TABELA ODONTOLÓGICA
CLÍNICO GERAL CREDENCIADO E LIVRE ESCOLHA (REEMBOLSO)
PROCEDIMENTO
CÓDIGO
CONSULTAS
1000
Consulta (inclui exame clínico e plano de tratamento)
Urgência horário normal
Urgência horário noturno (dias úteis das 22h às 6h), domingos e feriados
Consulta (falta não justificada)
1100
1200
1210
1900
RADIODIAGNÓSTICO
2000
Radiografia periapical, interproximal, oclusal
2100
DENTÍSTICA
3000
Restauração de amálgama (1 face)
Restauração de amálgama (2 faces)
Restauração de amálgama (3 faces)
Restauração de amálgama (4 ou mais faces)
Restauração de resina fotopolimerizável (1 face)
Restauração de resina fotopolimerizável (2 faces)
Restauração de resina fotopolimerizável (3 faces)
Restauração de resina fotopolimerizável (4 faces)
Restauração de ionômero de vidro (provisória)
Remineralização de lesões brancas por sessão (fluorterapia – até 4 sessões)
3110
3120
3130
3140
3310
3320
3330
3340
3350
3400
CIRURGIA ORAL MENOR
4000
Exodontia de dente permanente
Exodontia de raiz residual (somente intra óssea) *
Exodontia de dente semi-incluso
Exodontia de dente incluso ou impactado
Tratamento de alveolite
Alveoloplastia (por segmento)
Cirurgia para enucleação de cisto
Sutura de lesão de mucosa bucal
Frenectomia
Remoção de foco residual
Incisão e drenagem de abscesso
Biópsia
Reimplante de dente (por elemento)
Correção de hiperplasia de cavidade bucal
Tratamento de hemorragia pós-cirúrgica
Apicectomia
Apicectomia com obturação retrógrada
Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal
Excisão de mucocele
4100
4110
4120
4130
4200
4210
4220
4230
4240
4300
4400
4500
4510
4600
4700
4800
4810
4900
4910
ENDODONTIA
5000
Tratamento de urgência em endodontia
Pulpotomia em dente permanente jovem *
Tratamento endodôntico em dente com 1 conduto *
Tratamento endodôntico em dente com 2 condutos *
5100
5110
5121
5122
(*) Com comprovação radiológica
R$
22,00
33,00
65,00
22,00
10,00
29,00
43,00
52,00
58,00
35,00
43,00
54,00
69,00
32,00
22,00
36,00
54,00
66,00
99,00
26,00
51,00
90,00
29,00
49,00
47,00
33,00
35,00
60,00
79,00
26,00
90,00
105,00
80,00
47,00
36,00
36,00
83,00
116,00
TABELA ODONTOLÓGICA
CLÍNICO GERAL CREDENCIADO E LIVRE ESCOLHA (REEMBOLSO)
PROCEDIMENTO
CÓDIGO
Tratamento endodôntico em dente com 3 ou mais condutos *
Retratamento endodôntico em dente com 1 conduto *
Retratamento endodôntico em dente com 2 condutos *
Retratamento endodôntico em dente com 3 ou mais condutos *
Clareamento dental (por elemento)
Pulpotomia em dente decíduo
Tratamento em dente decíduo com 1 conduto *
Tratamento em dente decíduo com 2 ou mais condutos *
Remoção de núcleo intra radicular *
Tratamento conservador de polpa (capeamento direto e indireto) sem restauração final *
Tratamento endodôntico com rizogênese incompleta de 1 conduto *
Tratamento endodôntico com rizogênese incompleta de 2 condutos *
Tratamento endodôntico com rizogênese incompleta de 3 ou mais condutos *
Tratamento de perfuração
5123
5131
5132
5133
5140
5150
5151
5152
5200
5210
5221
5222
5223
5224
PERIODONTIA
6000
Controle do biofilme dental, instrução de higiene bucal (com evidenciação de biofilme
obrigatória)
Profilaxia
Raspagem supra gengival e polimento dental por arcada
Raspagem sub gengival e polimento dental por arcada
Tratamento das lesões periodontais agudas
Cirurgia de capuz gengival de dente em erupção
Cirurgia periodontal a retalho, na região de canino a canino
Gengivectomia ou gengivoplastia (por hemiarcada)
Gengivectomia ou gengivoplastia (por elemento)
Cirurgia periodontal a retalho, na região de premolares e molares
Esplintagem periodontal adesiva (por segmento)
Esplintagem periodontal adesiva por amarria com fio ortodôntico (por segmento)
Consulta de desgaste seletivo
Rizectomia / hemisecção de raiz
Tratamento periodontal de manutenção
Enxerto pediculado (por segmento)
Enxerto livre e/ou conjuntivo subepitelial (por segmento)
6100
6110
6120
6130
6140
6150
6160
6170
6180
6190
6200
6210
6220
6300
6400
6500
6510
ODONTOPEDIATRIA
7000
Aplicação tópica de flúor (por hemiarcada)
Exodontia de dente decíduo
Aplicação de selante (por elemento)
Coroa pré-fabricada de aço ou policarbonato
Sessão de condicionamento psicológico máximo de 2 sessões
Aplicação de cariostático (4 hemiarcadas)
Adequação do meio bucal (por hemiarcada)
7100
7110
7120
7130
7200
7210
7220
(*) Com comprovação radiológica
R$
175,00
116,00
139,00
208,00
60,00
33,00
60,00
69,00
45,00
24,00
113,00
136,00
165,00
46,00
28,00
27,00
40,00
103,00
26,00
30,00
98,00
72,00
32,00
98,00
38,00
42,00
24,00
90,00
67,00
98,00
110,00
8,00
26,00
18,00
65,00
18,00
16,00
24,00