrepância, a disjunção palatina, através dos aparelhos
disjuntores, é um dos procedimentos clínicos mais consagrados na prática ortodôntica, por sua
eficiência e boa previsibilidade. (LOPES et al, 2003; CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO,
1997)
A disjunção palatina traz prognóstico bastante favorável, desde que, a intervenção seja
precoce e se faça a correta indicação do aparelho mecânico. Em funcionamento estes
27 aparelhos liberam forças sobre os dentes de ancoragem e sobre a maxila e por sua vez, são
capazes de induzir alterações que conduzem o complexo estomatognático ao estado de
normalidade funcional (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1997; SIQUEIRA, 2000). Na
literatura, diversos aparelhos disjuntores foram propostos para esta finalidade, e todos
desenvolvem um sistema mecânico semelhante, porém com algumas particularidades. Dentre
os disjuntores mais utilizados, podemos destacar, o de Haas, Hyrax, o Colado e o disjuntor em
leque ou “Borboleta”.
O aparelho de Haas é um dispositivo considerado como disjuntor fixo ativo, e
apresenta uma estrutura metálica formada por quatro bandas, geralmente posicionadas nos
primeiros molares e primeiros pré-molares superiores, com apoio de resina acrílica, unidas
por um parafuso de expansão. Sua principal característica é o afastamento dos processos
maxilares e o fato de ter ancoragem dentomucosuportada, o que divide a força entre os dentes
e a porção palatina devido ao acréscimo de acrílico no palato, porém com a gengiva marginal
aliviada. É um aparelho para mecânica transversal (CABRERA, 2000; BARBOSA Jr. et al.,
2001)
O aparelho Hyrax também é considerado um disjunto fixo ativo e de ancoragem
dentosuportada. Possui como vantagem, em relação ao aparelho descrito por Haas, facilidade
de higienização pelo fato da ausência de cobertura acrílica no palato que provocava irritações
no tecido mole devido à impacção de alimentos sob este. Desta forma o aparelho Hyrax é
construído com fios rígidos e com parafuso o mais próximo possível do palato, de modo que a
força fique próxima ao centro de resistência vertical da maxila. Clinicamente apresenta
resultados semelhantes ao anterior. É fortemente indicado para pacientes em dentadura
permanente
ortopédica
(BIEDERMAN,
ALEXANDER, 1997; CABRERA, 2000).
1968;
COHEN;
SILVERMAN,
1973;
28 Mais recentemente, foi idealizado um aparelho com cobertura oclusal de acrílico, ou
disjuntor colado, visando controlar tanto os efeitos de inclinações indesejáveis nos dentes
posteriores quanto às alterações esqueléticas no sentido vertical. A cobertura oclusal é feita
com acrílico termopolimerizável ou autopolimerizável, de 3mm de espessura, que atua como
um batente de mordida posterior, inibindo a erupção dos molares durante o tratamento, e, com
isso permite o uso deste aparelho em pacientes com altura facial anteroposterior aumentada. A
cobertura oclusal também abre a mordida posterior devido ao efeito biteblock, facilitando a
correção das mordidas cruzadas (McNAMARA JR; BRUDON, 1995).
O aparelho chamado de “Borboleta” é bem semelhante ao aparelho colado por usar
acrílico autopolimerizável. É dentomucossuportado, com uma resina que envolve, por
vestibular, até o limite cervical, os dentes caninos, pré-molares e molares, bem como as faces
oclusais e palatinas. Apresenta um parafuso compatível com a quantidade de expansão. É
preconizada meia volta pela manhã e meia volta à noite, perfazendo um total de 1 (um)
milímetro por dia, para que ocorra a disjunção palatina (SAKAI et al., 2001; BARBOSA Jr. et
al., 2001)
Nesse contexto, devido à grande variedade de aparelhos disjuntores da maxila as
possibilidades de tratamento estão mais diversificadas. Sendo necessário um estudo das
características individuais dos aparelhos para sua correta indicação e assim o cirurgiãodentista poderá obter a melhor resposta no tratamento ortodôntico do paciente.
29 OBJETIVO
30 Avaliar as evidências científicas sobre o uso dos aparelhos disjuntores de maxila mais
utilizados: Haas, Hyrax e Colado e Borboleta. Analisando a partir do estudo das
características individuais de cada aparelho, suas indicações, as alterações morfológicas
causada pela disjunção, especificidade do uso, efeitos deletérios a longo e curto prazo e
resultado mediato do uso dos aparelhos. Dessa forma, este trabalho tem como objetivo, por
meio de revisão de literatura, comparar a eficácia entre os aparelhos, para que o cirurgiãodentista obtenha a melhor resposta no tratamento ortodôntico do paciente.
31 REVISÃO DE LITERATURA
32 Em 1995, Spillane e McNamara Jr. avaliaram uma amostra de 162 pacientes com
idade média de 8 anos e 8 meses que foram submetidos à disjunção de maxila com o aparelho
colado nos dentes posteriores superiores e cobertura de acrílico na oclusal. Mantiveram os
aparelhos em boca por mais cinco meses após o período ativo de disjunção e após a remoção
do disjuntor, os pacientes utilizaram uma contenção removível por mais um ano. Em seguida,
os modelos de gesso destes pacientes em análise foram estudados para avaliação das
alterações dentárias durante a fase de pré-disjunção, pós-disjunção e um a dois anos após o
término do tratamento. Os autores observaram um aumento médio da distância intermolares
superiores de 5,94mm, a qual se manteve estável por um ano. Após 2,4 anos foi verificada
uma pequena recidiva, sendo, 80,4% das disjunções originais foram mantidas. Os dentes
apresentaram maior movimento de corpo do que inclinação. Observaram também uma
discreta diminuição na altura do palato com a disjunção, mas, após um ano, voltou aos valores
originais. Os autores concluíram que as principais alterações decorrentes da disjunção de
maxila mantiveram-se estáveis até o final da dentição mista.
Mais tarde, em 1999, Akkaya, Lorenzon e Uçem avaliaram os efeitos verticais e
sagitais da disjunção de maxila através de comparação entre os disjuntores colados com
ativações diferentes: rápida e lenta. A amostra para o estudo compreendeu 24 pacientes, todos
apresentando mordidas cruzadas bilaterais devido à atresia maxilar, sendo 12 pacientes, com
idade média de 11 anos e 11 meses, para o grupo com aparelho ativado rapidamente e 12
pacientes, com idade média de 12 anos e 4 meses, ativado lentamente. As radiografias
cefalométricas laterais foram obtidas no inicio do tratamento, imediatamente após a disjunção
e no final do período de contenção. Os resultados mostraram uma diminuição significativa na
sobremordida, no ângulo SN - Plano Palatino e no SN - Plano Mandibular para o grupo com
protocolo de ativação rápida em comparação à lenta.
33 Um estudo feito por Reed, Ghosh e Nanda em 1999 comparou as alterações
dentofaciais verticais do tratamento entre o aparelho disjuntor bandado do tipo Hyrax e o
aparelho disjuntor Colado. A amostra utilizada foi de 93 pacientes, sendo que 38 com média
de idade de 12 anos e 9 meses, receberam o aparelho Hyrax e o restante 55 com idade média
de 13 anos e 3 meses, receberam o aparelho Colado. O período médio de contenção com o
próprio aparelho variou nos dois grupos, sendo que no grupo com o Hyrax, o tempo médio foi
de 4,9 meses e no grupo com o colado, de 5,6 meses. Após essa fase, todos os pacientes
receberam tratamento ortodôntico corretivo. Para a análise dos resultados, obtiveram-se
radiografias cefalométricas laterais e modelos de estudo em gesso antes e após o tratamento.
Os resultados mostraram que o aumento na distância intermolares superior foi duas vezes
maior no grupo com o aparelho colado. Embora as alterações das medidas cefalométricas
angulares verticais tenham aumentado no grupo com o aparelho Hyrax, as medidas lineares
para avaliação das alterações verticais foram semelhantes nos 2 grupos, concluindo que
nenhum aparelho apresentou superioridade após a finalização do tratamento corretivo.
Em 2000, Siqueira realizou um estudo cefalométrico comparativo dos efeitos de três
tipos de disjuntores palatinos com o objetivo de detectar, por meio de radiografias pósteroanteriores, as alterações dentoesqueléticas decorrentes da disjunção e as possíveis diferenças
entre os aparelhos. A amostra foi constituída por 63 pacientes (23 do sexo masculino e 40 do
sexo feminino) divididos em três grupos, sendo o Grupo I: composto por 20 pacientes, sendo
12 do sexo feminino e 8 do masculino, que utilizaram o disjuntor dentomucossuportado (Haas
modificado), com idade média de 13 anos e 5 meses na época da instalação do aparelho;
Grupo II: composto por 21 pacientes, sendo 14 do sexo feminino e 7 do masculino, que
utilizaram o disjuntor dentossuportado (Hyrax modificado), com idade média de 12 anos e 10
meses na época da instalação do aparelho e Grupo III: composto por 22 pacientes, sendo 14
do sexo feminino e 8 do masculino, que utilizaram o disjuntor dentossuportado, com
34 cobertura de acrílica, colado aos dentes superiores, com idade média de 12 anos e 5 meses na
época da instalação do aparelho. Todos estes pacientes foram radiografados nas fases prédisjunção, imediatamente após e após os três meses da contenção ativa com o próprio
aparelho, totalizando assim, 189 telerradiografias em norma frontal para a realização deste
estudo. Baseando-se na metodologia empregada e nos resultados obtidos, os autores
constataram que; os três tipos de aparelho provocaram respostas ortopédicas semelhantes,
como aumento da porção inferior da cavidade nasal e da largura maxilar, que se mantiveram
estáveis durante a contenção; Os primeiros molares superiores (dentes de ancoragem)
demonstraram comportamentos semelhantes; - as distâncias intermolares inferiores
aumentaram nos três grupos, porém com diferenças significativas entre o Grupo III, que
apresentou pequenas alterações e os demais grupos; Os incisivos centrais superiores
demonstraram comportamento semelhante, nos três grupos, durante o período ativo e de
contenção, caracterizado pelos movimentos de inclinação e pela divergência apical e
convergência das coroas; Com análise das variáveis de sobremordida e a altura facial ânteroinferior (AFAI), os autores concluíram que os três tipos de aparelho provocaram alterações
verticais semelhantes comuns a disjunção palatina.
Em 2000, Bramante realizou um estudo cefalométrico para comparar, por meio de
telerradiografias em norma lateral, as alterações dentoesqueléticas decorrentes da utilização
de três tipos de disjuntores de maxila. A amostra constou de 69 telerradiografias de 23
pacientes, sendo 15 do sexo feminino e 8 do masculino, com idades entre 9 anos e 8 meses e
15 anos e 5 meses, portadores de mordida cruzada uni e bilateral, que utilizaram o disjuntor
Colado, com cobertura acrílica na oclusal dos dentes superiores. As radiografias foram
realizadas em três fases distintas: no início do tratamento (pré-disjunção), imediatamente após
e após três meses de contenção com o próprio aparelho. Os resultados obtidos pelos autores
foram comparados com o prévio estudo realizado do tipo Haas e Hyrax, em 41 pacientes: 15
35 do sexo masculino e 26 do feminino, com idades entre 10 anos e 8 meses e 17 anos e 8 meses.
O procedimento na realização das telerradiografias em norma lateral foi o mesmo do presente
estudo. De acordo com os resultados, o autor observou que imediatamente após a fase ativa
apenas o grupo do aparelho Colado apresentou um avanço significativo da maxila anterior,
enquanto que nos outros grupos esse avanço foi discreto. Depois do período de contenção,
esse avanço retornou a valores próximos aos do início, não evidenciando diferenças
significativas entre os três grupos de aparelhos e, portanto não alterando o perfil mole. Além
disso, ao final do período de contenção, também foi constatado pelos autores que a maxila
deslocou-se inferiormente nos três grupos ocasionando a rotação da mandíbula no sentido
horário também em todos os grupos sendo com maior significância para os grupos I e II, no
entanto não houve diferença estatística entre eles, enquanto que a altura facial ântero-inferior
sofreu um aumento significativo para os três grupos, ao final da terapia, sem diferença
significante entre os grupos, após o período de contenção. Dessa forma os autores concluíram
que o aparelho Colado, utilizado com o intuito de prevenir alterações esqueléticas, no sentido
vertical e a abertura da mordida anterior, não se justifica, pois ao final do período de
contenção não foram verificadas alterações significativas entre os três tipos de disjuntores.
Baccetti; Franchi; Cameron e McNamara Junior (2001) avaliaram a curto prazo e a
longo prazo os efeitos da disjunção de maxila em 2 grupos de indivíduos tratados com o
aparelho tipo Haas. O objetivo do tratamento era avaliar antes e após o pico de maturação
esquelética, com acesso ao método de maturação da vértebra cervical, uma amostra de 42
indivíduos comparado com um grupo controle de 20 sujeitos. Os cefalogramas pósteroanterior eram analisados para os indivíduos tratados em T1 (pré-tratamento), T2
(imediatamente pós-disjunção) e T3 (observação em longo prazo), e era avaliado o T1 e o T3
com o grupo controle. A média de idade em T1 era de 11 anos e 10 meses para o grupo
tratado e controle, e a média de idade para o T3 era comparável, sendo do grupo tratado de 20
36 anos e 6 meses e o grupo controle de 17 anos e 8 meses. Após os 2 meses em média de
contenção era instalado o aparelho fixo Edgewise convencional. O estudo incluía
mensurações transversais das estruturas dentoalveolares, base maxilar e mandibular e outras
regiões cranianas. A amostra tratada e controle era dividida em 2 grupos de acordo com a
maturação óssea. Os grupos de tratamento precoce não tinham atingido o pico puberal na
velocidade de crescimento esquelético no T1, no entanto o grupo tratado e controle de
tratamento tardio estavam durante ou em descendências do pico em T1. O grupo tratado
anterior ao pico mostrou um aumento significantemente em curto prazo na largura da
cavidade nasal. Em longo prazo, a largura esquelética maxilar, distância intermolar superior,
largura lateronasal e latero-orbitária eram significantemente maior no grupo de tratamento
precoce. O grupo de tratamento tardio exibia significante aumento na distância lateronasal,
distância intermolar superior e inferior. A disjunção de maxila antes do pico de velocidade de
crescimento esquelético é melhor na indução de alterações transversais craniofaciais a nível
esquelético.
Mais tarde, em 2002, Franchi, Baccetti, Cameron, Kutcipal e McNamara Jr. realizaram
um estudo com o objetivo de analisar os efeitos da disjunção de maxila em curto e longo
prazo. Foi utilizado uma amostra de 42 pacientes tratados (GT) com disjuntor
dentomucosuportado (HAAS), sendo 25 do sexo feminino e 17 do sexo masculino e também
um grupo controle (GC) composto por 11 pacientes dos sexo masculino e 9 do sexo feminino,
sendo este grupo não submetido ao tratamento ortodôntico. Os grupos tratados e controle
foram pareados com relação à idade cronológica. Foi feita então a análise cefalométrica dos
dois grupos em várias etapas do tratamento: (T1) a de pré-tratamento, (T2) imediatamente
após a fixação do parafuso e (T3) que consistia no pós-tratamento no mínimo após 5 anos.
Foram demarcados todos os pontos cefalométricos bilateral nas regiões da maxila,
zigomático, nasal, orbitário e os pontos da linha média também foram incluídos. Estas
37 radiografias foram digitalizadas e comparadas através de um software então os efeitos
morfométricos em longo e curto prazo da disjunção de maxila, a partir das mudanças
detectadas no traçado dos pacientes. Ao avaliar os autores obtiveram os seguintes resultados:
em (T1) A maxila do GT era mais estreita que o GC, acreditam que esta diferença esteja
relacionada à compressão do terço médio da face relacionada ao ponto Mx bilateralmente
(análise cefalométrica). A análise do GT em T2 detectou que a disjunção induziu alterações
significativas na forma da região maxilar e nasal, com um alargamento dos dois, ou seja,
devido ao deslocamento dos pontos Ln, In e Mx houve uma extensão bilateral no plano
horizontal. A extensão vertical também foi detectada como resultado de um deslocamento
ascendente bilateral do ponto Zyg. Já a análise a longo prazo do (T3) de GT nos mostra um
alargamento ainda maior da base nasal que consistiu principalmente na extensão horizontal e
bilateral da região associada com o deslocamento para baixo do ponto Zyg e com o
deslocamento para cima da região orbitária bilateral. Quando comparados o GT e o GC em
(T3), os autores afirmam que a disjunção induziu alterações significativas no complexo nasomaxilar no plano transversal, um alargamento permanente da base do nariz, a deficiência
inicial de atresia maxilar do GT foi devidamente corrigida tanto a curto quanto em longo
prazo, a posição do ponto Mx não mostrou nenhuma diferença tanto no GT quanto no GC,
diferenças na órbita e arco zigomático também foram detectadas. Frente aos resultados
obtidos os autores chegaram a conclusão de que a disjunção é um procedimento terapêutico
eficaz para induzir significativas alterações morfológicas na região craniofacial e que essas
alterações consistem prioritariamente na forma de deslocamentos do complexo naso-maxilar
em uma direção para fora e para cima, cujo fulcro de deslocamento esta localizado entre as
duas órbitas e que é, também, capaz de normalizar deformidades do complexo maxilar tanto
em curto como em longo prazo.
38 Na revisão de literatura realizada por Lopes et al. (2003) o objetivo era avaliar o
método de disjunção palatina e suas possíveis alterações no complexo dentofacial dos
pacientes submetidos a este tratamento. Os autores revisaram os principais trabalhos
publicados de 1965 até 2002 e avaliaram a eficácia do método proporcionando uma visão
geral deste tratamento, demonstrando as vantagens e desvantagens da técnica utilizando o
disjuntor de Hyrax. A análise da literatura demonstrou que a disjunção palatina está indicada
no tratamento discrepâncias laterais que resultem em mordida cruzada posterior esquelética,
mordida cruzada posterior de grande magnitude, mordida cruzada totais, também em casos de
atresia maxilar acompanhada de atresia do arco dentário inferior e sempre que há necessidade
de resultados ortopédicos para o reposicionamento espacial da maxila, ganho de tecido ósseo,
independente do estágio de desenvolvimento oclusal e maxila em colapso.
Os autores
observaram também a importância da idade para que se alcance um prognóstico favorável,
sendo recomendada a época de pico puberal, ou seja, ainda em desenvolvimento. Outra
conclusão foi que a disjunção de maxila pode proporcionar resposta favorável aos problemas
ortodônticos severos como, por exemplo, no tratamento da Classe III não cirúrgico,
deficiência maxilar real e relativa, estenose nasal com características de respiração bucal e nos
casos de fissura palatina, porém este procedimento não pode ser visto como um tratamento
final, com exceção apenas para alguns casos na dentadura mista. Já as contra-indicações
deste tratamento são casos de pacientes não-cooperadores, com casos de dentes isolados em
mordida cruzada, mordida cruzada anterior, planos mandibulares muito inclinados e com
perfis convexos, pacientes com assimetria maxilar ou de mandíbula, adultos com graves
discrepâncias esqueléticas verticais e ântero-posteriores. Nas comparações entre o Hyrax e o
Haas, os autores observaram que com o Hyrax consegue-se uma separação mais rápida da
maxila, é mais higiênico e permite maior controle de força de disjunção devido a ativação
diária. Também é evidenciado que o disjuntor Hyrax, é uma adaptação do Haas, através da
39 eliminação da barra de conexão vestibular e a substituição da banda dos caninos decíduos pela
extensão da barra de conexão palatina ao redor dos dentes, o que facilita sua instalação na
dentição decídua e mista, sem alterar os efeitos ortopédicos. Já em relação aos resultados
alcançados, os autores observaram que na literatura é bem sedimentado que a conseqüência
dessa abertura triangular pelos disjuntores nos planos horizontal e frontal, a maxila é
reposicionada no complexo facial, sendo deslocada para baixo e para frente, sendo por isso
indicada também para corrigir deficiências relativas nos casos de tendência à classe II.
Já Oliveira, Da Silveira, Kusnoto e Viana realizaram em 2004 um estudo prospectivo
com o objetivo de comparar as alterações morfológicas da maxila produzidas por dois tipos de
disjuntores de maxila. Foi utilizado uma amostra de 19 pacientes, sendo 9 tratados com
disjuntor mucossuportado (HAAS) e os outros 10 tratados com disjuntores dentossuportado
(HYRAX). Foi feita avaliação através da análise dos dados obtidos, que incluem: Área total
distância intermolar, distância interpalatina, profundidade palatina, bem como, a comparação
cefalométrica anteroposterior com outros estudos. Inicialmente, os pacientes tinham aspectos
de má-oclusão semelhantes, porém como os aparelhos foram distribuídos aleatoriamente, o
resultado do tratamento foi diferente e de acordo com o aparelho utilizado. Os dados
mostraram que as disjunções em geral (aumento da área palatina, distância linear
intermolares, perímetro, distância interpalatina e intermaxilar) foi eficaz em ambos os grupos.
O grupo Haas alcançou melhores resultados ortopédicos com maior disjunção, enquanto o
Hyrax, obteve maior angulação palatina após o tratamento. Quanto a inclinação da coroa dos
molares não foi significativa no grupo Haas, mas foi no grupo Hyrax. A planificação do
palato não foi significante nos dois grupos.
Devido à limitada casuística, as medidas
cefalométricas foram comparadas com outros estudos, e a taxas de deslocamento
dentário/esquelética foram de 1:1 para o grupo Haas, enquanto os avaliados pela análise da
amostra desse estudo foi de 3:1 para o grupo Hyrax. Os resultados levaram os autores a
40 acreditar que mesmo pequenos aumentos no nível esquelético geraram aumento clínico
significativo da distância interpalatina para este grupo. Os dados mostraram que a frequência
de planificação do palato foi pequena e não estatisticamente significante para os dois grupos.
Concluíram-se os dois aparelhos são eficazes, mas que suas indicações de uso dependem das
especificidades da atividade de cada aparelho.
Reggiani e Kochenborger (2005) avaliaram as alterações esqueléticas verticais
provocadas pela disjunção de maxila em 14 pacientes com idade média inicial de 8 anos e 5
meses e final de 9 anos e 2 meses, na dentadura mista precoce, apresentando FMA > 25 graus
e com tendência de crescimento vertical, segundo Tweed. Todos os pacientes foram tratados
com o aparelho de adesão direta, segundo McNamara, ativados um quarto de volta do
parafuso disjuntor por dia, até que as cúspides palatinas dos dentes superiores ocluíssem com
as cúspides vestibulares dos dentes inferiores, sempre avaliados clinicamente. Após o término
da disjunção a contenção foi feita com o próprio aparelho passivo na boca por um período
mínimo de 3 meses. Para cada paciente foram tomadas 2 telerradiografias em norma lateral,
sendo a primeira antes do tratamento e a segunda no final do período de contenção,
totalizando 28 telerradiografias, com um intervalo de tempo entre elas de 5 a 13 meses e os
traçados cefalométricos foram feitos por um único examinador. As medidas angulares FMA
(Tweed), Eixo Facial (Ricketts), Ângulo Articular (Jarabak) e a milimétrica, Altura Facial
Ântero-Inferior (McNamara), foram analisadas de acordo com os seus respectivos autores,
criteriosamente. A análise estatística foi feita usando o teste "T-student" para amostras
dependentes. A medida linear (AFAI) foi, estatisticamente, significativa, devido ao
deslocamento para frente e para baixo da maxila, durante a disjunção. As outras medidas
angulares (FMA, Eixo facial e Ângulo Articular) não obtiveram significância estatística, uma
vez que houve um maior crescimento na região posterior (Altura Facial Posterior), ocorrido
em 50% dos pacientes avaliados, quando comparado com o crescimento da região anterior.
41 Assim, os autores puderam concluir que os efeitos verticais observados com a terapia de
disjunção de maxila com o uso do aparelho de McNamara foram que as medidas angulares
não foram significativas no estudo cefalométrico devido principalmente ao fator de
crescimento, e que a medida milimétrica AFAI de McNamara foi a única variante que obteve
significância estatística, devido principalmente à própria anatomia do disjuntor, que possui
uma cobertura oclusal acrílica que encapsula os dentes posteriores e origina uma mordida
aberta anterior transitória. Observaram ainda, que ocorreu um maior crescimento da região
posterior (ponto sela até o goníaco cefalométrico) em relação a região anterior (ponto násio
até o mentoniano), aumentando a porcentagem de Jarabak em 50% dos pacientes tratados
nesta amostra, ocasionando um giro anti-horário da mandíbula, portanto, compensando o
resultado das três medidas angulares avaliadas. O autores sugerem que o estudo com
acompanhamento em longo prazo terá uma melhor avaliação tanto da parte cefalométrica
quanto do fator de crescimento e afirmam que, o uso do aparelho com cobertura oclusal de
acrílico, ou disjuntor de McNamara, é indicado para pacientes com tendência de crescimento
vertical, nas dentaduras decíduas e mista precoce, a partir de um correto diagnóstico e de um
plano de tratamento individualizado.
Scanavini, Reis, Simões e Gonçalves (2006) avaliaram os efeitos da disjunção de
maxila sobre o posicionamento vertical e sagital da maxila, comparando os aparelhos de Haas
e Hyrax. A amostra utilizada consistiu em 93 telerradiografias de perfil de 31 pacientes
jovens, brasileiros, de ambos os gêneros , com idade média de 13 anos e 2 meses no início do
tratamento, sendo 16 do gênero masculino e 15 do gênero feminino, com dentição permanente
e indicação de disjunção maxilar para correção de atresia maxilar. Os pacientes foram
aleatoriamente divididos em dois grupos, cada um tratado por um tipo diferente de disjuntor.
O Grupo I, composto por 18 pacientes, 9 de cada gênero, foram tratados com disjuntor do tipo
Haas e o Grupo II, composto por 13 pacientes, sendo 7 do gênero masculino e 6 do gênero
42 feminino, foram tratados com disjuntor do tipo Hyrax. Para cada paciente, foram obtidas três
telerradiografias laterais padronizadas com os dentes em oclusão cêntrica, sendo estas antes
da instalação do aparelho, ao final da fase ativa de disjunção e ao final da fase de nivelamento
ortodôntico. Também foi realizado o traçado cefalométrico manual desses pacientes. Para
avaliação da posição ântero-posterior da maxila foram usadas as seguintes variáveis: SNA,
Nperp-A e CoA. O deslocamento vertical da maxila foi avaliado pelos seguintes fatores:
ENA-SN, ENP-SN e SN.PP. O comportamento estatístico foi avaliado através de análise de
variância de medidas repetidas, para a verificação das diferenças significativas. Desta forma,
segundo a metodologia empregada e diante da análise e discussão dos resultados obtidos, os
autores julgaram válido concluir que o posicionamento da maxila, no sentido ântero-posterior
em relação à base do crânio, sofreu modificações semelhantes para ambos os grupos, com a
ocorrência de avanço maxilar na fase pós-disjunção, evidenciado pelo comportamento
estatístico das variáveis SNA e Nperp-A, seguida de um retorno aos valores iniciais na fase
final de nivelamento. A variável CoA manteve, ao final do nivelamento, o incremento
verificado pós-disjunção, devido à influência do aumento vertical sobre a medição dessa
variável. Ainda sobre o posicionamento da maxila, concluíram que as modificações foram
semelhantes para ambos os grupos, com a ocorrência de deslocamento vertical da maxila para
baixo, sem rotação, evidenciado pelo comportamento estatístico das variáveis ENA-SN, ENPSN e SN.PP.
Em 2006, Lagravère, Heo, Major e Flores-mir realizaram uma revisão de literatura
para avaliar as mudanças ortopédicas e ortodônticas, como alterações transversais, ânteroposterior e vertical produzidas pela disjunção de maxila. Os autores revisaram os principais
estudos clínicos que avaliaram as imediatas alterações ortodônticas e ortopédicas após
disjunção. Para critério de inclusão do artigo na base de dados a ser revisada incluíam-se:
Ensaios clínicos em humanos; As medições ortodônticas e ortopédicas feitas a partir de
43 radiografias cefalométricas, modelos de gesso, ou ambos; Ausência de tratamento cirúrgico
prévio ou outros que possam afetar os efeitos durante o período de disjunção; Mudanças
imediatas relatadas após fase de expansão ativa. Os autores pesquisaram em bancos de dados
online e encontraram 14 artigos que preenchiam os critérios de inclusão definitiva, no entanto,
tiveram deficiências metodológicas. As maiores mudanças encontradas nos estudos analisados
foram alterações ortodônticas e ortopédicas transversais. Poucas alterações verticais e ânteroposteriores como mudanças imediatas foram estatisticamente significativas.
Ferreira; Ursi; Atta; Lyra e Lyra (2007) avaliaram se possíveis efeitos deletérios em
curto prazo, advindos da disjunção maxilar com aparelho Hyrax, são permanentes ou se
diluem em médio prazo, com crescimento e desenvolvimento normais. Essa avaliação feita
através de análise de radiografias cefalométricas laterais, tomadas pré-disjunção e pósdisjunção, de 30 crianças, sendo 18 do gênero feminino e 12 do gênero masculino, na faixa
etária de 6 anos a 12 anos e seis meses. Os pacientes selecionados foram encontravam-se na
dentadura mista, foram tratados com disjuntor palatino do tipo Hyrax e apresentavam sinais
clínicos de estreitamento maxilar, como: apinhamento, forma do arco alterado, corredor bucal
aumentado, apresentando necessidade de expansão maxilar. A amostra do grupo controle
consistia de 30 pacientes, na faixa etária de 6 anos e 10 meses a 13 anos e 6 meses, que não
passaram por qualquer tipo de tratamento ortodôntico. A radiografia inicial do grupo tratado
foi denominada T1 e a final de T2, as do grupo controle foram denominadas NT1, as iniciais,
e NT2, as finais. Para a validação das medidas, foram repetidos os traçados iniciais e finais de
5 pacientes tratados e de 5 pacientes não tratados, também foi aplicado o teste de “T-Student”
pareado, as medidas foram denominadas de CT1 e CT2 quando comparadas com T1 e T2,
respectivamente e CNT1 e CNT2 quando comparadas com NT1 e NT2, respectivamente. O
nível de significância considerado foi de 5%, sendo, p>0,05 considerado diferença nãosignificativa, p<0,05 diferença significativa e p<0,01 diferença altamente significativa. As
44 grandezas cefalométricas eleitas para análise das modificações ântero-posteriores foram:
SNA, SNB, ANB, NA perp, Pog Nperp, Wits, Co-A, Co-Gn, profundidade facial,
profundidade maxilar e convexidade maxilar. Para análise das alterações verticais, foram
utilizadas as seguintes grandezas cefalométricas: AFAI, AFP, AFA, eixo facial, Pp.SN,
Pp.GoGn, Go.Gn.SN, ENP perp, ENA perp e ângulo goníaco. Na comparação das diferenças
entre a fase final (T2) e inicial (T1) do grupo tratado, encontraram diferença significativa no:
ANB, na profundidade facial e Go-Gn.Sn, e diferença altamente significativa em:
convexidade maxilar, Co-A, Co-Gn, AFAI, AFP, AFA, PlpalaGO, Ângulo goníaco, ENPperp
e ENAperd. Já o restante das grandezas cefalométricas encontravam-se dentro da
normalidade. Na comparação das diferenças entre a fase final (NT2) e inicial (NT1), do grupo
controle, observaram diferença significativa somente no eixo facial, e diferença altamente
significativa em todas as outras grandezas faciais, com exceção da profundidade maxilar, NA
perp, Wits, e PlpalaSN que não apresentavam diferenças significativas. Quando eles
compararam as diferenças entre o grupo tratado (T2) e o grupo controle (NT2), na fase final,
observam que: havia diferença significativa apenas nas grandezas de Wits e Altura facial
anterior e diferenças altamente significativas em CoA, CoGn, AFP, ENP e ENA perd,
enquanto que todas as outras grandezas apresentavam-se com diferenças não-significativas.
Desta forma, os autores concluíram que o disjuntor do tipo Hyrax é eficiente na promoção de
efeitos esquelético sobre a maxila e o deslocamento para baixo e para trás da mandíbula,
geralmente observado com aparelhos bandados, porém este efeito não é permanente, visto
que, comparadas as diferenças das médias iniciais e finais dos pacientes tratados com as do
grupo controle, nota-se que todas as medidas angulares e lineares verticais foram compatíveis
com o crescimento normal.
Kiliç; Kiki e Oktay (2008) realizaram um estudo com o objetivo de comparar as
inclinações dentoalveolares produzidas por dois tipos diferentes de disjuntores palatinos
45 através de um método de avaliação em curto prazo. Foi utilizado uma amostra de 39
pacientes, com idade entre 11 e 16 anos divididos aleatoriamente em dois grupos, sendo 21
tratados com disjuntor dentossuportado (HYRAX) e os outros 18 tratados com disjuntor
dentomucosuportado (Disjuntor Colado). Os aparelhos disjuntores da maxila foram ativados
duas vezes ao dia, sendo um quarto de volta pela manhã e outro quarto de volta à noite, e a
expansão maxilar de ambos foi avaliada pelo aumento da distância intermolares superiores.
Para a avaliação foram confeccionados modelos de estudo antes e depois de uma semana do
término da ativação do aparelho. Essa avaliação consistia em aplicar sobre os modelos com
um pincel solução de sulfato de bário, uma linha de aproximadamente 1mm de diâmetro. Essa
linha começava a partir da margem gengival da cúspide mesiovestibular do primeiro molar
superior direito e terminava na margem gengival vestibular do primeiro molar esquerdo. Após
esse procedimento foram feitas imagens radiográficas dos modelos e estas foram digitalizadas
ea
inclinação
vestibular das
coroas dos
molares
e processos
alveolares foram
avaliadas através de um software. Os dados foram analisados pelos teste estatístico de TStudent. Os autores obtiveram como resultado os seguintes parâmetros: A disjunção maxilar
média foi semelhante nos dois grupos, porém a angulação palatina e a inclinação das coroas
dos molares foram maior no grupo Hyrax, então concluíram que ambos os aparelhos
produziram inclinação dentoalveolar significativa durante a disjunção (p<0,001), mas esta foi
maior no grupo Hyrax (p>0,05).
Uma revisão sistemática foi realizada por De Rossi; De Sá Rocha e Gavião (2008)
com o objetivo de avaliar nas dimensões vertical e sagital os efeitos da disjunção de maxila
com o aparelho colado, bem como suas vantagens e indicações. A amostra bibliográfica foi
retirada de banco de dados de períodos científicos como a Medline, Pubmed e Web Science,
cujo critério de inclusão eram: Ensaios clínicos em humanos envolvendo o uso de medidas
BRMEA feita a partir de telerradiografias em norma lateral, para determinar os efeitos
46 vertical e sagital da disjunção de maxila; Nenhum tratamento cirúrgico ou relato de caso
clínico. A seleção dos artigos foi feita por dois pesquisadores devidamente calibrados e
concordantes quanto a inclusão do artigo na base de dados a ser estudada. Os autores então a
partir das análises minuciosas dos artigos chegaram a conclusão de que o BRMEA causou
menos deslocamento da mandíbula para baixo e para trás do que outros aparelhos bandados e
não foi encontrado consenso quanto ao deslocamento sagital após a disjunção, sendo assim
não há evidências suficientes que sustentem o uso da BRMEA para controlar os efeitos
indesejáveis da disjunção maxilar.
Nozimoto et al. (2008) apresentaram uma variação na técnica de construção do
aparelho disjuntor do tipo McNamara. Após análise minuciosa da literatura, os autores
constataram diversas dificuldades técnicas nos disjuntores existentes, entre as quais se
destacou a remoção do disjuntor de McNamara após a disjunção. A modificação proposta
consistia na adaptação de lâminas metálicas circulares sobre as faces oclusais dos dentes
posteriores durante a acrilização, para que a remoção seja feita com um alicate removedor de
bandas, este, adaptado por um pino em uma das pontas ativas é introduzido nas perfurações
feitas. Tomando-se por referência as lâminas metálicas previamente inseridas, e com a outra
ponta ativa posicionada lateralmente, promove-se a pressão necessária para a devida remoção
do aparelho. Desta forma, os autores puderam constatar que a variação na técnica de
construção facilita o procedimento de remoção do aparelho. Após disjunção, a utilização de
um alicate adaptado proporcionou a redução do desconforto ao paciente no momento da
execução desta manobra, reduzindo também a possibilidade de danos aos esmalte dentário
pois não são utilizadas brocas para a divisão de sua estrutura em partes para posterior
remoção, diminuindo ainda, o tempo de consulta.
Mais atualmente, em 2011, Dos Santos; Stuani; Faria; Quintão e Sasso Stuani
realizaram um estudo prospectivo com o objetivo de avaliar os efeitos da disjunção de maxila
47 em curto e longo prazo no perfil dos tecidos moles faciais. Foi utilizada uma amostra de 20
pacientes tratados (GT) com disjuntor dentossuportado (HYRAX de acrílico modificado),
sendo 10 do sexo feminino e 10 do sexo masculino com média de idade de 9,3 anos cujos
critérios de inclusão na amostra eram: estar na fase de dentição mista, atresia maxila, mordida
cruzada posterior, indicação de disjunção, Padrão esquelético Classe I e sem ângulo
mandibular elevado. Foi feita a análise cefalométrica da amostra em várias etapas do
tratamento: (T1) a de pré-tratamento, (T2) imediatamente após a expansão e (T3) que
consistia no pós-tratamento. O intervalo médio entre (T1) e (T2) foi de 21 dias e entre (T2) e
(T3) foi de 6 meses. O traçado cefalométrico e as medidas da mudança do perfil de tecido
mole foram feitos a mão com pesquisadores devidamente calibrados para confecção destes.
Os resultados foram avaliados através de análise variância e teste de Tukey. Ao avaliar os
autores obtiveram os seguintes resultados: Protrusão do lábio superior em (T2) e retrusão em
(T3), demonstrando então, que após a ERM o lábio superior volta a sua posição original; Já
no lábio inferior mostra retrusão em (T2) e protrusão em (T3), indicando a rotação para baixo
e para trás da mandíbula; No perfil a partir dos pontos (H’- Prn) houve uma diminuição em
(T2) e um aumento em (T3), porém esse aumento não tem significância estatística; Já a
análise do perfil utilizando a linha H.NB os autores notaram um aumento em (T2) e uma
diminuição em (T3), relacionado com a rotação para baixo e para trás da mandíbula; A
profundidade do sulco mento-labial e ângulo nasolabial não apresentavam diferença
significativa em nenhum momento e a Medida LAFH aumentou em T2 e diminuiu em T3,
embora nenhuma diferença foi notada a altura facial ântero-superior. Os autores concluíram
então que a disjunção com aparelho HYRAX modificado com acrílico produz alterações
significativas no perfil dos tecidos moles devido a placa oclusal, porém no final período de
retenção não foi observada nenhuma alteração significativa.
48 DISCUSSÃO
49 A disjunção da maxila tem como principal objetivo tratar a atresia maxilar superior. A
literatura descreve vários aparelhos para esta função, sendo mais utilizados os disjuntores de
Haas (Fig. 1) e Hyrax (Fig. 2), que têm como principal diferença a presença de um apoio de
acrílico no palato, presente neste primeiro aparelho e, apesar de cada um ter suas
particularidades na confecção e indicação produzem efeitos ortopédicos e dentoalveolares
semelhantes tendo como principal efeito o aumento transversal da maxila. (REGGIANE;
KROCHENBORGER, 2005; AKKAYA; LORENZON; ÜÇEM, 1999).
Figura 1 – Disjuntor de Haas
FONTE: BRAMANTE, 2000.
Estes aparelhos são utilizados em um procedimento eficaz para induzir significativas
alterações morfológicas na região craniofacial que consistem prioritariamente no
deslocamento da maxila para frente e para baixo com o intuito de normalizar as deficiências
existentes tanto a curto quanto em longo prazo. Porém, algumas variáveis podem interferir no
sucesso da terapia de disjunção palatina, como por exemplo, a idade no início do tratamento,
o tipo de aparelho utilizado, a magnitude da força aplicada e a contenção. (FRANCHI;
BACCETI; CAMERON; KUTCIPAL; MCNAMRA Jr, 2002; SCANAVINI; REIS; SIMÕES;
GONÇALVES, 2006).
50 Indicação quanto à idade
Em um estudo realizado por Baccetti et al (2001) observaram que em longo prazo, a
largura esquelética maxilar, distância intermolar superior, largura lateronasal e latero-orbitária
eram significantemente maior quando o tratamento era feito precocemente, enquanto o grupo
de tratamento tardio exibia um aumento não tão significante na distância lateronasal, distância
intermolar superior e inferior. Evidenciando que a disjunção de maxila deve ser feita antes do
pico de velocidade de crescimento esquelético pois há melhor indução de alterações
esqueléticas, principalmente as transversais craniofaciais.
Já Ferreira et. al (2007) afirmaram que para alcançar um prognóstico favorável é
recomendando a época de desenvolvimento, ou seja, o pico puberal, pois é nessa fase que
ocorrem intensas modificações faciais; queda dos dentes decíduos e erupção dos dentes
permanentes e crescimento ativo da maxila e mandíbula. Dessa forma, neste período há
possibilidade de se direcionar o crescimento e impedir a má posição dos dentes, minimizando
ou até mesmo anulando a possibilidade de correções complexas no futuro. Já em pacientes
adultos, por causa da maior calcificação e rigidez das suturas, os efeitos observados são
dentoalveolares e não esquelético e isso ocorreu devido à maior resistência das lâminas
pterigóideas do osso esfenóide e rigidez das suturas do osso zigomático.
Quanto às alterações morfológicas produzidas por cada aparelho
Quanto ao tipo de aparelho utilizado, Lopes et al (2003) afirmaram que o aparelho
Hyrax consegue uma separação mais rápida da maxila, é mais higiênico e permite maior
controle de força de disjunção devido a ativação diária. Em contrapartida, tanto Baccetti et al
(2001) quanto Oliveira et al. (2007), declaram que com o aparelho de Haas obtêm-se
melhores resultados ortopédicos com maior amplitude de disjunção e a um aumento
51 significativo da cavidade nasal, enquanto que com o aparelho Hyrax obtêm-se maior
angulação palatina no pós-tratamento e uma significativa inclinação da coroa dos molares.
Figura 2 – Disjuntor Hyrax
FONTE: BRAMANTE, 2000.
Kiliç, Kiki e Oktay (2008) observaram em seus estudos que a disjunção maxilar entre
os aparelhos do tipo Haas e Hyrax são semelhantes, porém a angulação palatina e a inclinação
das coroas dos molares são maior no grupo Hyrax, assim são eficientes em sua função o que
os difere é apenas a intensidade do efeito produzido, dessa forma, suas indicações de uso
dependem da especificidade do aparelho e do resultado que é necessário alcançar.
Na comparação entre estes dois aparelhos em relação ao aparelho colado com
cobertura oclusal (Fig. 3), feita por Reggiani et. al (2005), observaram que houve um maior
crescimento na altura facial posterior. Já nas medidas lineares houve um aumento
significativo na grandeza AFAI, devido ao deslocamento para frente e para baixo da maxila.
Outras medidas angulares (FMA, Eixo Facial e Ângulo Articular), não obtiveram
significância estatística, uma vez a altura facial posterior apresentou um crescimento
significativo. Notou-se então que, os efeitos verticais são diminuídos, portanto indicados
52 corretamente para pacientes com tendências de crescimento vertical, tanto nas dentaduras
decíduas como nas dentaduras mistas precoce, a partir de um correto diagnóstico e de um
plano de tratamento individualizado.
Figura 3 – Disjuntor colado com cobertura oclusal
FONTE: BRAMANTE, 2000.
Ainda sobre o disjuntor de colado, também chamado de McNamara, o controle da
altura facial ântero-inferior é resultado da intrusão, inibição do crescimento alveolar e erupção
dos dentes posteriores, menor inclinação axial e extrusão dos dentes encapsulados em
comparação ao que ocorre com os aparelhos do tipo Haas e Hyrax convencionais. Pode-se
observar também que não há um aumento significativo da altura facial anterior inferior (ENAMe) após o tratamento realizado com o disjuntor com cobertura oclusal. Todavia, o
deslocamento inferior da maxila e a inclinação do plano mandibular são maiores com
aparelho
do
tipo
Hyrax.
(SPILLANE;
McNAMARA,
1995;
REGGIANE;
KROCHENBORGER, 2005; LOPES; NOUER; TAVANO; MIYAMURA; ARSATI;
WASSAL, 2003)
53 A literatura mostra que o uso dos disjuntores convencionais do tipo, Haas, Hyrax e
McNamara ocasiona outras alterações dentoalveolares esqueléticas, que podem ou não
mostrar-se favoráveis ao prosseguimento do tratamento ortodôntico corretivo. A
vestibularização e a extrusão dos molares superiores geralmente utilizados na ancoragem,
associado ao deslocamento da maxila para frente e para baixo, promovem rotação da
mandíbula no sentido horário. Essas modificações podem ocasionar um incremento na altura
facial anterior do paciente, bem como o aumento da tendência de mordida aberta anterior,
tornando-se altamente desfavoráveis em pacientes com padrão vertical já acentuado
(BRAMANTE, 2000; SIQUEIRA, 2000; REGGIANI; KROCHENBORGER, 2005;
LAGRAVÉRE; HEO; MAJOR; FLORES-MIR, 2006; De ROSSI; de SÁ ROCHA; GAVIÃO,
2008).
Outro importante fator a ser observado, é que embora, se consiga respostas
significativas às discrepâncias ortodônticas severas, como: tratamento da Classe III nãocirúrgico, deficiência maxilar real e relativa, estenose nasal como características da respiração
bucal e nos casos de fissura palatina, o tratamento de disjunção, não pode ser visto como
tratamento final, com exceção de casos específicos na dentadura mista (LOPES; NOUER;
TAVANO; MIYAMURA; ARSATI; WASSAL, 2003).
Todavia, segundo Ferreira et al (2007) as possíveis alterações deletérias ocorridas com
o uso de disjuntores são, em médio e longo prazo, compensadas pelo crescimento e
desenvolvimento, tornando-as insignificantes estatisticamente. Assim, o disjuntor Hyrax,
diferentemente do que foi proposto por Haas, não possui efeitos indesejáveis, como, por
exemplo, a inclinação vestibular dos dentes em médio prazo.
54 Magnitude de força
A magnitude da força dissipada pelo aparelho é transmitida aos dentes e à sutura
palatina mediana. Quando a sutura não se rompe, a força fica restrita somente aos dentes e,
isso poderá provocar alterações na tábua óssea vestibular e retração gengival.Dessa forma, a
correta força e indicação dos aparelhos deve ser observada (FERREIRA; URSI; ATTA;
LYRA; LYRA, 2007).
Contenção
A contenção é feita com o próprio aparelho sem ativação ou com contenção
confeccionada com fio ortodôntico e acrílico, para Reed, Gosh e Nanda (1995) a ausência
desta ou uso incorreto, pode causar efeitos indesejáveis do uso dos disjuntores palatinos,
como por exemplo, recidivas no avanço da maxila e rotação mandibular, obtidos durante a
fase ativa do aparelho, porém estas foram insignificantes, devido a não alteração do perfil
mole.
Tanto Bramante e Almeida (2002) como Scanavini et al. (2006) afirmam que tanto
Hyrax, Haas e o disjuntor com cobertura oclusal produzem o mesmo resultado e que seus
benefícios compensam quaisquer efeitos secundários que possam advir de seu uso.
55 CONCLUSÃO
56 De acordo com a literatura revisada os aparelhos disjuntores Haas, Hyrax, Colado e
Borboleta verificamos que:
•
Estes apresentam resultados semelhantes em relação à disjunção de maxila;
•
O disjuntor de Hyrax é mais higiênico, possui mais rapidez de disjunção e permite
maior controle da força, podendo ser corretamente indicado em pacientes no final do
pico puberal.
•
Já o disjuntor de Haas tem com vantagem maior amplitude de disjunção com melhor
resultado ortopédico, assim é indicado corretamente em casos de deficiência maxilar
real e relativa ou em casos de pacientes com estenose nasal.
•
O disjuntor Colado possui os efeitos verticais diminuídos e assim podem ser
corretamente indicado para pacientes com tendência de crescimento vertical.
•
O disjuntor borboleta, devido a presença de uma dobradiça que abre na região dos
molares podem ser indicado para correções ortopédicas de más-oclusões transversais
que atingem a pré-maxila.
Assim, podemos concluir que apesar de não tendo sido verificada superioridade em
quaisquer um dos aparelhos disjuntores apenas a correta indicação definirá o melhor para
cada caso.
57 REFERÊNCIAS
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