Faculdade de Medicina da Bahia Clínica Cirúrgica – Urologia Dr. Juarez Andrade Nefrolitíase Bruna Brandão Carolina Alves Clarissa Lorena Daniel Coelho Jamile Freitas Vital Araújo A reportagem feita pelo Third National Health and Nutritional Examination Survey, mostrou um aumento na prevalência de 3,8% para 5,2% no período de 1976-1980 se comparado com 1988-1994 Residentes dos EUA têm 10 a 15% de chance de ser diagnosticado com nefrolitíase durante sua vida adulta Prevalência em caucasianos é maios que em negros Seis grandes estudos mostraram que a taxa de recorrência cumulativa natural de cálculo é de 14% em 1 ano; 35% em 5 anos e 50% em até 10 anos Kidney Int 2003 May;63(5):1817-23. Ann Intern Med 1989 Dec 15;111(12):1006-9 70 a 80% contém cálcio: oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio 5 a 10% cálculos de ácido úrico 10 a 20% cálculos de estruvita (Fosfato-MagnésioAmônio) 1% cálculos de cistina FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007 Hipercalciúria idiopática Hipercalcemia e Hipercalciúria (10%) ◦ 50% dos casos ◦ relação homens/mulheres de 2:1 ◦ anormalidades na absorção e excreção renal de cálcio, sem etiologia ainda definida ◦ hipercalciúria sem hipercalcemia ◦ ◦ ◦ ◦ Hiperparatireoidismo doença óssea difusa Sarcoidose outros estados hipercalcêmicos FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007 Hiperuricosúria (20%) ◦ nucleação do oxalato de cálcio por cristais de ácido úrico ◦ relação homens/mulheres de 4:1 Hiperoxalúria (5%) : pode ser primária ou entérica Idiopática (15%) FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007 Cálculos de ácido úrico: ◦ 50% está relacionado a gota ou doenças mieloproliferativas ◦ são radiotransparentes Cálculos de Cistina FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007 Normalmente formam cálculos grandes, coraliformes único mais frequente em mulheres (1:4) relacionado a infecções urinárias de repetição (Proteus, Pseudomonas, Klebsiela FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Robins & Coltran. Patologia. 7ed – Rio de Janeiro: Guanabara. 2007 Equilíbrio entre a solubilidade e precipitação dos sais FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Supersaturação da urina: ◦ Produto de solubilidade; ◦ Produto de formação de cristais. Mecanismo urodinâmico de formação. MEDCURSO 2008 Nucleação: ◦ Homogênea ou primária; ◦ Heterogênea ou secundária. Crescimento dos cristais; Agregação. MEDCURSO 2008 FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817. Água; Citrato e magnésio; Pirofosfato inorgânico; Proteína de Tamm-Horsfall; Nefrocalcina; Uropontina. MEDCURSO 2008 FAUCI, AS... [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17.ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg.1817. Dor ❖ ❖ ❖ Sintoma mais frequente¹²³ Durante à noite ou de manhã cedo² Tipo cólica¹²³ 1. Sampaio, FJB. FILHO, GB. Litíase Rena. .Guia Prático de Urologia. 2000. 97-104. 2. REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS. Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): 360-371, July - August, 2000 3. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis. Urinary Lithiasis. Pensylvania. 589-596 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Náusea e Vômitos ❖ Terço superior do ureter² Episódios mais intensos de dor³ ❖ Infecção urinária associada¹ ❖ Hematúria Febre e calafrio 1. REIS-SANTOS, JM. REIS-SANTOS, KT. URINARY OBSTRUCTION DUE TO LITHIASIS. Brazilian Journal of Urology. Vol. 26 (4): 360-371, July - August, 2000 2. LEONARD, CL. Syntoms and Sings in Uninary Lithiasis. Urinary Lithiasis. Pensylvania. 589-596 3. CAVALCANTI, EFA. MARTINS, HS. Clínica Médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri-SP: Manole. 2007 .1333 Cálculos Coraliformes¹ Oligossintomáticos ❖ Perda da função renal ❖ FAUCI, A [et al]. Harrison`s Principles of Internal Medicine - 17ed - Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008 – pg. 1817 Exame Físico ◦ Guiar a avaliação ◦ Sepse ◦ Doenças sistêmicas Exames Laboratoriais ◦ Leucócitos ◦ Eletrólitos ◦ Sumário de urina* Hematúria* IMAGEM ◦ TC ◦ USG ◦ Radiografia de abdome CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901. Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7):684 Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006. Dor Localização do cálculo ◦ JUP direita ◦ JUV ◦ Ureter distal esquerdo Cálculo infeccioso CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901. Dor músculo-esquelética Úlcera duodenal Aneurisma de aorta Causas Ginecológicas Estenose ureteral Processos extraluminais? CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901. Objetivos Controle da dor do paciente. Passagem do cálculo para o exterior. Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009. Medicação para a dor ◦ De preferência oral Hidratação Aguardar passagem do cálculo Filtragem da urina ◦ Análise do cálculo Paciente em casa Hospitalização ◦ Intolerância a medicação oral ◦ Dor incontrolável ◦ Febre Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009. N = 172 pacientes com cálculo ureteral confirmados com TC. Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3. N = 172 pacientes com cálculo ureteral confirmados com TC. Coll et al. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002 Jan;178(1):101-3. AINES e Opióides ◦ Comumente utilizados ◦ Cólica renal aguda Vantagem dos AINES ◦ Tônus da musculatura lisa ◦ Mecanismo da dor Espasmo ureteral Estudos comprovam ◦ AINES são tão eficaz quanto Opióides Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401. Holdgate et al. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004 Jun 12;328(7453):1401. Facilitação com medicamentos ◦ Agentes antiespasmódicos ◦ Bloqueadores do canal de cálcio ◦ Alfa bloqueadores 65% possibilidade de passagem do cálculo ◦ Associação ou não com esteróides Hollingsworth et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1171-9. Paciente diagnosticado recentemente com cálculo uretral < 10 mm e sintomas controlados. Observação com avaliação periódica. Pode-se usar medicamento ◦ Facilitar passagem do cálculo Paciente Confortável com o tratamento 2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European Association of Urology. Urosepse Falência renal aguda Anuria Náusea Vômito Cálculo > 10mm Não passam após terapia convencional Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009. Litotripsia ◦ Escolha em 75% dos casos ◦ Cálculos na pelve renal e ureter superior Ureteroscopia Nefrolitomia percutânea Remoção via laparoscópica Remoção cirúrgica ◦ Raramente necessitada Litotripsia + ureteroscopia 1ª Linha para remoção de cálculos 2007 guideline for the management of ureteral calculi. American Urological Association and the European Association of Urology. Relacionada à: ◦ Pielonefrite ◦ Obstrução ureteral Rim único IRA 1ª preocupação ◦ Desobstruir Procedimentos ◦ Nefrostomia percutânea ◦ Stent ureteral Cateter duplo J Bogdanovic & Djozic. NEJM 361(6): 612, 2009 Curhan et al. Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate, 2009. Solucionar a causa primária ◦ Hiperparatireiodismo ◦ Dieta ◦ Ph Urinário Fosfatos Diuréticos Antibióticos Dissolução química (Renacidin) Alopurinol Antiespasmódicos Atividade Física Adequada ingestão de líquidos “Solução G” Acido Cítrico Óxido de Magnésio Carbonato de Cálcio Água “Solução M” Litíase Residual Dieta* Líquido História: ◦ Episódios prévios ◦ Terapias prévias ◦ Intervenções cirúrgicas ◦ ITU ◦ História familiar ◦ Uso de vitaminas ◦ Outros suplementos ◦ Medicações Diuréticos Inibidores de anidrase carbônica CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 897-901 Borgui, et al. NEJM, 346(2): 77-84. 2002. Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999 Bioquímica sérica ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Creatinina Cálcio Fósforo Albumina Ácido úrico Potássio Bicarbonato PTH Urina de 24h (2*) ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Análise do cálculo Cálcio Oxalato Citrato Sódio Ácido úrico Creatinina Volume total pH Fosfato ◦ Magnésio ? CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898 Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006. Joel Teichman, NEJM 2004; 350(7): 684-93 Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999 Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate Nephrolithiasis Calcium stones 1. Increase fluid intake 2. Hypercalciuria: Dietary restriction of protein, oxalate and sodium; no restriction of dietary calcium Medication: thiazides, usually given with potassium citrate; amiloride (Midamor) 3. Hypocitraturia: Dietary restriction of protein and sodium Potassium citrate supplementation (sodium citrate if potassium citrate is not tolerated) 4. Hyperoxaluria: Dietary restriction of oxalate 5. Hyperuricosuria: Dietary restriction of purine (i.e., protein) Allopurinol (Zyloprim) Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999 Table 3 – Summary of Strategies for Preventing Calcium and Urate Nephrolithiasis Uric acid stones 1. Increasing fluid intake is less important for the prevention of uric acid stones than calcium stones. 2. Low urinary pH level: Dietary restriction of protein and sodium Alkalinization of urine with potassium citrate (sodium citrate if potassium citrate is not tolerated) 3. Hyperuricosuria: Dietary restriction of protein and sodium Alkalinization of urine with potassium citrate if urinary pH level is low Allopurinol in selected situations Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999 TABLE 127-1 -- SYSTEMIC DISORDERS ASSOCIATED WITH A HIGHER RISK FOR STONE FORMATION Crohn's disease Primary hyperparathyroidism Gout Diabetes mellitus Obesity Gastric bypass procedure Renal tubular acidosis Doenças mieloproliferativas, síndrome de Lesch-Nyhan CECIL MEDICINE, 23rd edition, Saunders Elsevier, pg. 898. Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006. Goldfarb & Coe, American Family Physician, 60: 2269-76. 1999 Pietrow & Karellas, American Family Physician, 74(1): 86-95. 2006.
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