I
Universidade Camilo Castelo Branco
Instituto de Engenharia Biomédica
RENAN FAVA MARSON
USO DA ÁGUA OZONIZADA PARA A DESINFECÇÃO DE
ENDOSCÓPIOS GASTROINTESTINAS
USE OF OZONATED WATER FOR DISINFECTING GASTROINTESTINAL
ENDOSCOPES
São José dos Campos, SP
2014
II
Renan Fava Marson
USO DA ÁGUA OZONIZADA PARA A DESINFECÇÃO DE ENDOSCÓPIOS
GASTROINTESTINAS
Orientadora: Profa. Dra. Adriana Fernandes Barrinha
Co-orientador: Prof. Dr. Carlos José de Lima
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia da
Universidade Camilo Castelo Branco, como complementação de créditos necessários para obtenção
do título de mestre em Bioengenharia.
São José dos Campos, SP
2014
III
FICHA CATALOGRÁFICA
IV
V
DEDICATÓRIA
Dedico aos meus pais, Luiz e Ana,
por me educar, ensinar e sempre fazer
acreditar que devemos seguir em frente,
superando assim qualquer obstáculo da vida.
VI
AGRADECIMENTOS
É difícil agradecer todas as pessoas que de algum modo, nos momentos serenos e
ou apreensivos, fizeram ou fazem parte da minha vida, por isso agradeço
principalmente a Deus por minha vida, me guiar e fortalecer principalmente durante
este curso, e me compreender nas horas mais difíceis, e a todos de coração.
Aos meus pais Luiz e Ana pelo imenso esforço empreendido para a minha formação
escolar e acadêmica, e pelo ensinamento da verdade como principio norteador das
nossas vidas.Minha família pelo imenso apoio de seguir em frente.
À minha irmã Raiane, minha companheira de todas as horas, que me acalma com
sua paciência e tranquilidade.
À minha querida avó Maria Conceição (in memoriam) que torceu e me apoiou em
todos os momentos, sempre com seu carinho e atenção no que eu estava a fazer,
principalmente durante este trabalho, até quase o seu fim.
Em especial a Profa. Dra. Adriana Fernandes barrinha minha orientadora e ao Prof.
Dr. Carlos José de Lima co-orientador pela credibilidade conferida na realização
deste trabalho, mesmo com o conhecimento das dificuldades que seriam
enfrentadas, esforço e dedicação, presença constante, e comprometimento.
Ao membro externo e grande amiga Profa. Dra. Jeanete Moussa Alma, por toda
ajuda e confiança;
Ao Dr. José Flavio Guerra, pela confiança e interesse em minha pesquisa,
acreditando e cedendo seu espaço;
À Santa Casa de Misericórdia de Tupi Paulista e se Laboratório por me cederem seu
espaço físico para que eu pudesse executar este trabalho;
Às queridas Fernanda, Tota e Sara pelo imenso apoio, ajudando incondicionalmente
em todos os momentos da pesquisa prática deste trabalho;
VII
Às queridas Vania Sato, Daiane Mastrocola e Elisabete Cardiga Alves pelos
ensinamentos durante minha graduação, que levo e vivo-os até hoje, muito obrigado
pela formação profissional e pessoal.
A todos os meus amigos.
Aos vínculos criados durante este Programa de Pós Graduação, em especial a
Andréia, Audiel, Marcia, Dione, Paula, Natalia, Cido e Sandra todo o meu carinho e
agradecimento, obrigado pelos ótimos momentos que passamos juntos durante a
realização deste curso, e que esta amizade seja eterna.
VIII
”... mas o Senhor esteve ao meu lado e me deu forças...”
(2Tm 4:17)
IX
USO DA ÁGUA OZONIZADA PARA A DESINFECÇÃO DE
ENDOSCÓPIOS GASTROINTESTINAIS
RESUMO
O reprocessamento dos endoscópios é uma etapa complexa, devido ao seu
desenho estrutural. São artigos classificados como semicríticos e termossensíveis,
recomendando-se que seja realizada uma desinfecção de alto nível através de
algum agente químico como, por exemplo, o glutaraldeído. Na constante busca por
novas substâncias antimicrobianas, o ozônio (O3) vem apresentando grandes
vantagens e bons resultados em pesquisas. Com base nestas informações, o
presente estudo avaliou o efeito da água ozonizada na desinfecção de endoscópios
comparando a sua eficiência com a técnica convencional (glutaraldeído 2%). De
acordo com os resultados obtidos, quando se utilizou água ozonizada (330
mg.min.L-1,) houve uma redução de 100% dos micro-organismos viáveis nas
condições utilizadas. Assim, o ozônio foi capaz de desinfetar os endoscópios de
forma melhor que a técnica tradicional quando se comparado somente o canal de
biópsia. Foram realizadas análises microbiológicas incluindo provas bioquímicas no
sentido de identificar os micro-organismos remanescentes ao processo de
desinfecção de alto nível, assim as principais bactérias isoladas foram: Escherichia
coli,
Enterobactersp,
Staphylococcussp,
Streptococcus
sp.
Conseguiu-se
a
diminuição do tempo de reprocessamento dos endoscópios de 35 a 45 minutos para
25 minutos, ou seja, uma maior agilidade neste processo, uma vez que os centros
de endoscopia digestivas realizam um grande número de exames diários, facilitando
assim para os seus manipuladores. A água ozonizada mostrou-se um potente
desinfetante para endoscópios gastrointestinais, o que sugere uma opção alternativa
em termos de desinfecção.
Palavras chave: Água ozonizada, endoscópios, desinfecção de alto nível.
X
USE OF OZONATED WATER FOR DISINFECTING
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPES
ABSTRACT
The reprocessing of endoscopes is a complex procedure due to their structural
design. Since they are classified as semi-critical and thermosensitive materials, the
use of high-level disinfectant chemicals such as glutaraldehyde is recommended. In
the constant search for new antimicrobial substances, recent studies with ozone (O3)
have yielded great benefits and good results. Based on this information, the present
study evaluated the effects of ozonated water used to disinfect endoscopes
comparing its efficacy with the conventional technique (2% glutaraldehyde).
According to the results obtained, when ozonated water was used (330 mg.min.L-1),
there was a reduction of 100% of the viable microorganisms under the conditions
tested. Thus, ozone has a better disinfecting effect than traditional technique when
comparing the biopsy channel. Microbiological analysis including biochemical tests
were used to identify the remaining microorganisms after high-level disinfection
process. The most frequently isolated bacteria were: Escherichia coli, Enterobacter
sp, Staphylococcus sp, Streptococcus sp. It was possible to decrease the time for
endoscope reprocessing from 35-45 minutes to 25 minutes, i.e., it offers faster
endoscopic disinfection as the gastroenterology endoscopy clinics perform a large
number of daily tests, thus facilitating the disinfection process. Ozonated water was a
potent gastrointestinal endoscopic sanitizer, suggesting it is a feasible alternative for
disinfection.
Keywords: Ozonated water, endoscopes, high-level disinfection.
XI
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Procedimento de esofagastroduodenoscopia (EGD) ou endoscopia
digestiva alta (EDA)..................................................................................................18
Figura 2: Cabeça do endoscópio flexível gastrointestinal, Tupi Paulista, 2014. .......19
Figura 3: Esquema interno de um videoendoscópio Pentax. ...................................19
Figura 4: Monitor e processador para análise das imagens durante endoscopia
gastrointestinal, Tupi Paulista, 2014.........................................................................20
Figura 5: Métodos de reprocessamento de endoscópio gastrointestinal flexível......35
Figura 6: Estrutura molecular do O3. ........................................................................37
Figura 7: Esquema de geração do ozônio por meio do processo corona. ...............38
Figura 8: Mecanismo de ação do ozônio em bactérias. 1- Bactéria; 2 – Parede
celular da bactéria sendo atacada pelo ozônio; 3 – Oxidação da parede celular;
4, 5 e 6 – Ruptura e destruição da bactéria. ............................................................40
Figura 9: Fluxograma dos pontos de coleta de amostras microbiológicas do
endoscópio gastrointestinal. .....................................................................................43
Figura 10: Porcentagem de redução das UFCs no canal do gastroscópio após a
aplicação do Detergente enzimático (DE) e após o reprocessamento deste
material com Glutaraldeído 2% (grupo controle) e Ozônio (264 e 330 mg.min.L-1)..49
Figura 11: Porcentagem de redução das UFCs na região proximal do
gastroscópio após a aplicação do Detergente enzimático (DE) e após o
reprocessamento deste material com Glutaraldeído 2% (grupo controle) e
Ozônio (264 e 330 mg.min.L-1). ................................................................................49
Figura 12: Porcentagem de redução das UFCs na região distal do gastroscópio
após a aplicação do Detergente enzimático (DE) e após o reprocessamento
deste material com Glutaraldeído 2% (grupo controle) e Ozônio (264 e 330
mg.min.L-1). ..............................................................................................................50
XII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Média (± desvio padrão) das Unidades Formadoras de Colônias
(UFC/mL) após detergente enzimático (Após DE); após o reprocessamento
(RP), nos três pontos de coleta do endoscópio (canal, proximal e distal). ...............48
Tabela 2: Bactérias remanescentes ao processo de desinfecção de alto nível. ......51
XIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAE
– Água Ácida Eletrolisada
ANVISA
– Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BGN
– Bacilo Gram Negativo
CDC
– Centers for Disease Control and Prevention
E. coli
– Escherichia coli
ED
– Esofagogastroduodenoscópio
EDA
– Endoscopia Digestiva Alta
EPS
– Exopolissacarídeos
FDA
– Food and Drug Administration
H. pylori
– Helicobacter pylori
LPS
– Lipopolissacarídeo
O2
– Oxigênio
O3
– Ozônio
OPA
– Ortoftalaldeído
pH
– Potêncial de Hidrogênio
SOBED
– Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
SOBEEG
– Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Digestiva
TAF
– Triplice Açúcar e Ferro
UFC
– Unidade Formadora de Colônia
XIV
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................16
1.1. Objetivos gerais ..............................................................................................17
1.2. Objetivos específicos ......................................................................................17
2. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................18
2.1. As infecções associadas ao mau processamento dos endoscópios...............22
2.2. Reprocessamento dos endoscópios ...............................................................26
2.3. As etapas de reprocessamento do endoscópio gastrointestinal .....................26
2.3.1. Etapas pré-desinfecção ............................................................................26
2.3.1.1. Pré-limpeza ........................................................................................27
2.3.1.2. Limpeza ..............................................................................................27
2.3.1.3. Enxágue .............................................................................................28
2.3.1.4. Secagem ............................................................................................28
2.3.2. Desinfecção de alto nível..........................................................................28
2.3.2.1. Glutaraldeido ......................................................................................30
2.3.2.2. Ácido paracético .................................................................................31
2.3.2.3. Ortoftalaldeído 0,55% (OPA) ..............................................................31
2.3.2.4. Água ácida eletrolisada (AAE)............................................................32
2.3.3. Etapas pós-desinfecção............................................................................33
2.3.3.1. Enxágue .............................................................................................33
2.3.3.2. Secagem ............................................................................................33
2.3.3.3. Estocagem..........................................................................................34
2.4. Métodos manuais e automatizados para limpeza e desinfecção dos
endoscópios ...........................................................................................................34
2.5. Ozônio.............................................................................................................36
2.5.1. Produção de ozônio ..................................................................................37
2.5.2. Método de descarga corona .....................................................................37
2.5.3. Ação antimicrobiana do ozônio .................................................................38
2.5.4. Toxidade do ozônio...................................................................................40
3. MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................42
3.1. Natureza e local de estudo .............................................................................42
3.2. População e amostra ......................................................................................42
XV
3.3. Amostras dos endoscópios .............................................................................42
3.4. Procedimento realizado ..................................................................................43
3.4.1. Análise quantitativa dos resultados...........................................................44
3.4.2. Análise qualitativa .....................................................................................44
3.5. Isolamento e identificação dos micro-organismos...........................................45
3.5.1. Identificação de cocos gram positivos ......................................................45
3.5.1.1. Prova da catalase ...............................................................................45
3.5.1.2. Prova da coagulase em tubo ..............................................................45
3.5.1.3. Resistência a novobiocina ..................................................................46
3.5.2. Identificação presuntiva de bacilos gram negativos (BGN).......................46
3.5.2.1. Identificação de bastonetes Gram negativos não fermentadores.......46
3.5.2.2. Identificação de bastonetes Gram negativos fermentadores..............47
4. RESULTADOS ......................................................................................................48
4.1. Análise quantitativa da desinfecção ................................................................48
4.2. Análise qualitativa ...........................................................................................50
5. DISCUSSÃO .........................................................................................................52
6. CONCLUSÕES .....................................................................................................55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................................56
Anexo A.....................................................................................................................63
16
1. INTRODUÇÃO
A endoscopia integra a moderna Gastroenterologia, sendo um procedimento
imprescindível no recurso diagnóstico e terapêutico, exame no qual se utiliza um
equipamento (endoscópio) que permite a visualização de imagens do interior de
órgãos
e/ou
cavidades
corporais,
agregando
tecnologias
cada
vez
mais
avançadas,tendo seus benéficos bem reconhecidos.(1)
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention - CDC (2008)(2),
entre os procedimentos endoscópicos realizados, a esofagogastroduodenoscopia, a
colonoscopia, a proctosigmoidoscopia, a enteroscopia e a colangiopancreatografia
retrógrada, são os exames de endoscopia gastrointestinal mais utilizados.
A endoscopia gastrointestinal é um exame recomendado para pacientes com
sinais e sintomas inespecíficos como dor epigástrica, vômitos, disfagia e
emagrecimento, podendo assim contribuir para um diagnóstico e auxiliando na
prevenção de câncer do trato gastrointestinal. É indicada como procedimento
terapêutico nos casos de hemorragia digestiva alta e baixa, ingestão de cáusticos,
controle clínico de doenças ulcerosas pépticas, resseção de tumores, colangite
hipertensiva aguda, descompressão intestinal, pancreatite aguda biliar, ingestão de
corpo estranho dentre outras.(1, 3)
Por se tratar de um procedimento complexo e invasivo está sujeito a
complicações imediatas como perfurações e sangramento, ou tardia como
ocorrência de infecções.(4)
São raros os relatos de ocorrências indesejáveis na realização de endoscopia
do trato gastrointestinal, mas dentre elas as mais relatadas são: a perfuração da
hipofaringe e do esôfago resultante da passagem forçada pelo endoscópio;
hemorragia; aspiração de conteúdo gastrointestinal; luxação têmporo-mandibular;
dor abdominal; flebite em decorrência da administração endovenosa de sedativos e
embolia gasosa.(1, 3, 5)
A esterilização é o processo de destruição e eliminação de todas as formas
de vida microbiana das superfícies, podendo ser realizada por processos químicos e
físicos.(6) A uma constante busca por tecnologias que esterilizem frente a baixas
temperaturas, devido às características e fragilidades de produtos lançados no
mercado, e também a maior rapidez, conveniência e apelos ambientais diante dos
17
métodos utilizados. Dentre os métodos disponíveis para esterilização a baixa
temperatura os mais utilizados são: plasma de peróxido de hidrogênio, radiação
gama, óxido de etileno, tecnologia por feixe de elétrons, vapor de baixa temperatura
de formaldeído (VBTF), e mais recentemente o ozônio.(7)
Desde o inicio do século XX o O3 é utilizado como antimicrobiano no
tratamento, armazenamento e processamento de alimentos, purificação e tratamento
de água e esgoto, desinfecção de galões de água, descontaminação de ambientes,
tratamentos de diversas enfermidades sobre várias formas de aplicação, entre
outras.(8)
Este estudo abordará apenas a avaliação do efeito desinfetante da água
ozonizada em esofagogastroduodenoscópios (ED), utilizados em endoscopia
digestiva alta (EDA). A EDA se classifica como endoscopia digestiva simples, ou
seja, realizada somente com sedação consciente, com finalidades de diagnóstico e
terapia, que não necessitam de controle radiológico durante sua realização.(9)
1.1. Objetivos gerais
• Avaliar a efetividade da água ozonizada no processo de desinfecção de alto
nível em endoscópios gastrointestinas (gastroscópios), em duas concentrações
diferentes, e comparar ao método tradicional de desinfecção através do uso de
glutaraldeido.
1.2. Objetivos específicos
• Avaliar qual a melhor dose de água ozonizada para a desinfecção de alto
nível dos gastroscópios, e comparar com a técnica tradicional utilizada com
glutaraldeido, sem os efeitos indesejados do glutaraldeído e seus problemas com o
meio ambiente e descarte.
• Identificar a carga microbiana do endoscópio logo após o uso do detergente
enzimático e após o reprocessamento com agua ozonizada, por meio de análises
microbiológicas, e identificar os possíveis micro-organismos que remanescerem
após o processo de desinfecção.
18
2. REVISÃO DE LITERATURA
Existem no mercado diversos tipos de endoscópios gastrointestinais disponíveis,
apresentando diferença de comprimento e diâmetro dos canais, de acordo com a
área a ser analisada. O gastroscópio é um dos tipos de endoscópios utilizados para
a realização da endoscopia digestiva alta apresentando um comprimento médio de
1,25 m à 1,4 m, sendo introduzido pela cavidade oral do paciente percorrendo a
faringe, o esôfago, e estômago (gastroscópios).(10) A Figura 1 mostra a simulação de
um exame de endoscopia digestiva alta.
Figura 1: Procedimento de esofagastroduodenoscopia (EGD) ou endoscopia digestiva alta (EDA).
Fonte: http://www.cidpitombo.com.br/especialidades_refluxo.htm
O endoscópio é constituído de duas partes: a cabeça e o tubo de inserção. Na
cabeça encontram-se as válvulas de ar, água e sucção, o que permite ao
manipulador controlar a inserção de ar ou água e a sucção de líquidos do interior
dos órgãos do trato gastrointestinal, e o comando de controle conforme apresentado
na Figura 2.
19
Cabeça de Controle
Figura 2: Cabeça do endoscópio flexível gastrointestinal, Tupi Paulista, 2014.
Fonte: Registro do pesquisador
Já na porção do “tubo de inserção” ou corpo do endoscópio encontram-se os
canais do endoscópio e um lúmen para a condução da imagem através de fibra
ótica. As pinças são inseridas e as secreções são aspiradas pelo canal de
sucção/biópsia, já pelo canal de ar/água é inserido ar para distensão do órgão e
água para a limpeza da lente do equipamento, mostrados na Figura 3.
Figura 3: Esquema interno de um videoendoscópio Pentax.
Fonte: Muller & Lagemann (2002)
A Figura 4 mostra o processador que possui uma fonte de luz, de onde as
imagens são transferidas para um monitor, permitindo assim a avaliação do órgão a
ser analisado.
20
Monitor
Processador – Local de
inserção do endoscópio
Figura 4: Monitor e processador para análise das imagens durante endoscopia gastrointestinal, Tupi
Paulista, 2014.
Fonte: Registro do pesquisador
A área destinada à endoscopia é composta por vários setores, nos quais são
realizados os procedimentos, em condições de segurança para os pacientes e
equipe multiprofissional, sendo que o seu planejamento deve ser elaborado de
acordo com as bases normativas propostas pelo Ministério da Saúde.(11)
Diversos países recomendam que o reprocessamento dos endoscópios deva
ser realizado em área designada para este reprocessamento e separado do local da
realização do exame.(12)
Recomenda-se que o local de reprocessamento de endoscópios seja
composto por duas áreas, uma contaminada e uma limpa, permitindo assim que não
haja cruzamento de materiais contaminados e limpos.(13) Sendo assim na área
contaminada serão realizados os devidos procedimentos para reduzir a carga
microbiana, tornando assim os aparelhos endoscópios seguros para os manuseios
posteriores e na área limpa serão realizados os processos de desinfecção, enxague
e secagem do material para posterior armazenamento.(11)
Em 1999 houve o lançamento do “Manual de Reprocessamento de Limpeza e
Desinfecção de Aparelhos e Acessórios Endoscópicos”, criado pela Sociedade
Brasileira de Enfermagem em Endoscopia Gastrointestinal (SOBEEG) juntamente
com a Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), em que
padronizaram a limpeza e desinfecção de endoscópios, evitando ao máximo a
exposição do paciente a qualquer tipo de risco.(14)
21
O serviço de endoscopia gastrointestinal constitui-se de uma importante
ferramenta de âmbito terapêutico e diagnóstico, devido ao equipamento permitir uma
visualização direta de órgãos corporais, com isso os endoscópios disponíveis hoje
são flexíveis e utilizados inúmeras vezes devido a grande demanda de exames e
pouca quantidade de equipamentos.A endoscopia digestiva alta, exame das
cavidades superiores e internas do trato gastrointestinal é realizada através do
esofagogastroduodenoscópio, sendo que este endoscópio entra em contato direto
com a mucosa e secreções contaminadas com micro-organismos.(15)
Por se tratar de um procedimento invasivo e possível de complicações como
perfurações e sangramentos ou ocorrência de infecções, tem se dado mais
importância a estes endoscópios na ultima década devido à alta possibilidade de
transmissão de micro-organismos.(4)
O processamento dos endoscópios é uma etapa complexa, desde a lavagem
até o seu reprocessamento, pelo fato de seu complexo desenho estrutural, são
artigos classificados como semicríticos e termossensíveis. Assim recomenda-se sua
desinfecção de alto nível através de algum agente químico como, por exemplo, o
glutaraldeído.(16)
Segundo manual da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Endoscopia
Gastrointestinal (2006) reprocessar estes aparelhos constitui hoje um desafio para o
profissional responsável por se considerar a sua complexidade, compostos de
canais longos e estreitos. Embora procedimentos de limpeza estejam disponíveis
verifica-se a necessidade de um maior detalhamento nas recomendações para o
reprocessamento destes aparelhos, principalmente em seus canais de água/ar,
sucção/biópsia.(5)
Os casos relatados de infecção por endoscópios vêm sendo vinculados à
maneira errada de limpeza e desinfecção, enxague e secagem inapropriados,
aumentando assim o risco de transmissão de patógenos que dependem de três
principais fatores: a exposição do endoscópio ao micro-organismo; procedimentos
inadequados de limpeza, desinfecção, enxágue e secagem e a complexidade dos
aparelhos que acabam dificultando a limpeza mecânica.(17)
As infecções adquiridas por este procedimento podem ser por duas principais
vias: endógena ou exógena, sendo que a transmissão por via endógena ocorre
principalmente quando as superfícies colonizantes do trato gastrointestinal ganham
acesso a corrente sanguínea ou outros sítios estéreis, sendo assim o principal fator
22
para o risco de infecção ao paciente é seu próprio sistema imunológico. Já a
transmissão por via exógena ocorre quando micro-organismos presentes nos
equipamentos não são eliminados corretamente durante o reprocessamento dos
equipamentos.(18)Há relatosque este risco de infecção vem sendo reduzido devido a
implantação de rigorosas politicas de controle de infecção hospitalar.(19)
A escolha do método adequado para o processamento de produtos utilizados
em assistência em saúde é primordial para certificar que não serão transmitidos
patógenos que possam vir a causar infecções em pacientes. A qualidade do
processamento é o princípio para a prevenção de infecções associadas a
determinados tipos de procedimentos assistenciais por meio da redução ou
destruição microbiana nos equipamentos e produtos utilizados bem como a
manutenção e integridade dos mesmos.(20)
2.1. As infecções associadas ao mau processamento dos endoscópios
A transmissão de micro-organismos e seus efeitos adversos que podem ocorrer em
pacientes que realizam endoscopias gastrointestinais podem ser desde o simples
fato de transmissão de patógenos da microbiota local até patógenos que realizaram
a formação debiofilmes nos equipamentos, sendo assim as recomendações para
desinfecção dos mesmos já estão estabelecidas por diversas sociedades e
envolvem todas as etapas necessárias, incluindo o controle de qualidade.(21)
O risco de infecção em um procedimento de endoscopia está sempre
presente, desde uma bacteremia transitória até à septicemia e morte, relatando
também que a esofagogastroduodenoscopia é um procedimento seguro, com 0,1%
de morbidade e 0,004% de mortalidade.(4) A bacteremia transitória é comum (2% a
8%) e geralmente os micro-organismos mais encontrados são os da orofaringe.(22)
Destaca-se que a
ocorrência de infecção hospitalar
relacionada
a
endoscopias envolve a transmissão de micro-organismos virulentos como:
Helicobacter pylori, Salmonella sp, Pseudomonas aeruginosa,Escherichia coli,
Klebisiella e Enterobacter, e os vírus como, hepatites B (HBV) e C (HCV).(23) Em
uma revisão realizada pelos mesmos autores, foram identificados e registrados doze
casos de infecção por H. pylori, cinco pelo vírus da hepatite B e oito pelo vírus da
hepatite C, sendo todos atribuídos a procedimentos de endoscopia.
23
O risco de contaminação bacteriana aumenta quando se usa endoscópios
flexíveis como o esofagogastroduodenoscópio, devido o fato de ser utilizados em
local com abundante microbiota (principalmente as enterobactérias),ficando assim
altamente colonizados.(12)
As enterobactérias são bacilos Gram negativos, apresentam membranas
citoplasmáticas, sendo que a maioria apresenta filamento flagelar que nasce no
citoplasma, a maioria possui capsulas e a membrana externa contém o
lipopolissacarídeo (LPS). São anaeróbios facultativos, reduzem nitrato a nitrito e são
oxidase negativas, capazes de metabolizar varias substâncias como os carboidratos,
aminoácidos e proteínas, produzem catalase, utilizam a glicose e são capazes de
fermentar a lactose com produção de gás, em 24 a 48 h a 35°C.(24)
O grupo inclui cerca de 30 gêneros e 130 espécies, sendo que menos de 20
espécies são responsáveis por mais de 95% das infecções. São micro-organismos
ubíquos sendo encontrados no solo, água e vegetação além de fazerem parte da
microbiota intestinal da maioria dos indivíduos, incluindo os humanos.(25)
O gênero Salmonella é pertencente à família Enterobacteriaceae, que
consiste em bacilos Gram negativos não formadores de esporos. Ao contrário das
espécies desta família, as salmonelas não fermentam a lactose, contribuindo para a
sua identificação em meios que contenham lactose. Porém algumas amostras
podem adquirir plasmídeos que transportem genes que codificam enzimas para a
fermentação da lactose, se tornando lactose positiva semelhante a E. coli nos meios
de identificação.(26)
A maioria das infecções por salmonelas ocorrem por ingestão de alimentos
contaminados e, em crianças, da disseminação fecal-oral direta, sendo sua maior
incidência em crianças menores de cinco anos e adultos com mais de sessenta anos
de idade, que são infectados durante os meses de verão e outono, período mais
propício para refeições fora de casa, sendo está infecção mais causada por aves
domésticas, ovos, laticínios, e alimentos ou bebidas que tenham sido manipuladas
em superfícies contaminadas, ocorrendo assim uma contaminação cruzada.(25)
Os casos de transmissão de Salmonella sp, estão diretamente associados as
falhas no reprocessamento dos endoscópios, principalmente na limpeza dos canais
internos e também através do desinfetante inadequado e o não respeito do tempo
para desinfecção.(27)
24
Shigella é um gênero de bactérias em forma de bastonete, Gram negativas,
anaeróbias facultativas, que fermentam o açúcar, mas não produzem gás, altamente
infecciosa, sendo necessários apenas de 10 a 100 micro-organismos ingeridos
oralmente para causar infecção, devido à maior resistência que a Shigella apresenta
ao suco gástrico, infectando principalmente o homem e outros primatas como
macacos e chimpanzés, podendo causar desenteira Bacilar ou shigelose.(28)
Segundo Franco e Landgraf (2005)(29), Enterobacter se apresenta como
bacilos imóveis e que fazem parte da microbiota intestinal do homem, são
pertencentes ao grupo dos coliformes, podendo causar a deterioração dos alimentos
e de grande importância em causar doenças de origem alimentar.
As espécies (E. cloaceae e E. aerogenes) são predominantes sobre todas as
demais como causa de infecção humana, e tem como característica marcante a
capacidade de contaminar equipamentos médicos e soluções para uso parenteral.(25)
Pseudomonas se apresentam como bactérias Gram negativas, aeróbias e
não esporuladas, podendo ser encontradas em diversos ambientes como solo e
água, ou ainda juntamente a plantas e animais, podendo causar infecções
oportunistas. P. aeruginosa é quase sempre associada a infecções hospitalares,
devido sua capacidade de aderência em diversos materiais, contaminando
cateteres, endoscópios, próteses e lentes de contato, sendo que algumas cepas
apresentam resistência e crescem até em algumas soluções germicidas.(30)
É uma bactéria preocupante devido sua preferência por lugares úmidos tais
como os canais internos dos endoscópios e a rede de abastecimento hospitalar(27), e
ainda é o micro-organismo mais comum relacionado a surto de decorrência do uso
de
endoscópios
contaminados,
principalmente
os
broncoscópios
e
duodenoscópios.(31)
Helicobacter pylori é uma bactéria Gram negativa, que infecta a mucosa
estomacal provocando enfermidades de gravidades variáveis, tais como gastrite,
ulceras e câncer de estomago. Sua principal característica é interagir com a célula
do hospedeiro de forma a garantir sua permanência. Apesar da H. pylori possuir
todo este espectro de virulência a maioria dos portadores são assintomáticos.(32)
H. pylori apresenta alto risco de contaminação de endoscópios e seus
acessórios, durante o procedimento de EDA, sendo que sua transmissão é atribuída
a procedimentos inadequados de limpeza e desinfecção dos endoscópios.(27) É uma
25
bactéria tão resistente que sobrevive até mesmo ao ambiente ácido do estômago,
característica que a amônia à confere neutralizando parcialmente esta acidez.(32)
Em um estudo realizado por Ishino et al. (2005)(33) foi avaliado a
contaminação dos vírus das hepatites B e C em canais de endoscópios
gastrointestinais utilizados em pacientes positivos a vírus da hepatite B (HBs-Ag)e
também positivos aos anticorpos do vírus da hepatite C (Anti-HCV), apresentando
como resultados a não detecção do DNA do vírus da hepatite B e do RNA do vírus
da hepatite C, após reprocessamento com enfoque na limpeza dos canais de água e
ar dos endoscópios.
Há alguns anos tem se dado uma atenção especial as micobacterias e
esporos bacterianos e príons, sendo que o risco de transmissão de Mycobacterium
tuberculosis aumenta devido à emergência de cepas resistentes a antimicrobianos,
principalmente nos procedimentos de broncoscopia, ainda destacando-se que a
desinfecção de alto nível utilizada comumente não destrói totalmente os esporos que
estão envolvidos na transmissão via endoscopia.
Um dos fatores determinantes para a ocorrência de infecções associadas aos
procedimentos endoscópicos é a formação de biofilmes, estes constituídos de
multicamadas celulares bacterianas ou fúngicas, agrupadas e envoltas por um
material extracelular composto de exopolisacarídeos (EPS) de origem bacteriana,
que tem como função unir as células às superfícies dos materiais, formando uma
matriz extracelular composta de carboidratos, proteínas, DNA extracelular e detritos
de células mortas.(34)
Pelo visto a formação de biofilmes em estruturas e canais dos equipamentos
de endoscopia são inevitáveis, sendo assim relacionados com a má qualidade no
reprocessamento, já que os endoscópios são materiais que apresentam um grande
desafio no seu processamento.(20)
Apesar das recomendações já estabelecidas por diversas sociedades
especializadas sobre como reprocessar e realizar as etapas de limpeza e
desinfecção, ainda observa-se muitas irregularidades nos centros especializados de
endoscopia, o que nos leva a discutir sobre a transmissão destes micro-organismos
ou
outros
efeitos
adversos
em
pacientes
submetidos
a
endoscopias
gastrointestinais, por isso os autores propõem a necessidade de estudos que
avaliem a adesão de protocolos para limpeza e desinfecção e elaboração de
26
métodos que permitam o monitoramento e testes que verifiquem a eficiência destes
protocolos.(19, 35)
2.2. Reprocessamento dos endoscópios
Os artigos hospitalares são classificados em: críticos, semicríticos e não críticos,
levando em conta o risco de infecção envolvido na utilização destes.(36)
Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada 06/2013(37) os artigos
considerados críticos são aqueles utilizados em procedimentos invasivos onde há
penetração da pele, mucosas, espaços ou cavidades estéreis assim como tecidos
subepiteliais e o sistema vascular, e devem ser esterilizados entre seus usos.
Já os artigos semicríticos são aqueles que entram em contato com a pele não
íntegra ou mucosa, devendo ser livres de bactérias, fungos e vírus e requerem uma
desinfecção de alto nível ou nível intermediário.(37)
Os artigos não críticos são aqueles que entram em contato apenas com a
pele íntegra ou não entram em contato com o paciente e requerem um baixo nível
de desinfecção.(37)
Sendo assim, os endoscópios que entram em contato com mucosas são
classificados como artigos semicríticos devendo ser submetidos a um alto nível de
desinfecção após cada utilização.(12, 38)
Este reprocessamento seria facilitado se a estrutura do endoscópio, que é
feito com materiais sensíveis ao calor pudesse ser esterilizado, mas como isto não é
possível é realizado a desinfecção de alto nível, manual ou automaticamente.(39)
Pinças de biópsia, agulhas de escleroterapia e eletrocautério são matérias
que penetram em mucosas, devendo assim ser esterilizados após seu uso, ou de
uso único.(2)
2.3. As etapas de reprocessamento do endoscópio gastrointestinal
2.3.1. Etapas pré-desinfecção
Parte do processo de reprocessamento do endoscópio que compreende quatro
etapas: pré-limpeza, limpeza, enxágue e secagem.
27
2.3.1.1. Pré-limpeza
É o procedimento em que é retirada toda e qualquer sujidade grosseira da superfície
externa, interna e dos canais, sendo realizada geralmente ainda dentro da sala de
procedimento, visando à diminuição de sujidades e a não formação de biofilme. É
recomendado retirar as sujidades do aparelho com compressa úmida, aspirar
solução de detergente enzimático através do canal de sucção/biópsia e manter o
canal de ar/água acionado por 15 s, ainda com o equipamento conectado na fonte
luminosa, após o término deste procedimento, o aparelho e desconectado e segue
para a sala de limpeza.(2, 21)
2.3.1.2. Limpeza
Dois métodos de limpeza são recomendados: manual ou automático, sendo que
neste estudo será dado ênfase ao método manual devido ao fato do local de estudo
fazer uso deste método.(2, 21)
Etapa que consiste na remoção de sujidades como sangue, micro-organismos
de superfícies, sendo recomendado a utilização de água e detergente neutro ou
enzimático, desde que seja concentrado e biodegradável, não oxidante e
bacteriostático, para que diminua os riscos ao meio ambiente e/ou equipamento e
auxilie na inibição do crescimento de micro-organismos, também é recomendado
pelos fabricantes o preenchimento completo dos canais de ar e água do endoscópio
com solução de limpeza, desinfetante e água durante o enxague com o auxilio de
uma seringa para a inserção destes produtos nos canais.(2, 21)
O uso do detergente enzimático é preferido por apresentar em sua
composição diversas enzimas como protease, lipase e amilase, que atuam
degradando a matéria orgânica, minimizando assim danos à superfície do
equipamento, sendo que alguns detergentes enzimáticos apresentam melhores
resultados, devendo assim o responsável pela compra dos produtos deve-se atentar
aos registros dos produtos junto aos órgãos competentes.(2, 21)
Para que se alcance uma boa limpeza é recomendada uma ação mecânica,
friccionando a superfície externa com compressa ou tecido macio, de uso individual
e também realizando a escovação dos canais e inserção de detergente e água nos
canais do endoscópio, sendo que os canais e orifícios do aparelho requerem
28
escovas com diâmetro e tamanho apropriados, e as mesmas devem ser
rigorosamente limpas e desinfetadas entre seu uso, e substituídas por novas nos
intervalos preconizados pela unidade responsável pelo serviço de endoscopia.(2, 21)
2.3.1.3. Enxágue
Etapa que visa à remoção das sujidades e da carga microbiana das superfícies
externa, interna e canais dos endoscópios, após o desprendimento destes detritos
durante a limpeza, devendo ser dada uma atenção especial aos canais internos,
sempre utilizando o adaptador fornecido pelo fabricante para proceder a irrigação
dos canais utilizando seringa para uma irrigação de baixa pressão(21), etapa que
segundo a CDC (2008)(2) deve ser realizada com água estéril de preferência, já na
impossibilidade desta recomenda-se que haja um controle eficaz da qualidade da
água potável e filtrada para o enxágue do endoscópio.(40)
Quando se utiliza detergentes enzimáticos, deve haver um ótimo enxágue
eliminando assim qualquer resíduo de proteínas no equipamento, evitando o
comprometimento do mesmo, e ao final de cada enxágue deve realizar o devido
descarte da água utilizada.(41)
2.3.1.4. Secagem
De acordo com a RDC(37) após o processo de limpeza os endoscópios e seus
acessórios devem ser secos antes de qualquer método de desinfecção ou
esterilização, prevenindo assim a diluição do germicida durante o processo seguinte.
2.3.2. Desinfecção de alto nível
Processo que causa a destruição de micro-organismos sendo eles patogênicos ou
não, através de métodos físicos e químicos, com exceção de esporos bacterianos, já
que a termossensibilidade do endoscópio gastrointestinal o impossibilita de
esterilização a altas temperaturas como, por exemplo, a autoclave.(42)
O processo de desinfecção é classificado em três tipos: de baixo nível,
eliminando somente micro-organismos em sua forma vegetativa, de nível
intermediário, que inativa bactérias vegetativas, Gram negativas, Mycobacterium
29
tuberculosis, leveduras e a maioria dos fungos e vírus, porém não elimina esporos
bacterianos, e a de alto nível que é capaz de destruir todos os micro-organismos,
com a exceção de alta carga de esporos bacterianos, lembrando que a desinfecção
é um processo com capacidade de redução microbiana na ordem de 1 milhão de
UFC/mL.(43)
Morsoletto, Amarente e Ardengh (2006)(44) relatam que um instrumento
contaminado (secreção purulenta apresenta 1 bilhão de bactérias; fezes também
apresenta 1 bilhão de bactérias) e se o processo de limpeza for inadequado acabará
comprometendo a desinfecção, não sendo assim capaz de reduzir a carga
microbiana podendo atingir uma quantidade de 1000 micro-organismos, quantidade
capaz de expor o paciente a risco de infeção. Ou seja, se este instrumento for
submetido a rigorosa limpeza terá uma redução de 10 UFC/mL de bactérias ou
vírus, e ao processo de desinfecção terá 0,00001 UFC/mL, sendo esta a redução
esperada e conteúdo biologicamente aceitável, para equipamentos considerados
semicríticos.(44)
Com isso o endoscópio deverá ser reprocessado através de desinfecção por
algum agente químico, como o glutaraldeido, ácido paracético, plasma de peróxido
de hidrogênio ou óxido de etileno (ETO), contudo estes métodos de baixa
temperatura exigem um tempo de contato com o agente esterilizante mais
prolongado, o que acaba dificultando os serviços de endoscopia devido a pouca
quantidade de equipamentos e a demanda de exames.(2) Diante das dificuldades de
esterilização a baixa temperatura, é predominante em todo o mundo a desinfecção
de alto nível, processo este que destrói todos os micro-organismos com exceção dos
esporos bacterianos e príons.(2, 45)
No mundo encontramos uma grande diversidade de desinfetantes para este
fim, porém no Brasil, o registro e autorização destes desinfetantes deve ser feito
junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), mediante comprovação
de eficácia. De acordo com a Resolução 35 de 16 de agosto de 2010, no Brasil são
permitidos desinfetantes que cumpram as normas estabelecidas pela Comunidade
Europeia e pelo FDA que estabelecem que estes desinfetantes de alto nível devem
promover a eliminação de todos os micro-organismos, com exceção de esporos
bacterianos.(45)
30
Glutaraldeido, áicdo paracético, ortoftalaldeído (OPA) 0,55% e água ácida
eletrolizada (AAE) são alguns dos desinfetantes mais utilizados e aprovados em
âmbito nacional.
2.3.2.1. Glutaraldeído
Apresenta-se como um dialdeído saturado (1,5 pentaodial), potente biocida,
utilizado para o reprocessamento de artigos odonto-medico-hospitalares, que não
suportam altas temperaturas como, por exemplo, esterilização por calor úmido,
estando disponível no mercado como desinfetante em concentrações de 2,% e
2,2%, sendo que a FDA preconiza que sejam de no mínimo 2,4% de concentração,
porém no Brasil se preconiza o uso de glutaraldeído a 2%.(45)
É um produto eficaz contra grande variedade de micro-organismos, com ação
bactericida, fungicida, viricida, micobactericida e com efetividade mais lenta a frente
de esporos.(16) Seu modo de ação se dá na alteração da síntese de proteína, ácido
desoxirribonucleico (DNA) e ácido ribonucleico (RNA) dos micro-organismos,
mediante aquilação dos grupos sulfidril, hidroxil, carboxil e amino.(2)
Na concentração de 2% é utilizado tanto para desinfecção como esterilização,
diferenciando-se através do tempo de imersão dos instrumentos, sendo necessários
30 minutos para desinfecção e período superior a 8 horas para esterilização.(16)
Apresenta vantagens como desinfetante de alto nível possuindo um amplo
espectro de ação, resistência à inativação pela matéria orgânica, possui
propriedades anticorrosivas frente a metal, borracha e plástico sendo utilizado tanto
para reprocessamento manual como automático de endoscópios e é recomendado
pelos fabricante Pentax, Olympus e Fujinon pelo baixo custo.(41)
Já como desvantagens ele fixa proteínas e permite a formação de biofilme,
além de possuir resíduos tóxicos, causando efeitos adversos em manipuladores e
pacientes, além de não ser biodegradável.(46)
No Brasil são comercializados sob formulação aquosa e pH ácido,
necessitando que antes de seu uso para que alcance a ação microbicida, é
adicionado um pó ativador e a solução deve ser agitada, passando a apresentar
uma concentração alcalina entre 7,5 e 8,5.(2) Já se encontram disponíveis soluções
que depois de ativadas podem ser reutilizadas por 14 até 28 dias.(46)
31
De acordo com a Portaria do Ministério da Saúde nº 15/88(47) é necessário
que o tempo de exposição do artigo ao glutaraldeído seja de 30 minutos para que
seja alcançada uma desinfecção de alto nível. A literatura internacional relata um
tempo menor, em torno de 20 minutos a uma concentração de 2%, sendo este
também o tempo mínimo para eliminação de Mycobacterium tuberculosis.
2.3.2.2. Ácido peracético
É encontrado no mercado sob diversas apresentações e formulações e variação de
pH de 3 a 8,5(48), sendo que ainda não se conhece muito bem o seu mecanismo de
ação, acreditando-se que seja semelhante ao dos agentes oxidantes, por meio de
desnaturação de proteínas, alteração da permeabilidade da membrana e oxidação
do radical sulfidril, como o rompimento das ligações de enxofre das proteínas,
enzimas e outros metabólitos.(2)
Desinfetantes de alto nível que possuem ácido peracético em sua composição
requerem que após a abertura dos frascos e antes do uso, sejam adicionados a ele
inibidores de corrosão. Na Europa é recomendado que para que se alcance uma
desinfecção de alto nível os artigos devem ser imersos na solução por 10 minutos e
a temperatura pode variar entre ambiente e 56ºC.(48)
O ácido peracético é mais vantajoso em comparação ao glutaraldeido, sendo
menos tóxico a manipuladores e pacientes se decompondo em: água, oxigênio,
peróxido de hidrogênio e ácido acético, causando menos danos ao ambiente, porém
com a desvantagem de ser menos estável em relação ao glutaraldeido, possuindo
uma vida útil de 12 a 18 dias na forma líquida dependendo das condições de
armazenamento e de três anos sob a forma de pó, também apresenta a
desvantagem de oxidar cobre, bronze, aço liso, efeito que pode ser revertido com o
uso de aditivos e alteração de pH.(48, 49)
A Olympus não recomenda a utilização do ácido peracético em seus
equipamentos, ao contrário das marcas Pentax e Fujinon.(41)
2.3.2.3. Ortoftalaldeído 0,55% (OPA)
Dialdeido que apresenta em sua formulação 1,2 benzenodicarboxaldeído 0,55%
apresenta natureza lipofílica, tornando assim a parede celular das micobacterias e
32
bactérias Gram negativas mais susceptíveis a sua ação, já que sua ação microbicida
ocorre através da interação entre o ácido amino e as proteínas dos microorganismos.(50)
Para que se alcance uma desinfecção de alto nível, varia-se o tempo de
acordo com o fabricante, devido às diferenças metodológicas laboratoriais utilizadas
para testes de aprovação da eficácia dos desinfetantes(2), e os quatro produtos
aprovados pela FDA que possuem este principio ativo em sua composição, são
recomendados o tempo de cinco minutos no método automatizado e doze minutos
no tempo manual.(45)
De acordo com alguns fabricantes uma solução de OPA pode ser utilizada por
até 50 ciclos em lavadora automatizada ou até 14 dias em método manual. Além de
se obter o processo de desinfecção em tempo reduzido e um maior aproveitamento
de produto se tratando de ciclos, a solução também apresenta uma excelente
estabilidade em uma faixa ampla de pH (3 a 9), apresenta uma melhor
compatibilidade com o endoscópio gastrointestinal, atividade micobactericida
superior, desnecessidade de ativação e de odor pouco perceptível.(2, 51)
Todavia de forma similar ao glutaraldeído, o OPA pode causar irritação nos
olhos e trato respiratório, apresentando riscos ao manipulador(48), recomendando-se
também que se enxágue com pelo menos 250 mL de água por canal do endoscópio
gastrointestinal, reduzindo a menos de 1 ppm os riscos deste desinfetante.(52)
2.3.2.4.Água ácida eletrolisada (AAE)
É um desinfetante que se apresenta em forma líquida, contendo substâncias
oxidantes, como por exemplo, o cobre, sendo preparado a partir da mistura de
pequenas quantidades de sal a água em um eletrolizador, e suas propriedades
físico-químicas dependem da preparação da solução, e seu mecanismo de ação se
dá através da desnaturação de ácidos nucleicos, oxidação de membranas e
inativação de enzimas.(53)
Uma das vantagens que a AAE apresenta sobre o glutaraldeído é o fato de
ser pouco tóxica, não promove a irritação de pele e mucosa, e não causa dano ao
meio ambiente, se decompondo em substâncias ácidas e alcalinas que após se
misturarem, tornam-se neutras, e pelo método automatizado promove desinfecção
em 7 minutos.(48)
33
Como principal desvantagem apresenta um curto período armazenamento,
sendo 24 h após o seu preparo, e caso não haja um bom enxágue, as substâncias
geradas pela eletrólise, como o cloro podem ficar aderidas ao aparelho, podendo
causar danos ao endoscópio.(48)
2.3.3. Etapas pós-desinfecção
Após a correta desinfecção com o germicida de preferência e de forma adequada o
endoscópio gastrointestinal estará reprocessado, porém sem condições de uso.
Deverá passar ainda por etapas de enxague, secagem e estocagem, que devem ser
seguidas de acordo com as normas existentes, podendo sofrer consequências pelo
processo de recontaminação.(5)
2.3.3.1. Enxágue
Etapa minuciosa, que deve garantir a remoção por completo dos resíduos do
desinfetante, prevenindo a contaminação e introdução de resíduos no trato
gastrointestinal do paciente durante a realização do exame.(41)
O enxágue dos canais internos deve ser realizado com uso de adaptador
fornecido pelo fabricante, procedendo à irrigação dos canais, por uso de seringa
com água estéril ou filtrada por no mínimo cinco vezes.(5)
2.3.3.2. Secagem
Esta etapa é primordial para os parâmetros de desinfecção e durante o
armazenamento do endoscópio, devendo contemplar desde a superfície externa até
os canais internos do endoscópio, sendo recomendado que se utilize um tecido
macio, seco e limpo para a superfície externa.(5)
Já para os canais internos recomenda-se que após o enxágue se aplique
álcool entre 70% e 90% no interior dos canais, e após proceder a secagem com ar
comprimido medicinal (sob baixa pressão) para que se percorra todos os canais,
afim de remover toda a unidade que acaba se tornando favorável ao crescimento
bacteriano.(2, 5)
34
2.3.3.3. Estocagem
A literatura disponível preconiza que o ideal seria que o endoscópio, após seu
reprocessamento
tivesse
uso
imediato,
pois
não
há
período
seguro
de
armazenamento para um produto submetidoa reprocessamento por meio químico.
De acordo com as normas da SOBEEG (2006)(5)depois de reprocessados e
secos devem ser estocados em armários que permitam uma fácil limpeza, em
temperatura ambiente e que evitem umidade e calor excessivos. É recomendado
que sejam armazenados em posição vertical e entre temperaturas de 10 e 40ºC em
local limpo e não exposto a luz solar direta.
Há protocolos que recomendam o reprocessamento dos endoscópios
gastrointestinais antes do primeiro uso do dia, porém esta prática demanda tempo, o
que impossibilita grandes centros de endoscopia gastrointestinal que possuem um
grande número de endoscópios e exames por dia(27, 46), porém Muscarella (2006)(31)
relata que não existam dados clínicos fundamentando os benefícios desta prática.
2.4. Métodos manuais e automatizados para limpeza e desinfecção dos
endoscópios
Para o reprocessamento do endoscópio gastrointestinal flexível, são recomendadas
três maneiras sendo elas: manual, semi-automatizado e automatizado, conforme
representado esquematicamente pela Figura5.
35
Figura 5: Métodos de reprocessamento de endoscópio gastrointestinal flexível.
Fonte: Adaptado de Beilenhoff et al.(2008)
Através do método manual todas as etapas do reprocessamento do
endoscópio são realizadas manualmente por um profissional, já no método
semiautomático, a desinfecção química a temperatura ambiente é realizada
utilizando uma desinfetadora, sendo que a limpeza enxague e secagem são
realizados manualmente; e pelo método automatizado é realizado por uma lavadora
e desinfetadora automatizada todas as etapas do reprocessamento, não
descartando a necessidade de uma pré-limpeza na sala de exames.(54)
O método automatizado oferece a vantagem de menor exposição do
manipulador e pacientes a gentes químicos, com o risco de desencadear reações
alérgicas ou infecciosas menores(40,
54)
, mas há de se considerar que pode haver
contaminação na máquina reprocessadora, principalmente na parte de ligação entre
ela e os endoscópios, sendo necessário definir um protocolo de desinfecção das
maquinas, a monitoração da água utilizada e a troca da solução desinfetante
recomendada pelo fabricante.(55) Encontram-se disponíveis no mercado brasileiro
lavadoras-desinfetadoras nacionais e importadas, entretanto com uso restrito a
poucos serviços de endoscopia gastrointestinal.
36
2.5. Ozônio
Na constante busca de novas substâncias antimicrobianas, o ozônio (O3) vem
apresentando grandes vantagens e bons resultados em pesquisas. É um gás
bastante reativo, sendo que o prefixo ozo é derivado do grego “ozein”, o qual
significa de aroma ou cheiro, característico do ozônio, sendo penetrante e
desagradável. É encontrado naturalmente nas camadas superiores da atmosfera
(camada de ozônio) que se localiza aproximadamente de 25 a 30 quilômetros de
altura, tendo o importante papel de absorver a radiação ultravioleta que são tão
prejudiciais a saúde do homem.(56)
Este gás foi descoberto pelo químico Christian Friedrich Schonbein quando
observou em meados do século XIX que após e descargas elétricas na atmosfera,
era perceptível um odor diferente, o mesmo percebível na composição da água por
uma corrente voltaica, acreditando assim que este odor característico poderia ser
atribuído a um gás atmosférico.(57)
O ozônio teve sua ação germicida evidenciada no final do século XIX, na
França, quando começaram a utilizar este gás como desinfetante no tratamento de
água.(58,
59)
Desde então vem sendo estudado e aplicado para várias finalidades,
intensamente na desinfecção e purificação da água.
O gás ozônio de arranjo molecular triatômico e instável do oxigênio pode ser
gerado através da excitação do oxigênio molecular, em um ambiente energizado que
permite sua recombinação de átomos. É considerado um potente oxidante, se
apresentando azulado em temperatura ambiente, porém em concentrações
utilizadas para desinfecção de torna-se incolor(59), é um gás instável com odor
característico e altopoder oxidante tendo a habilidade de destruir bactérias e inativar
vírus.(60)
Apresenta-se como um poderoso oxidante, em contrapartida é muito instável
o que necessita que seja gerado “in situ”, sendo assim deve ser produzido no local a
ser utilizado, através de um gerador de ozônio.(61)
Os três átomos de oxigênio da molécula de ozônio são dispostos de forma
triangular, formando um ângulo de ligação de 116º 49’ entre os três átomos, e a
ligação tem um comprimento de 1.278 Å, sua molécula possui três átomos de
oxigênio(62), conforme apresentado na Figura 6.
37
Figura 6: Estrutura molecular do O3.
Fonte: Rakovsky, Anachkow e Zaikov (2009)
2.5.1. Produção de ozônio
O ozônio pode ser produzido de três técnicas diferentes, sendo elas: a exposição do
O2 a luz ultravioleta, eletrólise do ácido perclórico e por meio de descarga
eletroquímica (elétrica).(63)
O ozônio é produzido por meio de uma ruptura na molécula de oxigênio,
podendo se recombinar a outras moléculas incluindo também o oxigênio, e esta
ruptura pode acontecer devido à passagem do oxigênio com altas descargas de
voltagem elétricas com variadas frequências, chamado de descarga corona, método
utilizado pela maioria dos ozonizadores comerciais devido ser o método que mais
converte oxigênio em ozônio.(63, 64)
2.5.2. Método de descarga corona
O gerador de ozônio que utiliza o processo corona é constituído de dois eletrodos
submetidos à elevada diferença de potencial (aproximadamente 10 kV), gerando o
ozônio pela passagem de ar ou oxigênio puro entre os dois eletrodos. Com isso
ocorrem colisões que desassociam as moléculas de oxigênio, causando assim a
desintegração do oxigênio e a formação do ozônio.(65)
38
Figura 7: Esquema de geração do ozônio por meio do processo corona.
Fonte: Adaptado de Rice et al. (1981)
Tanto o ozônio como outros oxidantes pode ter sua atividade influenciada por
diversos materiais oxidáveis presentes no meio, desde radiação ultravioleta a microorganismos. Por ser um gás instável, porém potente, deve ser produzido no seu
local de utilização. O processo de geração de ozônio corona pode converter oxigênio
molecular em ozônio a concentrações de até 4% em massa para geração a partir de
ar e de até 14% para geração a partir do oxigênio puro.(65)
No modo de geração através de oxigênio puro, é utilizado um cilindro do
oxigênio alimentando o gerador precedido de um evaporador. As principais
vantagens de utilizar um ozonizador alimentado com oxigênio são o maior
rendimento no processo de transformação e menor custo de manutenção,
apresentando somente a desvantagem do alto custo do oxigênio puro.(66) Porém
para geração de ozônio, a partir do ar é necessário seu pré-tratamento, incluindo
etapas de filtração, compressão, resfriamento e desumidificação. Já a concentração
de ozônio depende relativamente da composição do gás empregado em sua
geração (oxigênio ou ar), voltagem aplicada nos eletrodos, frequência e fluxo de
distribuição do sistema.
2.5.3. Ação antimicrobiana do ozônio
O ozônio age oxidando as paredes celulares e membranas citoplasmáticas das
bactérias, e também agindo sobre vírus, fungos e protozoários, devido o fato do gás
formar radicais oxidantes na presença de água, penetrando e atacando as
39
membranas, afetando assim o equilíbrio osmótico e promovendo a oxidação de
ácidos nucleicos e aminoácidos, causando a sua lise celular.(56, 67, 68)
O processo de inativação de bactérias pelo ozônio é complexo, pois o gás
age oxidando vários componentes celulares como: proteínas, lipídios insaturados e
enzimas respiratórias nas membranas celulares, os peptidioglicanos dos envelopes
celulares, enzimas e ácidos nucleicos no citoplasma, proteínas e peptidioglicano das
paredes de esporos até as cápsulas virais. A inativação completa ou redução da
carga microbiana devido à ozonização depende diretamente da concentração de
ozônio, do tempo de aplicação e do micro-organismo envolvido.(69)
Seu foco de atuação inicialmente é a membrana celular, sendo a superfície da
célula microbiana o primeiro ponto a ser atingido. Sua ação antimicrobiana é
decorrente da oxidação de glicolipídeos, glicoproteínas e aminoácidos da parede
celular, alterando assim sua permeabilidade e causando sua lise. O ozônio atua
também atacando grupos sulfidrila de enzimas, ocorrendo assim o colapso da
atividade enzimática celular. Além disso, sua ação sobre o material nuclear dos
microrganismos altera as bases púricas e pirimídicas dos ácidos nucléicos, como
ocorre com alguns vírus, onde o ozônio destrói seu RNA além de alterar as cadeias
polipeptídicas do capsídeoproteico.(70, 71)
O efeito antimicrobiano do ozônio vem sendo estudado em uma ampla
variedade de micro-organismos, mostrando-se mais eficaz em células vegetativas de
bactérias do que em vírus e fungos(62,
72)
, sendo também as bactérias Gram
negativas mais sensíveis ao ozônio do que as gram positivas, fato explicado pela
camada das bactérias Gram positivas possuir mais camadas de peptidioglicano,
formando uma estrutura mais espessa e rígida.(25)
A grande diferença entre o ozônio de outros agentes biocidas é o seu
mecanismo de destruição de micro-organismos (Figura8), sendo que o ozônio age
diretamente na parede da célula, causando sua ruptura e morte celular em menor
tempo e inviabilizando a recuperação dos micro-organismos após sua oxidação,
diferentemente do cloro, por exemplo, que atua por difusão através da parede
celular agindo sobre elementos vitais encontrados no interior da célula, como
proteínas, enzinas, DNA e RNA.(73)
40
Figura 8: Mecanismo de ação do ozônio em bactérias. 1- bactéria; 2 - parede celular da bactéria
sendo atacada pelo ozônio; 3 - oxidação da parede celular; 4, 5 e 6 - ruptura e destruição da bactéria.
Fonte: Snatural & Naturaltec (2013)
O ozônio vem sendo muito utilizado na esterilização de materiais e mostrando
sua eficácia. Esta sendo utilizado na esterilização de água e cerveja, e também em
embalagens para produtos alimentícios, sendo reconhecido devido a sua eficácia
contra agentes microbianos e por não liberar ou deixar resíduos tóxicos após sua
decomposição.(60)
Alguns trabalhos relataram que de o poder de ação antimicrobiana do ozônio
depende da relação de sobrevivência do micro-organismo versus o tempo de
exposição(67,
74)
, também esta intimamente associado a concentração inicial de
micro-organismos e a concentração do gás, e também da dissipação de um microorganismo em relação ao outro expostos a água ozonizada.(75)
2.5.4. Toxidade do ozônio
É um gás que se não usado corretamente pode apresentar malefícios a saúde,
dependendo de sua concentração, tempo de exposição, e da capacidade do
metabolismo celular do organismo para regular a produção de radicais livres,
capazes de produzir danos às moléculas biológicas.(76)
Quando inalado em altas concentrações pode produzir danos prejudiciais a
saúde, como deficiências neurológicas, cefaleia, fadiga e insônia.(77) Ao atingir o
sistema respiratório, o ozônio pode causar sintomas de toxidade como, por exemplo:
dor de cabeça, tonturas, sensação de queimação nos olhos, irritação da garganta e
tosse. No entanto estudos relatam que o ozônio é toxico para o sistema pulmonar
41
durante longa inalação de 0,0002 µg/mL (0,2 ppm)(60,
62)
, sendo que um indivíduo
pode detectar o cheiro característico do ozônio em concentrações 0,01 a
0,05 ppm.(72)
42
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Natureza e local de estudo
Foi definido como local de estudo o serviço de endoscopia digestiva localizado na
Santa Casa de Misericórdia de Tupi Paulista, que só realiza endoscopias digestivas
diagnóstico-terapêuticos
em
pacientes
adultos
e
crianças.
As
análises
microbiológicas foram realizadas no Laboratório de Analises Clínicas da Santa Casa
de Misericórdia de Tupi Paulista - SP.
3.2. População e amostra
Constituída unicamente de endoscópios utilizados no procedimento de endoscopia
digestiva alta (EDA), sendo realizada a desinfecção por agua ozonizada após o
ultimo procedimento do dia, pelo fato da unidade só possuir dois endoscópios, o que
permitiu apenas uma ou duas análises diárias.
3.3. Amostras dos endoscópios
A coleta de dados foi realizada no período de fevereiro a abril de 2014, sendo que
todas as coletas aconteceram no período matutino, em virtude do horário de
realização dos exames.
Os endoscópios foram avaliados em dois momentos: 1) após a lavagem com
detergente enzimático e 2) após a desinfecção de alto nível com água ozonizada em
que foram utilizadas duas doses diferentes 264 mg.min.L-1 e 330 mg.min.L-1. Além
disso, um grupo foi desinfetado com glutaraldeído à 2% (Glutaron®), fabricado pela
Rioquimica, como controle do processo de desinfecção.
A coleta do material da superfície externa denominada proximal e distal dos
endoscópios foi realizada por meio de swab, friccionando todo seu diâmetro cinco
centímetros antes de cada extremidade. Este swab foi colocado em um tubo estéril e
identificado para ser encaminhado ao Laboratório. Em contrapartida, o material
proveniente do canal de sucção/biópsia dos gastroscópios foi coletado através da
introdução de 10 mL de água destilada e coletado na outra extremidade do aparelho
43
endoscópio em tubo estéril, também enviado ao Laboratório de Analises Clinicas da
Santa Casa de Misericórdia de Tupi Paulista onde o pesquisador realizou as
análises microbiológicas.
Figura 9: Fluxograma dos pontos de coleta de amostras microbiológicas do endoscópio
gastrointestinal.
Critérios de Inclusão: Foram incluídos endoscópios utilizados para diagnóstico,
que após o seu uso realizou-se o estudo para comprovar a eficácia da água
ozonizada, sendo reprocessados novamente com o método utilizado pela unidade
cedente a fim de garantir uma perfeita desinfecção enquanto se realizava o estudo.
Critérios de exclusão: Endoscópios utilizados em endoscopias complexas que
exigissem anestesia.
3.4. Procedimento realizado
O procedimento realizado consistiu na pré-limpeza com papel toalha logo
após a retirada do aparelho do canal gastrointestinal do paciente para retirar
resíduos de secreção, lavagem com detergente enzimático Indazyme4 PLUS (1:250)
por 15 minutos, juntamente com um processo de fricção do canal com escova
apropriada fornecida pelo fabricante e enxaguado com água de torneira. Na
sequência, foi realizada a desinfeção de alto nível, sendo que 6 amostras foram
desinfetadas com ozônio por um tempo de 8 minutos, 6 amostras desinfetadas com
ozônio por 10 minutos e 4 amostras desinfetadas pela técnica tradicional com
glutaraldeído a 2% por vinte minutos. Os endoscópios desinfetados pela técnica com
ozônio foram submergidos em 1,5 L, utilizando uma proveta de 2 L, sendo ligado o
gerador de ozônio após a inserção do endoscópio, assim a água foi ozonizada
44
simultaneamente com o aparelho endoscópio. Todas as amostras das diferentes
técnicas utilizadas tiveram a inserção de 10 seringas de 50 mL de água ozonizada
ou glutaraldeído nos primeiros dois minutos e por mais 10 inserções nos últimos dois
minutos de cada técnica. A concentração de O3 fornecida pelo gerador utilizado foi
equivalente a 33mg/L, com uma vazão de O2 de 0,5 L.min-1; sendo assim, as doses
de O3 utilizadas foram 264 e 330 mg.min.L-1, respectivamente.
Após o processo de desinfecção de alto nível foi realizado um novo enxágue,
desta vez com água destilada, posteriormente o endoscópio foi seco utilizando O2
medicinal e armazenado.
3.4.1. Análise quantitativa dos resultados
Os resultados obtidos foram tabulados em planilha do Excel® (Microsoft, USA),
sendo que foram determinadas as UFC/mL depois do detergente enzimático e após
os diferentes procedimentos de reprocessamento dos endoscópios. Foi utilizado o
software INSTAT3 para a análise estatística dos dados e estes foram submetidos ao
One-way Analysis of Variance (ANOVA), seguido do pós-teste Tukey-Kramer
Multiple Comparisons Test. Além disso, foi determinada a porcentagem de redução
microbiana a partir da seguinte fórmula:
Redução Microbiana (%) = [(Número de UFC após o DE – Número de UFC após o
reprocessamento) / Número de UFCs após o DE] x 100
onde UFC - Unidade formadora de colônia; DE - Detergente Enzimático.
3.4.2. Análise qualitativa
As análises microbiológicas foram realizadas seguindo protocolo de testes
bioquímicos, e as bactérias remanescentes aos processos de desinfecção foram
identificadas através de provas bioquímicas segundo Konemam(78).
45
3.5. Isolamento e identificação dos micro-organismos
As amostras coletadas e encaminhadas ao Laboratório (swab e solução de água
destilada) foram inoculadas em ágar Mueller Hinton e ágar Mac Conkey. As
amostras da superfície externa foram semeadas diretamente com o swab, já as
amostras do canal de sucção/biópsia foram semeadas adicionando na placa 10 µL
do lavado e realizando a semeadura com alça de Drigalski, em seguida incubados a
37º C por 24 a 48 h, após este período foi realizada a contagem de colônias.
Foi realizada a identificação das bactérias somente quando apresentaram
crescimento após o processo de desinfecção de alto nível tanto com água ozonizada
como com o glutaraldeído, tendo suas colônias identificadas com base em seu
crescimento colonial e provas bioquímicas.(79)
3.5.1. Identificação de cocos Gram positivos
Após coloração de gram e reconhecimento de cocos gram positivos, uma colônia foi
isolada e inoculada em ágar nutriente, a fim de se obter colônias isoladas, para
posteriormente serem submetidas a prova de catalase, coagulase em tubo e
novobiocina.
3.5.1.1. Prova da catalase
Identifica a presença da enzima catalase, sendo utilizada para diferenciação de
estafilococos, micrococos e estomatococos, dos estreptococos que são catalase
negativa. A catalase é uma enzima que decompõe o peróxido de hidrogênio (H2O2)
em água e oxigênio, sendo positivo quando há formação de bolhas, e negativo
quando não há formação de bolhas ou efervescência no contato da bactéria com o
peróxido de hidrogênio.
3.5.1.2. Prova da coagulase em tubo
Esta prova verifica a capacidade de um micro-organnismo coagular o plasma
através da enzima coagulase, sendo muito utilizada na identificação de
Staphylococcus aureus. A prova da coagulase em tubo detecta tanto a forma livre
46
quanto ligada da coagulase, portanto foi a prova de escolha neste estudo. A prova é
realizada colocando-se uma alça de estafilococos em 0,5 mL de plasma liofilizado de
coelho, sendo incubado por 18 a 24 h, observando se ocorre a coagulação
caracterizando a prova positiva.
3.5.1.3. Resistência a novobiocina
Técnica utilizada para identificação de estafilococos não produtores de coagulase, a
prova de resistência a novobiocina permite distinguir cepas de Staphylococcus
saprophyticus, de outros micro-organismos, as cepas de interesse são turvadas
seguindo escala 0,5 de Mac Farland, semeadas em placas contendo ágar Muller
Hinton com auxilio de swab adicionando um disco de novobiocina, em seguida
incubado por 18-24 h e após este período é verificado o halo de inibição formado
pelas bactérias. O Staphylococcus saprophyticus é resistente a novobiocina.
3.5.2. Identificação presuntiva de bacilos gram negativos (BGN)
Foi utilizado o meio de cultura ágar tríplice açúcar e ferro (TAF) que é utilizado para
diferenciar bastonetes Gram negativos, com base na fermentação de carboidratos,
produção de sulfeto de hidrogênio e gás. A sua fermentação é indicada pela
mudança de cor, indicador de pH, de vermelho para amarelo. Este meio de cultura
contém três açucares: glicose, lactose, sacarose e vermelho de fenol para a
detecção de fermentação de carboidratos e sulfato de ferro, para a detecção da
produção de sulfato de hidrogênio que é indicado pela presença da cor negra na
base do tubo.
3.5.2.1. Identificação de bastonetes Gram negativos não fermentadores
Os bacilos gram negativos não fermentadores foram repicados em ágar nutriente,
incubados por 24 h a 37º C em estufa bacteriológica, em seguida foi realizada a
prova da oxidase, que difere bastonetes gram negativos não fermentadores (oxidase
positiva) das enterobactérias (oxidase negativa). O teste é fundamentado na
produção da enzima oxidase pela bactéria, utilizando fitas impregnadas com o
reativo (N,N,N,N-tetrametil-p-fenileno diamima mono-hidroclirato), e que se ao
47
esfregar a colônia na fita, esta mudar sua cor para roxo o teste é positivo e se não
houver alteração de cor negativo.
3.5.2.2. Identificação de bastonetes Gram negativos fermentadores
Neste estudo os bastonetes Gram negativos fermentadores (enterobactérias) foram
identificados utilizando o meio de cultura RUGAI, que reúne em um único meio
provas de produção de indol, fermentação da sacarose e glicose, produção de gás,
fenilalanina, uréia, H2S, lisina e motilidade.
3.6. Aspectos éticos
Diante do aceite do responsável do Serviço de Endoscopia Digestiva localizado na
Santa Casa de Misericórdia de Tupi Paulista, o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) foi apresentado e assinado.
Ao término do experimento a análise dos dados e as análises microbiológicas
dos endoscópios, os resultados obtidos foram fornecidos para a instituição e o
pesquisador colocou-se a disposição para quaisquer esclarecimentos.
48
4. RESULTADOS
4.1. Análise quantitativa da desinfecção
A Tabela 1 apresenta os dados referentes às contagens microbianas expressas
UFC/mL, após o detergente enzimático e após o reprocessamento com as diferentes
técnicas. De acordo com os resultados apresentados, o canal apresentou uma maior
contaminação do que as regiões proximal e distal após a aplicação do detergente
enzimático. Neste sentido, nas regiões proximal e distal, após o reprocessamento
com glutaraldeído e ozônio (264 e 330 mg.min.L-1) a contagem microbiana foi nula.
Entretanto, no canal o glutaraldeído e o ozônio (264 mg.min.L-1) ainda restaram UFC
remanescentes nas amostras, diferentemente do ozônio que quando utilizado na
dose de 330 mg.min.L-1 o número de UFC foi igual a zero.
Tabela 1: Média (± desvio padrão) das Unidades Formadoras de Colônias (UFC/mL) após Detergente
Enzimático (Após DE); após o reprocessamento (RP), nos três pontos de coleta do endoscópio
(canal, proximal e distal).
264 mg.min.L-1
Glutaraldeído 2%
Regiões
Antes
DE
Após
DE
RP
Canal
195,3
(± 169,9)
53,5 (±
49,3)
2*
(± 4)
330 mg.min.L-1
Antes
DE
Após
DE
RP
142,3
(± 62,4)
56,3*
(± 40,2)
0*
58,0
19,3
137,2 (±
42,7*
117,3
40,0* (±
0*
(± 38,2)
(± 19,4)
88,7)
(± 40,3)
(± 52,2)
39,6)
0*
38,3
142,5
55,7
180,2
57,8*
Distal
0*
125,2(±75,4)
(± 122,9) (± 29,6)
(±70,9)
(± 87,1)
(± 43,0)
* representa p<0,05 na análise comparativa dos grupos antes do DE com os demais grupos.
0*
Proximal
Antes DE
Após
DE
189,3 (±
69,1)
95,3*
(± 54,0)
RP
13*
(±
8,8)
0*
0*
Na Figura 10, os resultados são apresentados na forma de porcentagem de redução
microbiana observada no canal após aplicação das diferentes técnicas de
desinfecção. Desta maneira, pode-se notar que o ozônio aplicado na dose de
330 mg.min.L-1 foi capaz de reduzir 100% dos micro-organismos viáveis. Além disso,
a água ozonizada (264 mg.min.L-1) e o método convencional com glutaraldeído, a
porcentagem de redução foi de 92,2 e 98,3%, respectivamente.
49
105
100
98.3
92.2
Redução Microbiana (%)
90
73.9
62.2
54.5
75
Após DE
60
Reprocessado
45
30
15
0
Glutaraldeído 2%
264 mg.min.L-1
330 mg.min.L-1
Figura 10: Porcentagem de redução das UFCs no Canal do gastroscópio após a aplicação do
Detergente enzimático (DE) e após o reprocessamento deste material com Glutaraldeído 2% (grupo
-1
controle) e Ozônio (264 e 330 mg.min.L ).
De acordo com os dados apresentados na Figura 11, a porcentagem de redução
microbiana na região proximal foi de 100% após o reprocessamento com
glutaraldeído e ozônio.
105
72.5
100
71.6
90
Redução Microbiana (%)
100
100
72.2
75
Após DE
60
Reprocessado
45
30
15
0
Glutaraldeído 2%
264 mg.min.L-1
330 mg.min.L-1
Figura 11: Porcentagem de redução das UFCs na região Proximal do gastroscópio após a aplicação
do Detergente enzimático (DE) e após o reprocessamento deste material com Glutaraldeído 2%
(grupo controle) e Ozônio (264 e 330 mg.min.L-1).
50
De acordo com a Figura 12, a porcentagem de redução de micro-organismos viáveis
na região distal foi de 100%, considereando-se as duas doses de ozônio utilizadas e
no grupo controle com glutaraldeído.
Figura 12: Porcentagem de redução das UFCs na região Distal do gastroscópio após a aplicação do
Detergente enzimático (DE) e após o reprocessamento deste material com Glutaraldeído 2% (grupo
controle) e Ozônio (264 e 330 mg.min.L-1).
4.2. Análise qualitativa
Foram realizadas análises microbiológicas incluindo provas bioquímicas no sentido
de identificar os micro-organismos remanescentes ao processo de desinfecção de
alto nível. A Tabela 2 apresenta as bactérias remanescentes ao processo de
desinfecção de alto nível quando se utilizado ozônio e glutaraldeído.
51
Tabela 2: Bactérias remanescentes do Canal de sucção/biópsia após processo de desinfecção de
alto nível.
Glutaraldeído 2%
Água Ozonizada 264mg
mg.min.L-1
Escherichia coli
Escherichia coli
Enterobacter sp
Enterobacter sp
Staphylococcus coagulase Staphylococcus coagulase
positiva
positiva
Staphylococcus coagulase Staphylococcus coagulase
negativa
Streptococcus sp
negativa
52
5. DISCUSSÃO
O ozônio vem se mostrando muito promissor em diversos trabalhos relacionados à
desinfecção e esterilização de artigos médico-hospitalares. Neste estudo, em que foi
realizada a analise microbiológica de gastroscópios, a carga microbiana logo após o
seu uso foi relativamente baixa em algumas amostras, fato explicado devido o
aparelho ser utilizado no trato digestivo superior, incluindo o estômago, que
apresenta pH extremamente ácido. A definição da carga microbiana em endoscópios
gastrointestinais ainda é controversa(80,
81)
, assim neste estudo foi-se considerado
contaminado todas as amostras que apresentaram algum crescimento bacteriano
após o seu reprocessamento, ainda que alguns autores(80) sugiram um ponto de
corte em 100 UFC/mL.
Uma contaminação esperada após o reprocessamento de endoscópios deve
ser menor que 20 UFC/mL, para as amostras coletadas por meio de introdução de
salina nos canais, já no caso da superfície externa onde se realiza a coleta com
swab umedecido, o foco se torna a presença de micro-organismos indicadores de
contaminação e não sua quantificação.(81)
Artigos recentes relatam conseguir uma redução de 2 log de Streptococcus
mutans com uma concentração de 25 a 30 ppm de ozônio na água. Esta redução
atingiu 100% de redução microbiana quando se associou água ozonizada com
ultrassom.(82)
Com relação aos dados qualitativos obtidos neste estudo, entre os microorganismos resistentes à desinfecção obtivemos bactérias Gram negativas, como
por exemplo, Escherichia coli e Enterobacter sp. Esse achado está de acordo com o
esperado uma vez que estes micro-organismos estão presentes trato gastrointestinal
superior, micro-organismos também descritos por outros autores em seus
trabalhos.(19,
53)
Há estudos que demonstram que a presença destes micro-
organismos em canais de endoscópios estão relacionados diretamente a falhas na
concentração e tempo de exposição ao germicida.(81) Cabe ressaltar que o ozônio foi
capaz de eliminar eficientemente estes micro-organismos e assim reduzir o risco de
infecção associada ao uso deste tipo de material, uma vez que a endoscopia não é
somente
utilizada
por
pacientes
hígidos,
mas
também
em
pacientes
53
imunocomprometidos e imunossuprimidos, os quais apresentariam risco potencial de
apresentarem infecções.(68)
Já no caso das bactérias isoladas como Streptococcus sp e Staphylococcus
sp, que não fazem parte da microbiota local, podem ter sido adquiridas por
contaminação cruzada ou falhas no reprocessamento. Estes micro-organismos
requerem uma atenção especial, já que podem comumente causar quadros de
febre, diarreias, flatulência abdominal, interrupção e dificuldade de movimentos
intestinais, entre outras.(25) Estudos “in vitro” relatam a eficácia da água ozonizada
frente a micro-organismos frequentemente isoladas de endoscópios como:
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e Candida
albicans, porém neste mesmo estudo a água ozonizada não conseguiu a redução
total de micro-organismos como: Helycobacter pylori, Mycobacterium avium e
Bacillus subtilis.(83)
A solução de glutaraldeído a 2% é amplamente utilizada para a desinfecção
de alto nível de diversos materiais como endoscópios, instrumentos odontológicos e
materiais de plástico e borracha que não podem ser esterilizados frente a altas
temperaturas e, conforme algumas referências, o tempo médio e ideal é de 20 a 30
minutos com um pH de 7,5 à 8,5.(38, 84) Em contrapartida, é um agente muito irritante
e sensibilizante de pele e mucosas em condições de trabalho desfavoráveis, porém
classificado como não carcinogênico, não mutagênico e sem toxidade sistêmica.(85)
A principal vantagem do uso da água ozonizada na desinfecção de alto nível
de endoscópios gastrointestinais está no fato de se obter um perfil de desinfecção
semelhante à forma convencional com glutaraldeído. Entretanto, a água ozonizada
não requer um controle diário estrito do pH; o glutaraldeído necessita de um
descarte adequado sendo que este deve ser acondicionado em galões próprios e
recolhidos pelo fornecedor do produto. A validade do glutaraldeído é restrita (14 a 28
dias depois de preparado)(86) e na questão do tempo de reprocessamento, neste
sentido o tempo de reprocessamento dos endoscópios que, no método
convencional, deve ficar submerso de 20 à 30 minutos em glutaraldeído, no caso da
água ozonizada 10 minutos foram suficientes para obter o mesmo nível de
desinfecção (sem considerar o tempo da imersão no detergente enzimático).
De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, quando se utilizou
água ozonizada (330 mg.min.L-1) houve uma redução de 100% dos microorganismos viáveis nas condições utilizadas. Assim, o ozônio foi capaz de desinfetar
54
os endoscópios de maneira mais eficiente que o glutaraldeído 2%. Cabe ressaltar
que a dose de ozônio utilizada é de extrema importância, pois define o potencial
desinfetante deste. Assim, com base nestes dados, sugere-se que novos estudos
sejam realizados com o intuito de determinar um protocolo eficiente e que possa na
prática substituir o glutaraldeído na desinfecção deste tipo de material. A água
ozonizada mostrou-se um potente desinfetante para endoscópios gastrointestinais,
podendo ser um substituto ao glutaraldeído devido às diversas vantagens
mencionadas anteriormente.
55
6. CONCLUSÕES
Conclui-se que a água ozonizada foi capaz de desinfetar os endoscópios de maneira
eficiente (se mostrando ainda mais eficiente que o glutaraldeído) já que eliminou
100% de micro-organismos em todos os pontos de coleta testados quando utilizado
a dose de 330 mg.min.L-1. Trata-se de uma técnica promissora para o
reprocessamento deste material, diminuindo assim o tempo de reprocessamento.
Neste sentido, conseguiu-se reduzir o tempo total de reprocessamento dos
endoscópios, incluindo sua imersão em detergente enzimático, de 35 para 25
minutos quando utilizada a água ozonizada.
56
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63
ANEXO A
Termo de Aceite de Pesquisa
São José dos Campos, 2014
Ilmo Dr. José Flavio Guerra
Responsável pelo Serviço de Endoscopia Digestiva da Santa Casa de Misericórdia
de Tupi Paulista
Será realizado um estudo (pesquisa) que será apresentada ao programa de PósGraduação
em
Bioengenharia,
da
Universidade
Camilo
Castelo
Branco
(UNICASTELO), intitulado: “Uso da água ozonizada para a desinfecção de alto nível
de endoscópios gastrointestinais”, sob a orientação da Profa. Dra. Adriana Barrinha
Fernandes Moretti e co-orientação do Prof. Dr. Carlos José de Lima.
Os objetivos da pesquisa são: caracterizar a carga microbiana através de análises
microbiológicas antes e após reprocessamento e avaliar a eficiência da água
ozonizada
no
processo
de
desinfecção
de
alto
nível
de
endoscópios
gastrointestinais.
Para tanto, solicitamos a autorização para a realização do referido estudo, sendo
que a obtenção de dados será mediante a coleta e análise microbiológica dos
endoscópios.
Esclarecemos que a realização da pesquisa não envolverá pacientes, ou seja, sem
riscos aos mesmos, sendo garantido também sigilo sobre a publicação de dados,
que serão divulgados e publicados em periódicos especializados, eventos
científicos, porém assegurando o sigilo institucional. Para tanto, contamos com a sua
aquiescência no sentido de autorizar a coleta de dados.
Colocamos-nos à sua disposição para quaisquer esclarecimentos que se fizerem
necessários.
Atenciosamente
Mestrando: Renan Fava Marson