INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/ SOEBRAS
Núcleo Santo André-SP
TIPOS DE DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO PÓS
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
MIRIAN DE FATIMA ALVES
Santo André
2010
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/ SOEBRAS
Núcleo Santo André-SP
TIPOS DE DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO PÓS TRATAMENTO
ORTODÔNTICO
MIRIAN DE FATIMA ALVES
Monografia apresentada ao colegiado de Pós-graduação
da FUNORTE (Faculdades Unidas do Norte de Minas
Gerais) núcleo Santo André-SP, como pré-requisito
parcial para obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
ORIENTADORA: Profª. Mariângela da Silva Braga
Santo André
2010
TIPOS DE DISPOSITIVOS DE CONTENÇÃO PÓS
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
MIRIAN DE FATIMA ALVES
Monografia apresentada para obtenção do título de Especialista Lato Sensu em
ortodontia do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS – NÚCLEO
SANTO ANDRÉ. Área de Concentração Ortodontia
Data de Aprovação ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
CONCEITO FINAL: _________________
Aos meus pais Candido e Sonia que iluminaram meu caminho com afeto e
dedicação, que me deram a vida e por terem sido meus primeiros mestres e
modelos.
Aos meus tios Denise e Elias que me acolheram como filha, dando carinho e
atenção, e me ajudaram nessa conquista.
AGRADECIMENTOS
A Deus.
Ao Prof. José Eduardo, pelo apoio e dedicação.
À Profª. Mariângela, minha orientadora pelo o apoio e incentivo nesta pesquisa.
Aos professores pela assistência, paciência e esclarecimentos.
Aos Amigos de turma, pela ajuda inestimável, pela colaboração e amizade.
"Qualquer tolo pode mover os dentes, mas é preciso um
sábio para fazê-los ficar."
autor desconhecido
RESUMO
A contenção e a estabilidade pós-tratamento ortodôntico constituem-se num
dos maiores desafios enfrentados pelos ortodontistas. Os dentes movimentados
através do osso, por aparelhos mecânicos, têm a tendência de retornar às posições
iniciais. A finalidade da contenção é eliminar essa tendência. Existem vários tipos de
contenção e o objetivo do presente trabalho foi, através de revisão de literatura,
estudar os tipos de dispositivos utilizados pós tratamento ortodôntico e discutir suas
aplicações, vantagens e desvantagens. Através deste trabalho observamos que a
contenção a vácuo é bem aceita pelos pacientes por ser mais estética e confortável,
mas na região superior o dispositivo mais utilizado é a contenção Hawley e na região
inferior é a contenção fixa. Há opiniões distintas quanto à contenção e sua utilização
e por isso é importante que sejam realizados mais estudos sobre o assunto.
Palavras Chave: Tipos de contenção - Ortodontia - Contenção
SUMMARY
Containment and stability after orthodontic treatment constitute one of the
biggest challenges faced by orthodontists. The teeth moved through bone by
mechanical devices, tend to return to their initial positions. The purpose of retainer is
to eliminate this trend. There are several types of retainers and the purpose of this
study was through literature review, study the types of devices used after orthodontic
treatment and to discuss their applications, advantages and disadvantages. Through
this work we observed that the vacuum retainer is well accepted by patients to be
more aesthetic and comfortable, but the region of the upper teeth the device most
used is the Hawley retainer and
the region of the lower teeth fixed retainer. There
are different opinions as to the retainers and its use and therefore it is important to
hold further studies on the subject.
Keywords: Types of retainers - Orthodontic Treatment - Containment
LISTA DE ABREVIATURAS
Dr. -
Doutor
mm - milímetro
UK -
Reino Unido
VFRs - contenções a vácuo
RC -
Relação cêntrica
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1.......….......……………………………………....…………………….…..……14
FIGURA 2.......….......……………………………………....…………………….…..……14
FIGURA 3.......….......……………………………………....…………………….…..……14
FIGURA 4.......….......……………………………………....…………………….…..……14
FIGURA 5.......….......……………………………………....…………………….…..……17
FIGURA 6.......….......……………………………………....…………………….…..……17
FIGURA 7.......….......……………………………………....…………………….…..……18
FIGURA 8.......….......……………………………………....…………………….…..……18
FIGURA 9.......….......……………………………………....…………………….…..……18
FIGURA 10.....….......……………………………………....…………………….…..……18
FIGURA 11.....….......……………………………………....…………………….…..……19
FIGURA 12.....….......……………………………………....…………………….…..……19
FIGURA 13.....….......……………………………………....…………………….…..……20
FIGURA 14.....….......……………………………………....…………………….…..……23
FIGURA 15.....….......……………………………………....…………………….…..……23
FIGURA 16.....….......……………………………………....…………………….…..……24
FIGURA 17.....….......……………………………………....…………………….…..……24
FIGURA 18.....….......……………………………………....…………………….…..……24
FIGURA 19.....….......……………………………………....…………………….…..……24
FIGURA 20.....….......……………………………………....…………………….…..……25
FIGURA 21.....….......……………………………………....…………………….…..……25
FIGURA 22.....….......……………………………………....…………………….…..……26
FIGURA 23.....….......……………………………………....…………………….…..……27
FIGURA 24.....….......……………………………………....…………………….…..……27
FIGURA 25.....….......……………………………………....…………………….…..……28
FIGURA 26.....….......……………………………………....…………………….…..……28
FIGURA 27.....….......……………………………………....…………………….…..……29
FIGURA 28.....….......……………………………………....…………………….…..……29
FIGURA 29.....….......……………………………………....…………………….…..……31
FIGURA 30.....….......……………………………………....…………………….…..……31
FIGURA 31.....….......……………………………………....…………………….…..……32
FIGURA 32.....….......……………………………………....…………………….…..……32
FIGURA 33.....….......……………………………………....…………………….…..……32
FIGURA 34.....….......……………………………………....…………………….…..……33
FIGURA 35.....….......……………………………………....…………………….…..……33
FIGURA 36.....….......……………………………………....…………………….…..……33
FIGURA 37.....….......……………………………………....…………………….…..……33
FIGURA 38.....….......……………………………………....…………………….…..……35
FIGURA 39.....….......……………………………………....…………………….…..……37
FIGURA 40.....….......……………………………………....…………………….…..……37
FIGURA 41.....….......……………………………………....…………………….…..……37
FIGURA 42.....….......……………………………………....…………………….…..……37
FIGURA 43.....….......……………………………………....…………………….…..……37
FIGURA 44.....….......……………………………………....…………………….…..……37
FIGURA 45.....….......……………………………………....…………………….…..……38
FIGURA 46.....….......……………………………………....…………………….…..……38
FIGURA 47.....….......……………………………………....…………………….…..……38
FIGURA 48.....….......……………………………………....…………………….…..……38
FIGURA 49.....….......……………………………………....…………………….…..……38
FIGURA 50.....….......……………………………………....…………………….…..……38
FIGURA 51.....….......……………………………………....…………………….…..……38
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO…………………………………………....…………………….…..……12
2 OBJETIVOS…………………………………...……………….………….…….……….14
3 REVISÃO DE LITERATURA…………………………………........…………….........15
4 DISCUSSÃO…......………………………………………………………………...…....40
4.1 - CONTENÇÃO HAWLEY E SUAS MODIFICAÇÕES........................................40
4.2 - POSICIONADORES..........................................................................................42
4.3 - CONTENÇÃO A VÁCUO..................................................................................42
4.4 - CONTENÇÃO FIXA...........................................................................................43
4.5 - CONTENÇÃO ORTOPÉDICA...........................................................................45
5 CONCLUSÃO………...…………………………………………………………….…....46
REFERÊNCIAS……………………..……………………………………..……….………47
12
1 INTRODUÇÃO
A contenção e a estabilidade pós-tratamento ortodôntico constituem-se num
dos maiores desafios enfrentados pelos ortodontistas.
Contenção é um recurso empregado após a remoção da aparelhagem
ortôdontica corretiva fixa, que visa conferir o máximo de estabilidade às posições
dentárias pós tratamento, ou seja, aos resultados obtidos. LINO (2001)
A contenção deveria ser realizada como parte integral do tratamento, ela
deveria ser planejada e explicada ao paciente desde o início. O entendimento de
quanto à contenção é necessária é obscuro e deve ser enfatizado que não é
possível garantir a estabilidade de qualquer posição dental, uma vez que as
contenções tenham sido removidas. É enganador realizar o tratamento ortodôntico
acreditando que os dentes permanecerão para sempre nas posições alcançadas.
Também é incorreto pensar que se eles podem ser mantidos em posição até que
grande parte do crescimento facial seja completo e os terceiros molares removidos,
então a estabilidade pode ser garantida. Esse não é o caso. Estudos a longo prazo
têm mostrado que o movimento dental é um fenômeno fisiológico normal, tenha sido
ou não realizado tratamento ortodôntico, e foi demonstrado que esses movimentos
continuam por toda a vida. As dimensões da arcada tendem a se reduzir e, como
conseqüência, o apinhamento em geral aumenta com a idade. WILLIAMS (1997)
Os dentes movimentados através do osso, por aparelhos mecânicos, têm a
tendência de retornar às posições iniciais. A finalidade da contenção é eliminar essa
tendência. A contenção e o tempo de emprego da mesma são determinados por:
quantos dentes foram movimentados e a que distância; oclusão e idade do paciente;
a causa de uma determinada má oclusão; rapidez da correção; altura das cúspides e
sanidade dos tecidos envolvidos; relações dos planos inclinados; tamanho dos arcos
13
ou harmonia entre os mesmos; pressão muscular; contatos interproximais;
metabolismo celular e pressão atmosférica. RIEDEL In: INTERLANDI (1994)
As ocorrências de recidivas mais freqüentes são: apinhamento anteriores
inferiores, protrusão mandibular em pacientes portadores de má oclusão Classe III
dentoesquelética, sobremordidas e mordidas abertas de grande magnitude.
CABRERA & CABRERA (2004)
As mais freqüentes causas de recidiva são: incorreto fechamento de espaços,
insuficiente correção das rotações, falta de paralelismo radicular, contenção
incorreta, influencia das mudanças ocorridas pelo crescimento, persistência de
hábitos ou má função muscular, discrepâncias esqueletais limitantes, que não
permitam uma finalização dentro dos parâmetros clínicos e cefalométricos que
assegurem a estabilidade. GREGORET et al (2003)
Está claro que é necessário manter o resultado ortodôntico obtido no
tratamento, evitando a ocorrência de recidiva ortodôntica e alterações causadas por
crescimento tardio. O protocolo de contenção é escolha particular de cada
ortodontista e há pontos de vista diferentes sobre sua rigidez. No entanto, é
necessário haver e seguir um plano de ação sistematizado. MCLAUGHLIN et al
(2002)
14
2 OBJETIVOS
O objetivo do presente trabalho é, através de revisão de literatura, estudar os
tipos de dispositivos utilizados pós-tratamento ortodôntico e discutir suas aplicações,
vantagens e desvantagens.
15
3 REVISÃO DA LITERATURA
HAWLEY (1919) introduziu o aparelho removível de contenção de Hawley que
é descrito da seguinte forma: é uma placa acrílica que recobre o palato com arco
que toca a vestibular dos dentes anteriores com duas alças na altura dos caninos e
cruzam a oclusal por mesial dos pré-molares com grampo de retenção em molares
que podem ser grampos de Adams, circunferênciais ou simples. A idéia da
contenção partiu do autor após conhecer um dentista na Alemanha, Dr. RD McBride,
em 1906, que usava um aparelho para fazer a contenção dos seus próprios casos.
Fig. 1 e 2 – Contenção superior e inferior utilizado por Dr. RD Mc Bride
Fig. 3 e 4 – Contenção de Hawley superior e inferior
16
KESLING (1944) descreveu os aparelhos posicionadores que são aparelhos
bimaxilares de material elástico. Esses aparelhos aproveitam a mobilidade dental
incrementada imediatamente depois da retirada dos aparelhos fixos. Com esse
dispositivo podem ser realizadas correções muito delicadas das más posições
dentais tanto intra como intermaxilar. O posicionador é feito a partir de um setup dos
dentes, isto é, um modelo em cera do posicionamento ideal dos dentes, realizado no
laboratório.
NAHOUM (1964) descreveu em seu artigo a placa de acetato que pode servir
como aparelho de contenção e são confeccionadas através de um setup dos dentes,
através de um modelo de cera, realizados em laboratório em forno a vácuo.
BEGG (1965) descreveu o aparelho de contenção de Begg, que é um
aparelho de Hawley modificado, que é caracterizado por não apresentar grampos de
retenção e sim um arco que passa pela vestibular de todos os dentes com alças
entre os primeiros e segundos molares na arcada superior e nos caninos na arcada
inferior, um acrílico contornando a porção cervical dos dentes, uma placa acrílica
que recobre o palato na arcada superior e uma porção acrílica que contorna por
lingual na arcada inferior.
STEADMAN (1967) indicou contenção tipo Hawley superior e contenção
inferior lingual com bandas no canino ou em cada dente.
PONITZ (1970) descreveu a confecção e os tipos de aparelhos invisíveis que
podem ser de plástico (a vácuo) ou de acrílico. Tem a vantagem de serem estéticos,
porém no caso dos aparelhos de borracha tem a desvantagem de serem de curta
duração e os acrílicos se desgastaram com o tempo e sofrem fraturas.
BAUM & MARSHALL (1972) Propuseram uma contenção mais estética, uma
técnica de barra lingual com pinos que se encaixam em furos paralelos por palatino
na região do cíngulo. Os pacientes aprenderam a remover a barra com bastante
facilidade e faziam a limpeza duas vezes por dia. A barra contorna por palatino de
cada dente (nos seis dentes anteriores) e encaixa nas incrustações de forma segura.
Concluíram que esta técnica proporciona uma retenção esteticamente indetectável,
17
mas rígida, totalmente compatível com uma boa higiene oral e pode ser mantido
indefinidamente.
KNIERIM (1973) descreveu uma técnica de contenção inferior fixa de canino a
canino. Foi usado fio de aço 0,28 redondo e colada com resina nas cúspides dos
caninos e intimamente em contato com a lingual dos incisivos.
ZACHRISSON (1976) estudou 75 pacientes e observaram que a contenção
fixa 3x3 tem varias vantagens, pois é estético e pode ficar por longos períodos e por
esse motivo concluíram que a contenção fixa parece ser promissora.
ZACHRISSON (1977) pesquisou 43 pacientes e utilizou contenções inferiores
usando fio 0,9 mm (0, 036) em 20 pacientes e fio 0,8 mm (0, 032) em 23 pacientes,
os fios foram tratados com aquecimento, polidos e colados usando selante de fissura
quimicamente polimerizável nas faces linguais dos caninos e concluiu que estes
aparelhos têm a vantagem de ser invisível; a aceitação dos pacientes foi excelente;
sem risco de desmineralização e cáries; e a faixa de insucesso em termos de perda
da contenção foi baixa.
ALMEIDA et al (1989) apresentaram considerações sobre a placa Hawley,
descrevendo suas principais características e modificações. Como aparelho de
contenção ela pode sofres modificações. Classicamente, a placa é constituída de um
arco vestibular com seus extremos passando pelos caninos e primeiros pré molares,
grampos de Adams nos primeiros molares e grampos auxiliares nos pré molares.
Uma modificação bastante aceita é a união do arco vestibular com o grampo de
Adams, o que diminui a possibilidade de reabertura de espaço nos casos tratados
com extração. Alguns clínicos preferem ainda soldar o arco vestibular num grampo
circunferencial no ultimo molar, o que evita problemas de interferência oclusal das
cúspides dos dentes antagonistas com a porção do grampo de Adams que contorna
as cristas marginais.
GANDOLFO & TEIXEIRA (1990) apresentaram novo tipo de confecção da
contenção fixa usada na ortodontia, no qual é usada uma tela envolvida e fixada nas
linguais dos dentes interessados por uma resina composta fotopolimerizada. A
18
vantagem é aumento de resistência em relação às outras principalmente quando
usada só um fio; aumento de contenção em si, já que todos os dentes são unidos na
rede com resina; a espessura mínima da rede faz com que o paciente se sinta bem
confortável; visual estético e bem aceitável. E tem como desvantagem pacientes
com problemas periodontais ou com problemas sérios de escavação, pois o
problema pode aumentar.
Fig. 5 e 6 - contenção fixa confeccionada com tela
PETRELLI (1993) afirma que quando o tratamento ortodôntico é planejado em
duas fases e havendo necessidade de um período de observação entre a primeira e
segunda fase, para a estabilização dos resultados, a indicação de um Bimler,
Regulador de Função ou Bionator, para contenção, é uma opção válida. O aparelho
de Bimler para mordidas cruzadas laterais e mordidas abertas anteriores. O aparelho
Regulador de Função para classe III e classe II. E o aparelho Bionator de Balters
pode ser utilizado em todos os casos que possam receber influencias de má postura
lingual e mordida aberta com hábito de interposição lingual pode utilizar um Bionator
fechado.
VIAZIS (1993) indicou a contenção fixa com uso de fio espiral colado com
resina para retenção 2-2 ou 1-1 na maxila e 3-3 na mandíbula. Como contenção
removível, o autor afirmou que o aparelho Hawley não é recomendado por ocorrer
interferências na oclusão, por isso indicou o wrap around que é um Hawley
modificado onde o fio contorna os dentes até os molares e não ocorrem
interferências na oclusão. Para mordida aberta o autor indica o uso de posicionador,
noturno e diário dependendo da atividade do paciente.
19
Fig.7 - contenção fixa 3X3 inferior
Fig.9 - contenção wrap around superior
Fig.8 - contenção fixa 1X1 superior
Fig.10 - posicionador
LIMA et al (1994) concluíram que a placa Hawley, com ou sem modificações,
para a arcada superior e o convencional canino-canino, para a arcada inferior, são
os aparelhos de contenção mais comumente usados.
RIEDEL In: INTERLANDI (1994) afirmou que o aparelho de Hawley é um dos
dispositivos mais utilizados. Indicou o uso de posicionadores em casos de mordida
aberta, pois tenderá manter a relação de sobremordida, supercorreções de rotações,
sobremordida profunda, más posições vestíbulo-linguais e expansão ou contração
exageradas, nos casos de mordida cruzada. As vantagens do posicionador são:
limpeza, não se quebra, tende a estimular a tonicidade tissular e trabalha
constantemente, no sentido de melhorar a posição dos dentes. Suas desvantagens
são: tempo de uso (paciente não pode comer, nem falar com o aparelho) e a
possibilidade de que os dentes percam a firmeza de posição, devido às forças
intermitentes produzidas, contrárias ao balanceamento muscular natural.
20
BENGTSON & BENGTSON (1996) descreveram uma placa retentora superior
inspirada em sua antecessora, preconizada por Hawley. O aparelho consiste em três
arcos (vestibular, palatino, transpalatino), que são fixados em uma faixa de resina
acrílica bem adaptada nas faces cervico palatinas de todos os dentes superiores. O
aparelho exerce função do Hawley de impedir o retorno dos dentes recém
movimentados, mantém a relação mesio distal, a forma do arco e estabiliza a
sobressaliência, mas diminui a área ocupada pela resina no palato, expondo mais a
mucosa palatina e região de papila incisiva. O arco exerce suave contenção tocando
levemente a vestibular de todos os dentes até primeiro ou segundo molar,
contornando e não interfere na oclusão dos dentes. O arco transpalatino tem função
de manter o posicionamento dos molares.
Fig.11 - Placa retentora modificada
Fig.12 - Placa superior semelhante à preconizada por HAWLEY. (B) Placa retentora
modificada, com orifício para o posicionamento da ponta da língua (seta). (C) Placa com
liberação total do palato e arco transpalatino
21
SILVEIRA (1997) demonstrou como o aço pode ser substituído na confecção
de arcos vestibulares em aparelho ortodôntico de contenção removível. No caso do
arco de plástico a contenção é feita por um arco de polipropileno de 2,3 mm de
espessura retido através de grampos retentores de aço 0,7 mm que passam nas
proximidades dos molares, pré molares e caninos, e ligam este arco a placa de
acrílico no palato. É ajustado ao grampo mais distal e limitado no sentido mesio
vestibular por um espessamento do arco plástico em sua extremidade, e depois
adaptado na região vestibular dos anteriores. Concluiu que a contenção realizada
com o arco de polipropileno é mais eficiente do que a realizada com aço cromocobalto, pois reuni a estética (transparência), a resistência, a simplicidade, a
substituição frequente devido as quebras do aço.
Fig.13 – contenção removível com arco vestibular de polipropileno
CIRUFFO et al (1997) através de revisão bibliográfica apontaram os fatores
de risco observados durante a contenção ortodôntica que podem causar recidiva.
Concluíram que a recidiva das giroversões são causadas por fibras gengivais
distendidas como também pelo crescimento mandibular, musculatura lingual e labial
alterada e função incisal comprometida; giroversões devem ser corrigidas em
épocas oportunas e as sobrecorreções são métodos mais satisfatórios para reduzir
as recidivas; oclusão dentaria é um fator poderoso para determinar a estabilidade do
resultado; distância bicanina e bimolar quando estabelecidas são imutáveis;
contenção maxilar mais usada é feita através da aparatologia móvel tipo Hawley e a
contenção fixa (mandibular) com fio espesso 0,8 mm ou 0,9 mm de canino a canino
é satisfatória.
22
ARTUN et al (1997) estudaram a formação de cálculo e placa nos diferentes
tipos de contenção fixa de canino a canino, o fracasso e as alterações no
alinhamento em um período de 3 anos. Grupo 1 pacientes usaram contenção com
fio liso, grosso e colados em caninos; Grupo 2 pacientes usaram contenção com fio
espiral, grosso e colados em caninos; Grupo 3 pacientes usaram contenção com fio
espiral, fino, flexível colado a cada dente; Grupo 4 usaram contenção removível.
Concluíram que não há diferenças significativas quanto ao acúmulo de placa e
cálculo; no alinhamento os pacientes dos grupos 1, 4, 3 foram observados falhas e
apresentaram um maior aumento da irregularidade dos incisivos do que nos outros
grupos.
WILLIAMS et al (1997) afirmaram que entre os contentores removíveis, o
aparelho de Hawley é comumente utilizado em ambas as arcadas. A contenção de
Begg ou a contenção amarrada em volta (wrap around) pode ser utilizado em casos
que houver intercuspidação completa nos segmentos posteriores. Em pacientes com
perdas de dentes é necessário um contensor removível com dente protético.
Contensor a vácuo tem a vantagem de ser de confecção rápida e simples, porém a
oclusão não pode ser estabelecida efetivamente. Os posicionadores podem ser
utilizados. Contenções fixas são utilizadas para contenções prolongadas ou
permanentes, podem ser confeccionadas ou pré-formadas com fio flexível espiral e
coladas com resina composta.
BENNETT & MCLAUGHLIN (1998) relataram que o aparelho Hawley tem a
vantagem de permitir higienização mais completa pelo paciente, porém pode haver
interferências entre os caninos superiores e o fio inferior do Hawley quando este
passa pela oclusal entre o canino e o primeiro pré-molar inferior. O aparelho de Begg
de fio contínuo elimina este problema, pois o fio passa atrás do segundo ou terceiro
molar, e são uteis para manter os campos fechados em casos de extrações. A
contenção de Barrer é usada na região de inferiores anteriores e tem a desvantagem
de ser minúsculo e a possibilidade do paciente engolir o aparelho. Os autores
indicaram para contenção em curto prazo contensores feito a vácuo, são
confortáveis, estéticos e eficientes, que pode ser do tipo Essix®. Na contenção fixa,
é utilizado fio espiral colado de canino a canino ou feito em laboratório com botões
colados nos caninos, se necessário pode ser estendido até a oclusal dos primeiros
23
pré-molares inferiores, esses aparelhos são muito estéticos, mas exige maior
atenção nos procedimentos de higiene e devem ser checados periodicamente
quanto à cimentação apropriada e a possibilidade de cáries e descalcificações.
MELROSE & MILLET (1999) concluíram que planejar e executar a contenção
são dois dos elementos mais difíceis da prática clinica da ortodontia e que não há
meios disponíveis ainda para se prever a recidiva ou fornecer recomendações
objetivas sobre a duração da contenção.
LUMSDEN et al (1999) estudaram 198 pacientes e esse estudo examinou os
efeitos e variáveis clinicas sobre a quebra das contenções fixas. Usaram fio de aço
018 colados nos dentes anteriores com resina fotopolimerizada. Os paciente foram
analisados em um período de 6, 12 e 24 meses e concluíram que a quebra da
contenção pode estar relacionada com a resina ou o fotopolimerizador usado;
contenção superior quebra muito mais que a inferior; é mais provável a queda da
resina do que a ruptura do fio e a quebra do fio esta relacionada ao tempo de
contenção.
GIANELLY (2000) indicou como contenção removível o aparelho de Hawley
uso continuo e o Essix®, este indicado só para uso noturno, e a contenção fixa
inferior de canino a canino, com uso de fio flexível e colado com resina em cada
dente. A desvantagem é que pode quebrar e a dificuldade da higienização.
FONTE et al (2000) Através de dados da literatura referente à contenção
ortodôntica, concluíram que a maioria dos autores indica o uso da placa de Hawley
superior e da barra lingual fixa de canino a canino inferior como aparelho de
contenção mais utilizados.
BICALHO & BICALHO (2001) apresentaram variáveis de um método de
contenção fixa publicado por Lew. É feito um degrau de 2 mm e confecciona os “V”s
na mesma altura, fio redondo 0,6mm. Deve deixar 1 mm de distancia para não
encostar o fio na papila lingual dos incisivos inferiores (pois o contato pode dar
alergia). Nos superiores deve ver a oclusão dos inferiores, deve bater o carbono
antes e colar mais cervical das marcas. Concluíram que o uso da contenção fixa
24
pode ser por períodos longos, conforme a necessidade de cada caso, às vezes
necessitando uma contenção permanente. Tem como vantagem a estética; melhor
higienização, pois permite o livre acesso do fio dental; reduz a necessidade da
cooperação do paciente por ser fixada; aumenta a flexibilidade para movimentos
fisiológicos; controle de todos os dentes por estarem todos colados; possibilidade de
aceitar as mais diferentes combinações dentárias, tanto superiores como inferiores.
Fig.14 - contenção fixa modificada superior
Fig.15 - contenção fixa modificada inferior
LINO (2001) empregou contenção inferior fixa até primeiros pré-molares e
quando houver extrações, até o segundo pré-molar, colado na fosseta mesial do prémolar, isto porque a fosseta é vestigial e praticamente não tem mais função.
Na
arcada superior usou aparelho de Hawley em tratamentos com e sem extrações. Em
pacientes com mordida profunda o aparelho Hawley deve ser construído com um
plano de mordida anterior, para o toque dos incisivos inferiores e desoclusão dos
segmentos posteriores. No aparelho Hawley pode ser feita uma abertura na área do
palato para melhor posicionamento lingual em repouso e na deglutição. E o aparelho
posicionador lingual que é um Hawley sem o arco vestibular e sem grampos para
corrigir posicionamento da língua em pacientes classe III. Em pacientes classe III
com mordida aberta anterior é utilizado associado mentoneira como contenção
noturna. Em pacientes classe II em crescimento pode utilizar o aparelho Hawley
combinado com aparelho extra-bucal.
25
Fig.16 - contenção fixa convencional 4x4
Fig.17 - contenção Hawley superior com
abertura no palato
Fig.18 - mentoneira
Fig.19 – arco extra bucal
ROSE et al (2002) fizeram uma comparação clinica de um fio trançado com
polietileno ligado e uma fita reforçada com resina composta. O objetivo foi testar a
confiabilidade da contenção de canino a canino inferior pós-tratamento com
aparelhos de contenção acima citados. Este estudo em perspectiva foi baseado em
uma avaliação de 20 pacientes consecutivos (8 mulheres e 12 homens com idade
média de 22 anos) que usaram um aparelho de contenção fixa após ter se
submetido ao tratamento e divididos e dois grupos cada grupo usou um tipo de
contenção. Foi feita uma avaliação a cada 3 meses. Foi avaliado o tempo que os
aparelhos de contenção permaneceram no lugar sem fratura da resina ou
mobilidade dos dentes, em um ou mais pontos foram avaliados. O estudo foi feito
durante 24 meses. O resultado foi que a contenção reforçada permaneceu no lugar
por uma média de 11,5 meses e o fio trançado por 23,6 meses. Os autores
concluíram que nos termos da confiabilidade para a contenção ortodôntica
permanentemente fixa de canino a canino, o fio trançado com polietileno é superior a
contenção reforçada com resina.
26
GROHMANN
(2002)
descreveu
as
contenções
de
Hawley
e
suas
modificações, Van der Linden, Spring, posicionadores, termoativados e fixas. Os
posicionadores são placas plásticas bimaxilares e que também pode ser utilizadas
para cada arcada que são as termoativadas; Hawley é um dos dispositivos mais
utilizados e serve especialmente para arcada superior e uma variação que não
possui gancho na região posterior que evita a interferência na oclusão; Van der
Linden é um Hawley modificado onde os ganchos estão na região de caninos de
modo que não interferem na oclusão e contorna o molar; Spring é uma contenção
utilizada na região anterior inferior, é feita contornando os quatro dentes anteriores e
tem um escudo acrílico pela vestibular e lingual; contenções fixas que podem ser
confeccionadas com fio Twistflex ou pré fabricadas.
Fig.20 - contenção fixa inferior pré fabricada
Fig.21 - contenção fixa superior com
confeccionada com fio Twistflex
MCLAUGHLIN et al (2002) afirmaram que os posicionadores são mais
eficazes em pacientes que apresentam tendência para mordida aberta, tendo em
vista que eles exercem efeito de fechamento de mordida e impedem que a língua
provoque a movimentação dos dentes e para mordida profunda não se indica.
Indicou contensores fixos linguais de canino a canino e nos casos de extração dos
primeiros pré-molares, geralmente os contensores se estendem até a fossa mesial
dos segundos pré-molares. Na confecção pode utilizar arco multifilamentado. Os
contensores palatinos fixos não são tão utilizados devido ao elevado risco de quebra
causado pelo contato oclusal ou pelo contato durante a mastigação, no entanto são
essenciais em casos de diastemas generalizados (principalmente na linha média).
Contensores vestibulares fixos são usados na fase intermediária, enquanto se
aguarda a erupção de dentes permanentes ou em casos de rotações graves e
correções de caninos com posicionamento palatino. Esses casos apresentam
27
grande probabilidade de recidiva, e sua contenção não pode ser bem feita apenas
com os contensores de Hawley ou com os contensores a vácuo. Como contensor
removível o tipo Begg são uteis para manter os espaços fechados após extrações, e
do tipo Hawley nos casos de mordida profunda. Contensores a vácuo oferecem
confecção rápida e econômica, não precisam de ajustes, são bem confortáveis e
estéticos.
Fig.22 - contenção vestibular fixa superior
DESTANG & KERR (2003) fizeram uma comparação para verificar a recidiva
pós tratamento ortodôntico. O estudo foi realizado na Escócia e observaram 2
grupos: O grupo 1 (20 pacientes) usaram por 6 meses a contenção superior
removível tipo Hawley, sendo 3 meses usado por tempo integral e 3 meses somente
à noite. O grupo 2 (18 pacientes) usaram por 1 ano, sendo 6 meses por tempo
integral e 6 meses somente à noite. Concluíram que a contenção usada integral por
1 ano apresentou menor índice de recidiva do que usada em 6 meses. Os resultados
sugerem que a manutenção da contenção por 1 ano, em vez de 6 meses é
clinicamente benéfica.
GUERREIRO et al (2003) reuniram a opinião de diferentes pesquisadores
sobre contenção em ortodontia e concluíram que uma vez que a recidiva ortodôntica
tem origem multifatorial, deve utilizar todos os meios disponíveis para minimizá-la,
que envolvem correto diagnóstico e planejamento, procedimentos auxiliares
(fibrotomia, gengivoplastia, frenectomia, desgaste interproximal), planejamento e
confecção do retentor conforme as características individuais do paciente.
CABRERA & CABRERA (2004) afirmaram que um tratamento bem sucedido
não admite contensores com presença de grampo que possa sobrepor à superfície
28
oclusal, do contrário, estes grampos poderiam propiciar contatos oclusais
desnecessários e promover recidivas, injuriar os tecidos circundantes e, até mesmo,
comprometer as articulações temporomandibulares. Os autores descreveram a
contenção fixa inferior 3X3 e como contenção removível, descreveram a placa de
Hawley modificada (sem interferências oclusais). Em casos de diastemas medianos
pode ser utilizado placa de Hawley modificada simultaneamente com contenção fixa
de canino a canino, ou pode ser colocado ganchos bilaterais no arco vestibular na
placa Hawley e inserir elástico entre eles para tração na região anterior.
Fig.23 – contenção Hawley modificada superior
Fig.24 – contenção Hawley modificada superior
com elástico na região anterior
CARICATI et al (2005) descreveram a confecção do contensor removível de
Osamu para o arco dentário inferior, que é um aparelho removível de material
termoplástico, indicado para contenção intra-arcos. A confecção é feita com placa de
silicone de 2 mm (camada interna) e placa rígida de 1 mm de policarbonato elástico
duro (camada externa). Sua extensão inclui os terços oclusal, médio e cervical de
todos os dentes do arco inferior e a gengiva inserida vestibular e lingual (4-5 mm da
margem gengival) Foi apresentado uma variação do contensor Osamu, deixando
exposto o terço oclusal dos dentes.
29
Fig.25 – contenção removível Osamu
Fig.26 – contenção removível Osamu modificada
NARAGHI et al (2005) investigaram a recidiva de dentes anteriores superiores
com retenção fixa. Foram estudados 45 pacientes que usaram contenção fixa nos
seis dentes superiores anteriores por um período de um ano e concluíram que houve
pouca ou nenhuma recidiva em um ano com uso da contenção fixa.
SILVA FILHO et al (2005) descreveram as características que a contenção
inferior fixa 3x3 deve apresentar que são tangenciar a superfície lingual de todos os
dentes incluídos na contenção; ser confortável para o paciente; o adesivo deve ter
superfície regular e lisa para não provocar irritação na ponta da língua; alivio nas
papilas interproximais, para permitir a livre passagem do fio dental e distância
suficiente da margem gengival para evitar o contato do metal com o tecido mole e
permitir a passagem do fio dental bem como de instrumentos periodontais para
eventual raspagem e polimento coronário.
SHAH et al (2005) descreveram uma técnica de contenção inferior fixa onde é
colado em cada dente um fio 0, 0175 twistflex e aquecido e para segurar o fio em
posição é usado elástico. Concluíram que a técnica é um processo fácil que é feito
sem o trabalho do laboratório.
30
Fig.27 e Fig.28 – contenção fixa 3X3
LITTLEWOOD et al (2006) avaliaram a eficácia das diferentes retenções
utilizadas para manter a posição do dente após tratamento com aparelho
ortodôntico, entre elas 3 tipos de contenção fixa 3x3 (contenção lisa, espiral e espiral
fixada nos caninos e em todos os incisivos inferiores), contenção removível tipo
Hawley. Concluíram que há uma escassez de evidências de alta qualidade para
servir de base na prática clinica sobre retenção e que é necessário pesquisas de
qualidade nessa área.
AL-SEHAIBANY et al (2006) fizeram um estudo comparativo de duas técnicas
usadas para contenção fixa. No grupo 1 foi feito colagem manual e no grupo 2 foi
feito colagem com uso de amarilhos em cada dente para adaptação do fio na
superfície do dente. Concluíram que a técnica utilizada no grupo 2 tem uma maior
resistência e menor deslocamento no momento da colagem.
FREITAS et al (2006) estudaram 29 pacientes com má oclusão classe II
tratados com 4 extrações dos primeiros pré molares, este grupo foi comparado com
pacientes com oclusão normal, e estudaram 5 anos após tratamento ortodôntico. Os
resultados apresentaram recidiva da sobremordida correlacionada significantemente
com a curva de Spee pós contenção ortodôntica. Todos os pacientes utilizaram
como contenção no arco superior, uma placa de Hawley modificada removível e no
arco inferior uma barra lingual fixa, colada de canino a canino (3X3), por um período
de 1 a 2 anos.
BUSATO et al (2006) compararam o comportamento da forma do arco inferior
durante as fases do tratamento e pós contenção em pacientes portadores de má
oclusão de classe II com 2 ou 4 extrações de pré molares. Participaram do estudo 66
31
pacientes sendo que 19 foram tratados sem extração no arco inferior e 47 tratados
com extração de 2 pré-molares. A contenção utilizada foi uma barra lingual inferior
3X3 colada ou com bandas e contenção móvel tipo placa de Hawley no arco
superior, o tempo de uso foram 2 anos no arco inferior e 6 meses de uso continuo e
6 meses de uso noturno no arco superior. Concluíram que se pode esperar o mesmo
grau de recidiva pós contenção da forma do arco inferior em pacientes com má
oclusão de classe II, quando o tratamento é conduzido com 2 ou 4 extrações.
PONCE (2007) optou pela contenção fixa tanto no arco inferior como no
superior (com fio reto ou de alças múltiplas 016” x 022’’). No arco superior o único
cuidado e fazer a contenção bem na cervical para que não atrapalhe na oclusão. Em
casos de diastemas superiores o autor preconizou o uso de um fio reto por lingual
colados nos incisivos por aproximadamente 20 anos. Em casos de extrações a
contenção deve se estender até os pré molares.
ATACK et al (2007) compararam a recidiva do alinhamento inferior com a
contenção fixa canino a canino com a contenção removível tipo Hawley. 58
pacientes foram divididos em 2 grupos, o grupo 1 (29 pacientes) usaram a
contenção fixa de canino a canino por um ano e o grupo 2 (29 pacientes) usaram a
contenção removível inferior tipo Hawley modificada também por um ano.
Concluíram que a recidiva não teve diferença significativa entre os dois tipos de
contenção.
SHIRASU et al (2007) compararam os parâmetros periodontais após a
utilização de dois tipos de contenções ortodônticas fixas: contenção convencional
3x3 plana e contenção modificada. Quinze voluntários primeiramente utilizaram a
contenção convencional (fio ortodôntico 0,8 mm retilíneo fixado apenas nos caninos
contralaterais) por seis meses, e após um intervalo de quinze dias foi instalada a
contenção modificada (fio ortodôntico 0,6 mm com dobras permitindo o livre acesso
do fio dental e fixado em todos os dentes do segmento anterior) utilizada pelo
mesmo período de tempo. Foi observado que o índice de cálculo foi maior na
contenção modificada e os voluntários relataram um conforto maior na contenção
convencional, concluíram que a contenção convencional apresentou melhores
resultados que a contenção modificada.
32
Fig.29 – contenção fixa 3X3 plana
Fig.30 – contenção fixa 3X3 modificada
HAWLEY (2007) afirmou, e demonstrou casos de pacientes, que as
vantagens da contenção tipo Hawley são higiene, segurança dos dentes quanto a
cárie, permite maior liberdade e ajuste para as forças naturais.
HICHENS et al (2007) no Reino Unido (UK) após observarem um aumento
significativo no uso das contenções a vácuo, os autores compararam as contenções
a vácuo (VFRs) e as contenções tipo Hawley quanto ao custo-efetividade em mais
de 6 meses e satisfação dos pacientes. 196 pacientes usaram a contenção Hawley e
201 a VFR. Concluíram que as VFRs são mais rentáveis do que as contenções
Hawley. A maioria dos pacientes parecem preferir VFRs ao Hawley. O uso da VFRs
causa menos embaraço e menos propensão de quebrar. Embora ambos os tipos de
contenção são susceptíveis de serem perdidos e causam desconforto.
NANDA (2007) afirmou que pode ser utilizado o Hawley, ou a placa a vácuo,
mas para pacientes adultos um retentor maxilar Hawley modificado (wrap-around) é
ideal porque não há interferência na oclusão e no arco inferior, um retentor colado
de canino a canino. Em mordida aberta foi indicado retentores fixos superiores e
inferiores que incluam os primeiros pré-molares, a desvantagem é o alto índice de
descolagem no arco superior. Em casos de pacientes com perdas de dentes, o autor
indica um retentor removível com reposição dos dentes no próprio aparelho.
33
Fig. 31 e 32 – Contenção de Hawley modificado superior e inferior com reposição de dentes
AZENHA & MACLUF (2008) preconizaram contenção fixa de canino a canino
inferior, usando fio twist-flex 0175”, e placa a vácuo de 1 mm de espessura na
arcada superior. Na arcada inferior pode ser feita contenção higiênica (barra
ondulada), mas por apresentar quantidade maior de fio, tem maior retenção de
tártaro, comprometendo a saúde periodontal. Indicaram a contenção fixa quando
não há colaboração do paciente, em casos de extrações, diastemas e apinhamento.
Quando o paciente colabora com o tratamento pode utilizar placa superior e inferior,
as vantagens são higienização, permite pequenas correções, remoção da contenção
aos poucos, estética, baixo custo e evita desgastes noturnos por rangimento. As
desvantagens são, por ser removível, depende da colaboração do paciente, se o
caso não terminou bem intercuspidado, pode atrapalhar o engrenamento dos dentes
posteriores e pode haver desprogramação mandibular se o caso não terminou com o
côndilo em RC. Os autores desgastam as vestibulares dos modelos para a
confecção da placa para que entrem mais justas, pois tendem a lacear. Os autores
apresentaram os aparelhos ortopédicos que eles mais utilizam e acreditam que
quando os resultados desejados forem atingidos, é necessário manter o uso para
estabilizar. Os aparelhos mais utilizados são o Bionator para classe II e mordida
profunda; Planas para classe I e II, bruxismo e disfunção temporomandibular; Bimler
A para classe II e o Bimler C para classe III postural.
Fig.33 – contenção a vacúo
34
Fig.34 – Bionator
Fig.35 – Planas
Fig.36 – Bimler A
Fig.37 – Bimler C
FOEK et al (2008) estudaram 277 pacientes, todos receberam fio flexível
braided retangular de aço que foi colado de canino a canino na mandíbula e na
maxila usou contenção removível tipo Hawley modificado ou fixa. Concluíram que o
índice de sucesso foi de 63% durante 41,7 meses e a maioria das falhas foram nos
primeiros seis meses.
JOHNSTON et al (2008) fizeram uma revisão na literatura e concluíram que
as contenções de Hawley e de Begg são muito utilizadas e devem ser usadas por 6
meses período integral e 6 meses noturno. Contenções a vácuo são baratas,
discretas e há evidências que são preferidas pelos pacientes comparadas ao de
Hawley. Em um ensaio clinico as contenções a vácuo foram mais eficazes do que de
Hawley na manutenção do alinhamento. Contenções fixas são indicadas para a
contenção em longo prazo, são discretos e reduzem a contribuição do paciente, no
entanto, tem um índice de insucesso de 47% em particular em incisivos superiores
em caso de overbite, e acúmulo de placa e cálculo é maior do que nas contenções
removíveis e por isso exigem manutenção em longo prazo.
35
HARFIN (2008) indicou contenção fixa com fio espiralado flexível, uso
prolongado em todos os casos e recomenda controlar a contenção fixa superior para
não produzir pontos de contato prematuros em movimentos excêntricos. O autor
recomenda o uso de uma placa miorrelaxante de uso noturno para ajudar a
normalizar a ação muscular.
SARI et al (2008) testaram a hipótese de que não ha diferença no número de
contatos oclusais em oclusão cêntrica em pacientes tratados com retenção
removível comparando com grupo controle que usaram contenção fixa por 1 ano.
Concluíram que a hipótese é rejeitada. Ambos os procedimentos de contenção
permitiram movimento vertical dos dentes posteriores, mas o número de contatos no
segmento posterior foi maior no grupo da contenção fixa do que no Hawley.
SINGH et al (2009) pesquisaram 240 ortodontistas (privado, prático em
hospital e prático em comunidades) para determinar os padrões de contenção no
Reino Unido. Concluíram que em um caso hipotético de classe II divisão 1: a
contenção a vácuo é a mais utilizada por práticos em hospital na maxila e
mandíbula; contenção a vácuo é a mais utilizada por profissionais privado nas duas
arcadas, mas frequentemente utilizado em conjunto com contenção fixa mandibular;
contenção fixa é usada com mais frequência por profissionais privados comparados
práticos em hospital.
WARING & CAPPELLI (2009) demonstraram um método simples para a
colagem de contenção fixa, essa técnica tem a vantagem de proporcionar uma
contenção que pode ser usado tanto como posicionador e como contenção dupla
removível. Essa técnica garante uma contenção fixa colada de forma passiva e o
posicionador permite a liberdade das mãos durante colagem. O posicionador pode
ser usado, devido ao projeto, como contenção removível, pois não irá interferir.
BIGARELLA et al (2009) sugeriram uma modificação no desenho da
contenção fixa 3x3 que consiste no uso de fio de aço 0, 020, dobra circular na região
de canino para retenção da resina, dobra de 90º que se estende até o centro da
papila do incisivo lateral e dobra de 90º com o fio em direção a borda incisal, indo
até a delimitação superior da contenção. Então é feito uma dobra de 180º, que deve
36
ser bem fechada até se tocarem, e é feito o mesmo procedimento em todos os
outros dentes. Concluíram que o acúmulo de placa bacteriana é pequeno e que os
pacientes responderam favoravelmente a essa contenção, inclusive aqueles que a
contenção lisa foi substituída.
Fig.38 – contenção fixa 3X3 modificada
YANEZ et al (2009) descreveram as vantagens e desvantagens de vários
tipos de contenção. A placa Hawley, que é a contenção removível mais utilizada, tem
como vantagem ser higiênica; pode se agregar acessórios como molas, plano de
mordida, grade lingual ou esporão de lingual, escudos e pérola de Tucat; serve
como guia de erupção de segundos e terceiros molares; durável. E desvantagens
como tempo de laboratório; os fios que passam na superfície oclusal pode interferir
na oclusão e evitar o assentamento posterior; depende do paciente; não é estética;
dificulta a fala. A contenção circunferencial ou wrap around é similar à placa de
Hawley, tem as mesmas vantagens e desvantagens, mas permite a livre oclusão já
que não apresenta interferências oclusais. Na contenção elástica wrap around ao
invés do arco vestibular é usado elástico e tem como desvantagem a falta de
controle no fechamento de espaços e não tem controle na inclinação nem no torque
dos movimentos dentários. A contenção de Van der Linden foi desenvolvida pelo Dr.
Frans Van der Linden em 2003, consiste em um arco vestibular de canino a canino e
um par de ganchos nos últimos molares, na região de pré-molares e molares não se
coloca acrílico. As vantagens e desvantagens são iguais aos da placa Hawley, mas
não interfere na oclusão; pode ser utilizado junto com contenção fixa e existe uma
livre oclusão em todos os dentes. A contenção all wire ou Sarhan foi desenvolvida
pelo Dr. Toshio Harima em 1983. É uma contenção livre de acrílico, elaborada
37
totalmente com fio 0,8 mm, que envolve todos os dentes erupcionados. As
vantagens são altamente higiênica; não afeta a fala; cômoda; muito barata; difícil
fraturar; não absorve odores; permite livre oclusão. Desvantagens são muito tempo
de elaboração; não é estética; depende da colaboração do paciente; difícil de corrigir
pequenas recidivas como rotações, diastemas, vestibularizações, etc. A contenção
Spring aligner é similar a contenção circunferencial mas tem como objetivo manter o
alinhamento apenas dos dentes anteriores. Tem como vantagens e desvantagens
iguais aos da contenção Hawley. A contenção Coregg (corretor de recidiva Garcia
Gaitan) foi desenhado em 2005 pelos Drs. Victor Garcia Hernandez e Francisco
Gaitan Fonseca no México. Esse aparelho é uma alternativa para a correção de
pequenas recidivas após tratamento, tanto no segmento anterior quanto no
posterior, evitando, assim, a colocação de nova aparatologia fixa. Tem um esqueleto
metálico de fio 0,9 mm e loops linguais de fechamento, cobertos com acrílico,
inclusive nas faces oclusais dos dentes posteriores. As vantagens são barato,
higiênico, excelente para fechamento de espaços, mantem o deslizamento e torque
dos dentes, durável. As desvantagens são tempo de elaboração, não estético, pode
fraturar o acrílico, pode provocar mordida aberta, os loops se mal ajustados podem
provocar lesões na mucosa. As contenções a vácuo são rápidas, econômicas,
cômodas e estéticas. Mas interferem na oclusão e podem manter um mordida aberta
anterior. A contenção de Osamu foi desenvolvida pelo Dr. Yoshii Osamu no Japão, e
é confeccionada por duas placas de acetato (uma acetato flexível 1,5 mm de
espessura e a outra com acetato rígido 0,5 mm de espessura). As vantagens são
estética, higiênica, bem aceita pelo paciente, boa retenção. As desvantagens são
tempo de laboratório, pode quebrar, produz leve mordida aberta, no permite o
assentamento da mordida, depende do paciente, dura em média um ano. A
contenção Essix® foi desenvolvida pelo Dr. Jack Sheridan, e existem o tipo A, que
pode ser de 0,5 mm a 3mm de espessura, (usado para contenção de canino a
canino) e o tipo C, que tem 1 mm de espessura, (utilizada para contenção de molar a
molar). Vantagens são estéticas, fácil de confeccionar, cômodo, barato, estabilizador
articular, pode agregar acrílico como bite plane. Desvantagens são curta duração,
tipo A não mantem expansão palatina, tipo C não tem como agregar acrílico.
Contenção Essix® reforçado desenvolvida pelo Dr. Kevin Theroux, confeccionada
com duas placas plásticas ou de acetato com uma ferradura acrílica entre as placas
para reforçar a região do palato e manter expansão palatina.
38
Fig.39 - contenção Hawley superior com pérola
de Tucat
Fig.40 - contenção Hawley inferior com escudo
labial
Fig. 41 e 42 – contenção circunferencial ( wrap around ) superior e inferior
Fig.43 - contenção de Van der Linden superior
Fig.44 – contenção Sarhan
39
Fig. 45 e 46 – contenção inferior Spring aligner
Fig.47 – contenção Coregg
Fig.49 – contenção Essix® tipo A
Fig.51 – contenção Essix® tipo reforçada
Fig.48 – contenção Osamu
Fig.50 – contenção Essix® tipo C
40
4 DISCUSSÃO
CIRUFFO et al (1997) através de revisão bibliográfica apontou os fatores de
risco observados durante a contenção ortodôntica que podem causar recidiva.
Concluiu que a recidiva das giroversões são causadas por fibras gengivais
distendidas como também pelo crescimento mandibular, musculatura lingual e labial
alterada e função incisal comprometida; giroversões devem ser corrigidas em
épocas oportunas e as sobrecorreções são métodos mais satisfatórios para reduzir
as recidivas; oclusão dentaria é um fator poderoso para determinar a estabilidade do
resultado; distância bicanina e bimolar quando estabelecidas são imutáveis.
Todavia, os autores MELROSE & MILLET (1999) concluíram que planejar e executar
a contenção são dois dos elementos mais difíceis da prática clinica da ortodontia e
que não há meios disponíveis ainda para se prever a recidiva ou fornecer
recomendações objetivas sobre a duração da contenção.
GUERREIRO et al (2003) reuniram a opinião de diferentes pesquisadores
sobre contenção em ortodontia e concluíram que uma vez que a recidiva ortodôntica
tem origem multifatorial, deve utilizar todos os meios disponíveis para minimizá-la,
que envolvem correto diagnóstico e planejamento, procedimentos auxiliares
(fibrotomia, gengivoplastia, frenectomia, desgaste interproximal), planejamento e
confecção do retentor conforme as características individuais do paciente.
4.1 - CONTENÇAO HAWLEY E SUAS MODIFICAÇÕES
HAWLEY (1919), STEADMAN (1967), ALMEIDA et al (1989), RIEDEL In:
INTERLANDI (1994), WILLIAMS et al (1997), GIANELLY (2000), DESTANG & KERR
(2003), GROHMANN (2002) e YANEZ et al (2009)
indicaram a contenção tipo
Hawley por ser simples, durável, permite maior liberdade e ajuste para as forças
naturais, permite modificações e permite boa higienização. E afirmaram que é um
dos dispositivos mais utilizados.
41
BEGG & KESLING (1977) descreveram o aparelho de contenção de Begg,
que é um aparelho de Hawley modificado, que é caracterizado por não apresentar
grampos de retenção e sim um arco que passa pela vestibular de todos os dentes
com alças entre os primeiros e segundos molares na arcada superior e nos caninos
na arcada inferior, acrílico contornando a porção cervical dos dentes e uma placa
acrílica que recobre o palato na arcada superior e uma porção acrílica que contorna
por lingual na arcada inferior. Apesar de concordarem com as vantagens do
aparelho Hawley, BENNETT & MCLAUGHLIN (1998) indicaram que o aparelho de
Begg de fio continuo elimina interferências entre os caninos superiores e o fio inferior
do Hawley quando este passa pela oclusal entre o canino e o primeiro pré-molar
inferior, pois o fio passa atrás do segundo ou terceiro molar, e são uteis para manter
os campos fechados em casos de extrações. WILLIAMS et al (1997) indicaram o
contensor de Begg ou o contensor amarrado em volta (wrap around) em casos que
houver intercuspidação completa nos segmentos posteriores.
Preocupados com a interferência na oclusão dos dentes do aparelho Hawley,
BENGTSON & BENGTSON (1996) descreveram uma placa retentora superior que
consiste em três arcos (vestibular, palatino, transpalatino), que são fixados em uma
faixa de resina acrílica bem adaptada nas faces cérvico palatinas de todos os dentes
superiores. O aparelho exerce função do Hawley de impedir o retorno dos dentes
recém movimentados, mantem a relação mesio distal, a forma do arco e estabiliza a
sobressaliência, mas diminui a área ocupada pela resina no palato, expondo mais a
mucosa palatina e região de papila incisiva. O arco exerce suave contenção tocando
levemente a vestibular de todos os dentes ate primeiro ou segundo molar,
contornando e. O arco transpalatino tem função de manter o posicionamento dos
molares.
SILVEIRA (1997) substituiu o arco vestibular de aço cromo-cobalto por um
arco de polipropileno, pois reuni a estética (transparência), a resistência, a
simplicidade e a substituição freqüente devido as quebras do aço.
ATACK et al (2007) compararam a recidiva do alinhamento inferior com a
contenção fixa canino a canino com a contenção removível tipo Hawley e concluíram
que a recidiva não teve diferença significativa entre os dois tipos de contenção. Mas
42
os autores LIMA et al (1994), CIRUFFO et al (1997), FONTE et al (2000), LINO
(2001), FREITAS et al (2006) e BUSATO et al (2006) indicaram contenção superior
tipo Hawley e a contenção inferior fixa.
VIAZIS (1993), CABRERA & CABRERA (2004) e NANDA (2007) afirmaram
que no aparelho Hawley ocorre interferências na oclusão, por isso indicaram um
Hawley modificado (que alguns autores chamam de wrap around) onde o fio
contorna os dentes até os molares e não ocorre interferência na oclusão.
4.2 - POSICIONADORES
KESLING (1944) descreveu os aparelhos posicionadores que são: aparelhos
bimaxilares de material elástico. Esses aparelhos aproveitam a mobilidade dental
incrementada imediatamente depois da retirada dos aparelhos fixos. Com esse
dispositivo podem ser realizadas correções muito delicadas das más posições
dentais tanto intra como intermaxilar.
VIAZIS (1993), RIEDEL In: INTERLANDI (1994) e WILLIAMS et al (1997)
indicaram o posicionador em casos de mordida aberta que tem vantagens limpeza,
não se quebra e tende a estimular a tonicidade tissular e trabalha constantemente,
no sentido de melhorar a posição dos dentes. Suas desvantagens são tempo de uso
(paciente não pode comer, nem falar com o aparelho) e a possibilidade de que os
dentes percam a firmeza de posição, devido às forças intermitentes produzidas,
contrárias ao balanceamento muscular natural.
4.3 - CONTENÇÃO À VÁCUO
NAHOUM (1964), PONITZ (1970), WILLIAMS et al (1997) e BENNETT &
MCLAUGHLIN (1998) indicaram a contenção a vácuo por ser estético, confecção
rápida e simples, porém não é durável e não permite o assentamento da mordida
(produz leve mordida aberta). AZENHA & MACLUF (2008) preconizaram placa a
vácuo de 1 mm de espessura na arcada superior.
43
YANEZ et al (2009) indicaram contenção do tipo Essix®, que são aparelhos
termoativados pré fabricados. E GIANELLY (2000) indicou o Essix® só para uso
noturno.
CARICATI et al (2005) descreveram a confecção do contensor removível de
Osamu que é um aparelho removível de material termoplástico, indicado para
contenção intra-arcos. A confecção é feita com placa de silicone de 2 mm (camada
interna) e placa rígida de 1 mm de policarbonato elástico duro (camada externa).
Sua extensão inclui os terços oclusal, médio e cervical de todos os dentes do arco
inferior e a gengiva inserida vestibular e lingual (4-5 mm da margem gengival). Foi
apresentado uma variação do contensor Osamu, deixando exposto o terço oclusal
dos dentes.
4.4 - CONTENÇÃO FIXA
SILVA FILHO et al (2005) descreveram as características que a contenção
inferior fixa 3x3 deve apresentar que são tangenciar a superfície lingual de todos os
dentes incluídos na contenção; ser confortável para o paciente; o adesivo deve ter
superfície regular e lisa para não provocar irritação na ponta da língua; alivio nas
papilas interproximais, para permitir a livre passagem do fio dental e distancia
suficiente da margem gengival para evitar o contato do metal com o tecido mole e
permitir a passagem do fio dental bem como de instrumentos periodontais para
eventual raspagem e polimento coronário.
STEADMAN(1967) indicou contenção inferior lingual com bandas no canino
ou em cada dente. Depois BAUM & MARSHALL (1972) propuseram uma contenção
mais estética, uma técnica de barra lingual com pinos que se encaixam em furos
paralelos por palatino na região do cíngulo. Concluíram que esta técnica proporciona
uma retenção esteticamente indetectável, mas rígida, que é totalmente compatível
com uma boa higiene e pode ser mantido indefinidamente.
KNIERIM (1973), ZACHRISSON (1976), LIMA et al (1994), CIRUFFO et al
(1997), FONTE et al (2000), CABRERA & CABRERA (2004), FREITAS et al (2006)
BUSATO et al (2006), JOHNSTON et al (2008) indicaram contenção inferior fixa de
44
canino a canino pois tem varias vantagens são estéticos, podem ficar por longos
períodos, são invisíveis, a aceitação dos pacientes é excelente, sem risco de
desmineralização e cáries, a faixa de insucesso em termos de perda da contenção é
baixa.
Existem alguns autores que fizeram modificações na contenção fixa
convencional reta como GANDOLFO & TEIXEIRA (1990) que apresentaram uma
modificação na contenção fixa usando uma tela envolvida e fixada nas linguais dos
dentes interessados por uma resina composta fotopolimerizada. BICALHO &
BICALHO (2001) apresentaram variáveis de contenção fixa onde é feito um degrau
de 2 mm e confecciona os “V”s na mesma altura, fio redondo 0,6mm. Deve deixar 1
mm de distancia para não encostar o fio na papila lingual dos incisivos inferiores
(pois o contato pode dar alergia). BIGARELLA et al (2009) sugeriram uma
modificação no desenho da contenção fixa 3x3 que consiste no uso de fio de aço 0,
020, dobra circular na região de canino para retenção da resina, dobra de 90º que se
estende ate o centro da papila do incisivo lateral e dobra de 90º com o fio em direção
a borda incisal, indo ate a delimitação superior da contenção. Então é feito uma
dobra de 180º, que deve ser bem fechada ate se tocarem, e é feito o mesmo
procedimento em todos os outros dentes. Concluíram que o acumulo de placa
bacteriana é pequeno e que os pacientes responderam favoravelmente a essa
contenção, inclusive aqueles que a contenção lisa foi substituída.
SHIRASU et al (2007) compararam os parâmetros periodontais após a
utilização de dois tipos de contenções ortodônticas fixas: contenção convencional
3x3 plana e contenção modificada. Foi observado que o índice de calculo foi maior
na contenção modificada e os voluntários relataram um conforto maior na contenção
convencional, concluíram que a contenção convencional apresentou melhores
resultados que a contenção modificada.
VIAZIS (1993) ARTUN et al (1997) WILLIAMS et al (1997) BENNETT &
MCLAUGHLIN (1998) GIANELLY (2000) SHAH et al (2005) AZENHA & MACLUF
(2008) HARFIN (2008) indicaram a contenção fixa com uso de fio espiral.
45
O uso da contenção fixa na região superior não é muito indicada, pois
segundo LUMSDEN et al (1999) contenção superior quebra muito mais que a
inferior. NANDA (2007) indicou retentores fixos superiores e inferiores em mordida
aberta, mas aponta a desvantagem do alto índice de descolagem no arco superior.
LINO (2001), MCLAUGHLIN et al (2002), PONCE (2007) e NANDA (2007)
empregaram contenção inferior fixa até primeiros pré molares e quando houver
extrações, até o segundo pré molar, colado na fosseta mesial do pré molar, isto
porque a fosseta é vestigial e praticamente não tem mais função.
4.5 - CONTENÇÃO ORTOPÉDICA
PETRELLI (1993) e AZENHA & MACLUF (2008) indicaram aparelhos
ortopédicos, como Bimler, Regulador de Função (Frankel) ou Bionator, para
estabilizar os resultados obtidos.
46
5 CONCLUSÕES
¾ O aparelho de contenção tipo Hawley (com ou sem modificações) é a
contenção removível mais utilizada para região superior
¾ A contenção fixa é muito utilizada para região inferior
¾ A contenção a vácuo é utilizada e bem aceita pelos pacientes por ser estética
¾ É necessário que sejam realizados mais trabalhos sobre o assunto
47
REFERÊNCIAS
ALMEIDA, R. R.; BAGDASARYAN, K.; RIBAS, J. A. A placa de Hawley e sua
utilização clínica. Rev. Fac. Odont. Lins, v. 2, n. 1, p. 6-10, 1989.
AL-SEHAIBANY, F.; AL-EMRAN, S.; AL-KHATANI, F.; AL-ALI, Y. Bond strength of
two techniques for bonding lingual orthodontic retainer. Saudi Dental Journal, v.18,
n. 3, p. 120-124, Sept./Dec. 2006.
ARTUN, J.; SPADAFORA, A. T.; SHAPIRO, P. A.
A 3-year follow-up study of
various types of orthodontic canine-to-canine retainers. European Journal of
Orthodontics, v. 19, p. 501-509, 1997.
ATACK, N.; HARRADINE, N.; SANDY, J. R.; IRELAND, A. J. Which way forward?
Fixed or removable lower retainers. The Angle Orthodontist, v. 77, n. 6, p. 954-959,
2007.
AZENHA, C. R.; MACLUF FILHO, E. Protocolos em Ortodontia – diagnóstico,
planejamento e mecânica. Ed. Napoleão, 1ª ed., cap. 14, p. 392 -394, 2008.
BAUM, A. T.; MARSHALL, P. D. Esthetic Removable Fixed Retention. The Angle
Orthodontist, v. 42, n. 2, p. 103-106, 1972.
BEGG, P. R. Orthodontic theory and thecnique. Ed. Philadelphia, p. 393, 1965.
BENNETT, J. C.; MCLAUGHLIN, R. P. O Tratamento Ortodôntico da Dentição com
o Aparelho Pré-ajustado. Ed. Artes Médicas, 1ª ed., cap. 3, p. 146-150, 1998.
BENGTSON, A. L.; BENGTSON N.G. Sugestão de uma placa retentora para
contenção ortodôntica. Rev Assoc Paul Cir Dent, v. 50, n. 4, p. 333-6, 1996.
48
BICALHO, J. S; BICALHO, K. T. Descrição de método de contenção fixa com livre
acesso do fio dental. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial, v. 6, n. 5, p. 97104, Set./Out. 2001.
BIGARELLA, C. A.; CARICATTI, J. A. P.; MOLENA, V. V.; BIGARELLA, G. D.
Modificação no desenho da contenção fixa 3x3 com acesso livre ao fio dental. R Clin
Ortodon Dental Press, v. 8, n. 3, p. 21-2425, Jun./Jul. 2009.
BUSATO, M. C. A.; JANSON, G.; FREITAS, M. R.; HENRIQUES, J. F. C.
Estabilidade pós-contenção das alterações da forma do arco inferior na má oclusão
de Classe II de Angle tratada com e sem a extração de pré-molares. R Dental Press
Ortodon Ortop Facial, v. 11, n. 5, p. 129-137, set./out. 2006.
CABRERA,C. A. G.; CABRERA, M. C. Ortodontia. Ed. Interativas, cap. 12, p. 417430, 2004.
CARICATI, J. A. P.; FUZIY, A.; TUKASAN, P.; SILVA FILHO, O. G.; MENEZES, M.
H. O. Confecção do contensor removível Osamu. R Clin Ortodon Dental Press, v.
4, n. 2, p. 22-28, Abr./Maio 2005.
CIRUFFO, P. A. D.R.; NOUER, D. F.; VALDRIGHI, H. C. Contenção pós tratamento
ortodôntico. J Bras Orthodontia Ortop Maxilar, v. 2, n. 7, p. 5-11, Jan./Fev. 1997.
DESTANG, D. L.; KERR, W. J. S. Maxillary retention: is longer better? European
Journal of Orthodontics, v. 25, p. 65-69, 2003.
FOEK, D. J. L. S.; OZCAN, M.; VERKERKE, G. J.; SANDHAM, A.; DIJKSTRA, P. U.
Survival of flexible, braided, bonded stainless steel lingual retainers: a historic cohort
study. European Journal of Orthodontics, v. 30, p. 199-204, 2008.
FONTE, P. P.; LINS, M.; FONTE, M. Contenção ortodôntica. Rev. Fac. Odontol.
Pernamb. v. 18, n. 1/3, p. 5-8, jan./dez. 2000.
49
FREITAS, K. M. S.; CREPALDI, A.; FREITAS, M. R.; FONSECA, R. C.; CREPALDI,
M. V. Estudo da recidiva da sobremordida relacionada com a curva de Spee, em
pacientes Classe II, divisão 1, na fase pós-contenção. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial. v. 11, n. 5, p. 138-150, set./out. 2006.
GANDOLFO, L. W. ; TEIXEIRA, N. L. Contenção fixa em ortodontia – Algumas
considerações. Rev. Odont. USP, v. 4, n. 2, p. 175-176, Abr./Jun. 1990.
GIANELLY, A. A. Técnica Bidimensional Teoria e Prática. GAC International, cap.
5, p. 189-191, 2000.
GREGORET, J. ; TUBER, E. ; ESCOBAR, L. H. El tratamiento ortodóncico con arco
recto. NM Ediciones, cap. 4, p. 223-244, 2003.
GROHMANN, U. Aparatologia em Ortopedia Funcional – Atlas gráfico. Ed. Amolca,
1ª ed., cap. 03, p. 31-38, 2002.
GUERREIRO, A. M.; TIBERIO, S.; MARTINS, N. S.; MARTINS, S. F.; BAKOR, S. F.
Contenção em ortodontia. Espelho clinico, p. 9-13, Outubro 2003.
HARFIN, J. F. Tratamento Ortodòntico no Adulto. Ed. Medica panamericana, 2ª ed.,
2008.
HAWLEY, C.A. A removable retainer. The Dental cosmos, v. 61, n. 6, p. 449-455,
June 1919.
HAWLEY, C.A. The principles and art of retention. European Journal of
Orthodontics, v. 29, p. i16-i22, 2007.
HICHENS, L.; ROWLAND, H.; WILLIAMS, A.; HOLLINGHURST, S.; EWINGS, P.;
CLARK, S.; IRELAND, A.; SANDY, J. Cost-effectiveness and patient satisfaction:
Hawley and vacuum-formed retainers. European Journal of Orthodontics, v. 29, p.
372-378, 2007.
50
JOHNSTON, C.; BURDEN, D.;
MORRIS, D. Orthodontic Retention. Clinical
Guidelines, November 2008.
KESLING, H. D. The tooth positioner as a mens of final positing or teeth to a
predermined patter. J Dent Clild, v. 11, p. 103-105, 1944.
KNIERIM, R. W. Invisible Lower Cuspid to Cuspid Retainer. The Angle
Orthodontist, v. XLIII, n. 2, p. 218-220, April 1973.
LIMA, C. E. O. ; MARUO, H.; TAKAHASHI, T. Contenção Ortôdontica. Ortodontia,
v.27, n. 1, p. 60-66, Janeiro/Fevereiro/Março/Abril 1994.
LINO, A. P. Ortodontia Corretiva Técnica MD3. Ed. Artes Médicas, 1ª ed., cap. 8, p.
179-187, 2001.
LITTLEWOOD, S.J.; MILLETT, D. T.; DOUBLEDAY, B.; WORTHINGTON, D. R. B.
H. V. Orthodontic retention: A systematic review. Journal of Orthodontics, v. 33, p.
205-212, 2006.
LUMSDEN, K. W.; SAIDLER, G.; MCCOLL, J. H. Breakage incidence with direct
bonded lingual retainers. British Journal of Orthodontics, v. 26, p. 191-194, 1999.
MCLAUGHLIN, R. P.; BENNETT, J. C.; TREVISI, H. J. Mecànica Sistematizada de
Tratamento Ortodôntico. Ed. Artes Médicas, 1ª ed., cap. 11, p. 305-315, 2002.
MELROSE, C.; MILLET, D.T. Rumo a uma perspective para a Contenção
Ortodôntica? Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 4, n. 3, p.
64-72, Mai./Jun. 1999.
NANDA, R. Estratégias Biomecànicas e Estéticas na Clínica Ortodòntica. Ed.
Santos, 2007.
51
NARAGHI, S.; ANDREN, A.; KJELLBERG, H.; MOHLIN, B. O. Relapse tendency
after orthodontic correction of upper front teeth retained with a bonded retainer. The
Angle Orthodontist, v. 76, n. 4, p. 570-576, 2005.
NAHOUM, H. I. The vaccum formed dental contour appliance. New York J Dent, v.
30, p. 385-390, 1964.
PETRELLI, E. Ortodontia contemporânea. Ed. Sarvier, 2ª ed., cap. 19, p. 331-370,
1993.
PONCE, A. Straight Wire. Ed. Profile, cap. 18, p. 253-261, 2007.
PONITZ, R. J. Invisible retainers. Am J Orthod, v.71, p. 266-272, 1970.
RIEDEL, R. A. In: INTERLANDI, S. Ortodontia Bases para a iniciação. Ed. Artes
Médicas, 3ª ed., cap. 18, p. 323-375, 1994.
ROSE, E.; FRUCHT, S.; JONAS, I. E. Clinical comparison of a multitranded wire and
a direct bonded polyethylene ribbon reforced resin composite used for lingual
retention. Int Quintessence, v.33, p. 579-583, 2002.
SARI, Z.; UYSAL, T.; BASÇIFTÇI, F. A.; INAN, O. Occlusal Contact Changes with
Removable and Bonded Retainers in a 1-Year Retention Period. The Angle
Orthodontist, v. 79, n. 5, p. 867-872, October 2008.
SHAH, A. A.; SANDLER, P. J.; MURRAY, A. M. How to … place a lower bonded
retainer. Journal of Orthodontics, v. 32, p. 206-210, 2005.
SHIRASU, B. K.; HAYACIBARA, R. M., RAMOS, A. L. Comparação de parâmetros
periodontais após utilização de contenção convencional 3X3 plana e contenção
modificada. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial, v. 12, n. 1, p. 41-47, Jan./Fev.
2007.
52
SILVA FILHO, O. G.; KUBITSKI, M. G.; MARINHO, E. T. Contenção fixa inferior 3x3:
considerações sobre a sua confecção, colagem direta e remoção. R Clin Ortodon
Dental Press, v. 3, n. 6, p. 17-24, Dez. 2004/Jan. 2005.
SILVEIRA, M. O uso do polipropileno em placas de contenção ortodôntica. JBOJornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, v. 2, n. 9, p. 39-40,
Maio/Junho 1997.
SINGH, P.; GRAMMATI, S.; KIRSCHEN, R. Orthodontic retention patterns in the
United Kingdom. Journal of Orthodontics, v. 36, p. 115-121, 2009.
STEADMAN, S. R. A Philosophy and Practice of Orthodontic Retention. The Angle
Orthodontist, v. 37, n. 3, p. 175-185, July 1967.
VIAZIS, A. D. Atlas of Orthodontics Principles and Clinical Applications. W. B.
Saunders Company, cap. 7, p. 331-342, 1993.
WARING, D. T.; CAPPELLI, R. The Manchester positioned – dual retention made
easy. Journal of Orthodontics, v. 36, p. 111-114. 2009.
WILLIAMS, J. K.; ISAACSON, K. G.; COOK, P. A.; THOM, A. Aparelhos
Ortodônticos Fixos Princípios e Prática. Ed. Santos, 1ª ed., cap. 15, p. 127-129,
1997.
YANEZ, E. E. R.; ARAUJO, R. C.; MARCOTE, A. C. N. 1001 Dicas em ortodontia e
seus segredos. Ed. Amolca, cap. 10, p. 335-381, 2009.
ZACHRISSON, B. U. Direct bonding in orthodontic treatment and retention a posttreatment evaluation. European Orthodontic Society, p. 291-301, 1976.
ZACHRISSON, B. U. Clinical experience with directed bonded orthodontic retainers.
Am J Orthod, v.71, n.4, p. 440-448, 1977.