UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA
TRATAMENTO CINÉTICO FUNCIONAL DAS PATOLOGIAS DO COMPLEXO
ANTEBRAÇO, PUNHO E MÃO
Profª Cyntia Pace Schmitz Corrêa
20 de Agosto de 2011.
Roteiro de aprendizagem:
Introdução;
Breve revisão anatomo-funcional;
Semiologia do punho/mão;
Principais lesões;
Reabilitação.
COMPLEXO ANTEBRAÇO-PUNHO-MÃO
Articulação radiocarpal
Articulação mediocarpal
Enquanto o ombro, o cotovelo e o punho movimentam e posicionam a mão, esta segura e manipula
para completar a tarefa. A mesma mão que nos permite quebrar placas e estilhaçar blocos no karatê,
pode manipular uma agulha numa microcirurgia.
GREENE & ROBERTS, 2002
FUNÇÕES DO COMPLEXO (principalmente da mão):
Órgão tátil, meio de preensão e arma;
Principal função Músculo-Esquelética:
preensão de precisão
preensão de objetos
preensão de força
Preensão de Precisão:
- objeto tem que apanhado e manipulado pelo polegar e pelos dedos;
-3 tipos:
preensão por oposição terminal,
na qual a polpa do polegar opõe-se
à do indicador;
preensão por oposição subtérmino-lateral,
na qual a polpa do polegar se opõe à parte
lateral do indicador; é conhecido também
como aperto de chave;
preensão polpa a polpa, na qual a polpa
do polegar se opõe à polpa de um ou mais
dois outros dedos (mais comum); é usada
para apanhar e segurar um objeto.
Preensão de Força:
SEMIOLOGIA DA MÃO:
Clínica e anatomicamente podemos dividir a mão em:
Mão: Região ventral, ou palmar ou volar;
Região dorsal
Dedos: Região ventral, ou palmar ou volar;
Região dorsal
MÃO VENTRAL, PALMAR OU VOLAR:
A região ventral, ou palmar, apresenta três saliências:
– Eminência Tenar
– Eminência Hipotenar
– Saliência Digito-palmar
Estas saliências circundam o oco da mão no centro da palma. Nesta região encontramos as
pregas cutâneas que devem ser consideradas como “conseqüência” dos movimentos
fisiológicos:
Articulação
Movimento
1- Prega distal ou inferior
Metacarpo-falangeana
Flexão
2- Prega média
Metacarpo-falangeana
Flexão
3- Prega proximal ou superior
Trapézio-metacarpofalangeana
Oponência
Estas pregas formam a figura de um “M” maiúsculo com sua base voltada para o lado ulnar.
APONEUROSE PALMAR:
-É dividida em três porções: média (ou aponeurose palmar propriamente dita, lateral (ou
aponeurose da eminência palmar) e medial (ou aponeurose da eminência hipotenar).
-È na aponeurose palmar que encontramos a patologia Contratura de Dupuytren, que é uma
metaplasia fibrosa desta estrutura.
-As aponeuroses ventrais e dorsais dividem a mão em compartimentos que podem ser sede de
patologias compressivas, tumorais, inflamatórias e infecciosas.
TÚNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS
TENDÕES FLEXORES DA MÃO:
TÚNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS
TENDÕES EXTENSORES DA MÃO:
INERVAÇÃO:
Nervo Mediano
• sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do anular;
• motricidade dos músculos flexores extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar longo, flexor longo do polegar,
flexor superficial dos dedos e porção radial do flexor profundo dos dedos);
• Motricidade de intrínsecos (cabeça superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto
do polegar e lumbricais para dedos indicador e médio).
Nervo Ulnar
• sensibilidade para dedos mínimos e metade ulnar do anular;
• motricidade de músculos extrínsecos (flexor ulnar do carpo e porção ulnar do flexor profundo dos dedos);
• motricidade de intrínsecos (cabeça profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da
eminência hipotenar, interósseos palmares, interósseos dorsais e lumbricais para os dedos anular e mínimo).
Nervo Radial:
• sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica;
• motricidade dos músculos extensores extrínsecos (extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos,
extensor próprio do indicador, extensor próprio do dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo,
abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar).
BAINHA FIBROSA DOS FLEXORES – TÚNEL OSTEOFIBROSO:
Exame da mão e do punho:
1) Inspeção:
(a) postura;
(b) edema;
(c) deformidades;
(d) atrofia muscular;
(e) alterações cutâneas.
DEFORMIDADES TÍPICAS:
Dedo em Martelo: Ocorre por lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na
falange distal. A incapacidade de extensão da IFD promove a deformidade em flexão
dessa articulação. O dedo em martelo pode ser conseqüência tanto de uma lesão
tendinosa como de uma fratura-avulsão do dorso da base da falange distal.
Dedo em Botoeira: ocorre por lesão do tendão extensor
médio em sua inserção na base da falange média. A
incapacidade de extensão da IFP promove a flexão dessa
articulação. As bandas laterais, por perderem seus
elementos de contenção, deslocam-se, ventralmente, como
se fosse a casa de um botão (o botão seria a articulação
IFP).
Deformidade em Pescoço de Cisne: caracterizada por
uma deformidade em extensão da IFP com flexão do IFD. É
observada com freqüência na artrite reumatóide onde
ocorre por lesão dos elementos contensores do aparelho
extensor. A deformidade em pescoço de cisne (swan neck)
pode ainda ocorrer como conseqüência de uma
deformidade em martelo, onde toda a força extensora
concentrada na IFP. Esta deformidade é ainda freqüente na
paralisia cerebral e nas seqüelas de lesão do Sistema
Nervoso Central por desequilíbrio entre os músculos
intrínsecos e extrínsecos.
2) Palpação:
(a) temperatura;
(b) edema;
(c) crepitação;
(d) hipersensibilidade.
PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES:
A maioria dos tendões são palpáveis ao nível do punho e mão. Na região dorsal do punho temos seis
compartimentos separados por onde os tendões passam. Nesses compartimentos, que funcionam como
verdadeiras polias, há revestimento de tecido sinovial.
Compartimento 1 – Localiza-se ao nível do processo estilóide do rádio. Por este
compartimento passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do
polegar. Com a abdução e extensão do polegar estes tendões ficam mais evidentes e
facilmente palpáveis. O processo inflamatório ao nível desses compartimentos é
bastante frequentes e denominado tenosinovite De Quervain. Este compartimento
forma o limite radial da tabaqueira anatômica.
Compartimento 2 – Neste compartimento passam os tendões extensor radial longo e
curto do carpo. O tendão extensor radial curto é mais ulnar e central em relação ao
punho, inserindo-se na base do terceiro metacarpo. Estes tendões são mais facilmente
palpáveis pedindo ao paciente para fletir os dedos e estender o punho. Nessa situação
eles são visíveis e palpáveis na região lateral ao tubérculo de Lister do rádio.
Compartimento 3 – Contém o extensor longo do polegar. Este compartimento forma a
borda ulnar da tabaqueira anatômica. O tendão extensor longo do polegar faz polia no
tubérculo de Lister do rádio e, por haver um grande atrito nesta região, este tendão
rompe-se com grande freqüência, principalmente após fraturas da extremidade distal
do rádio, doença reumatóide, etc.
Compartimento 4 – É imediatamente ulnar ao 3 compartimento e imediatamente
radial a articulação radio ulnar distal. Por este compartimento passam o extensor
comum dos dedos e o extensor próprio do indicador. Este último localiza-se em
posição medial em relação ao extensor comum do mesmo dedo e é responsável pela
extensão independente do indicador.
Compartimento 5 – Localiza-se ao nível da articulação rádio ulnar distal e contém o
tendão extensor próprio do dedo mínimo. Este tendão localiza-se medialmente ao
tendão extensor comum deste mesmo dedo. Durante a extensão do dedo mínimo é
possível palpar estes dois tendões extensores ao nível do dorso da mão. Graças ao
tendão extensor próprio do dedo mínimo é possível realizar a extensão independente
deste dedo.
Compartimento 6 – Situa-se medialmente a articulação radio ulnar distal, posterior à
cabeça da ulna. O tendão extensor ulnar do carpo passa por este compartimento para
se inserir na base do V metacarpo. Este tendão é mais facilmente palpado com a
extensão e desvio ulnar do punho. Quando ocorre lesão desse compartimento o
tendão extensor ulnar do carpo pode deslocar-se medialmente durante a pronação.
Palpação do flexor
ulnar do carpo
Palpação do palmar longo
Palpação do flexor radial do carpo.
3) Movimentos do punho:
ALGUNS TESTES ESPECIAIS:
Teste de Phalen – flexão dos punhos causa uma diminuição do túnel do
carpo e compressão do nervo mediano.
Teste de Tinel – a percussão na região volar do punho na topografia de
nervo mediano com neuropatia compressiva (síndrome do túnel do carpo)
causa uma hiperestsia (choque) no território inervado por este nervo.
Teste de Filkenstein: utilizado para as tenosinovites estenosantes do 1º
compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar). Realizase um desvio ulnar do punho passivo e forçado e, se o teste for positivo, o
paciente refere uma dor intensa ao nível do 1º compartimento dorsal.
5) Força:
Afecções ortopédicas do complexo:
- Lesões Tendíneas;
- Doença de D’Quervain;
- Contratura de Dupuytren;
- Síndrome do Túnel do Carpo;
- Síndrome do Canal de Guyon;
- Lesões Reumáticas;
Lesões traumáticas do complexo:
- Fraturas (parte distal do rádio, do escafóide);
- Traumatismos;
- Pós-cirúrgicos;
Lesões congênitas do complexo:
- polidactilia;
- deformidades;
Tendinopatias:
Tendinopatias:
-As duas causas mais comuns são trauma e excesso de uso;
-Geralmente a tendinopatia ocorre proximal à inserção do tendão ou como lesão
tenoperióstea em sua inserção;
-A tenossinovite associa-se também a uma perda dos movimentos acessórios normais
das articulações intercárpicas.
Tenossinovite dos Flexores do Punho:
-Cerca de 50% das lesões dos tendões flexores dos dedos ocorrem na zona II;
-Normalmente são traumáticas;
Tenossinovite dos Extensores do Punho:
-São cinco vezes mais frequentes que as lesões dos flexores;
-Normalmente são por excesso de uso.
Zona I – Só há lesão do flexor profundo e as
sequelas funcionais são pequenas (- bom
prognóstico).
Zona II – Nesta zona encontramos os mais difíceis
problemas e as soluções mais controvertidas devido
às condições anatômicas: irrigação sanguínea pobre,
presença do túnel osteofibroso e proximidade de
estruturas anatômicas fixas.
Zona III – Nesta região originam-se os músculos
lumbricais, o suprimento sanguíneo é abundante e o
prognostico da lesão normalmente é bom.
Zona IV – Nesta região o suprimento sanguíneo dos
tendões esta diminuído, sendo a nutrição sinovial
novamente importante. O prognóstico não é bom
como na zona III, mas não tão ruim como na II.
Zona V – Aqui os tendões são bem vascularizados e
o prognóstico bom.
As lesões mais freqüentes dos tendões flexores são causadas por ferimentos
abertos. Algumas condições tornam os tendões flexores mais fracos (como na
artrite reumatóide), ocasionando rupturas espontâneas. As avulsões de tendões
flexores por esforço são muito raras e ocorrem principalmente em atletas. O dedo
mais frequentemente envolvido é o anular (inserção mais frágil). Estas avulsões
podem ser acompanhadas por fraturas da base da falange distal.
Teste para o flexor profundo
Teste para o flexor superficial
Teste para observar a integridade do flexor profundo
Teste para observar a integridade do flexor superficial
Fatos importantes na fisiologia e biomecânica dos tendões flexores devem ser
ressaltados, pois seu conhecimento deverá interferir na filosofia atual do tratamento
destas lesões:
• os tendões cicatrizam através de uma combinação de atividade celular intrínseca e
extrínseca;
• sem estresse mecânico o tendão cicatriza em cerca de 8 semanas e o tendão
ainda terá pequena resistência pois não há alinhamento das fibras colágenas;
• tendões submetidos a estresse mecânico cicatrizam mais rápido, com menor
aderência e melhor excursão por haver alinhamento das fibras colágenas de forma
mais precoce;
• a força exercida em tendões normais é cerca de 500 g para movimentação
passiva, 1500 g para preensão leve, 5000 g para preensão forçada e 9000 g para
pinça digital realizada para preensão de pequenos objetos.
• as áreas de tendão que são avasculares são nutridas pelo líquido sinovial,
incluindo a porção palmar. O fluído sinovial secretado pelas células sinoviais da
bainha dos flexores é idêntico ao encontrado no ambiente intra-articular.
• O exame da superfície palmar dos tendões flexores revela a presença de
canalículos que passam da superfície à região profunda, onde localizam-se os
tenócitos. Demonstrou-se que o líquido sinovial passa através destes canalículos e
que o fluxo é acelerado pela movimentação do dedo.
Doença de De Quervain:
-Caracteriza-se como uma tenovaginite dos tendões do
polegar. Afeta dois tendões: do músculo abdutor longo do
polegar e do extensor curto do polegar. Pode ocorrer em
indivíduos que realizaram algum grande esforço que tenha
exigido movimentos repetidos do punho. Não há uma
definição clara. Ocorre devido à irritação dos tendões no
ponto onde eles “correm”através de um canal muito fino (o
primeiro compartimento dorsal).
-Afeta principalmente mulheres de meia-idade, que se
apresentam com dor forte na face radial do punho, que piora
com movimentos do polegar e do punho. A dor normalmente é
maior em movimentos de pinça tipo “beliscão”, nos quais o
tendão do abdutor longo estabiliza a base do polegar.
-A dor é reproduzida no desvio ulnar do punho com o polegar do paciente mantido em flexão e em
adução e, depois, apertado pelos outros dedos contra a palma da mão.
-Poderemos observar edema no processo estilóide do rádio durante a inspeção. Está associado à
hipersensibilidade, às vezes extrema, no próprio edema ou no processo estilóide do rádio. As
radiografias são normais, podendo mostrar edema de tecidos moles.
-TRATAMENTO:
-Repouso articular com uso de splints que apoiem a articulação do punho e o polegar;
-Crioterapia por no mínimo 15 minutos a cada hora;
-Durante o quadro agudo, mobilizações nas articulações radiocárpicas e metacárpica do polegar,
grau I;
-A medida que o quadro agudo for cessando, evoluir para mobilizações grau II ou IV;
-Realizar mobilizações grau IV em todas as articulações da mão e punho para prevenir possíveis
complicações do splint;
-Pode-se utilizar banho de contraste ou correntes diadinâmicas, em caso de edema.
-O paciente poderá associar o uso de AINH, sob cuidados médicos, caso a sintomatologia seja
muito forte.
-A cirurgia é indicada para os pacientes que não possuem eliminação dos sintomas ou para
aqueles em que os sintomas são recorrentes. Faz-se uma pequena incisão transversal na pele e a
bainha espessada do tendão é seccionada longitudinalmente para descomprimir o tendão. É
importante atentar para as configurações anatômicas próprias de cada paciente.
Contratura de Dupuytren:
- É uma proliferação fibrosa na fáscia palmar da mão, que gradualmente produz
deformidade de flexão das articulações MCF e IFP.
- Ocorre principalmente em homens brancos, com incidência de 7:1, com idade entre 50
e 70 anos, e afeta mais comumente os dedos anular e mínimo das duas mãos e, menos
comumente, o dedo médio. Em cerca de metade dos pacientes é bilateral. Sua etiologia
é desconhecida, mas ocorre principalmente em homens de ascendência européia e
parece ser hereditária por dominância autossômica. Ocorre também como complicação
de algumas doenças crônicas, como o alcoolismo e a epilepsia.
- Os primeiros sintomas se referem a um caroço observado na
palma da mão, que pode causar dor ou não. A tendência é
evoluir para um quadro não álgico, porém com evolução da
contratura palmar e perda de função.
TRATAMENTO:
Os casos mais leves são tratados conservadoramente, na tentativa de evitar contratura
articulares secundarias, por meio de exercícios de extensão forçada e aumento da
extensibilidade da fáscia através do uso de correntes ultrassônicas ou outra modalidade
de calor profundo (Lech, 2004). A utilização da radioterapia, a ingestão de vitamina E, e
o uso de corticoterapia também é indicado na fase nodular da doença, associados à
imobilização da mão afetada. Segundo Agne (2004) o uso do ultrassom tem se
verificado eficiente no tratamento conservador da Contratura de Dupuytren, aliviando a
dor e diminuindo a retração cicatricial. Para Machado (2000), outra técnica
fisioterapêutica que tem se mostrado eficaz é o uso do banho de parafina no segmento
acometido.
O tratamento cirúrgico é indicado quando as faixas faciais palmares produzem uma
contratura em flexão das articulações metacarpofalangeana ou interfalangeana ou uma
contratura em adução do polegar ou de outras membranas interdigitais
Síndrome do Túnel do Carpo:
- É caracterizada pela compressão do nervo mediano no Túnel do Carpo. A face
anterior convexa dos ossos do carpo é transformada em túnel osteofibroso pelo
ligamento transversal do carpo, que vai do osso pisiforme e do gancho do hamato na
face ulnar até os tubérculos no lado radial do escafóide e do trapézio. Os tendões
flexores dos dedos e o nervo mediano passam por este túnel em seu trajeto do
antebraço até a mão.
-A causa mais comum é o edema causado pela tenossinovite dos flexores do carpo.
Pode ocorrer devido ao uso excessivo do punho, artrite reumatóide, gravidez, ou a
algum trauma anterior, como fratura de Colles ou subluxação do semilunar.
-É mais comum em mulheres de meia-idade, podendo afetar uma ou ambas as mãos.
-Os sintomas são dor (principalmente na região de inervação do nervo mediano, que
piora à noite, perturbando o sono do paciente. Pode se irradiar para o braço e ser
sentida no cotovelo e no ombro), parestesias, além de queixas de sensações
desconfortáveis de dedos franzinos ou rígidos, especialmente pela manhã, ou que os
dedos parecem disformes e fracos.
- Diagnótico: história clínica – teste de Phalen – sinal de Tinel – estudos de condução
nervosa – pressão direta sobre o túnel do carpo - EMG;
-Os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser confundidos com espondilose
cervical ou as duas condições podem ocorrer simultaneamente. Pode também ser
acompanhada de epicondilite lateral do cotovelo.
-TRATAMENTO:
-Crioterapia;
-Repouso com tala noturna, volar com o punho em posição neutra e os dedos
flexionados;
-Mobilizações articulares grau I e II, principalmente nas articulações cárpicas.
-TENS, crioterapia.
-cirurgia.
Fraturas de Colles:
Fratura do Escafóide:
- O escafóide e o rádio estão localizados na trajetória direta da
maior parte da transmissão de força por meio do pulso.
-É a fratura de maior incidência entre os ossos carpais;
- O mecanismo de lesão normalmente está relacionado a uma
queda sobre o pulso estendido e com desvio radial.
Técnicas de dessensibilização
OBJETIVOS:
Alcançar o nível máximo de função, aumentando a tolerância ao toque na área
hipersensível.
INDICAÇÕES:
Neuromas;
Hipersensibilidade cicatricial;
Lesão nervosa com disestesia;
Extremidade de cotos.
PRECAUÇÕES:
Dor difusa;
Áreas com lesões abertas;
Dor profunda sem efeito benéfico com tratamento.
TERAPIA:
5 a 10 minutos, 3 ou 4 vezes/dia;
Parar quando o estímulo se tornar nóxico.
A técnica é baseada na hierarquia do estímulo menos irritante para o mais irritante.
a)
Vibração:
- diapasão;
- da periferia para a área hipersensível; intermitente para contínuo.
b) Textura – progressão:
algodão;
lã;
feltro;
feltro ortopédico;
toalha;
velcro;
lixa.
c) Imersão – progressão:
algodão;
flocos de espuma;
areia;
feijão;
pipoca;
arroz;
macarrão.
d) Pressão mantida: na área hipersensível luva.
e) Outras modalidades:
massagem;
criomassagem;
tapping;
TENS;
fluidoterapia;
calor úmido.
f) Estímulos que podem piorar os sintomas:
exposição ao frio (imersão);
stress emocional;
irritante local.
g) Complicações que podem causar hipersensibilidade:
Regeneração do nervo sem um tubo endodural intacto;
Formação cicatricial dos axônios em regeneração com ou sem constrição;
Formação de neuromas;
Aderência do nervo no seu leito;
Constrição do fluxo sangüíneo causando dor isquêmica.
USO DE ÓRTESES E SPLINTS:
TÉCNICAS DE FORTALECIMENTO:
TÉCNICAS DE MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO DE KALTENBORN
Tração dos dedos
para dor e hipomobilidade
REGRA DO CÔNCAVO E CONVEXO
Tração dos dedos
para restrição de flexão e extensão
Deslizamento volar dos dedos
para restrição de flexão
Deslizamento dorsal dos dedos
Deslizamento radial dos dedos
para restrição de extensão
para restrição de flexão e extensão
Deslizamento ulnar dos dedos
Mobilização do arco metacarpal
para restrição de flexão e extensão
para hipomobilidade
Deslizamento proximal palmar intercarpal
Tração Carpometacarpal
para hipomobilidade
para dor e hipomobilidade
Tração Carpometacarpal do polegar
para dor e hipomobilidade
Deslizamento ulnar metacarpal-carpal do polegar
para restrição de flexão
Deslizamento radial metacarpal-carpal do polegar
Tração do punho
para restrição de flexão
para dor e hipomobilidade
Tração do punho
para restrição de flexão volar e dorsal
Deslizamento volar do punho
para restrição de flexão dorsal
Deslizamento dorsal do punho
Deslizamento radial do punho
para restrição de flexão volar
para restrição de flexão ulnar
Deslizamento ulnar do punho
para restrição de flexão radial