TRICARE® Overseas Program
Equipamento médico de longa duração (DME)
Autorizações, serviços abrangidos e limitações
Visão geral:
O equipamento médico de longa duração (DME) éconsiderado
medicamente necessário, solicitado por um médico, e que
cumpra os critérios definidos no âmbito do programa Defense
Health Agency – DHA (Órgão em defesa da saúde) abaixo, é
geralmente abrangido pela TRICARE, contudo, pode ser
partilhado pelo beneficiário.
DME significa equipamento médico de longa duração,
incluindo manutenção e substituição de peças, mas não inclui
equipamento para auxiliar na mobilidade, que:
 Consiga resistir a uso repetido
 Seja primariamente e habitualmente destinado a servir um
objectivo médico
 De uma maneira geral, não é útil para um indivíduo sem
uma doença ou lesão
 Pode melhorar, restaurar ou manter a função de uma
parte do corpo malformada, doente ou lesionada, ou
pode minimizar ou prevenir a deterioração da função ou
condição do paciente
 Pode maximizar a função do paciente em consistência
com as necessidades fisiológicas ou médicas do
paciente
 Fornece o nível medicamente apropriado de
desempenho e qualidade para a condição médica
presente (ou seja, não é artigo de luxo).
Qualquer personalização do DME que seja propriedade do
paciente é autorizada. Qualquer acessório ou item fornecido para
um DME pode ser disponibilizado se a personalização, acessório
ou item for necessário para:
 Alcançar benefício terapêutico para o paciente
 Tornar o equipamento operacional ou
 Assegurar o funcionamento apropriado do equipamento
Exemplo: Uma plataforma elevatória de cadeira de rodas para
automóvel, ou uma alternativa aprovada, é considerada um
acessório.
Consumíveis médicos:
Consumíveis médicossão itens relacionados com cuidados de
saúde consumíveis, descartáveis ou com um número limitado
de utilizações. São artigos essencialmente não duráveis que:
 Normalmente são de natureza descartável
 Não conseguem resistir a uso repetido por mais do que 1
indivíduo
 São primariamente/habitualmente usadas a servir um
objectivo médico
 De uma maneira geral, não são úteis para um indivíduo
sem uma doença ou lesão
 Podem ser encomendadas e/ou prescritas por um
médico
Exemplos de provisões médicas incluem: cateteres, seringas
hipodérmicas e agulhas, provisões para diabéticos, material
para incontinência e suplementos alimentares.
Os seguintes são provisões médicas que não são
consideradas DME pelo que NÃO exigem uma autorização:
 Tiras de teste para medição da glucose para diabéticos
 Lancetas
 Produtos para cuidados de feridas
Órteses:
As órtoteses são dispositivos que corrigem ou fortalecem uma
parte do corpo ou função corporal distorcida. Exemplos
incluem: Aparelhos para braços e pernas, dispositivos de
elevação para sapatos e aparelhos auditivos. As órtoteses
podem ser aprovadas para Active Duty Service Members
(ADSM - Membros de Serviço no Activo) em determinados
casos quando obtida autorização prévia ou sob circunstâncias
específicas. Pode obter mais informação sobre órtoteses
aprovadas no Manual de Política da Tricare, Capítulo 8,
Secção 3.1:http://manuals.tricare.osd.mil/
Próteses:
As próteses são dispositivos que substituem toda ou parte de
um órgão corporal para prevenir ou corrigir uma deformidade
física ou anomalia funcional e são necessárias na sequência de
trauma, anomalias congénitas ou doenças. Exemplos incluem:
Olhos, braços e pernas artificiais. Pode obter mais informação
sobre próteses aprovadas no Manual de Política da Tricare,
Capítulo 8, Secção 4.1: http://manuals.tricare.osd.mil/
Nota: A TRICARE abrange próteses aprovadas pela agência
FDA americana.
Requisitos de autorização:
É necessária uma receita médica válida para autorizar o DME.
A receita tem uma validade de 90 dias a partir da data de
assinatura. A receita tem de ser fornecida ao fornecedor do
DME, e no que diz respeito aos fornecedores de DME que
submeterem pedidos em nome do beneficiário TOP, a receita
tem de ser submetida junto do Top Claims Processor
(Responsável pelo Processamento de Pedidos TOP).
Com base em acordos individuais com fornecedores de DME,
poderá haver casos em que a International SOS emite uma
autorização para assegurar serviços médicos sem numerário e
sem pedidos ao beneficiário TOP – mesmo que o DME seja
listado (consultar Tabela 1) como exemplo de DME que NÃO
exige autorização.
(cont.)
“TRICARE is a registered trademark of the Department of Defense, Defense Health Agency. All rights reserved.”
Eurasia-Africa
+44-20-8762-8384
Asia-Pacific
+65-6339-2676
Australasia
+61-2-9273-2710
Latin America & Canada
+1-215-942-8393
Decisões de necessidade médica:
Os fornecedores de DME são fornecedores aprovados do TRICARE Overseas Program (TOP – Programa no Estrangeiro da
TRICARE). A determinação de necessidade médica para o DME é da responsabilidade dos seguintes elementos:
Programa TRICARE
 TOP Prime
 TOP Prime Remote
 TOP Prime Viajantes elegíveis
 Viajantes elegíveis TOP Prime
encaminhados por OCONUS
MTF
Autoridade de tomada de decisões
Military Treatment Facility (MTF - Instalação de tratamento militar) PCM ou fornecedor
de especialidade de MTF
Equipa regional de operações médicas da Intl.SOS TOP
-
Prime: MTF onde o beneficiário está a receber os cuidados
Prime Remote: Fornecedor da nação anfitriã (com assistência da Equipa regional
de operações médicas da Intl.SOS TOP)
Consulte as Directrizes de autorização (Tabelas 1-2) para obter exemplos de equipamento
médico de longa duração que PRECISA e NÃO PRECISA de autorização.
Reparações:
Os benefícios TRICARE permitem a reparação de DME que
seja propriedade do beneficiário quando é necessário para
tornar o equipamento operacional. Isto inclui o uso de um item
temporário de substituição durante o período de reparação.
Por exemplo, uma cadeira eléctrica que cumpra a definição de
equipamento médico de longa duraçãonão seria considerada
um DME duplicado de uma cadeira de rodas manual
previamente abrangida pela TRICARE porque a cadeira de
rodas eléctrica assegura uma mobilidade independente que
não é disponibilizada pela cadeira de rodas manual.
Substituições:
A substituição de um DME que seja propriedade de um
beneficiário é permitida quando o DME não está operacional
devido a desgaste normal, danos acidentais, uma alteração na
condição do beneficiário ou o dispositivo tenha sido declarado
adulterado pela FDA. Existemexcepçõesparapróteses. Para
informação adicional, consulte o Capítulo 8, Secção 4.1 do
Manual
sobre
Política
da
TRICARE:http://manuals.tricare.osd.mil/
Nota: O custo de veículos eléctricos, tipo carrinhos, pode ser
partilhado pelo beneficiário em alternativa a uma cadeira de
rodas eléctrica. Os benefícios abrangidos pela TRICARE não
serão alargados para o uso de um veículo eléctrico, tipo
carrinho E uma cadeira de rodas eléctrica durante o mesmo
período de tempo.
Exclusões:
1. DME para um beneficiário que seja paciente numa instalação
Modificações:
Está abrangida uma cadeira de rodas, ou uma alternativa
aprovada, necessária para assegurar a mobilidade básica,
incluindo custos adicionais razoáveis para acomodar uma
deficiência específica.
Itens duplicados:
Um item de DME duplicado, que cumpra os requisitos de
benefícios do DME (consultar página anterior) e seja essencial
para disponibilizar um sistema de suporte vital doméstico
seguro, é abrangido pela TRICARE. Duplicado significa um item
de equipamento médico de longa duração que cumpra a
definição de DME e cumpra o mesmo objectivo que o item de
DME previamente abrangido pela TRICARE.
Por exemplo, vários modelos de um concentrador de oxigénio
estacionário sem que quaisquer diferenças significativas
sejam consideradas duplicados. Contudo, concentradores
estacionários e portáteis NÃO são considerados duplicados,
porque os concentradores portáteis destinam-se a fornecer ao
beneficiário mobilidade fora da residência
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
que disponibiliza normalmente o mesmo DME aos seus
pacientes sem qualquer custo adicional durante o curso
normal de fornecimento dos seus serviços.
DME disponível para o beneficiário de uma Uniformed
Services Medical Treatment Facility (USMTF - Instalação de
Tratamentos Médicos para Serviços Uniformizados).
DME com características de luxo ou considerados imateriais,
(que aumentem o custo do DME comparando com itens
semelhantes sem estas características).
Contrato de manutenção.
Assistência periódica de rotina, como testes, limpeza,
regulação e inspecção - que o fabricante não exija que seja
efectuada por um técnico autorizado.
Itens de longa duração de DME permissível, a serem usados
apenas como itens de reserva ao equipamento actualmente
possuído ou alugado (consultar abaixo).
Tem de ser de longa duração, o que significa que pode resistir
utilizações repetidas. DME não exclui itens dispensáveis
como: Pensos para incontinência, fraldas, ligaduras elásticas,
etc. Estes itens estão excluídos da cobertura de DME.
Equipamento não médico (por exemplo, humidificador,
dispositivos de limpeza do ar eléctricos, bicicletas de exercício
estacionárias, barras de preensão de segurança,equipamento
de treino, etc.).
(cont.)
Eurasia-Africa
+44-20-8762-8384
Asia-Pacific
+65-6339-2676
Australasia
+61-2-9273-2710
Latin America & Canada
+1-215-942-8393
Directrizes de autorização:
As autoridades responsáveis pelas decisões de necessidade médica da TRICARE devem usar as seguintes directrizes ao determinar
quando o equipamento médico de longa duração necessita ou não de uma autorização. Nota: Os fornecedores devem contactar a
International SOS para obter autorização se não tiverem a certeza se o DME ou equipamento médico/provisões médicas estão
abrangidos, particularmente antes de dispensar equipamento de valor elevado, independentemente dos seguintes
exemplos/directrizes.
Tabela 1: Exemplos de DME que NÃO exige autorização:
Os seguintes itens, quando resistem a utilizações repetidas, são exemplos de DME que NÃO exige autorização. Qualquer DME
listado abaixo será automaticamente considerado como estando pré-autorizado para todas as categorias de beneficiários. Se os
itens não resistirem a utilizações repetidas, não cumprem então a definição de equipamento médico de longa duração.

Arrastadeiras, sanitas portáteis, urinóis

Máquinas de monitorização do nível de glucose no
sangue

Pacotes de calor e frio (reutilizáveis)

Conjuntos de irrigação de ostomia

Máquinas e punhos de medição da tensão arterial

Almofadas (abdução, cervical, ortótica)

Bengalas

Estetoscópios

Canadianas

Cadeiras de rodas (apenas padrão, não eléctricas)

Lâmpadas de aquecimento

Almofadas de cadeiras de rodas (reforço ou apoio)

Envolventes de aquecimento, botijas de água quente
(reutilizáveis)
Tabela 2: Exemplos de DME que exige autorização:
Os seguintes itens, quando resistem a utilizações repetidas, são exemplos de DME que EXIGEM um encaminhamento/autorização.

Monitores de apneia


Programadores e transmissores de pacemakers
Aspiradores (bombas de sucção)

Posicionadores de pacientes
Dispositivos CPAP (pressão positiva contínua das vias
aéreas)

Precussores

Camas hospitalares e colchões

Dispositivos prostéticos

Bombas de infusão

Sacos respiratórios

Equipamento de monitorização médica


Humidificadores respiratórios (ligação a equipamento de
oxigénio)
Nebulizadores

.
 Equipamento de tracção
Programadores de estimulação dos nervos
 Ventiladores
Oxigénio para uso em casa, concentradores e
reguladores de oxigénio
As necessidades de primeiros socorros menores de rotina e dispositivos ou equipamento não médicos NÃO são serviços abrangidos.
Exemplos destes incluem: Ligaduras adesivas, anti-sépticos, itens de higiene pessoal, dispositivos de limpeza do ar, equipamento de boa
condição física, cadeiras e elevação do assento e toalhetes para banhos na cama.

TRICARE Extended Care Health Option (ECHO - Opção de cuidados de saúde alargados da Tricare):
O programa TRICARE Extended Care Health Option (ECHO - Opção de cuidados de saúde alargado da Tricare) fornece assistência
financeira a membros Active Duty Family Members (ADFM - Familiares em Serviço Activo) que se qualifiquem com base em
deficiências mentais ou físicas específicas, e oferece aos beneficiários um conjunto de serviços integrado e provisões além dos
disponibilizados pelos programas TRICARE básicos.
Patrocinadores em serviço activo com familiares que pretendam receber benefícios do plano ECHO devem inscrever-se nos
Exceptional Family Members Programs (Programas Excepcionais para Familiares) nos seus serviços e registarem-se no plano ECHO
para serem elegíveis. Todos os serviços do programa ECHO exigem autorização prévia do TRICARE Area Office (Gabinete da área
da Tricare).
Equipamento de longa duração, incluindo a adaptação e manutenção de equipamento que seja propriedade do beneficiário, deve ser
obtido através do plano ECHO. Serviços de assistência, como os de um intérprete ou tradutor qualificado, para beneficiários com
deficiências visuais ou auditivas podem ser obtidos como um benefício do programa ECHO.
(cont.)
Eurasia-Africa
+44-20-8762-8384
Asia-Pacific
+65-6339-2676
Australasia
+61-2-9273-2710
Latin America & Canada
+1-215-942-8393
Para informação e assistência:
A organização International SOS está disponível para ajudá-lo 24 horas por dia, 365 dias por ano. Se tiver quaisquer dúvidas
sobre equipamentode longa duração, próteses, órteses e provisões (DMEPOS), DMEPOS duplicados, determinar necessidade
médica, autorizações ou exclusões, contacte o Centro de Chamadas Regional TOP e prima a opção n.º 3 para falar com um
TOP Authorizations Executive (Executivo de Autorizações TOP).
Assistência a Autorizações TOP: Prima a opção n.º 3
Europa, Médio Oriente e África
+44-20-8762-8384
[email protected]
Ásia-Pacífico
+65-6339-2676
[email protected]
Australásia
+61-2-9273-2710
[email protected]
América Latina e Canadá
+1-215-942-8393
[email protected]
Eurasia-Africa
+44-20-8762-8384
Asia-Pacific
+65-6339-2676
Australasia
+61-2-9273-2710
Latin America & Canada
+1-215-942-8393