tando ainda mais essa proporção M/F,
o centro de rotação se deslocará em
direção incisal, produzindo o movimento radicular. E, persistindo o aumento
dessa proporção, o movimento radicular será de grande amplitude, com a
coroa se deslocando em direção oposta à da força aplicada.
Burstone e Pryputniewics em
1980, afirmaram que, para ocorrer
um movimento de inclinação controlada, seria necessária uma alça com
características tais que produzissem
uma proporção M/F de 7,1/1. Para o
movimento de translação e movimento radicular, seriam necessárias proporções de 9,9/1 e 11,4/1 respectivamente. Em contrapartida, Smith &
Burstone, em 1984, preconizaram
uma proporção M/F de 8/1 para o
movimento de inclinação controlada,
de 10/1 para a translação e, para o
movimento radicular, de 12/1. Já
Tanne et al., em 1988, recomendaram que as proporções M/F para inclinação controlada, translação e
movimento radicular fossem de 6,52,
8,30 e 9,53 respectivamente.
Já a proporção C/D se refere à
quantidade de força dispendida para
produzir uma determinada ativação
em um dispositivo ortodôntico. Segundo Burstone em 1966, quão mais
próxima de zero essa proporção,
mais leves e constantes serão as forças liberadas por tais dispositivos.
Essa importante característica tem
sido estudada por outros autores,
dentre eles, Burstone e Koenig em
1976, Burstone, em 1982, Gjessing,
em 1985. Para Burstone, Baldwin e
Lawless, em 1961, alças com baixa
proporção C/D liberariam forças mais
constantes durante a sua desativação, já que existiria uma menor variação da força para cada milímetro
de ativação. Por outro lado, Staggers
e Germane em 1991, afirmavam que
a configuração da alça, a incorporação de helicóides e a alteração da
composição do fio ortodôntico poderiam diminuir a proporção C/D gerada por uma determinada alça.
Embora as alças Bull modificadas,
construídas com aço inoxidável, sejam muito utilizadas, não há trabalhos que apresentem a avaliação dos
sistemas de forças completos para
essas alças, ou seja, as magnitudes
das forças, dos momentos, das proporções M/F e C/D, quando submetidas às diferentes intensidades de préativações e ativações, bem como a
diferentes secções transversais.
Assim, o ensaio mecânico foi realizado para as alças Bull modificada,
com uma ativação máxima de 2,0
mm, uma vez que se tratava de um
trabalho experimental. No entanto, é
importante salientar que, embora clinicamente não se realize ativação com
essa magnitude, os ensaios foram
executados com a intenção de avaliar
o seu comportamento mecânico.
Uma das características das alças
construídas com aço inoxidável 18/8
é apresentarem-se dúcteis e muito rígidas (MUENCH, 1994). Portanto, no
uso diário, não seria recomendável que
se ativasse as alças Bull acima de 2,0
mm, uma vez que esta ativação geraria forças excessivas e poderia ultrapassar o limite de elasticidade da alça,
deformando-a permanentemente.
A eficiência do tratamento ortodôntico e a eficácia do movimento
dentário estão diretamente relacionadas com a quantidade de força utilizada (SCHWARZ, 1932; STOREY;
SMITH, 1952; REITAN, 1957;
BURSTONE; GROVES, 1961;
REITAN, 1969; RICKETTS, 1976;
QUINN; YOSHIKAWA, 1985; MENDES et al., 1992; SHIMIZU, 1995).
assim, muitos pesquisadores recomendaram a utilização de forças leves, dentre eles Schwarz, 1932;
Storey e Smith, 1952, Reitan, 1957,
Burstone e Groves, 1961, Burstone,
1962, Quinn e Yoshikawa, 1985.
Outros autores, como Oppenhein, em
1944, Begg em 1956 e Burstone,
em 1966, recomendaram que fossem
utilizadas forças leves e, quando possível, contínuas.
Por sua vez, Proffit e Fields, em
1995, afirmaram que, dificilmente
se conseguiria, na prática ortodôn-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 13-24, mar./abr. 2002
tica, um dispositivo que liberasse
uma força contínua independente da
quantidade de movimento dentário
resultante da aplicação daquela força. Para os autores, a magnitude da
força diminui após o dente apresentar alguma movimentação, mesmo
que se utilize a melhor configuração
da alça. Assim, ao correlacionarem
a duração da força com o seu ritmo
de desativação, classificaram-na em
contínua, intermitente e interrompida. Relacionaram, ainda, a magnitude da força e a velocidade de seu
declínio à medida que o dente se movimentava. Exemplificaram também
que, se uma força leve e contínua
fosse aplicada a um dente, este se
movimentaria por reabsorção óssea
direta, o que estaria perfeitamente
embasado pela literatura ortodôntica (ANGLE, 1907; BEGG, 1956;
REITAN, 1969). Porém, se a força
fosse pesada e contínua, o movimento dentário decorrente seria lento até que a reabsorção solapante
ocorresse, provocando uma alteração rápida de posição. Por ser contínua, deverá pressionar novamente os tecidos, não permitindo a reparação do ligamento periodontal.
Nova reabsorção solapante deverá
ocorrer e assim sucessivamente.
Portanto, uma força considerada
pesada e contínua poderá ser muito
destrutiva, tanto para as estruturas
periodontais como para o próprio
dente, conforme afirmaram Oppenhein, em 1944, Quinn e Yoshikawa,
em 1985, entre outros.
Ao se utilizarem forças que diminuem rapidamente para zero após
uma pequena movimentação dentária, deve-se considerar que: se a força inicial for relativamente suave, o
dente se deslocará para o espaço após
a reabsorção óssea direta e permanecerá nessa posição até que o aparelho seja reativado; se a força for
suficientemente pesada para produzir reabsorção solapante, o dente se
movimentará quando o processo se
completar e permanecerá nessa posição até a próxima ativação, possi17
dadas por Shimizu, em 1995, para
retração dos incisivos inferiores
(240g), incisivos superiores (300g),
retração em massa superior (600g)
e inferior (480g). As proporções C/D
para as alças Bull quando ativadas
0,5 mm foram, respectivamente, 464
g/mm, 648 g/mm, 864 g/mm e
1128 g/mm.
A ativação de 1,0 mm das alças
Bull construídas com o mesmo fio
ortodôntico gerou magnitudes de força que variaram de 419 g a 778 g
1600
18
Médias das forças horizontais geradas pela alça Bull modificada
construída com fios de aço inoxidável .017”x.025”, .018”x.025”,
.019x.025” e .021”x.025”, quando pré-ativada 0, 20, 30 e 40 graus,
segundo a interação ativação x pré-ativação.
.017” x .025”
.018” x .025”
.019” x .025”
.021” x .025”
1400
1200
1000
800
600
400
0º
20º
30º
40º
200
0
Fio de aço inoxidável .017" x
.025"
0
0,5
1
1,5
2
0 0,5
1 1,5 2
0 0,5
Ativação (mm)
1
1,5
2
0
0,5
1
1,5
2
GRÁFICO 2
2500
Médias dos momentos gerados pela alça Bull modificada construída
com fios de aço inoxidável .017”x.025”, .018”x.025”, .019”x.025” e
.021”x.025”, quando pré-ativada 0, 20, 30 e 40 graus,
segundo a interação ativação x pré-ativação.
.017” x .025”
.018” x .025”
.019” x .025”
.021” x .025”
2250
2000
Momento (g.mm)
Com relação às magnitudes da
Força horizontal (Fh), ilustradas no
gráfico 1 e demonstradas na tabela
1, e às proporções Carga/Deflexão (C/
D), ilustradas no gráfico 4 e demonstradas na tabela 1, pode-se considerar que:
•
quando ativadas 0,5mm, as
alças Bull construídas com essa secção transversal de fio de aço inoxidável proporcionaram 232 g, 324g,
432 g e 564 g de força para préativações de 0o, 20 o, 30 o e 40o respectivamente. Embora 0,5 mm não
seja uma quantidade de ativação
muito utilizada, bem como essa secção transversal de fio, poderia ser
eventualmente considerada com base
nas magnitudes de força recomen-
quando pré-ativadas de 0o a 40o. Portanto, essas magnitudes de força geradas pelas alças Bull ultrapassam
aquelas preconizadas para a retração dos caninos ou dos incisivos
(120 g a 300 g), sendo melhor recomendadas para retração em massa dos incisivos e caninos inferiores
(480 g) e também para retração em
massa dos incisivos e caninos superiores (600 g). As alças Bull geraram proporções C/D que variaram de
419 g/mm a 778 g/mm, conferindo
GRÁFICO 1
Força (g)
bilitando um período de regeneração
e reparo do ligamento periodontal
antes que a força seja aplicada novamente. Logo, as forças pesadas e
contínuas devem ser evitadas, e as
pesadas e intermitentes, muito embora não sejam ideais, vêm a ser clinicamente mais aceitáveis.
Portanto, se não houver necessidade da utilização de grandes magnitudes de força, e havendo a possibilidade da utilização de dispositivos
ortodônticos que gerem somente a
magnitude necessária, estarão sendo realizados tratamentos de maneira mais racional. Assim, Shimizu, em
1995, ao estudar os mecanismos de
fechamento de espaços em Ortodontia a partir de trabalhos consultados,
especificamente no que se refere às
magnitudes de forças necessárias
para movimentação dos dentes ou
grupos de dentes, concluiu que a
magnitude de força para as retrações
dos caninos superiores seria de 150g;
para os inferiores, de 120 g; para os
incisivos superiores, de 300g; para
os incisivos inferiores, 240g; e, finalmente, 600g para retração em massa dos incisivos e caninos superiores
e 480g para retração em massa dos
incisivos e caninos inferiores.
1750
1500
1250
1000
750
500
0º
20º
30º
40º
250
0
0
0,5
1
1,5
2
0 0,5
1
1,5
2
0
0,5
1
1,5
2
0
0,5
1
1,5
2
Ativação (mm)
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 13-24, mar./abr. 2002
novamente uma força pesada para
essas alças.
As alças Bull com ativações de
1,5mm e mesmas intensidades de
pré-ativações geraram magnitudes de
força variando de 593g a 955g. Estas magnitudes de força ultrapassam
os valores preconizados para retração dos caninos superiores ou inferiores, isoladamente; dos incisivos
superiores ou inferiores e, também,
para retração em massa dos caninos
e incisivos inferiores. Considerando
que a maior magnitude de força necessária durante a fase de fechamento
de espaços (retração em massa de
caninos e incisivos superiores) é de
aproximadamente 600 g, as alças
Bull poderão ser utilizadas com essa
intensidade de ativação desde que não
inseridas pré-ativações. Assim, empregam-se magnitudes de forças ide-
GRÁFICO 3
3,50
Médias das proporções momento/força geradas pela alça Bull
modificada construída com fios de aço inox .017”x.025”, .018”x.025”,
.019”x.025” e .021”x.025”, quando pré-ativada 0, 20, 30 e 40 graus,
segundo a interação ativação x pré-ativação.
.017” x .025”
.018” x .025”
.019” x .025”
.021” x .025”
Momento / Força
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0º
20º
30º
40º
0
0,5
1
1,5
2
0 0,5
1
1,5
2
0
0,5
1
1,5
2
0
0,5
1
1,5
2
Ativação (mm)
GRÁFICO 4
1800
Médias das proporções carga/deflexão geradas pela alça Bull
modificada construída com fios de aço inox. .017”x.025”, .018”x.025”,
.019”x.025” e .021”x.025”, quando pré-ativada 0, 20, 30 e 40 graus,
segundo a interação ativação x pré-ativação.
.017” x .025”
.018” x .025”
.019” x .025”
.021” x .025”
Carga/Deflexão (g/mm)
1600
1400
1200
1000
800
600
400
0º
20º
30º
40º
200
0
0
0,5
1
1,5
2
0 0,5
1
1,5
2
0
0,5
1
1,5
2
0
0,5
1
1,5
Ativação (mm)
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 13-24, mar./abr. 2002
2
ais minimizando efeitos colaterais nos
dentes e tecidos circunjacentes, bem
como controlando adequadamente a
ancoragem. (OPPENHEIN, 1944; BEGG,
1956; REITAN, 1957; STRANG, 1957;
PAULSON; SPEIDELT; ISAACSON, 1970;
CAPUTO; CHACONAS; HAYASHI, 1974;
QUINN; YOSHIKAWA, 1985).
As alças Bull com ativações superiores a 2,0 mm geraram magnitudes de força exageradas, conforme
tabela 1, além de serem passíveis de
deformações permanentes.
As pré-ativações nas alças Bull
são realizadas em sua base (FIG. 2)
e, ao inserirem-se suas extremidades
nas canaletas dos braquetes, há a
compressão de suas pernas, conseqüentemente gerando um acúmulo de
força horizontal mesmo antes de sua
ativação. Portanto, de uma maneira
geral, a inserção de pré-ativações nas
alças Bull aumentou as magnitudes
de forças horizontais.
Segundo Proffit e Fields em 1995,
desde que sejam ativadas dentro de
seus limites elásticos, as alças para
fechamento de espaços podem ser
utilizadas mesmo que excedam os
valores de força ideais para retração
de cada dente ou grupo de dentes,
devendo, no entanto, ser respeitados
os intervalos de tempo necessários
para a reorganização dos tecidos
circunjacentes, bem como a quantidade de ativação.
Em relação às magnitudes dos
Momentos (M), demonstradas no
gráfico 2 e na tabela 1, e às proporções Momento/Força (M/F),
ilustradas no gráfico 3 e demonstradas na tabela 1, pode-se verificar que:
•
as magnitudes de Momentos foram de 0 g/mm, 689,8 g/mm,
1286,0 g/mm e 1509,0 g/mm quando avaliadas sem ativação e pré-ativadas 0o, 20o, 30o e 40o.
Quando ativadas 0,5mm e préativadas 0o, 20o, 30o e 40o, as alças
Bull proporcionaram magnitudes de
Momento de 256,6g/mm, 870,2g/
mm, 1398,6 g/mm e 1554 g/mm
respectivamente. No entanto, devido
19
às elevadas magnitudes de força necessárias para ativação das alças Bull,
as proporções M/F foram de 1,1, 2,7,
3,3 e 2,8.
Portanto, quando ativada 0,5mm,
a alça Bull proporciona somente movimento de inclinação descontrolada,
uma vez que sua proporção M/F não
ultrapassa 3,3 g/mm (BURSTONE;
KOENIG, 1976; BURSTONE; PRYPUTNIEWICS, 1980; SMITH; BURSTONE,
1984; TANNE; KOENIG, BURSTONE,
1988).
As magnitudes de Momento liberadas pelas alças Bull com ativações
de 1,0mm a 2,0mm foram de 489,4
g/mm a 1.747,0 g/mm. Em função
das elevadas magnitudes de força
necessárias para ativação das alças
Bull, suas proporções M/F para esse
intervalo de ativação variaram de 1,2
a 2,3, insuficientes para sequer produzir o movimento de inclinação controlada.
Portanto, conforme os resultados
demonstrados nas tabelas 1 e 2, as
proporções M/F obtidas pelas alças Bull
durante as ativações de 0,0mm a
2,0mm variaram de 1,1 a 3,3, conseqüentemente não atingindo a proporção M/F necessária para produzir o
movimento de inclinação controlada.
Fio de aço inoxidável .018" x
.025"
Com relação às magnitudes da
Força horizontal (Fh), demonstradas
na tabela 1 e no gráfico 1, e às proporções Carga/Deflexão (C/D), demonstradas na tabela 1 e ilustradas
no gráfico 4, pode-se considerar que:
• as alças Bull, quando construídas com fio de aço inoxidável .018"
x .025", apresentaram magnitudes de
força ligeiramente maiores que as
daquelas construídas com fio de aço
inoxidável .017" x.025".
Assim, as alças Bull, quando ativadas 0,5mm e pré-ativadas 0o, 20o,
30o e 40 o, geraram 196g, 403g,
433g e 578g respectivamente. Quando não pré-ativadas, liberaram uma
magnitude de força de 196g, favorável à retração dos caninos superiores; quando pré-ativadas, liberaram magnitudes de força favoráveis
para retração em massa superior e
inferior. A proporção C/D variou de
392g/mm a 1.156g/mm.
Com 1,0mm de ativação, as alças Bull geraram 384g quando não
pré-ativadas (0o); no entanto, com
pré-ativações de 20o, 30o e 40o, as
magnitudes de força aumentaram
consideravelmente (622g, 654g e
808g). Portanto, as alças Bull, quando construídas com essa secção
transversal, poderão ser utilizadas
com magnitudes de força ideais para
retração dos incisivos superiores desde que não pré-ativadas e, também,
para a retração em massa dos incisivos e caninos superiores quando préativadas 20o ou 30o.
Quando ativadas 1,5mm e préativadas de 0o a 40o, liberaram magnitudes de força variando de 561g a
1002g e, por conseguinte, proporções C/D de 374g/mm a 668g/mm.
Portanto, essas alças podem ser ativadas e utilizadas para retração em
massa dos incisivos e caninos superiores desde que não pré-ativadas.
Ativações acima de 1,5 mm geraram
TABELA 1
Médias para a Força horizontal (Fh), Momento (M), proporção Momento/Força (M/F)
e proporção Carga/Deflexão (C/D) gerados pela alça Bull modificada segundo a secção
transversal do fio de aço inoxidável .017” x .025” e .018” x .025” e a interação ativação x pré-ativação.
Ativ. Pré-ativ.
0
0,5
1
1,5
2
——— .018” x .025” ———Fh Tukey
M Tukey M/F Tukey
Tukey
0
0,0
A
0,0
A
—-
—-
0,0
A
0,0
A
0,0
A
—-
—-
0,0
A
20
0,0
A
689,8
B
—-
—-
0,0
A
0,0
A
723,0
B
—-
—-
0,0
A
30
0,0
A
1286,0
C
—-
—-
0,0
A
0,0
A
888,0
C
—-
—-
0,0
A
40
0,0
A
1509,0
D
—-
—-
0,0
A
0,0
A
1136,0 D
—-
—-
0,0
A
0
232,0
A
256,6
A
1,1
A
464,0
A
196,0
A
198,0
A
1,0
A
392,0
A
20
324,0
B
870,2
B
2,7
B
648,0
B
403,0
B
855,0
B
2,1
B
806,0
B
866,0
B
30
432,0
C
1398,6
C
3,3
B
864,0
C
433,0
B
1019,0 C
2,4
B
40
564,0
D
1554,0
D
2,8
B
1128,0
D
578,0
C
1160,0 D
2,0
B
1156,0 C
0
419,0
A
489,4
A
1,2
A
419,0
A
384,0
A
A
1,0
A
384,0
A
527,0
B
1024,0
B
2,0
B
527,0
B
622,0
B
1022,6 B
1,7
B
622,0
B
30
646,0
C
1505,2
C
2,3
B
646,0
C
654,0
B
1165,0 C
1,8
BC
654,0
B
40
778,0
D
1632,0
C
2,1
B
778,0
D
808,0
C
1202,0 C
1,5
C
808,0
C
0
593,0
A
687,8
A
1,2
A
395,3
A
561,0
A
20
707,0
B
1140,8
B
1,6
B
471,3
B
797,0
B
369,0
C/D Tukey
20
A
1,1
A
374,0
A
1153,6 B
605,0
1,5
AB
531,3
B
30
812,0
B
1598,8
C
2,0
BC
541,3
B
828,0
B
1259,0 B
1,5
BC
552,0
B
40
955,0
C
1701,2
C
1,8
C
636,7
C
1002,0
C
1236,0 B
1,2
C
668,0
C
740,0
A
857,4
A
1,1
A
356,0
A
1255,0 B
1,4
A
469,0
B
0
20
30
40
20
——— .017” x .025” ———M
Tukey M/F Tukey C/D Tukey
Fh
862,0 A B 1226,8
946,0
A
1,2
A
370,0
A
712,0
A
B
1,4
AB
431,0
AB
938,0
B
799,0
B
1663,0
C
1,8
BC
473,0
B
971,0
B
1345,0 B
1,4
AB
485,5
B
1100,0 C
1747,0
C
1,6
C
550,0
C
1130,0
C
1265,0 B
1,1
B
565,0
C
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 13-24, mar./abr. 2002
magnitudes de força excessivas, conforme pode ser verificado nas tabelas anteriormente citadas.
Em relação às magnitudes dos
Momentos (M), demonstradas na
tabela 1 e no gráfico 2, e às proporções Momento/Força (M/F), ilustradas na tabela 1 e no gráfico 3, podese verificar que:
• quando ativadas 0,0 mm ou 0,5
mm, as alças Bull proporcionaram
magnitudes de Momentos que variaram de 0 g/mm a 1.160 g/mm. As
proporções M/F geradas para 0,5
mm de ativação e pré-ativações de
0o a 40o variaram de 1,0 a 2,4.
Para 1,0 mm de ativação da alça
Bull com as mesmas intensidades de
pré-ativações, as magnitudes dos
Momentos e das Forças horizontais
foram de 369g/mm, 1.022,6g/mm,
1.165,0 e 1.202g/mm e de 384g,
622g, 654g e 808g, respectivamente. Portanto, as proporções M/F foram de 1,0, 1,7, 1,8 e 1,5. Verifica-se que as pré-ativações aumentaram as magnitudes das forças horizontais, conseqüentemente diminuin-
do as proporções M/F. Portanto, temse que as alças Bull proporcionam
somente movimento por inclinação
descontrolada.
Fio de aço inoxidável
.019" x .025"
Com relação às magnitudes da
Força horizontal (Fh), demonstradas
na tabela 2 e no gráfico 1, e às proporções Carga/Deflexão (C/D), demonstradas na tabela 2 e ilustradas
no gráfico 4, pode-se considerar que:
• para ativação de 0,5 mm e préativação de 0o, as alças Bull geraram
211g de força horizontal, compatíveis com as magnitudes necessárias
para retração do canino superior ou
dos incisivos inferiores. Para pré-ativações de 20 o, 30 o e 40o, geraram,
respectivamente, 428g, 549g e
596g, favoráveis para retração em
massa dos incisivos e caninos inferiores ou superiores. Novamente, verificou-se que as pré-ativações influenciaram significantemente nas
magnitudes de forças.
Dessa forma, com 1,0mm de ati-
vação e sem pré-ativação, geraram
uma magnitude de força e uma proporção C/D de 423g, compatíveis
para retração em massa dos incisivos e caninos inferiores. Já a inserção de 20 o de pré-ativação proporcionará 684g de força, magnitude próxima daquela necessária para retração em massa dos incisivos e caninos superiores. Por outro lado, préativações de 30o e 40o, mantendo-se
a mesma intensidade de ativação,
proporcionaram magnitudes de força excessivas, 797g e 849g. Estas
magnitudes de força foram semelhantes àquelas encontradas por Scelza
Neto, Mucha e Chevitarese, em 1985,
quando obtiveram para 1,0mm de
ativação da alça Bull aproximadamente 800g de força, porém sem a
inserção de pré-ativações.
Autores recomendam para as alças Bull construídas com fios .019"
x .025", .021" x .025" ou .0215" x
.025" ativações máximas de 1,25mm
a 1,5mm, uma vez que ativações
superiores gerariam forças excessivas e poderiam deformá-las perma-
TABELA 2
Médias para a força horizontal (Fh), Momento (M), proporção Momento/Força (M/F)
e proporção Carga/Deflexão (C/D) gerados pela alça Bull modificada, segundo a secção
transversal do fio de aço inoxidável .019” x .025” e .021” x .025” e a interação ativação x pré-ativação.
——— .021” x .025” ———Fh Tukey
M Tukey M/F Tukey
C/D Tukey
A
0,0
A
0,0
A
—-
—-
0,0
A
0,0
A
0,0
A
447,0
A
—-
—-
0,0
A
—-
0,0
A
0,0
A
1722,0
B
—-
—-
0,0
A
—-
0,0
A
0,0
A
1647,0
B
—-
—-
0,0
A
1,2
A
422,0
A
298,0
A
375,0
A
1,3
A
596,0
A
1,9
B
856,0
B
495,0
B
664,6
B
1,3
A
990,0
B
C
1,9
B
1098,0
C
694,0
C
1346,0
C
2,0
B
1388,0 C
C
2,0
B
1192,0
C
836,0
D
1866,0
D
2,2
B
1672,0 D
A
1,0
A
423,0
A
585,0
A
789,0
A
1,4
A
585,0
A
955,0
B
1,4
AB
684,0
B
814,0
B
1023,0
A
1,3
A
814,0
B
C
1193,0
C
1,5
B
797,0
C
1036,0
C
1540,0
B
1,5
AB
1036,0 C
C
1304,2
C
1,6
B
849,0
C
1146,0
D
2040,0
C
1,8
B
1146,0 D
608,0
A
717,2
A
1,2
A
405,3
A
827,0
A
1150,0
A
1,4
A
551,3
A
871,0
B
1098,0
B
1,3
A
580,7
B
1077,0
B
1287,4
A
1,2
AB
718,0
B
30
978,0
BC
1271,0
BC
1,3
A
652,0
BC
1287,0
C
1664,4
B
1,3
AB
858,0
C
40
1043,0
C
1398,0
C
1,4
A
695,3
C
1370,0
C
2176,0
C
1,6
B
913,3
C
0
774,0
A
979,0
A
1,3
A
387,0
A
1042,0
A
1461,0
A
1,4
A
521,0
A
20
1036,0
B
1210,2
AB
1,2
A
518,0
B
1293,0
B
1484,0
A
1,2
A
646,5
B
30
1134,0
BC
1364,0
B
1,2
A
567,0
BC
1466,0
C
1756,0
A
1,2
A
733,0
C
40
1197,0
C
1463,0
B
1,2
A
598,5
C
1557,0
C
2284,0
B
1,5
A
778,5
C
Ativ. Pré-ativ.
0
0,5
1
1,5
2
——— .019” x .025” ———M
Tukey M/F Tukey C/D Tukey
Fh
Tukey
0
0,0
A
0,0
A
—-
—-
0,0
20
0,0
A
570,0
B
—-
—-
30
0,0
A
872,0
C
—-
40
0,0
A
1074,0
D
—-
0
211,0
A
242,0
A
20
428,0
B
779,0
B
30
549,0
C
1047,0
40
596,0
C
1172,0
0
423,0
A
426,0
20
684,0
B
30
797,0
40
849,0
0
20
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 13-24, mar./abr. 2002
21
nentemente (BULL, 1951; TWEED,
1966; HIXON et al., 1969; SCELZA
NETO; MUCHA, CHEVITARESE,
1985).
Assim, quando ativadas 1,5 mm
e com 0o de pré-ativação, geraram
608 g, sendo esta magnitude de força favorável para retração em massa dos incisivos e caninos superiores. Quando pré-ativadas de 20o a
40o, essas alças geraram aproximadamente 960 g de força horizontal,
magnitude de força além do necessário para o fechamento de espaços, desencadeando conseqüentemente um processo de hialinização
e ocasionando a reabsorção solapante, além de favorecer a mesialização dos dentes posteriores.
Para as magnitudes de Momento
(M), demonstradas na tabela 2 e
ilustradas no gráfico 2, e das proporções Momento/Força (M/F), ilustradas na tabela 2 e ilustradas no
gráfico 3, pode-se fazer as seguintes
considerações:
• com 0,5 mm de ativação, geraram magnitudes de Momento de
242g/mm com pré-ativação de 0o e
de 779 g/mm, 1.047 g/mm e 1.172
g/mm para pré-ativações de 20o, 30o
e 40o respectivamente. No entanto,
exigiram elevadas magnitudes de força para ativá-las, responsáveis pelas baixas proporções M/F liberadas
pelas mesmas (máxima proporção
M/F foi de 2). Portanto, quando ativadas 0,5mm e pré-ativadas de 20o
a 40o, novamente proporcionaram
apenas o movimento por inclinação
descontrolada.
A opção de utilização da alça
Bull, especificamente para essa secção transversal, deve ser baseada
principalmente nos diferentes sistemas de força gerados. Por exemplo, a alça Bull, quando ativada
1,0mm e pré-ativada 40o, gerou
uma magnitude de força horizontal de 849 g e, conseqüentemente,
uma proporção C/D da mesma intensidade, um momento de 1.304,2
g/mm e uma baixa proporção M/F
(1,6) em função da elevada mag22
nitude de força. Para ativações acima de 1,0 mm, as alças geraram
maiores magnitudes de momento;
contudo, geraram maiores magnitudes de força durante suas ativações e, conseqüentemente, baixas
proporções M/F.
Fio de aço inoxidável
.021" x .025"
Com relação às magnitudes da
Força horizontal (Fh), demonstradas
na tabela 2 e ilustradas no gráfico 1,
e às proporções Carga/Deflexão (C/
D), demonstradas na tabela 2 e ilustradas no gráfico 4, pode-se considerar que:
•
as alças Bull construídas com
essa secção transversal apresentaram-se muito rígidas e, conseqüentemente, geraram elevadas magnitudes de força horizontal. Entretanto,
é uma secção transversal muito estudada e/ou recomendada pela literatura para construção dessas alças
(SHAPIRO, 1957; HIXON et al.,
1969; ALBUQUERQUE, 1987;
TOTTI; SATO, 1992).
Assim, essas alças com ativações de 1,0mm geraram magnitudes de força de 585g, 814g,
1.036g e 1.146g quando inseridas pré-ativações de 0 o, 20 o, 30 o
e 40 o respectivamente. Quando
não pré-ativadas, geraram magnitudes favoráveis para retração em
massa dos incisivos e caninos superiores; porém, quando inseridas
quaisquer intensidades de pré-ativações, geraram magnitudes de
força acima daquelas ideais preconizadas para o fechamento de espaços. Com o intuito de diminuir a
magnitude de força gerada, Totti e
Sato em 1992, recomendaram a
construção dessa alça com 9,0mm
de altura por 3,0mm de diâmetro
em sua curvatura, gerando, dessa
forma, 411g de força horizontal
para 1,0mm de ativação.
Ativações acima de 1,5mm geraram forças que variaram de
1.042g a 1.557g. Portanto, parece
sensato afirmar que as alças Bull,
quando construídas com fio .021" x
.025", com a configuração utilizada
neste trabalho, deveriam ser ativadas no máximo 1,0mm e preferencialmente sem a inserção de grandes quantidades de pré-ativações. Se
houver a necessidade de inserir préativações durante sua utilização,
poder-se-ia deixar as pernas das alças ligeiramente abertas em sua
base, minimizando, assim, o acúmulo de forças ao inserir as extremidades dessas alças nas canaletas dos
braquetes.
Devido às elevadas quantidades
de força necessárias para ativar essas alças, suas proporções C/D também se apresentaram elevadas. Para
ativações de 1,0 mm e 1,5 mm, essas alças proporcionaram 585 g/
mm, 814 g/mm, 1.036 g/mm e
1.146 g/mm e, 551,3 g/mm, 718
g/mm, 858 g/mm e 913,3 g/mm,
respectivamente, configurando, dessa forma, a liberação de forças pesadas, propiciando a mesialização
dos dentes posteriores durante o fechamento de espaços (BEGG, 1956;
REITAN, 1957; STRANG, 1957;
PAULSON; SPEIDELT; ISAACSON,
1970; CAPUTO; CHACONAS;
HAYASHI, 1974).
Em relação às magnitudes de
Momento (M), demonstradas na
tabela 2 e ilustradas no gráfico 2,
e às proporções Momento/Força
(M/F), ilustradas na tabela 2 e ilustradas no gráfico 3, pode-se verificar que:
• com ativação de 0,0mm, as
magnitudes de Momento geradas
pelas alças Bull foram de 447 g/mm,
1.722 g/mm e 1.647 g/mm quando
pré-ativadas com 20o, 30o e 40o.
Devido à incidência somente de Momento, ocorreu nos dentes anteriores, o movimento radicular em direção lingual e um pequeno movimento de inclinação coronária em direção vestibular (MELSEN; FOTIS;
BURSTONE, 1990).
Quando ativadas 0,5mm e préativadas 0o, 20o, 30o e 40o, as alças
Bull geraram magnitudes de Momen-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 13-24, mar./abr. 2002
também aumentaram em demasia e,
conseqüentemente, diminuíram suas
proporções M/F, que variaram de 1,3
a 1,8.
Quando ativadas 1,5 mm, as alças Bull geraram magnitudes de momento que oscilaram de 1.150 g/mm
a 2.176 g/mm, e novamente, em
função das elevadas magnitudes de
força durante as ativações, as proporções M/F variaram de 1,2 a 1,6.
Ativações de 2,0 mm geraram proporções M/F abaixo de 1,5.
CONCLUSÃO
8 UNITEK, were evaluated through
mechanics tests, for four different
thickness: .017”x .025”, .018”x
.025”, .019”x .025”, .021”x.025”;
and four different preactivation: 0º,
20º, 30º and 40º. According to the
results, it could be concluded that the
preactivation increased the force
magnitude of Bull loop; the Bull loop
showed lower M/F proportion,
presenting only the uncontrolled
inclination movement.
Key words: Orthodontic. Tooth
Extration. Orthodontic Space Closure.
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to de 375 g/mm, 664,6 g/mm,
1.346 g/mm e 1.866 g/mm respectivamente. Porém, devido às elevadas magnitudes de força necessária
para ativá-las, a proporção M/F variou de 1,3 a 2,2, suficiente somente
para proporcionar movimento por
inclinação descontrolada.
Com 1,0mm de ativação, as alças apresentaram magnitudes mais
elevadas de momento, como pode ser
verificado na tabela 2, porém as
magnitudes de força para ativá-las
1 As alças Bull modificada geraram altas proporções carga/deflexão, conseqüentemente proporcionando elevadas magnitudes de força
durante sua desativação.
2 Essas alças geraram baixas
proporções momento/força, proporcionando apenas movimento por inclinação descontrolada.
3 A inserção das dobras de préativações aumentaram significantemente as magnitudes de forças.
Abstract
The purpose of this study was
to evaluate the Bull loop’s force
system when it was in the middle
of the interbracket space, and
constructed with different stainless
steel wire thickness, activation and
preactivation. Eighty Bull loops,
made with stainless steel wire 18/
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Endereço para correspondência
Roberto Hideo Shimizu
Rua Padre Anchieta, 1846 conj. 602/3/4 - CEP 80730-000 - Curitiba - Paraná
e-mail: [email protected]
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R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 13-24, mar./abr. 2002
Artigo Inédito
Alteração da Inclinação do Plano Oclusal em
Cirurgia Ortognática
Alteration of the Occlusal Plane Cant in Orthognathic Surgery
Resumo
Andrea Goes
Acerbi
O presente estudo consiste na revisão da literatura sobre a manipulação
do plano oclusal em cirurgia ortognática. A inclinação do plano oclusal pode
ser aumentada por meio de rotação do
complexo maxilomandibular no sentido
horário, ou reduzida por meio de autorotação mandibular ou de rotação do
complexo maxilomandibular no sentido
anti-horário. Os três procedimentos são
descritos, sendo discutidas suas indicações, efeitos estéticos e possíveis implicações sobre a função e morfologia das
articulações temporomandibulares. O
assunto é relevante para o ortodontista
e para o cirurgião, uma vez que a alteração da inclinação do plano oclusal
pode influir de forma significativa no
resultado estético e funcional do tratamento ortodôntico-cirúrgico das deformidades dentofaciais.
INTRODUÇÃO
A correção das deformidades
dentofaciais tem como conseqüência
comum a alteração do plano oclusal. Os
efeitos dessa alteração têm atraído
atenção não só durante o planejamento
do tratamento, mas também no que
concerne a estabilidade dos resultados.
Segundo Wolford et al. (1994), a
abordagem tradicional da cirurgia
bimaxilar, mantém a angulação inicial,
estabelece uma nova angulação às custas
da auto-rotação mandibular ou, ainda,
aumenta a angulação do plano oclusal de
forma seletiva em relação ao plano
horizontal de Frankfurt. Apesar de
alcançarem relação oclusal aceitável, esses
métodos podem não prover relação
funcional e estética ótima das estruturas
musculares, esqueléticas e da dentadura,
em todos os casos. A rotação do complexo
maxilomandibular no sentido anti-horário
tem sido tradicionalmente considerada um
procedimento instável e, portanto, de
restrita aplicação clínica (EPKER; FISH
1986; PROFFIT; BELL, 1980). No
entanto, por razões estéticas e funcionais,
alguns autores como Chemello et al.
(1994), Cottrell et al. (1997) e Rosen
(1993), têm reavaliado a estabilidade
desse procedimento e defendido sua
aplicação em determinados casos.
Em geral, a necessidade estética constitui a queixa principal que leva à procura
pelo tratamento ortodôntico-cirúrgico. No
entanto, estudos como os de Athanasiou
et al. (1989), Kerstens et al. (1989) e
Magnusson et al. (1986), mostram que
a função estomatognática dos pacientes
Andrea Goes Acerbi*
José Rino Neto**
João Batista de Paiva**
Marcelo Melo Soares***
Palavras-chave:
Cirurgia Ortognática.
Ortodontia.
Plano Oclusal.
* Cirurgiã-dentista Estagiária do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia
da Universidade de São Paulo.
** Professores Doutores do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo.
*** Professor Assistente do Serviço de Cirurgia Buco-maxilo-facial do Hospital Universitário da Universidade de
São Paulo.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 25-32, mar./abr. 2002
25
portadores de deformidades dentofaciais é geralmente pobre, e o tratamento deve visar, além de estética, melhora funcional. Em ambos os aspectos,
a correta manipulação do plano oclusal deve exercer um importante papel
sobre o resultado final.
O presente estudo tem por objetivo revisar a literatura quanto às diferentes manipulações cirúrgicas do plano oclusal, discutindo suas indicações
e efeitos estéticos, além de suas possíveis repercussões sobre a morfologia
e função das articulações temporomandibulares, nos pacientes que se
submetem à correção de deformidades dentofaciais.
Em geral, a literatura consultada
mostra que a alteração do ângulo do
plano oclusal pode influir de forma significativa no resultado estético e funcional do tratamento ortodôntico-cirúrgico das deformidades dentofaciais.
Existem, no entanto, diferentes abordagens desse tópico. Enquanto
Wolford et al. (1993, 1994), Mc
Collum et al. (1989), Reyneke e Evans
(1990) e Sarver et al. (1993) entendem a manipulação do ângulo do plano oclusal como uma modalidade de
tratamento, Epker (1993) considera
essa alteração uma simples decorrência dos diversos procedimentos cirúrgicos, criticando a manipulação deliberada desse ângulo no intuito de obter melhores resultados estéticos e funcionais. A despeito dessa divergência
conceitual, segue-se uma divisão didática das possibilidades de alteração
do ângulo do plano oclusal, discutindo-se os principais aspectos referentes ao seu emprego e repercussões.
AUMENTO DA INCLINAÇÃO DO
PLANO OCLUSAL
Indicação
Proposta por McCollum et al.
(1989), como alternativa para o tratamento de pacientes com maloclusões
Classe I e baixo ângulo do plano oclusal, a rotação do complexo maxilomandibular no sentido horário tem, segundo Wolford et al. (1994), indicação
mais ampla. Para esses autores, são
26
candidatos a esse tipo de correção,
pacientes que apresentam as seguintes características: plano oclusal com
inclinação inferior a 4 graus; baixa inclinação do plano mandibular; ângulo
goníaco proeminente; mento pronunciado em relação ao processo alveolar;
geralmente maloclusão Classe II divisão 2 e, eventualmente, maloclusões
Classe I e III de Angle; curva de Spee
acentuada no arco inferior; sobremordida profunda; alterações na inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos inferiores e, por fim, inclinação lingual
dos incisivos superiores. Segundo Mc
Collum et al. (1989), esse tipo facial
apresenta paralelismo entre os planos
mandibular, oclusal, palatino e o da
base anterior do crânio, caracterizando a face de ângulo reduzido, ou a
mordida profunda esquelética. Sarver
et al. (1993) citam ainda, como critérios gerais para indicação desse procedimento, a insuficiência maxilar vertical ou horizontal e a altura relativamente
igual dos ângulos goníaco e mentoniano (FIG. 1-1).
Movimentos cirúrgicos
Na técnica descrita por McCollum
et al. (1989), Reyneke e Evans
(1990) e Wolford et al. (1993), o
ângulo do plano oclusal superior é
aumentado, em direção à inclinação
normal, por meio do reposicionamento superior da porção posterior da
maxila, tendo a região anterior como
fulcro. Criada a mordida aberta posterior, executa-se a fixação rígida da
maxila, para posicionar a mandíbula.
A porção posterior do corpo da mandíbula é elevada, após a realização de
osteotomias sagitais bilaterais, permitindo que os incisivos inferiores se
movam para baixo, e para frente ou
para trás, até relação de Classe I (FIG.
1-2). Caso a maxila seja segmentada
em três partes, a angulação dos incisivos pode ser selecionada independentemente da alteração do plano oclusal. Isto simplifica o tratamento ortodôntico, pois dispensa a prévia compensação na angulação dos incisivos,
além de melhorar a estabilidade. Nes-
sa abordagem, é a nova posição da
maxila que determina a inclinação do
plano oclusal, sendo que a mandíbula
requer ajustes cirúrgicos para acomodar-se à inclinação do arco dentário
superior. Qualquer alteração ânteroposterior dos maxilares se dará segundo o novo plano oclusal. A técnica
permite variação na posição do centro de rotação em torno do qual a inclinação da maxila será ajustada. O
centro pode estar localizado na espinha nasal anterior, na borda incisal
dos incisivos centrais superiores, ou
em qualquer ponto intermediário, o
que será ditado primariamente pelas
exigências estéticas do caso. O procedimento é relativamente simples,
quando comparado à osteotomia subapical total, além de ter menor grau
de morbidade em relação ao nervo
alveolar inferior, conforme afirmam
Reyneke e Evans (1990). Segundo
Wolford et al. (1994), o uso de fixação interna rígida elimina a necessidade de fixação intermaxilar após a
cirurgia, além de proporcionar um resultado mais previsível. Esses autores
advertem que cuidados devem ser tomados a fim de evitar a sobrecarga
articular.
Efeitos sobre as variáveis clínicas e cefalométricas
O procedimento implica no aumento da inclinação dos planos oclusal e mandibular; rotação posterior
do mento tornando-o menos proeminente em relação à posição ântero-posterior dos incisivos inferiores;
redução da altura facial posterior;
avanço das estruturas perinasais; lingualização dos incisivos superiores e
vestibularização dos incisivos inferiores. O centro de rotação terá efeito
sobre o resultado estético. Caso a rotação se dê em torno da borda incisal
do incisivo superior, a área perinasal
avançará e o mento rotacionará no
sentido horário. Caso a rotação se dê
em torno do ponto A, a área perinasal não será afetada de forma significativa, porém, a borda incisal dos
incisivos superiores, a região in-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 25-32, mar./abr. 2002
FIGURA 1-1) Deficiência ântero-posterior da maxila e da mandíbula em
indivíduo de padrão facial hipodivergente. O plano oclusal apresenta-se
paralelo ao plano horizontal de Frankfurt.
FIGURA 1-2) Rotação do complexo
maxilo-mandibular no sentido horário, aumentando a inclinação do plano oclusal. Avanço da maxila e da
mandíbula ao longo do novo plano
oclusal.
FIGURA 1-3) Sobreposição dos traçados pré (linha tracejada) e pós-cirúrgicos (linha cheia), evidenciando,
além do avanço da maxila e da mandíbula, aumento da altura facial anterior inferior e redução da altura facial
posterior inferior.
ferior do lábio superior e o mento
rotacionarão em sentido horário
(McCOLLUM et al., 1989;
REYNEKE; EVANS, 1990; WOLFORD et al, 1994). Procedimentos
concomitantes, como o avanço da
mandíbula e da maxila, realizados
segundo o novo plano oclusal visam
normalizar as relações estéticas da
face (FIG. 1-3).
to, Reyneke e Evans (1990) afirmam
que a excessiva alteração do plano
oclusal poderia afetar o equilíbrio entre a guia condilar da eminência articular e as angulações das guias incisais responsáveis pela desoclusão posterior em protrusão. Porém, não encontraram alterações na atividade das
articulações temporomandibulares,
sendo que a alteração máxima na angulação do plano oclusal foi de 9 graus.
McCollum et al. (1989) também salientam a importância de se avaliar a
repercussão da alteração do plano
oclusal no tocante à altura das cúspides, a fim de respeitar os princípios
da oclusão protegida, defendidos por
Okeson (1985).
Segundo Athanasiou et al. (1989),
ainda não foi estabelecida uma forte
correlação entre as deformidades dentofaciais e a disfunção crânio-mandibular. No entanto, estudando os sintomas articulares pré- e pós-cirurgia
ortognática, Kerstens et al. (1989)
notaram que o grupo de pacientes que
apresentava maior sintomatologia
pré-operatória era o dos que apresentavam “ângulos baixos” ou sobremordida profunda, ou seja, pacientes candidatos à rotação do plano oclusal no
sentido horário. Foram observados
nesse mesmo grupo de pacientes os
melhores resultados quanto à redução
dos sintomas após o tratamento, mostrando que a possibilidade de resolução articular é maior nessa deformidade. Os autores afirmam que, possivelmente, a redução da pressão intraarticular levaria à melhora da função,
na ausência de maiores patologias no
disco articular.
Estabilidade e efeitos sobre a
função e morfologia da ATM
A rotação do complexo maxilomandibular no sentido horário tornouse um dos métodos mais reconhecidos de tratamento, por ser previsível
e estável, uma vez que todos os músculos da mastigação permanecem praticamente com o mesmo comprimento ou, no máximo, são reduzidos
(WOLFORD et al., 1994). Chemello et
al. (1994) avaliaram a estabilidade
desse procedimento a longo prazo,
utilizando traçados cefalométricos realizados antes, imediatamente após e
21 meses, em média, após a cirurgia.
Os autores concluíram que a rotação
do plano oclusal no sentido horário,
com uso de fixação interna rígida, é
um procedimento estável a longo prazo, quando executado em pacientes
com articulações saudáveis. No entan-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 25-32, mar./abr. 2002
REDUÇÃO DA INCLINAÇÃO DO
PLANO OCLUSAL
A redução da inclinação do plano
oclusal, ou seja, a rotação do plano
oclusal no sentido anti-horário ou
póstero-superior pode ser feita de duas
maneiras. A primeira e mais difundida consiste na auto-rotação da mandíbula após o reposicionamento superior da maxila, sendo que a mandíbula não é manipulada cirurgicamente.
Esse procedimento tem sido documentado como um dos mais estáveis em
cirurgia ortognática. Já a rotação do
complexo maxilomandibular no sentido anti-horário é outra maneira de
se promover a redução do ângulo do
plano oclusal. Entretanto, tem sido
extensamente discutida e freqüentemente criticada por sua instabilidade
(EPKER; FISH 1986; PROFFIT, BELL,
1980). Os dois procedimentos serão
discutidos separadamente.
27
A) Auto-Rotação da Mandíbula
Indicações
Descrito por Wolford e Epker em
1975, o procedimento está indicado
para indivíduos com altura facial anterior inferior aumentada, exposição
excessiva dos dentes anteriores superiores em repouso ou durante o sorriso, e distância interlabial aumentada.
O perfil desses pacientes se caracteriza pela altura facial inferior anterior
aumentada e incompetência labial,
com o mento aparentemente reduzido. A avaliação oclusal geralmente
revela maloclusão Classe II divisão 1,
com ou sem mordida aberta e o palato é freqüentemente ogival. Os indivíduos candidatos a esse procedimento
demonstram, na análise cefalométrica, além de altura facial anterior inferior aumentada, ângulo SNB reduzido, ângulo ANB aumentado e aumento
da inclinação dos incisivos, especialmente nos casos de mordida aberta
anterior (FIG. 2-1).
Segundo Epker e Fish (1980),
existem dois tipos de pacientes para
os quais nenhuma cirurgia mandibular simultânea está indicada, podendo-se indicar a rotação mandibular
simples. O primeiro é o paciente com
maloclusão Classe I, cuja maxila pode
FIGURA 2-1 - Altura facial anterior
inferior aumentada, incompetência
labial e exposição excessiva do incisivo
superior, em indivíduo de padrão
facial hiperdivergente. Plano oclusal
excessivamente inclinado em relação
ao plano horizontal de Frankfurt.
28
ser reposicionada superior e anteriormente o montante ditado pela autorotação, mantendo a oclusão Classe I,
com melhora estética. O segundo é o
paciente com maloclusão Classe II,
cuja maxila pode ser reposicionada
superior e posteriormente em conjunto
com a auto-rotação mandibular, corrigindo a maloclusão sem comprometer a estética. Nos casos em que a
auto-rotação simples não proporciona o resultado estético satisfatório,
esses autores preconizam a execução
de procedimentos complementares,
como a cirurgia mandibular subapical, a mentoplastia de aumento ou
de redução, e o avanço ou recuo da
mandíbula.
Movimentos cirúrgicos
O reposicionamento superior da
maxila após secção desta em três ou
mais segmentos permite a auto-rotação mandibular em direção ânterosuperior. As predições do grau de impacção maxilar e de rotação mandibular subseqüente são obtidas por
meio de traçados cefalométricos, sendo o côndilo o centro de rotação
(EPKER, 1993; WOLFORD; EPKER,
1975) (FIG. 2-2). No entanto, Sperry
et al. (1982) observando que nem
sempre a rotação leva a mandíbula
FIGURA 2-2 - Reposicionamento superior da região posterior da maxila
e auto-rotação da mandíbula.
para a posição prevista, sugerem que
o centro de rotação mandibular não
seja o centro do côndilo. Segundo esses autores, o centro de rotação recai
sobre o processo mastóide, tendo sido
demonstrada diferença clínica significante em função dessa variável.
Efeitos sobre as variáveis clínicas e cefalométricas
O procedimento elimina a mordida aberta, corrige a incompetência
labial e reduz a altura facial anterior
inferior (FIG. 2-3). Pode ainda estabelecer oclusão Classe I, reduzindo o
grau de retrognatismo mandibular,
conforme afirmam Wolford e Epker
(1975). Existe, no entanto, controvérsia quanto aos resultados estéticos
alcançados por meio desse procedimento. Epker e Fish (1980), Wolford
et al. (1993, 1994) e Rosen (1993)
concordam que a simples auto-rotação, seguida dos ajustes ântero-posteriores, que ocorrem necessariamente
no novo plano oclusal por ela determinado, não leva a resultados satisfatórios em todos os casos. Rosen
(1993), por exemplo, salienta que
para o tratamento da micrognatia
mandibular severa, em que além da
deficiência horizontal o ramo mandibular exibe deficiência vertical, a auto-
FIGURA 2-3 - Sobreposição dos traçados pré- (linha tracejada) e pós-cirúrgicos (linha cheia), evidenciando redução da inclinação do plano oclusal
e da altura facial anterior inferior, além
da obtenção de selamento labial.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 25-32, mar./abr. 2002
rotação falha por não alcançar adequado grau de protrusão mandibular
além de promover redução adicional
da altura facial posterior, sem melhora significativa da excessiva inclinação do plano oclusal. Entretanto, a
forma de lidar com esses casos difere
entre esses mesmos autores. Enquanto Epker e Fish (1980) propõem uma
série de procedimentos simultâneos à
auto-rotação, Wolford et al. (1993,
1994) e Rosen (1993) defendem a
rotação de todo o complexo maxilomandibular no sentido anti-horário.
Estabilidade e efeitos sobre a
função e morfologia da ATM
Segundo Wolford e Epker (1975),
a auto-rotação da mandíbula constitui
um procedimento altamente previsível
e estável, trazendo alguma preocupação apenas no que concerne à redução da dimensão vertical e no conseqüente espaço livre aumentado. No
entanto, os mesmos autores relatam a
rápida adaptação do paciente a essa
nova dimensão vertical, restabelecendo o espaço livre normal. Wessberg
(1982) constatou a ocorrência de rotação mandibular compensatória guiada pela programação neuromuscular,
que melhora ou ao menos preserva a
função mastigatória, mantendo constante a distância inter-oclusal. Ainda
assim, sugeriram cautela na correção
de deformidades dentofaciais severas
caracterizadas por faces longas. Afirmaram que quanto maior a movimentação superior da maxila, mais distantes entre si estarão as posições de oclusão central e de repouso, o que acarretaria perda de eficiência mastigatória.
O’Ryan e Epker (1983) avaliaram os sintomas, a função e a anatomia articular de pacientes que se
submeteram à auto-rotação mandibular e concluíram que, em geral, a
função temporomandibular é normal
após esse tipo de cirurgia. A incidência de sinais e sintomas é baixa, frente
aos dados da literatura, para pacientes normais. O posicionamento mais
posterior do côndilo na cavidade
glenóide e a maior incidência de
artrose podem ser conseqüências, tanto da deformidade pré-existente,
quanto do tratamento instituído
(O’RYAN, EPKER, 1983). Mavreas e
Athanasiou (1992), avaliando o relacionamento côndilo-fossa após diversos tipos de cirurgias ortognáticas,
por meio de tomografias lineares com
prosseguimento pós-operatório de 6
meses, concluíram que, em média,
não ocorrem alterações articulares significativas após a auto-rotação mandibular. Athanasiou et al. (1996) observaram decréscimo nos índices de
disfunção mandibular além de não encontrarem alterações significativas
quanto à redução de espaços articulares e compressão do disco em tomografias lineares de pacientes que se
submeteram a esse tipo de cirurgia.
Existem, no entanto, resultados como
os de Kerstens et al. (1989), que chamam atenção para o correto reposicionamento do conjunto côndilo e disco articular durante a cirurgia, a fim
de evitar a osteoartrose condilar.
B) Rotação do Complexo Maxilo-Mandibular no Sentido AntiHorário
Indicações
O princípio da rotação do complexo maxilo-mandibular no sentido antihorário foi defendido por Tulasne e
Tessier (1988), como parte do tratamento cirúrgico da Síndrome de
Treacher Collins. Obwegeser (1988)
sugeriu este procedimento como forma
de tratamento da deficiência mandibular severa. Wolford et al. (1994) consideram mais ampla a indicação desse
procedimento, afirmando que a rotação do complexo maxilo-mandibular no
sentido anti-horário pode estar incluída no tratamento ortodôntico-cirúrgico de pacientes que possuem as seguintes características: plano oclusal com
inclinação superior a 12 graus; angulação do plano mandibular aumentada; excesso vertical anterior da maxila
e/ou deficiência vertical posterior da
maxila; altura anterior da mandíbula
aumentada e/ou altura posterior da
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 25-32, mar./abr. 2002
mandíbula reduzida; projeção do mento
reduzida; deficiência ântero-posterior da
mandíbula; inclinação dos incisivos
superiores reduzida; inclinação dos incisivos inferiores aumentada; maloclusão Classe II e, eventualmente, maloclusões Classe I e III de Angle; mordida
aberta anterior, que pode ser acompanhada por curva de Spee acentuada na
arcada superior; perda das guias dos
caninos e incisivos, além de interferências em trabalho e balanceio, nos casos mais severos onde a inclinação do
plano oclusal se aproxima da inclinação da eminência articular e, finalmente, em casos mais graves de apnéia do
sono, que apresentam posicionamento posterior da língua e constrição do
espaço aéreo orofaríngeo (FIG. 3-1).
Movimentos cirúrgicos
Nessa técnica de redução da inclinação do plano oclusal, em geral, a
mandíbula é reposicionada primeiramente, gerando mordida aberta posterior. O uso da goteira cirúrgica facilita o alinhamento da mandíbula, sendo então aplicada fixação rígida à
mesma. Esse procedimento facilita a
cirurgia maxilar, dando maior precisão em seu reposicionamento. A estabilização da maxila é realizada com
a fixação de enxertos ósseos ou com
hidroxiapatita porosa ou em bloco,
para preencher defeitos ósseos. Em
alguns casos, a altura vertical do ramo
pode ser aumentada. A fixação rígida
elimina a necessidade de fixação intermaxilar e elásticos guias suaves são
suficientes para controlar a oclusão
pós-cirúrgica, conforme afirmam
Wolford et al. (1994) (FIG. 3-2).
No tratamento da micrognatia
da mandíbula, Rosen (1993) realiza a rotação do plano oclusal no
sentido anti-horário, intruindo o
segmento anterior da maxila após
osteotomia Le Fort I, visando normalizar a relação da borda incisal
dos incisivos superiores com o lábio superior. Intrusão mínima ou
nenhuma é executada no segmento posterior. Como resultado, obtém-se mordida aberta anterior nos
29
pacientes que não a apresentavam, e
aumenta-se essa abertura naqueles
que já a possuíam. Após fixação rígida da maxila, são realizadas osteotomias sagitais nos ramos mandibulares a fim de promover o avanço do
corpo mandibular até relação de Classe I, e de rotacionar o corpo da mandíbula para fechar a mordida aberta
previamente obtida, seguindo-se a fixação rígida da mandíbula.
Efeitos sobre as variáveis clínicas e cefalométricas
Dentre as alterações anatômicas
produzidas por esse procedimento estão: redução da angulação dos planos oclusal e mandibular; aumento da
inclinação dos incisivos superiores;
redução da inclinação dos incisivos
inferiores; aumento da projeção do
mento em relação às bordas incisais
dos incisivos inferiores; possível aumento da altura facial posterior; melhora
das guias dos caninos e incisivo; movimento posterior da área perinasal em
relação às bordas incisais dos incisivos superiores e ainda, aumento do
espaço orofaríngeo (FIG. 3-3). O centro de rotação afetará a relação estética dos maxilares com as outras estruturas faciais. Caso o centro de rotação seja a borda incisal dos incisivos
FIGURA 3-1 - Retrognatismo mandibular acompanhado de excesso vertical da maxila em indivíduo de padrão facial hiperdivergente. O plano
oclusal apresenta excessiva inclinação
em relação ao plano horizontal de
Frankfurt.
30
superiores, a área perinasal e a espinha nasal se moverão em direção posterior, e o mento em direção anterior.
Caso a rotação se dê em torno do ponto A ou acima desse, a área perinasal
e o nariz serão menos afetados, mas
as bordas incisais dos incisivos superiores se deslocarão em direção anterior, aumentando o suporte ânteroposterior do lábio superior, e o mento
se deslocará ainda mais para anterior. Segundo Kortebein (1991), quando a angulação do plano oclusal é reduzida e a mandíbula é avançada, o
espaço aéreo orofaríngeo é aumentado em cerca de 40% do avanço medido nos tubérculos genianos.
Estabilidade e efeitos sobre a
função e morfologia da ATM
A rotação do complexo maxilomandibular no sentido anti-horário é
considerada um procedimento instável (EPKER; FISH, 1986; PROFFIT,
BELL, 1980). Segundo Epker e Fish,
1986, o que de fato tem sido criticado
por sua instabilidade é o procedimento de rotação do segmento distal mandibular no sentido anti-horário, com
tentativa de alongamento do ramo,
para o fechamento de mordida aberta
anterior com avanço isolado da mandíbula. Essa rotação do plano oclusal
FIGURA 3-2 - Rotação do complexo
maxilo-mandibular no sentido antihorário. Avanço da mandíbula ao longo
do novo plano oclusal.
no sentido anti-horário, após osteotomias verticais dos ramos, foi associada ao aumento de alterações articulares e à recidiva, de acordo com
Athanasiou et al. (1996). De fato, Finn
et al. (1980) encontraram, em um
modelo bidimensional, justificativas
biomecânicas para o alto grau de recidiva relacionado aos procedimentos
de avanço mandibular isolado, nos
casos de padrão esquelético hiperdivergente.
Estudos referentes à estabilidade da
rotação do plano oclusal no sentido
anti-horário são escassos na literatura, particularmente para a rotação de
todo o complexo maxilo-mandibular
neste sentido. Wolford et al. (1993)
afirmam que as modificações de técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento
da fixação rígida têm melhorado de
forma significativa os resultados a longo prazo. Após acompanhamento de
pacientes cirúrgicos, por em média 21
meses, Chemello et al. (1994) concluíram que, assim como a rotação no
sentido horário, a rotação cirúrgica do
plano oclusal no sentido anti-horário
em pacientes com articulações temporomandibulares saudáveis, utilizando
fixação interna rígida, é um procedimento estável.
Quanto ao aspecto funcional,
FIGURA 3-3 - Sobreposição dos traçados pré- (linha tracejada) e pós-cirúrgicos (linha cheia), evidenciando a
redução da inclinação do plano oclusal e da altura facial anterior inferior,
além do avanço da mandíbula e da
obtenção de selamento labial.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 25-32, mar./abr. 2002
têm-se assumido que a redução da
angulação do plano oclusal por
meio do aumento do comprimento
facial posterior pode levar ao aumento da pressão articular devido
às forças musculares e ao braço de
alavanca maior. Estudando os efeitos de grandes reduções na angulação do plano oclusal sobre a posição e estrutura condilar, Cottrell
et al. (1997) realizaram avaliação
pós-cirúrgica de 22 pacientes a longo prazo. Observaram que a rotação no sentido anti-horário produz
pequena, porém significativa redução do espaço articular posterior e
superior, além de incipiente remodelação condilar principalmente na
região posterior, sendo que o grau
de tais alterações articulares não
mostra relação com o grau de redução do ângulo do plano oclusal.
Os autores advertem que desordens
articulares prévias à cirurgia, quando não tratadas, podem implicar na
piora dos sintomas, limitação funcional, reabsorção condilar, mordi-
da aberta anterior, maloclusão e
retrusão mandibular. Para esse fato,
também chamam a atenção os estudos de Athanasiou e Yücel-Eroglu
(1994), Mavreas e Athanasiou
(1992), salientando a importância
da avaliação prévia das condições
articulares a fim de prever o grau
de adaptação que os elementos articulares poderão suportar, e assim,
melhor indicar o procedimento cirúrgico.
CONCLUSÃO
A decisão sobre a manipulação
da inclinação do plano oclusal deve
levar em conta os aspectos estéticos, funcionais e a estabilidade. O
aumento da angulação do plano
oclusal deve ser considerado, nos
casos pertinentes, não só com vistas ao benefício estético, mas também, ao benefício funcional que em
geral proporciona. Quanto à redução do ângulo do plano oclusal, a
opção entre a auto-rotação da mandíbula e a rotação de todo o com-
plexo maxilo-mandibular no sentido anti-horário recai, principalmente, sobre as necessidades estéticas do caso, sendo que traçados
predictivos devem auxiliar na visualização dos resultados obtidos
após a realização de cada um dos
procedimentos.
A avaliação prévia das condições
articulares parece ser de fundamental importância na prevenção de complicações funcionais relacionadas,
principalmente, à rotação do complexo maxilo-mandibular no sentido
anti-horário. Quanto à estabilidade,
parece ser este também, o procedimento que gera maior preocupação,
provavelmente por não estar tão amplamente documentado quanto os
demais.
Finalmente, a participação do ortodontista na decisão quanto à alteração da inclinação do plano oclusal
é importante, uma vez que o resultado estético e funcional do caso pode
ser alterado de forma significativa, em
função do procedimento escolhido.
Abstract
This paper reviews the existing
literature on the manipulation of the
occlusal plane in orthognathic surgery.
The occlusal plane angulation may be
increased through clockwise rotation of
the maxillomandibular complex, or
reduced through mandible autorotation
or counterclockwise rotation of the
maxillomandibular complex. The three
procedures are described and their
indications are discussed, as well as
their esthetic results and possible
implications on the function and
morphology of the temporomandibular
joints. The issue is relevant to both
orthodontists and surgeons, since the
alteration of the occlusal plane
angulation may significantly influence
the esthetic and functional results of
the surgical-orthodontic treatment of
dentofacial deformities.
Key words: Orthognathic Surgery.
Orthodontics. Occlusal Plane.
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Endereço para correspondência
José Rino Neto
Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia
Departamento Ortodontia e Odontopediatria, Disciplina de Ortodontia
Av. Prof. Lineu Prestes, 2227, Cidade Universitária, São Paulo, SP, CEP: 05508-000
E-mail: [email protected]
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R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 25-32, mar./abr. 2002
Artigo Inédito
Estudo Cefalométrico do Crescimento e
Flexão da Base do Crânio Humana do
Nascimento aos Seis Meses de Idade
Cephalometric Study of the Human Cranial Base Growth and
Flexure from birth to Six Months of Age
Resumo
Patrícia
Lanza
Neste estudo, analisamos as variações no crescimento e flexão da base do
crânio em peças anatômicas de crianças, pertencentes a faixa etária entre o
nascimento e os seis meses de vida.
Para tal, foram implantados pinos de
aço inoxidável em pontos anatômicos
específicos de 31 hemi-cabeças (corte
sagital mediano) as quais foram radiografadas em norma lateral a uma distância padrão de 1,52m. Com o auxílio
de programa de análise cefalométrica,
foram obtidas medidas lineares e angulares na região. Após a análise estatística dos dados, concluímos que,
neste período de vida, não ocorreram
variações angulares (flexão) na base
do crânio, porém houve um aumento
considerável do comprimento da sua
porção anterior e relativa estabilidade
da sua porção posterior. Não foram observadas variações na relação angular
entre os ossos esfenóide e etmóide e
na inclinação da maxila.
INTRODUÇÃO
A base do crânio humana é uma região de particular interesse para os ortodontistas, tanto pela sua influência
na oclusão dentária, (HUGGARE;
KANTOMAA; SERLO; RONNING, 1990;
MOSS; GREENBERG, 1955) como pela
sua participação no desenvolvimento das
estruturas faciais envolvidas nas funções
oral e nasal (KJAER, 1990).
Esta região é composta pelos ossos
frontal, etmóide, esfenóide e occipital,
unidos entre si pelas sincondroses que,
juntamente com as áreas de suturas, permitem o crescimento e adaptação óssea
da base craniana (KJAER, 1990). O crescimento ântero-posterior da massa
cefálica determina o crescimento das estruturas ósseas da base do crânio, limitando e coordenando a elongação desta
área devido ao íntimo relacionamento
existente entre tais estruturas. Além disso, a expansão da grande massa cerebral ao redor de um pequeno segmento
ventral médio (medula, ponte, hipotálamo, quiasma óptico) ocasiona a curvatura de toda face inferior do cérebro, resultando na flexão da base do crânio
(ENLOW, 1993) (FIG.1).
A flexão da base do crânio influencia diretamente as dimensões verticais
e horizontais da face, (KVINNSLAND,
1971; HUGGARE; KANTOMAA;
SERLO; RÖNNING, 1990) como a
Patrícia Lanza*
Ary Santos-Pinto**
Paulo Domingos André Bolini***
Palavras-chave:
Base Crânio. Flexão.
Crescimento. Pósnatal.
* Estagiária da Disciplina de Ortodontia, Departamento de Clínica Infantil, da Faculdade de Odontologia de
Araraquara (UNESP).
** Prof. Assistente Doutor da Disciplina de Ortodontia, Departamento de Clínica Infantil, da Faculdade de
Odontologia de Araraquara (UNESP).
*** Prof. Assistente Doutor da Disciplina de Anatomia, Departamento de Morfologia, da Faculdade de Odontologia
de Araraquara (UNESP).
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 33-39, mar./abr. 2002
33
1
4
5
3
2
6
7
FIGURA 1 - Desenho esquemático da
flexão da base do crânio:
segmento ventral médio;
massa cerebral
FIGURA 2 - Aspecto da peça anatômica (hemi-cabeça) em corte sagital
mediano.
FIGURA 3 - Pontos de referência: 1)
Násio (Na); 2) Esfenóide (E); 3) Sela
inferior (Si); 4) Sincondrose Esfenooccipital (Seo); 5) Básio (Ba); 6) Espinha nasal posterior (Enp); 7) Espinha nasal anterior (Ena).
altura facial anterior (KVINNSLAND,
1971), a protrusão maxilar
(HUGGARE; KANTOMAA; SERLO;
RONNING, 1990) e a rotação mandibular (KVINNSLAND, 1971). Sendo assim, alterações nas características da base craniana afetam o relacionamento das estruturas faciais,
particularmente do complexo maxilar e osso mandibular, podendo resultar em maloclusões dentárias do
tipo Classe II e Classe III (HUGGARE;
KANTOMAA; SERLO; RÖNNING,
1990; MOSS; GREENBERG, 1955).
Mediante tais observações, foi
realizado o presente estudo radiográfico da base do crânio em peças anatômicas de crianças, pertencentes a
faixa etária entre o nascimento e os
seis meses de vida. Procurou-se quantificar as variações na flexão da base
do crânio, por meio de medições lineares e angulares tomadas nesta
região, com o objetivo de determinar
as relações entre as alterações na
flexão da base do crânio e a posição
de estruturas cranianas e complexo
maxilar, nestes seis primeiros meses
de vida pós-natal.
Paulista de Medicina de São PauloUNIFESP (1979/81) que relatou
como causas mortis das crianças,
desidratação e broncopneumonia.
Conservadas, desde então, em
formaldeído 10%, elas foram separadas e agrupadas de acordo com a
faixa etária correspondente (TAB. 1).
As hemi-cabeças foram radiografadas em norma lateral, utilizandose aparelho de Raio X, marca General Eletric 1000 e filme radiográfico
Kodak T-Mat 18/24 cm. Previamente às tomadas radiográficas, pinos de
aço inoxidável com diâmetro de
0,7mm e comprimento aproximado
de 2,0 mm, foram inseridos com seu
longo eixo perpendicular ao plano
sagital mediano, em locais específicos, denominados pontos de referência (FIG. 3, Quadro 1).
Utilizando metodologia descrita
por Anagnostopoulou et al. (1988),
as hemi-cabeças foram dispostas de
forma que o plano sagital mediano
ficasse apoiado ao chassi contendo
o filme radiográfico, a uma distância foco-filme padronizada de
1,52m. Esta padronização foi obtida por intermédio de um suporte especialmente construído, de forma
que o feixe central de Raio X fosse
direcionado perpendicularmente ao
chassi e ao centro da peça anatômica (FIG. 4).
Para a tomada radiográfica, foram
utilizados os fatores 90 Kv, 15 Ma e
6 Im, obtidos mediante testes de tomadas radiográficas em peças anatômicas pertencentes a diferentes faixas
etárias, com o objetivo de determinar
um único valor que permitisse contraste e nitidez adequados para qualquer
das peças radiografadas.
6
5
MATERIAL E MÉTODO
Para o presente estudo, utilizamos 31 hemi-cabeças de crianças
com até 6 (seis) meses de vida pósnatal (FIG. 2), pertencentes à Disciplina de Anatomia do Departamento
de Morfologia de Araraquara-UNESP.
Estas peças foram cedidas pelo Departamento de Anatomia da Escola
34
4
3
A
7
2
1
Suporte para radiografias
1 base inferior: sustenta o
chassi
2 chassi: contém o filme
3 peça anatômica
4 haste vertical: mantém a
distância foco-filme (mede
1,52 metros)
5 base superior:sustenta o
cone de raio X
6 cabeçote do aparelho de raio
X: emite o raio X pelo orifício
da base superior, cujo diâmetro é igual ao diâmetro do
cone
7 feixe de raio X: incide perpendicular à peça anatômica
B
FIGURA 4 - A) Desenho esquemático do suporte utilizado nas radiografias;
B) Aspecto radiográfico dos pontos de referência.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 33-39, mar./abr. 2002