Contas de gastos públicos com HIV, Malária, Tuberculose e Dengue
Joyce Mendes de Andrade Schramm; Maria Angélica Borges dos Santos;
Marina Ferreira de Noronha; Adriana Pacheco Aurea;
Raulino Sabino da Silva; Jurema Corrêa da Mota; Thiago Goes Pimentel
RESUMO
JUSTIFICATIVA: A elaboração de contas de saúde e de subcontas de enfermidades visa
apoiar intervenções para tratamento e prevenção de patologias com alto impacto na
morbimortalidade dos países, auxiliando o entendimento dos arranjos de financiamento
e da alocação de recursos nos países Dados sobre recursos financeiros dedicados às
distintas políticas púbicas têm potencial para melhor a eficiência alocativa do gasto em
saúde e podem, quando associados a estudos de carga de doença, embasar a definição de
prioridades em saúde e a elaboração de avaliações econômicas. Subcontas com especial
interesse incluem aquelas relacionadas a doenças que representam especial carga de
doença em países em desenvolvimento, como é o caso de HIV, malária, tuberculose e
dengue no Brasil., contempladas nos ODM 6 – combater HIV, malária e outras doenças
transmissíveis e erradicáveis. As doenças transmissíveis respondiam, na década de
1990, por 7,7% dos óbitos e 10,9% dos DALY (disability-adjusted life years) em países
mais ricos, com uma participação bem maior, de 58,6% e 63,6%, respectivamente, nos
países mais pobres (Gwatkin et al., 1999). Existe coleta de informações regulares sobre
gastos com HIV, malária e tuberculose em âmbito mundial para gerar relatórios da
OMS, mas as metodologias frequentemente não estão ajustadas às prioridades nacionais
de acompanhamento das ações de vigilância e controle e tampouco a padrões
internacionais de contabilidade em saúde. OBJETIVOS: Este projeto representa uma
iniciativa de colaboração na elaboração de subcontas por enfermidade entre membros
do grupo responsável pela Conta Satélite de Saúde brasileira, que contabilizam os
chamados “gastos médicos diretos” em saúde, e o Núcleo de Pesquisa em Métodos
Aplicados aos Estudos de Carga Global de Doença, que contabiliza os chamados
“custos indiretos” das doenças, representados por mortes prematuras e incapacidade
(Rice, 1967). Busca-se, além de estimar os gastos federais com vigilância, prevenção e
controle da dengue, da tuberculose, da malária e da infecção por HIV/AIDS, harmonizar
âmbitos de análise e metodologias de mensuração entre carga de doenças e gastos com
as doenças para viabilizar a condução futura de estudos de custo de doença e outras
análises econômicas a partir dos dados levantados. MÉTODOS: A metodologia de
estimação é baseada nos Manuais existentes (OMS, 2011 e 2012) e no marco
metodológico do System of Health Accounts- SHA 2.0 (OCDE, 2012) e na experiência
metodológica do Núcleo de Pesquisa em Métodos Aplicados aos Estudos de Carga
Global de Doença com as quatro enfermidades analisadas. As despesas serão
computadas a partir da análise de ações do orçamento federal, de estados e municípios,
computando-se também recursos de agências internacionais e de dados de utilização de
serviços relacionados aos objetos de estudo. As bases de dados usadas incluem bases
financeiras e orçamentárias federais, bases do DATASUS, do IBGE ou outras
identificadas ao longo do processo. RESULTADOS ESPERADOS: Será produzido um
[Digite texto]
roteiro metodológico acompanhado de estimativas e indicadores para gastos públicos
com vigilância, prevenção e controle da dengue, da tuberculose, da malária e da
infecção por HIV/AIDS, que poderão subsidiar o acompanhamento das ações e a
tomada de decisão baseadas em evidência sobre ações custo-efetivas.
Palavras-chave: Custos de cuidados de saúde; carga de doença; doenças
negligenciadas; Investimentos em saúde.
INTRODUÇÃO
As últimas décadas têm testemunhado um grande crescimento dos custos da atenção
à saúde, que podem acentuar-se em função da necessidade de expandir a cobertura para
torna-la universal (OMS, 2012)1, da acelerada incorporação de tecnologias
(Bodenheimer, 2005)2 e do envelhecimento populacional (Marengonia et al, 2011)3.
Nesse sentido, dispor de boas informações sobre quanto gastamos, em quê gastamos,
quem paga, quem produz os bens e serviços que usamos e quanto recebem por isso e
quais segmentos populacionais se beneficiam desse gasto, além da busca de critérios
para priorizar a alocação dos recursos e gastos em saúde, têm sido preocupações
constantes e crescentes de governos e organismos internacionais.
Duas estratégias têm despontado como importantes instrumentos de apoio à tomada
de decisão nesse âmbito: na primeira vertente, as contas de saúde (Raciborska et al,
2008)4, que contabilizam os gastos dos sistemas de saúde nacionais e, na segunda, os
estudos de carga de doença (Murray, 1994)5, que consolidam, utilizando um indicador
sintético, informações sobre impactos epidemiológicos das doenças.
A partir de 2010, cresceu a mobilização internacional pela institucionalização das
Contas de Saúde, liderada pelo Banco Mundial. O aumento do interesse no uso das
informações de contas por gestores e como instrumento de advocacy junto a doadores
internacionais passa pelo detalhamento de gastos relevantes e análises específicas
segundo as intervenções adotadas para alguns segmentos de políticas/doenças mais
1
OMS-Organização Mundial da Saúde. System of Health Accounts 2.0. Genebra: WHO, 2012
Bodenheimer, Thomas. High and Rising Health Care Costs. Part 2: Technologic Innovation.
Ann Intern Med. 2005; 142: 932-937
3
Marengonia, Alessandra; Anglemana, Sara, Melisa René , Mangialaschea, Francesca, Karpa
Anita, Garmena Annika, Meinowa Bettina, Fratiglionia Laura. Aging with multimorbidity: A
systematic review of the literature. Ageing Research Reviews 2011; 10: 430–439.
4
Raciborska, Dorota; Hernández, Patricia; Glassman, Amanda. Accounting for health spending
in developing countries. Health Affairs 2008;27(5):1371-1380.
5
Murray CJL. Quantifying the burden of disease: the technical basis for DALYs. Bulletin of the
World Health Organization, 1994 no. 72, p. 429-445
2
[Digite texto]
relevantes, o que reforçou esforços de elaboração de subcontas de saúde por
enfermidade.
A elaboração de subcontas por enfermidade visa apoiar intervenções para tratamento
e prevenção de patologias com alto impacto na mortalidade e morbidade dos países,
auxiliando o entendimento dos arranjos de financiamento
segundo as distintas
intervenções possíveis e contribuindo para uma melhor eficiência alocativa do gasto em
saúde (Cahuana-Hurtado, 2006)6.
As análises de custo e rastreamentos de gastos, viabilizadas pelas subcontas de
enfermidades, podem se constituir em ferramentas que ajudam a orientar e monitorar,
com base em evidências, a definição do montante de recursos a ser destinado a
estratégias de monitoramento, prevenção e controle de cada área de política dedicada à
doença.
Quando é possível utilizar dados desagregados de gastos e custos, habilita-se a
realização de avaliações econômicas, com comparação de estratégias para controle da
doença em estudo (como, por exemplo, custo-efetividade do investimento em produção
de vacina versus controle entomológico no controle de dengue) (Armien et al. 2013)7.
Quando associadas a estudos de carga de doença, as subcontas de saúde podem embasar
avaliações econômicas mais sofisticadas.
Doenças de especial interesse incluem as de linhas de cuidados e doenças que
representam especial carga de doença em países em desenvolvimento. Esse é o caso de
HIV/AIDS, malária, tuberculose e dengue no Brasil, que compreendem as chamadas
doenças negligenciadas contempladas nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
(ODM) 6 – “combater HIV, malária e outras doenças transmissíveis e erradicáveis”
(United Nations, 2002)8.
As chamadas doenças negligenciadas formam um grupo de doenças tropicais
endêmicas que afetam, de forma mais incisiva, as populações menos favorecidas do
planeta. O termo “negligenciadas” procura refletir o fato de que, apesar do progresso
6
Cahuana-Hurtado Lucero; Ávila-Burgos Letica; Pérez-Núñez Ricardo, Uribe-Zúñiga Patricia.
Análisis del gasto en salud reproductiva en México, 2003. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J
Public Health 20(5), 2006. 287-298
7
Armien, B., J. Arredondo, M. Carabali, et al. Costing dengue cases and outbreaks: a guide to
current practices and procedures. Baltimore, Johns Hopkins, Pan American Health and
Education Foundation, IVAC: 61. 2013.
8
United Nations 2002. UN Millennium Development Goals (MDG). Disponível em
<http://www.un.org/millenniumgoals/>
[Digite texto]
significativo em direção à sua erradicação, ainda persistirem como importante problema
de saúde nos países em desenvolvimento. A persistência pode estar ligada tanto à alta
prevalência ou incidência nos segmentos mais vulneráveis da população, quanto a uma
baixa priorização na alocação de fundos para pesquisa e desenvolvimento (Morel,
2004)9. São doenças para as quais permanece a necessidade de investimentos
substanciais e contínuos por parte de governos e doadores internacionais e que
acometem preferencialmente regiões mais pobres da Ásia, África e Américas, afetando
de forma importante países emergentes no cenário econômico.
Nas últimas duas décadas, os estudos da carga de doença (Murray, 1994)5
ganharam espaço internacional na pesquisa epidemiológica considerando sua
importância não apenas em relação às informações levantadas, mas nas discussões
críticas que possibilitam. Seus resultados desafiam gestores nos critérios para tomada de
decisões na alocação dos recursos na área da saúde, bem como em termos de
investimentos globais e regionais.
No Brasil, a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) realiza um trabalho
pioneiro ao conduzir os dois estudos de Carga de Doença no Brasil, em 1998 e 2008, e o
estudo de Carga de Doença de Minas Gerais, 2005 (Leite et al, 2005; Leite et al,
2013)1011. Apesar do aporte de informações geradas, a incorporação dos resultados por
gestores na orientação das políticas e planejamento/gestão das ações de saúde ainda é
baixa.
A Conta brasileira de gastos com TB, HIV, malária e dengue, em processo de
elaboração pelos membros do Grupo Executivo que representam a ENSP na plataforma
das Contas de Saúde do Brasil, compõe uma iniciativa de colaboração que reune os
dois grupos, incorporando um escopo comum de possibilidades de compartilhamento de
bases de dados, métodos, recursos humanos e expansão do alcance do uso da
informação, além de criaras bases para a futura realização de avaliações econômicas de
custo de doenças.
9
Morel, Carlos M. A pesquisa em saúde e os objetivos do milênio: desafios e oportunidades
globais, soluções e políticas nacionais Ciência & Saúde Coletiva, 9(2):261-270, 2004
10
Leite IC, Kaizo I, Rodrigues RN, Valente JG, Campos MR, Schramm JA. Projeção da carga
de doença no Brasil (1998-2013) in: Buss PM, Temporão JG, Carvalheiro JR. Vacinas, soros e
imunizações no Brasil, Fiocruz, 2005.
11
Leite C L, Valente JG, Schramm JMA. Carga Global de Doença Brasil, 2008. Relatório final.
Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 2013.
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Busca-se, além de estimar os gastos públicos com vigilância, prevenção e
controle da dengue, da tuberculose, da malária e da infecção por HIV/AIDS, harmonizar
âmbitos de análise e metodologias de mensuração entre carga de doença e gastos com as
doenças, para viabilizar a condução futura de estudos de custo de doença a partir dos
dados levantados.
O presente trabalho inicia-se com uma breve apresentação das subcontas de
saúde e dos estudos de carga de doença, localizando-os no escopo de estudos de custo
de doença, onde se destaca a complementariedade das duas abordagens. As seções
subsequentes abordam aspectos metodológicos da elaboração de subcontas e dos
estudos de carga de doença, alguns resultados do estudo de carga de doenças
negligenciadas no Brasil e finalizam apresentando uma síntese de dados de estudos
nacionais para gastos com HIV, malária, tuberculose e dengue, compilados como etapa
inicial para a elaboração da conta pública para essas doenças.
Contas e carga de doença como parte do escopo de estudos de custo de doença
As etapas clássicas de um estudo de custo de doença incorporam informações
consolidadas no espectro das contas de saúde e de estudos de carga de doença. Estudos
de custo de doença (Rice, 1966)12 são uma das formas mais antigas de avalição
econômica e vêm se popularizando como ferramentas analíticas para uma quantidade
crescente
de doenças e fatores de risco, chamando a atenção do público e de
especialistas para questões de impacto na saúde pública. Assim, esses estudos podem
informar ações de planejamento de serviços de saúde e a priorização de temas de
pesquisa e avaliação de opções de políticas públicas (Tarricone et al. 2006 )13
Em sua conformação mais tradicional, os estudos de custo de doenças são
análises descritivas que avaliam a carga total das doenças sobre populações, priorizando
a perspectiva do ônus econômico. Segundo este arcabouço teórico, as doenças impõem
cargas econômicas aos países, representadas pelos custos diretos que incidem sobre o
sistema de saúde (“custos médicos diretos”) e sobre as famílias (custos não médicos
diretos, representados pelos gastos diretos incorridos pelas famílias em função de
12
Rice, Dorothy P. Estimating the cost of illness. Health Economics Series no 6, US Public
Health Service, 1966
13
Tarricone, Rosana. Cost-of-illness studies: what room in health economics? Health Policy
2006; 77: 51-63
[Digite texto]
situações de doença, como, por exemplo, gastos decorrentes da necessidade de contratar
ajuda doméstica e com transporte até o local de atendimento) (Cooper & Rice, 1976)14.
As perdas de produtividade relacionadas à morbidade e mortalidade associadas
às doenças são tradicionalmente denominadas “custos indiretos” das doenças, ainda que
este termo tenda a ser abandonado pela confusão possível com o termo usado na
contabilidade gerencial para se referir a custos que precisam ser rateados entre centros
de custos. Os custos intangíveis são aqueles percebidos pelos pacientes como impactos
na qualidade de vida. Todos esses impactos são abrangidos no termo geral “custos” e
sempre que possível, valorados em termos econômicos.
Na perspectiva dos estudos de custo de doença (Rice, 1966)12 , as subcontas de
saúde podem ser consideradas uma abordagem à mensuração dos “custos médicos
diretos” com determinadas doenças e fatores de risco (obesidade, por exemplo). Os
estudos de carga de doença, ao agregaram à mensuração inicial de DALY a percepção
de utilidade dos pacientes (“custos intangíveis”) e transformadas em unidades
monetárias, dimensionariam a perda de produtividade gerada pelas doenças.
Aspectos metodológicos da elaboração de subcontas e dos estudos de carga de
doenças
Em termos metodológicos, as subcontas de saúde são estudos retrospectivos de
custos médicos diretos das doenças na perspectiva dos prestadores públicos e privados,
baseados em prevalências e, em geral, com consolidação anual dos dados. Para a
padronização contábil internacional do consumo de recursos de atenção à saúde, a
metodologia recomendada é a do System of Health Accounts (SHA) (OMS, 2012)1. O
SHA descreve fluxos de gastos segundo três principais eixos de análise: esquemas e
agentes de financiamento, prestadores e funções de saúde.
Os agentes de financiamento correspondem às entidades que acumulam e
redistribuem
os
recursos
para
adquirir
bens
e
serviços
de
saúde
dos
fornecedores/prestadores de serviços. Respondem à pergunta sobre quem paga pelos
gastos em saúde e podem ser divididos em públicos - Governo (e suas esferas
subnacionais) e seguro social- e privados – representados pelo desembolso direto das
14
Cooper B, Rice DP. The economic cost of illness revisited.Soc Secur Bull.1976;39:21-36.
[Digite texto]
famílias, planos e seguros privados (correspondentes no Brasil à saúde suplementar) e
organizações não governamentais.
Os prestadores são as instituições que recebem os recursos para fornecer os bens
e serviços, ou seja, representam quem produz os bens e serviços que usamos. Podem
ser agrupadas em prestadores hospitalares e ambulatoriais (e suas subdivisões segundo
especialidades e natureza jurídica), farmácias, programas de saúde pública e serviços de
administração da saúde.
As funções caracterizam a natureza da atividade realizada com o objetivo de
melhorar o estado de saúde, ou seja, os produtos que representam em quê gastamos.
Incluem: serviços de atenção curativa, hospitalar (internações) e ambulatorial (consultas
para o diagnóstico e acompanhamento dessas doenças, inclusive, no caso da
tuberculose, de esquemas terapêuticos especiais como o DOT - directly observed
treatment); serviços de reabilitação; cuidados de longo prazo; serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico; produtos de saúde fornecidos a pacientes ambulatoriais, como
medicamentos e redes impregnadas com inseticidas usadas para a proteção individual
contra a malária; e serviços de saúde pública, como imunização e campanhas de
conscientização para sexo seguro no caso da AIDS. Como funções relacionadas à saúde
constam a administração de serviços, treinamento de pessoal, pesquisa em saúde e a
formação bruta de capital fixo (investimentos em instalações e equipamentos) (OMS,
2012)1.
A metodologia de estimação é baseada nos manuais existentes (OMS, 2012)1 e
no marco metodológico do System of Health Accounts - SHA 2.0 (OECD, 2011)15.
Entre as doenças negligenciadas, apenas a malária dispõe de um manual específico
definido no âmbito do SHA até o momento.
O processo de estimativa dos gastos nacionais com doenças de um modo geral
abrange as seguintes etapas: descrição de políticas e programas aplicados a essas
doenças no pais, para entendimento dos recursos mobilizados; análise dos fluxos de
financiamento para controle dessas doenças; levantamento de fontes de informação
disponíveis sobre orçamento em saúde e utilização de serviços, suas possiblidades de
uso e lacunas de informação; construção de propostas metodológicas compatíveis
com marcos internacionais para estimar gastos públicos com ações e serviços de
saúde relacionados às doenças alvo do estudo; e consolidação da estimativa de gastos
15
OECD, European Union, World Health Organization. A System of Health Accounts 2011
[Digite texto]
públicos com ações e serviços de saúde relacionados ao mesmo grupo de doenças.
A análise dos fluxos de financiamento em um país com as dimensões e arranjos
federativos e de financiamento para a saúde como o Brasil pode se constituir em um
grande desafio. As ações orçamentárias claramente identificadas como vinculadas a
doenças específicas são a exceção e não a regra. No caso do marco internacional das
SHA, eventualmente alguns países realizam inquéritos específicos a fim de obter as
informações necessárias. A opção ideal é sempre utilizar, ainda que de forma criativa,
os sistemas de informações existentes.
Como indicadores básicos de resultado das subcontas costumam ser
apresentados os gastos com a doença como percentual do gasto total em saúde e a
distribuição do gasto segundo as distintas funções de saúde: curativa hospitalar e
ambulatorial; ações de reabilitação; serviços de saúde pública e prevenção, fármacos,
administração, formação de Capital e Outros (OMS, 2012)1. Adicionalmente, podem
ser informados o gasto per capita com ações preventivas, gastos por paciente com a
doença e gastos per capita com internações e medicação.
Com a revisão do marco contabil internacional para o sistema de Contas de
Saúde ocorrida em 2011(OECD, 2011;World Bank, 2010)15
16
, a tendência é o
surgimento de um número crescente de subcontas por doença. (Cahuana-Hurtado,
2006)6
Por seu lado, os estudos de Carga de Doença criam a base para dimensionar os
chamados custos indiretos da doença. O aspecto central está ancorado na estimativa de
uma métrica sintética de tempo – o DALY (Disability-Adjusted Life Years – Anos de
Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade) - capaz de integrar informações de
mortalidade prematura (YLL ou anos potenciais de vida perdidos devido à morte
prematura) e de morbidade, quantificando eventos não-fatais incapacitantes ( YLD ou
anos de vida ajustados para incapacidade ). Assim, esse indicador amplia o conceito de
16
World Bank. Promoting the Institutionalization of National Health Accounts.
A Global Strategic Action Plan, October 2010
[Digite texto]
anos potenciais de vida perdidos devido à morte prematura (YLL), ao incluir os anos
vividos com alguma doença ou agravo (Murray, 1994; Murray & Lopez, 1996)517.
O componente que mede o efeito da mortalidade no DALY, o número de anos
de vida perdidos devido à morte prematura para um indivíduo com idade x (YLL) é,
basicamente, a expectativa de vida observada àquela idade. No cálculo do YLL é
utilizado o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde,
considerando uma correção de sub-registro por sexo e faixa etária e redistribuição dos
óbitos por causas mal definidas.
O cálculo do YLD para uma doença ou agravo é feito com base no número de
casos incidentes, ou seja, casos novos da doença/agravo ocorridos em um ano específico
(Murray, 1994; Murray & Lopez, 1996)5 17. Para que os dois componentes do DALY
possam ser adicionados, Murray e Lopez (1996)17 estimaram um conjunto de pesos para
quantificar a perda de saúde ocorrida durante o tempo vivido com a doença ou agravo.
No estudo da carga global de doença, os pesos variam entre 0, considerado o estado de
saúde plena, e 1, entendido como o pior grau, equivalente à morte.
Para o cálculo do YLD, é preciso conhecer a incidência e a duração das
doenças, parâmetros que, na maioria das vezes, não se encontram disponíveis, sendo
necessário, então, estimá-los com base em outros parâmetros clínico-epidemiológicos.
Assim, informações sobre incidência, prevalência, mortalidade, letalidade, risco
relativo, remissão e duração são coletadas por meio de análises de bases de dados
(registros administrativos oficiais), revisão de literatura e consulta a especialistas.
Carga de doenças negligenciadas no Brasil
Na década de 1990, as doenças transmissíveis respondiam por 7,7% dos óbitos e
10,9% dos DALY (disability-adjusted life years) em países mais ricos, podendo
alcançar uma participação bem maior, de 58,6% e 63,6%, respectivamente, nos países
mais pobres (Gwatkin et al., 1999)18.
17
Murray CJL, Lopez AD. Global and regional descriptive epidemiology of disability:
incidence, prevalence, health expectancies and years lived of disability. In: edit Murray CJL and
Lopez AD, Global Burden of Disease. 201-246. Cambridge MA: Harvard University Press
1996.
18
Gwatkin DR, Guillot M, Heuveline P. The burden of disease among the global poor. Lancet.
1999 Ago; 354(9178): 586-89
[Digite texto]
O estudo da Carga de Doenças Negligenciadas conduzido no Brasil para o
período de 2007 a 2009 mostrou uma distribuição das doenças negligenciadas desigual
no país, com padrões de ocorrência espacial distintos e específicos para cada
enfermidade. Nesse contexto, apenas a tuberculose apresentou características de
universalidade, sendo encontrada em todos os Estados brasileiros. Dengue hemorrágica
também apresentou um grau de abrangência maior, pois esteve presente em quase todas
as Unidades da Federação, exceto na Região Sul. Por outro lado, as demais doenças
negligenciadas registraram maior ou menor grau de concentração em regiões específicas
do país. Malária, por exemplo, só foi encontrada na Amazônia brasileira, ou seja, nos
Estados do Norte, no Maranhão e em Mato Grosso.
As doenças negligenciadas representaram 1,8% da carga de doença estimada
para todo o Brasil. Entretanto, essa proporção representou 1,7% na Região Sudeste,
2,1% no Sul, 2,5% no Norte, 1,6% no Nordeste e 1,4% no Centro-Oeste (tabela 1).
[Digite texto]
Tabela 1: Distribuição proporcional do DALY por grandes grupos de causas, grupo de
doenças negligenciadas e grandes regiões. Brasil, 2007-2009.
Grupos de causas
Nordest
Sudeste Sul
e
100,0
100,0
100,0 100,0
Norte
Total
Grupo I - Infecciosas e
Parasitárias, Maternas, Perinatais e
Nutricionais
Negligenciadas
Outras doenças do Grupo I
Grupo II - Não Transmissíveis
Grupo III - Causas Externas
CentroOeste
100,0
Brasil
100,0
18,3
15,7
11,4
11,1
12,5
13,2
2,5
15,8
71,5
10,2
1,6
14,1
75,3
8,9
1,7
9,6
79,5
9,2
2,1
9,0
78,6
10,3
1,4
11,0
75,4
12,2
1,8
11,4
77,2
9,5
Fonte: Núcleo de Estudos de Carga Global de Doença, ENSP/Fiocruz
Na Tabela 2, ressaltam-se os diferenciais encontrados entre os DALY. O
HIV/AIDS, responsável por 73,5% do total obtido entre as doenças negligenciadas no
Brasil, atingindo 87,9% no Sudeste, 79,0% no Centro-Oeste, 77,2% no Sudeste, 65,4%
no Norte e 61,6% no Nordeste.
Tuberculose e o HIV/AIDS, em conjunto, foram responsáveis por 96,3% da
carga deste conjunto de doenças negligenciadas no Brasil, mas alcançaram 99,9%%,
98,4% e 95,6%, nas Regiões Sul, Sudeste e Nordeste, respectivamente. A participação
bem menos expressiva dessas duas doenças no Norte (84,7%) deve-se, principalmente, à
elevada incidência da malária nessa região.
Dengue hemorrágica, a terceira doença mais frequente, representa 2,3% da
carga deste grupo de doenças no Brasil e atingiu 4,6 no Centro-Oeste, 4,1% no
Nordeste, 3,1% no Norte, 1,6% no Sudeste e apenas 0,1% no Sul.
Tabela 2: Distribuição proporcional de DALY, segundo doenças negligenciadas
selecionadas. Brasil, 2007-2009.
Doenças negligenciadas
Total
HIV/AIDS
Tuberculose
Acumulado Tuberculose +
HIV/AIDS
Dengue
Acumulado Tuberculose +
HIV/AIDS + Dengue
[Digite texto]
Norte Nordeste Sudeste Sul
100,0
65,4
19,3
100,0
61,6
34,0
100,0 100,0
77,2 87,9
21,2 11,9
84,7
95,6
98,4
3,1
4,1
1,6
87,9
99,6
CentroOeste
Brasil
100,0
79,0
15,9
100,0
73,5
22,7
99,9
94,8
96,3
0,1
4,6
2,3
99,9 100,0
99,4
98,6
12,1
Malária
0,4
0,1
0,0
0,6
1,4
Fonte: Núcleo de Estudos de Carga Global de Doença, ENSP/Fiocruz
Estudos e dados nacionais para gastos com HIV, malária, tuberculose e dengue
As informações e estudos já existentes sobre gastos frequentemente criam
parâmetros para a crítica e estruturação da conta a ser elaborada. Além disso, sugerem
as questões prioritárias a serem respondidas no tocante ao financiamento de interesse de
gestores e pesquisadores.
Todos os estudos e outras fontes de dados identificados devem ser analisados à
luz das informações epidemiológicas existentes para as quatro doenças (Tabela 3), uma
vez que os gastos tendem a guardar a proporcionalidade com a população acometida em
várias de suas dimensões, em especial, a dos gastos com tratamento.
Tabela 3: Vigilância em Saúde- Morbidade por AIDS, tuberculose, malária e dengue. Brasil, 2008-2013
2008
Taxa de incidência de Aids (por 100.000
hab.)*
Taxa de incidência de Tuberculose todas
as formas (por 100.000 hab.)*
38,85
Número absoluto de casos de Malária** 309.256
Taxa de incidência de Dengue (por
100.000 hab.)**
333,65
2009
2010
2011
2012
20,55
20,3
21,07
20,2
38,18
36,5
36,97
35,8
301.979
326.025
260.779
234.995
212,16
530,26
397,14
304,62
Fontes: *SISCEL/SINAN/IBGE; **SINAN/SIM/IBGE; ***SIVEP-Malária/SISMAL/SIM/SINAN/SIH/SUS/IBGE
A Tabela 3 mostra, para as doenças endêmicas, a relativa estabilidade da
incidência de AIDS, a discreta queda na tuberculose e a importante queda da malária
entre 2008 e 2012. A dengue preserva um padrão epidêmico, com um pico em 2010.
O Brasil informa regularmente à OMS gastos com ações de vigilância e controle
da AIDS/HIV, malária e tuberculose. Porém não há padronização metodológica dessa
informação e tampouco compatibilidade com padrões contábeis internacionais do
System of Health Accounts, o que reduz seu potencial de utilização .
No Relatório Global de Tuberculose de 201319, há informações do Brasil, onde
se refere um gasto governamental de US$ 87 milhões em 2012, com US$ 60 milhões
19
WHO's 2013 global report on tuberculosis: successes, threats, and opportunities Alimuddin
Zumla,Andrew George MP,Virendra Sharma MP,the Rt Hon Nick Herbert MP,Baroness
Masham of Ilton The Lancet- 30 November 2013 ( Vol. 382, Issue 9907, Pages 1765-1767 )
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2013
88,66
despedidos em casos de tuberculose suscetível, US$ 6,3 para TB multiresistente e US$
2,3 milhões para TB-HIV. A informação sobre o gasto não discrimina a participação por
açoes de vigilância , prevenção e tratamento e nem, tampouco, por elemento de despesa.
Entre os estudos nacionais identificados sobre o tema, Costa e colaboradores
(2005)20 estimaram os custos da prevenção e do tratamento de tuberculose tanto para o
SUS como para o sistema de saúde privado e para as famílias, utilizando informações
do município de Salvador no ano de 1999. Os custos SUS com prevenção foram
estimados em US$69.216,00 (3% dos gastos totais), os do tratamento em US$
695.137,00 (correspondendo a 32% dos gastos totais) e o hospitalar em
US$1.412.375,00 (65% dos gastos totais). A vacinação de BCG custou, em média,
R$2,53, casos novos custaram, em média, R$185,93 e os casos de tuberculose
multirresistente R$4.966,66. Para o setor privado, os autores observaram que o custo
médio por um caso novo foi de R$ 296,16 (correspondendo a 82% dos gastos totais), os
custos de profilaxia foram em média R$ 284,46 (12% dos gastos totais) e o retratamento
estimado em R$526,56 (6% dos gastos totais).
Analisando todos os custos, concluíram que o setor público foi responsável por
62% dos gastos enquanto que as famílias com 32,7% e o setor privado com 5,3%. Os
autores discorreram também sobre a fragmentação do envolvimento das entidades
públicas que financiam o Programa Nacional de Controle da Tuberculose e a ausência
uma unidade que realize o controle de custos contribuindo para dificultar uma visão
abrangente do que é gasto e da eficiência do programa. (Costa et al, 2005)20
Para malária, também são enviados dados à OMS colhidos por instrumentos de
coletas globais. O maior gasto informado ocorreu em 2011, quando se aproximou de
US$ 100 milhões (WHO, 2013)21. Nesse ano, houve substancial aporte de recursos
suplementares pela USAID. Desde 2005, os gastos informados com malária vêm se
mantendo em patamares entre US$ 60 e 80 milhões de dólares anuais. A discriminação
das despesas é pobre, com pouco menos de 70% alocado a administração e outros
custos e o restante a recursos humanos, sem discriminar gastos com inseticidas, redes
impregnadas de inseticida e medicação ou ações de vigilância, prevenção e tratamento.
20
Costa, João G.; Santos, Andreia C.; Rodrigues, Laura C.; Barreto, Maurício L.; Roberts,
Jennifer A. Tuberculose em Salvador: custos para o sistema de saúde e para as famílias. Rev.
Saúde Pública 2005; 39(1):122-8.
21
WHO.World Malaria Report 2013.Geneva: World Health Organization, 2013
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Um estudo realizado pela Organização Panamericana de Saúde mostrava gastos
de US$ 13,5 milhões de dólares para 1999 e de US$ 16 milhões para 2000. O gasto
estimado por paciente com a doença em 1996 era de US$ 21,49. Esses dados
corroboram um aumento significativo nos esforços de combate à doença desde então.
A AIDS é a área onde há mais informações sistematizadas há mais tempo, fato
que
se
expressa
tanto
na
sofisticação
metodológica
dos
instrumentos
de
acompanhamento dos gastos quanto na quantidade de sistemas de informação voltados
para a doença. Para 2009, foram registrados gastos totais com HIV no Brasil de US$
623 milhões, sendo o gasto por pessoa vivendo com HIV de US$ 1593 (Aran-Matero et
al, 2011)22
Ao contrário do verificado para as três primeiras doenças apresentadas, não há
dados oficiais informados para gastos com dengue. A doença também não conta com
um Programa especifico e tem um financiamento variável, que flutua ao sabor da
ocorrência de períodos epidêmicos.
Algumas tentativas foram feitas por autores nacionais de dimensionar gastos
com dengue no Brasil. Os custos diretos do dengue na perspectiva do Sistema Único de
Saúde (SUS) prestador incluem uma parcela importante de gastos com vigilância e
prevenção. Dados da literatura estimam em mais de US$ 500 milhões os gastos com
medidas de prevenção da dengue no Brasil em 2010 (Barreto et al, 2011)23. A literatura
internacional também apresenta dados de custo médio direto e indireto por caso
ambulatorial e hospitalar (Sheppard et al, 2011)24. Os custos médios diretos a US$ de
2010 foram estimados em US$ 49 e, para casos hospitalizados, em US$ 317.
Um trabalho brasileiro (Taliberti e Zucchi, 2010)25 apresenta estimativas para
custo da prevenção e controle do Aedes aegypti no município de São Paulo em 2005,
identificando um gasto total de R$ 21.774 milhões e atribuindo 56,4% a gastos em
22
Aran-Matero, D; Amico P; Aran-Fernandez C; Gobet B; Izazola-Licea JA, et al. Levels of
Spending and Resource Allocation to HIV Programs and Services in Latin America and the
Caribbean. PLoS ONE 2011 6(7): e22373. doi:10.1371/journal.pone.0022373
23
Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, et al. Successes and failures in the control of infectious
diseases in Brazil: social and environmental context, policies, interventions, and research needs.
Lancet 2011;377:1877-89
24
Shepard DS, Coudeville L, Halasa YA, et al. Economic impact of dengue illness in the
Americas. Am J Trop Med Hyg 2011;84:200-7
25
Taliberti, H. e P. Zucchi. Direct costs of the dengue fever control and prevention program in
2005 in the City of Sao Paulo." Rev Panam Salud Publica 2010; 27(3): 175-180.
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pessoal, 38,3% a custeio e 2,2% a investimento. O gasto per capita no combate ao vetor
foi de R$ 1,99 anuais.
Santos (2013)26 realizou uma análise retrospectiva dos custos do programa de
prevenção de dengue em Goiânia considerando períodos epidêmicos e endêmicos de
transmissão da doença entre 2009 e 2010. Os valores mensais identificados para o
período epidêmico foram de R$ 1.400.819,00 e, no endêmico, de R$ 949.878,00. Entre
84% e 86% dos gastos estavam relacionados a recursos humanos.
Há também alguns estudos que avaliam o conjunto dessas doenças na
perspectiva dos gastos governamentais com medicamentos. Um deles, realizado pelo
IPEA, analisou prioritariamente os gastos com medicamentos em 2007. Encontrou um
valor de R$ 579.908.093,07 para antirretrovirais, que contrastou com os R$
11.499.132,66 gastos com medicamentos para tuberculose e os R$ 1.116.108,07
despendidos em malária. Esses gastos estão longe de serem proporcionais à carga de
doença desses agravos, em especial porque o perfil dos gastos com HIV hoje comporta
uma intensiva participação dos antirretrovirais (Garcia et al, 2011)27
Fica claro a partir desses estudos que a definição do escopo de contabilização
dos gastos e a abordagem adotada podem influenciar a magnitude das estimativas,
sendo ambas influenciadas pela disponibilidade de dados. Diferentemente da
informação sistematizada já disponível para carga de doença, até o momento as
informações sobre gastos com doenças negligenciadas são extremamente fragmentadas,
ressaltando a importância de implementar a abordagem mais sistematizada oferecida
pela Conta de Saúde.
Considerações finais
Ainda que não sejam valorados segundo uma métrica econômica, pois há
polêmicas sobre a viabilidade metodológica e ética da transformação de tempo em
valores monetários (Coast, 2004)28, os estudos de carga já dispõem de dois ciclos de
26
Santos, Sandra Maria. Estimativa de custo do Programa de Controle e Prevenção da Dengue
em Goiânia-Go. Dissertação de mestrado. Programa de Pós-Graduação de Medicina Tropical e
Saúde Pública. UFG. 2013
27
Garcia, Leila Posenat; Magalhãe,s Luís Carlos G. de, Áurea, Adriana Pacheco, Santo,
Carolina Fernandes e Almeida, Raquel Filgueiras TD 1607 - Epidemiologia das Doenças
Negligenciadas no Brasil e Gastos Federais com Medicamento s / Brasília, abril de 2011
28
Coast, Joana. Is economic evaluation in touch with society's health values? BMJ
2004;329:1233
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resultados e podem vir a ter um papel importante como ferramentas para priorização da
alocação dos esforços e recursos em saúde. Como regra geral, os estudos de carga de
doença podem ser realizados com periodicidades mais amplas que as Contas de Saúde,
visto que o perfil epidemiológico muda com menor velocidade e gastos com as doenças
podem ser extremamente variáveis entre um ano e outro.
A otimização de recursos pelo compartilhamento de bases de dados, recursos
humanos e experiências em desenvolvimentos metodológicos pode favorecer a
ampliação das informações e a realização de análises econômicas mais sofisticadas, que
aproveitem aportes metodológicos e informacionais das duas áreas.
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