Conservative treatment of urinary stress incontinence
Abstract Resumo
Este artigo apresenta uma revisão bibliográfica acerca das modalidades de tratamento
conservador para incontinência urinaria de esforço (IUE). Descreve-se a enfermidade, a
epidemiologia, a classificação, a avaliação diagnóstica e as formas de tratamento conservador
existentes. Objetivou-se verificar diferenças entre os resultados obtidos por protocolos que
associam técnicas variadas no tratamento para IUE, daqueles que se utilizam apenas uma
técnica. Entre os autores desta revisão, foi possível verificar que mesmo com o surgimento
de estudos clínicos controlados, permanece a discrepância com relação à padronização do
protocolo, para que seja possível definir qual o método mais eficaz de tratamento para
esta patologia. Também foi possível constatar a importância de um trabalho preventivo e
do tratamento conservador para a redução de custos.
at u a l i z a ç ã o
Tratamento conservador da
incontinência urinária de esforço
Raciele Ivandra Guarda1
Munir Gariba1
Percy Nohama1
Vivian Ferreira do Amaral2
Palavras-chave
Incontinência urinária de esforço
Fisioterapia
Reabilitação
Keywords
Urinary stress incontinence
Physiotherapy
Rehabilitation
This article presents a bibliographic review among the types of conservative treatment to
urinary stress incontinence (SUI). It describes the illness, the epidemiology, the classification,
the diagnostic evaluation and the forms of conservative treatment existent. It was the
objective to verify differences between the results obtained by protocols that associate many
techniques on the treatment to SUI, from those that is used only one technique. Among
the writers of this review, it was possible to verify that even with the arisen of controlled
clinical studies, remains the discrepancy related to the standardization of the protocol, to
be possible to define which method is more efficient to treatment of this pathology. Also it
was possible to check the importance of a preventive work and the conservative treatment
to the reduction of costs.
Departamento de Tecnologia em Saúde e Clínica de Fisioterapia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná
1
Faculdade Evangélica do Paraná e Faculdade Dom Bosco no curso de Fisioterapia
2
Programa de Pós-graduação em Tecnologia em Saúde da PUC-PR. Doutor em Engenharia Biomédica pelo Imperial
College, Inglaterra
3
Programa de Pós-graduação em Tecnologia em Saúde da PUC-PR
4
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da PUC-PR. Doutora em Ginecologia e Obstetrícia pela FMRP
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219
Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço
Introdução
Segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS),
a incontinência urinária é definida como a perda involuntária
de urina pela uretra, que acarreta em um problema social ou
higiênico. É uma enfermidade que exerce um impacto muito
pequeno sobre a mortalidade, porém, causa profundas alterações psicossociais para o indivíduo (Barroso, 2004).
A incontinência urinária (IU) é fisicamente debilitante e
socialmente incapacitante, pois promove a perda da autosegurança e auto-estima, causa depressão, neurose e isolamento (Polden e Mantle, 1997; Cordeiro et al., 2002). Está
associada com alto custo, entre diagnósticos e tratamento,
estimados em mais de US$ 31 bilhões anualmente somente
nos EUA (Thompson, 2002). É mais comum em mulheres do
que homens e afeta todas as idades (Bø et al, 1999; Blanes
et al., 2001; Buback, 2001). Dados sobre a prevalência são
variáveis, mas estima-se que a IU, independente da sua
causa, afeta a vida psicológica, social, física e sexual de 15
a 30% das mulheres.
A susceptibilidade ao seu desenvolvimento é maior nas
mulheres durante a gravidez e após parto normal ou mudanças
hormonais ocorridas na menopausa, pois nestes períodos
ocorre fragilidade da musculatura pélvica e das estruturas de
sustentação (Cordeiro et al., 2002; Morkved & Bø, 1997). A
perda urinária durante o período gestacional geralmente é
transitória. Estima-se que 80% dos casos de IU poderiam ser
evitados se certas medidas fossem rotineiramente praticadas
durante a assistência ao parto e puerpério (Dematté et al.,
1999). Estudos comprovam que programas de prevenção à
continência urinária, através de exercícios para fortalecimento
da musculatura do assoalho pélvico, aplicados por fisioterapeutas no pré e pós-parto são eficazes para a prevenção de
IU nesta população (Chiarelli & Cokburn, 2002).
Estima-se que a IU afeta 18 milhões de norte-americanas, sendo que 38% são mulheres idosas. A prevalência
aumenta com a idade e na menopausa 31% das mulheres
relatam pelo menos um episódio de incontinência por mês
(Thompson, 2002).
No Brasil, não existem estudos em grande escala sobre
a prevalência e incidência da IU. O censo do IBGE, 1999,
mostrou que o Brasil tem uma população feminina de 81
milhões de habitantes. Destas, 24 milhões têm idade superior
a 40 anos. Portanto, existe a possibilidade de que cerca de 10
milhões de mulheres sejam incontinentes, segundo Barroso
(2004). Sabe-se que a incidência tende a aumentar com a
idade e dados estatísticos mostram que a expectativa de vida
220
FEMINA | Abril 2007 | vol 35 | nº 4
da população brasileira tem aumentado significativamente,
sendo maior para o sexo feminino, indicando que o problema
tende a se agravar (Urbanski, 1996).
Estudo realizado em São Paulo com 400 voluntários para
verificar o conhecimento da população frente a IU, aponta
profundo desconhecimento e atitudes negativas dos entrevistados em relação a perda do controle urinário, o que implica
na necessidade de intervenções educativas à população, que
possibilitem a busca de soluções precoces para o problema
(Blanes et al., 2001).
Apesar desta alta incidência, segundo Rios, 1996 (apud
Moreira et al., 2000), estima-se que apenas uma em cada 12
mulheres procura assistência médica, e que metade das que
procuram a assistência clínica não obtém qualquer melhora
de seus sintomas como resultado do atendimento.
Há inúmeras causas para a IU, sendo a de maior prevalência resultado da fraqueza da musculatura do suporte
pélvico, que pode estar relacionado à mudança evolutiva da
espécie da posição horizontal para vertical, onde a bexiga
deixa de ser suportada pela sínfise púbica e passa a sofrer
ação da gravidade. De acordo com a ICS pode-se classificar
a incontinência urinária em seis tipos:
• Incontinência Urinária de Esforço (IUE): ocorre perda de urina
secundária ao rápido aumento da pressão intra-abdominal,
que acontece, por exemplo, ao tossir, espirrar, deambular, rir
intensamente ou em mudanças de decúbito. A obesidade e a
tosse crônica podem contribuir para a sua aparição. É a forma
mais comum de IU em mulheres com idade inferior a 75 anos
(Rexach e Verdejo, 1999);
• Incontinência Urinária de Urgência (IUU): ocorre perda de
urina por intenso desejo miccional (urgência), onde a pressão intravesical excede a pressão da uretra com contração
simultânea do detrusor. Suas causas podem ocorrer devido
à disfunção motora (hiperatividade do músculo detrusor) ou
por hipersensibilidade vesical (demonstrada no estudo urodinâmico por contrações involuntárias da musculatura) que
está relacionada à patologias vesicais locais como infecção,
litíase e tumor. É a forma mais comum de IU em pacientes
com mais de 75 anos, com predomínio para o sexo masculino
(Rexach e Verdejo, 1999);
• Incontinência Urinária Mista (IUM): ocorre por associação das
duas anteriores;
• Incontinência Urinária Reflexa: sua causa está associada à doença
neurológica onde ocorre hiperatividade do detrusor, porém, sem
urgência miccional como na IUU, observada geralmente em
pacientes com lesão medular traumática em nível supra-sacral
(Rubinstein, 2001);
• Incontinência Urinária por Trasbordamento ou Paradoxal: esta
modalidade decorre de lesões neurológicas periféricas, obstruções miccionais crônicas ou degenerações detrussoras senis
que causam arreflexia vesical ou em situações de distensão
crônica da bexiga, como na diabetes;
Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço
• Incontinência Psicogênica: ocorre em pacientes com distúrbios
psiquiátricos ou neurológicos com lesão a nível encefálico, que
urinam em hora e local não apropriados (Rubinstein, 2001).
Dentre todos os tipos apresentados, os de maior prevalência são a Incontinência Urinária de Esforço, Incontinência
Urinária de Urgência e Incontinência Urinária Mista (Bø et
al., 1999).
O diagnóstico é realizado através da anamnese, do exame
físico e dos exames subsidiários, sendo o estudo urodinâmico
o mais utilizado. Classicamente, o tratamento da IU é cirúrgico
existindo diversas técnicas, contudo, a eficácia cirúrgica muitas
vezes é baixa devido ao diagnóstico incorreto. Os índices de
cura com este tratamento variam entre 80 a 98% logo após
a cirurgia, mas os estudos de seguimento têm demonstrado
recidivas em torno de 30% em um período de 5 anos (Barroso,
2004), nas quais talvez o principal fator seja, mesmo na IUE
pura, devido à fraqueza da fáscia endopélvica.
O principal objetivo do tratamento deve ser a restauração
integral da continência. Atualmente, preconiza-se que o
tratamento para IU seja iniciado com a técnica menos invasiva e que apresente o menor índice de efeitos colaterais,
para somente em caso de não ocorrer benefício submeter o
paciente a um procedimento cirúrgico (Bø, 1999; Lightner e
Itano, 1999; Martins, 2000).
O tratamento conservador pode ser realizado através de
farmacoterapia, terapias comportamentas, dispositivos de
tampão uretral e terapias físicas como exercícios de Kegel,
exercícios hipopressivos, cones vaginais, biofeedback, eletroestimulação e estimulação magnética. Grosse e Sengler,
2002, ainda descrevem o tratamento através do trabalho
manual intravaginal e a correção da estática do complexo
lombo-pelvi-femoral.
O objetivo deste estudo é comparar a literatura acerca das
modalidades de tratamento conservador para IUE, além de
verificar diferenças entre os resultados obtidos por protocolos
que associam técnicas variadas no tratamento, daqueles que
utilizam apenas uma técnica.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica realizada
nas bases de dados do Scielo e Proquest Medical Library em
março de 2005. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa
foram: urinary, incontinence, rehabilitation, physiotherapy e
exercise. As palavras poderiam aparecer em qualquer lugar
do artigo, não sendo definida data específica.
Utilizando o formulário informatizado de pesquisa no
Scielo, o campo “assunto” foi preenchido com as palavraschave acima e operador booleano “and”, obteve-se: urinary
(433 artigos), incontinence (72 artigos), urinary incontinence
(61 artigos), urinary incontinence rehabilitation (162 artigos),
urinary incontinence physiotherapy (25 artigos) e urinary
incontinence exercise (0 artigos).
Foram selecionados somente artigos cujo tipo de estudo
fosse ensaio clínico e que descrevessem a técnica fisioterapêutica utilizada para o tratamento da IUE ou IUM com
predomínio dos sintomas de IUE. Optou-se apenas por artigos
completos, sendo fonte primária de informação. Obteve-se
ao final apenas um artigo dentro destas condições.
A mesma pesquisa foi realizada no banco de dados da
Proquest Medical Library, no qual obteve-se: urinary (10.570
artigos), incontinence (2.741 artigos), urinary incontinence (1.589
artigos), urinary incontinence rehabilitation (30 artigos), urinary
incontinence physiotherapy (12 artigos) e urinary incontinence
exercise (115 artigos). Os critérios de seleção foram os mesmos,
encontrando-se apenas três artigos para análise.
Resultados
A caracterização da amostra está resumida na Tabela 1.
Para o estudo de Herrmann et al., 2003, foram selecionadas
mulheres brancas, sem cirurgia prévia anterior ou distopia
genital acentuada. O autor relata que 13,6% estão com
sobrepeso e 4,5% são obesas. Todas apresentavam exame
neurológico normal, 81,8% com cistocele grau I, 72,7% com
retociscocele grau I.
No estudo realizado por Aksac et al., 2003, as informações
sobre a amostra incluem também a média do peso corporal
sem relacionar com sobrepeso ou obesidade. A média de
abortos para o grupo um foi de 0.55, para o grupo dois de
0.49 e para o grupo três de 0.41. A média do maior peso ao
nascimento para o grupo um foi de 3.542,5 kg, para o grupo
dois de 3.637,5 kg e para o grupo três de 3.595 kg.
Bø et al., 1999, também especificam o índice de massa
corporal sem definir porcentagem de obesos ou sobrepeso,
e relatam que a porcentagem de mulheres que praticavam
atividade física regular para o grupo um foi de 40%, para o
grupo dois de 40%, para o grupo três de 48% e para o grupo
quatro de 30%.
Goode et al., 2003, apresentam maiores detalhes da
caracterização da amostra, onde 18% era de raça negra,
94,5% com nível de escolaridade superior, 12,5% fazendo
uso de diurético, 53% com histórico de histerectomia, 14%
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221
Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço
submetidas a cirurgia prévia para IU, 56% restringiram suas
atividades devido à IU, 93% sentem-se desconfortáveis
pelo problema, 38,5% com cistocele grau II e III, 16% com
retocistocele grau II e III, 5,5% com prolapso uterino e 43%
com hipermobilidade de bexiga. Em relação à classificação
de acordo com a severidade, 22,5% classificadas como leve,
27,5% moderada e 50% severa.
O diagnóstico da IU é realizado através da anamnese
e do exame físico associados a exames subsidiários (Rubinstein, 2001; Moreno, 2004) como: Pad Test, perineometria, sedimento urinário e urocultura, ultra-sonografia
transvaginal, estudo urodinâmico, imagem funcional ou
ressonância magnética.
O exame físico compreende o exame ginecológico e neurológico, o teste de esforço (para verificar perda urinária após
manobra de Valsalva), o toque vaginal ou retal (para graduar
a força e a integridade da musculatura do assoalho pélvico)
e o teste do cotonete ou Q-Tip test (para avaliar o desvio
rotacional do colo vesical mediante esforço físico, através da
introdução de um cotonete na uretra até a transição uretro
vesical). Sugere-se que o Q-Tip test não seja mais utilizado,
devido a sua baixa sensibilidade e especificidade, além da
dor referida pela paciente (Moreno, 2004).
Sedimento urinário e urocultura são solicitados para
descartar a possibilidade de infecção urinária que pode levar
a um quadro de urgência miccional.
A avaliação funcional do períneo pode ser realizada através
da perineometria para graduar a força e sustentação muscular do
períneo e a capacidade de contraí-lo voluntariamente. Consiste
de uma sonda de látex com ar compressível, inserida no canal
vaginal, ligada por um tudo de borracha a um manômetro que
registra numericamente diferenças de pressão.
O Pad Test ou teste do absorvente quantifica a perda
de urina em mulheres submetidas a manobras de esforço
corriqueiras como agachar, andar, correr, subir e descer
escadas; mensurada através da pesagem de um absorvente
previamente aferido, junto ao meato uretral externo. O teste
pode ser realizado em nível ambulatorial (curto período, geralmente 1 h), no qual perdas superiores a 1 g caracterizam
a IU, ou domiciliar (24 h), no qual perdas superiores a 8 g
caracterizam a IU. Testes de 24 h são mais fidedignos para
representar a perda urinária.
O diário miccional é um registro realizado pela própria
paciente durante 2 a 7 dias, do horário e volume de urina
produzido por ela. É possível verificar com objetividade a
freqüência miccional comparada à impressão subjetiva da
Tabela 1 - Caracterização da amostra das referências estudadas.
Herrmann et al.
Aksac et al.
Bø et al
Goode et al.
22
50
107
200
Nº participantes
Grupos
Nº participantes
Idade (DP)
Grupo
Exp. 1
Grupo
Exp. 2
Grupo
Contr.
Grupo
Exp.
Grupo
Exp. 1
Grupo
Exp. 2
Grupo
Contr.
Grupo
Exp.
22
20
20
10
22
20
20
10
22
49 ( - )
52,5 (7,9) 51,6 (5,8) 54,7 (7,8)
49 ( - )
52,5 (7,9) 51,6 (5,8) 54,7 (7,8)
49 ( - )
Nº em pósmenopausa (%)
08 (36,3)
20 (100)
20 (100)
10 (100)
08 (36,3)
20 (100)
20 (100)
10 (100)
08 (36,3)
Uso reposição
hormonal (%)
02 (9,1)
20 (100)
20 (100)
10 (100)
02 (9,1)
20 (100)
20 (100)
10 (100)
02 (9,1)
Paridade (DP)
2,2 *
2,8 (0,5)
3,5 (1,1)
3,4 (0,2)
2,2*
2,8 (0,5)
3,5 (1,1)
3,4 (0,2)
2,2*
Cirurgia prévia
0
-
-
-
0
-
-
-
0
Tempo de início
dos sintomas
(DP), anos
8,4 *
-
-
-
8,4*
-
-
-
8,4*
*mediana.
222
Grupo
Exp.
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Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço
paciente, o grau exato de perda urinária e noctúria, os volumes
que estão sendo urinados, o volume ingerido de líquido e a
presença de bebidas contendo cafeína ou produtos laticínios
que são irritantes vesicais.
O estudo urodinâmico é o principal exame utilizado
no diagnóstico da IU. Serve para identificar as causas dos
sintomas da paciente fornecendo dados para a melhor indicação do tratamento. É um exame invasivo no qual são
introduzidos dois cateteres na bexiga, um para enchê-la e
outro para registrar a pressão intra-vesical e do detrusor, e
um terceiro cateter que é introduzido no reto para registrar
a pressão intra-abdominal. As pressões são mensuradas em
diferentes posições e atividades solicitadas. As informações
são interpretadas eletronicamente via software e disponibilizadas em traços gráficos (Polden e Mantle, 2002). Apesar
das informações e acurácia que a urodinâmica proporciona,
direcionando com melhor precisão o tratamento a ser oferecido, trata-se de um exame de custo elevado pelo aparato
tecnológico e profissionais especializados necessários,
sendo, às vezes, inacessível. Sendo assim, Kawano, 2004,
em seus estudos, verificou que a urodinâmica pode ser
substituída por cistometria simplificada para melhora do
custo-benefício.
A ultra-sonografia é realizada através de transdutores
por via retal, vaginal ou perineal, em posição ortostática
ou ginecológica, objetivando avaliar a mobilidade do
colo que é maior em mulheres incontinentes (acima de
10 mm). Porém, esta hipermobilidade ocorre em qualquer
tipo de IU, sugerindo a baixa especificidade do exame. A
ressonância magnética é um método acurado para detectar a IU e delinear a extensão do problema através da
análise das estruturas envolvidas, porém, não é utilizado
como rotina.
Recentemente, devido à alta morbidade causada pela IU,
a ICS tem recomendado medidas de avaliação de qualidade de
vida como um complemento diagnóstico e como instrumento
para pesquisas clínicas, objetivando avaliar o impacto que
a doença e o respectivo tratamento causam sob o ponto de
vista da paciente. Em estudo realizado por Tamanini et al.,
2004, foi traduzido e validado o Internacional Consultation
on Incontinence Quesionnarie (ICIQ-SF) para ser aplicado no
Brasil como forma de avaliação para pesquisas clínicas e
dados epidemiológicos.
A forma de avaliação que os autores analisados utilizaram
em seus estudos está apresentado na Tabela 2.
Existem várias modalidades de tratamento conservador
para a IU. A eficácia é variável e requer estudos para identificar
qual a terapêutica mais indicada de acordo com o tipo de
IU. Segundo estudos, a combinação de diferentes estratégias
proporciona melhores resultados.
A farmacoterapia, através do uso de anticolinérgicos e
da reposição hormonal, é utilizada, porém, freqüentemente
Tabela 2 - Formas de avaliação utilizadas pelos autores.
Avaliação
Exame Ginecológico
Exame Neurológico
Mini Mental State Examination
Uroanálise e Urocultura
Estudo Urodinamico
Ultra-sonografia Transvaginal
Q-tip test
Pad-test 1 h
Pad-test 24 h
Perineometria
Palpação digital para força muscular
Leakage index
Diário Miccional
Social Activity index (SAI)
The Hopkins Symptom Checklist 90-R
Incontinence Impact Questionnaire
Short Form 36 Health Survey
Herrmann et al.
X
X
X
X
X
-
Aksac et al.
X
X
X
X
X
X
X
X
-
Bø et al.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
Goode et al.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
FEMINA | Abril 2007 | vol 35 | nº 4
223
Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço
causa efeitos colaterais (Sartori et al., 1999). Também são
indicados obturadores e adesivos uretrais para ocluir mecanicamente a uretra ou dispositivos de tampão uretral que
simulam o efeito de uma cirurgia corretiva.
A terapia comportamental inclui mudanças de hábitos de
vida através de diário miccional, exercícios de relaxamento,
redução de alimentos irritantes vesicais na dieta (cafeína,
adoçantes artificiais, frutas ácidas, tomates, chocolates,
laticínios e álcool) e aumento da ingesta de líquidos para
evitar a excessiva concentração de urina (Martins, 2000).
As terapias físicas têm como objetivo a recuperação do
reflexo perineal ao esforço, a conscientização da contração
muscular e o fortalecimento do esfíncter estriado da uretra
e das fibras musculares do períneo, além da reprogramação
do sistema nervoso.
Os exercícios de Kegel desenvolvidos pelo ginecologista
norte-americano, Arnold Kegel, possuem a finalidade de
fortalecer a musculatura do assoalho pélvico para melhorar
a eficiência da função esfincteriana uretral e o suporte dos
órgãos pélvicos para a manutenção de níveis pressóricos
adequados. Em seus estudos, o autor relata um índice de
cura de 84% (Martins, 2000) e melhora não só na continência urinária, mas também no prazer sexual. Sugere-se
que o tratamento para a IUE seja inicializado com este
método podendo estar associados a outras formas de
terapia (Barroso, 2004).
Os exercícios hipopressivos desenvolvidos pelo médico
Marcel Caufriez, possuem ação reguladora das tensões
intrínsecas músculo-conjuntivas-aponeuróticas, pois
causam queda significativa da pressão intra-abdominal e
contração dos músculos do assoalho pélvico, bem como do
abdome por via reflexa, devido à normalização da posição
dos órgãos pélvicos.
Os cones vaginais, desenvolvidos por Plevnick, são utilizados para o fortalecimento da musculatura do assoalho
pélvico (Moore, 2000). O método utiliza cones de pesos
variados que são introduzidos no interior da vagina, pois
aumenta a força de contração (Bø, 2003) devido à retenção
do cone através da contração reflexa (cone passivo) ou
voluntária (cone ativo) da musculatura pélvica associada
ao aumento progressivo dos pesos. O método associado
com outros exercícios pélvicos possui efetividade de 6880%, porém, a desistência do tratamento tem sido elevada:
20 a 40%, por tratar-se de um método em longo prazo
(Martins, 2000).
O biofeedback propicia medição, avaliação e tratamento
das disfunções neuromusculares. Consiste na captação
224
FEMINA | Abril 2007 | vol 35 | nº 4
do sinal eletromiográfico, no qual o paciente é provido de
informações, através de estímulos visuais ou auditivos,
que possibilitam a identificação contínua e instantânea
da contração da musculatura do assoalho pélvico sem a
utilização dos músculos acessórios, melhorando a percepção e o controle voluntário no ato miccional (Martins,
2000; Moore, 2000). Usando as informações provindas do
equipamento, o paciente aprende a relaxar músculos excessivamente tensos, ativar a musculatura fraca e melhorar a
coordenação motora. O método, segundo Martins, 2000, é
efetivo em 55-87% dos casos. As combinações terapêuticas
com biofeedback e eletroestimulação fornecem resultados
superiores à utilização de apenas um método.
A Functional Magnetic Stimulation (FMS) vem sendo
usada no tratamento da incontinência de urgência. É um
método não invasivo realizado através da estimulação da
musculatura esfincteriana anal e vaginal produzida por
um dispositivo em uma cadeira sem contato direto. Em
um estudo comparativo empregando a eletroestimulação
com FES (Functional Electrical Stimulation) e com FMS, os
resultados apresentados foram semelhantes, porém a FMS
trata-se de um método não invasivo e menos doloroso
(Yamanishi et al., 2000).
A eletroestimulação produz excitação da musculatura do
assoalho pélvico, aumentando a percepção cortical para a
contração voluntária (Cordeiro et al., 2002). Objetiva fortalecer a musculatura ou inibir as contrações involuntárias do
detrusor, através da aplicação de eletrodos na vagina ou no
ânus, conectados a um gerador externo com freqüências entre
5 Hz a 100 Hz. Segundo Yamanishi et al., 2000, apresenta
índices de melhora clínica na IUU acima de 70% e índices
de cura de 45% após 6 meses de tratamento. Para a IUE, os
índices de melhora atingem 50 a 70% e de cura 35%. Apesar
desses resultados, a eletroestimulação é um método pouco
difundido para o tratamento da IU e os estudos existentes
são na maioria de caráter experimental, não controlados e
com parâmetros diversos.
Estudos sobre a eletroestimulação variam quanto ao tipo
e colocação dos eletrodos, além dos parâmetros (freqüência,
duração, intensidade) utilizados e se a estimulação deve ser
intermitente ou contínua. Geralmente são utilizados eletrodos
intravaginais com freqüências de 5 Hz a 20 Hz para IUU e de
50 Hz para IUE. A duração da estimulação varia entre 15 a 30
minutos diários, de 2 a 3 vezes semanais ou em dias alternados
(Siegel, 1997), com duração do tratamento de 4 a 20 semanas.
Não há consenso também se existe a necessidade de tratamento
de manutenção e os efeitos colaterais relatados são mínimos.
Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço
As modalidades de tratamento utilizadas pelos autores
pesquisados estão descritas na Tabela 3, bem como a freqüência, duração, período e local de tratamento.
No estudo realizado por Herrmann et al., 2003, a aplicação
de eletroestimulação transvaginal demonstrou resultados
favoráveis com a redução do número de perdas urinárias
(p < 0,01), aumento da pressão da continência sob esforço
(64%), melhora objetiva através do registro no diário miccional de 81,7% e grau de satisfação com o tratamento de
77,3%. Na avaliação ultra-sonográfica não houve diferença
significativa na mobilidade do colo vesical após terapia e foi
possível constatar efeitos adversos (dor vaginal e infecção
urinária) em 13,6%.
Aksac et al., 2003, realizaram seus estudos com três
grupos. O primeiro submetido à contração da musculatura
do assoalho pélvico orientada por meio da palpação digital
e subseqüentes sessões diárias de exercícios domiciliares. O
segundo grupo realizou exercícios empregando biofeedback
3X/semana na clínica e o terceiro foi submetido somente
à reposição hormonal. Foi possível constatar através do
pad test, perineometria, palpação digital, diário miccional e
SAI, que os dois primeiros grupos apresentaram resultados
semelhantes, porém, estatisticamente superiores ao grupo
submetido somente à reposição hormonal.
Bø et al., 1999, realizaram seus estudos com 4 grupos. O
primeiro submetido a exercícios de 8-12 contrações perineais
3 vezes por dia e exercícios em grupo sob a supervisão do
fisioterapeuta uma vez por semana. O segundo grupo foi
submetido à eletroestimulação transvaginal intermitente com
50 Hz, durante 30 min ao dia. O 3º grupo realizou exercícios
com cones vaginais, 20 min por dia; e o grupo controle não
realizou nenhuma técnica, porém eram submetidos à avaliação uma vez por mês. Os resultados encontrados foram
estatisticamente superiores para o grupo de exercícios e
semelhantes para eletroestimulação e cones vaginais. Após
completar 3 meses de tratamento, 14 participantes do 1º
grupo, 3 do segundo, 2 do terceiro e uma do grupo controle,
não possuíam mais o problema.
Goode et al., 2003, realizaram suas pesquisas com 3
grupos. O primeiro submetido à terapia comportamental,
recebia orientações verbais e escritas uma vez por semana,
por uma enfermeira especialista que ensinava através do
biofeedback anoretal as contrações perineias para serem
realizadas a domicílio 3 vezes por dia com protocolo que
era modificado durante o período de tratamento. O segundo
grupo realizava o mesmo protocolo que o grupo um mais a
eletroestimulação transvaginal domiciliar realizada durante
15 min. O 3º grupo era tratado somente com a terapia
Tabela 3 - Modalidades de tratamento utilizada pelos autores.
Grupos
Herrmann et al.
Grupo Exp.
Aksac et al.
Grupo
Grupo
Grupo
Exp. 1 Exp. 2 Contr.
Grupo
Exp. 1
Bø et al.
Grupo
Grupo
Exp. 2 Exp. 3
Grupo
Contr.
Goode et al.
Grupo
Grupo
Grupo
Exp. 1 Exp. 2
Contr.
Terapia
Comportamental
-
-
-
-
-
-
-
-
X
X
X
Reposição
hormonal
-
-
-
X
-
-
-
-
-
-
-
Exercícios PFM*
-
X
-
-
X
-
-
-
X
X
-
Cones vaginais
-
-
-
-
-
-
X
-
-
-
-
Biofeedback
-
-
X
-
-
-
-
-
X
X
-
Eletroestimulação
X
-
-
-
-
X
-
-
-
X
-
Terapia na clínica
Freqüência
2X/sem
20 min
-
3X/sem
-
Terapia em casa
Freqüência
-
3X/dia
-
Diária
3X/dia
10 min
1X/dia
30 min
1X/dia
20 min
-
Diária
Diária
Diária
2
meses
2
meses
2
meses
2
meses
6
meses
6
meses
6
meses
6
meses
2
meses
2
meses
2
meses
Período de
tratamento
1X/sem 1X/mês 1X/mês 1X/mês 1X/sem 1X/sem
45 min orient. orient. controle orient. orient.
1X/sem
orient.
*PFM: músculos do assoalho pélvico.
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Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço
comportamental, sem a supervisão do profissional ou de
equipamentos, recebendo orientações simples no primeiro
encontro para realizar o programa de exercícios em casa.
Os resultados encontrados demonstram que o primeiro e
segundo grupos obtiveram resultados semelhantes na redução
da incontinência (68,6 e 71,9% respectivamente), porém,
estatisticamente superiores ao grupo submetido à terapia
comportamental sem orientação do profissional (52,5%).
Isto significa que a associação da eletroestimulação não
demonstrou maior efetividade para o tratamento e que o autocontrole da terapia comportamental reduziu a incontinência
e melhorou a qualidade de vida, porém, não dispensando a
necessidade das orientações do especialista.
Considerações Finais
São poucos os estudos clínicos que comparam as técnicas
fisioterapêuticas adotadas para mulheres incontinentes nas
bases de dados pesquisadas. Existem várias modalidades de
tratamento conservador para a IU, que proporcionam à mulher melhora ou cura do grande desconforto provocado pelo
sintoma, e são menos invasivas e menos onerosas do que o
tratamento cirúrgico, mas sua efetividade ainda é contestada
pela carência de estudos na área. Além disso, o sucesso no
tratamento depende da motivação e do empenho tanto do
paciente, quanto da equipe multidisciplinar envolvida.
Os estudos clínicos comparando técnicas de tratamento
para IU apontam melhor eficácia com a utilização de exercícios
para fortalecimento perineal. Não houve evidências quanto
às diferenças entre os resultados obtidos por protocolos
que associam técnicas variadas para tratamento, daqueles
que se utilizaram apenas de uma. Entretanto, padronização
dos parâmetros das técnicas utilizadas será necessária
para permitir comparações de resultados de forma mais
efetiva. A IU tornou-se um problema de saúde pública,
apresentando índices cada vez mais alarmantes, que pode
ser prevenida através de medidas simples e baratas como
as apresentadas neste artigo.
Leituras suplementares
1. Aksac B, Semih A, Karan A, Yalcin O et al. Biofeedback
and pelvic floor exercises for the reabilitation of urinary
stress incontinence. Gynecologic and Obstetric Investigation
2003; 56: 23-7.
2. Bø K, Talseth T, Holme I. Single blind randomised controlled
trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal
cones, and no treatment in management of genuine stress
incontinence in women. British Medical Journal 1999;
318: 487-93.
3. Barroso JCV, Ramos JGL, Martins-Costa S, Sanches PRS
et al. Transvaginal electrical stimulation in the treatment
of urinary incontinence. BJU International 2004; 93:
319-23.
4. Blanes L, Pinto RCT, Santos VLCG. Urinary incontinence.
Knowledge and attitudes in São Paulo. Brazilian Journal
of Urology 2001; 27: 281-8.
5. Buback D. The use of neuromodulation for treatment of
urinary incontinence. Association of Operating Room
Nurses. AORN Journal 2001; 73: 176-96.
6. Chiarelli P, Cokburn J. Promoting urinary continence in
na incontinência urinária de esforço. Rev Fisioterapia em
Movimento 12: 129-39.
9. Goode P, Burgio KL, Locher JL, Roth DL et al. Effect of
behavior training with or without pelvic floor electrical
stimulation on stress incontinence in women: a randomized
controlled trial. JAMA 16, 2003; 290: 345-52.
10. Grosse D, Sengler J. Reeducação Perineal: concepção,
realização e transcrição em prática liberal e hospitalar.
São Paulo: Manole; 2002.
11. Hermann V, Potrick BA, Palma PCR et al. Eletroestimulação
transvaginal do assoalho pélvico no tratamento da
incontinência urinária de esforço: avaliações clínicas e ultrasonográfica. Rev Assoc Méd Brás 2003; 49: 401-5.
12. Kawano PR. Urodinâmica convencional versus cistometria
simplificada para caracterização da incontinência urinária
feminina. RBGO 2004; 26: 311-6.
13. Lightner DJ, Itano NMB. Treatment options for women
with stress urinary incontinence. Mayo Clinic Proceedings
Nov 1999; 74: 1149-56.
women after delivery: randomised controlled trial. BMJ
2002; 32: 1241-4.
14. Martins FG. Tratamento conservador da incontinência urinária
7. Cordeiro A, Medina RS, Brandt FT. A importância da
15. Moore KH. Conservative management for urinary
Fisioterapia no tratamento da incontinência urinária de esforço
feminina. Revista Terapia Manual 2002; 1: 37-41.
226
8. Dematté DC, César DT, Menegasso DM et al. A Fisioterapia
FEMINA | Abril 2007 | vol 35 | nº 4
feminina. Urologia Contemporânea Jan/Mar 2000.
incontinence. Bailliere’s Clinical Obstetrics and Gynaecology
2000; 14: 251-89.
Tratamento conservador da incontinência urinária de esforço
16. Moreno AL. Fisioterapia em Uroginecologia. 1ª ed. São
Paulo: Manole; 2004.
17. Moreira ECH, Yasuda EK, Kimura FR. Tratamento cirúrgico
e conservador da incontinência urinária de esforço. Rev
Fisioterapia em Movimento 12; 9-13.
18. Polden M, Mantle J. Fisioterapia em obstetrícia e ginecologia.
2ª ed. São Paulo: Santos; 1997.
19. Rexach CL, Verdejo BC. Incontinencia urinaria: información
terapéutica Del sistema nacional de salud 1999; 23:
149-9.
20. Rubinstein I. Clínicas Brasileiras de Urologia: Incontinência
Urinária na Mulher. São Paulo: Atheneu; 2001.
21. Sartori JP, Kawakami FT, Girão MJBC et al. Distúrbios
16 a 18 de agosto
João Pessoa - PB
urinários no climatério: avaliação clínica e urodinâmica.
RBGO 1999; 21: 77-81.
22. Siegel SW, Richardson DA, Miller KL et al. Pelvic floor
electrical stimulation for the treatment of urge and mixed
urinary incontinence in women. Urology 1997; 50:
934-40.
23. Tamanini JTN, Dambros M, D’Ancona CAL et al. Validation of
the “International Consultation on Incontinence Questionnaire
– Short Form” (ICIQ-SF) for Portuguese. Rev Saúde Pública
2004; 38: 1-6.
24. Thompson DL. The national coverage decision for
reimbursement for biofeedback and pelvic floor electrical
stimulation for treatment of urinary incontinence. J WOCN
2002; 29: 9-11.
25. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R et al. Randomized,
double-blind study of electrical stimulation for urinary
incontinence due to detrusor overactivity. Urology 2000;
55: 353-7.
X Congresso Norte-Nordeste
de Reprodução Humana
XXVI Jornada Paraibana
de Ginecologia e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções do Hotel Tambau
Realização: SOGOPA
Tel.: 55(83)3244-5555
[email protected]
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