Artigo Traduzido
Abordagem Segmentada para Intrusão
Simultânea ao Fechamento de Espaço:
Biomecânica do Arco Base de Três Peças
Segmented Approach to Simultaneous Intrusion and Space Closure:
Biomechanics of the Three-Piece Base Arch Appliance
Bhavna Shroff*
Steven J. Lindauer**
Charles J. Burstone ***
Jeffrey B. Leiss*
Resumo
A correção da sobremordida profunda e do fechamento do espaço, em pacientes com protrusão superior,
é mecanicamente complexa de ser alcançada com o tratamento ortodôntico convencional. O objetivo
desse artigo é apresentar um modelo de aparelho que permita a intrusão e a retração simultâneas dos
dentes anteriores, assim como a correção de suas inclinações axiais. Um arco base de três peças é usado para
alcançar esse objetivo. Várias situações clínicas são discutidas e analisadas sob o ponto de vista biomecânico.
O protocolo de tratamento, as variações nos modelos de aparelho e o controle dos efeitos colaterais são
descritos detalhadamente. A abordagem segmentada para intrusão simultânea ao fechamento de espaço
é útil para um preciso controle dos movimentos dentários nos sentidos sagital e vertical.
Palavras-chave: Intrusão. Retração Anterior. Sobremordida Profunda.
Durante o tratamento ortodôntico, a correção da sobremordida profunda associada a
protrusão dos incisivos é um desafio biomecânico, uma vez que a verticalização dos incisivos freqüentemente alonga as coroas dentárias,
agravando a sobremordida. A sobremordida
profunda pode estar acompanhada de diastemas
associados a incisivos protruídos, ou apinhamentos, o que requer a extração de pré-molares.
Nos casos de extração, o alinhamento dos dentes
anteriores não corrige suas inclinações axiais ou
a sobremordida profunda. Em ambos os tratamentos, com ou sem extração, a sobremordida
profunda precisa ser corrigida a fim de garantir
o completo fechamento do espaço e, ao mesmo
tempo, obter uma relação canino em Classe I.
Assim, a retração e a intrusão simultâneas dos
dentes anteriores podem ser desejáveis para a
obtenção de resultados satisfatórios. Durante
a intrusão dos dentes anteriores, o controle de
suas inclinações axiais concomitante à retração
é fundamental para o sucesso do tratamento.
* Department of Orthodontics, University of Maryland School of Dentistry
** Department of Orthodontics, Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth Universety
*** Departmente of Orthodontics, University of Connecticut
Publicação original:
SHROFF, B.; LINDAUER, S.J.; BURSTONE, C.J.; LEISS, J.B. Segmented approach to simultaneous intrusion and space closure: Biomechanics of the three-piece base arch
appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v.107, n0 2, p.136-143, Feb. 1995.
Tradução:
José Valladares Neto - Professor da Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
Izadora Silva Corrêa - Cirurgiã-Dentista Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás
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Abordagem Segmentada para Intrusão Simultânea ao Fechamento de Espaço: Biomecânica do Arco Base de Três Peças
O presente artigo descreve a técnica de intrusão de incisivos protruídos, o controle de suas
inclinações axiais e a retração simultânea com
um bom controle de ancoragem, pelo uso de
mecânica sem fricção.
A sobremordida profunda pode se tratada
ortodonticamente por meio de vários mecanismos, incluindo a intrusão pura dos dentes
anteriores, a extrusão dos dentes posteriores, ou
a combinação de ambos. Por exemplo, o nivelamento da curva de Spee pode ser obtido com
extrusão de molares e pré-molares. A extrusão
dos dentes posteriores resulta em aumento da
altura facial anterior inferior (AFAI), em inclinação do plano oclusal e em rotação mandibular
para baixo e para trás, piorando a relação esquelética de Classe II. A estabilidade a longo prazo
de tal correção é questionável, a menos que um
crescimento apropriado ocorra. A correção da
sobremordida profunda por intrusão dos dentes
anteriores proporciona vantagens, incluindo o
controle simplificado da dimensão vertical e a
rotação da mandíbula para frente, o que ajuda
na correção da Classe II4. A intrusão dos dentes
anteriores, para corrigir a sobremordida profunda, pode ser indicada para pacientes com
exposição excessiva dos incisivos superiores em
repouso e com curva de Spee profunda associada
ao aumento da altura facial inferior. Usando-se
mecânicas de arco segmentado, a autêntica intrusão dos dentes anteriores pode ser obtida3,6.
Durante a intrusão dos dentes anteriores,
uma força ótima pode ser distribuída continuamente, usando-se molas de baixa carga de
deflecção. Forças leves são usadas durante a intrusão, com o intuito de minimizar a reabsorção
radicular e de diminuir os efeitos colaterais na
unidade de ancoragem. Tem sido relatado que
o emprego de forças mais pesadas não aumenta
a velocidade da intrusão11,13. O uso de um ponto de aplicação de força é importante para se
conseguir a intrusão pura, uma vez que a força
pode ser aplicada diretamente através do centro
de resistência do segmento anterior. Isso pode
ser alcançado pelo uso de um arco de intrusão
amarrado ao segmento anterior, que fornece um
sistema de forças estaticamente determinado1.
Mecânicas alternativas, tais como o arco utilidade ou o arco contínuo com dobras “tip back”!
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localizadas mesialmente aos primeiros molares
permanentes, podem não obter a intrusão,
pois o completo ajuste do arco nos bráquetes
dos dentes anteriores produz um sistema de
forças indesejáveis. Nesse caso, chega-se a uma
intrusão e a uma projeção relativas dos dentes
anteriores, e por seguinte a uma modificação
da inclinação axial dos dentes anteriores, que
pode, ou não, ser desejável1.
A seleção de um ponto de aplicação da força
intrusiva com relação ao centro de resistência
do segmento anterior é importante para definir
precisamente o tipo da movimentação dentária.
A intrusão pura, sem mudança na inclinação
axial, é obtida pelo direcionamento da força
intrusiva, através do centro de resistência dos
dentes anteriores. Como o deslocamento da força intrusiva para fora do centro de resistência
resultará em vestibularização ou em verticalização dos incisivos, uma avaliação cuidadosa é
necessária para monitorar a inclinação axial dos
dentes anteriores, durante a intrusão15.
Em pacientes com protrusão de incisivos, o
arco contínuo de intrusão amarrado na linha
mediana não deverá ser usado, posto que o sistema de forças gerado tende a piorar a inclinação
axial dos dentes anteriores. A justificativa se baseia na aplicação da força intrusiva anterior ao
centro de resistência dos incisivos; conseqüentemente, o momento produzido tende a aumentar
a protrusão dos dentes anteriores. Uma solução
para esse problema é o uso de projeções distais
ao segmento anterior do fio, nas quais molas de
intrusão segmentadas podem ser enganchadas
em um ponto em que a força atua no centro de
resistência do segmento anterior14.
Em muitos casos de extração dentária, a
inclinação axial dos dentes anteriores vestibularizados é corrigida inicialmente por retração
dos incisivos, durante o fechamento de espaço
inicial. Quando a retração anterior, e a redução
do trespasse horizontal, não for mais possível
devido a presença da sobremordida profunda,
a intrusão é iniciada visando a abertura da
mordida e o subseqüente fechamento de espaço. Para a obtenção simultânea da correção da
sobremordida profunda e do fechamento dos
espaços da extração dentária, um modelo de
aparelho precisa incorporar um ponto variável
Bhavna Shroff, Steven J. Lindauer, Charles J. Burstone, Jeffrey B. Leiss
de aplicação da força intrusiva, assim como uma
mecânica para dirigir a força intrusiva ao longo
eixo dos dentes anteriores.
Mecânicas de Intrusão-Retração
A mecânica descrita a seguir se baseia nos
princípios da técnica do arco segmentado2. A
segmentação possibilita o emprego de diferentes secções transversais de fio, ao invés de fios
contínuos5. A vantagem dessa técnica é possibilitar o desenvolvimento de um sistema de forças
preciso e previsível entre o segmento anterior
(incisivos) e o segmento posterior (pré-molares
e molares), possibilitando a intrusão pura dos
dentes anteriores e o controle de suas inclinações
axiais. A movimentação do segmento posterior
é, também, bem controlada. O referido aparelho permite que a magnitude dos momentos
e as forças liberadas sejam bem controladas7.
Conseqüentemente, níveis constantes de força
podem ser mantidos e a relação momento/força
(M/F), nos centros de resistência, é facilmente
regulada para produzir os movimentos dentários
desejáveis.
Algumas vezes, forças intrusivas nos dentes
ântero-superiores podem ser usadas para inclinar distalmente os dentes posteriores, enquanto
corrigem parcialmente ou completamente a relação de Classe II. Este artigo enfatiza o uso de
forças intrusivas para a retração dos dentes ante-
CR
riores, quando a intrusão é necessária. A mesma
mecânica utilizando-se de forças maiores pode
ser usada para distalizar segmentos posteriores.
Se apenas a intrusão e a retração anteriores são
indicadas, os procedimentos descritos a seguir
são geralmente utilizados.
Após um cuidadoso diagnóstico diferencial
e um planejamento, o tratamento é iniciado
pelo alinhamento dos dentes posteriores direitos
e esquerdos. Após o alinhamento satisfatório
dos pré-molares e molares, fios segmentados
passivos (0.017” x 0.025” de aço inoxidável)
são colocados nos dentes posteriores dos lados direito e esquerdo para estabilização. Um
preciso arco transpalatino de aço inoxidável
(0.032” x 0.032”) colocado passivamente
entre os primeiros molares superiores consolida a unidade posterior, consistindo agora de
dentes posteriores direitos e esquerdos10. Os
caninos podem ser retraídos individualmente e
incorporados aos segmentos posteriores4,12, ou
podem ser deixados em suas posições iniciais. O
segmento anterior é alinhado com um arco de
baixa rigidez. O próximo estágio do tratamento
envolve a intrusão e a retração simultâneas do
segmento incisivo. Para confeccionar o aparelho de forma ideal obtendo o sistema de forças
desejáveis, a posição do centro de resistência
dos dentes anteriores pode ser estimada em uma
telerradiografia lateral. Em situações clínicas nas
CR
FIGURA 1 - Diagrama do arco base de três peças. O segmento anterior se extende de 2 a 3 mm distalmente ao centro
de resistência (CR) dos dentes anteriores. A força age através do centro de resistência.
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Abordagem Segmentada para Intrusão Simultânea ao Fechamento de Espaço: Biomecânica do Arco Base de Três Peças
CR
CR
FIGURA 2 - Diagrama do arco base de três peças e elástico de Classe I tracionado entre
o primeiro molar permanente e a extensão distal do segmento anterior. Elásticos de Classe
I são necessários para redirecionar a força paralela ao longo eixo do incisivo.
CR
A
CR
CR
A
B
FIGURA 3 A - A força intrusiva através do CR intrui o incisivo ao longo da linha de
ação dessa força. B . Uma força intrusiva perpendicular à extensão distal e, através
do CR, tem o mesmo efeito de A.
CR
CR
CR
B
FIGURA 4 A - A direção da força intrusiva, através do CR, pode ser alterada pela
aplicação de uma pequena força distal. A força intrusiva resultante tem uma direção
paralela ao longo eixo do incisivo e é distal ao centro de resistência. B, O sistema de
forças pode ser direcionado no longo eixo do incisivo pela aplicação mais anterior da
força intrusiva.
FIGURA 5 - A força intrusiva pode ser direcionada no longo eixo dos dentes anteriores
e aplicada lingualmente ao centro de resistência. Quanto mais lingual a força, maior
é o momento agindo para inclinar os incisivos lingualmente.
quais os incisivos estão protruídos, o centro de
resistência do segmento anterior posiciona-se
lingualmente às coroas dos incisivos.
O arco base de três peças é usado para intruir o segmento anterior (Fig. 1). O fio de aço
segmentado (0.018” x 0.025” ou mais espesso),
com extensões distais além do centro de resistência
dos dentes anteriores, é colocado passivamente
nos braquetes anteriores. As extensões distais
terminam de 2 a 3 mm distalmente ao centro de
resistência do segmento anterior. A força intrusiva
é aplicada com um “cantilever” TMA de 0.017”x
0.025” (Ormco, Glendora, Calif.). O ponto de
aplicação da força intrusiva, na extensão distal do
segmento anterior, é discutido posteriormente. O
sistema de força resultante é uma força intrusiva
anterior e uma força extrusiva posterior associada
a um momento de inclinação distal. O modelo
desse aparelho possibilita o deslizamento com bai82 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 79-86 - abr./maio 2002
xa fricção ao longo da extensão distal do segmento
anterior durante o fechamento de espaço (Fig. 2).
Uma força distal leve, aplicada por um elástico de
Classe I ao segmento anterior, é usada para alterar
a direção da força intrusiva no segmento anterior.
Esse modelo de aparelho permite a aplicação de
força visando a intrusão pura dos incisivos ao
longo de seu eixo axial.
Biomecânica
Segmento anterior e direção da força intrusiva
A diversidade de situações clínicas possíveis
devem ser individualmente planejadas, sob o
ponto de vista biomecânico, para se alcançar os
objetivos do tratamento.
Uma força intrusiva, sendo perpendicular à
extensão distal do segmento anterior e aplicada
através do centro de resistência dos dentes anterio-
Bhavna Shroff, Steven J. Lindauer, Charles J. Burstone, Jeffrey B. Leiss
30 gm
900�
gm - mm
30 mm
CR
CR
A
30 gm
750
gm - mm
CR
30 gm
CR
25 mm
B
FIGURA 6 - Comparação do sistema de forças desenvolvido no molar com correspondentes 30g de força
intrusiva. A, Perpendicular ao plano oclusal. B, Paralela ao longo eixo do incisivo e lingual ao CR. Note a
redução do momento no molar em B.
res, intrui os incisivos (Fig. 3). É possível alterar a
direção do sistema de força intrusiva pela aplicação
de uma força distal suave. A linha de ação da força
resultante será lingual ao centro de resistência (Fig.
4 A), ocorrendo uma combinação de intrusão e
inclinação distal dos dentes anteriores. Assim, a
linha de ação da força resultante pode ser paralela
ao longo eixo dos dentes anteriores, se uma força
distal apropriada for combinada a uma dada força
intrusiva. Para se ter uma linha de ação da força
intrusiva através do centro de resistência e paralela
ao longo eixo dos incisivos, o ponto de aplicação
da força deve se posicionar mais anteriormente e
o mais próximo possível da distal do braquete do
incisivo lateral (Fig. 4 B).
Se a força intrusiva é aplicada mais distalmente
e uma força suave de retração é adicionada (Fig.
5), intrusão e retração simultâneas dos dentes
anteriores ocorrem devido ao momento distal
(sentido horário) criado em volta do centro de
resistência do segmento anterior, com quatro
incisivos.
A força distal usada nesse sistema de intrusãoretração tem magnitude muito baixa, e serve para
redirecionar a linha de ação da força intrusiva.
Uma vantagem desse sistema é a baixa magnitude da força aplicada na unidade reacional ou de
ancoragem.
Aplicações Clínicas da Mecânica de IntrusãoRetração
Após o planejamento e o desenvolvimento
dos objetivos do tratamento, o sistema de forças
desejado é determinado com relação aos centros
de resistência dos segmentos anterior e posterior.
O modelo correto do aparelho é escolhido após
cuidadosa análise da situação clínica como citado
anteriormente. Os diastemas ou os apinhamentos
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Abordagem Segmentada para Intrusão Simultânea ao Fechamento de Espaço: Biomecânica do Arco Base de Três Peças
A
B
C
D
FIGURA 7 - A, Vista intrabucal frontal da oclusão. Há um trespasse vertical de 65 % com demarcação no palato
e um trespasse horizontal de 10mm. B, Vista intrabucal oclusal superior. A arcada superior é simétrica em relação
à rafe mediana e aos tecidos moles das bochechas e lábios. O arco superior tem 11 mm de espaço confirmado pelo
oclusograma. C e D,Vista intrabucal da oclusão dos lados direito e esquerdo mostrando uma profunda curva de Spee
no arco inferior e uma má oclusão de Classe II, Divisão 1, na dentição mista tardia. Os dentes ântero-superiores
estão em vestíbulo-versão.
entre os incisivos são, usualmente, enfocados precocemente no tratamento. Quando a mecânica de
intrusão-retração é iniciada, os dentes anteriores
intruem e retraem com progressivo fechamento de
espaço entre os incisivos e os caninos. A retração
dos caninos pode ocorrer, quando o segmento
anterior contactar os caninos. Também é possível
retrair os caninos individualmente e incluí-los no
segmento de estabilização posterior do arco, antes
de iniciar mecânicas de intrusão-retração.
O sistema de forças gerado no molar é mostrado na figura 6A. Um momento distal é criado
durante a intrusão do segmento anterior, tendo
um valor estimado em 900g-mm para uma força
intrusiva de 30g e uma distância interbraquete de
30mm. Na figura 6B, a força é redirecionada para
ser paralela ao longo eixo dos incisivos. O movimento da força intrusiva redirecionada distalmente reduz o momento no segmento dos dentes
posteriores, o que reduz a tendência de inclinação
natural do plano oclusal. O aparelho extrabucal
não é usualmente requerido para controle de ancoragem, já que um sistema de momento distal
é aplicado ao segmento posterior. É importante
monitorar os segmentos anterior e posterior e alterar o sistema de forças, caso necessário. O sistema
de forças resultante pode ser modificado, alteran84 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 79-86 - abr./maio 2002
do-se as magnitudes e os pontos de aplicação de
forças intrusivas e distais com relação ao centro
de resistência do segmento anterior.
Relato de Caso
Paciente melonoderma do gênero feminino,
com 10 anos e 9 meses de idade, apresentou-se
para tratamento ortodôntico na Faculdade de
Odontologia da UMAB. O exame extrabucal da
paciente mostrou boa simetria facial e um perfil
convexo. Seus lábios superiores e inferiores estavam
significantemente protruídos em relação à linha de
tecido mole Sn-Pg (subnasal-pogônio). A distância
interlabial era de 9mm em repouso. Ela apresentava
um ângulo nasolabial agudo e um sulco labiomentoniano profundo.
Ortodonticamente, a paciente exibia má oclusão
de Classe II, Divisão 1 na dentadura mista tardia
(Fig.7) e o oclusograma confirmou o espaçamento
de 11mm na arcada superior. O trespasse horizontal
era de aproximadamente 10mm, e o trespasse vertical era de 65%, com demarcação no palato. Uma
curva de Spee profunda estava presente na arcada
inferior. A paciente tinha uma relação esquelética
de Classe II, por protrusão maxilar. Os incisivos
superiores estavam vestibularizados em relação ao
plano horizontal de Frankfurt; enquanto os incisivos
Bhavna Shroff, Steven J. Lindauer, Charles J. Burstone, Jeffrey B. Leiss
A
B
C
FIGURA 8 - A e C,Vista intrabucal da oclusão dos lados direito e esquerdo: o cantilever é cuidadosamente posicionado e ativado. O elástico em cadeia está redirecionando a força
intrusiva ao longo dos eixos axiais dos incisivos superiores. B, Vista intrabucal frontal da oclusão. Após o alinhamento dos molares e pré-molares e a retração individual dos caninos,
um arco base de três peças foi usado para intruir e retrair os incisivos simultaneamente.
A
C
B
D
E
FIGURA 9 - Vista intrabucal da oclusão final : A e C, Aspectos bucais dos lados direito e esquerdo, respectivamente. B, Aspecto frontal. D, Aspecto oclusal superior. E, Aspecto
oclusal inferior.
inferiores estavam em posição relativamente normal em relação ao plano mandibular. Os objetivos
do tratamento incluíram a redução da protrusão
maxilar tanto ortodonticamente, quanto ortopedicamente, a correção da sobremordida profunda e
o fechamento do espaço superior. A sobremordida
profunda foi corrigida pela intrusão dos incisivos
superiores e inferiores. Na arcada superior, a rotação
dos primeiros molares foi obtida, inicialmente, com
um arco transpalatino removível de aço inoxidável.
Usou-se AEB de tração alta para corrigir a oclusão
de Classe II e controlar a dimensão vertical. Intrusão
e retração simultâneas dos incisivos superiores foram
iniciadas, após o fechamento dos espaços na arcada
superior entre os incisivos centrais e laterais. Devido
à inclinação vestibular dos dentes superiores, um
aparelho arco base de três peças foi selecionado
para intruí-los e uma força distal leve foi aplicada
para redirecionar a força intrusiva ao longo de seus
eixos axiais.
Com a intrusão, a retração dos incisivos e o
fechamento de espaço foram obtidos simultaneamente (Fig. 8). Um arco contínuo de intrusão
envolvendo os incisivos centrais não poderia ser
usado nessa situação, em face da posição inclinada
dos incisivos superiores para vestibular. A aplicação
de uma força intrusiva anterior ao centro de resistência do segmento anterior vestibularizaria os incisivos
ainda mais. A arcada superior foi finalizada com um
fio contínuo (0.016” x 0.022” TMA ). Na arcada
inferior, um arco lingual removível foi colocado e
a intrusão dos incisivos foi conseguida com um
arco contínuo de intrusão. Após o nivelamento da
curva de Spee, outro fio contínuo (0.017” x 0.025”
TMA ) foi usado para a finalização. O arco base de
três peças permitiu o controle preciso do sistema
de forças liberado na arcada superior, já que foi
possível direcionar a força intrusiva no longo eixo
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Abordagem Segmentada para Intrusão Simultânea ao Fechamento de Espaço: Biomecânica do Arco Base de Três Peças
dos incisivos e aplicá-la lingualmente ao centro de
resistência. Placas de contenção de Hawley superior e inferior foram utilizadas, após a subseqüente
remoção do aparelho (Fig. 9). A sobreposição dos
traçados cefalométricos antes e depois do tratamento mostrou a movimentação dos incisivos superiores
e dos molares durante o tratamento (Fig. 10 ).
CONCLUSÃO
A correção da sobremordida profunda e o fechamento de espaço podem ser alcançados com o
mecanismo de intrusão do arco-base de três peças,
em pacientes com incisivos protruídos. O sistema
de forças liberado no segmento anterior depende
do ponto de aplicação da força intrusiva e de sua
direção. Esta abordagem segmentada à intrusão
e retração é clinicamente vantajosa, uma vez que
permite o controle simultâneo da movimentação
dentária nos planos vertical e ântero-posterior. A
baixa carga de deflecção desse aparelho libera uma
força intrusiva constante, podendo os níveis de
força ser mantidos baixos. O modelo desse aparelho permite aplicar um sistema de forças bem
controlado e estaticamente determinado, no qual
apenas mínimos ajustes são requeridos.
ABSTRACT
Deep overbite correction and space closure in
pacientes with flared incisors are mechanically
dificult to achive with convencional orthodon-
Antes
Depois
FIGURA 10 - Sobreposição dos traçados cefalométricos superiores antes
e após o tratamento, mostrando o movimento dos incisivos superiores e
dos molares durante o tratamento. A força intrusiva aplicada aos incisivos
superiores foi redirecionada no longo eixo axial e a intrusão e o fechamento
de espaço simultâneos foram alcançados com sucesso.
tic treatment. The purpose of this article is to
present an appliance design that allows simultaneousintrusion and retraction of anterior teeth
as well as correction of their axial inclinations.
A three-piece base arch was used to achieve simultaneous intrusion and space closure. Various
clinical situations are discussed and analysed from
a biomechanical standpoint. Sequences of treatment, appliance design, and management of side
effects are described in detail. The segmented
approach to simultaneous intrusion and space
closure is useful for achieving precise control
of tooth movements in the anteroposterior and
vertical dimensions.
Key words: Intrusion. Anterior Retraction. Deep
Overbite.
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