ASSOCIAÇÃO DE APOIO A PESSOAS COM VIH/SIDA
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REGISTO DE I.P.S.S. N.º 12/93 DO LIVRO DAS INSTITUIÇÕES COM FINS DE SAÚDE
Newsletter 2007 Dezembro
A fibrose do fígado progride frequentemente com rapidez nos coinfectados com VIH/VHC
Níveis elevados de AST são os melhores prognósticos
Derek Thaczuk, Sexta-feira, 19 de Outubro de 2007
Um estudo prospectivo em pacientes co-infectados com VIH e hepatite C
descobriu uma progressão significativa de fibrose no fígado num quarto da
coorte num período de três anos, apesar de existir pouca ou nenhuma
evidência de fibrose no começo do estudo.
Descobriu-se que o estado da doença com VIH, o tratamento do VIH e o
tratamento do vírus da hepatite C (VHC) desempenha um pequeno papel ou
quase nenhum no risco de progressão da fibrose: análises identificaram
apenas elevações do soro da aminotransferase de aspartato (AST) como um
prognóstico significativo da progressão.
As descobertas, por uma equipa de pesquisa na Baltimore's Johns Hopkins
University School of Medicine, dirigida por Mark Sulkowski, foram publicadas na
edição de Outubro de 2007 da Revista AIDS.
O objectivo a curto prazo do tratamento da hepatite C é a resposta virológica
sustentada (RVS): a carga viral indetectável prolongada do VHC, após a
sequência do tratamento, está concluída. Porém, as taxas de RVS são
frequentemente baixas, especialmente na co-infecção VIH/VHC. Os estudos
têm revelado resultados opostos quanto ao efeito do tratamento fracassado do
VHC, em termos virológicos, sobre a progressão da doença hepática e sobre o
impacto da HAART na hepatite C.
A equipa de pesquisa de Sulkowski tem seguido uma coorte prospectiva de
adultos co-infectados com VIH/VHC, usando repetidas biópsias ao fígado para
medir a progressão da fibrose, para determinar os impactos da HAART e do
tratamento do VHC e avaliar os factores de risco de progressão.
Os dados sobre 61 pessoas desta coorte foram apresentados previamente na
12ª. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI), em 2005,
e, novamente, na 13ª. CROI, em Fevereiro de 2006.
A corte publicada era composta por 184 adultos infectados pelo VIH e pelo
VHC, que tinham feito pelo menos duas biópsias ao fígado entre Janeiro de
1998 e Julho de 2006 e que não tinham cirrose no fígado na primeira biópsia. A
coorte era composta na sua maioria por Afro-Americanos (86%) e pessoas com
um historial de toxicodependência por via endovenosa (80%); a maioria das
pessoas eram homens (74%) com uma idade mediana de 44 anos.
A doença do VIH estava bem-controlada na maioria: a contagem mediana das
células CD4 era 379 células/mm3, 60% tinha uma carga viral de menos de 400
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cópias/ml, 83% tinham estado a fazer a terapia antiretroviral e 62% estavam a
tomar HAART à altura da primeira biópsia.
Quase todos (95%) tinham o genótipo 1 do VHC; o nível médio do ARN do
VHC era de 573.000 na primeira biópsia e poucos (1.7%) tinham recebido o
tratamento do VHC nessa altura ou antes.
Este estudo usou o sistema modificado de Ishak para medir a fibrose: as
descobertas da biópsia foram classificadas de grau F0 a F6. Na altura da
primeira biópsia, 136 pacientes (77%) tinham um mínimo de fibrose ou
nenhuma (F0 ou F1), 9% estavam no grau F2 e 11% tinham uma fibrose
transitória (grau F3 ou F4). (Dez pacientes foram excluídos devido a cirrose grau F5 ou mais alto).
Uma “progressão significativa” entre biópsias foi definida como um aumento de
pelo menos dois graus. Segundo esta definição, 41 dos pacientes (24%) eram
os “progressores”, que sofreram um aumento significativo na fibrose entre a
primeira e a segunda biópsia - um intervalo de 2.9 anos, em média. (O maior
número (48%) não teve nenhuma alteração na contagem da fibrose durante
esse tempo; 22% tiveram um aumento de um grau (menos do que
significativo).
Dos 136 que tiveram uma fibrose mínima ou nenhuma na primeira biópsia, 32%
eram “progressores”, incluindo 14% que progrediram para o grau F3, F4, ou
mesmo para os graus cirróticos F5 ou F6. Entre os “progressores”, a taxa
média de progressão era de 0.83 unidades por ano.
A equipa de pesquisa comparou então as características dos “progressores”
com as dos “não progressores”. Surpreendentemente, foram encontrados muito
poucos factores que diferissem entre os dois grupos, especialmente após a
análise multivariada. Não se encontrou nenhum dos seguintes factores como
sendo prognósticos significativos: a idade, o sexo, a raça, a contagem das
células CD4, a carga viral do VIH, tempo de exposição à TARV, a classe de
medicamentos antiretrovirais usada ou o tempo de exposição aos
medicamentos antiretrovirais individuais, ao genótipo do VHC ou ao nível do
ARN do VHC.
Entre biópsias, 37 dos pacientes (21%) receberam o tratamento do VHC com
interferão (padrão ou peguilado) mais a ribavirina. As taxas de RVS eram
extremamente baixas: somente três pacientes (2.7%) conseguiram a supressão
sustentada do VHC; todos os três eram “não progressores”.
Uma progressão significativa da fibrose foi mais comum naqueles que
receberam o tratamento do VHC (35% contra 20%), mas era mais provável que
aqueles que foram tratados já tivessem tido uma fibrose significativa na
primeira biópsia e uns níveis mais elevados de ALT e de AST entre biópsias.
Em análises multivariadas, a diferença devida ao tratamento do VHC
desapareceu: o único factor de risco associado com a progressão da fibrose
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era um nível elevado de AST entre biópsias. (“Elevado”, neste caso, foi
considerado como sendo 2.5 vezes ou mais superior ao limite normal, 37 U/l.)
Foram encontrados ASTs elevados em 25% dos “progressores” contra 12%
dos “não progressores” (p = 0.03); segundo as análises multivariadas, as
probabilidades eram de 3.4 (intervalo de confiança de 95%, 1.4 - 7.9).
Os investigadores mencionam diversas conclusões fundamentais. Em primeiro
lugar, a descoberta da progressão significativa da fibrose num quarto da coorte
é notoriamente maior do que a reportada em muitas coortes mono-infectadas
com VHC e “foi um imprevisto nesta coorte de pacientes [co-infectados] com
doença de fígado mínima na biópsia inicial.”
Em segundo lugar, encontraram pouco ou nenhum efeito do tratamento
antiretroviral ou do tratamento do VHC na progressão da fibrose. Estes dados
“sugerem que é provável que o efeito da TARV na fibrogénese hepática seja
modesto durante um período de 3 anos”.
Outros estudos têm informado que o tratamento do VHC está associado com a
fibrose hepática estável ou com melhorias (Rodriguez-Torres 2007). Em
contraste, a equipa de Johns Hopkins “fracassou na detecção de um efeito
benéfico do tratamento do VHC na progressão da fibrose na ausência de RVS,
embora “não possam excluir um efeito modesto do tratamento do VIH e do
VHC ", e observam que “a selecção não aleatória dos pacientes para receber o
tratamento do VHC pode… trazer preconceitos e os testes aleatórios
controlados são necessários.” O consumo de álcool (que foi auto-reportado)
pode ter sido “avaliado de uma forma incompleta”. Como a maior parte dos
pacientes já estavam na HAART na altura da primeira biópsia, os efeitos da
HAART podem ter sido subestimados e as taxas de resposta extremamente
baixas ao tratamento do VHC podem ter limitado o efeito do tratamento
observado.
Bibliografia
Sulkowski M et al. Rapid fibrosis progression among HIV/hepatitis C virus-coinfected adults. AIDS 21: 2209-2216, 2007.
http://www.aidsmap.com/en/news/E0599E09-8DB1-4622-B5FE-B6C983740227.asp
Dezembro de 2007
Artigo traduzido da Newsletter da NAM
Tradução: António Guarita
Revisão: Samuel Fernandes
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