UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL
ADELINE OLIVEIRA DA SILVA
BIANCA CRISTINA OLIVEIRA DOS REIS
A UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE CONTENÇÃO INDUZIDA COM
PACIENTES PÓS- AVE: UMA ABORDAGEM TERAPÊUTICO
OCUPACIONAL.
THE USE OF THE TECHNIQUE OF INDUCED, CONTAINMENT WITH
PATIENTS POST-STROKE: A THERAPEUTIC APPROACH
OCCUPATIONAL.
BELÉM - PARÁ
2013
ADELINE OLIVEIRA DA SILVA
BIANCA CRISTINA OLIVEIRA DOS REIS
A UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE CONTENÇÃO INDUZIDA COM
PACIENTES PÓS-AVE: UMA ABORDAGEM TERAPÊUTICO
OCUPACIONAL.
THE USE OF THE TECHNIQUE OF INDUCED, CONTAINMENT WITH
PATIENTS POST-STROKE: A THERAPEUTIC APPROACH
OCCUPATIONAL.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso
de Terapia Ocupacional da Universidade da Amazônia,
como requisito para a obtenção do grau de Terapeuta
Ocupacional.
Orientador: Profª. Dra. Rogéria Pimentel de Araujo
Monteiro
BELÉM - PA
2013
ADELINE OLIVEIRA DA SILVA
BIANCA CRISTINA OLIVEIRA DOS REIS
A UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE CONTENÇÃO INDUZIDA COM
PACIENTES PÓS- AVE: UMA ABORDAGEM TERAPÊUTICO
OCUPACIONAL.
Trabalho de Conclusão de Curso de Graduação
apresentado ao Centro de Ciências Biológica e da Saúde
da UNAMA como requisito para a obtenção do grau de
Terapeuta Ocupacional.
Orientador: Profª. Dra. Rogéria Pimentel de Araujo
Monteiro
Banca Examinadora
_____________________________________________
Profª. Dra. Rogéria Pimentel de Araújo Monteiro
Orientador – UNAMA
_________________________________________
Profª. Esp. Daniella Franco Coutinho
UNAMA
_________________________________________
Profª. Esp. Waldeíza Nascimento Ferreira
UNAMA
Apresentado em: ____ / ____ / _____.
Conceito: ____________________
BELÉM – PA
2013
AGRADECIMENTOS
“Você pode sonhar, criar, desenhar e construir o lugar mais maravilhoso do mundo...
Mas é necessário ter pessoas para transformar seu sonho em realidade”
Walt Disney
Hoje, vivo minha tão sonhada realidade, mas que foi preciso muito esforço,
determinação, paciência, perseverança, ousadia e abdicações para chegar até aqui, e
nada disso eu conseguiria sozinha. Minha terna gratidão a todos aqueles que
colaboraram para que este sonho (a minha formação) pudesse ser concretizado.
Quero agradecer, em primeiro lugar, à Deus, pela força e coragem durante toda
esta caminhada. O que seria de mim sem a fé que eu tenho nele?
Dedico esta, bem como todas as minhas demais conquistas, ao meu bem mais
precioso: minha família. Aos meus amados pais NILTON MAGALHÃES e IRANEIDE
OLIVEIRA, e aos meus irmãos mais que queridos ALEX FLÁVIO e ALAN CAUÊ, pelo
apoio incondicional nesta jornada.
Agradeço aos amigos e colegas pelo incentivo e apoio constantes, e pela
compreensão nos momentos de ausência. À querida Turma de Terapia Ocupacional de
2010 da UNAMA pelos bons momentos em sala de aula e, à adorada Turma 210 de
Educação Física da UFPA que, com alegrias, brincadeiras e companheirismo,
tornaram-se essenciais nesta jornada ao proporcionar práticas diferenciadas de
ludicidade.
À minha parceira, BIANCA OLIVEIRA, agradeço por todo seu apoio, sua
motivação, compaixão, compreensão e amizade, não somente durante a realização desta
pesquisa, como, também, nesses anos de graduação.
À todos (as), o meu muito obrigada!
Adeline Oliveira da Silva
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus e a Nossa Senhora, por terem me concedido a
oportunidade de realizar meu sonho e ter sempre me guiado nestes 4 anos.
A minha Rainha, minha mãe, meu modelo de inspiração, minha vida, Francisca
Chagas de Oliveira Reis, que sempre esteve ao meu lado, me orientando sobre a vida e
sobre o principal valor, a honestidade. Ao meu pai, João Gregório dos Reis Neto, que
mesmo distante, sempre esteve ao meu lado, torcendo por mim. A minha segunda mãe,
tia, madrinha, Lucimar Oliveira Machado, que nunca mediu esforços para me ajudar e
me apoiar em tudo. AMO TODOS VOCÊS!
Ao meu noivo, amor da minha vida Giovanni Vielmond Borges da Silva, por me
amar, me apoiar, me dar conselhos, por ser um companheiro singular e por ser meu
exemplo de humildade e profissionalismo. AMO TANTO VOCÊ!
Aos meus familiares, que sempre torceram por mim, as minhas irmãs, minha
afilhada, tios, primos e suas esposas,
As minhas amigas queridas, Larissa Mendes de Oliveira, por sempre me escutar
e fazer parte da minha vida acadêmica; Dielly Cristina Martins Paes, por sempre ter me
dado força em todos os momentos; Larissa Macedo, por ter compartilhado seus
conhecimentos e me dado palavras de incentivo. E a minha dupla, Adeline Oliveira da
Silva, pelo companheirismo e por ter me ajudado na elaboração deste trabalho.
A Instituição SABER, onde estagiei a grande parte do meu curso e que me
proporcionou conhecimentos que levarei para toda a minha vida profissional.
Especialmente a Terapeuta Ocupacional e amiga Silvia Beatriz de Souza Garcia, que
sempre me orientou a exercer a profissão com amor, carinho e dedicação.
“O mundo pode até fazer
você chorar, mas Deus te
quer sorrindo”
(Padre Marcelo Rossi)
Bianca Cristina Oliveira dos Reis
AGRADECIMENTOS
O professor é um parceiro de visão e experiência na construção do
conhecimento, assumindo o seu papel de promotor, orientador, mediador, motivador e
gestor da aprendizagem, deve ser fonte de motivação para o aluno. Neste sentido,
agradecemos à todos os nossos mestres por seus inenarráveis ensinamentos. Em
especial à querida ROGÉRIA PIMENTEL DE ARAÚJO MONTEIRO que, com muita
paciência e atenção, dedicou do seu valioso tempo para nos orientar em cada passo
desta pesquisa. Às professoras DANIELLA COUTINHO e WALDEÍZA FERREIRA, por
aceitar fazer parte de nossa banca examinadora e por suas contribuições em nossa vida
acadêmica e futura vida profissional.
Agradecemos à dona NAZARÉ pelo apoio incondicional durante estes quatro
anos de graduação, mostrando-se sempre prestativa quando procurada.
E o que seria de nossa pesquisa sem as nossas participantes? Estas foram além
de meros participantes de pesquisas. Mostraram-nos, na prática, a importância da
relação terapêutica. Mais ainda, nos ressaltaram o importante papel da Terapia
Ocupacional na àrea da reabilitação física. Agrademos à estas por todo aprendizado
(profissional e pessoal), carinho, atenção, respeito e receptividade que nos dedicaram
durante esta pesquisa.
Adeline Oliveira da Silva e
Bianca Cristina Oliveira dos Reis
“O que significa cativar? significa criar laços (...) se me
cativares, teremos necessidade um do outro. Serás para
mim único no mundo. E serei para ti única no mundo (...)
se
me
cativares,
minha
vida
ficará
ensolarada.
Conhecerei um barulho de passos que será diferente dos
outros. Os outros passos me fazem entrar debaixo da
terra. Os teus me chamarão para fora da toca, como se
fosse música.”
(SFAR, 2008, da
Obra O Pequeno Príncipe).
RESUMO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é um distúrbio no fluxo da circulação
sanguínea, sendo a principal causa de óbito no Brasil e uma das principais
consequências deste acidente é a hemiparesia. Devido a esta sequela, o paciente
necessita do acompanhamento de uma equipe de reabilitação, onde poderão ser
utilizados diferentes métodos ou técnicas. Estudos atuais abordam a aplicação da
Técnica de Contenção Induzida, na qual imobiliza-se o membro superior não parético e
emprega-se exercícios no membro superior afetado, com a finalidade de restituir a
máxima independência do indivíduo. Assim, a presente pesquisa teve como objetivo
analisar a aplicação da Técnica de Contenção Induzida em Indivíduos pós- AVE, a
partir de uma abordagem Terapêutica Ocupacional. Como metodologia, trata-se de um
estudo experimental, com dois pacientes de 69 a 71 anos do sexo feminino. Estas
pacientes foram submetidas ao atendimento Terapêutico Ocupacional. Através da
pesquisa mostrou que a referida técnica é eficaz para funcionalidade dos indivíduos com
sequelas de AVE, quando nestes, encontra-se esboço de movimentação ativa.
Palavras Chave: Acidente Vascular Encefálico. Técnica de Contenção Induzida.
Independência Funcional
ABSTRACT
The Cerebrovascular Accident (CVA) is a disorder in the flow of blood circulation, and
the major cause of death in Brazil and one of the main consequences of this accident is
hemiparesis. Due to this sequel, the patient is in need of follow-up of a team of
rehabilitation, where they can be used different methods or techniques.Current studies
address the application of the technique of induced deems, in which stops if the member
does not paretico and employs exercises in the affected limb, with the purpose of
restoring the maximum independence of the individual. Thus the present project aims to
identify and analyze the contributions of the technique for the functionality of the
affected upper limb of patients with hemiparesis caused by sequelae of stroke. As
methodology proposes an experimental study, with patients from 40 to 60 years of both
sexes. These individuals shall be submitted to the therapeutic care Occupational, twice
in the week, lasting an hour and a half. It is hoped through the research was to test the
effectiveness of this technique for feature of individuals with sequelae of stroke.
Key words: Cerebrovascular Accident. Technique of Induced deems. Functional
Independence
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 A – Estender roupa
32
Figura 1 B – Limpar a mesa
32
Figura 1 C – Brindar Copos
32
Figura 1 D – Tabuleiro das AVD’s
32
Figura 1 E – Servir Comida
32
Figura 1 F – Passar Roupa
32
Figura 1 G – Guardar Louça no Armário
32
Figura 1 H – Preparar Salada de Frutas
32
Figura 1 I – Atividade do Balão
32
Figura 1 J – Atividade das Argolas
32
Figura 1 K – Atividade auto expressiva
32
Figura 2 A– Prancha de Estabilização
33
Figura 2 B – Varal altura baixa
33
Figura 2 C – Bastão elevado
33
Figura 3 – Jogo de Tabuleiro
35
Figura 4 A – Recursos
36
Figura 4 B – Placa de Alinhavo
36
Figura 5 A – Confeccionar o Cartaz
37
Figura 5 B – Mensagem
37
Figura 5 C e D – Produção do Cartaz
37
Figura 6 – Salada de Frutas
38
Figura 7 – Dessensibilização
44
Figura 8 – Atividade
45
Figura 9 – Atividade Proprioceptiva
46
Figura 10 – Recursos da Atividade
46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Análise do Desempenho Ocupacional – MIF de Esmeralda- 2013..............39
Tabela 2 – Análise dos Componentes de Desempenho de Esmeralda –MSD- 2013......40
Tabela 3 – Análise do Desempenho Ocupacional – MIF de Rubi – 2013......................47
Tabela 4 – Análise dos Componentes de Desempenho de Rubi –MSD- 2013...............48
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM
Amplitude de Movimento
AIT
Ataque Isquêmico Transitório
AVC
Acidente Vascular Cerebral
AVD’S
Atividades da Vida Diária
AIVD’s
Atividades Instrumentais da Vida Diária
AVE
Acidente Vascular Encefálico
CLINTO
Clínica de Terapia Ocupacional
COFFITO
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
ECG
Eletrocardiograma
LCR
Líquido Cefalorraquidiano
MIF
Medida de Independência Funcional
MS
Membro Superior
MSD
Membro Superior Direito
RM
Ressonância Magnética
SBDCV
Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares
TCC
Tomografia Computadorizada Crânio- encefálico
TCC
Trabalho de conclusão de curso
TCI
Técnica de Contenção Induzida
TCLE
Termo de Consentimento e esclarecido
UEAFTO
Unidade de Ensino e Assistência de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
UEPA
UNAMA
Universidade do Estado do Pará
Universidade da Amazônia
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ................................................................................................ 12
1.1
OBJETIVOS ...................................................................................................... 14
1.1.1 Geral .................................................................................................................. 14
1.1.2 Específicos ........................................................................................................ 14
2
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ....................................................................... 15
2.1
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ....................................................... 15
2.1.1 Acidente Isquêmico............................................................................................16
2.1.2 Acidente Hemorrágico......................................................................................16
2.1.3 Quadro Clínico ..................................................................................................17
2.1.4 Diagnóstico........................................................................................................ 19
2.1.5 Tratamento.........................................................................................................20
2.2
A TERAPIA OCUPACIONAL ......................................................................... 21
2.3
A TERAPIA POR CONTENÇÃO INDUZIDA ................................................ 24
3
METODOLOGIA ............................................................................................ 27
4
ANÁLISES E RESULTADOS ...................................................................... . 30
4.1
CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES............................................... 30
4.1.1 Paciente Esmeralda.......................................................................................... 30
4.1.2 Paciente Rubi..................................................................................................... 43
5
DISCUSSÃO ..................................................................................................... 50
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 54
REFERÊNCIAS................................................................................................. 55
APÊNDICES..................................................................................................... 58
ANEXOS ........................................................................................................... 70
12
1 INTRODUÇÃO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é considerado como o primeiro lugar
geral nos casos de óbito no Brasil conforme o Ministério da Saúde e a segunda causa de
óbito no mundo, tendo 170.000 internações por ano no Brasil dentre os anos de 2005 a
2009 com bases nas informações do DATASUS (Portaria nº 664, de 12 de Abril de
2012). Quanto à incidência, acomete principalmente os indivíduos com idade acima de
65 anos, porém pode acometer indivíduos de qualquer faixa etária (CAVALCANTI;
GALVÃO, 2007).
O AVE também recebe outras denominações, tais como Acidente Vascular
Cerebral (AVC) e derrame. Este acidente é um déficit neurológico devido à alteração no
fluxo da circulação sanguínea, sendo esta alteração motivada por diversas etiologias, as
quais classificam o tipo do acidente. Assim, podem ser observados os seguintes tipos de
AVE: hemorrágicos, isquêmicos ou lacunares (FULLER; MANFORD, 2002). Segundo
o DATASUS, esse último é o mais comum, sendo responsável por 85% dos casos,
possuindo como definição a falta ou diminuição de circulação do sangue em certa área
do cérebro devido uma oclusão de arteríolas, resultante de arteriosclerose. Tem como
conseqüência comprometimentos funcionais de acordo com a área cerebral lesada,
portanto, ocasionando seqüelas heterogêneas como: sensorial, motora, cognitiva,
psicológica, da linguagem, dentre outras. Devido intensas alterações, é relevante o
acompanhamento de uma equipe multiprofissional composta por médicos, terapeutas
ocupacionais,
fonoaudiólogos,
enfermeiros,
assistentes
sociais,
psicólogos
e
fisioterapeutas (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA, s.d.).
Segundo Melo et al (2003), o AVE é a principal causa de incapacidade
neurológica, predispondo o paciente à algumas consequências como hemiparesia e
apraxia sendo, respectivamente, paralisia parcial de um lado do corpo e a inaptidão de
executar certos movimentos. Tendo em vista as alterações que as seqüelas ocasionam a
um paciente pós o AVE, atualmente, há estudos da aplicação de uma técnica de
reabilitação, denominada contenção induzida.
A Técnica de Contenção Induzida (TCI), também denominada como terapia do
uso forçado; terapia da restrição ou terapia do movimento induzido tem como objetivo
13
restituir total ou parcialmente a independência individual e favorecer o reaprendizado
das suas funções que foram modificadas no membro superior afetado (parético).
Membro este indispensável nas atividades da vida diária (AVD’s) de um ser humano,
por possuir a capacidade de alcance, preensão e manipulação dos objetos (SILVA;
TAMASHIRO; ASSIS, 2010).
A TCI consiste em uma terapia de imobilização do membro superior não
afetado, com o uso forçado e exercícios repetitivos do membro parético, visando à
recuperação da função do membro superior afetado. Atualmente, a maioria dos estudos
do uso desta técnica é destinada para pacientes pós AVE, tendo um protocolo próprio,
porém já é possível observar algumas pesquisas que alteram o mesmo (FREITAS et al,
2010).
É trivial que alguns pacientes negligenciem o membro afetado após o AVE, ou
seja, utilize mais o membro contralateral devido as incapacidades que a patologia
institui, como já foi ressaltado. Portanto, para Weinert, Saloni e Bellani (2011) esta
técnica impossibilita a perda total ou parcial da função, na qual o alvo é o membro
superior parético, que será estimulado sensorialmente e fisicamente com exercícios de
repetição para aumentar a funções do membro superior, tais como o alcance e a
preensão.
Nos últimos anos vem crescendo o número de casos de indivíduos que sofreram
o Acidente Vascular Encefálico (AVE), portanto, a escolha do tema tem relevância na
medida em que propõe executar estudos sobre a intervenção para indivíduos que
apresentam seqüelas neurológicas.
Os indivíduos que sofreram AVE presenciam uma ruptura na sua rotina
ocupacional devido às limitações que tal acidente ocasiona, tais como: físicas,
sensoriais, emocionais, cognitivas, de linguagem, dentre outras. Limitações estas que,
algumas vezes, extraem a autonomia do indivíduo. Partindo deste pressuposto, é de
extrema importância a utilização de técnicas pela Terapia Ocupacional que possam
trazer resultado satisfatório, melhor qualidade de vida e autonomia para o indivíduo.
Assim, nesta pesquisa, utilizou-se a Técnica de Contenção Induzida.
14
Estudos realizados mostraram que a grande relevância da aplicação da TCI está
na reabilitação do membro superior parético, sendo o comprometimento funcional da
mão uma das seqüelas mais significante e essencial para o indivíduo, visto que, o
referido membro tem papel fundamental na independência e autoestima do ser humano
(FREITAS et al, 2010).
Outros estudos mostraram que, com o uso da TCI, pode-se evitar a perda da
função do membro superior parético, visto que esta técnica pode favorecer grande
melhora funcional. Porém, ainda há poucos estudos sobre este tema, sendo, em sua
maioria, estudos de caso. Portanto, fazem-se necessárias novas pesquisas para, cada vez
mais, comprovar e melhorar a sua eficácia (SILVA; TAMASHIRO; ASSIS, 2010).
Apesar de estudos já existentes sobre a TCI, observa-se ainda a necessidade de
novas pesquisas sobre o tema, que venham a comprovar a eficácia da técnica e as
possibilidades de adaptação do protocolo proposto.
Assim, esta pesquisa traz as seguintes questões norteadoras:

A Técnica de Contenção Induzida pode se mostrar eficaz para melhora da
funcionalidade do membro parético?

É possível adaptar o protocolo previsto pela técnica visando atender as
especificidades de cada pesquisa?
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Geral
Analisar aplicação da Técnica de Contenção Induzida em indivíduos pós - AVE,
a partir de uma abordagem Terapêutica Ocupacional.
1.1.2 Específicos

Descrever e comparar os ganhos adquiridos após o uso da Técnica de Contenção
Induzida.

Avaliar a melhora na funcionalidade do membro afetado.
15

Verificar se a adaptação no protocolo previsto pela técnica, no que se refere ao tempo
de estimulação, é suficiente para garantir a melhora funcional do paciente com seqüela
de AVE.
2
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) apresenta distintas denominações como
derrame e Acidente Vascular Cerebral. É um déficit neurológico ocasionado por lesão
no encéfalo, decorrente de uma redução do fluxo sanguíneo pelas artérias do cérebro
(COLLINS, 1997). Conforme Cavalcanti e Galvão (2007), o AVE trata-se de um déficit
de início súbito, decorrente da interrupção do fluxo sanguíneo para uma determinada
área, trazendo diversas conseqüências. Segundo Teixeira et al (2003, p. 3), o AVE
caracteriza-se por “uma síndrome clínica descrita como déficit neurológico focal
causado por alteração na circulação sanguínea cerebral e com conseqüência nos planos
cognitivos e sensoriomotor, de acordo com a área afetada e sua extensão”.
O AVE apresenta diversas conseqüências dependendo da área lesada. Seus sinais
clínicos aparecem rapidamente, podendo levar ao coma ou ao óbito. Caso seus sintomas
durem menos de 24 horas, ocorram por alguns minutos e depois haja recuperação
completa, é denominado de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) (GAZZOLA, 2007).
Segundo Brasil (2012), o AVE é a principal causa de óbito no Brasil, tendo
aumento na incidência de vítimas fatais, de 84.713 em 2000, para 99.726 em 2010.
Embora possa acometer indivíduos de faixa etária diferentes, há prevalência em pessoas
acima de 65 anos.
Quanto sua etiologia, as principais causas do AVE são a isquemia e a
hemorragia, sendo que a primeira é mais comum, representando 70 a 75% de casos.
Porém, Cavalcanti e Galvão (2007) ressaltam traumas e tumores também como fatores
causais.
16
2.1.1 Acidente isquêmico
É ocasionado por uma oclusão no vaso sanguíneo que impede ou reduz o fluxo
sanguíneo nas arteríolas, resultando na alteração de suprimento sanguíneo no cérebro e,
conseqüentemente, na lesão de uma área cerebral, levando a um infarto cerebral
(COLLINS, 1997). Conforme Fuller e Manford (2002), este infarto pode ser provocado
por êmbolo, trombose e lacunares. Um fator importante para o AVE isquêmico é o
ateroma, que consiste em uma placa de gordura que se localiza nas paredes internas das
artérias e que, com o tempo, pode calcificar-se. Os mesmos autores definem:

AVE embólico: é a obstrução da arteríola devido ao deslocamento de partícula de
gordura, de coágulo de sangue, que provém do coração (aorta) ou das artérias proximais
do mesmo.

AVE trombótico: é um coágulo sanguíneo originado e estacionário nas artérias
cerebrais.

AVE lacunar: é a oclusão da arteríola cerebral que sofreu um infarto decorrente a
hipertensão arterial sistêmica.
2.1.2 Acidente hemorrágico
O AVE hemorrágico é o menos comum, no entanto ocorre quando há
extravasamento de sangue na área cerebral (GAZZOLA, 2007). Segundo Champion
(2004), esse extravasamento é devido ao rompimento de um aneurisma, que consiste em
dilatação de uma artéria, podendo ocasionar o AVE hemorrágico. Outra causa da efusão
de sangue é uma má-formação ou um trauma cranioencefálico.
O controle dos fatores de risco (principalmente a hipertensão arterial, por ser a
principal causa) reduz significativamente a possibilidade de um indivíduo sofrer o AVE,
tanto isquêmico quanto hemorrágico. Freitas et al (2010) classificam os riscos em:
modificáveis, não modificáveis e outros.
Modificáveis:

Hipertensão arterial: é o principal fator de risco para o indivíduo sofrer o AVE.

Diabetes melito: é um fator importante para sofrer AVE.

Tabagismo: eleva o nível de aterosclerose.
17

Doença cardíaca

Hiperlipidemias

Sedentarismo

Ataques Isquêmicos Transitórios
Não Modificáveis:

Hereditariedade

Idade: acima de 65 anos.

Raça: maior incidência na raça negra.

Sexo: incidência discretamente superior no sexo masculino.

Malformação arteriovenosa cerebral

Outros: anticoncepcionais orais, consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
2.1.3 Quadro clínico
O quadro clínico difere entre os indivíduos, pois decorre da artéria afetada que,
conseqüentemente, lesa uma área responsável por uma determinada função. Segundo
Gazzola (2007), alguns sintomas que o indivíduo poderá apresentar no lado do corpo
comprometido são:

Parestesias: são sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, calor, formigamento,
pressão, etc.) que são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação. Podem
ocorrer caso algum nervo sensorial seja afetado por contato ou rompimento das
terminações nervosas.

Perda da força total ou parcial (hemiparesia e hemiplegia): a hemiparesia é a paralisia
parcial de um lado do corpo, já a hemiplegia consiste na paralisia total de uma metade
do corpo.

Afasia: é um distúrbio na formulação e compreensão da linguagem, caracteriza-se
por dificuldade em se expressar verbalmente e compreender o que está sendo dito.
Podem levar a um discurso vago ou vazio caracterizado por longos circunlóquios e pelo
uso excessivo de referências indefinidas como "coisa" ou "aquilo".

Estrabismo: corresponde à perda do paralelismo entre os olhos. Existem três formas
de estrabismo, o mais comum é o convergente (desvio de um dos olhos para dentro),
18
mas podem ser também divergentes (desvio para fora) ou verticais (um olho fica mais
alto ou mais baixo do que o outro).

Apraxia: é uma desordem neurológica que se caracteriza por provocar uma perda da
habilidade para executar movimentos e gestos precisos, apesar do paciente ter a vontade
e a habilidade física para executa-los. Caracteriza-se, mais especificamente, na
diminuição da capacidade para executar atividades motoras apesar das capacidades
motoras, a função sensorial e a compreensão da tarefa requerida estarem intactas. Leva
à diminuição das capacidades de pantomima na utilização de objetos, por exemplo,
escovar o cabelo e da capacidade de execução de atos motores conhecidos, como,
acenar em adeus.

Agnosia: consiste na perda ou deterioração da capacidade para reconhecer ou
identificar objetos, apesar de manterem a função sensorial intacta (visão, audição e
tato). A perda da capacidade de reconhecer pode incluir objetos, pessoas, sons e forma.
Uma pessoa com agnosia pode, por exemplo, ter visão normal e não ter capacidade de
reconhecer objetos cotidianos, pessoas familiares ou mesmo sua própria imagem no
espelho.

Cefaléia intensa: cefaleia é o termo médico para dor de cabeça. É um
dos sintomas mais comuns na medicina. Pode ser classificada em primária e secundária.
As primárias mais comuns são: enxaqueca, cefaléia de tensão, cefaléia em salvas. Já as
secundárias são aquelas causadas por alguma outra doença, tais como tumores cerebrais,
traumatismo craniano,
meningites, AVE (derrame),
hidrocefalia, Herpes-zóster
e aneurismas.

Marcha alterada: normalmente a marcha de um indivíduo pós - AVE é a ceifante, no
qual constitui na espasticidade no membro inferior afetado, impedindo o mesmo
flexionar, fazendo com que nessa macha o mesmo “arraste” a parte anterior (dedos) do
membro inferior e “jogue” a parte de posterior (calcanhar).

Distúrbio no equilíbrio: a vertigem e a tontura são sintomas comuns a diversas
alterações de equilíbrio que provocam o mau funcionamento do labirinto também
chamado orelha interna e responsável pela audição e pelo equilíbrio corporal.

Alteração na sensibilidade: sensibilidade é a capacidade que homens e animais têm
de receber informações sobre as diferentes partes do seu corpo. Essas informações
podem ser referentes ao meio ambiente ou ao próprio corpo do animal e nem todas se
tornam conscientes. Embora não tenhamos consciência de todas as informações
recebidas pelo organismo, estamos sujeitos a diversos tipos de estímulos provenientes
19
do meio. Alterações neste componente podem interferir na detenção do estímulo
propriamente dito (denominada sensação) e na interpretação do estímulo que envolve a
consciência (percepção).
De acordo com a Teixeira et al (2003), o indivíduo com Acidente Vascular
Encefálico, apresenta seis fases de recuperação funcional do membro superior afetado,
de acordo com a escala de BRUNNSTROM que são:

Fase I: O membro encontra-se flácido, sem movimento por ato reflexo ou voluntária.

Fase II: Espasticidade em desenvolvimento.

Fase III: Espasticidade evidente. Nesta fase encontra-se o grau Maximo da
espasticidade e inicia o movimento voluntário.

Fase IV: Espasticidade declina.

Fase V: Espasticidade esboçada.

Fase VI: Espasticidade mínima.
Segundo Teixeira et al (2003), dependendo da lesão, o paciente pode estacionar
em alguma fase, porém quanto maior o tempo na fase I, encontrando-se flácido, pior
será seu prognóstico de recuperação motora.
2.1.4 Diagnóstico
O diagnóstico é realizado através da história clínica que o paciente ou o
responsável relata. Após escutar sobre os acontecimentos, o médico irá encaminhar o
paciente para fazer exames físicos e neurológicos para detectar a artéria acometida
(CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
O diagnóstico do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico é realizado de acordo
com a anamnese e com os exames do sistema nervoso, neurovascular e cardíaco, através
da Ressonância Magnética (RM), Eletrocardiograma e Tomografia Computadorizada
Crânio-encefálica (TCC), bem como aferição da pressão arterial e temperatura, além de
exames laboratoriais como o hemograma (TOOLE, 2002).
Segundo Toole (2002), a TCC é realizada para confirmar se o AVE trata-se de
um acidente isquêmico ou hemorrágico, bem como determinar a artéria acometida. Já a
20
RM serve para detectar a área cerebral lesionada pela isquemia, na qual se visualiza a
presença hiperintensidade da região afetada.
As possíveis complicações neurológicas do Acidente Vascular Encefálico de
acordo com Collins (1997) serão:

Hidrocefalia

Transformação hemorrágica

Crises epilépticas
2.1.5 Tratamento
O tratamento do paciente que sofreu o AVE é realizado conforme a classificação
do tipo de acidente. Caso seja isquêmico, o tratamento envolve a remoção do trombo,
para regularizar ou melhorar o fluxo sanguíneo, através da inserção de cateteres. Já com
AVE hemorrágico, o tratamento é ainda bastante controverso, porém é utilizado o
controle da pressão arterial e o tratamento cirúrgico (ABRAMCZUK; VILLELA,
2009).
É de extrema importância verificar a artéria afetada, a área cerebral lesada e a
etiologia para poder iniciar o tratamento do indivíduo que sofreu o AVE. De acordo
com Collins (1997), o tratamento é realizado em três etapas, a primeira é a preventiva
que identifica e controla os fatores de risco, a segunda etapa é quando o indivíduo já
sofreu o AVE, encontrando-se na fase aguda, onde é encaminhado para o serviço de
emergência para efetuar a avaliação e controlar a função cardíaca e a respiração, realizar
os exames necessários (envolve o uso do medicamentos antitrombóticos, para
prevenirem outros acidentes vasculares encefálicos), e a terceira etapa consiste na
intervenção multiprofissional (médico, terapeuta ocupacional, nutricionista, psicólogo,
fisioterapeuta, enfermagem) (ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA, s.d.).
Segundo a SBDCV (2002), o indivíduo com AVE agudo será atendido em um
serviço de urgência neurológica por um medico neurologista clinico, que fará a
investigação e a confirmação do acidente através do exame clinico e do subsidiário
como Tomografia computadorizada do crânio, Ressonância magnética encefálica (RM),
investigação etiológica, exame do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) e exames
sanguíneos. Após ter realizado todos os exames necessários, deverá ser controlada a
21
pressão arterial, glicemia, temperatura, hiperventilação, hemodiluição, tiagregação
plaquetária, anticoagulantes, trombolíticos, endarterectomia carotídea, neuroproteção e
antiedematosos.
Detalhando alguns dos procedimentos relatados pela SBDCV (2002), percebe-se
que o controle da glicemia trata-se da análise e controle da mesma, com objetivo de
mantê-la abaixo de 120 mg/dL. A hipertemia, ou seja, aumento da temperatura que por
sua vez exacerba a lesão neurológica deve ser moderada (33-34 ºC). No caso da
hiperventilação objetiva-se a redução da pressão intracraniana e/ou edema cerebral,
tratando de uma conduta emergencial.
O tratamento para o paciente pós - AVE é voltado às sequelas pós-acidente e no
controle dos fatores de riscos, como por exemplo, insuficiência cardíaca; infecções
respiratórias; história familiar; hipertensão, entre outros. O controle destes fatores é
realizado de diversas formas, dentre elas, destaca-se o uso de medicamentos e a
adequação de hábitos. Em relação à hipertensão faz-se a prescrição de medicamentos
anti-hipertensivos. Referindo-se ao colesterol, o tratamento objetivará a redução do
mesmo com uso de medicamentos reeducação alimentar. No caso da obesidade, o
primordial é a inspeção, orientação e extração de hábitos nocivos como fumar, ingerir
bebida alcoólica e sedentarismo (NETTO; LOTUFO; LOLIO, 1990).
2.2 A TERAPIA OCUPACIONAL
A Terapia Ocupacional segundo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional (COFFITO) é a área que possui estudos sobre a prevenção e do tratamento
de indivíduos que possuem déficits motores, cognitivos, comportamentais e
psicológicos decorrentes de qualquer patologia adquiridas, através da utilização da
atividade humana.
É um profissional dotado de formação nas Áreas de Saúde e
Sociais. Sua intervenção compreende avaliar o cliente, buscando
identificar alterações nas suas funções práxicas, considerando sua
faixa etária e/ou desenvolvimento da sua formação pessoal, familiar e
social. A base de suas ações compreende abordagens e/ou condutas
fundamentadas em critérios avaliativos com eixo referencial pessoal,
22
familiar, coletivo e social, coordenadas de acordo com o processo
terapêutico implementado (COFFITO, s.d).
A intervenção terapêutica ocupacional tem como objetivo proporcionar a
independência do indivíduo. O tratamento inicia-se com a anamnese para identificar o
quadro clínico, a motivação, interesse e o suporte social do indivíduo. Após a anamnese,
a próxima etapa do tratamento consiste na formulação do plano terapêutico que conterá
os objetivos, recursos e metodologia, mencionando a técnica que será utilizada, como
por exemplo, a de Bobath, Técnica de Contenção Induzida, Rood e outras
(CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
Segundo Cavalcanti e Galvão (2007, p. 3), a Terapia Ocupacional é uma
profissão que tem como objetivo melhorar o desempenho ocupacional dos indivíduos,
que varia de bebês a idosos, superando seus déficits e limitações. Segundo tais autores,
a Terapia Ocupacional:
É um campo de conhecimento e de intervenção em saúde,
educação e na esfera social, reunindo tecnologias orientadas para
emancipação e autonomia das pessoas que por razões ligadas a
problemática especifica, físicas, sensoriais, mentais, psicológicas e/ ou
sociais, apresentam, temporariamente ou definitivamente, dificuldade
na inserção e participação na vida social. As intervenções em Terapia
Ocupacional dimensionam-se pelo uso da atividade, elemento
centralizador e orientador, na construção complexa e contextualizada
do processo terapêutico.
Posteriormente ao perfil (entendida como anamnese do indivíduo), deverão ser
avaliados os componentes de desempenho que inclui: força muscular; tônus;
sensibilidade; edema e trofismo; amplitude de movimento; equilíbrio; motricidade e
outros, por meios de recursos adequados para avaliá-los como, por exemplo, o
dinamômetro, a Escala de Ashworth modificada, o teste dos Monofilamentos de
Semmes - Weinstein, a fita métrica, o goniômetro e as atividades propostas. Perfil
executado, componentes de desempenho avaliado, plano terapêutico formado, a etapa
seguinte é a intervenção propriamente dita, que dependerá das necessidades, das
limitações e das seqüelas do paciente (CAVALCANTI; GALVÃO, 2007).
23
Conforme De Carlo e Luzo (2004), os objetivos da Terapia Ocupacional para
pacientes neurológicos são os seguintes: Treinamento para independência funcional nas
Atividades da Vida Diária (AVD’s); estimulação para o planejamento motor; controle
de edemas; prescrição de órteses; indicação de adaptações e reintegração às atividades
sociais.
O tratamento terapêutico ocupacional também poderá ter como objetivos as
orientações domiciliares, as AVD’s, as orientações posturais e a estimulação sensorial
no membro acometido, na qual se utilizam diferentes materiais e texturas, sendo que, se
dará início a estimulação na área cuja sensibilidade encontra-se preservada, para que o
paciente conheça a sensação que o estímulo proporciona. Pode-se ainda, estimular a
amplitude de movimento para ajudá-lo no alcance do objeto desejado, na sua preensão,
coordenação, dentre outros. Tendo como objetivo maior, proporcionar ao indivíduo pósAVE um maior grau de independência (TEIXEIRA et al, 2003).
Conforme relatado anteriormente, a recuperação do individuo que sofre AVE é
classificado em fases e para cada fase há dinâmicas de intervenção (TEIXEIRA et al,
2003).
Nas Fases I e II, o tônus está flácido, portanto o objetivo da intervenção é elicitar
o tônus muscular, favorecendo um melhor posicionamento, bem como reações
associadas, reflexos, estímulos proprioceptivos e atividades bilaterais.
Na fase III, o objetivo é estimular a movimentação voluntaria, favorecendo a
dissociação.
Nas fases IV e V, o objetivo é favorecer a movimentação voluntária, com
atividade de estímulos propioceptivos e exteroceptivos.
Já na fase VI, a intervenção tem como objetivo favorecer a realização de
movimentos isolados, aumentar a velocidade do movimento.
Em relação as suas AVD’s, o Terapeuta Ocupacional tem como objetivo
proporcionar maior autonomia ao paciente, no que se refere às atividades de
autocuidado, vestuário, alimentação banho, transferência, integração social e dentre
outros. Na alimentação, por exemplo, a intervenção consiste desde ajudar o paciente a
24
escolher o alimento, bem como facilitar a ingestão do mesmo. No vestuário envolve
desde a escolha da roupa adequada até colocação das mesmas, bem como os acessórios.
Portanto em sua atuação, o Terapeuta Ocupacional trabalha do mais simples ao mais
complexo, sempre respeitando o limite do seu paciente (GAZZOLA, 2007).
A reabilitação do paciente pós - AVE pode ser iniciada com a mobilização do
hemi-corpo comprometido, podendo ser realizada assim que o estado clínico do mesmo
encontrar-se estável. No tratamento é incluído também a prevenção de contraturas para
não interromper e atrasar sua recuperação funcional e para que isso não ocorra, deve-se
realizar a mobilização e preservar a amplitude de movimento, bem como orientar o
posicionamento adequado do mesmo (TOOLE, 2002).
Outra intervenção está direcionada à complicação denominada ombro doloroso,
a qual consiste em lesão musculoesquelética muito comum nos pacientes pós - AVE. É
ocasionada devido à tração sobre o braço, o posicionamento incorreto, a negligência do
membro e a abdução vigorosa do mesmo. Para tal, o tratamento adequado é o
posicionamento correto do ombro, evitando a tração ou torção e a introdução das
atividades necessárias tendo como objetivo minimizar ou eliminar a síndrome do ombro
doloroso (TOOLE, 2002).
Portanto, o tratamento Terapêutico Ocupacional é baseado no cliente, nas suas
limitações e seus anseios, mantendo sempre o objetivo de proporcionar o melhor
desempenho ocupacional e maior independência ao paciente (CAVALCANTI;
GALVÃO, 2007).
2.3 A TERAPIA POR CONTENÇÃO INDUZIDA
A Terapia por Contenção Induzida (TCI) “Constraint-induced Movement
Therapy”, também conhecida como Técnica de Restrição é uma nova terapêutica que
visa recuperar a função do membro superior (MS) parético de pacientes com sequelas
motoras de lesões encefálicas adquiridas, por meio de treinamento intensivo e uso de
uma restrição (luva ou tipóia) no MS não parético durante 90% do dia (SILVA;
TAMASHIRO; ASSIS, 2010).
Segundo Weinert, Saloni e Bellani (2011), a TCI também é conhecida como
Terapia do Movimento Induzido e esta consiste na imobilização e na restrição do uso do
25
MS não parético do paciente portador de uma hemiparesia, visando estimular a maior
utilização do MS que possui seqüelas neuro-sensório-motoras.
Para Gamba e Cruz (2011), é uma das terapias que têm demonstrado grandes
resultados, pois seu foco principal consiste na desprogramação do desuso motor e não
apenas da disfunção motora, manifestada pelo indivíduo hemiparético. A este, são
direcionadas sessões de terapias para treino do uso do MS parético e é estimulado a
reproduzir os movimentos nas suas AVD’s.
Criada por Dr. Taub, neuropsicólogo e pesquisador da Universidade do Alabama
em Birmingham - EUA, a TCI teve o seu início com pesquisas pré-clínicas em primatas
machos jovens e possui embasamento teórico pela superação da Teoria do Desuso
“learned nonused”, pela qual os primatas voltaram a utilizar o MS parético nas
atividades cotidianas após o uso forçado do mesmo durante duas semanas (SILVA;
TAMASHIRO; ASSIS, 2010).
Para Silva, Tamashiro e Assis (2010), a base teórica da terapia está na
superação, com treinamento intensivo, da teoria do desuso do MS lesado. Assim, os
pacientes submetidos à terapia adquirem o hábito de usar o MS parético em suas
atividades de vida diária (WEINERT; SALONI; BELLANI, 2011).
A TCI tem três componentes como princípios fundamentais da técnica, esses
componentes são: treino intensivo de terapia orientada à tarefa, um conjunto de métodos
comportamentais e o uso de uma restrição no membro superior não afetado pela
hemiparesia. O treino intensivo é realizado através do Shaping e do TaskPractice.
Shapings são tarefas segmentadas de curta duração que exigem componentes motores
específicos. No TaskPractice a atividade aplicada está composta por todas as suas
etapas. O objetivo do conjunto de métodos comportamentais é aumentar a frequência do
uso e a qualidade do movimento do membro mais acometido de pessoas com
hemiparesia nas atividades da vida real, se trata de atividades usadas em intervenções
para modificação de hábitos (Contensão Induzida, s.d). Para Gamba e Cruz (2011) e
Weinert, Saloni e Bellani, (2011), a técnica possui características como: o uso máximo
do membro afetado; inserção do sujeito em atividades funcionais e restrição do MS
saudável nas tarefas do dia a dia.
26
No Brasil a TCI tem sido aplicada no tratamento de pacientes portadores de
AVE (WEINERT; SALONI; BELLANI, 2011). É considerada uma nova terapêutica no
país, utilizada, somente em alguns centros de reabilitação. O diminuto interesse em sua
aplicação prática pode ser em decorrência de: (a) a TCI ser realizada de forma
individual, (b) haver grande demanda de pacientes com seqüelas de AVE para esses
centros de reabilitação e (C) o fator custo-benefício ser ainda pouco estudado (SILVA;
TAMASHIRO; ASSIS, 2010).
Vale-se ressaltar que, no Brasil, há poucos profissionais que utilizam a técnica
como forma de tratamento e poucos artigos concentrados na TCI. Porém percebe-se
crescente interesse da comunidade científica sobre esse tema, por isso sugere-se novos
estudos envolvendo a mesma (SILVA; TAMASHIRO; ASSIS, 2010).
Ao tratar do protocolo utilizado nesta técnica, Freitas et al (2010), afirmam que
este vem sendo adaptado. Atualmente, o protocolo mais utilizado da TCI é o de duas
semanas consecutivas, com 6 horas diárias de prática supervisionada “shaping
procedures e taskpratice”, com o uso de uma restrição durante 90% do dia (SILVA;
TAMASHIRO; ASSIS, 2010). Weinert, Saloni e Bellani (2011) também utilizaram este
mesmo protocolo em pesquisa: 6 horas diárias de treinamento, sendo 3 horas contínuas
no período da manhã e 3 horas no período da tarde, durante duas semanas consecutivas.
Brito e Pontes (2001) utilizaram a TCI durante um período de 10 a 15 dias e o
paciente fez neste período de tempo treinamento de 6 horas diárias com o MS afetado.
Em outro relato, foram estudados 12 indivíduos com seqüelas de AVE com 12 dias de
restrição do MS não parético e demonstraram mudanças acentuadas (WEINERT;
SALONI; BELLANI, 2011).
Outros estudos demonstram que esta terapêutica traz benefícios aos seus
usuários, como confirma a citação a seguir: “(...) tem-se mostrado eficaz em estudos
envolvendo populações com AVC, traumatismo crânio-encefálico, paralisia cerebral e
em estudos que envolvam técnicas de imagem para comprovar a reorganização cortical”
(SILVA; TAMASHIRO; ASSIS, 2010, p. 154).
Para Gamba e Cruz (2011), a TCI é um tratamento potente para melhorar a
movimentação funcional do membro hemiplégico, do individuo com seqüelas de AVE,
27
que quando aplicado, revelou mudanças nas estruturas cerebrais, na região cinzenta das
áreas sensoriais e motoras do cérebro, melhora da função motora do membro com
hemiparesia e mudanças no hipocampo - estrutura relacionada com o processo de
aprendizagem e memória. Demonstrando que o uso forçado do MS parético, com a
utilização nas atividades cotidianas, favorece o aprendizado motor, pois, as experiências
já estavam registradas no programa motor.
Outros estudos têm sido realizados para verificar a eficácia da TCI com outras
patologias, como por exemplo, um estudo que mostra efeitos positivos da TCI em
adolescentes com paralisia cerebral hemiparética - PCH (GARCIA et al, 2012).
Sobre a eficácia e efetividade do uso da TCI, Gamba e Cruz (2011) contribuem
significativamente ao concluir (em um relato de caso, com três avaliações: pré-terapia;
pós-terapia e após 10 meses) que a mesma é eficaz na reabilitação em indivíduos com
seqüelas de AVE, proporcionando permanência de ganhos de funcionalidade do MS
parético após 10 meses, porém, tais ganhos não permanecem na mesma proporção
daqueles observados logo após o uso da terapia. Relatam, ainda, que fatores ambientais
podem influenciar no uso apropriado da técnica e o fator motivacional é indispensável
para que o indivíduo continue encorajado a utilizar o MS parético em suas atividades de
vida diária.
3 METODOLOGIA
Esta pesquisa foi de caráter experimental, do tipo ensaio clínico, que consiste em
avaliar uma ou mais forma de tratamento e intervenção para uma doença ou condição,
na qual possui objeto de investigação os pacientes (LUNA FILHO, 2010). O grupo de
amostra foi constituído de 45 sujeitos, porém a amostragem consistiu em dois (2)
indivíduos, do sexo feminino, na faixa etária de 69 a 71 anos, que apresentassem
hemiparesia, decorrente do Acidente Vascular Encefálico Isquêmico, que foram
selecionados em listas de duas clínicas de reabilitação: a Clínica de Terapia
Ocupacional da Universidade da Amazônia (CLINTO) e na Unidade de Ensino e
Assistência de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Estadual do Pará
(UEAFTO-UEPA).
28
O lócus da pesquisa consistiu, inicialmente, na CLINTO, porém, em virtude da
falta de disponibilidade das participantes da pesquisa, a continuação da coleta de dados
foi realizada na residência das mesmas. A coleta dos dados foi realizada no período
entre Agosto à Outubro de 2013. Com a participante I realizou-se 20 sessões e com o
participante II, 16 sessões para que o calendário de pesquisa fosse cumprido.
Utilizou-se como critérios de inclusão: o participante apresentar hemiparesia,
decorrente de AVE; encontrar-se na faixa etária de 40 a 75 anos; ambos os sexos;
aceitar participar da pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
- TCLE (apêndices A e B); encontrar-se na fase aguda ou crônica e não apresentar
graves alterações cognitivas. Deste modo, nossos critérios de exclusão consistiam em
pacientes que não se enquadravam nos critérios citados acima.
Antes do início da coleta solicitou-se aos participantes a assinatura do TCLE. No
caso da participante II, a hemiparesia a impossibilitou de assinar o TCLE assim, um
membro da família assinou o referido termo (apêndice B). A coleta foi realizada em 3
três etapas. A primeira etapa consistiu na avaliação inicial, na qual se utilizou alguns
instrumentos / protocolos de avaliações. O primeiro protocolo utilizado, o Mini-exame
do Estado Mental (anexo 1 e 2), teve como objetivo verificar se os sujeitos estavam
aptos a participar da pesquisa. Os demais protocolos avaliaram o Perfil Ocupacional
(anexo 3 e 4), a análise do Desempenho Ocupacional - MIF (anexo 5 e 6), e avaliação
dos Componentes de Desempenho Ocupacional (anexo 7 e 8). Para realizar esta etapa
foram disponibilizadas 2 (duas) sessões para ambas as participantes.
A segunda etapa consistiu na intervenção Terapêutica Ocupacional e nas
atividades domiciliares supervisionadas. Nesta etapa utilizou-se como instrumentos de
coleta o protocolo de planejamento diário (apêndice C) e o registro das evoluções
(apêndice D). Para esta etapa disponibilizou-se 16 (dezesseis) sessões. Vale ressaltar
que em virtude de alguns problemas com os horários da participante II, só foi possível
realizar 12 (doze) sessões.
A intervenção foi executada 4 (quatro) vezes na semana com a participante I e 3
(três) vezes com a participante II, com duração de uma hora e meia pelo turno
vespertino, no lócus da pesquisa (CLINTO e na residência das participantes). Realizouse atendimento individual com cada participante onde, foi aplicado o recurso tipóia no
29
membro superior não comprometido. Durante as sessões, as atividades propostas foram
empregadas prioritariamente na postura sentada e, quando necessária a permanência na
postura de pé, as participantes foram acompanhadas pelas pesquisadoras, evitando assim
o risco de perda do equilíbrio e quedas.
As sessões foram iniciadas e finalizadas com alongamentos nos membros
superiores. Este procedimento teve como propósito no membro parético, iniciar a
atividade, já no membro sadio o objetivo foi não trazer nenhuma consequência, como
dores e limitações de amplitude. As atividades propostas almejaram estimulação
sensorial, aumento de amplitude de movimento do membro superior afetado, preensão e
alcance de objetos. Alguns recursos utilizados na pesquisa foram: esponjas de distintas
texturas, bastão, torre de pregadores, tipóia, prancha de estabilização, skate e cones,
argolas. Para melhor ilustrar as intervenções, além do registro diário, realizaram-se
registros fotográficos, perante a autorização das participantes, garantindo o sigilo das
mesmas, a partir da utilização de tarjas ou recursos técnicos para desfocar a imagem do
rosto de cada participante.
Além dos atendimentos na CLINTO e na residência, durante realização da
pesquisa, as participantes foram orientadas a realizar a prática domiciliar dos exercícios,
executando atividades com a tipóia. Estas atividades foram orientadas pelas
pesquisadoras, assim como, o tempo previsto para cada etapa, ou seja, uma hora por
turno (manhã, tarde e noite). As participantes foram orientadas ainda a evitar a
deambulação quando estivessem fazendo o uso da tipóia, devido ao risco de quedas,
caso o fizesse, que fosse com auxílio de um acompanhante.
A terceira etapa desta pesquisa teve como objetivo a reavaliação, para a qual se
disponibilizou duas sessões para cada participante. Nesta etapa, foram utilizados os
mesmos protocolos da avaliação inicial. O objetivo foi verificar os possíveis ganhos
funcionais após a aplicação da técnica. Para análise dos resultados, empregou-se uma
análise quanti–qualitativa visando comparar as habilidades funcionais das participantes
antes e após a intervenção terapêutica.
Essa pesquisa foi submetida à avaliação do Comitê de Ética e Pesquisa, sendo
aprovado em 21 de abril de 2013, conforme o memorando de número 50/2013 (anexo 9)
e o certificado de aprovação (anexo 10). Porém, só teve início mediante o aceite da
30
Instituição onde foi realizada da coleta dos dados (apêndice E) e das participantes da
pesquisa conforme a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (apêndice A e B), após a qualificação do projeto.
4 ANÁLISES E RESULTADOS
Iniciou-se a busca pelos participantes da pesquisa no período de 15 de julho de
2013. Realizou-se pesquisa na Clínica de Terapia Ocupacional da Unama, Hospital de
Pronto Socorro Municipal do Guamá (Humberto Maradei), Hospital Pronto Socorro 14
de Março (Mário Pinotti), Hapvida Saúde e no Centro de Reabilitação Demétrio
Medrado. A amostra da pesquisa consistiu em 45 sujeitos que sofreram o AVE, porém a
amostragem consistiu em 2 (dois) participantes e com adaptação nos critérios de
inclusão, como por exemplo a faixa etária, o tempo e o locús da pesquisa. Devido à
dificuldade em encontrar a amostragem, realizou-se atendimentos de 3 à 4 vezes por
semana.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DAS PARTICIPANTES
Para melhor caracterização das participantes da pesquisa, optou-se pela escolha de
nomes fictícios para as mesmas, onde a participante I receberá o nome de Esmeralda e a
participante II, Rubi.
4.1.1 Participante Esmeralda
ANAMNESE
Esmeralda, 69 anos, sexo feminino, viúva, doméstica, evangélica, reside só em
casa própria, porém seus filhos moram na casa atrás. Sofreu o AVC, em Agosto de
2012. Estava em sua casa quando sentiu dificuldade em falar, foi levada então ao Pronto
Socorro (não soube informar o nome do mesmo), de onde foi encaminhada para o
Hospital da Ordem Terceira, permanecendo internada por 2 semanas. Após 6 meses
começou o tratamento de Terapia Ocupacional no Centro de Reabilitação Demétrio
Medrado. Durante a realização da pesquisa, não fazia nenhuma intervenção terapêutica.
Queixava-se da diminuição de força e amplitude do membro lesado e dificuldade no
31
movimento de preensão. Referia desejo em ser independente ao realizar atividades
como cozinhar, lavar louça, estender roupa, varrer e limpar a casa.
AVALIAÇÃO INICIAL
Durante a avaliação de Esmeralda, percebeu-se que a mesma possuia um bom
desempenho cognitivo, apresentando escore satisfatório ao grau de escolaridade (3º ano
do ensino médio) no Mini-Exame Mental. Por meio da avaliação de Esmeralda,
identificou-se que a mesma encontra-se na fase V de BRUSTOMN, ou seja,
espasticidade esboçada (TEIXEIRA et al, 2003). Quanto aos aspectos motores,
conseguiu realizar oponência com todos os dedos. No que consiste em coordenação e
controle postural, apresentou alteração em seu equilíbrio estático; dinâmico; durante
trocas de posturas; na coordenação motora grossa e fina (prensões e pinças). Quanto aos
aspectos sensório-perceptivos, apresentou discreta alteração na sensibilidade tátil
(hiperestesia) e pequenos movimentos involuntários. A avaliação iniciou-se no dia 29
de agosto na CLINTO, após as sessões de avaliação realizou-se 20 sessões com a
mesma, sendo as intervenções finalizadas no dia 16 de outubro.
SESSÕES
As sessões foram realizadas algumas em sua residência e outras na CLINTO,
porém a partir da 8ª sessão, apenas na residência da participante, devido à
impossibilidade dos familiares de levarem a paciente até a Clínica de Terapia
Ocupacional.
Nestas sessões aplicou-se a técnica de contenção induzida, no qual o membro
sadio era imobilizado, e realizado atividades intensas com o membro afetado. Foram
orientadas pelas pesquisadoras as atividades em domicílio, porém a maioria não foi
realizada pela participante, no entanto a mesma comentou que tentava fazer todas as
atividades da vida diária com o membro afetado.
As sessões tiveram objetivos de favorecer maior ADM no membro superior
direito como flexão e abdução de ombro, extensão de cotovelo; Alongar o membro
superior direito; Estimular a coordenação motora fina; Promover maior preensão
32
palmar; Favorecer maior força no membro superior direito. Esses objetivos foram
aplicados através de atividades como estender roupa (figura 1 - A), limpar a mesa
(figura 1 - B), “brindar copos” (figura 1- C), Tabuleiro das AVD’s (figura 1 - D), servir
comida (figura 1- E), passar roupa (figura 1- F), guardar louça no armário (figura 1 - G),
preparar salada de frutas (figura 1 - H), atividade do balão (figura 1- I), atividade das
argolas (figura 1 - J), atividade auto-expressiva (figura 1 - K), entre outras atividades.
Figura 1 – Atividades de Esmeralda
Fonte: Pesquisa de Campo, 2013.
33
Dentre as atividades realizadas, destacam-se:
 ESTENDER ROUPA
Nesta sessão simulou-se a atividade diária de estender roupa, tendo como objetivos
favorecer a amplitude de movimento do ombro e do cotovelo, estimular força no membro
superior parético e alongar o membro superior. Utilizou-se como recurso um bastão, que
serviu como varal, panos de louça e a prancha de estabilização. Iniciou-se a sessão com o
alongamento passivo, dando a continuação utilizou-se a prancha de estabilização (figura 2 A), logo após realizou-se a atividade de estender roupa, iniciando com o varal em uma altura
baixa (figura 2 - B) e no decorrer da atividade o bastão era elevado e afastado (figura 2 - C),
promovendo a maior estimulação da flexão e abdução de ombro, extensão de cotovelo e força
do membro superior parético. A sessão terapêutica foi finalizada com o alongamento.
Esmeralda realizou a atividade de modo satisfatório, tendo dificuldade somente quando o
varal encontrava-se mais elevado e afastado de seu corpo.
Ao longo da atividade as
pesquisadoras procuravam resgatar a finalidade da mesma, mostrando à paciente a
possibilidade de executá-la em seu dia-a-dia.
Figura 2 – Atividade estender roupa
.
Fonte: Pesquisa de Campo, 2013.
34
 TABULEIRO DAS AVD’S
Este jogo, construído pelas pesquisadoras, consiste em um jogo de tabuleiro
(figura 3) com 4 pinos, um dado e 48 cartelas com perguntas/simulações e adivinhações
sobre ações/objetos do dia-a-dia. Foi utilizado com Esmeralda, com os seguintes
objetivos: Promover a ADM do Membro Superior Direito – MSD, Flexão e Abdução de
ombro; Extensão de cotovelo; Pinça polpa a polpa (primeiro e segundo dedo) e
Estímulo cognitivo. O tabuleiro foi mantido a uma distância confortável, mas que
exigisse esforço para alongamento das articulações, ao movimentar o pino.
Nesta atividade, Esmeralda mostrou significativa melhora no movimento de
flexão de ombro (MSD). O tabuleiro foi posicionado à frente da paciente em uma
distância exigindo maior amplitude do ombro, e ligeiramente à direita, exigindo maior
abdução do ombro. Após algumas sequências, foram disponibilizadas apenas as cartelas
do jogo (que constavam as “prendas” e “adivinhações”) em três diferentes posições: à
esquerda, à frente e à direita. A paciente foi solicitada a alcançá-las e realizar o
comando.
Esmeralda mostrou motivação durante as orientações que o jogo disponibilizava
e perante a execução das “prendas” presentes nas cartelas. Através das cartelas, a
paciente exerceu as seguintes atividades: simular escovar os dentes (para tal, utilizou de
sua própria escova de dente, apenas com o MS afetado); adivinhar, conforme
características, elementos como televisão, shampoo e toalha; citar elementos presentes
no quarto e utilizados para arrumar uma casa; memorizar 3 palavras e após uma rodada,
relembrá-las e dar a hora aproximada. No final dessa intervenção, a paciente relatou ter
gostado da atividade proposta e que, se possível, as pesquisadoras a levasse em outras
ocasiões.
35
Figura 3 – Jogo de Tabuleiro
Fonte: Pesquisa de Campo, 2013.
 ALIMENTAÇÃO
Executou-se a atividade que simulava a alimentação, tendo como objetivos
favorecer maior ADM no membro superior paretico, estimular a coordenação motora
fina, alongar o membro e realizar treino de AVD’s. Os recursos (figura 4 - A) utilizados
foram uma panela, prato, colher e pequenos objetos que simulavam o alimento. A
atividade foi iniciada com a limpeza da mesa, objetivando alongar o membro paretico e
logo após, foi pedido para a Esmeralda servir o alimento para o prato e simular a
alimentação. Modificou-se a distancia tanto do prato quanto da panela, com o objetivo
de uma maior estimulação da ADM. Observou-se durante a atividade de simulação da
alimentação, que no momento de levar a “comida” até a boca, Esmeralda apresentava
tremores na mão direita, deixando o “alimento” cair da colher. Em um segundo
momento, foi estimulada a coordenação motora fina, com a placa de alinhavo (figura 4 B). Assim como na atividade anterior, também percebeu-se tremores na sua mão,
porém, ao repetir o movimento, notou-se a diminuição do tremor, fato que a encorajou
de forma significativa. A sessão foi finalizada com o alongamento.
36
Figura 4 – Atividade da alimentação
A
Fonte: Pesquisa de Campo, 2013.
 ATIVIDADE AUTO-EXPRESSIVA
Nessa sessão realizou-se a confecção de um cartaz para expor a opinião de
Esmeralda sobre os momentos da pesquisa. A atividade teve como objetivo favorecer
maior amplitude de movimento de ombro e de cotovelo, promover maior força no
membro e favorecer sua auto-expressão. Os recursos utilizados foram: cartolina,
canetinha de colorir, revista, durex, tesoura, cola, dentre outros. Primeiramente realizouse alongamento e, em seguida, a apresentação da atividade e dos recursos disponíveis.
A partir de então, Esmeralda começou a confeccionar o cartaz (figura 5 - A), no
qual foi colado primeiro a mensagem (figura 5 - B) retirada da revista que dizia: “Nunca
estagnei, sempre tive trabalho. Acho que Deus olha muito por mim...”. Após essa
mensagem, ela colocou no cartaz uma foto de uma mulher sorrindo, relatando que a
mesma representava como ela estava se sentindo feliz. Por último ela optou por escrever
no cartaz, colado na parede, a seguinte mensagem: “Graças a Deus primeiramente, e
depois a Bianca e Adeline... que com esforço delas, paciência e dedicação tive um
ótimo resultado.” (figuras 5 – C e D). Esmeralda relatou que havia gostado da atividade
e agradeceu à disponibilidade das pesquisadoras, neste momento a mesma chorou.
Concluiu-se que a atividade foi bastante satisfatória, alcançando todos os objetivos
desejados.
B
37
Figura 5 – Confecção do Cartaz
A
B
C
D
Fonte: Pesquisa de Campo, 2013.
 PREPARAR SALADA DE FRUTAS
Esta consistiu na última atividade realizada com Esmeralda. Neste sentido,
optou-se por simular com a mesma uma situação onde, estava recebendo visitas e que
gostaria de servir a elas uma salada de frutas (figura 6). Disponibilizou-se à Esmeralda:
duas maçãs, uma pêra, quatro bananas, uvas e uma caixa de leite condensado. Por tratarse de uma simulação de uma real situação e que, portanto, a mesma usaria seus dois
membros superiores (MS), optou-se por não utilizar a tipóia no MS não-parético.
Porém, ressalta-se que durante a execução da atividade as pesquisadoras monitaravam
para que as maiores ações e esforços fossem realizados com o MS parético.
Assim, essa atividade teve como objetivos: Favorecer Flexão e Abdução de
ombro direito; Extensão de cotovelo; Preensão palmar e Força manual. Em primeiro
momento apresentou-se a proposta à paciente e solicitou-se para que a mesma
selecionasse os materiais necessários para a realização da atividade. Após a mesma
selecionar os instrumentos, solicitou-a que realizasse as ações, prioritariamente com o
MSD.
38
Ao escolher as frutas, Esmeralda relatou que em cada uma percebia a
necessidade de realizar diferentes graus de força. Assim, optou por cortá-las na seguinte
ordem: maçãs, pêra, bananas e uvas, relatando que a maçã foi a mais difícil. Após
terminar esta etapa, a mesma cortou a caixa de leite condensado e serviu aos presentes a
sua produção. Nesta atividade, destaca-se a importância ao proporcionar em Esmeralda
momento de reflexão e motivação, pois a própria relatou na reavaliação que após
realizar a referida atividade, percebeu que poderia cortar alguns temperos também.
Assim, encorajada, passou a ajudar na execução do almoço cortando temperos.
Figura 6 – Salada de Frutas
Fonte: Pesquisa de Campo, 2013.
39
TABULAÇÃO DOS RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os resultados da análise do desempenho ocupacional de
Esmeralda pré e pós a técnica e no acompanhamento de 20 sessões.
Tabela 1- Análise do desempenho ocupacional – MIF de Esmeralda
ESCORES
Pré-técnica
Pós-técnica
Alimentação
2
6
Cuidados com a aparência
2
6
Banho
5
6
Vestir parte superior
5
6
Vestir parte inferior
6
6
Utilização do vaso sanitário
6
6
Controle da urina
7
7
Controle das fezes
7
7
Mobilidade: cama, cadeira
6
6
Mobilidade: vaso sanitário
6
6
Mobilidade: chuveiro
6
6
Locomoção: marcha
6
6
Locomoção: escada
4
4
Comunicação: compreensão
7
7
Comunicação: expressão
7
7
Interação social
7
7
Resolução de problemas
6
6
Memória
7
7
Legenda: (2) Ajuda máxima; (4) Ajuda mínima (5) Supervisão; (6) Independência
modificada – ajuda técnica; (7) Independência completa (em segurança, em tempo
normal).
Fonte: Pesquisa de campo, 2013.
ATIVIDADES
Na tabela acima se pode observar que na análise do desempenho ocupacional de
Esmeralda houve uma grande variação dos escores das atividades da alimentação e
cuidados com aparência, no qual ambas apresentaram aumento de 4 pontos nos escores
da referida escala, saltando de 2 na pré-técnica para 6 pontos na pós-técnica. Assim,
evoluindo de uma dependência com ajuda máxima para uma independência modificada
(conforme padronização da legenda da tabela). Com relação aos outros desempenhos
ocupacionais alguns se elevaram em 1 ponto ou permaneceram no mesmo escore.
Alguns desses desempenhos, que apresentaram uma pequena alteração no escore, estão
relacionados aos membros inferiores, no quais a técnica de contenção induzida não se
aplica.
40
A Tabela 2 apresenta os resultados da análise dos componentes de desempenho
de Esmeralda pré e pós a técnica e no acompanhamento de 20 sessões.
Tabela 2 – Análise dos componentes de desempenho de Esmeralda - MSD
Escores
ARTICULAÇÕES
1 – FORÇA
Pré-técnica
Pós-técnica
Flexão
2
4
Extensão
3
5
Abdução
2
4
OMBRO
Adução
3
5
Abdução horizontal
3
4
Adução horizontal
3
5
Flexão
3
5
COTOVELO
Extensão
3
5
Flexão
3
5
PUNHO
Extensão
3
4
Flexão
3
5
METACARPO
FALANGEANAS
Extensão
3
4
Pré-técnica
Pós-técnica
2 – AMPLITUDE DE
MOVIMENTO
Ativa Passiva
Ativa
Passiva
Flexão 0-180
50
132
122
180
Extensão 0-60
60
60
60
60
Abdução 0-180
30
111
110
180
OMBRO
Abdução horizontal 0-90
40
90
90
90
Adução horizontal 0-45
42
45
45
45
Flexão 0-150
150
150
150
150
Extensão 0-150
122
150
140
150
COTOVELO
Supinação 0-80
72
80
80
80
Pronação 0-80
80
80
80
80
Flexão 0-80
63
80
80
80
Extensão 0-70
70
70
70
70
PUNHO
Desvio radial 0-20
10
20
20
20
Desvio ulnar 0-30
25
30
30
30
Legenda: (2) Movimento completo com a ação da gravidade abolida; (3) Movimento
completo contra ação da gravidade; (4) Movimento completo contra ação da gravidade e
moderada resistência adicional; (5) Movimento completo contra ação da gravidade e
máxima resistência adicional.
Fonte: Pesquisa de campo, 2013.
De acordo com a Tabela 2, que consiste na análise dos componentes de
desempenhos ocupacionais de Esmeralda, encontra-se como primeiro componente a
força, no qual se observou evolução em todas as articulações avaliadas (ombro,
cotovelo, punho e metacarpofalangeanas).
Quanto ao segundo componente de desempenho avaliado, a amplitude de
movimento (ADM – ativa e passiva), observou-se ganho na ADM ativa do ombro
(flexão, abdução, abdução horizontal e adução horizontal), cotovelo (extensão e
41
supinação) e punho (flexão, desvio radial e ulnar). Quanto a ADM passiva, observou-se
ganho apenas na articulação do ombro (flexão e abdução), pois, as demais
permaneceram com grau máximo de amplitude. Destaca-se os ganhos de ADM ativa na
articulação do ombro onde, pode-se observar aumento superior à 120% nos graus de
movimentação na flexão (50 à 122), abdução (30 à 110) e abdução horizontal (40 à 90).
ANÁLISE
Conforme as tabelas apresentadas, Esmeralda apresentou grande ganhos após a
aplicação da técnica. No que consiste em seu desempenho na Medida de Independência
Funcional (MIF), observa-se ganho de funcionalidade nas atividades de alimentação e
cuidados com a aparência. Quanto aos componentes avaliados (força e amplitude de
movimento – ativa e passiva), destaca-se ganho de força nas articulações de ombro,
cotovelo, punho e metacarpofalangeanas; ganho de amplitude de movimento (ADM)
ativo em ombro (movimentos de flexão, abdução, abdução horizontal e adução
horizontal), cotovelo (flexão, extensão e supinação) e punho. Quanto à ADM passiva,
manteve o mesmo grau na maioria das articulações, obtendo ganho na articulação do
ombro nos movimentos de flexão e abdução.
Considera-se que a evolução alcançada foi devido a sua motivação em
movimentar o membro afetado nas atividades durante as sessões supervisionadas e
aquelas realizadas em seu domicílio. Fato que pode ser observado em sua fala:
“(...) com vocês, isolaram meu braço aqui, e botaram eu para trabalhar, ai eu
vendo que isso dava certo, eu mesmo comecei a fazer, vinha limpar a mesa, passo pano
(...) e vi que isso dava certo continuei a fazer, e continuei a lavar roupa (...) tomo
banho, me jogo agua com essa mão, mas é maravilhoso! Escovar o dente, eu não
escovava os dentes com essa mão, só escovava com essa (...) agora faço tudo com essa
mão.”
42
Outro aspecto observado diz respeito à religiosidade, sempre ressaltada por
Esmeralda como fator fundamental ao tratamento, como retrata em seu discurso:
“Primeiramente agradecer à Deus em primeiro lugar em minha vida (...)e Deus
quer, faz por ti, que eu te ajudarei, e eu estou fazendo, e o que poder fazer eu faço, eu
faço.”
Constantemente, Esmeralda relatava não receber apoio da família:
“Eles não entendem a minha doença (...) tava tentando almoçar com esse braço
e como não tenho muita habilidade os meus filhos falaram ‘Mãe leve a sua cabeça até à
comida, e não a comida até à boca’. Mas com toda força de vontade pensei em vocês e
levava a comida até a boca (...) Eles poderiam me incentivar mais. ‘Mãe, deixe sua
cabeça parada e leve a comida na sua boca, para a senhora mexer mais seu braço!’,
mais isso não acontece...”
No último dia de sessão solicitou-se para Esmeralda falar sobre os momentos
vivenciados durante as intervenções. A mesma foi enfática nos agradecimentos, como
pode-se observar no trecho a seguir:
“Só tenho que agradecer vocês do fundo do meu coração (começa chorar). Eu
melhorei bastante, muito, muito, muito, com vocês. Primeiramente agradecer a Deus,
em primeiro lugar em minha vida, mas depois vocês a Bianca e Adeline, vocês foram
maravilhosas (...) hoje em dia eu faço tudo na minha casa (...) é isso que eu tenho pra
dizer pra vocês, tô muito agradecida, muitíssimo agradecida que vocês me deram uma
ajuda, vocês me ajudaram muito muito muito mesmo. Que vocês nem pensam, nem
sabem, o quanto vocês me ajudaram! O quanto essa terapia pra mim teve um grande
valor! E eu vou dizer em todo canto que eu andar, em todo canto que eu ir vou dizer:
Eu agradeço à Deus, terapia ocupacional ... por onde eu andar! E dizer: ‘ah! Eu tô
assim? Não é à toa não’ eu agradeço à Deus, à Terapia Ocupacional.”
Vale-se ressaltar, que Esmeralda não recebia outro tipo de atendimento
terapêutico durante a realização desta pesquisa, assim, entende-se que os ganhos obtidos
foram decorrentes da aplicação da técnica.
43
4.1.2
Participante Rubi
ANAMNESE
Rubi, 71 anos, sexo feminino, viúva, cozinheira aposentada, evangélica, reside
atualmente na casa da filha em virtude de ter sofrido AVE, em Abril de 2013. Enquanto
voltava do Banco com o filho, sentiu formigamento no MSD, foi levada pelo mesmo ao
Hospital Guadalupe, onde ficou internada (não soube informar por quanto tempo). Após
a alta hospitalar foi encaminhada para o serviço de Terapia Ocupacional da UEAFTO,
onde passou a receber atendimento 3 vezes por semana. Ao ser avaliada, queixava-se
por não conseguir alcançar objetos desejados e depender de seus filhos para realização
de atividades diárias, bem como, para levá-la aos locais desejados (consultórios, igreja,
entre outros).
AVALIAÇÃO INICIAL
Quanto ao escore obtido no Mini-exame mental, a paciente apresentou valor
condizente ao seu nível de escolaridade (analfabeta). Quanto aos aspectos motores,
avaliou-se a mesma e percebeu-se que Rubi encontra-se na fase I de BRUSTOMN, ou
seja, com tônus flácido e sem movimentação ativa (TEIXEIRA et al, 2003); realizava
oponência apenas com o 2º dedo, apresentando mão consideravelmente endemaciada.
Apresenta alteração de equilíbrio dinâmico, coordenação motora fina (manipulação,
preensões e pinças) e grossa. Observou-se significativa alteração na sensibilidade,
apresentando hiperestesia no MSD, pois quando estimulado, apresentava movimento
reflexo (padrão flexor de metacarpofalangeanas) e referia sensação de choque no
mesmo. A pesquisa foi iniciada no dia 16 de setembro no domicílio de Rubi, realizouse 16 sessões com a mesma, sendo finalizada no dia 16 de outubro.
SESSÕES
As sessões foram realizadas em sua residência devido à falta disponibilidade da
mesma e, principalmente, da família. Nestas sessões, aplicou-se a técnica de contenção
induzida, no qual o membro sadio era imobilizado, e direcionavam-se atividades
intensas com o membro afetado. Foram orientadas pelas pesquisadoras as atividades em
domicílio, porém não foram realizadas pelo sujeito onde, pode-se observar falta de
44
interesse do mesmo e dificuldade na garantia do apoio da família para execução de
atividades orientadas.
As sessões tiveram objetivos de favorecer maior ADM no membro superior
direito como flexão de ombro, extensão de cotovelo e abdução de ombro; alongar o
membro superior direito; estimular a coordenação motora fina; promover maior
preensão palmar; favorecer maior força no membro superior direito. Esses objetivos
foram aplicados através das atividades proprioceptivas, atividades na prancha de
estabilização, atividades de estimulação sensorial tátil e da cinesioatividade.
Abaixo, destacam-se as seguintes atividades:
 ATIVIDADE DE ESTIMULAÇÃO SENSORIAL TÁTIL
Nesta
sessão
cinesioatividade,
realizou-se
tendo
como
as
atividades
objetivos
de
de
estimulação
dessensibilização
e
sensorial
e
estimular
a
movimentação ativa. Apresentou como recursos materiais de diversas texturas, tábua,
talco e a prancha de estabilização. No primeiro momento foi realizado o alongamento,
depois a dessensibilização (figura 7) e, posteriormente, a cinesioatividade com
movimentação do MSD em diversas direções, utilizando a prancha.
momento da atividade realizou-se o alongamento.
Figura 7 - Dessensibilização
Fonte: Pesquisa de Campo, 2013.
E no último
45
 PRANCHA DE ESTABILIZAÇÃO
Realizou-se a sessão com a cinesioatividade, que possuiu como objetivo
estimular a movimentação ativa e a amplitude de movimento do membro superior
parético e alongar o mesmo membro, utilizando como recurso a tábua, prancha de
estabilização, talco. Iniciou-se a sessão com alongamento após este, realizou-se a
atividade (figura 8) que consistia em movimentar o MSD sobre a superfície, no início
com distintas direções e após somente uma direção para favorecer a abdução do ombro,
juntamente com a flexão de ombro. Rubi, apresentou grande dificuldade para realizar a
abdução de ombro. A sessão foi finalizada com o alongamento.
Figura 8 - Atividade
Fonte: Pesquisa de campo, 2013.
 PROPRIOCEPÇÃO
Nesta sessão foi realizada a atividade de propriocepção e a cinesioatividade, que
teve como objetivo favorecer a sensação da posição do MSD e força do mesmo,
estimular a movimentação ativa e a amplitude de movimento do membro superior
paretico. Tendo como recurso, o próprio corpo, tabua, prancha de estabilização e talco.
No primeiro momento realizou-se a atividade proprioceptiva (figura 9) e depois a
cinesioatividadecom a prancha de estabilização. Finalizou-se a sessão com
alongamento.
46
Figura 9 – Atividade Proprioceptiva
Fonte: Pesquisa de campo, 2013.
 LIMPAR A MESA
Nesta sessão realizou-se a atividade, no qual simulava a limpeza da mesa, com
os objetivos favorecer a amplitude de movimento e a movimentação ativa do membro
afetado. Tendo como recursos da atividade (figura 10): tábua, lenços umedecidos e
bolinhas de papel. No primeiro momento da atividade executou-se o alongamento das
articulações do membro superior direito (parético) e sucedeu-se apresentação da
atividade. As bolinhas de papel foram posicionadas sobre a tábua onde, com o lenço,
Rubi deveria “limpar” a região da mesa. No último momento, realizou-se o
alongamento nos membros.
Figura 10 – Recursos da atividade
Fonte: Pesquisa de campo, 2013.
47
TABULAÇÃO DOS RESULTADOS
A Tabela 3 apresenta os resultados da análise do desempenho ocupacional de
Rubi pré e pós a técnica e no acompanhamento de 16 sessões.
Tabela 3 - Análise do desempenho ocupacional – MIF de Rubi
ESCORES
Pré-técnica
Pós-técnica
Alimentação
3
3
Cuidados com a aparência
1
1
Banho
3
3
Vestir parte superior
3
3
Vestir parte inferior
3
3
Utilização do vaso sanitário
6
6
Controle da urina
7
7
Controle das fezes
7
7
Mobilidade: cama, cadeira
6
6
Mobilidade: vaso sanitário
6
6
Mobilidade: chuveiro
6
6
Locomoção: marcha
6
6
Locomoção: escadas
2
2
Comunicação: compreensão
6
6
Comunicação: expressão
6
6
Interação social
6
6
Resolução de problemas
3
3
Memória
3
3
Legenda: (1) Ajuda total; (2) Ajuda máxima; (3) Ajuda moderada; (6) Independência
modificada – ajuda técnica; (7) Independência completa (em segurança, em tempo
normal).
Fonte: Pesquisa de campo, 2013.
ATIVIDADES
Na tabela acima se pode observar, que na análise do desempenho ocupacional de
Rubi não houve nenhuma variação de escore, ou seja, a paciente manteve o mesmo
escore da pré-técnica com a pós-técnica de cada atividade.
48
A Tabela 4 apresenta os resultados da análise dos componentes de desempenho
de Rubi pré e pós a técnica e no acompanhamento de 16 sessões.
Tabela 4 – Análise dos componentes de desempenho de Rubi - MSD
ESCORES
ARTICULAÇÕES
1- FORÇA
Pré-técnica
Flexão
1
Extensão
1
Abdução
1
OMBRO
Adução
1
Abdução horizontal
1
Adução horizontal
1
Flexão
1
COTOVELO
Extensão
1
Flexão
1
PUNHO
Extensão
1
Flexão
1
METACARPO
FALANGEANAS
Extensão
1
Pré-técnica
2 – AMPLITUDE DE
MOVIMENTO
Ativa Passiva
Flexão 0-180
0
131
Extensão 0-60
60
60
Abdução 0-180
0
151
Abdução horizontal 0-90
0
90
OMBRO
Adução horizontal 0-45
45
45
Rotação interna 0-70
0
51
Rotação externa 0-90
0
90
Flexão 0-150
0
150
Extensão 0-150
150
150
COTOVELO
Supinação 0-80
0
80
Pronação 0-80
0
80
Flexão 0-80
0
80
Extensão 0-70
0
70
PUNHO
Desvio radial 0-20
0
20
Desvio ulnar 0-30
0
30
Legenda: (1) Contração palpável ou visível.
Fonte: Pesquisa de campo, 2013.
Pós-técnica
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Pós-técnica
Ativa
Passiva
0
152
60
60
0
161
0
90
45
45
0
70
0
90
0
150
150
150
0
80
0
80
0
80
0
70
0
20
0
30
Quanto à tabela de componentes do desempenho ocupacional de Rubi, encontrase o primeiro componente força, que não apresentou nenhuma variação de escores em
todas as articulações avaliadas (ombro, cotovelo, punho, metacarpo falangeanas). Já no
componente de amplitude de movimento, houve discreto aumento nas ADM’s passivas
da flexão de ombro (131 à 152)
e na rotação interna (51 à 70). O restante das
articulações mantiveram os escores não modificados.
49
ANÁLISE
Rubi apresentou poucos ganhos após a aplicação da técnica. Quanto ao seu
desempenho no MIF, não obteve ganho, mantendo-se com o mesmo grau de
dependência funcional. Quanto aos componentes de desempenho avaliados (força e
AMD - ativa e passiva) verificou-se que houve ganhos na ADM passiva somente na
articulação do ombro, nos movimentos de flexão, abdução e rotação interna. Observouse, também, embora não avaliados de maneira quantitativa, que houve diminuição do
edema e da hiperestesia no MSD.
Ao levantar hipóteses sobre os motivos de poucos ganhos observados nos
resultados de Rubi, ressalta-se o fato da mesma apresentar apenas um esboço de
movimentação ativa e assim, limitando seus movimentos e, também, limitando as
pesquisadoras a proporcionarem atividades mais elaboradas. Evidencia-se, também, sua
aparente desmotivação para realizar as atividades supervisionadas e, também, as
domiciliares, não realizando aquelas orientadas pelas pesquisadoras. Rubi, em alguns
momentos, demonstrava sua crença na contribuição da religiosidade em seu tratamento,
observado na seguinte fala “A gente fica com aquela fé de ficar boa”.
Outra hipótese levantada relaciona-se com a questão familiar, fato este que
também interferiu no planejamento e execução das atividades pelas pesquisadoras.
Tanto nas atividades supervisionadas, onde se encontrou limitação do espaço utilizado,
quanto nas domiciliares, onde se buscou orientar seus familiares, porém, as mesmas não
foram realizadas. Assim, observou-se o apoio familiar, no caso de Rubi, como algo
relevante para evolução de seu tratamento. Em uma sessão, Rubi relatou “Eu to sozinha
hoje aqui, só com essa menina (se referindo à neta), não sei se vou comer”.
No último dia de sessão solicitou-se à Rubi falar sobre os momentos vivenciados
durante as intervenções “Eu gostei... Porquê pelo menos a gente tem uma pessoa que a
gente tá contando né.. vim todo dia”.
50
5 DISCUSSÃO
QUANTO AO PROTOCOLO
A Técnica de Contenção Induzida é uma terapia que vem sendo utilizada em
pacientes com sequelas de AVE, no qual imobiliza o membro superior não-parético e
estimula com atividades o membro superior parético (BORGES et al, 2008).
Estudos como Freitas et al (2010), ao tratar do protocolo utilizado nesta técnica,
afirmam que este, vem sendo adaptado. De tal modo que nesta pesquisa, também se
adaptou o protocolo para cada participante investigada. No caso I, com Esmeralda, o
protocolo utilizado consistiu em 4 vezes na semana, com duração de 3h30min (sendo
1h30min de prática supervisionada e 2h em atividades domiciliares orientadas pelas
pesquisadoras e realizadas nos períodos em que não houvesse atendimento com as
mesmas), durante 20 sessões. Já no caso II, com Rubi, utilizou-se o protocolo de 3 vezes
na semana, com duração de 3h30min, totalizando 16 sessões.
As diferenças entre os protocolos utilizados nesta pesquisa, justificam-se pelo
fato de (1) Rubi receber atendimento terapêutico ocupacional em uma instituição de
reabilitação durante 3 vezes na semana e (2) esta pesquisa ter iniciado, com este mesmo
participante, posterior ao tempo previsto do projeto, assim, para não interferir no
calendário, optou-se por cumprir a data de finalização da coleta de dados. Estas
adaptações diferem de estudos como Brito & Pontes (2001, apud WEINERT et al,
2011) que, utilizaram o período de 10 a 15 dias, em 6 horas diárias e de Weinert et al,
(2011) que utilizaram 6 horas diárias durante duas semanas consecutivas.
A partir das análises dos resultados obtidos, considera-se que, mesmo com estas
adaptações, a aplicação da técnica mostrou eficaz no caso de Esmeralda. Acordando
assim com Freitas et al (2010), onde afirmam que há diversos estudos que possuem
adaptação do protocolo e, mesmo assim, mostram-se eficazes. Neste sentido, esta
pesquisa soma-se ao concluído no referido estudo.
Embora seja desconhecido o estudo com essa duração de aplicação da TCI,
utilizado nesta pesquisa, Borges et al (2008), contribuem ao defender que o tempo da
aplicação da TCI não influencia diretamente no tratamento quanto aos estímulos no
membro parético.
51
HABILIDADES MOTORAS ADQUIRIDAS
Após análise dos dados coletados, percebeu-se ganho significativo na força
muscular e na ADM do membro superior parético, fato observado prioritariamente no
caso de Esmeralda. Estes ganhos ocorreram, principalmente, na articulação do ombro
que, de acordo com Weinert, Saloni e Bellani (2011), possui músculos bastante
utilizados nas atividades cotidianas dos sujeitos.
No caso de Esmeralda, percebeu-se ganho de funcionalidade nas atividades de
vida diária de acordo com os escores do MIF, o que permite a concluir que o uso
intensivo do MS parético, favorece o reaprendizado motor. Esta conclusão confirma o
estudo de Weinert, Saloni e Bellani, 2011, que refere que a eficácia da técnica consiste
em melhorar a movimentação funcional do membro hemiplégico.
Outro aspecto observado está relacionado à movimentação ativa do MS parético.
Observou-se que Esmeralda apresentou maiores ganhos nas habilidades motoras
avaliadas (força e ADM – ativa e passiva). No caso de Rubi observou-se discreto ganho
apenas na ADM passiva. Tratando-se de casos diferentes, acredita-se que o fato de Rubi
apresentar apenas um esboço de movimentação ativa, foi fundamental para o seu
presente prognóstico, assim, como acordado em Menezes et al (2012, p. 420):
(...) a TCI produz resultados variados dependendo da gravidade
inicial da sequela. Se pacientes com déficits motores residuais após
AVE forem selecionados através da amplitude de movimento ativo,
entende-se que indivíduos com alto nível de função motora tendem a
ter maior chance de recuperação motora e refinamento da função
manual se comparados aos mais acometidos.
A PRESENÇA FAMILIAR
Percebeu-se nesta pesquisa que existiam variáveis que diferenciavam as
participantes do estudo, tais como idade e o tempo de lesão. Porém, entre ambas,
notou-se semelhanças, principalmente, na questão do apoio familiar no qual, não
recebiam devida atenção da família. Acredita-se que este aspecto possa ter interferido,
de certa forma, nas respostas ao tratamento.
52
Acredita-se que a participação da família, segundo Andrade et al (2009), é a
principal rede de suporte no processo da reabilitação, é de grande importância. Pois esta,
em alguns momentos teria que executar ações junto as pacientes, auxiliando-as a
realizar as atividades orientadas, de maneira independente, sem a presença das
pesquisadoras.
É válido ressaltar que houve grande esforço por parte das pesquisadoras em
conhecer, orientar e ouvir o cuidador familiar, ações estas que, também, são
consideradas importantes por Fonseca e Penna (2008).
A RELIGIOSIDADE
Nesta
pesquisa
pode-se
perceber
a
importância
deste
aspecto
estar
correlacionado com o tratamento terapêutico. Em ambos os casos este foi citado como
fundamental para evolução do tratamento. Apresentando-se sempre em primeiro lugar e
como o principal responsável pelas conquistas esperadas e adquiridas. Neste sentido,
Fonseca e Penna (2008), contribuem ao abordar que uma das formas de suportar o
sofrimento é a religiosidade, pois, aflora por meio dos sentimentos de fé e esperança,
perspectivas de melhoras.
FATORES AMBIENTAIS
Nas sessões realizadas com Rubi, houve limitação quanto ao uso do espaço para
a realização das atividades. Acredita-se que este fator é prejudicial ao prognóstico da
paciente à medida que limita, também, as pesquisadoras à elaboração e execução do
planejamento das atividades de maneira satisfatória e criativa. Portanto, concorda-se
com Weinert, Saloni e Bellani (2011), quando os mesmos relatam que fatores
ambientais podem influenciar negativamente no uso apropriado do membro afetado na
pesquisa.
ASPETOS PSICOLÓGICOS E MOTIVACIONAIS
O paciente com AVC apresenta sequelas que limitam as atividades da vida
diária. Neste sentido, sabe-se que os aspectos psicológicos podem afetar
significativamente a capacidade funcional (TERRONI et al, 2009). Assim, outro fator
que é indispensável ressaltar, é o fator motivacional que, segundo Weinert, Saloni e
53
Bellani (2011), é importante para que o indivíduo continue encorajado a utilizar o
membro parético em suas atividades de vida diária.
Durante esta pesquisa foi possível notar a veracidade da importância do fator
motivacional, pois, no caso de Esmeralda, presenciou-se relatos de que após verificar os
benefícios da técnica, sentiu-se encorajada a realizar suas atividades diárias. No caso de
Rubi, observou-se redução neste fator, monstrando-se, por vezes, deprimida e indisposta
a realizar as atividades propostas pelas pesquisadoras.
Em seu estudo, Terroni et al (2003) afirmam que os deprimidos tendem a
apresentar significativa queda da recuperação funcional. Assim, no caso de Rubi, por
conhecer seu cotidiano, pode-se perceber sua dificuldade de adesão ao tratamento,
apresentando redução dos níveis de energia, da interação social e, principalmente, sua
motivação, aspectos estes também relatados por Terroni et al (2009).
Em algumas ocasiões, Rubi relatava “por que fiquei assim né?”, assim como? –
perguntava-se, “Assim... meu braço não era assim antes... caído”. Em outras, relatava o
descuido com a aparência “Antigamente eu me arrumava... mas quando que eu me
vestia assim, desse jeito.”.
A partir de relatos acima citados, nota-se a importância do suporte social que é
mencionado por Terroni et al (2009, p. 105) como algo que
(...) auxilia na implementação de estratégia de adaptação à
incapacidade, além de amenizar o impacto estressante da doença por
meio do conforto emocional (...) melhorando a autoconfiança e
autonomia.
De um modo geral, os estudos utilizados como referencial bibliográfico para esta
pesquisa, fizeram o uso de centros de reabilitação ou clínicas para aplicação do
protocolo. Acredita-se que os bons resultados obtidos com a participante Esmeralda
podem ter sido favorecidos pela oportunidade de realizar a intervenção em seu
domicílio, que oferecia condições ambientais favoráveis, o que, segundo Garcia et al
(2012, p. 905), “oportuniza o conhecimento da rotina e das dificuldades dos pacientes e
responsáveis na realização das atividades de vida diárias”.
54
Faz-se necessária, então, a combinação de todos os fatores mencionados acima,
para que haja um melhor prognóstico do tratamento.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao retomar as questões que nortearam esta pesquisa, conclui-se que a Técnica de
Contenção Induzida é eficaz para a melhora da funcionalidade do membro parético
decorrente da sequela de AVE como a hemiparesia, quando este apresenta
movimentação ativa. Porém, sua eficácia depende de fatores como o tempo de lesão,
esboço de movimentação ativa, apoio da família, religiosidade, fatores ambientais e,
principalmente, fatores psicológicos e motivacionais que, apresentaram-se como algo
bastante representativo na obtenção dos resultados das pacientes.
Quanto ao uso do protocolo previsto pela técnica, confirmou-se que há
possibilidade de adaptar o mesmo, visando atender as especificidades. Porém, destacase a importância de considerar os diversos fatores mencionados acima e que, podem
influenciar, significativamente, nos resultados.
Fazem-se necessários novos estudos, com número maior de pacientes
submetidos a esta técnica, para cada vez mais comprovar seus benefícios. Sugerimos,
também, estudos que abordem as possibilidades de variação de protocolo, bem como, a
sua utilização como forma de tratamento terapêutico.
Durante todo o processo de pesquisa buscou-se oferecer atividades significativas
às pacientes, exigindo de cada uma o seu limite de movimento. Uma relação entre
terapeuta e paciente, antes de ser uma relação terapêutica, é uma relação humana. Neste
sentido, os momentos direcionados para a coleta de dados provocaram aprendizado
mútuo, bem como, construção de relações de respeito, carinho e confiança entre
pesquisadoras e pacientes.
55
REFERÊNCIAS
ABRAMCZUK, B; VILLELA, E. A Luta contra o AVC no Brasil. Rev. Com Ciência,
Campinas, nº 109, 2009.
ACADEMIA
BRASILEIRA
DE
NEUROLOGIA.
<http://www.cadastro.abneuro.org/site/>. Acesso em: 09/02/2013.
Disponível
em:
ANDRADE, L.M. et al. A problemática do cuidador familiar do portador de acidente
vascular cerebral. Rev. Esc. Enferm, São Paulo, v.43, n. 1, 2009.
ANDRÉ. C. Manual de AVC. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 1999.250 p.
AOTA. American Occupational Therapy
<http://www.aota.org/>. Acesso em: 10/02/2013.
Association.
Disponível
em:
BORGES, M.P. et al. Aplicação de um Protocolo Adaptado de duas Horas da Terapia
por Contenção Induzida em Pacientes com Sequelas de AVE- Estudo de um Caso. 2008
in: Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e Encontro Latino
Americano de Pós - Graduação Universidade do Vale do Paraíba, 12; 8., 2013. São
Paulo.
BRASIL. Ministério da Saúde /Portal da Saúde. AVC: governo alerta para principal
causa
de
mortes.
Brasil,
2012.
Disponível
em:
<http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/noticia/7920/893/avc:-governo-alerta-paraprincipal-causa-de-mortes.html>. Acesso em: 08/02/2013.
BRITO, M; PONTES, F. AVC e neuroplasticidade. Rev. Cérebro e mente, São Paulo,
n.14, 2001.
CAMPOS, S. Neurologia/Neurociências: Alterações da Marcha. Disponível em:
<http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias.php?noticiaid=5415>. Acesso em:
09/02/2013.
CAVALCANTI, A. & GALVÃO, C. Terapia ocupacional: fundamentação e prática.
Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2007. 531 p.
CHAMPION, A. Terapia Ocupacional Derrame Cerebral. São Paulo: Ed. Santos,
2004. 174 p.
COFFITO. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Definição de
Terapia
Ocupacional.
Disponível
em:
<http://www.coffito.org.br/conteudo/con_view.asp?secao=46>. Acesso em: 10/02/2013.
COLLINS, R. Neurologia. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A, 1997. 197 p.
CONTENSÃO
INDUZIDA.
Disponível
<http://www.contensaoinduzida.com.br/index.php/9-uncategorised/68-definicao.
Acesso em: 11/02/2013. 56
em:
56
DE CARLO, M.M.R.P; LUZO, M.C.M. Terapia Ocupacional Reabilitação Física e
Contextos Hospitalares. São Paulo: Ed. Roca, 2004. 323 p.
DINIZ, L; ABRANCHES, M.H.S. Neuroplasticidade na Terapia de Restrição e Indução
do Movimento em Pacientes com Acidente Vascular Encefálico. Rev.MedReabil,
SãoPaulo, v.22, n.3, p. 53-5, 2003.
FONSECA, N.R; PENNA, A.F.G. Perfil do cuidadorfamiliar do paciente com sequela
de acidente vascular encefálico. Rev. Ciênc. Saúde coletiva. Rio de Janeiro, v.13, n.4,
2008.
FREITAS, A.G. et al. Protocolo Modificado da Terapia de Restrição em paciente
hemiplégico. Rev. Neurocienc, São Paulo, v.18, n.2, p. 199-203, 2010.
FULLER. G & MANFORD, M. Neurologia Um Texto Ilustrado em Cores. Rio de
Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A, 2002.126 p.
GAMBA, R.; CRUZ, D. Efeitos da Terapia por Contensão Induzida em longo prazo em
pacientes pós-AVC. Rev. Neurocienc, São Paulo, v. 19, n. 4, p. 735-740, 2011.
GARCIA, J.M. et al. Terapia por Contensão Induzida (TCI) em adolescentes com
hemiparesia espática: relato de caso. Rev. Fisioter. Mov., Curitiba, v.25, n.4, p. 895906, 2012.
GAZZOLA, J; BOFI, T.C; CARVALHO,A.C . Orientação Domiciliária pósAcidente Vascular Cerebral. São Paulo: Ed. Santos, 2007. 153 p.
LUNA FILHO. B. A Ciência e a Arte de ler Artigos Médicos. São Paulo: Ed.
Atheneu, 2010. 188 p.
MENEGHETTI, C.H.Z; SILVA, J.A; GUEDES, C.A.V. Terapia de restrição e indução
ao movimento no paciente com AVC: relato de caso. RevNeurocienc, São Paulo, v.18,
n.1, p. 18-23, 2010.
MENEZES; PEREIRA; ANJOS. Terapia por Contensão Induzida. cap 25. p. 417 – 427.
In CRUZ, D.M.C (org). Terapia Ocupacional na Reabilitação pós-Acidente
Vascular Encefálico Atividades de Vida Diária e Interdisciplinaridade. São Paulo:
Ed. Santos, 2012. 426 p.
NETO, J.E; LOTUFO, P.A; LÓLIO, C.A. Tratamento da Hipertensão e Declinio da
Mortalidade por Acidentes Vasculares Cerebrais. Rev. Saúde Públ.São Paulo, v. 24,
n.4, p 332-6,1990.
PEREIRA, N. D.; MENEZES, I. S.; ANJOS, S. M. Uso de três princípios de
intervenção aumenta a efetividade da Terapia por CONTENÇÃO Induzida: estudo de
caso. Rev. Ter. Ocup. Univ, São Paulo, v. 21, n. 1, p. 33-40, 2010.
SBDCV. Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro Consenso
Brasileiro para rombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Arq.
Neuro-Psiquiatr, São Paulo, v.60, n.3, 2002. 57
57
SILVA, L.A; TAMASHIRO, V; ASSIS, R.D. Terapia por CONTENÇÃO Induzida:
revisão de ensaios clínicos. Rev.Fisioter. Mov, Curitiba, v.23, n.1, p.153-159, 2010.
TEIXEIRA, E. et al. Terapia Ocupacional na Reabilitação Física. São Paulo: Ed.
Roca, 2003. 571 p.
TERRONI, L.M.N. et al. Depressão pós- AVC: aspectos psicológicos,
neuropsicológicos, eixo HHA, correlato neuroanatômico e tratamento. Rev. Psiq. Clin,
São Paulo, v. 36, n. 3, p. 100-108, 2009.
TERRONI, L.M.N. et al. Depressão pós-AVC: Fatores de Risco e Terapêutica
Antidepressiva. Rev. Assoc. Med. Bras, São Paulo, v.49, n.4, p. 450-459, 2003.
TOOLE, J. F. Distúrbios Cerebrais de Origem Vascular. São Paulo: Ed. Santos,
2002. 541 p.
WEINERT, L.V.C; SALONI, A.C ; BELLANI, C.D.F. Reavaliação de Efetividade da
Terapia do Uso Forçado em um Paciente Portador de Acidente Vascular Encefálico.
Rev. Bras.Terap e Saúde, Paraná,v.2, n.1, p13-20, 2011.
58
APÊNDICES
59
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Esmeralda
60
61
62
63
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
64
65
66
67
APÊNDICE C - Planejamento Diário
DIA/ SESSÃO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ATIVIDADE
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
OBEJETIVO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
RECURSOS
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
METODOLOGIA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
68
APENDICE D - Evoluções
DATA
EVOLUÇÃO
69
APENDICE E - Aceite da Instituição
70
ANEXOS
71
ANEXO 1 - Mini-Exame Mental
(Folstein, Folstein&McHugh, 1.975)
Paciente: I.A.R
Data da Avaliação: 27/08/2013
ORIENTAÇÃO
Dia da semana (1 ponto) ............................................................................................( 1 )
Dia do mês (1 ponto) ................................................................................................( 1 )
Mês (1 ponto) ............................................................................................................( 1 )
Ano (1 ponto) ............................................................................................................( 1 )
Hora Aproximada (1 ponto) .......................................................................................( 1 )
Local específico (aposento ou setor) (1 ponto)...........................................................( 1 )
Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto) ....................................................( 1 )
Bairro ou rua próxima (1 ponto) .................................................................................( 1 )
Cidade (1 ponto) ........................................................................................................( 1 )
Estado (1 ponto) .........................................................................................................( 1 )
MEMÓRIA IMEDIATA
Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras. Dê 1
ponto para cada resposta correta.............................................................( 3 )
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante você
irá perguntá-las novamente.
ATENÇÃO E CÁLCULO
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente ( 1 ponto para cada cálculo correto)
(alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente) .......................( 5 )
EVOCAÇÃO
Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra) .....( 2 )
LINGUAGEM
Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos) ...........................................( 2 )
Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto) ........................................( 1 )
Comando: “pegue este papel com a mão direita
dobre ao meio e coloque no chão (3pontos) ............................................( 3 )
Ler e obedecer: “feche os olhos” (1 ponto) .............................................( 1 )
Escreva uma frase (1 ponto) ....................................................................( 1 )
Copiar um desenho (1 ponto) ..................................................................( 1 )
ESCORE: (28/30)
72
ANEXO 2 - Mini-Exame Mental
(Folstein, Folstein&McHugh, 1.975)
Paciente: M.O.F
Data da Avaliação: 16/09/2013
ORIENTAÇÃO
Dia da semana (1 ponto) ............................................................................................( 1 )
Dia do mês (1 ponto) ................................................................................................( 0 )
Mês (1 ponto) ............................................................................................................( 0 )
Ano (1 ponto) ............................................................................................................( 0 )
Hora Aproximada (1 ponto) ......................................................................................( 1 )
Local específico (aposento ou setor) (1 ponto)..........................................................( 1 )
Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto) ...................................................( 1 )
Bairro ou rua próxima (1 ponto) ................................................................................( 1 )
Cidade (1 ponto) ........................................................................................................( 1 )
Estado (1 ponto) .........................................................................................................( 1 )
MEMÓRIA IMEDIATA
Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras. Dê 1
ponto para cada resposta correta.............................................................( 3 )
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante você
irá perguntá-las novamente.
ATENÇÃO E CÁLCULO
(100-7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente ( 1 ponto para cada cálculo correto)
(alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente) .......................( 0 )
EVOCAÇÃO
Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra) .....( 0 )
LINGUAGEM
Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos) ...........................................( 2 )
Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto) ........................................( 1 )
Comando: “pegue este papel com a mão direita
dobre ao meio e coloque no chão (3pontos) ............................................( 3 )
Ler e obedecer: “feche os olhos” (1 ponto) .............................................( 0 )
Escreva uma frase (1 ponto) ....................................................................( 0 )
Copiar um desenho (1 ponto) ..................................................................( 0 )
ESCORE: (16/30)
73
ANEXO 3 - Perfil Ocupacional
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: I.A.R
Sexo: M( ) F (X )
Data de Nascimento: 12/03/1944
Idade: 69 anos Profissão: Doméstica
Estado Civil: Viúva
Naturalidade: Brasileira
Religião: Evangélica
Escolaridade: 3º ano do Ensino Médio
Endereço: Barão de Mamoré 733 - Guamá
Diagnóstico Clínico: Acidente Vascular Encefálico - Hemiparesia Direita
Data de avaliação: 27/08/2013
QUEIXAS PRINCIPAIS:
Queixa-se da diminuição de força e amplitude do membro lesado e dificuldade no movimento
de preensão. Refere desejo em ser independente ao realizar atividades como cozinhar, lavar
louça, estender roupa, varrer e limpar a casa.
HISTÓRIA CLÍNICA ATUAL:
Sofreu o AVC, em Agosto de 2012. Estava em sua casa quando sentiu dificuldade em falar, foi
levada então ao Pronto Socorro (não soube informar o nome do mesmo), de onde foi
encaminhada para o Hospital da Ordem Terceira, permanecendo internada por 2 semanas. Após
6 meses começou o tratamento de Terapia Ocupacional no Centro de Reabilitação Demétrio
Medrado.
DESEMPENHO EM ÁREAS DE OCUPAÇÃO:
Em suas AVD’s mostra-se independente, consegue realizá-las de maneira satisfatória; não
exerce nenhuma atividade produtiva, vivendo apenas de sua aposentadoria; depende de pessoas
para locomoção para atividades de lazer (aniversários, igreja, etc).
HISTÓRIA OCUPACIONAL:
Antes do acidente, trabalhava em casa de família e executava todas as AVD’s e as AIVD’s de
maneira independente. Após o AVC passou a depender dos seus familiares, principalmente para
as AIVD’s.
CONTEXTOS DE DESEMPENHO:
A paciente possui contexto humilde, locomove-se de maneira independente em seu domicílio,
porém, as condições do ambiente em que vive torna inviável a sua locomoção de maneira
independente na rua.
Avaliadoras: Adeline O. da Silva & Bianca Cristina O. dos Reis
74
ANEXO 4 - Perfil Ocupacional
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: M. O. F
Sexo: M( ) F (X )
Data de Nascimento: 26/05/1942
Idade: 71 anos
Estado Civil: Viúva
Naturalidade: Brasileira
Religião: Evangélica
Profissão: Cozinheira
Escolaridade: 1ª Serie (não sabe ler)
Endereço: Rua Alcindo Cacela
Diagnóstico Clínico: Acidente Vascular Encefálico- Hemiparesia Direita
Data de avaliação: 16/09/2013
QUEIXAS PRINCIPAIS:
Queixava-se por não conseguir alcançar objetos desejados e depender de seus filhos para
realização de atividades diárias, bem como, para levá-la aos locais desejados (consultórios,
igreja, entre outros).
HISTÓRIA CLÍNICA ATUAL:
Sofreu o AVC em Abril de 2013. Enquanto voltava do Banco com o filho, sentiu formigamento
no MSD, foi levada pelo mesmo ao Hospital Guadalupe (não soube informar por quanto tempo
permaneceu internada). Foi encaminhada para os serviços de Terapia Ocupacional da UEAFTO,
onde recebe atendimento em 3 dias da semana.
DESEMPENHO EM ÁREAS DE OCUPAÇÃO:
É dependente em suas AVD’s; não possui atividade produtiva; afirma não ter muitos momentos
de lazer.
HISTÓRIA OCUPACIONAL:
Antes do acidente, vivia em casa própria; frequentava a igreja. Após o seu diagnóstico, passou
a morar com a filha, da qual depende para realizar atividades básicas da vida diária, AIVD’s,
entre outras atividades.
CONTEXTOS DE DESEMPENHO:
Paciente reside na casa da filha, casa de dois andares (o que dificulta sua locomoção na mesma)
assim, relata permanecer a maior parte do tempo sentada na sala, assistindo tv. Desce, com
ajuda dos filhos, apenas nos dias que tem algum compromisso.
Avaliadoras: Adeline O. da Silva & Bianca Cristina O. dos Reis
75
ANEXO 5 - Análise do Desempenho Ocupacional - MIF
IDENTIFICAÇÃO
NOME:
I.A.R
DATA DE NASCIMENTO: 12/03/1944
IDADE: 69 anos
DATA DA AVALIAÇÃO: 27/08/2013
SEXO: Feminino
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Acidente Vascular Encefálico
COMPROMETIMENTO: Hemiparesia Direita
TEMPO DE LESÃO: 1 ano - Agosto de 2012
TERAPIAS: Nenhuma
CUIDADOS PESSOAIS
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
1- Alimentação
2
6
2- Cuidados com a aparência (higiene elementar)
2
6
3- Banho
5
6
4- Vestir parte superior
5
6
5- Vestir parte inferior
6
6
6- Utilização do vaso sanitário
6
6
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
7-Controle da urina
7
7
8- Controle das fezes
7
7
MOBILIDADE/TRANSFERÊNCIA
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
9- Cama, cadeira, cadeira de rodas
6
6
10- Vaso sanitário
6
6
11- Banheira/ chuveiro
6
6
LOCOMOÇÃO
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
M
6
6
12- Marcha / Cadeira de rodas
C
13- Escadas
4
4
M: Marcha; C: Cadeira de rodas
COMUNICAÇÃO
A
V
Ve
15- Expressão
N
A= auditiva; V= visual; Ve: verbal; N: não-verbal
14- Compreensão
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
7
7
7
7
7
7
7
7
76
COGNIÇÃO SOCIAL
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
16- Interação social
7
7
17- Resolução de problemas
6
6
18- Memória
7
7
TOTAL
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
Nota: não deixe nenhum item em branco: se não for
possível de ser testado, marque 1.
NÍVEIS
INDEPENDÊNCIA
116
126
ESCORES
7- Independência completa (em segurança, em
tempo normal)
SEM AJUDA
6- Independência Modificada (ajuda técnica)
5- Supervisão
DEPENDÊNCIA
MODIFICADA
4- Ajuda mínima
3- Ajuda moderada
DEPENDÊNCIA
COMPLETA
2- Ajuda máxima
1- Ajuda total
COM AJUDA
77
ANEXO 6 - Análise do Desempenho Ocupacional - MIF
IDENTIFICAÇÃO
NOME:
M.O.F
DATA DE NASCIMENTO: 26/05/1942
IDADE: 71 anos
DATA DA AVALIAÇÃO: 16/09/2013
SEXO: Feminino
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Acidente Vascular Encefálico
COMPROMETIMENTO: Hemiparesia Direita
TEMPO DE LESÃO: 4 meses
TERAPIAS: Terapia Ocupacional na UEAFTO
CUIDADOS PESSOAIS
1- Alimentação
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
3
3
2- Cuidados com a aparência (higiene elementar
1
1
3- Banho
3
3
4- Vestir parte superior
3
3
5- Vestir parte inferior
3
3
6- Utilização do vaso sanitário
6
6
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
7-Controle da urina
8- Controle das fezes
MOBILIDADE/TRANSFERÊNCIA
9- Cama, cadeira, cadeira de rodas
10- Vaso sanitário
11- Banheira/ chuveiro
LOCOMOÇÃO
12- Marcha / Cadeira de rodas
M
C
13- Escadas
M: Marcha; C: Cadeira de rodas
COMUNICAÇÃO
A
V
Ve
15- Expressão
N
A= auditiva; V= visual; Ve: verbal; N: não-verbal
14- Compreensão
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
7
7
7
7
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
6
6
6
6
6
6
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
6
6
2
2
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
7
7
6
6
6
6
7
7
78
COGNIÇÃO SOCIAL
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
16- Interação social
6
6
17- Resolução de problemas
3
3
18- Memória
3
3
TOTAL
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
Nota: não deixe nenhum item em branco: se não for
possível de ser testado, marque 1.
97
97
NÍVEIS
ESCORES
INDEPENDÊNCIA
7- Independência completa (em segurança, em
tempo normal)
SEM AJUDA
6- Independência Modificada (ajuda técnica)
5- Supervisão
DEPENDÊNCIA
MODIFICADA
4- Ajuda mínima
3- Ajuda moderada
DEPENDÊNCIA
COMPLETA
2- Ajuda máxima
1- Ajuda total
COM AJUDA
79
ANEXO 7 - Avaliação dos Componentes de Desempenho - Esmeralda
Escores / MSD
ARTICULAÇÕES
OMBRO
COTOVELO
PUNHO
METACARPO
FALANGEANAS
ARTICULAÇÕES
OMBRO
COTOVELO
PUNHO
2-
FORÇA
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Abdução horizontal
Adução horizontal
Flexão
Extensão
Flexão
Extensão
Flexão
Extensão
2 – AMPLITUDE DE
MOVIMENTO
Flexão 0-180
Extensão 0-60
Abdução 0-180
Abdução horizontal 0-90
Adução horizontal 0-45
Flexão 0-150
Extensão 0-150
Supinação 0-80
Pronação 0-80
Flexão 0-80
Extensão 0-70
Desvio radial 0-20
Desvio ulnar 0-30
Avaliação
Reavaliação
2
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Avaliação
Ativa Passiva
50
132
60
60
30
111
40
90
42
45
150
150
122
150
72
80
80
80
63
80
70
70
10
20
25
30
4
5
4
5
4
5
5
5
5
4
5
4
Revaliação
Ativa
Passiva
122
180
60
60
110
180
90
90
45
45
150
150
140
150
80
80
80
80
80
80
70
70
20
20
30
30
Edema / Trofismo (Medida circuferencial) (X) Não se aplica
Cicatriz: Ausente
Dor: Relata não sentir dor / Escala da dor: Não Apresenta
Sensibilidade: Alterada - Hiperestesia
Aspectos da Coordenação e Controle Postural:
a) Equilíbrio Estático: Alterada
b) Equilíbrio Dinâmico - marcha: Alterada
c) Contraturas e deformidades: Não Apresenta
d) Trocas de posturas (de pé, sentado,deitado ): Alterada
e) Tônus Muscular: Normal
e) Coordenação visomotora, óculo manual, unilateral e bilateral: Alterada
f) Coordenação motora fina: manipulação, oponência, preensões, pinças: Alterada
g) Coordenação grossa: Alterada
h) Movimentos Involuntários: Apresenta
80
ANEXO 8 - Avaliação dos Componentes de Desempenho – Rubi
Escores / MSD
ARTICULAÇÕES
OMBRO
COTOVELO
PUNHO
METACARPO
FALANGEANAS
ARTICULAÇÕES
OMBRO
COTOVELO
PUNHO
1 - FORÇA
Flexão
Extensão
Abdução
Adução
Abdução horizontal
Adução horizontal
Flexão
Extensão
Flexão
Extensão
Flexão
Extensão
2 – AMPLITUDE DE
MOVIMENTO
Flexão 0-180
Extensão 0-60
Abdução 0-180
Abdução horizontal 0-90
Adução horizontal 0-45
Rotação interna 0-70
Rotação externa 0-90
Flexão 0-150
Extensão 0-150
Supinação 0-80
Pronação 0-80
Flexão 0-80
Extensão 0-70
Desvio radial 0-20
Desvio ulnar 0-30
Avaliação
Reavaliação
2
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Avaliação
Ativa Passiva
0
131
60
60
0
151
0
90
45
45
0
51
0
90
0
150
150
150
0
80
0
80
0
80
0
70
0
20
0
30
4
5
4
5
4
5
5
5
5
4
5
4
Revaliação
Ativa
Passiva
0
152
60
60
0
161
0
90
45
45
0
70
0
90
0
150
150
150
0
80
0
80
0
80
0
70
0
20
0
30
Edema / Trofismo: Localização: Mão Direita Edemaciada
Cicatriz: Ausente
Dor: Paciente relata não sentir dor
Sensibilidade: Alterada- Hiperestesia / Sensação de choque na mão direita
Aspectos da Coordenação e Controle Postural:
a) Equilíbrio Estático: Alterado
b) Equilíbrio Dinâmico- marcha: Alterada
c) Contraturas e deformidades: Não Apresenta
d) Trocas de posturas: (de pé, sentado, deitado): Alterada
e) Tônus Muscular: Apresenta Hipotonicidade no membro Direito
e) Coordenação visomotora, óculo manual, unilateral e bilateral: Ausente
f) Coordenação motora fina: manipulação, oponência, preensões, pinças: Ausente
g) Coordenação grossa: Ausente
h) Movimentos Involuntários: Não Apresenta
81
ANEXO 9 - Memorando
82
ANEXO 10 - Certificação de Aprovação
83