Rev. Bras. Fisiot. Vol. 3, No. I (1998)
©Associação Brasileira de Fisioterapia
21
Estudo da Eficácia do Uso de Palmilhas no
Tratamento Conservador da Osteoartrite de Joelhos
1
2
R.C. Dias*\ L.F. Teixeira , J.M.D. Dias 1, L.A. Simões , A.C. Bastone 2
2
e I.M. Nóbrega
1
Fisioterapeutas, Professores Assistentes do Departamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional,
Mestres em Ciências da Reabilitação por Queen 's University, Canadá
2
Bolsistas de Iniciação Científica, PIBICICNPq
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Av. Antônio Carlos 6627- Campus Pampulha,
31271-970 Belo Horizonte- MG
Recebido 21.08.97; Aceito: 27.07.98
Resumo: Para investigar a eficácia clínica do uso de palmilhas em pacientes idosos com
osteoartrite (OA) de joelhos, foram tratados e acompanhados por três meses 23 joelhos de 15 pacientes com
deformidades angulares en1 valgo e varo. Para avaliar a dor, a rigidez, função articular do joelho e dificuldades
funcionais nas atividades de vida diária (A VOs), foram utilizados o Western o( Ontario and MacMaster's
Universities (WOMAC) Osteoarthritis Jndex e o Knee Society Score (KSS) adaptados. Os sujeitos foram
aleatoriamente alocados em dois grupos, sendo um experimental (n = 8 ) e o outro controle (n = 7 ). Os pacientes
em ambos os grupos receberam I O sessões de fisioterapia durante 4 semanas com intervalos de até 4 dias entre as
sessões. Além desse protocolo de fisioterapia, os sujeitos no grupo experimental fizeram uso constante de palmilhas
corretivas com 8 mm de elevação nas bordas mediai ou lateral, conforme a deformidade. Todos os sujeitos foram
avaliados antes do início do tratamento, após I Osessões de fisioterapia e 3 meses após as I Osessões. Os resultados
indicaram que o grupo experimental, após 3 meses do término do tratamento e em uso constante das palmilhas
prescritas, demonstrou uma diferença estatisticamente significante (p ::::: 0,05) em relação ao controle da dor e na
melhora das capacidades funcionais quando comparado ao grupo controle. O uso de palmilhas demonstrou ser um
importante recurso clínico no tratamento conservador da OA de joelhos leve e moderada com deformidade em
valgo ou varo.
Palavras-Chave: osteoartrite, osteoartrose, joelho, A VD, medidasfuncionais
Abstract: To investigate the clinicai efficacy ofwedged insoles to manage elderly patients with
knee osteoarthritis (OA), 23 knees of 15 patients with angular deformities in the valgus or varus were followed
up for 3 months. Pain, stiffness, knee function and functional difficulties with day life activities were assessed
using the modifíed Westem ofOntario and MacMaster's Universities (WOMAC) Osteoarthritis lndexand the
Knee Society Score (KSS). Subjects were randomly assigned in two groups, experimental (n = 8 ) and control
(n = 7 ). All o f them received I O sessions o f Physical Therapy (PT) during a 4-week period, with an interval o f at
least 4 days between each session. In addition, subjects in the experimental group wore, prescribed wedged heel
insoles with an elevation of 8 mm medially or laterally, depending on the angular deformity presented for the
whole day. Ali the subjects, in both groups, were assessed at baseline, after 1O PT sessions and 3 months after the
last PT session. The results indicated that the experimental group 3 months after the end o f treatment, showed a
statistically significant difference (p ::::: 0.05) for pain and function, when compared with the control group. The
efficacy o f wedged heel insoles was demonstrated, indicating that their use might be considered as a relevant
alternative in the management o f mild and modera te knee OA, with angular deformities in the valgus or varus.
Kcywords: osteoarthritis, osteroarthrosis, knee, ADL,functional measurement
* Rosangela CoiTêa Dias: Depaiiamento de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Av. Antônio Carlos, 6627, Campus Pampulha, Unidade
Administrativa 11-2° Andar, 31271-970 Belo Horizonte- MG.
Este trabalho foi realizado com financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Pró-Reitoria de
Pesquisa da Universidade Federal de Minas.
22
Dias et ai.
Introdução
A Osteoartrite é a doença reumática mais prevalente
e de alta incidência em pessoas com 65 anos ou mais.
Acomete principalmente as atiiculações diartrodiais, sendo
1
o joelho a articulação mais acometida . Patologicamente,
ocorre uma fibrilação precoce na cartilagem hialina acompanhada de erosão e perda da integridade tecidual, com
impmiantc esclerose subcondral e proliferação de osteófitos marginais e cistos subcondrais.
Do ponto de vista etiológico existem controvérsias
· d a d oença 2·3,4 . s-ao apon tad os
quanto aos "'1atorcs causats
dentre outros, a interação de fatores inflamatórios, incongruência articular, estresse mecânico e alterações neuromusculares. Alguns fatores de risco, como a atividade
ocupacional, lesões e traumas pregressos, obesidade e
doenças sistêmicas como a hipertensão atierial c a diabetes
mellitus, também são apontados como causas do desenvolvimento da OA.
Pelo tàto da OA ser uma doença heterogênea quanto
às suas manifestações, seu diagnóstico também é complexo,
em geral é feito a partir de critérios clínicos, radiológicos c
laboratoriais. Desta forma, para se firmar o diagnóstico, o
paciente deve apresentar 3 a 5 dos seguintes sintomas: idade
acima de 50 anos, rigidez matinal com duração inferior a
30 min, crepitação, alargamento ósseo, dor à palpação das
bordas articulares, ausência de calor local, osteófitos e fator
. 5.
. 'de negattvo
reumatot
Dentre os sinais e sintomas mais freqüentes, denota6
mos dor de ritmo circadiano , rigidez matinal c após repouso com duração inferior a 30 min, dor à palpação dos
bordos articulares, crepitação, edema, deformidades angulares, frouxidão ligamentar c alterações ncuro-musculoesqucléticas3 que levam o indivíduo à deficiência f1sica c à
78
perda da independência nas AVD's • . Alterações proprioceptivas, igualmente importantes, também estão prescn39
tcs · , assim como a diminuição da velocidade da marcha,
10
da f.orça museu Iar c d a capact'd a d c aero'b.tca .
O tratamento da OA inclui medicamentos analgésicos
c anti-inflamatórios, cirurgias c fisioterapia. O tratamento
fisioterápico é importante não só na manutenção de pacicntcs com quadros de disfunção tlsica severa, mas especial mente em pacientes com disfunção leve ou moderada.
Nestes casos, a proteção articular c a educação do paciente
são fatores fundamentais para a manutenção de uma boa
qualidade de vida.
Algumas vezes o repouso atiicular é requerido, mas
por outro lado medidas de proteção articular são ncccssárias. Tal proteção articular significa propiciar à articu!ação acometida, condições de responder às demandas
funcionais de maneira mais próxima do funcionamento
normal esperado para a mesma. Assim, devemos imple-
Rev. Bras. Fisiot.
mcntar medidas terapêuticas que requeiram mobilização
articular regular, descarga de peso c condicionamento
neuro-muscular. Portanto, reduzir o estresse articular,
otimizar a atenuação do choque durante exercícios e ativi dades de vida diária e manter ou melhorar a amplitude de
movimentação ativa da articulação e seu alinhamento, são
os principais objetivos a serem alcançados com as cstratégias do tratamento conservador.
O estresse articular é reduzido ao diminuir-se a carga
de peso imposta à atiiculação. Isto pode ser atingido pela
manutenção de um peso corporal adequado, exercícios em
ambientes com redução da gravidade, tais como a água ou
em bicicleta, e redução de pesos extra-corpóreos CatTe11
gados. Ncumann demonstrou que um peso extra-corpóreo
carregado de I 0% do peso corporal pode aumentar signifi cativamcnte as forças compressivas sobre as atiiculações
coxo-fcmorais e dos joelhos.
Embora os mecanismos através dos quais o peso
corporal afeta o joelho com OA em mulheres não sejam
12
bem conhecidos, Felson et a!. encontraram uma correlação positiva significa entre o peso corporal na meia idade
c o aparecimento de OA após os 65 anos. Relata ainda que
aparentemente a redução do peso corporal leva a uma
redução na severidade dos sintomas.
As forças de impacto também podem ser reduzidas
pelo uso de materiais viscoelásticos nas solas dos sapatos
13
Tem sido demonstrado que palmilhas
ou em palmilhas
viscoclásticas diminuem 42% do choque medido na tíbia
proximalmente, em uma amostra de I O sujeitos caminhando a uma velocidade de 4 km/h. Os mecanismos de
ação terapêutica do uso de palmilhas ainda não estão bem
esclarecidos. Entretanto, vários estudos indicam o uso dessas palmilhas como recurso importante para a proteção
· d o uso d e pa 1mt·111as
· · c I'mtca
. Iar 14 ' 15 ' 16 ' 17. A c fitcacta
atitcu
foi comprovada em um experimento clínico controlado de
149 sujeitos, acompanhados durante 5 anos, por Sasaki e
17
Yasuda
O estresse articular também pode ser reduzido di minuindo-sc as forças de reação. Na OA de joelhos c
coxo-femorais, o adequado uso de uma bengala contraiatcralmcntc pode reduzir essas forças de reação ao redor das
11
articulações em cerca de 50%, • As forças de reação ao
redor dos joelhos também podem ser reduzidas evitando-se
subir e descer escadas, uma vez que nessas atividades as
articulações são submetidas a uma descarga de peso
1
máxima c a forças de impacto articular .
Outro método para reduzir forças de reação é cami nhar em uma velocidade .que não aumente o estresse
biomccânico. V clocidades muito altas na marcha ou cotTida
aumentam o estresse articular sobre o joelho, o que pode
resultar em lesões induzidas por estas atividades. Pessoas
com OA de joelhos devem desenvolver marcha em uma
velocidade que não produza aumento na dor ou no edema.
Vol. 3. No. 1, 1998
Eficácia de Palmilhas na OA de Joelhos
Dois estudos sobre marcha como atividade aeróbica para
pessoas com OA de coxo-femorais ou joelhos incluíram
exercícios para manutenção ou ganho de ADM e exercícios
de fortalecimentos como atividades de aquecimento para
uma programa progressivo de caminhada. Ambos reportaram aumentos significativos no condicionamento físico e
na endurance, sem exacerbação dos sintomas característi18
cos da OA ou dropouts devido à dor articular , 19 .
A diminuição da velocidade de marcha em pessoas
com OA é comum, e há uma concordância de que a velocidade de desenvolvimento da marcha é uma medida significativa de melhora. É verdadeiro que a habilidade de
caminhar rápido, o suficiente para atravessar a rua em uma
sinal de trânsito para pedestres, é importante para uma
locomoção autônoma na vida comunitária 20 . Entretanto,
aumentar a velocidade da marcha sem dedicar uma atenção
à biomecânica músculo-articular pode não ser a melhor
estratégia.
Outros requerimentos para atenuação de impacto são
o adequado condicionamento da musculatura do joelho e a
habilidade de gerar força rapidamente para uma contração
excêntrica, que são sempre comprometidos como conseqüência da dor e da inatividade. Para otimizar essa capacidade é necessário estabelecer no plano de tratamento,
um condicionamento muscular que inclua o fortalecimento
concêntrico e excêntrico dos grupos musculares e endurance em velocidades funcionais, além da aprendizagem de
habilidades motoras 1 .
23
Instrumentos de medida
.
de ava11açao
. - cI'mica
. que
O Kss 21 '22 e, um mstrumento
se propõe a avaliar discriminadamente a função de joelho
(aspectos fisico-funcionais articulares) da capacidade funcional do paciente nas atividades de locomoção (marcha e
escadas). Assim, obtém-se escores independentes para a
articulação do joelho (Escore de Joelho) e para a performance funcional do paciente (Escore de Função). O Escore
de Joelho é constituído pela soma de pontos obtidos nos
aspectos de dor, ADM de flexão, estabilidade articular
antero-posterior e médio-lateral, deduzidos dos pontos obtidos em alinhamento, contratura de flexão e déficit de
extensão. O Escore de Função é constituído pela soma dos
pontos obtidos na avaliação da marcha e escadas deduzidos
de pontos obtidos pelo uso de dispositivos de auxílio à
marcha (incluindo o uso de cadeira de rodas). Os Escores
de Joelho e de Função são atribuídos em uma escala de O a
I 00 pontos, recebendo O a pior e I 00 a melhor condição,
para cada um dos escores.
23 24 25 ,
.
, .
I .d.
O WOMAC Ind ex ' ' e um questwnano mu ti Imensional sobre as AVD's que avalia dor (5 questões),
rigidez (2 questões) e função (17 questões). Foi idealizado
para ser utilizado de forma auto-administrada, específico
para OA de joelhos, podendo ser apresentado em escala
Likert ou visual. São atribuídos escores de O a I 00 pontos,
sendo O a melhor e I 00 a pior condição em cada uma das
dimensões avaliadas.
Procedimentos
Material e Métodos
Delineamento
Este estudo foi um experimento clínico controlado,
aleatório, de 2 grupos de sujeitos voluntários portadores de
OA leve ou moderada de joelhos, na fase crônica, comprovada pelo exame radiológico dessa articulação, nos
quais foram feitas três medidas repetidas das mesmas
variáveis ao longo de três meses de acompanhamento.
Sujeitos
Pacientes com diagnóstico de OA, encaminhados ao
Ambulatório de Fisioterapia do Hospital das Clínicas da
UFMG, foram avaliados para inclusão no estudo. Foram
incluídos aqueles que apresentavam exame radiológico
compatível com AO leve e moderada, apresentando deformidades angulares em valgo ou varo, de ambos ou de um
só joelho, dor, dificuldades funcionais na marcha, sem
história cirúrgica ou traumas prévios e sem distúrbios cognitivos que impedissem a participação no estudo. Todos os
pacientes foram esclarecidos sobre os objetivos e os procedimentos do mesmo e ao estarem de acordo assinaram um
termo de consentimento pós-informação.
Os pacientes foram aleatoriamente alocados em 2
grupos, um experimental (GE) e outro controle (GC). Os
pacientes que compuseram os dois grupos receberam 1O
sessões de fisioterapia durante 4 semanas, com intervalos
de até 4 dias entre as sessões. Além desse protocolo de
fisioterapia, os pacientes do grupo experimental fizeram
uso constante de palmilhas corretivas prescritas de acordo
com a defonnidade angular apresentada. Todos os sujeitos
foram avaliados pelo mesmo examinador antes do início do
tratamento, após 1O sessões de fisioterapia e 3 meses após
essas 1O sessões. Essa avaliação constava de uma anamnese, um exame fisico e a aplicação dos dois instrumentos
de medidas selecionados para o estudo.
As sessões de fisioterapia constavam de aplicação de
parafina sob a forma de enfaixamento ao redor da região
articular do joelho, associada a exercícios de alongamento
dos grupos musculares da cadeia posterior e da banda
iliotibial. Exercícios isotônicos ativos em cadeia cinética
aberta, com carga leve ( 1 kg), foram realizados visando o
fortalecimento dos músculos da cintura pélvica e do
quadríceps.
As palmilhas prescritas eram confeccionadas em espuma de alta densidade revestidas em couro com elevação
de 8 mm na borda mediai para os pacientes com deformi-
Rev. Bras. Fisiot.
Dias et ai.
24
dade angular em valgo e elevação na borda lateral para
aqueles que apresentavam deformidade em varo. Elas
foram usadas dentro do calçado ou tênis, durante todas as
atividades de vida diária. A maioria dos pacientes não usava
calçados dentro de casa, mas sim chinelos. Orientamos,
então, o uso de sapatilhas de pano com solado de borracha
nas quais as palmilhas eram inseridas, em substituição aos
chinelos, durante esses períodos.
Todos os pacientes encaminhados foram previamente
avaliados antes de ser incluídos no estudo, para verificar se
os critérios de inclusão eram atendidos. Uma vez incluído,
o paciente era esclarecido sobre os objetivos do estudo e seu
consentimento era solicitado. Os pacientes que não
preencheram os critérios de inclusão detenninados para o
estudo foram encaminhados para tratamento no ambulatório de fisioterapia.
Os pacientes foram alocados aleatoriamente para os
dois protocolos do estudo de acordo com sua entrada no
mesmo. Assim, os sujeitos com números de entrada pares
receberam o protocolo de exercícios associados ao uso de
palmilhas e com números ímpares somente o protocolo de
exercícios. Desta fonna foram constituídos os grupos experimental e controle, respectivamente.
Os sujeitos, em ambos os grupos, foram submetidos à
mesma avaliação fisioterápica, que foi executada pelo
mesmo examinador, em todas as etapas do estudo. Essa
avaliação constava de medidas de força muscular de
26
quadríceps e isquiotibiais com esfigmomanômetro ,
avaliação da flexibilidade dos isquiotibiais através do goniômetro, prova de Thomas, prova de Ober aplicação do
KSS e do WOMAC. Esse mesmo protocolo de avaliação
foi feito após o término das I Osessões de fisioterapia e após
3 meses dessa data.
O levantamento dos escores em cada um dos instrumentos e em todas as etapas de avaliação foi feito por um
examinador cego em relação aos protocolos recebidos pelos
sujeitos. A análise final dos resultados foi feita de forma
agrupada, sem identificação nominal dos sujeitos para garantir a imparcialidade de julgamento dos mesmos.
estatística entre os grupos ao nível de significância a
a:s_0.05.
O Teste de Ajustamento de Bonferroni-Mann-Whitney como teste de contraste (nível de significância: 0.20/k),
foi utilizado para identificar que grupo teria sido responsável pela significância estatística encontrada.
Resultados
Foram avaliados 23 joelhos de 15 pacientes, sendo 14
do sexo feminino e 1 do sexo masculino, cujas idades
variaram entre 59 e 73 anos (Tabela 1).
O teste do qui-quadrado foi utilizado para verificar as
diferenças entre os pacientes nos dois grupos para as
variáveis idade, sexo, tipo de deformidade angular e lado
do acometimento. Nenhuma das associações foi estatisticamente significante.
Nenhum dos sujeitos no grupo experimental descontinuou o uso das palmilhas até o momento da avaliação
final, ou seja, 3 meses após as 1O sessões de fisioterapia. O
hábito do uso de chinelos em casa foi modificado para o uso
de sapatilhas de pano que acomodassem as palmilhas,
naqueles pacientes que não conseguiam usar o calçado
regular em seu ambiente doméstico.
A todos os pacientes foi perguntado se sua condição
havia melhorado com o tratamento e desde quando esta
melhora foi observada. O grupo controle relatava melhora
perto do final das I O sessões de fisioterapia e 3 meses após
referiam ainda achar que continuavam precisando de recursos fisicos e anaJ.gésicos para a dor e a rigidez após repouso.
Os pacientes no grupo experimental (em uso de palmilhas
desde o início do protocolo), relatavam uma melhora subjetiva ao redor da 5" sessão e aos 3 meses informavam estar
bastante satisfeitos com os resultados, tendo inclusive di minuído a necessidade de analgésicos. Eles relatavam também que se achavam mais dispostos para as atividades de
vida diária para as quais fossem necessárias a marcha ou a
permanência na posição de pé por períodos mais pro1ongados.
Como pode ser observado na Tabela 2, todos os
pacientes se beneficiaram do tratame~to .:fisioterápico e
após as 1O sessões todos haviam melhorado suas condições
de dor e capacidade funcional. Apenas em relação à dimensão rigidez, que só foi avaliada através do WOMAC, não
' . 27
.
P roce d zmento estatzstzco
A Dupla Análise de Variância por Postos ( y} de
Friedman) foi utilizada para identificar se houve diferença
Tabela 1. Dados demográficos de pacientes no grupo experimental (GE) c no grupo controle (GC) (n = 15pacicntes).
Idade
Sexo
Lado Acometido
Deformidade
Grupo
n
No.
Joelhos
M
F
MédiaDP
V algo
Varo
D
E
Bi
GE
8
12
o
8
71,5 ± 1,8
10
2
3
o
5
GC
7
11
6
70,9 ± 3,3
9
2
2
4
Total
15
23
14
71,2 + 2,5
19
4
2
9
4
Vol. 3. No. I, 1998
Eficácia de Palmilhas na OA de Joelhos
25
Tabela 2. Evolução dos escores do KSS e do WOMAC para o grupo controle e o grupo experimental (n = 23 joelhos).
Pré-Tratamento
Instrumento
Após I O sessões
Após 3 meses
GC
GE
GC
GE
GC
GE
40,1
45,1
44,5
63,5
67,7
76,4
± 5,0
± 7,1
± 10,6
±2,1
± 11,5
± 4,1
62,8
58,7
79,2
84,4
80,0
95,6
± 3,1
± 8,7
± 14,4
± 5,3
± 14,0
± 5,3
38,5
36,4
18,3
6,7
11,7
4,4
± 3,2
± 3,8
± 2,1
±0,3
± 0,9
± 0,1
7,7
16,4
5,8
11,1
9,4
11, I
± 3,5
±4,6
± 1,3
± 1,8
± 1,9
± 0,6
31,5
35,8
11,3
11,9
11,3
6,3
± 2,9
± 6,7
±4,2
±4,1
± 1,2
± 0,7
KSS
Escore de Joelho
Escore de Função
WOMAC
Dor
Rigidez
Função
pôde ser evidenciada nenhuma tendência de melhora ou
piora, pois a variabilidade dos resultados foi grande. Ainda
em relação à evolução dos escores, pode-se observar que o
grupo experimental continuou a melhorar seus escores após
3 meses do término das sessões de fisioterapia, ao passo que
o grupo, controle teve uma tendência à manutenção dos
ganhos e não de melhora.
Para verificar se houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, através do tempo e após o
tratamento, foi utilizada a Análise de Variância por Postos
de Friedman (x 2 ) para as variáveis do KSS (escores de
joelho e de função), do WOMAC (dimensões: dor, rigidez
e função) e para as medidas de força muscular do quadríceps
e dos isquiotibiais. Foram encontrados valores estatisticamente significantes para as variáveis escore de joelho e
escore de função do KSS , para as dimensões dor e função
do WOMAC, mas não para as medidas de força muscular
de quadríceps e isquiotibiais e para a dimensão rigidez do
WOMAC (Tabela 3).
Uma vez identificadas as variáveis com significância
estatística no teste de Dupla Análise de Variância por Postos
de Friedman (x\ realizamos um teste de contraste através
da técnica do Ajustamemento de Bonferroni-Mann-Whitney, para identificar qual grupo havia sido responsável pela
diferença. Assim, foram feitas 11 comparações de variáveis
entre os grupos, ao nível de significância 0.20111, das quais
pudemos concluir que o grupo experimental após 3 meses
foi responsável pela diferença estatisticamente significante
(0.002 < p < 0.01) para todas as variáveis detectadas como
estatisticamente significantes na Dupla Análise de Variânc ia por Postos de Friedman (
x\
e)
Tabela 3. Resultados da análise de variância por postos de Friedman
para as variáveis do KSS e do WOMAC e para força muscular de
quadríceps e de isquiotibiais (n = 23 joelhos, a :S 0.05).
Variável
(k= 3, gl
p
=
2)
KSS
Escore de Joelho
22,8
Escore de Função
18,1
:s 0.05
:s 0.05
11,4
NS**
Rigidez
2,4
NS**
Função
11,2
:s 0.05
Quadríceps
1,3
NS
Isquiotibiais
1,7
NS
WOMAC
Dor
Força Muscular
*X
2
calculado (valor crítico 5,9);
* * Estatisticamente não significante.
Discussão
Durante o período do desenvolvimento deste estudo,
todos os pacientes alocados no grupo experimental aderi ram ao uso constante das palmilhas prescritas. Esta é uma
informação significativa do ponto de vista clínico, pois em
geral os pacientes tendem a rejeitar ou não se adaptar ao uso
de órteses, quando esse uso traz mais ônus do que berre fiei os. Neste caso específico, os pacientes relatavam sentirse um pouco desconfortáveis nos primeiros 2 ou 3 dias de
uso, mas logo começaram a perceber o alívio de alguns
26
Dias et ai.
sintomas da OA, principalmente a dor. Decorrente desse
alívio, eles passaram a relatar uma melhora da função,
principalmente nas atividades onde os joelhos são altamente estressados pela descarga de peso corporal, como
por exemplo a marcha e a permanência de pé por longos
períodos. Relataram ainda que se sentiam mais dispostos e
ativos para realizar tarefas domésticas leves, ir às compras
ou subir e descer escadas. Esses resultados assemelham-se
14
aos obtidos por Tohyama et a/. , que utilizaram palmilhas
para tratar a OA do compartimento mediai dos joelhos de
idosos no Japão. Por tradições culturais, os japoneses não
usam calçados dentro de suas casas e esses autores mandaram confeccionar órteses de tecido fixadas por velcro,
com elevações na borda mediai, similares às palmilhas, para
serem usadas em casa. Da mesma forma, os brasileiros
costumam andar sem calçados ou com chinelos em suas
casas e a aceitação da mudança desse hábito pelos pacientes
no nosso estudo certamente garantiu a aderência ao
tratamento. Como já descrito, eles foram aconselhados a
usar sapatilhas de pano com as mesmas palmilhas que eram
usadas com os calçados comuns nas atividades fora de casa.
É importante salientar que dor e função são variáveis
18 22
alta e inversamente correlacionadas. Diversos autores •
têm demonstrado essa correlação. Isto nos conduz a pensar
que ao se estabelecer um protocolo de tratamento para
pacientes polissintomáticos, como os portadores de OA,
devemos hierarquizar nossas ações terapêuticas, de tal
forma a estabelecer como prioritárias as estratégias de
controle de dor, pois desse controle dependem todas as
demais aquisições funcionais dos pacientes. Embora não
tenha sido avaliada a significância estatística dessa in formação, ela é relevante do ponto de vista clínico, pois a
satisfação do paciente com o tratamento é a chave para a
aderência ao mesmo e conseqüentemente a obtenção dos
resultados esperados com a administração dessa conduta
terapêutica.
O protocolo de exercícios realizados durante as dez
sessões de fisioterapia enfatizava os alongamentos para
melhorar as condições de equilíbrio biomecânico da articu!ação, bem como o fortalecimento muscular, com baixa
carga (l kg) em cadeia cinética aberta. Esse protocolo
visava melhorar os fatores de proteção articular proporcionados pela melhora da força e resistência dos músculos
trabalhados, como tem sido preconizado por diferentes
.
de c10rtaIec1mento
, .
,
os exerciciOs
au t ores 7,8,18,19 . p orem,
adotados foram insuficientes para conseguir uma mudança
estatisticamente significante na mensuração da força mus cular. Talvez o pequeno número de sessões, as condições
de desuso da musculatura da maioria dos pacientes e o
método de mensuração, que não demonstrou boa sensibilidade, podem ter influenciado na observação dessas variá veis. As medidas de força muscular dos quadríceps e dos
isquiotibiais não resultaram diferenças estatisticamente sig -
Rev. Bras. Fisiot.
nificantes, provalvelmente, devido à combinação desses
fatores.
Neste estudo foram incluídos pacientes com acometimento uni e bilateral. Aqueles com acometimento bilateral,
em geral, tinham o mesmo grau de dificuldades em ambos
os joelhos e seus escores não diferiram. Os pacientes com
acometimento unilateral tendem a sobrecarregar o membro
não envolvido, como forma de defesa antálgica em relação
ao joelho afetado, trazendo conseqüências importantes
como a fadiga, cãimbras e sintomas de disfunções fisicas.
Com relação à eficácia do uso das palmilhas podemos
observar na Tabela 2 que tanto o grupo que fez uso das
palmilhas (GE), quanto o grupo controle (GC) obtiveram
melhora dos escores em todos os domínios avaliados, após
o término das 1O sessões de fisioterapia. Porém, após três
meses do término das mesmas, os resultados, em termos de
médias, ficaram praticamente estacionários para o grupo,
controle, enquanto os do grupo experimental continuaram
a melhorar. Isto explica porque o grupo experimental após
três meses foi o que apresentou melhor evolução no controle da dor e na melhora das capacidades funcionais, como
demonstrado na significância estatística do teste de contraste realizado.
Como conseqüência do controle da dor, os pacientes
do grupo experimental, conforme demonstrado pelos escores obtidos nos instrumentos de medida, melhoraram sua
performance funcional de forma mais duradoura. A escolha
desses instrumentos para avaliação dos resultados deste
estudo baseou-se no fato de que é muito importante, do
ponto de vista clínico, obtermos parâmetros separados para
os aspectos específicos da articulação daqueles que avaliam
o nível e a qualidade funcional do paciente. Esses aspectos
são influenciados pela dor, pelo estado da musculatura e por
condições específicas do osso, da cartilagem e dos ligamentos articulares. Ao serem avaliados em separado, não sofrem a influência dos aspectos funcionais que podem ser
afetados de forma concomitante por outras condições
sistêmicas dos pacientes (diversas daquelas causadas pela
própria OA). Assim, ao obtermos esses escores separados
podemos ter mais clareza dos efeitos do tratamento sobre
as dimensões específicas de cada domínio avaliado. Por
exemplo, os resultados obtidos com o uso das palmilhas
demonstrou eficácia no controle da dor, dos aspectos articulares do joelho e nos aspectos funcionais, mas não conseguimos demonstrar o efeito desse tratamento sobre a queixa de
rigidez articular matinal e após repouso.
As palmilhas com pequena elevação no bordo interno,
na deformidade em valgo, ou externo, na defonnidade em
varo, parecem promover modificações biomecânicas que
conduzem a uma melhor distribuição de forças ao redor do
joelho e a uma melhor propriocepção, diminuindo as forças
de impacto e aliviando a descarga de peso sobre o compartimento mais acometido, permitindo assim ao paciente desenvolver melhor suas A VDs. Apesar dos fatores
Vol. 3. No. 1, 1998
Eficácia de Palmilhas na OA de Joelhos
biomecânicos envolvidos não terem sido objeto de análise
' ' que tamb
em' .mdo nosso estudo, outros autores 141517
cluíram o uso de palmilhas em seus protocolos de
tratamento de pacientes com OA leve e moderada, sem
outros comprometimentos de saúde ou alterações cognitivas importantes, relatam resultados que também apontam
na mesma direção.
Vale considerar que os efeitos obtidos sobre a dor e
sobre os aspectos neuro-músculo-articulares, através do uso
das palmilhas, têm um importante impacto sobre o controle
da evolução da doença. Com os sintomas da doença sob
controle, os pacientes podem demandar menos recursos dos
serviços de saúde, pois eles aprendem a proteger e usar
adequadamente a articulação, podendo inclusive limitar a
necessidade de intervenções citúrgicas ou outros procedi mentos invasivos. Além disso, e talvez mais importante, a
autonomia funcional desses indivíduos se mantém preservada e sua qualidade de vida tende a melhorar.
Conclusões
O presente estudo obviamente não esgota a aplicabilidade do uso de palmilhas como recurso terapêutico no
tratamento conservador da OA de joelhos. Sendo a OA uma
doença bastante heterogênea, o tamanho da amostra e o
tempo de acompanhamento longitudinal dos pacientes não
foram suficientes para consolidar os achados deste estudo,
embora a análise estatística tenha indicado a tendência e o
potencial do tratamento conservador com palmilhas.
Naturalmente, recomenda-se o desenvolvimento de
outros estudos com objetivos similares aos nossos, com
amostras mais representativas e acompanhamento mais
prolongado, para que as infonnações já obtidas possam ser
ampliadas. Especialmente porque nossos resultados apresentam indicadores importantes para o fisioterapeuta
clínico ao lidar com pacientes com OA de joelhos leve a
moderada, que apresentem deformidades angulares em
valgo ou varo, associadas a sintomas de dor e incapacidades
funcionais.
O tratamento de pacientes com essas características,
considerando-se a tendência indicada neste estudo, deve
incluir, além do uso de palmilhas, um protocolo de exercicios e de educação do paciente com o objetivo de se
alcançar uma proteção articular eficaz. Desta forma, pode mos minimizar as conseqüências mais graves da doença,
tanto do ponto de vista da saúde individual do paciente
quanto do impacto das mesmas sobre os custos do sistema
de saúde como um todo.
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