I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Recorrência de Febre Reumática em uma população
ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados
clínicos e epidemiológicos
Jessica Mendes Santos
Salvador (Bahia)
Março 2013
II
FICHA CATALOGRÁFICA
(Elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Biblioteca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde
Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Santos, Jessica Mendes
S237
Recorrência de febre reumática numa população ambulatorial em Salvador (Bahia):
associação com dados clínicos e epidemiológicos / Jessica Mendes Santos. Salvador: 2013.
46 p.
Anexos.
Orientador: Prof. Dr. Edmundo José Nassri Câmara.
Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da
Bahia,
Salvador, 2013.
1. Febre reumática – Salvador (BA). 2. Cardiopatias. 3.Epidemiologia. I. Câmara,
Edmundo José Nassri. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.
CDU - 616.71-002
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Recorrência de Febre Reumática em uma população
ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados
clínicos e epidemiológicos
Jessica Mendes Santos
Professor orientador: Edmundo José Nassri Câmara
Monografia de Conclusão para Trabalho de Conclusão
de Curso como parte de pré-requisito para conclusão
do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA/FMB
– apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina.
Salvador (Bahia)
Março 2013
IV
Monografia: Recorrência de Febre Reumática em uma população ambulatorial em Salvador
(Bahia): associação com dados clínicos e epidemiológicos, de Jessica Mendes Santos.
Professor orientador: Edmundo José Nassri Câmara.
COMISSÃO REVISORA
 Edmundo José Nassri Câmara, Doutor em Medicina pela UFBA,
Professor Associado da Universidade Federal da Bahia (Departamento
de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico), Coordenador da Cardiologia
do HUPES.
Assinatura: ____
 Vanda Maria de Mota Miranda - Professor Adjunto IV do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia
Assinatura: _______________________________________________
 Clotario Neptali Carrasco Cuevas - Professor Adjunto do Departamento
de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia
Assinatura: ________________________________________________
 Jacqueline Costa Dias - Doutoranda em Medicina e Saúde da Faculdade
de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Assinatura: ________________________________________________
Membro suplente
Regina Terse Trindade Ramos – Membro Suplente - Professor Adjunto II
do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia
Assinatura:_____________________________________________
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão
Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IV Seminário Estudantil de
Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior
homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação
Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de
_____________ de 2013.
V
EQUIPE
 Edmundo José Nassri Câmara, Doutor em Medicina pela UFBA,
Professor Associado da Universidade Federal da Bahia (Departamento
de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico), Coordenador da Cardiologia
do HUPES.
 Jessica Mendes Santos, Estudante de Medicina.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
 Faculdade de Medicina da Bahia
 SAME – Serviço de Arquivo Médico
 Ambulatório de Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios
Professor Magalhães Neto do Complexo HUPES (Hospital
Universitário Professor Edgar Santos)
VI
AGRADECIMENTOS
 Ao meu professor orientador, Doutor Edmundo José Nassri Câmara,
pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à
minha vida profissional de futuro médico
 Aos Doutores Vanda Maria de Mota Miranda, Clotario Neptali Carrasco
Cuevas e Regina Terse Trindade Ramos e à Doutoranda Jacqueline
Costa Dias, membros da Comissão Revisora desta Monografia, sem os
quais muito deixaria ter aprendido.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS
02
ÍNDICE DE SIGLAS
03
I. RESUMO
04
II. OBJETIVOS
05
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1.A Febre Reumática
06
III.2.Epidemiologia da Febre Reumática
08
III.3.Profilaxia primária
09
III.4.Profilaxia secundária
10
III.5.Tempo de profilaxia
11
III.6.Custo com tratamento
11
III.7.Recorrência de Febre Reumática
13
IV. JUSTIFICATIVA
17
V. METODOLOGIA
18
VI. RESULTADOS
21
VII.
DISCUSSÃO
27
VIII.
CONCLUSÕES
31
IX. SUMMARY
32
X. ANEXOS
X.1. Anexo I: Ficha de coleta
37
X.2. Anexo II: Parecer do Comitê de Ética
39
2
ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS
FIGURA
Fig.01 – Diagrama
18
TABELAS
Tabela I – Critérios maiores da FR
07
Tabela II – Recomendações para a duração da Profilaxia secundária
11
Tabela 01 – Dados clínicos da população geral do ambulatório
20
Tabela 02 – Caracterização sócio-econômica da população geral do
ambulatório
22
Tabela 03 – Análise das distribuições das idades
22
Tabela 04 – Dados clínicos da população que apresentou recorrência de
FR
23
Tabela 05 – Dados dos sinais de recorrência da FR
24
Tabela 06 – Dados socioeconômicos da população que apresentou
recorrência de FR
24
Tabela 07 – Distribuição dos casos e controles segundo sexo, adesão
medicamentosa, presença de cardiopatia e de IC
25
Tabela 08 – Distribuição dos casos e controles segundo raça, diagnóstico
clínico, frequência de amigdalites, e dados sócio-econômicos
26
3
ÍNDICE DE SIGLAS
FR: Febre Reumática
CR: Cardite Reumática
PB: Penicilina Benzatina
IC: Insuficiência Cardíaca
FM: Foco Mitral
FT: Foco Tricúspide
FAo: Foco Aórtico
SS: Sopro sistólico
SD: Sopro diastólico
AE: Átrio esquerdo
VE: Ventrículo esquerdo
IM: Insuficiência mitral
IAo: Insuficiência aórtica
PGB: Penicilina G Benzatina
4
RESUMO
Recorrência de Febre Reumática em uma população ambulatorial em
Salvador (Bahia): associação com dados clínicos e epidemiológicos
Introdução: A febre reumática é uma doença decorrente de resposta imune
tardia secundária a infecção prévia das vias aéreas superiores por
estreptococos beta-hemolíticos do grupo A em grupo populacional predisposto.
O diagnóstico da FR é clínico e o “padrão-ouro” são os critérios de Jones
modificados em 1992 pela American Heart Association para o 1º surto e os
revisados pela OMS em 2004 para os casos de recorrência. É feita profilaxia
primária para evitar casos de FR e a secundária para prevenir a recorrência de
FR e reduzir gravidade da cardiopatia já existente. Sendo a principal causa de
valvulopatia no Brasil, é um problema de saúde pública e custo elevado ao
Estado na medida em leva os pacientes para cirurgia de troca valvar. Na
literatura, atualmente, não há referência de estudos com avaliação do padrão e
os fatores associados à recorrência da febre reumática na Bahia. Objetivo:
Avaliar dados qualitativos e quantitativos de casos de recorrência de febre
reumática em pacientes atualmente atendidos no ambulatório de febre
reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto. Métodos:
Foi realizado um estudo do tipo caso-controle de uma cohort de prognóstico
desenvolvido no ambulatório de febre reumática, onde são acompanhados 148.
Foi utilizada proporção de 3 controles (sem recorrência de FR) para 1 caso
(com recorrência de FR), pareados pelo critério de idade, sendo extraídos 87
pacientes. Resultados: As variáveis número de pessoas por cômodo na
moradia, tipo de moradia, sexo, raça, frequência de amigdalites, nível de
escolaridade
e
renda
familiar
foram
semelhantes
entre
os
grupos.
Apresentaram significância estatística a não adesão à profilaxia (OR 5,98;
p=0, 05), presença de IC (OR 3,83; p=0, 015) e idade de admissão no
ambulatório (16, 45 ± 9, 25 versus 24,16 ± 13,01 anos; p=0, 013). Conclusões:
Os resultados sugerem que na nossa população, idade mais jovem, má adesão
à profilaxia e presença de IC são os principais fatores de risco para recorrência
de FR.
Palavras-chave: 1. Febre Reumática (Salvador – BA), 2. Cardiopatias, 3.
Epidemiologia.
5
II.
OBJETIVOS
II.1.
GERAL
Avaliar dados qualitativos e quantitativos de casos de recorrência de febre
reumática em pacientes atualmente atendidos no ambulatório de febre
reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto.
II.2.
ESPECÍFICOS
1. Avaliar dados sócio-econômicos desses pacientes;
2. Avaliar a frequência de recorrência de febre reumática;
3. Identificar a frequência dos critérios clínicos de recorrência;
4. Identificar fatores associados à recorrência na nossa população
6
III.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. A FEBRE REUMÁTICA
A febre reumática (FR) é uma doença decorrente de resposta imune
tardia (reação cruzada) secundária a infecção prévia das vias aéreas
superiores, em especial a faringoamigdalite por estreptococos beta-hemolíticos
do grupo A em grupo populacional predisposto. Sabe-se que há relação entre a
doença e o HLA-DR7 e alelos que codificam citocinas, a exemplo de TNF-α e
da deficiência na produção de lecitina ligadora de manose. Em pacientes com
cardiopatia reumática grave, há predomínio de células produtoras de TNF-α e
INF-γ nos tecidos1.
A resposta imune é dirigida por anticorpos anti-hospedeiro e linfócitos T.
Na cardite reumática os anticorpos se fixam no endotélio valvar, atraem
quimiocinas e células inflamatórias, como neutrófilos, macrófagos e linfócitos T,
resultando em destruição tecidual local. Os nódulos de Aschooff são
identificados na microscopia como sendo aglomerados de macrófagos
apresentadores de antígeno.
O diagnóstico da FR é clínico e o “padrão-ouro” se dá pelos Critérios de
Jones, modificados em 1992 pela American Heart Association para o primeiro
surto (02 critérios maiores ou 01 maior e 02 menores), e revisados em 2004
pela OMS (Organização Mundial de Saúde) que incluiu os casos de recorrência
da doença, abaixo:

pacientes sem doença cardíaca reumática estabelecida: 02
critérios maiores ou 01 critério maior e 02 critérios menores com a
evidência de infecção estreptocócica prévia.

pacientes com doença cardíaca reumática estabelecida: 02
critérios maiores ou 01 critério maior e 02 critérios menores com a
evidência de infecção estreptocócica prévia.

pacientes com Coréia de Sydenham: não é exigida a presença de
outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica
anterior.
7

lesões valvares crônicas da cardite reumática crônica (estenose
mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica,
com
características
de
envolvimento
reumático):
não
há
necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de cardite
reumática crônica.

paciente com 1º episódio de FR: 02 critérios maiores ou 01 critério
maior e 02 critérios menores com a evidência de infecção
estreptocócica prévia.
A probabilidade da infecção estreptocócica é dada pelos níveis de
Antiestreptolisina O (ASLO).
Os critérios maiores estão listados na Tabela I, abaixo:
Tabela I – Critérios maiores da FR
Critérios
Cardite
Artrite
Coréia de
Sydenham
Eritema
marginado
Nódulos
subcutâneos
Frequência
40 a 70% dos casos,
porém tende a aumentar
por dados
ecocardiográficos
75% dos casos
Principalmente
em
crianças e adolescentes
do sexo feminino, sendo
incomum após os 20
anos de idade.
03% dos pacientes
Caracterização
Pericardite associada à lesão valvar e diagnosticada por
atrito cardíaco e/ou derrame pericárdico, abafamento de
bulhas, dor ou desconforto precordial; miocardite é
diagnosticada por abafamento da 1ª bulha, galope
protodiastólico, cardiomegalia e insuficiência cardíaca
congestiva; endocardite/valvite é diagnosticada por lesões
mitral ou aórtica – insuficiência mitral (IM) com mais
chances de regreção, seguida de insuficiência aórtica
(IAo), sendo as estenoses mais crônicas.
Assimétrica, migratória, pouco duradoura, responsiva a
antiinflamatório não esteróide e comum em membros
inferiores.
Movimentos rápidos e involuntários em músculos da face,
lábios, pálpebras e língua, desaparecendo durante o sono;
é de manifestação tardia, até 07 meses após a infecção
estreptocócica.
Eritema com bordas nítidas e centro claro, contornos
arredondados ou irregulares, múltiplas, não pruriginosas
podendo haver fusão entre elas.
São arredondados, firmes, indolores, sem características
inflamatórias; não são patognomônicos de FR.
Raros. 02% a 05% dos
casos; estão associados
à cardite grave
(Diretriz de Diagnóstico e tratamento da FR, 2009)
São critérios menores: febre, artralgia, elevação de reagentes de fase
aguda (VHS, PCR) e intervalos PR prolongados no ECG.
A profilaxia primária é orientada para evitar casos de FR e a secundária,
para prevenir a recorrência de FR e reduzir a severidade da cardiopatia já
existente, sobretudo por conta das reinfecções das vias aéreas superiores
causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, em pacientes
8
previamente diagnosticados ou com cardiopatia reumática comprovada. Para
ambos, a droga de primeira escolha é a penicilina G benzatina (PGB).
III.2. EPIDEMIOLOGIA DA FEBRE REUMÁTICA
A febre reumática (FR) está associada a condições precárias de vida, daí
a grande prevalência em países em desenvolvimento, apesar de ser uma
patologia de distribuição global. Segundo Harrison et al., 1998, nos países em
desenvolvimento, que abrigam quase dois terços da população mundial, as
infecções estreptocócicas, a FR e a cardiopatia reumática (CR) permanecem
sendo um problema relevante de saúde pública, sendo a FR responsável por
60% de todas as patologias cardiovasculares em crianças e adultos jovens
nessas localidades (Prokopowitsch; Lotufo, 2005). Não obstante, a infecção de
garganta é banalizada na maioria das crianças (Brandão et al.)2.A FR afeta
jovens, entre 05 e 19 anos, variando entre regiões, serviços de saúde e, como
já citado, entre indivíduos com diferentes condições socioeconômicas. A
incidência de FR pode também estar subestimada pela dificuldade da
confirmação da infecção pelo estreptococo e pela apresentação de sinais
enviesados, como é o caso das artrites1.
Na América Latina, há registro de 21.000 casos de FR aguda a cada ano,
sendo, contudo, escassos os dados registrados no Brasil. Em 2002, novos
5.000 casos foram reportados (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE). Segundo estimativas do Ministério da Saúde, a prevalência da FR é de
aproximadamente de 3% entre as crianças e os adolescentes, sendo
responsável por 40% das cirurgias cardíacas no país (Costa LP et al. 2009)3.
A FR ainda é uma doença muito comum entre os pacientes dos
ambulatórios de reumatologia pediátrica no Brasil. Continua a ser um
importante problema de saúde, sendo as sequelas cardíacas subsequentes
uma das mais importantes causas de doença cardíaca crônica em crianças
(Martins da Silva et al. 1999)4.
No estudo de Martins da Silva e da Sociedade de Reumatologia
Pediátrica, de 786 pacientes, 396 (50,4%) crianças apresentaram cardite, 453
(57,6%) poliartrite, 274 (34,8%) coréia, 13 (1,6%) eritema marginatum, e 12
9
(1,5%) nódulos subcutâneos; foram encontradas em 144 (18,3%) pacientes
lesões valvulares documentadas pelo ecocardiograma na ausência de
alteração auscultatória; poliartrite migratória foi observada em 290 (64,0%);
infecção estreptocócica anterior documentada pelo soro (títulos ASLO) ocorreu
em 531 (67,5%) pacientes. A profilaxia com PGB foi recomendada a todos os
pacientes, porém recorrência de FR foram observados em 147 (18,7%); foi
enfatizada a elevada frequência de coréia, cardite silenciosa, bem como a
apresentação clínica variável de artrite da febre reumática.
De acordo com dados do Ministério da Saúde, durante um período de 18
meses, incluindo 1995 e segundo semestre de 1996, 18.500 casos de FR
foram tratados, resultando em 1,8 milhões de visitas médicas e 4.500 cirurgias
cardíacas, com um custo de R$ 19 milhões. Assim, o custo sócio-econômico da
FR é alto. Pacientes e seus familiares sofrem as consequências físicas e
psicológicas desta doença, e os indivíduos afetados são incapazes de trabalhar
durante o período mais produtivo de suas vidas. Além disso, os tratamentos
clínicos e cirúrgicos destes pacientes representam elevados custos financeiros
para o país.
III.3. PROFILAXIA PRIMÁRIA
A
profilaxia
primária
é
basicamente
o
tratamento
da
infecção
estreptocócica, assim que diagnosticada, sendo a PGB a droga de escolha, por
10 dias com início de até 09 dias após os sintomas da infecção, a fim de
prevenir o primeiro surto de FR1.
Em regiões endêmicas, o tratamento direto em casos de faringoamigdalite
estreptocócica é recomendado para evitar contágio (famílias, escolas ou outras
aglomerações populacionais). A fenoximetilpenicilina (penicilina V) é a droga de
escolha para uso oral. Amoxicilina e ampicilina também podem ser opções de
tratamento, embora não tenham superioridade, do ponto de vista de eficácia,
em relação à penicilina. Cefalosporinas de primeira geração também podem
ser utilizadas, porém podem causar reações de hipersensibilidade similares às
das penicilinas, incluindo anafilaxia. Nos raros casos de alergia à penicilina e
eritromicina, a clindamicina pode ser a alternativa1, 5.
10
III.4. PROFILAXIA SECUNDÁRIA
A profilaxia secundária é o uso continuado de antibiótico pelo paciente
com diagnóstico prévio de FR ou cardiopatia reumática comprovada, a fim de
prevenir reinfecções pelo agente, assim como consequentes reincidivas da
doença1.
Também
reduz
a
severidade
da
cardiopatia
residual
e
consequentemente, mortes decorrentes de valvulopatias severas.
A profilaxia secundária deve ser instituída assim que o diagnóstico for
confirmado, através do uso da PGB. A dose recomendada é de 1.200.0000 UI,
por via intramuscular, profunda nos pacientes acima de 20 Kg e 600.000 UI
naqueles abaixo de 20 Kg, com intervalo a cada 21 dias1. Spinetto H et al.,
20116, porém, demonstraram que a profilaxia com PGB a cada 28 dias, em um
intervalo de 10 anos, é segura e eficaz para pacientes sem doença cardíaca
reumática ou com doença cardíaca reumática leve; uso da PBG a cada 21 dias
iria aumentar os custos e complexidade.
A prescrição da profilaxia secundária com drogas por via oral só deve
ocorrer, excepcionalmente em função das dificuldades de adesão a via
intramuscular1 e, em caso de alergia à droga; a sulfadiazina apresenta eficácia
comprovada. Leucopenia é uma complicação que pode vir a ocorrer que,
porém, não inviabiliza o uso da droga 1, 5, 7.
A Portaria Nº 156/GM de 19 de janeiro de 2006 8 dispõe sobre o uso da
penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único
de Saúde (SUS), abaixo:
c) Febre Reumática – a dose recomendada de penicilina G benzatina é de
600.000 UI para crianças com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os
pacientes com 25Kg ou mais. Para profilaxia primária (erradicação do
estreptococo) recomenda-se uma única aplicação e para a profilaxia
secundária (para evitar novos surtos de febre reumática), uma aplicação a
cada 21 dias.
11
III.5. TEMPO DA PROFILAXIA
A duração da profilaxia depende da idade do paciente, do intervalo do
último surto, da presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, da
condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual (Diretriz de
Diagnóstico e tratamento da FR)1.
Tabela II – Recomendações para a duração da Profilaxia secundária
Categoria
Duração
Nível de evidência
FR sem cardite prévia
Até 21 anos ou 05 anos após o último
surto, valendo o que cobrir maior período
Até 25 anos ou 10 anos após o último
surto, valendo o que cobrir maior período
I-C
Até os 40anos ou por toda a vida
I-C
Por toda a vida
I-C
FR com cardite prévia: insuficiência
mitral leve residual ou resolução da
lesão valvar
Lesão valvar residual moderada a
severa
Após cirurgia valvar
I-C
(Diretriz de Diagnóstico e tratamento da FR, 2009)
III.6. CUSTO COM TRATAMENTO
O impacto socioeconômico da FR é significante no Brasil. O custo com o
tratamento é elevado, não só em função das cirurgias cardíacas 9,
10
, mas
também pelas repetidas consultas ambulatoriais, exames e internações tanto
em enfermarias quanto em unidades de tratamento intensivo .
As próteses atuais levam a série de complicações: a calcificação e a
ruptura nas próteses biológicas, o tromboembolismo nas valvas mecânicas, a
necessidade do uso contínuo de anticoagulação e sua monitorização com
exames laboratoriais periódicos. Nas faixas etárias menores, trocas de
próteses são necessárias em razão do crescimento estatural e ponderal
(Rocha e Silva et al., 2009)9.
A FR no Brasil é responsável por 30% das cirurgias cardíacas em geral.
No INCL (Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras), 40% das
intervenções cirúrgicas são efetuadas em pacientes com sequelas de FR.
Rocha e Silva (2009) et al., reportaram necessidade de reoperação com
indicação para troca valvar antes dos quatro anos em 07 (19%) dos 37 casos
estudados, muito elevada se comparada com os outros autores: Pomerantzeff
et al., 199910, relataram sobrevida livre de reoperações em 70% após 17 anos;
Deloche et al., 2001 relataram que pacientes com doença valvar reumática têm
12
tido alta incidência de reoperação. A necessidade de nova cirurgia ocorreu
entre 8% e 10%9.
Gillinov et al., 1997, relataram reoperação em 07%, após 10 anos, sendo
a maioria secundária a novos surtos de FR. Machado et al., 2005, relataram
72.6% dos casos estavam livres de reoperação após 188 meses. Pomerantzeff
MA et al.,199710, analisaram o implante de biopróteses de pericárdio bovino
Fisics-Incor em 2.259 pacientes, dos quais 55% eram do sexo masculino e a
média de idade foi de 47,2 ± 17,5 anos. A principal etiologia das lesões foi a FR
em 1.031 (45,7%) pacientes. A correção da valvulopatia mitral reumática teria
um prognóstico menos favorável quando comparado com valvas não
reumáticas (Petrucci Jr et al., 1998)11.
Uma cirurgia cardíaca de implante valvar realizada pelo SUS tem custo
médio aos cofres do Estado de R$ 7.000,00 12. Se somado aos custos indiretos
tais como o impacto psicológico sofrido pelo indivíduo e seus familiares, em
virtude das inúmeras privações impostas por esta doença e ainda a perda de
produtividade pelos indivíduos portadores de FR e consequentemente de seus
familiares, o impacto sócio-econômico é uma situação irreparável para a
sociedade13, 14. Terreri et al.,200213 acompanharam 100 pacientes com FR com
idade de até 18 anos incompletos por período mínimo de 12 meses; esses
pacientes foram submetidos a 1.657 consultas, 22 internações de enfermaria e
4 de UTI; 02 pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca. A perda de dias
de trabalho de pais ou mães dos pacientes foi de 22,9% (total de 901 dias).
Cerca de 5% dos pais perderam o seu emprego, concluindo que acarreta
impacto sócio-econômico de cerca de 1, 3 % da renda familiar anual 13.
Os gastos gerados com a assistência aos pacientes com FR no Brasil, em
2007, foram gastos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) cerca de R$
157.578.000,00, resultantes de internações de origem clínica ou cirúrgica. Vale
ressaltar que, das cirurgias cardíacas realizadas nesse período, 31% o foram
em pacientes com sequelas de febre reumática1.
III.7. RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA
13
A recorrência da FR é caracterizada pelos mesmos critérios utilizados no
episódio primário, os critérios de Jones. O nível sócio-econômico, a idade do
paciente, as lesões do primeiro surto da doença, a adesão medicamentosa à
profilaxia secundária têm sido associado à recorrência da doença. Divida esse
paragrafo aqui, acho que fica mais claro. Uma importante dificuldade
encontrada na aplicação das medidas profiláticas são as formas assintomáticas
ou oligossintomáticas das infecções estreptocócicas e os casos de tratamento
inadequado, seja pelo uso de antibióticos bacteriostáticos, seja pela
administração da medicação adequada por período inferior a 10 dias 1. O uso
precoce de anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) antes de chegar ao
atendimento
médico
pode impedir
a
evolução
natural
da
poliartrite,
complicando o diagnóstico e deixando os pacientes expostos sem a profilaxia
secundária1, 15
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a American Heart Association
(AHA) recomendam desde 1988 que os pacientes em áreas de alto risco para o
desenvolvimento de FR devem receber 1.200.000 UI de PGB intramuscular a
cada 3 semanas para pacientes com peso maior ou igual a 20 Kg. Tem sido
recomendado que a concentração sérica de PGB deve ser mantida acima de
0,02 mg / ml para impedir surtos recorrentes da doença. Daniels (1994) et al.,
demonstrou em seu estudo em população da África do Sul que 45 (88%) dos
pacientes submetidos ao esquema de 1.200.000 UI de PGB a cada 04
semanas ao final do período apresentavam concentração sérica de PGB
abaixo do recomendado pela OMS16.
As taxas de recorrência de FR associada à má adesão à profilaxia são
bastante variáveis. Pelajo F (2010) et al., demonstraram que as recorrências
associadas à não-adesão à profilaxia secundária em ocorreram em 54,5% dos
casos. A não-adesão à profilaxia secundária foi de 35% na amostra total de
pacientes do estudo15. Em outros estudos4, 5, 15, 17 essa taxa varia de 10% para
65,7%. No entanto, em 31% a profilaxia secundária não estava prescrita,
porque eles não tinham um diagnóstico de FR confirmado ou a profilaxia foi
retida em pacientes que não preenchiam os critérios de Jones.
Gebremariam A, (1999)
18
, mostrou uma diferença estatisticamente
significante quanto à recorrência da doença entre grupos de pacientes jovens
14
(total de 18 pacientes, com idades entre 08 e 10 anos) portadores de Coréia de
Sydenham que faziam profilaxia com PGB e que não a faziam (p<0, 02).
Kassem AS et al., 199219,
20
, selecionaram 360 pacientes reumáticos com
idades entre 4 a 20 anos e os separaram aleatoriamente entre um calendário
profilático de PGB quinzenal (190 pacientes) e um calendário de PGB de a
cada 4 semanas (160 pacientes), sendo acompanhados mensalmente por 2
anos. Não houve significância estatística na taxas de infecções por
estreptococo β-hemolítico do grupo A entre os grupos de esquema quinzenal
(0,2%) e o de a cada 4 semanas (0,3%). No grupo que utilizou a profilaxia a
cada 4 semanas (12%) foi observada o dobro da taxa de recorrência que no
esquema quinzenal (6%). Manyemba J et al.,200221,
22
, selecionaram 06
estudos randomizados e quasi-randomizados comparando esquemas de
profilaxia secundária com PGB (oral com a intramuscular, entre esquema de
aplicação a cada 02 e a cada 03 semanas e entre a cada 04 semanas),
totalizando 1.707 pacientes. Concluíram que a PGB intramuscular teria maior
eficácia que a via oral na profilaxia secundária e que aplicações de PGB em
intervalos de 02 ou 03 semanas mostraram maior eficácia que as de intervalos
de 04 semanas. Entretanto, os autores chamaram a atenção para a qualidade
dos estudos selecionados e a heterogeineidade dos métodos utilizados nos
mesmos.
Seckeler MD et al., 201023, avaliaram a adesão à profilaxia com PGB,
numa revisão retrospectiva com 144 pacientes com diagnóstico de FR menores
de 21 anos, na Ilha de Mariana do Norte (área de alta “endemicidade”). O nível
médio de adesão foi de 59% nos pacientes sem recorrência e 57% nos
pacientes com recorrência de FR. O índice de recorrência foi de 38%.
Concluíram que o nível de adesão não se mostrou estar associado com a taxa
de recorrência da doença, entretanto não havia evidência de aderência a
profilaxia secundária entre aqueles com ou sem recorrência de FR aguda. Foi
observada maior tendência à recorrência aqueles pacientes com diagnóstico
prévio de cardite23. Lue HC et al., 198624, recomendou quimioprofilaxia com
PGB a cada 03 semanas para indivíduos de alto risco, independente da idade.
Há evidências de que a adesão à profilaxia secundária reduz a sequela
cardíaca reumática. Kawakita S (1986) acompanhou 287 pacientes com cardite
15
mais de 10 anos em população do Japão, com o uso da profilaxia secundária; o
sopro cardíaco desapareceu em 44,9% no prazo de 04 anos 25. Massell BF
(1988) et al., em seu estudo em House of Good Samaritan – Boston,
demonstrou que taxa de desaparecimento dos sopros cardíacos excedeu 40%
por volta de 197026.
Outro fator a ser levado em consideração é a questão da idade dos
pacientes, havendo maior tendência à recorrência para pacientes mais jovens.
Krishnaswami S et al., 199827 encontraram uma baixa recorrência de FR
estudando, pacientes acima de 26 anos de idade, sugerindo ou orientando que
a quimioprofilaxia para esses pacientes deveria ser individualizada 27. No
estudo, 2.340 pacientes com idade acima de 26 anos com doença valvar
reumática tiveram o esquema de PGB descontinuado, sendo acompanhados
por um período médio de 03 anos; a recorrência de FR foi verificada em
apenas 05 (0,21%) pacientes. Em contraste, em um estudo transversal no
Nepal, o aumento da idade foi identificada como um preditor de recorrência FR.
Bassili A et al., 2000, avaliaram que no Egito, até 1998 a recorrência de FR foi
de 37,3% e os fatores de risco implícito foram: viver em áreas rurais e semiurbanas e a falta de adesão à profilaxia secundária28,
29
. Na Austrália, a
implementação de um registro FR foi associada a uma diminuição nas taxas de
recorrência de 28% (em 1998) para 16% (em 1999) 28,
201130,
demonstraram que a
maioria
das
30
crianças
. Smith MT et al.,
vivia
em áreas
desfavorecidas de Sydney; crianças nascidas nas Ilhas do estavam superrepresentadas28.
As valvulopatias reumáticas evoluem com agravamento progressivo e
surtos de recidiva podem mimetizar os surtos primários. Meira (2008) et al.,
realizaram um estudo observacional longitudinal com 258 crianças e
adolescentes em Minas Gerais – Brasil (já acompanhados no Serviço há
períodos entre 02 a 15 anos) com diagnóstico de FR; 54 (20,9%) apresentaram
74 novos episódios agudos; 47,3% aconteceu nos primeiros dois anos de
doença. A frequência de cardite foi maior entre os pacientes nos surtos de
recidiva do que no primeiro surto (p=0,0001), sendo cardites subclínicas nos
primeiros episódios e cardites mais graves nos episódios subsequentes17, 23, 31.
A FR possui caráter recorrente e quanto mais surtos agudos prévios,
maior chance de novos episódios17. Outro aspecto a ser ressaltado é que as
16
gestações não levaram a descompensação cardíaca, com predomínio de
valvulites de leve intensidade32. Rayamajhi A et al., 2009, incluíram 51
pacientes menores que 14 anos em um estudo de corte transversal,
acompanhados por 02 anos (2003 – 2005), sendo 26 pacientes diagnosticados
com primeiro surto de FR e 25 pacientes com surtos recorrentes. A artrite
ocorreu em número significativamente maior nos primeiros surtos (p=0, 047),
enquanto queixas de “falta de ar” (p=0,003), palpitação (p=0,034) e
regurgitação aórtica (p=0,001) ocorreram em número significantemente maior
nos pacientes com recorrência de FR33.
17
IV.
JUSTIFICATIVA
A febre reumática (FR) causa forte impacto sócio-econômico, em especial
se tratando do Brasil. Já foi verificado que a maioria das cirurgias e
internamentos por lesões valvares são secundárias à FR e daí a importância de
manter tanto a profilaxia primária quanto a secundária, a fim de evitar
recorrências da FR.
Afeta principalmente crianças e adultos jovens no primeiro surto, sendo
bastante
prevalente
em todo
mundo,
em
especial
nos
países
em
desenvolvimento. Sua distribuição é desigual mesmo dentro de um mesmo
país, assim como as manifestações clínicas mais frequentes dentro da
população em questão.
O nível sócio-econômico, a idade do paciente, as
lesões do primeiro surto da doença, a adesão medicamentosa à profilaxia
secundária têm sido associado à recorrência da doença.
Na literatura, atualmente, não há referência de estudos com avaliação do
padrão e respectivos dados quantitativos e qualitativos na Bahia, apesar da
existência de um centro de referência da doença no Estado, o Ambulatório de
Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto, no
complexo do hospital universitário.
18
V.
METODOLOGIA
V.1.
Desenho do estudo
Estudo do tipo caso-controle, associado a uma cohort retrospectiva para
identificação de fatores prognósticos em pacientes com diagnóstico prévio de
febre reumática, acompanhados no Ambulatório de Febre Reumática da UFBA.
V.2.
População alvo
Pacientes atendidos atualmente no ambulatório de Febre Reumática do
Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto – Complexo HUPES
(Hospital Universitário Professor Edgar Santos) / Hospital das Clínicas – UFBA
(Universidade Federal da Bahia). Foi escolhido o local por ser centro de
referência da doença de interesse neste estudo.
FIG.01 – Diagrama
A análise dos prontuários teve início em abril de 2012 e término em
agosto de 2012, sendo incluídos 148 pacientes com diagnóstico de FR,
admitidos no ambulatório de Febre Reumática de 2002 a outubro de 2011; 70
pacientes foram excluídos por conta de: de diagnóstico duvidoso (12),
prontuário só com até 02 consultas (20), admissão a partir de novembro (2), e
diagnóstico de FR afastado e receberam alta do ambulatório (36). Dos
19
pacientes incluídos, 21 apresentaram pelo menos 01 episódio de recorrência
de FR. Na figura 01, está representada a seleção dos pacientes.
V.3.
Alocação dos casos e controles, e tamanho da amostra
Foram incluídos como Casos todos os pacientes (total de 21) que
apresentaram recorrência da febre reumática durante o acompanhamento
ambulatorial. Os controles foram extraídos da mesma população e pareados
com os Casos de acordo com a idade, na proporção de 3 Controles para 1
Caso. Foram incluídos 87 pacientes.
V.4.
Procedimento: análise de prontuários
Os prontuários foram avaliados as seguintes variáveis: idade, sexo, nível
de escolaridade, tipo de moradia (apartamento, casa de tijolo, casa de taipa),
número de pessoas por cômodos na moradia, renda familiar, adesão à
profilaxia secundária (não adesão: adesão menor ou igual a 50%; adesão
menor que 90%; e adesão maior que 90%), presença ou não de cirurgia
valvular prévia, número de recidivas de FR, número de amigdalites (raro:
menos de 1 caso ao ano; pouco frequente: 1 a 2 casos no ano; e frequente:
maior ou igual a 3 casos no ano), valores de ASLO na recidiva, presença de
alergia à PGB, exame físico cardiovascular (novo sopro, sopro sistólico em foco
mitral, sopro sistólico em foco aórtico, sopro de dupla lesão mitral, sopro
diastólico em foco mitral, concomitância de sopros sistólicos em focos aórtico e
mitral, sopro em foco tricúspide, mudança das características de sopro já
existente, atrito pericárdico, mais de 01 critério), parecer médico/diagnóstico e
sinais e sintomas do diagnóstico de recidiva, segundo a tabela dos Critérios da
Organização Mundial de Saúde (2004) para o diagnóstico do primeiro surto,
recorrência e cardiopatia reumática (baseados nos Critérios de Jones
Modificados, de acordo com as Diretrizes Brasileiras para diagnóstico,
tratamento e prevenção da Febre Reumática).
Os dados, para melhor aproveitamento de coleta, foram inseridos em
formulário (Anexo I) e posteriormente dispostos em tabela feita em programa
Excel.
20
V.5.
Análise estatística correção dos espaçamentos excedentes.
Foi utilizado o programa SpSS 20. Para a descrição da população, foram
calculadas proporções (%), e médias com desvio padrão para as variáveis
contínuas. Para a comparação de variáveis, o nível de significância foi
considerado como (α) de 0,05. Foi calculado OR (Odds Ratio), com intervalos
de confiança. As variáveis contínuas foram avaliadas pelo Teste t de Student
para amostras independentes. Para comparar variáveis qualitativas foi utilizado
o qui-quadrado pelo método de Pearson.
V.6.
Aspectos éticos:
O projeto foi submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética do HUPES.
Número do parecer 119/2011 (parecer dessa instituição em Anexo 02).
V.7.
Critérios de inclusão:
Pacientes com diagnóstico prévio de Febre Reumática atualmente
atendidos no ambulatório de Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios
Professor Magalhães Neto.
V.8.
Critérios de exclusão:
Pacientes com prontuário incompleto, com admissão no ambulatório a
partir de novembro de 2011, com diagnóstico duvidoso ou outros diagnósticos.
21
VI.
RESULTADOS
VI. 1. Descrição da população geral do ambulatório
Dos 148 pacientes incluídos, 95 (64,2%) do sexo feminino, 53 (35,8%) do
sexo masculino; 42 (27,7%) declararam-se pardos, 35 (23,6%) negros e 08
(5.4%) brancos. A média das idades do diagnóstico de FR foi de 15, 27 ± 10,
29 anos e a das idades de admissão no ambulatório, 23 ± 12, 92 anos. A média
de número de pessoas por cômodo foi de 1, 11 ± 0, 91 pessoas. Apenas 02
(1,4%) pacientes apresentaram alergia à PGB. A maioria dos pacientes (n =
133) foi diagnosticada com cardiopatia. Parcela considerável dos pacientes
apresenta baixo nível de escolaridade (39,1%) e renda familiar (20,3%
apresentaram renda menor que 1 salário mínimo e 33,1%, de 1 a 4 salários
mínimos). Nas tabelas 01 e 02, estão descritos os dados coletados
detalhadamente.
TABELA 01 – Dados demográficos e clínicos da população geral do ambulatório
VARIÁVEIS
Sexo
Idade de admissão no
ambulatório
Raça
Adesão à profilaxia
secundária
Se já foi submetido à
abordagem cardíaca invasiva
Se já teve recorrência de FR
Número de recorrências de
FR
Frequência de amigdalite
Alergia à Penicilina
Diagnóstico clínico
Feminino
Masculino
≤ 10 anos
11 a 20 anos
21 a 30 anos
> 30 anos
Branco
Negro
Pardo
Não adere
Adesão menor que
90%
Adesão maior que
90%
Sim
Não
Não
Sim
Indefinido
01 ou 02
03 ou mais
Frequente
Pouco frequente
Raro
Sim
Não
Sem cardiopatia
Cardiopatia sem IC
Cardiopatia com IC
n
%
95
53
14
61
17
36
08
35
41
26
17
64,2
35,8
9,5
41,2
11,5
24,3
5,4
23,6
27,7
17,6
11,5
96
64,9
34
114
122
21
05
20
01
02
28
118
02
146
23
95
29
23,0
77,0
82,4
14,2
3,4
13,5
0,7
1,4
18,9
79,7
1,4
98,6
15,5
64,2
19,6
22
TABELA 02 – Caracterização sócio-econômica da população em geral do ambulatório
VARIÁVEIS
Nível de escolaridade
Tipo de Moradia
Número de pessoas
por cômodo
Renda Familiar
n
%
Ensino Fundamental Incompleto
31
20,9
Ensino Fundamental Completo
27
18,2
Ensino Médio Incompleto
15
10,1
Ensino Médio Completo
15
10,1
Ensino Superior Completo
01
0,7
Analfabeto
02
1,4
Casa de tijolo com esgoto
73
49,3
Casa de tijolo sem esgoto
18
12,2
Casa de alvenaria
01
0,7
Casa de taipa
01
0,7
Casa de madeira
01
0,7
Outros
02
1,4
<1
55
37,5
1-2
20
13,7
>2
09
6,3
Menor que salário mínino
30
20,3
01 a 04 salários mínimos
49
33,1
Maior ou igual a 05 salários
mínimos
01
0,7
TABELA 03 – Análise das distribuições das idades
Variável
Idade de diagnóstico
Recorrência
Não tiveram recorrência
Idade de admissão
Recorrência
Não tiveram recorrência
Número de pessoas por
Recorrência
cômodo
Não tiveram recorrência
Média
10, 93
16, 09
16, 45
24,16
0, 874
1, 12
Desvio padrão
3, 127
10, 934
9, 254
13, 011
0, 433
0, 959
Valor p
0, 074
0, 013
0, 428
VI. 2. Descrição da população que apresentou recorrência de FR
Do total de 148 pacientes, 21 (14%) apresentaram recorrência de FR,
sendo 12 (57,1%) são do sexo feminino e 09 (42,9%) são do sexo masculino;
09 (42,9%) negros, 02 (9,5%) brancos e 05 (23,8%) pardos. A média das
idades do diagnóstico de FR foi de 10, 93 ± 3, 127 anos e a das idades de
admissão no ambulatório foi de 16, 45 ± 9, 25 anos. A média do número de
pessoas por cômodos foi de 0, 87 ± 0, 43 pessoas. O padrão de baixa renda
familiar e nível de escolaridade foram mantidos em ambos os grupos. A maioria
dos pacientes que apresentaram recorrência foi diagnosticada com cardiopatia
23
(38,1% dos pacientes com sinais de IC e 38,1 % dos pacientes sem IC). Não
houve pacientes que apresentasse alergia à PGB. Dentre os sinais
apresentados na recorrência da FR, os de IC foram evidenciados em 58% dos
casos, seguido por artrite com 42%; 17 (81%) pacientes apresentaram pelo
menos um sinal cardiovascular (novo sopro, mudança da característica do
sopro, derrame pericárdico, cardiomegalia ou sinais de IC). Não houve caso
com Eritema Marginatum.
Estes resultados estão descritos nas Tabelas 04, 05 e 06.
TABELA 04 – Dados clínicos da população que apresentou recorrência de FR
VARIÁVEIS
Sexo
Feminino
Masculino
Idade de admissão no ambulatório
≤ 10 anos
11 a 20 anos
21 a 30 anos
> 30 anos
Raça
Branco
Negro
Pardo
Adesão à profilaxia secundária
Não adere
Adesão menor que 90%
Adesão maior que 90%
Se já foi submetido à abordagem
cardíaca invasiva
Sim
Tipo de abordagem cardíaca
invasiva
Plastia valvar
Não
Troca valvar
Outro
Número de recorrências de FR
01 ou 02
03 ou mais
Frequência de amigdalite
Frequente
Pouco frequente
Raro
Alergia à Penicilina
Não
Diagnóstico clínico
Sem cardiopatia
Cardiopatia sem IC
Cardiopatia com IC
ASLO na recorrência de FR
Menor que 200
200 a 400
> 400
n
%
12
57,1
09
42,9
02
9,5
16
76,2
01
4,8
01
4,8
02
9,5
09
42,9
05
23,8
07
33,3
01
4,8
11
52,4
05
23,8
16
76,2
01
4,8
04
19,0
16
76,2
20
95,2
01
4,8
01
4,8
05
23,8
15
71,4
21
100,0
05
23,8
08
38,1
08
38,1
01
4,8
05
23,8
02
9,6
24
TABELA 05 – Dados dos sinais de recorrências da FR
VARIÁVEIS
n
%
Sim
09
Não
11
Novo sopro
Sim
Não
08
52,4
38,1
06
28,6
Mudança na característica do sopro
(frêmito)
Sim
08
38,1
12
57,1
Atrito pericárdico ou Derrame pericárdico
Sim
03
14,3
17
81,0
01
4,8
19
90,5
12
57,1
08
38,1
04
19,0
16
76,2
01
4,8
19
00
90,5
00
20
95,2
15
71,4
05
23,8
Artrite
Não
Não
Aumento da área cardíaca
Sim
Não
Sinais de Insuficiência Cardíaca
Sim
Não
Coréia
Sim
Não
Nódulo subcutâneo
Sim
Não
Eritema Marginatum
Sim
Não
Critérios menores
Sim
Não
42,9
TABELA 06 – Dados socioeconômicos da população que apresentou recorrência de FR
VARIÁVEIS
Nível de escolaridade
Ensino Fundamental Incompleto
Ensino Fundamental Completo
Ensino Médio Incompleto
Ensino Médio Completo
Analfabeto
Tipo de Moradia
Casa de tijolo com esgoto
Casa de tijolo sem esgoto
Casa de madeira
Número de pessoas por cômodo
<1
1-2
>2
Dados indisponíveis
Renda Familiar
Menor que salário mínino
01 a 04 salários mínimos
n
%
03
14,3
05
23,8
02
9,5
01
4,8
01
4,8
11
52,4
03
14,3
01
4,8
06
28,7
04
19,1
00
00
11
52,4
05
23,8
05
23,8
25
VI. 3. Comparação entre os grupos
As variáveis número de pessoas por cômodo na moradia, tipo de moradia,
sexo, raça, frequência de amigdalites, nível de escolaridade e renda familiar
não diferiram entre os grupos.
Apresentaram significância estatística: adesão a profilaxia, presença de
IC e idade de admissão no ambulatório. A variável idade foi avaliada a parte
por conta de participar do pareamento dos grupos.
TABELA 07 – Distribuição dos casos e controles segundo sexo, adesão à profilaxia, presença
de cardiopatia e de IC
Variável
Casos (n = 21) Controle (n = 66)
OR
Valor
(IC 95%)
p
n
%
n
%
Sexo
Feminino
12
57,1
36
54,5
1, 111
0, 835
Masculino
09
42,5
30
45,4
(0, 413 - 2, 993)
Adesão à
>90%
11
52,4
47
71,2
5, 982
0, 05
profilaxia
<90%
08
38,1
17
25,8
(1, 595 - 22, 44)
Presença de
Sim
16
76,2
49
74,2
1, 045
0, 94
cardiopatia
Não
05
23,8
16
24,2
(0, 33 – 3, 306)
Presença de IC
Sim
08
38,1
09
13,6
3, 829
0, 015
Não
13
61,9
56
84,8
(1, 24 – 11, 823)
26
TABELA 08 – Distribuição dos casos e controles segundo raça, diagnóstico clínico, frequência
de amigdalites, e dados sócio-econômicos
Variável
Casos (n = 21)
Controle (n = 66)
Valor p
n
%
n
%
Raça
Branco
02
9,5
05
7,6
0, 554
Negro
09
42,5
16
24,2
Pardo
05
23,8
18
27,3
Diagnóstico
Sem cardiopatia
07
33,3
05
7,6
0, 043
clínico
Cardiopatia sem IC
01
4,8
12
18,2
Cardiopatia com IC
11
52,4
47
71,2
Frequência de
01
4,8
00
00
0, 204
Frequente (≥3)
amigdalites
Pouco frequente (1-2)
05
23,8
16
24,2
Raro (<1)
15
71,4
50
75,7
Adesão à
Não adere
07
33,3
05
7,6
0, 003
profilaxia
<90%
01
4,8
12
18,2
secundária
>90%
11
52,4
47
71,2
Renda familiar
<1 SM*
05
23,8
13
19,7
0, 745
1 – 4 SM
05
23,8
19
28,8
>4 SM
00
00
01
1,5
Tipo de
Tijolo com esgoto
11
52,4
35
53
0, 417
moradia
Tijolo sem esgoto
03
14,3
06
9,1
Alvenaria
00
00
01
1,5
Madeira
01
4,8
00
00
Nível de
Analfabeto
01
4,8
01
1,5
0, 384
escolaridade
Ensino Fundamental.
03
14,3
15
22,7
Incompleto
Ensino Fundamental
05
23,8
08
12,1
Completo
Ensino Médio
02
9,5
09
13,6
Incompleto
Ensino Médio
01
4,8
09
13,6
Completo
*SM: Salário Mínimo.
27
VII.
DISCUSSÃO
Este estudo buscou avaliar a frequência de surtos recorrentes de FR e
fatores associados. A FR é uma causa importante de valvulopatias no Brasil,
assim como em outros países em desenvolvimento 1. A importância do atual
estudo deve-se a ausência de dados locais e a escassez de dados no Brasil 4,
15, 17, 34
sobre a recorrência da FR.
Observou-se neste estudo que a não-adesão à profilaxia com PGB, a
idade mais jovem e a presença de IC foram os fatores de risco mais fortes para
recorrência da FR, com significância estatística.
De acordo com o DATASUS35, no Brasil, em 2007, foram notificados
1.854 casos de FR aguda, sendo a maioria distribuída na região Nordeste (659
casos). No mesmo ano, 7.594 casos de cardiopatia crônica de origem
reumática foram notificados, sendo 3.326 para a região Sudeste e 1.769 para a
região Nordeste. Porém, não há como saber se foram surtos primários ou
novos, pois não há código dentro do CID-10 específico para recorrência de FR.
Estudos realizados em Salvador (Bahia) demonstram a gravidade da
cardite reumática em nossa população 36,
37
,
Episódios repetidos de febre
reumática (recorrencias) podem se constituir num dos principais mecanismos
de gravidade da doença.
No atual estudo, foram registrados 21 casos de recorrência de FR
(14,2%). A maioria dos casos apresentou na recorrência da doença sinais de
IC, seguida por artrite (42%). No mundo a taxa de recorrência varia de 08 a
65,7%4,
5, 15, 17
. Em Meira, ZMA et al., 200817, 20,9% apresentaram 74 novos
episódios agudos. Cerca de metade dos surtos (47,3%) aconteceu nos
primeiros dois anos de doença. Rayamajhi A et al., 2009, mostraram que a
artrite foi significativamente mais frequente nos primeiros surtos; dispnéia,
palpitação e regurgitação aórtica foram mais frequentes nos pacientes com
recorrência de FR33.
Não houve associação entre recorrência da doença e alergia à PGB. Os
02 casos (1,4%) em que foi relatada alergia a penicilina na nossa amostra não
apresentaram recorrência.
28
Foi encontrada forte relação com a presença de sinais de insuficiência
cardíaca (OR=3,8). A presença do envolvimento cardíaco no surto inicial é fator
de risco para subsequentes surtos da doença e com agravamento da sequela
cardíaca17,
23, 31, 33
. Kuri J et al., 197838, observaram que os pacientes com
acometimento de mais de uma valva cardíaca tiveram maior frequência de
recorrência de FR. Abbag F et al., 1998 39, mostraram maior relação entre
recorrência e cardite moderada a severa. Panamonta M et al., 2007,
recomendaram tempo de profilaxia mais longo para pacientes acometidos com
Coréia de Sydenham com cardite subclínica, por risco de desenvolver
acometimento valvar clínico após 2º episódio da FR 40,41. Majeed HA et al.,
198431, concluíram que se o paciente não apresentasse cardite no 1º surto, iria
continuar sem envolvimento cardíaco nos demais surtos, no entanto, se
houvesse cardite préviamente, as recidivas poderiam aumentar esses danos.
Em Meira, ZMA et al., 2008 houve maior frequência de cardite nos surtos de
recidiva do que no primeiro e correlação entre a ocorrência de recidivas e o
desenvolvimento de valvopatia.
Outra variável, no atual estudo, que mostrou relação significativamente
estatística com a recorrência da FR foi a má adesão à profilaxia secundária
(OR= 5,98), quer seja com PBG ou outro antibiótico (em caso de alergia à
PGB). A falha na adesão à profilaxia é reconhecida universalmente como fator
predisponente básico à recorrência da doença
15, 19, 20
. Borges F et al., 200534,
observaram 66,7% de recorrência de FR e 61,6% de falha da profilaxia.
Seckeler MD et al., 201023, observaram, na ilha de Mariana do Norte, índice de
recorrência de 38%; não foi mostrado associação entre adesão à profilaxia e a
razão de recorrência. Havia, porém, tendência à significância (p = 0, 06), com
relação àqueles pacientes com cardite prévia. Spinetto H et al., 20116, 55% das
recidivas ocorreram em pacientes com má adesão medicamentosa. Alves, JGB
et al., 198542, observaram que 24% de seus casos apresentaram recorrência,
sendo a maioria por má adesão à PGB; 44% dos pacientes tinham lesão
cardíaca importante.
Foi observada que a média de idade no grupo com recorrência da FR foi
significativamente menor do que a do grupo controle, demonstrando aumento
de risco de surto da doença em pacientes mais jovens. Não foi encontrada
29
associação quanto ao sexo (p=0, 835) e raça (p=0, 554). Krishnaswami S et al.,
1998,
27
demonstraram baixo índice de recorrência em pacientes acima de 26
anos. Pelajo FC et al., 201015, demonstraram relação com pacientes mais
jovens (p<0, 0001), maior frequência em pacientes do sexo masculino (p=0,
003) e má adesão medicamentosa (p<0, 0001). Borges F et al., 2005,
observaram maior frequência de FR em indígenas, porém o acometimento
grave da cardite foi independente do grupo racial. Spinetto H et al., 20116,
demonstraram idade média de 21 anos entre os pacientes que apresentaram
recidiva da doença.
A frequência de amigdalite não mostrou significância estatística,
contrapondo a dados de outros estudos 4, 23. Em Kuri J et al., 197838, porém, foi
observado que os pacientes que não foram acometidos com faringoamigdalite
não apresentaram recorrência de FR, contrapondo isso, todos os que
apresentaram o 2º surto, haviam sido acometidos com a infecção.
Número de pessoas por cômodo, nível de escolaridade, renda familiar e
tipo de moradia não se mostraram diferentes entre os grupos, indo de encontro
a outros estudos, que demonstraram a associação da recorrência da doença a
condições socioeconômicas mais desfavorecidas 34. Smith MT et al., 201128,
demonstraram que a maioria dos pacientes vivia em áreas desfavorecidas 29, 30.
Neste estudo a ausência de associação provavelmente se deveu ao fato de
que a população em geral do ambulatório, como já relatado, era uniformemente
de baixa classe sócio-econômica, não permitindo a distinção.
Houve pouca perda referente ao acompanhamento dos pacientes, mas
observamos comumente falta de dados por conta de falha de registros nos
prontuários, um reflexo do descuido com o registro médico nas unidades locais
de saúde. O quantitativo, porém, permitiu análise satisfatória dos dados.
Novos estudos, envolvendo também outros centros, podem ajudar a
validar os resultados.
30
VIII.
CONCLUSÕES
Os resultados sugerem:

A frequência de recorrência de FR no serviço (14%) acompanha a taxa
do evento no mundo.

Relação entre recorrência de FR com presença de IC, má adesão à
profilaxia secundária e idade mais jovem.

Chama atenção para a necessidade de manutenção da profilaxia com
antibiótico, em especial para os pacientes mais jovens e com
insuficiência cardíaca.
31
IX.
SUMMARY
Recurrence of Rheumatic Fever an outpatient population in Salvador
(Bahia): association with clinical and epidemiological data
Background: Rheumatic fever is a disease caused by delayed immune
response secondary to prior infection of the upper airways by beta-hemolytic
streptococci group A in the population group predisposed. The diagnosis is
clinical and FR "gold standard" is the Jones criteria modified in 1992 by the
American Heart Association for 1st outbreak and reviewed by WHO in 2004 for
the cases of recurrence. It made primary prophylaxis to prevent secondary
cases of FR and to prevent the recurrence of RF and reduce the severity of
existing heart disease being the leading cause of valve disease in Brazil, is a
public health problem and high cost to the State as it takes patients for valve
replacement surgery. In the literature, currently, there is no reference to studies
evaluating the standard and factors associated with recurrence of rheumatic
fever in Bahia. Objective: Evaluate qualitative and quantitative data on cases of
recurrence of rheumatic fever in patients currently treated in outpatient
rheumatic fever Pavilion Ambulatory Professor Magalhães Neto. Methods: A
case-control study of a cohort of prognosis in rheumatic fever ambulatory, which
are accompanied 148, was developed. It was used a ratio of 3 controls (without
recurrent FR) for 1 case (with recurrent FR), matched for age criteria, 87
patients being extracted. Results: The variables number of people per room in
the household (mean = 0, 874, standard deviation = 0, 433), housing type (p = 0
417), gender (OR = 1, 111, 95% CI = 0, 413 - 2, 993, p = 0, 835), race (p = 0
554), frequency of tonsillitis (p = 0 204), education level (p = 0 384) and
household income (p = 0, 745) showed no statistical significance. Medication
adherence (OR 5,982; p = 0, 05), presence of heart failure (HF) (OR 3,829; p =
0 015) and age of admission at the clinic (mean = 16, 45 ± 9, 254 years versus
24,16 ± 13,011 years; p = 0 013) were significantly different. Conclusions: The
results suggested an association between recurrence of RF with the presence
of IC, poor medication adherence and younger age.
Key words: 1. Rheumatic fever – Salvador (BA), 2. Cardiopathy, 3.
Epidemiology.
32
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36
ANEXO I
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS DO PRONTUÁRIO
Nº de registro:
ANOTAÇÕES GERAIS:
B Sexo
C Data
nasciment
o
D Nível de
escolarida
de
(01) Feminino
(01)
Ensino
Fundam
ental
Incompl
eto
(02)
Ensino
Fundame
ntal
completo
(03)
Ensino
Médio
incompl
eto
(04) Ensino
Médio
completo
(05)
Nível
técnico
(06)
Ensino
Superi
or
incomp
leto
E
(01) HAS
(02) DM
(03) SCA
(04)
Imunodefici
ência
(05)
Artrose
(06) Outros
(02) Casa
de
alvenaria
(03)
Casa de
taipa
(04) Casa de
madeira
(05)
Outros
(00) não
adere
<50%
(01)
aderênci
a >90%
(02)
aderênci
a <90%
(01)Sim
(02) Não
(00)Não
(01)Sim
Comorbid
ade
Naturalida
de
G Procedênc
ia
H Profissão
I Tipo de
(01)
moradia
Casa de
tijolo
(02) Masculino
F
J
Nº de
cômodos
K Renda
familiar
L Aderência
medicame
ntosa
M Cirurgia
valvar
N Recorrênc
ias de FR
(02)
Indefinid
o
(07)
Ensino
Superi
or
compl
eto
37
O Nº de
recorrênci
a
(00)
zero
P Sinais da
recorrênci
a
(01)
Artrite
Q Amigdalit
e
(01)
frequent
es
(>3/ano)
(02)
pouco
frequent
e
(<3/ano)
(01) Sim
(02)Nã
o
(01) Novo
sopro
(1.2)
sopro B1
FAo
(1.3)
sorpo B1
B2 FM
(1.4)
sopro B2
FM
(1.5)
sopro B1
FM FAo
(1.6)
sopro FT
(01) Sem
cardiopati
a
(especifica
r em
ANOTAÇÕ
ES
GERAIS)
R ASLO
S Alergia
medicame
ntosa
T Exame
físico
U Diagnóstic
o clínico
(01)01 a
02
recorrênc
ias
(02)Novo
sopro
(02)03
ou mais
(03)Aum
ento de
sopro
prévio
(presenç
a de
frêmito)
(03)
raros
(<1/ano)
(04)atrito
ou derrame
pericárdico
(02)
Mudan
ça das
caracte
rísticas
de
sopro
já
existen
te
(03)
Atrito
pericárdi
co
(04) Mais de
01 critério
(02)
Com
cardiop
atia
sem IC
(03)
Com
cardiopa
tia com
IC
(05)Aum
ento da
área
cardíaca
(06)IC
(07)Co
réia
38
ANEXO II
39
40
41
Jessica Mendes Santos. Recorrência de Febre Reumática numa população ambulatorial em Salvador
(Bahia): correlação com dados clínicos e epidemiológicos, 2013.