UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À ASFIXIA
PERINATAL A PARTIR DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS
VIVOS
REJANE MARIA DE OLIVEIRA HOLANDA
Mossoró – RN
2015
REJANE MARIA DE OLIVEIRA HOLANDA
PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À ASFIXIA
PERINATAL A PARTIR DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS
VIVOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde e Sociedade,
da Universidade do Estado do Rio Grande
do Norte, como requisito final para
obtenção do grau de Mestre em Saúde e
Sociedade.
Orientador: Prof. Dr. Fausto Pierdoná
Guzen
Mossoró-RN
2015
Catalogação da Publicação na Fonte.
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte.
Holanda, Rejane Maria de Oliveira
Prevalência e fatores associados à asfixia perinatal a partir de uma amostra de
nascidos vivos. / Rejane Maria de Oliveira Holanda. – Mossoró, RN, 2014.
83 p.
Orientador: Prof. Dr. Fausto Pierdoná Guzen
Dissertação (Mestrado em Saúde e Sociedade.). Universidade do Estado do
Rio Grande do Norte. Faculdade de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação
em Saúde e Sociedade
Asfixia neonatal. 2. Prevalência - Índice de APGAR Recém-nascido. I.Knackfuss, Maria Irany. II.Universidade do Estado do Rio
1.
Grande do Norte. III. Título.
UERN/BC
CDD 610
Bibliotecária: Jocelania Marinho Maia de Oliveira – CRB 15 319
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE E SOCIEDADE
A COMISSÃO ABAIXO ASSINADA APROVA A
DISSERTAÇÃO INTITULADA
PREVALÊNCIA E FATORES ASSOCIADOS À ASFIXIA PERINATAL A
PARTIR DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS VIVOS
Elaborada por
REJANE MARIA DE OLIVEIRA HOLANDA
COMO REQUISITO FINAL PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE
MESTRE EM SAÚDE E SOCIEDADE
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Fausto Pierdoná Guzen (Orientador)
Profa Drª. Fátima Raquel Rosado Morais (UERN)
Prof. Dr. Carlos Eduardo Bezerra de Moura (UFESA)
Mossoró - RN
2015
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu esposo Fábio e aos meus filhos Rodrigo e
Fabíola, pelo apoio e paciência nos momentos de inquietação e cansaço, pela
presença sempre constante em minha vida. Desta forma vocês contribuíram muito
para que eu alcançasse esse objetivo. A vocês minha eterna gratidão.
AGRADECIMENTOS
À Deus pelo dom da vida.
Ao meu orientador e amigo, Prof. Dr. Fausto Pierdoná Guzen, por ter me conduzido
pelos caminhos da ciência de uma forma brilhante.
Aos meus amigos Ellison, Kátia, Mikaela, Geilne e Isleania pelas valiosas
contribuições na coleta de dados.
A amiga Isleania pela amizade, carinho, atenção e por auxiliar muito na execução
deste trabalho.
As colegas da disciplina de Ginecologia e Obstetrícia da FACS (Faculdade de
Ciências da Saúde) Isabelle Cantídio e Osvani Goes por ter ministrado esta
disciplina com muito esmero sem a minha presença, me dando a oportunidade de eu
prosseguir nesta tarefa árdua da realização do mestrado.
As funcionárias da secretaria da FACS Valquíria, Dulce, Júlia e Allyssandra pelo
auxilio e pela presteza.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade da
UERN.
Aos Professores Doutores: Fatima Raquel e Eudes Euller, pela participação em
minha Banca de Qualificação.
Ao Prof. Dr. Wesley pelas valiosas orientações na estatística.
A secretária do Mestrado em Saúde e Sociedade, Luzia, muito obrigada pelo grande
apoio e torcida na reta final.
Ao Hospital da Mulher parteira Maria Correia e a Associação de Proteção e
Assistência Materno Infantil, pela disponibilização dos dados para execução desta
pesquisa.
As pacientes, pela delicadeza e sensibilidade no compartilhamento deste meu
aprendizado.
MENSAGEM
“A grande conquista é o resultado de pequenas vitorias que passam despercebidas”.
(Paulo Coelho)
SUMÁRIO
RESUMO
10
ABSTRACT
11
1.
INTRODUÇÃO................................................................................................ 12
1.1
O Problema.....................................................................................................
14
1.2
Objetivos.........................................................................................................
14
1.2.1 Objetivo geral..................................................................................................
14
1.2.2 Objetivos específicos......................................................................................
14
1.3
Justificativa...................................................................................................... 15
2.
REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................
2.1
Fatores patogênicos associados à gravidez e ao parto.................................. 16
2.2
Mortalidade perinatal e infantil........................................................................
20
2.3
Etiopatogenia da Asfixia Perinatal..................................................................
21
2.4
Avaliações das condições do recém-nascido e as condutas em relação ao
Escore de Apgar.............................................................................................
16
23
3.
METODOLOGIA
26
3.1
Caracterização da pesquisa...........................................................................
26
3.2
População e Amostra...................................................................................... 28
3.2.1 População.......................................................................................................
28
3.2.2 Amostra..........................................................................................................
29
3.3
Instrumentos para coleta dos dados...............................................................
30
3.4
Procedimento da coleta dos dados................................................................. 30
3.5
Análises estatísticas.......................................................................................
31
3.6
Aspectos éticos...............................................................................................
32
4.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
34
5.
CONCLUSÕES E SUGESTÕES
51
6.
REFERÊNCIAS
53
APÊNDICES
64
ANEXOS
71
LISTA DE TABELAS E FIGURA
TABELAS
TABELA 1. Escore de Apgar .............................................................................
23
TABELA 2. Mostra a distribuição das puérperas segundo a idade, estado
civil e profissão...................................................................................................
35
TABELA 3. Valores de frequência e porcentagem (%) de procedência da
puérpera segundo seu município ......................................................................
35
TABELA 4. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao
fator de atendimento ao parto............................................................................. 36
TABELA 5. Valores de frequência (%) do nível de escolaridade das
puérperas que tiveram recém-nascidos com asfixia na cidade de Mossoró/RN 37
TABELA 6. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao
fator da realização das consultas do pré-natal...................................................
37
TABELA 7. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente a
fatores relacionados com a gravidez, ao parto e ao recém-nascido..................
40
TABELA 8. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente a
fatores clínicos da gestação...............................................................................
44
TABELA 9. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente a
fatores relacionados às contrações uterinas......................................................
44
TABELA 10. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente
ao fator do aspecto da cor do liquido amniótico.................................................
45
TABELA 11. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente
ao fator trabalho de parto...................................................................................
46
TABELA 12. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal
segundo a variável referente à sedação da mãe na hora da cesárea................ 46
TABELA 13. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal
segundo a variável peso do recém-nascido.......................................................
47
TABELA 14. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal
segundo informações referentes ao recém-nascido logo após o parto.............
48
TABELA 15. Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal
segundo o Índice de Apgar no primeiro e quinto minuto de nascimento............ 49
TABELA 16. Valores de média ± desvio padrão de variáveis biométricas de
recém-nascido asfixiado e recém-nascido sem asfixia......................................
50
TABELA 17. Variáveis que permaneceram no modelo final da análise
multivariada dos fatores associados à asfixia perinatal.....................................
50
FIGURA
FIGURA 1. Subdivisões das mesorregiões do estado do rio grande do
norte.................................................................................................................... 27
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AP
Asfixia Perinatal
APAMIM
Associação de Proteção e Assistência Materno-Infantil de Mossoró
CAAE
Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CNS
Conselho Nacional de Saúde
DECIT
Departamento de Ciência e Tecnologia
EHI
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica
ENSP
Escola Nacional de Saúde Publica (ENSP)
FIOCRUZ
Fundação Osvaldo Cruz
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IG
Idade Gestacional
ITU
Infecção do Trato urinário
LA
Líquido Amniótico
MBP
Muito Baixo Peso
MS
Ministério da Saúde
OMS
Organização Mundial da Saúde
OR
Odds Ratio
PH
Potencial Hidrogeniônico
PPP
Pré-parto, Parto e Puerpério.
SAME
Serviço de Atendimento Médico e Estatística
SCTIE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
SNC
Sistema Nervoso Central
SUS
Sistema Único de Saúde
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Informado
UCIN
Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais.
UERN
Universidade do Estado do Rio Grande do Norte
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
UTIN
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
X2
Qui-quadrado
10
RESUMO
A asfixia perinatal, consequência da falta de oxigenação adequada fetal-neonatal no
periparto, ao nascimento e nos primeiros minutos de vida, é uma medida sensível da
qualidade de assistência prestada no período perinatal, tanto à gestante quanto ao
recém-nascido. É considerada a causa principal de lesão cerebral podendo levar a
sequelas neurológicas permanentes e até a morte fetal, sendo assim configura-se
como um grave problema para os neonatologistas e para a saúde pública. A
presente pesquisa teve como objetivo determinar a prevalência e os fatores
associados à asfixia perinatal a partir de uma amostra de nascidos vivos na cidade
de Mossoró no Estado do Rio Grande do Norte, em duas maternidades como a
Associação de Proteção e Assistência Materno Infantil de Mossoró e no Hospital da
Mulher Parteira Maria Correia, onde a população em estudo foi à amostra randômica
das pacientes internadas no período de março a junho/2014. Trata-se de um estudo
quantitativo, epidemiológico de delineamento observacional, descritivo e transversal,
caracterizando um recorte da realidade, aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisas da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte CEP no 524.485.
Houve 18 casos de recém-nascidos asfixiados, sendo comparados a 1.061 casos
não asfixiados. A análise multivariada revelou associação dos quadros de asfixia
neonatal com os procedimentos de partos realizados no hospital da mulher, com o
número de consultas de pré-natal, intercorrências clínicas da gestante como:
anemia, ameaça de parto prematuro, sangramento, sedação da mãe, parto
prolongado e contrações uterinas, enquanto o uso correto de medicações na
gravidez, como suplementação de ferro e acido fólico, foi fator de proteção. Fatores
fetais como: prematuridade, baixo peso e Índice Apgar do 1° e 5° minuto menor que
sete predispõe a asfixia neonatal, bem como fatores comportamentais logo após o
nascimento como: chorar ao nascer, mamar e ficar com a mãe na sala de parto
corresponde como fator de proteção ao recém-nascido. Os resultados auxiliam na
identificação de diversos fatores relacionados à mãe e ao recém-nascido que
poderão contribuir para o direcionamento de ações na assistência perinatal, e
também a condução de ações preventivas relacionadas às gestantes de Mossoró e
regiões.
Palavras Chaves: Asfixia neonatal; Prevalência; Índice de APGAR; Recémnascido.
11
ABSTRACT
Perinatal asphyxia, due to a lack of fetal -neonatal adequate oxygenation peripartum
at birth and in the first minutes of life, is a sensitive measure of assistance quality
provided in the perinatal period, both the pregnant woman and the newborn. It is
considered the leading cause of brain injury can lead to permanent neurological
damage and even fetal death, thus appears as a serious problem for neonatologists
and public health. This research aimed to determine the prevalence and factors
associated with perinatal asphyxia from a sample of live births in the city of Mossoro
in the state of Rio Grande do Norte, in both hospitals as Protection Association and
Maternal-Infant Care Mossoró and Women's Hospital Midwife Maria Correia, where
the study population with a random sample of hospitalized patients in the period from
March-June/2014. This is a quantitative study, epidemiological observational design,
descriptive, cross-sectional, featuring a piece of reality, approved by the Research
Ethics Committee of the State University of Rio Grande do Norte CEP no 524.485.
There were 18 cases of newborns with asphyxia, being compared to 1,061 cases not
asphyxiated. Multivariate analysis showed association of the frames of neonatal
asphyxia with delivery procedures performed in the hospital the woman, with the
number of prenatal consultations, clinical complications of the pregnant woman as
anemia, threatened premature labor, bleeding, mother of sedation, prolonged labor
and uterine contractions, while the correct use of medications in pregnancy, such as
iron and folic acid supplementation, was a protective factor. Fetal factors such as
prematurity, low birth weight and Apgar index of 1 and 5 minutes less than seven
predisposes to neonatal asphyxia, and behavioral factors soon after birth as: cry at
birth, breastfeeding and stay with their mother in the delivery room corresponds as a
protective factor to the newborn. The results help to identify several factors related to
the mother and newborn that could contribute to the direct actions in perinatal care,
and also to conduct preventive actions related to pregnant women Mossoro and
regions.
Key Words: Choking neonatal; Prevalence; APGAR index; Newborn
12
I INTRODUÇÃO
A asfixia perinatal é definida como um agravo ao feto ou ao recém-nascido,
ocasionado por uma falta de oxigênio (hipoxemia) e/ou uma falta de perfusão
(isquemia) de vários órgãos, de magnitude suficiente para produzir alterações
bioquímicas e/ou funcionais, destacando-se o comprometimento neurológico
(VOLPE, 2000; CUNNINGHAM et al., 2001; CALIL & CHIA, 2002; CRUZ &
CELCON, 2010), dentre as quais a Encefalopatia Hipóxico-Isquemica (EHI), cujas
sequelas neuropsicomotoras, incluindo paralisia cerebral, retardo mental, déficit de
aprendizagem e epilepsia, dependem do grau da asfixia (MARANHÃO et al., 2009).
A EHI ocorre quando a asfixia compromete a perfusão tecidual com
significativa diminuição da oferta de oxigênio, mudando o metabolismo celular de
aeróbico para anaeróbico, com consequente disfunção múltipla de órgãos, entre os
quais se destacam: coração, pulmões, rins, adrenais, fígado, intestino, medula óssea
e cérebro. Graves lesões cerebrais são manifestadas por convulsões e outros sinais
neurológicos (GILSTRAP et al., 1989; FIGUEIRA, FERREIRA & ALVES, 1996).
Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) do Ministério da
Saúde, as crianças menores de dois meses de idade, morrem principalmente de
infecção (32%), asfixia (29%), baixo peso e prematuridade (24%); mortes que podem
ser evitadas com políticas simples de promoção e atenção integral à saúde
(MENDES, 2011; CAVALCANTE et al., 2012).
A incidência de asfixia perinatal varia em torno de 1-1,5% em vários centros e
está correlacionada diretamente com a idade gestacional e o peso ao nascer.
Acontece em 9% dos recém-nascidos menores que 36 semanas e em 0,5% dos
recém-nascidos maiores que 36 semanas, podendo acontecer antes, durante ou
após o parto; 90% dos casos ocorrem no período ante ou intraparto como
consequência de uma insuficiência placentária. Os casos restantes ocorrem no pósparto e são secundários a doenças pulmonares, cardiovasculares ou neurológicas
(VOLPE, 2000; ZANCONETA, 2004). Anualmente, em torno de quatro milhões de
recém-nascidos no mundo apresentam asfixia, e destes, um milhão evoluem com
sequelas graves e o mesmo número vai a óbito (MAJEED et al., 2007; CRUZ &
CECCON, 2010).
13
Apesar do grande avanço da medicina materno-infantil com expansão de
recurso e novas tecnologias, muitas crianças continuam nascendo sem vida ou com
patologias já bastante conhecidas e muitas vezes evitáveis. Este é o caso da asfixia
perinatal que apesar de ter uma prevalência relativamente baixa, está associada a
altas taxas de morbidade e mortalidade (RAMOS, 1994; OSWYN, VINCE &
FRIESEN, 2000; NASCIMENTO et al., 2004).
Ao contrário dos países desenvolvidos, onde predominam as perdas
perinatais relacionadas com causas de difícil prevenção, entre elas as malformações
congênitas, os acidentes de cordão umbilical e o descolamento prematuro de
placenta; no Brasil as principais causas de óbito perinatal são as afecções passiveis
de prevenção através de uma adequada atenção pré-natal e assistência ao parto,
das quais se destacam: os tocotraumatismos, patologias maternas (síndromes
hipertensivas, diabetes gestacional, infecções congênitas, etc.) e, por fim, a asfixia
perinatal (NOGUEIRA, 1994; TANAKA, 1994; AERTS, 1997).
Segundo Souza (2003); Malta e seus colaboradores (2007) relatam que
dentre as diversas entidades mórbidas encontradas no período perinatal, a asfixia
ocupa lugar de destaque, pois seu potencial influencia no desempenho
neuropsicomotor do recém-nascido e que o grau da asfixia perinatal reflete a
qualidade da assistência prestada a gestante durante o período pré-natal e durante
o parto, além dos cuidados imediatos prestados ao recém-nascido.
Zaconeta (2004) enfoca que, embora as sequelas sejam mais frequentemente
neurológicas, jamais devemos esquecer que na asfixia perinatal o acometimento é
multiorgânico. Muitas vezes os pacientes morrem de causas extra-neurológicas,
como a insuficiência renal aguda ou hipertensão pulmonar persistente. Perlman e
col. (1989) publicaram um trabalho acerca de recém-nascidos asfixiados mostrando:
34% sem evidência de lesão orgânica, 23% tinham a injúria limitada a um único
órgão, 34% apresentavam dois órgãos atingidos e 9% evidenciava acometimento de
três órgãos. O alvo mais afetado foi o rim (50%) seguido pelo sistema nervoso
central (SNC) (28%), sistema cardiovascular (25%) e pulmões (23%).
1.1
O PROBLEMA
Os noves meses de uma gravidez resumem-se em um momento de preparação
física e psicológica para a gestante que tem uma grande expectativa na obtenção de
um recém-nascido sadio, com o mínimo de trauma para a mãe. Após o término da
14
gravidez vem o momento do parto, momento este único de total esforço físico e
felicidade, mas também de grande tensão emocional. No entanto, nem sempre o
percurso da gravidez e pós-parto decorre com tranquilidade, pois existem situações
graves que tornam o recém-nascido vulnerável, situações estas como a Asfixia
Perinatal (AP), que ainda constitui um sério problema de saúde pública, pois afeta
um número elevado de bebes, onde morrem ou sobrevivem com sequelas (ROSA &
MARBA, 1999).
As consequências mais temidas da asfixia perinatal são a lesão neurológica e
a morte fetal. O único déficit neurológico claramente associado à asfixia é a paralisia
cerebral. Apesar do retardo mental e da epilepsia poderem acompanhar casos de
paralisia cerebral, não há evidências de que sejam causados pela asfixia perinatal
exceto quando associados à paralisia cerebral, e mesmo assim essa associação é
posta em dúvida (THILO, 2005).
Segundo França e Lansky (2009) a asfixia/hipóxia perinatal contribui no risco
de morte neonatal no Brasil e indica problema na assistência relacionados ao
cuidado pré-natal, durante o trabalho de parto, e ao recém- nascido.
Mesmo com a nítida melhora da assistência materna e perinatal com
consequente redução nas taxas de mortalidade perinatal nas últimas décadas, a
prevalência de paralisia cerebral não declinou desde o ano de 1950 (CUNNINGHAM
et al., 2005).
1.2
OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Investigar a prevalência e os fatores associados à asfixia perinatal a partir de
uma amostra de nascidos vivos.
1.2.2 Objetivos Específicos
Avaliar o acompanhamento da gestante do início da gravidez até o parto
através de análise do cartão do pre-natal;
Identificar os fatores associados à ocorrência da asfixia perinatal na gestação,
no parto e no nascimento;
Analisar os fatores mais prevalentes em uma amostra de nascidos vivos;
15
Identificar a quantidade de nascidos vivos asfixiados através do índice de
Apgar em escala pré-definida.
1.3
JUSTIFICATIVA
Diante do exposto, a escolha deste tema foi influenciada devido à ocorrência
de asfixia perinatal ser ainda uma realidade nas Unidades de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN), portanto surgiu o interesse de desenvolver uma pesquisa que
pudesse estudar os fatores relacionados à asfixia perinatal, na tentativa de prevenir
o acontecimento da doença e consequentemente as sequelas que possam vir a
existir futuramente nos recém-nascidos, visto que a detecção dos fatores mais
prevalentes em uma região e medidas realizadas para se alcançar a diminuição
desta prevalência de asfixia perinatal, indiretamente, acarretará em uma queda nos
custos hospitalares, considerando que crianças que tiveram diagnóstico de asfixia
perinatal e evoluíram com sequela de paralisia cerebral, são pacientes constantes
nos hospitais ao longo da vida.
Outro ponto em destaque é a escassez de estudo nesta temática no estado
do Rio Grande do Norte/Brasil.
16
II REVISÃO DA LITERATURA
2.1
FATORES PATOGÊNICOS ASSOCIADOS À GRAVIDEZ E AO PARTO
A gestação consiste em um fenômeno fisiológico que acontece no corpo da
mulher, e na maior parte dos casos tem sua evolução sem intercorrências, porém,
uma pequena parcela das gestações constitui o grupo de gestação de alto risco, na
qual as gestantes são portadoras de alguma doença, sofreram algum agravo ou
desenvolveram
problemas
durante
a
gestação,
apresentando
maiores
probabilidades de uma evolução desfavorável ao binômio materno-fetal (BRASIL,
2010).
De acordo com Tedesco (2000) e Enkin et al. (2005) a gravidez compreende
um período de mudanças relacionadas ao emocional, o fisiológico e às relações
interpessoais. Contudo, deve-se considerar também, que essas ocorrências são na
maioria das vezes, transitórias. Os problemas psicossociais e físicos da gestante,
frequentemente, são significativos, e os responsáveis pela assistência, devem
conhecê-los, suficientemente. O apoio social e psicológico às gestantes deve estar
presentes durante toda a assistência.
A gravidez de risco é aquela em que a mãe ou feto, ou ambos, apresentam
chances aumentadas de morte ou morbidade (CALDEYRO-BARCIA, 1973). Para
Santos (2003), a partir do momento que as gestantes recebem o diagnóstico de
gestação de alto risco, sentem-se vulneráveis, pois absorvem também o impacto da
necessidade de alterar cotidiano. Algumas se sentem desamparadas, sozinhas e
incapazes para corresponder aos seus anseios e suprir suas expectativas como
mulher.
Nakamura et al (2007) postulam que para garantir a higidez materno-fetal, o
apoio não deve ser somente assistencial (físico e psicológico), são necessárias
ações educativas relacionadas às modificações gravídicas, sinais e sintomas do
parto, de puericultura, de higiene, dietética, prática esportiva e atividade física.
A importância dos fatores de risco associados à morte neonatal, tais como os
nascimentos de pré-termo, baixo peso ao nascimento, idade gestacional (GEIB et
al., 2010) e presença de intercorrências na gestação e no parto encontram-se
amplamente descritos na literatura (ALMEIDA; BARROS, 2004). No entanto, a
relação entre todos esses fatores é complexa, articulando características biológicas
17
maternas e do recém-nascido com condições de vida da família, da atenção à saúde
e seu contexto social (REIME et al., 2006).
O Ministério da Saúde divide marcadores e fatores de risco em quatro
grandes grupos. Essa classificação é considerada como referência para as unidades
básicas de saúde, para o encaminhamento ao pré-natal de alto risco (BRASIL,
2010):
1º
grupo:
características
individuais
e
condições
sociodemográficas
desfavoráveis tais como: idade menor que 15 e maior que 35 anos; exposição a
riscos ocupacionais (analisar o esforço físico, carga horária extensa, rotatividade do
horário de exposição a agentes químicos, físicos e biológicos, estresse);
anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; conflitos familiares e não
aceitação da gravidez; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições
ambientais desfavoráveis; altura menor que 1,45 m; peso menor que 45 kg ou maior
que 75 kg; uso/dependência de drogas (sejam lícitas ou ilícitas).
No tocante às variáveis relacionadas à dimensão socioeconômica, fatores
como a ocupação do pai, renda e tipo de habitação (BEZERRA FILHO et al., 2007)
além da escolaridade materna, condições de assistência ao pré-natal e ao parto têm
sido incluídas nos estudos, como fatores que atuariam na mortalidade infantil como
situações geradoras de estresse, podendo ter influências sobre as condições da
gestação (MARTINS; VELÁSQUEZ-MELENDEZ, 2004).
A gravidez precoce (em menores de 20 anos) é considerada preocupante
para a saúde pública de países desenvolvidos e em desenvolvimento, devido ao
impacto que pode oferecer à saúde materno-fetal e ao bem estar social e econômico
do país (SABROZA et al., 2004). Quanto à educação da mãe, a sua renda e
situação de emprego também têm sido consideradas como determinantes sociais da
mortalidade infantil, pois estes indicam disponibilidade de recursos e conhecimento
ou comportamento em relação à saúde da criança (ARNTZEN; ANDERSEN, 2004).
2º grupo: está relacionado à história reprodutiva anterior: morte perinatal
explicada e inexplicada; recém-nascido com restrição de crescimento, malformado
ou pré-termo; abortamento habitual; esterelidade/infertilidade; intervalo interpartal
menor que dois anos ou maior que cinco anos; nuliparidade ou multiparidade;
síndromes hemorrágicas; pré-eclâmpsia/eclâmpsia; diabetes gestacional e cirurgia
uterina anterior.
18
Neste grupo o baixo peso (< 2500g) é considerado um fator determinante do
óbito fetal e neonatal (OLIVEIRA; GAMA; SILVA, 2010).
A prematuridade também constitui o problema perinatal da nossa atualidade,
sendo responsável por cerca de 75% da morbidade e mortalidade perinatal. Esse
elevado índice é preocupante e se torna um desafio para a obstetrícia atual, que
busca formas eficazes e práticas para promover a prevenção adequada da
prematuridade. A incidência de partos prematuros não tem diminuído nas últimas
décadas, devido à influência de diversos fatores que atuam sobre a população,
como fatores raciais, modo de assistência oferecida à gestante, condições
socioeconômicas e região geográfica (SOUZA et al., 2007).
3º
grupo:
engloba
condições
clínicas
preexistentes:
cardiopatias;
pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias; hemopatias; hipertensão arterial;
epilepsia; infecção urinária; doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção
pelo HIV, sífilis e outras); doenças autoimunes e as ginecopatias (malformação
uterina, miomatose, tumores anexiais e outros).
Mulheres com hipertensão arterial crônica têm risco aumentado (20 a 40%) de
pré-eclâmpsia sobreposta, crescimento intrauterino retardado, prematuridade,
descolamento prematuro de placenta e mortalidade perinatal, sendo esses riscos
exacerbados com a gravidade da hipertensão e com a presença de pré-eclâmpsia.
Portanto a orientação dos sinais e sintomas da pré-eclâmpsia é obrigatória
(MAGALHÃES, 2006).
4º grupo: encontram-se as exposições indevidas a fatores teratogênicos;
doenças obstétricas na gravidez atual: desvio quanto ao crescimento uterino,
número de fetos e volume de líquido amniótico; trabalho de parto prematuro e
gravidez prolongada; ganho ponderal inadequado; pré-eclâmpsia eclâmpsia;
diabetes gestacional; amniorrexe prematura; hemorragias da gestação; insuficiência
istmo-cervical, isoimunização (incompatibilidade do fator Rh) e óbito fetal. Estão
incluídas também as intercorrências clínicas, como, doenças infectocontagiosas
vividas durante a gestação atual (Infecção do Trato Urinário, doenças do trato
respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.); e por fim, as doenças clínicas
diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação.
Destaca-se a amniorrexe prematura ou ruptura prematura das membranas
que ocorre antes do início do parto, sendo responsável por 30% dos partos
prematuros. Quando essa ruptura espontânea ocorre antes de 37 semanas ela é
19
denominada ruptura prematura das membranas pré-termo. A etiologia da
aminiorrexe é multifatorial e os principais fatores são: infecção perinatal, diminuição
do colágeno nas membranas, vaginose bacteriana, hemorragia na gravidez atual,
tabagismo, compressão do cordão umbilical, descolamento prematuro da placenta,
entre outros. A conduta obstétrica depende da idade gestacional e das complicações
existentes (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2008).
Outro problema que pode afetar a gestante é denominado descolamento
prematuro da placenta, o qual é caracterizado pela separação repentina,
intempestiva e prematura da placenta normalmente inserta após a 20-22ª semanas
de gestação. As principais queixas das pacientes são: sangramento (80% dos
casos) e dor abdominal súbita e de intensidade variável (60%) (NARDOZZA;
CAMANO, 2003).
A caracterização epidemiológica de fatores e situações de maior risco para
diabetes em gestantes faz parte dos antecedentes pessoais: hipertensão arterial,
obesidade, infecções urinárias de repetição, candidíase persistente a tratamentos
usuais; antecedentes obstétricos: diabetes em gestações anteriores, neonato grande
para a idade gestacional, polihidrâmnio, multiparidade, abortamento habitual, dentre
outros; antecedentes familiares: história familiar de diabetes e gravidez atual:
polihidrâmnio, macrossomia fetal e espessamento placentário ao exame ecográfico
(DUARTE et al., 2003).
Segundo Barros (2009) a gestação e o parto são processos naturais na vida
da mulher e geralmente tem final bem sucedido. Porém, fatores relativos à
assistência inadequada e problemas anteriores a gestação, como doenças
preexistentes, podem culminar em óbito ou sequelas para a mãe e o concepto,
tornando a gestação com risco obstétrico e ou fetal.
A gravidez de alto risco representa de 10 a 20% das gestações, atualmente
no Brasil, e 70 a 150 mulheres em cada 100 mil morrem por alguma causa
relacionada à gestação e ao parto, demonstrando que 90% delas são evitáveis se as
gestantes forem atendidas a tempo (BRASIL, 2010). Destaca-se, que no Brasil, em
2013, foram altos os índices de mortalidade materna, muitas provenientes de
gestações de alto risco. De acordo com o Sistema de Informação de Atenção Básica
(SIAB), foram registrados 55. 527 casos de mortes maternas. A região que mais teve
registro de casos foi o Sudeste (23.598), seguido das regiões Nordeste (15.198), Sul
(7.811), Norte (4.516) e Centro-Oeste (4.404), SIAB (2013). Diante desta realidade,
20
pode-se observar a relevância de um cuidado especial durante o período gravídicopuerperal.
2.2
MORTALIDADE PERINATAL E INFANTIL
A OMS, na 10º Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), redefiniu o período perinatal, que se
inicia em 22 semanas completas de gestação e se estende até sete dias completos
após o nascimento (OMS, 1994).
A importância da mortalidade perinatal é subestimada nos países menos
desenvolvidos, justamente onde se concentra a quase totalidade dessas mortes. É
considerado um indicador sensível relacionado à assistência obstétrica e neonatal e
do impacto de programas de intervenção prestados à gestante no pré-parto, parto,
pós-parto imediato e ao recém-nascido. Está vinculada a causas preveníveis,
relativas ao acesso e à utilização dos serviços de saúde e de sua qualidade
(ARAÚJO, 2000; LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002).
Cerca de 80% dos óbitos ocorridos no período neonatal (até 28 dias de vida)
e pós-neonatal (a partir do 28º dia de vida até 1 ano incompleto - menor de 1 ano)
ocorrem por causas perinatais. A mortalidade neonatal representa dois terços dos
óbitos infantis. (VICTORA et al., 2011). Em países subdesenvolvidos as taxas de
mortalidade chegam a ser oito vezes maior do que em países desenvolvidos
(BRASIL, 2009; CARVALHO; GOMES, 2005).
Os índices de mortalidade perinatal no Brasil se mantêm altos e incompatíveis
com o desenvolvimento do país, constituindo grande preocupação para a Saúde
Pública (LANSKY et al., 2009; VICTORA et al., 2011). No Brasil não houve mudança
apreciável do componente perinatal nos três últimos quinquênios (OLIVEIRA, 2006).
Segundo Vidal et al. (2003), as péssimas condições socioeconômicas e ambientais,
como baixo nível de escolaridade, reduzida renda per capita e desigualdade de
renda, aliadas à dificuldade de acesso aos serviços de saúde constituem os
principais fatores condicionantes e/ou determinantes dos óbitos infantis. Martins
(2013) também afirma que as taxas de morte decorrentes da asfixia/hipóxia e a
morte fetal não especificada foram crescentes com o aumento do risco da área e
que as mortes perinatais se distribuem de forma diferenciada em relação ao espaço
e às vulnerabilidades sociais e que, portanto, o enfrentamento desse complexo
problema requer o estabelecimento de parcerias intersetoriais. Estes óbitos estão
21
mais predispostos a determinantes sociais do que os ocorridos na idade adulta,
devido ao organismo infantil ser um complexo psicobiológico em amadurecimento,
com reduzida capacidade de defesa às agressões externas (SILVA et al., 2006).
A taxa de mortalidade infantil representa o número de óbitos em menores de
um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado
espaço geográfico, em determinado ano. Essa taxa é constituída pelos componentes
neonatal (menores de 28 dias de vida) e pós-neonatal (29° dia em diante). É
Considerado como um indicador clássico de saúde e de qualidade de vida de uma
população. Este indicador reflete ainda, a eficácia das políticas públicas e qualidade
dos serviços das áreas de saúde, educação, saneamento, bem como geração e
distribuição de renda (SOUSA; LEITE FILHO, 2008).
Países desenvolvidos como Canadá, Japão e Suécia apresentam Mortalidade
Infantil em torno de 4-6/1000 nascidos vivos e o Brasil em 2014 apresentou
mortalidade infantil de 14,4/1000 nascidos vivos. Segundo o relatório anual de 2009
do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), o Brasil que ocupava a 113ª
posição no ranking da mortalidade infantil passou a ocupar a 107ª posição. Os
primeiros lugares são ocupados por nações com índices de mortalidade muito
elevados como Serra Leoa (1° lugar) e Afeganistão (2° lugar) (DUARTE, 2007;
IBGE, 2015; ONU, 2007). Em 2011 o Brasil apresentou uma taxa de mortalidade
infantil de 15,3 (número de óbitos infantis (menores de um ano) por 1.000 nascidos
vivos) (BRASIL, 2015).
Estudos mostram que a maior parte da redução da mortalidade infantil
registrada nas últimas décadas concentra-se no período pós-neonatal. Isso se deve
a intervenções específicas em ações básicas de saúde, como, por exemplo: as
imunizações; o tratamento adequado de diarreias e infecções respiratórias; o
incentivo ao aleitamento materno e a melhoria nas condições de saneamento básico
(BEZERRA-FILHO; KERR-PONTES; BARRETO, 2007). Isso reforça a importância
da realização das consultas do pré-natal no decorrer de uma gestação,
possibilitando, portanto uma adequada assistência tanto materna como fetal.
2.3
ETIOPATOGENIA DA ASFIXIA PERINATAL
Ao ser submetido a uma situação de baixa disponibilidade de oxigênio, seja
agudo ou crônico, o feto lança mão de mecanismos de defesa e de compensação. O
objetivo principal destes mecanismos é a proteção de órgãos nobres: o cérebro (na
22
prevenção de lesões neurológicas), o coração (para manutenção da capacidade
circulatória do feto) e as glândulas suprarrenais (importantes na resposta fisiológica
ao estresse). Para isso, ocorre redistribuição do fluxo sanguíneo, havendo dilatação
nos vasos que os irrigam e vasoconstricção nos outros locais (intestino, pulmão,
pele, músculos, rins etc.). Este mecanismo é chamado de centralização (AGUIAR,
2000).
No processo de adaptação à hipóxia, inicialmente há elevação da frequência
cardíaca fetal (taquicardia compensatória) objetivando aumentar as trocas
metabólicas. O débito cardíaco é mantido ou aumentado pela taquicardia.
Persistindo a hipóxia, o consumo de oxigênio diminuirá e o feto irá utilizar uma via
alternativa para a geração de energia, o que é conseguido através da respiração
anaeróbica. No entanto, a anaerobiose é um meio pouco eficiente de geração
energética, havendo alto consumo de glicose e glicogênio e o acúmulo de radicais
ácidos e de dióxido de carbono, levando à acidose inicialmente metabólica e
posteriormente mista. Neste ambiente, o feto lançará mão de mecanismos de
proteção e de economia do glicogênio (THILO, 2005). Este processo geralmente se
evidencia na cardiotocografia intraparto pelas desacelerações tardias da frequência
cardíaca (DIP II). Persistindo a hipóxia, haverá agravamento da vasoconstricção
periférica, perda da variabilidade da frequência cardíaca fetal, bradicardia e queda
do débito cardíaco. Finalmente ocorre a perda da capacidade de compensação,
levando à hipotensão arterial fetal e redução do fluxo sanguíneo cerebral, que
poderá resultar em lesão cerebral ou morte (WILLIANS et al., 1993; AGUIAR, 2000;
PROCIANOY & SILVEIRA, 2001; STOLL, 2005).
As consequências mais temidas da asfixia perinatal são a lesão neurológica e
a morte fetal. O único déficit neurológico claramente associado à asfixia é a paralisia
cerebral. Apesar do retardo mental e da epilepsia poderem acompanhar casos de
paralisia cerebral, não há evidências de que sejam causados pela asfixia perinatal,
exceto quando associados à paralisia cerebral, e mesmo assim essa associação é
posta em dúvida (THILO, 2005).
Ao nascer, persistindo a asfixia, o recém-nascido desenvolve movimentos
respiratórios profundos, semelhantes a suspiros (gasping), a frequência cardíaca
continua a diminuir, a pressão arterial cai e o paciente se torna quase flácido. Os
movimentos respiratórios tornam-se cada vez mais fracos, até o último suspiro,
quando o recém-nascido entra em um período de apnéia chamado de apnéia
23
secundária. Neste período a frequência cardíaca, a pressão arterial e a paO2
continuam a cair cada vez mais. Nesta fase o recém-nascido não responde a
estipulação tátil e não reinicia a respiração espontânea. Quanto mais tempo ficar
nesta fase, maior o risco de lesão cerebral, culminando para o óbito. A menos que a
reanimação efetiva seja iniciada imediatamente (ZACONETA, 2004).
2.4
AVALIAÇÕES DAS CONDIÇÕES DO RECÉM-NASCIDO E AS CONDUTAS
EM RELAÇÃO AO ESCORE DE APGAR
Segundo Chiapin, Henn e Fiori (2002) a presença do profissional qualificado
para o atendimento imediato ao recém-nascido é vital para a prevenção de diversas
doenças e para a tomada de cuidados necessários ao período neonatal imediato,
tendo como consequência a redução das taxas de mortalidade neonatal e infantil.
Como explica Funayama (2005) a Escala ou índice de Apgar é um teste que
foi desenvolvido pela Dra. Virgínia Apgar (1953), médica norte-americana, que
consiste na avaliação de cinco sinais subjetivos de recém-nascido no primeiro, no
quinto e décimo minuto após o nascimento, atribuindo-se a cada um dos sinais uma
pontuação de 0 a 2, sendo utilizado para averiguar as condições dos recémnascidos. Os sinais avaliados são: frequência cardíaca, respiração, tônus muscular,
irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da pontuação (no mínimo zero e no
máximo dez) resultará no índice de Apgar e o recém-nascido será classificado com
sem asfixia (Apgar 8 a 10), com asfixia leve (Apgar 5 a 7), com asfixia moderada
(Apgar 3 a 4) e com asfixia grave: 0 a 2 (LEUTHNER & DAS, 2004; LAPTOOK et al.,
2009).
A tabela 1 revela como são avaliados os sinais levados em consideração no
sistema de Apgar que será utilizado no projeto.
Tabela 1 – Escore de Apgar
SINAL
Frequência
Cardíaca
Respiração
Tônus muscular
Irritabilidade
Reflexa
Cor
0
Ausente
Ausente
Flácido
Sem resposta
Azul, pálido
Fonte: Berman & Hal, 2005.
1
Lenta (abaixo de 100
batimentos
por minuto)
Lenta, irregular
2
Maior que 100
batimentos
por minuto
Boa, chorando
Alguma flexão nas
extremidades
Careta
Movimento ativo
Tosse, espirro ou
choro. rosado
Completamente
Corpo rosado,
extremidades azuis
24
Atualmente, segundo diversos autores (PROCIANOY & SILVEIRA, 2001;
LEUTHNER & DAS, 2004; HANDEL et al, 2007; RESEGUE, PUCCINI & SILVA,
2007; CRUZ & CECCON, 2010; IERSEL et al, 2010), o índice de Apgar não é mais
aceito de forma isolada para definir asfixia devido a sensibilidade, especificidade e
poder prognóstico relativamente baixos. Portanto, as atuais definições são baseadas
na combinação de indicadores. Trabalhos mostram que outros critérios são
necessários para chegar a este diagnóstico: Apgar menor ou igual a 6, potencial
Hidrogeniônico (pH) de cordão umbilical menor que 7,20 e, pelo menos, um dos
indicativos de sofrimento intraparto, como frequência cardíaca fetal patológica e
presença de liquido amniótico meconial (CUNHA et al., 2004; LEUTHNER & DAS,
2004; CUNNINGHAM et al., 2012). Entretanto Cunha e colaboradores, 2004, relatam
que o Índice de Apgar baixo é útil para identificar as crianças que necessitam de
cuidados adicionais, mesmo na ausência de dados laboratoriais, tais como
gasometria do sangue do cordão umbilical que serve para identificar o pH e
quantificar o grau de acidemia metabólica ou mista.
Em virtude de, no conceito da sociedade em geral, incluindo a médica, o
período considerado mais lesivo ao feto corresponder às três derradeiras horas do
trabalho de parto, depreciando-se as intercorrências de todo o período gestacional
prévio, quase todo o processo de culpabilidade recai, injustamente, sobre os ombros
do obstetra (PHELAN, MARTIN & KORST, 2005). Portanto, a realização de um prénatal adequado com identificação e correção dos fatores que possam levar a asfixia
são os principais meios de prevenção e tratamento. Quando não for possível
controlar tais fatores, a gestante deve ter acesso a um serviço qualificado para
receber assistência obstétrica ante e intraparto e o recém-nascido ser assistido e
reanimado em sala de parto pelo pediatra, cujos cuidados imediatos são essenciais
(OSWYN et al., 2000; SOUZA, 2003; BERMAN & HAL, 2005; SANTOS JUNIOR &
TELLES, 2007).
Apgar de 8 a 10 - nenhuma asfixia. Os cuidados a serem tomados com a
criança são normais para recém-nascidos.
Apgar 5 a 7 - asfixia leve. Estímulos: tapinhas nas plantas dos pés, fricção
nas costas, evitando manobras mais fortes, oxigenação com atmosfera enriquecida
de oxigênio (mascara colocada diretamente na face da criança).
Apgar 3 e 4 - asfixia moderada. Estando a pulsação abaixo de 100
batimentos por minuto, apesar da utilização dos estímulos e oxigênio facial, deve-se
25
providenciar ventilação através mascara especial. O controle da eficiência é feito
através da melhoria da cor, movimentação da parte superior do tórax e melhoria da
frequência cardíaca.
Apgar 0 a 2 - asfixia severa. É necessário procedimentos de ressuscitação
através da desobstrução das vias aéreas, ventilação e controle da movimentação do
tórax. Após isso, persistindo a baixa frequência cardíaca, a criança deve ser
intubada e imediatamente e realizada massagem cardíaca por pessoa habilitada.
Quanto ao boletim de Apgar, este não é utilizado para determinar o início da
reanimação nem as manobras a serem instituídas no decorrer do procedimento. No
entanto, sua aplicação permite avaliar a resposta do paciente às manobras
realizadas e a eficácia dessas manobras. Assim, se o escore é inferior a 7 no 5º
minuto, recomenda-se realizá-lo a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida. É
necessário documentar o escore de Apgar de maneira concomitante à dos
procedimentos de reanimação executados (ALMEIDA & GUINSBURG, 2013).
26
III METODOLOGIA
3.1
CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
A pesquisa corresponde a um estudo transversal, quantitativo, descritivo de
caráter exploratório e documental, desenvolvido no município de Mossoró. Um
município brasileiro no interior do estado do Rio Grande do Norte, situado na
mesorregião do Oeste Potiguar e microrregião homônima, na região nordeste do
país. Geograficamente, o Rio Grande do Norte é subdivido em quatro mesorregiões
(Figura 01), são estas:
1.
Mesorregião do Oeste Potiguar que e formada por 62 municípios, e a
segunda mais populosa e mais importante do estado, limita-se com o Ceara, a
Paraíba e a Mesorregião Central Potiguar. Os principais municípios são Mossoró,
Assú, Apodi e Pau dos Ferros.
2.
Mesorregião Central Potiguar que possui 37 municípios e a menos populosa
e limita entre as Mesorregiões Oeste, Agreste e Leste, como também o Estado da
Paraíba. Os principais municípios são Caicó, Currais Novos, Macau e Angicos.
3.
Mesorregião do Agreste Potiguar que e formada por 43 municípios, sendo a
terceira mais populosa e limita-se entre a Mesorregião Central e Leste e com o
Estado da Paraíba. Os principais municípios são Joao Câmara, Santa Cruz, Nova
Cruz e São Paulo do Potengi.
4.
Mesorregião do Leste Potiguar que possui 25 municípios é a mais populosa
por estar a capital do estado Natal e Região Metropolitana, limitando-se entre o
oceano atlântico e as Mesorregiões Agreste e Central, como também o Estado da
Paraíba. Os municípios mais importantes são Natal, Parnamirim, São Gonçalo do
Amarante, Macaíba, Ceara-Mirim, Touros, São Miguel do Gostoso, Canguaretama e
Tibau do Sul.
27
Figura 1: subdivisões das mesorregiões do estado rio grande do norte
Fonte: www.baixarmapas.com.br – Elaborado a partir de base cartográfica do IBGE.
A cidade de Mossoró ocupa uma área de 2.099,333 km2, sendo o maior
município do estado em área, estando distantes 281 quilômetros da capital do
estado, Natal. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divulgou no
Censo Demográfico realizado em 2010 que a população estimada da cidade de
Mossoró no ano de 2014 seria de 284.288 habitantes, sendo o segundo mais
populoso do Rio Grande do Norte (ficando atrás somente da capital). Nesta cidade
encontra-se a APAMIM que integra a Maternidade Almeida Castro e Casa de Saúde
Dix-Sept Rosado e é hoje referencia no atendimento a gestante de Baixo e Médio
Risco, prestando assistência a toda a população de Mossoró e cidades
circunvizinhas da região Oeste. É caracterizada como uma Instituição Filantrópica,
visto que dispõe de 60% dos seus leitos para usuários do Sistema Único de Saúde
(SUS) e o restante por meio de convênios e particulares. No ano de 2012, ocorreram
cerca de 4.585 partos (1.006 partos normais e 3.579 cesarianas), o que perfaz uma
media de 382 partos mensais (Dados estatísticos da APAMIM, 2012).
28
Com relação ao Hospital da Mulher Parteira Maria Correia, este representa
atendimento de referência para a gestante de Alto Risco. O mesmo consta com 45
leitos, incluindo enfermarias, UTIN, Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais
(UCIN) e UTI adulto. Três obstetras de plantão compõem a escala juntamente com
dois pediatras, sendo um na sala de parto e outro na UTIN, bem como um
anestesiologista e um ultrassonografista. Laboratório de análises clínicas das
pacientes adultas e dos recém-nascidos funcionam 24h por dia.
Nas instalações de enfermaria, a futura mãe tem qualidade no atendimento
podendo ficar em leitos de pré-parto, parto e pós-parto (PPP) com a presença de um
membro da família. Este hospital atende toda a região Oeste e o Vale do Assú. O
nome da unidade é uma homenagem a dona Maria Correia, uma líder comunitária
do bairro Barrocas (Zona Norte de Mossoró), que durante muito tempo trabalhou
como parteira.
3.2
POPULAÇÃO E AMOSTRA
3.2.1 População
A pesquisa foi realizada por meio de entrevistas as puérperas que pariram
nos hospitais acima mencionados, no período de 08.03.2014 a 08.06.2014. Essa
abordagem foi realizada pela pesquisadora responsável e cinco colaboradores,
momento marcado pela exposição dos objetivos da pesquisa e demais
esclarecimentos acerca do delineamento metodológico deste estudo. Além da
entrevista, as informações maternas foram obtidas do cartão de pré-natal da
puérpera e de seu prontuário. Informações relacionadas ao recém-nascido foram
também extraídas no seu prontuário. Essas informações foram anotadas pelo
pediatra assistente na hora do nascimento, e, por conseguinte de grande valia para
coleta do diagnostico médico de asfixia.
No momento do nascimento, o índice Apgar é útil como parâmetro para
avaliar as condições do recém-nascido e orientar as medidas a serem tomadas
quando necessárias. As notas obtidas no primeiro e no quinto minuto foram
registradas no prontuário do recém-nascido pelo médico pediatra que realiza o
atendimento ao RN durante o parto. Informação essa de suma importância para a
pesquisa, pois através deste índice enquadra-se o instrumento em grupo afetado ou
de controle.
29
O critério de inclusão na amostra foi recém-nascido vivo com o mínimo de 22
semanas de idade gestacional, definida pela data da última menstruação e corrigida
pelo exame ultrassonográfico do primeiro trimestre da gravidez e diagnosticado com
Índice de Apgar menor do que 3 no primeiro minuto e/ou menor do que 7 no quinto
minuto (Grupo estudo) comparado ao grupo controle (APGAR igual ou maior que 810 no primeiro e quinto minuto respectivamente). Foram excluídos deste estudo:
nascidos vivos com idade gestacional menor que 22 semanas, classificados
conforme a OMS como abortamento e os nascidos com Apgar Zero, para não haver
conflito com óbito fetal ou perinatal.
3.2.2 Amostra
Para determinar o tamanho necessário de partos, prosseguiu-se calculando o
tamanho da amostra para populações utilizando a seguinte fórmula:
Onde:
N = Tamanho da População, no caso deste estudo a população é composta de
1.533 partos.
Z = Nível de confiança escolhido a 95% igual a 1,96.
p = proporção com a qual o fenômeno se verifica. Foi utilizado um valor p = 0,50.
Segundo Mattar (2005) se não há estimativas prévias para p admite-se 0,50 obtendo
assim o maior tamanho de amostra possível.
q = (1-p) é a proporção da não ocorrência do fenômeno.
e = erro amostral expresso na unidade variável. O erro amostral é a máxima
diferença que o investigador admite suportar entre a verdadeira média populacional.
Nesta pesquisa foi admitido um erro máximo de 0,05 (MATTAR, 2005).
Transcrevendo os valores descritos para a fórmula, tem-se o seguinte calculo
de amostra:
30
Portanto, o número mínimo amostral foi de 307 formulários, entretanto
durante o período estudado foram acompanhados 1079 puérperas.
3.3
INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS
O instrumento de pesquisa correspondeu a um formulário (APENDICE A)
estruturado e elaborado previamente pela pesquisadora junto ao orientador e
aplicado as puérperas internadas nas maternidades mencionadas. Este instrumento
de coleta foi baseado no questionário da pesquisa nacional de saúde – Brasil,
realizada pela Fundação Osvaldo Cruz (FIOCRUZ), intitulado como Questionário
individual/ atendimento pré-natal e ao parto (ANEXO 1). Bem como no questionário
do Ministério da Saúde (MS) na CHAMADA NEONATAL: Avaliação da Atenção ao
Pré-natal e aos menores de um ano nas regiões Norte e Nordeste, da secretaria de
ciências, tecnologia e insumos estratégicos (ANEXO 2).
Além das informações obtidas nas entrevistas as puérperas, seu cartão do
pré-natal (ANEXO 3) e o seu prontuário também foram instrumentos de grande valia
na coleta dos dados. Informações do recém-nascido como índice de Apgar no
primeiro e no quinto minuto, sexo, peso, estatura, perímetro cefálico, perímetro
torácico, choro ao nascer, amamentação logo após o nascimento e localização que
permaneceu logo após o nascimento, foram retiradas do prontuário do próprio
recém-nascido. Dados estes informados e copiados pelo pediatra assistente.
3.4
PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DOS DADOS
Na coleta de dados seis participantes foram treinados com os instrumentos de
pesquisas, onde foi organizada uma escala de visitas diárias as maternidades em
estudo. Depois de escalados os dias e horários das visitas de cada pesquisador
foram iniciados as coletas. Ao chegar à maternidade o pesquisador se dirigia ao
posto de internamento onde estava localizado o prontuário da mãe e de seu recémnascido. Em seguida, o pesquisador se dirigia ao leito da puérpera a fim de
identificar a mesma. No decorrer da entrevista muitas das perguntas incluídas no
formulário da pesquisa não foram respondidas com clareza pela puérpera, portanto
para preenchimento de forma correta deste formulário, foi consultado o prontuário da
mãe, o prontuário do recém-nascido, bem como retiradas informações do cartão do
pré-natal.
31
Foram definidos como fatores predisponentes a "idade materna" (em anos),
"escolaridade materna" (1º grau incompleto, 1º grau completo, ensino médio ou
mais), "cor da pele" (branca, parda ou preta) e a "paridade" (primigesta ou não).
Como fatores capacitantes individuais, a "classe econômica" (classificação
econômica Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa), "trabalho
remunerado materno" (sim ou não) e a "situação conjugal" (vive ou não com
companheiro) e como fator capacitante comunitário o "tipo de unidade de saúde"
(hospital, Unidade Básica de Saúde, Unidade de Saúde da Família/Casa de Parto).
Para definição da necessidade em saúde utilizou-se como critério a presença de
"antecedentes de doença crônica" (hipertensão arterial ou diabetes mellitus) ou de
"antecedentes obstétricos de risco", definidos como a ocorrência, em gestações
anteriores, de uma das seguintes situações: número de abortos (3 ou mais), número
de partos (4 ou mais), número de partos cesáreos (2 ou mais), ocorrência em
gestações anteriores de complicações obstétricas (doença hipertensiva, diabetes
gestacional) ou de desfechos desfavoráveis (natimorto, neomorto, prematuro, baixo
peso).
3.5
ANÁLISES ESTATÍSTICAS
Os dados laboratoriais e da entrevista foram digitados em planilha eletrônica,
e, após checagem, transferidos para o software estatístico SPSS 22.0 (Statistical
Package for the Social Sciences), sendo posteriormente codificados para realização
das analises. Diversos grupos foram comparados, obtendo-se odds ratio (OR),
intervalos de confiança de 95%, e significância determinada através do teste do quíquadrado (χ2) e exato de Fisher. Este último, por sua vez, foi utilizado sempre que se
verificou valores com frequência esperada inferior a 5. O nível de significância
estabelecido foi valor de p<0,05.
Para o ajuste das variáveis foi utilizado um modelo de regressão logística
para estudar, de forma simultânea, os múltiplos efeitos que poderiam estar
envolvidos na prevalência da asfixia perinatal. Esta etapa foi composta da analise as
variáveis que tiverem relação com a asfixia perinatal com valor de p < 0,20. Em
função do número de variáveis estudadas, inicialmente foram montados modelos
logísticos para cada grupo, de acordo com características relevantes aos fatores de
risco. Foram excluídas do modelo logístico as que apresentaram intervalos de
confiança de grande amplitude nas estimativas da odds ratio, bem como as que
32
apresentaram colinearidades. Sendo assim, compuseram a analise para o modelo
final variáveis com nível de significância de p<0,10. Estas por sua vez, foram
reagrupadas em um modelo único e novamente avaliadas pelo método completo de
remoção sucessiva das variáveis. Nesta etapa foi utilizado o nível de significância de
p<0,05. Como medida de qualidade de ajuste de regressão logística foi utilizada o
teste de Hosmer e Lemeshow (2004) no qual um p > 0,05 indica que o modelo
estará ajustado.
O conhecimento da razão de chance (O.R.) permite predizer a ocorrência de
asfixia em recém-nascidos, o que não quer dizer que a presença do fator implique na
presença da doença. O fator de risco é apenas um marcador indireto de
probabilidade, pois podem existir associações com outros determinantes da doença.
Numa segunda fase, a regressão logística aplicada ao conjunto de todas as
variáveis teve a finalidade de encontrar fatores associados com a asfixia neonatal,
porém levando em conta possíveis correlações entre esses fatores, e permitiu, a
partir de um grande conjunto, obter um subconjunto menor de variáveis que
contribuíram independente e significativamente para o aparecimento da asfixia. A
tabela 16 demonstra as variáveis que permaneceram no modelo final da análise
multivariada dos fatores associados à asfixia perinatal.
3.6
ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo respeita as normas da Resolução 466/12 de competência do
Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde, que estabelece
diretrizes sobre pesquisas com seres humanos, tendo como compromisso oferecer o
máximo de benefícios e mínimo de riscos e danos aos sujeitos envolvidos.
Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade do
Estado do Rio Grande do Norte (ANEXO 4), com parecer de numero 524.485, e
Certificado
de
Apresentação
para
Apreciação
Ética
(CAAE)
de
numero
23742613.9.0000.5294 com data da relatoria de 04 de fevereiro de 2014.
O TCLE (APENDICE B) foi utilizado em todas as participantes da pesquisa.
Neste documento os princípios éticos aplicados em pesquisas com seres humanos
foram expostos aos participantes: a autonomia da vida humana (as escolhas
individuais e valores morais devem ser considerados na sua complexidade, desde
que se configure como um ato consciente e livre, de forma que sejam tratados com
dignidade e respeito); a beneficência (o bem-estar das pessoas deve ser promovido
33
acima de tudo com o mínimo de danos ou riscos); a não maleficência (se o
profissional de saúde/pesquisador não pode fazer o bem, então ao menos não
cause dano maior a pessoa); e a justiça (todos devem ser tratados equitativamente,
este principio envolve questões de ordem politica e social) e o sigilo da identidade,
resguardando o sigilo das informações e a privacidade dos participantes
(DALL’AGNO, 2005).
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi elaborado em duas
vias, de acordo com a norma 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), e lido
para o possível sujeito envolvido na pesquisa, a fim de esclarecer qualquer duvida
sobre o estudo. Ao final, a participante teve a possibilidade de aceitar ou não a
pesquisa. Aceitando então a participação todas assinaram o TCLE. Uma copia deste
termo ficou com a pesquisadora e a outra foi entregue a entrevistada.
No âmbito do arquivamento, a documentação está armazenada em pasta
lacrada em armário localizado no próprio hospital, assim como em mídias
armazenadas na residência da própria pesquisadora. Esses documentos serão
arquivados por um período mínimo de cinco anos a contar da data de coleta dos
dados. A identidade da paciente foi preservada, pois o nome da mesma não foi
transcrito para o questionário, tão pouco os prontuários foram acessados por
pessoas não autorizadas. Após o uso, esses prontuários foram devolvidos ao posto
de internação e lá permanecidos até o último dia de internamento da puérpera e
depois armazenados no Serviço de Atendimento Médico e Estatístico (SAME) de
cada instituição em estudo.
34
IV RESULTADOS E DISCUSSÕES
No período estabelecido do estudo houve 1533 partos. Destes, 400 partos
aconteceu no Hospital da Mulher Parteira Maria Correia, sendo que 97 partos
normais e 303 cesáreas. Na APAMIM houve 1.133 partos, sendo 215 partos normais
e 918 cesáreas. Depois de retirados os critérios de exclusão 1079 puérperas com
seu respectivo recém-nascido foram analisados, destes 18 recém-nascidos foram
classificados como asfixiados e 1.061 casos não asfixiados.
Analisando a distribuição geral por idade verifica-se que a faixa etária de 24 a
34 anos foi a que abarcou maior número de puérperas (503), o que equivale a
47,9% do total de entrevistadas, seguida pela faixa etária de 13 a 23 anos com 454
(43,2%), conforme demonstrado na tabela 2. Estudos mostram que cada vez mais
brasileiras estão esperando chegar até os 30 anos ou mais para ter o primeiro filho,
principalmente as que possuem melhor nível socioeconômico e maior nível
educacional (TOMIC; GRIZELJ; ZADRO, 2008; MCINTYRE et al., 2009; CAROLAN
et al., 2011).
A idade materna continua sendo um fator preocupante nos estudos com foco
nesta temática, visto que a gravidez precoce (em menores de 20 anos) é
considerada preocupante para a saúde pública de países desenvolvidos e em
desenvolvimento, devido ao impacto que pode oferecer à saúde materno-fetal e ao
bem estar social e econômico do país (SABROZA et al., 2004). Em contrapartida
estudos como o de Azevedo et al (2002) consideram que, com o avançar da idade,
as anomalias cromossômicas e as alterações no peso do recém nascido têm maior
ocorrência. Além disso, em seu estudo as multíparas com idade superior a 35 anos
tiveram recém-nascidos com índice de Apgar baixo, pequenos para idade
gestacional, baixo peso ao nascer e recém-nascidos prematuros. Nas mulheres mais
jovens incidem mais abortos espontâneos e induzidos, maior número de natimortos,
malformações congênitas, baixo peso ao nascer, parto pré-termo, amniorrexe
prematura, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional devido, provavelmente, às
condições sociais e de saúde do que ao status adolescente.
As mulheres solteiras corresponderam à maioria das entrevistadas (38,8%)
seguida pelas casadas (35,5%). O estado civil e escolaridade são considerados por
alguns autores como fator relacionado com complicações materno-infantil, pois
35
segundo DOMINGUES et al (2013) mostram que viver com companheiro esteve
positivamente associado ao início precoce da assistência pré-natal, indicando a
importância do suporte social para os cuidados com a gravidez. A situação conjugal
já foi apontada em outros estudos como fator associado à inadequação do cuidado
pré-natal em vários locais do país (COIMBRA et al., 2003; GAMA et at., 2004; LEAL
et al., 2004; SILVEIRA et at., 2008; BASSANI, SURKAN, OLINTO, 2009; AYOOLA,
2010).
Tabela 2 – Mostra a distribuição das puérperas segundo a idade, estado civil e
profissão.
Variáveis
Idade Materna
13 a 23 anos
24 a 34
35 a 45
Estado civil da mãe
Casada
Solteira
União estável
Profissão da mãe
Agricultora
Do Lar
Estudante
Outros
Frequência %
454
503
93
43,2
47,9
8,9
361
395
261
35,5
38,8
25,7
222
454
74
265
21,9
44,7
7,3
26,1
Tabela 3 – Valores de frequência e porcentagem (%) de procedência da puérpera
segundo seu município.
Localidades
Mossoró
Baraúna
Serra do Mel
Areia Branca
Gov Dix-Sept Rosado
Outras
Frequência
177
18
11
10
08
73
%
59,4
6,0
3,7
3,4
2,7
24,8
Nesta pesquisa observou-se que as mulheres que não tiveram os hospitais de
referencias como primeiro e único atendimento teve quatro vezes maior chances de
36
ter um recém-nascido asfixiado (Tabela 4). Os partos realizados no Hospital da
Mulher apresentaram maior risco de recém-nascidos asfixiados. O Hospital da
Mulher funciona como referencia de gestação de alto risco, recebendo pacientes de
cidades vizinhas, bem como pacientes que foram atendidas na APAMIM e se
enquadram como gestação de alto risco. Muitas vezes as pacientes não chegam a
estes estabelecimentos como sendo o primeiro local onde foi atendida, passam por
outros hospitais de sua cidade de origem, muitas vezes com deficiência técnicas
e/ou profissionais habilitados para tal atendimento, ate chegarem ao local aonde
ocorrerá de fato o seu parto, seja vaginal ou cesárea.
Na literatura, trabalho Martins et al (2013) mostraram que o risco crescente de
morte perinatal pela asfixia/ hipóxia, encontrado para as áreas de maior
vulnerabilidade à saúde, pode estar relacionado à qualidade da assistência ao prénatal e ao parto, bem como a condições adversas de saúde e vida desfavoráveis
das gestantes. Situação similar foi identificada em um estudo na Índia, onde os
determinantes da mortalidade perinatal por asfixia foram relacionados ao baixo nível
socioeconômico e à assistência inadequada ao pré-natal e ao parto, especialmente
pela prestação de cuidados por pessoal não qualificado (RANI, 2012).
Tabela 4 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao fator
de atendimento ao parto.
Variáveis
Asfixia
Posit. (%) Neg.
Local do parto
Hospital da Mulher
08 (44,4) 241
APAMIM
10 (55,6) 810
Parto realizado no primeiro estabelecimento
Sim
07 (38,9) 788
Não
11 (61,1) 256
OR
IC95%
p-valor
2,689
1
1,050-6,88
0,046*
1
4,83
1,85 – 12,60
0,001*
* Significância estatística (p<0,05); IC95%: Intervalo de confiança a 95%; OR: Odds ratio.
Na Tabela 5 o nível fundamental oferece mais de dez vezes chances de
recém-nascido asfixiado do que as puérperas de nível médio/superior. Segundo
França et al. (2001), nível de educação materna vem sendo considerado, há mais
de quinze anos, um fator determinante da mortalidade infantil, além de ser um dos
fatores determinante de sua condição socioeconômica e da sua família. Estudo
37
relata que mães com melhor nível educacional possuem mais conhecimentos e
atribuem maior importância à limpeza da moradia e hábitos de higiene relacionados
à criança, sendo capaz de diminuir o nível de exposição aos agentes patogênicos
(FRANÇA et al, 2001).
Tabela 5 – Valores de frequência (%) do nível de Escolaridade das puérperas que
tiveram recém-nascidos com asfixia na cidade de Mossoró/RN.
Escolaridade
Fundamental
Médio/ Superior
Asfixia
Posit. (%) Neg.
05 (83,3) 96
1 (16,7)
205
OR
IC95%
p-valor
10,67
1
1,23 – 92,64
0,0159*
* Significância estatística (p<0,05); IC95%: Intervalo de confiança a 95%; OR: Odds ratio.
Na Tabela 6 pode-se observar que a não realização do pré-natal contribui em
mais de 8 vezes de chance para o desenvolvimento de asfixia perinatal. Estudos
mostram que a atenção ao pré-natal e o número de consultas influenciam
diretamente nos indicadores de saúde materno-infantil, reduzindo o número de
doenças apresentadas na gestação, melhorando o crescimento intra-uterino do feto
e finalmente, reduzindo a mortalidade perinatal e infantil. Em seu estudo, Serruya,
Lago e Cecatti (2004), destacaram que as gestantes que não possuíam acesso à
realização do pré-natal encontravam-se em regiões mais pobres, e apresentavam,
em sua maioria, menor escolaridade com diferentes graus de exclusão social.
A maior porcentagem (64,7%) das gestantes realizou mais de seis consultas
durante o pré-natal, configurando assim um fator de proteção a asfixia neonatal. É
importante ressaltar que uma adequada assistência pré-natal é fundamental para o
diagnóstico precoce de possíveis fatores de riscos na história obstétrica das
gestantes e a adoção dos cuidados apropriados (MARTINS, 2010).
Tabela 6 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao fator
da realização das consultas do pré-natal.
Variáveis
Asfixia
OR
Posit. (%)
Neg.
Sim
16 (88,9)
1034
1
Não
02 (11,1)
16
8,07
IC95%
p-valor
1,71 – 38,10
0,035*
Realizou pré-natal
38
Variáveis
Asfixia
Posit. (%)
Neg.
OR
IC95%
p-valor
0,918
Quantidade consultas de pré-natal
Até 1
01 (5,9)
10
1
2a6
05 (29,4)
411
0,12
0,01 – 1,14
Maior que 6
11 (64,7)
594
0,18
0,02 – 1,57
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio.
No presente estudo (ver Tabela 7) não se encontrou associação entre asfixia
e paridade, apesar de haver algumas citações favoráveis a essa relação (GLDING,
HENRIQUES, THOMAS, 1986; AL-ALFY A. et al, 1990). Como explica Neme (1994)
à ausência de parto anterior predisporia a períodos expulsivos prolongados, além de
se descrever uma maior incidência de doença hipertensiva da gravidez, ao passo
que a multiparidade poderia estar associada à inércia uterina e risco aumentado de
placenta prévia. Rosa et al (1999) estudando a asfixia perinatal no Rio de Janeiro
também não verificou essa correlação.
Nesta pesquisa os recém-nascidos prematuros com idade gestacional menor
que 37 semanas apresentaram três vezes mais chances de serem asfixiados.
Corroborando com nossos resultados, prematuridade mostrou-se como fator de risco
para mortalidade neonatal em estudo realizado por Santa Helena, Sousa e Silva
(2005), apresentando risco 27,2 vezes maior para mortalidade no período neonatal
que recém-nascidos com idade gestacional acima de 37 semanas. No mesmo
estudo foi utilizada a regressão logística para análise e a prematuridade permaneceu
como variável de risco biológico apresentando risco 4,16 vezes maior que recémnascidos com idade gestacional maior que 37 semanas.
Low et al (2001) também demonstraram que o aumento da frequência de
asfixia moderada ou grave durante a gravidez interrompida prematuramente implica
maior probabilidade de morbidade em longo prazo ou óbito.
Sabemos dos malefícios adventos do hábito de fumar e ainda mais quando
este é praticado durante a gravidez, mas neste estudo, assim como no estudo de
Milsom (2002), o tabagismo não apresentou relação com a incidência de asfixia
perinatal.
Em relação ao uso de drogas na gravidez, seja ela lícita ou ilícita, o presente
estudo não demonstrou relação com a asfixia perinatal (Tabela 7), embora haja
39
consenso entre os autores pesquisados que o uso de bebida alcoólica durante a
gravidez traz malefícios ao concepto e que estes são dose dependentes. Sob o
ponto de vista teórico, o uso abusivo no primeiro trimestre da gravidez pode
acarretar grande número de anomalias (ALLEBECK & OLSEN, 1998). Segundo
Eckardt et al (1998), o consumo moderado de etanol no início da gestação pode
alterar o desenvolvimento do sistema nervoso central.
O uso e abuso de drogas na gestação se tornou, nas duas últimas décadas,
um problema de saúde pública mundial. Vários estudos têm demonstrado desfechos
perinatais e neonatais desfavoráveis em gestantes usuárias de drogas, sejam elas
lícitas ou ilícitas (YAMAGUCHI et al, 2008; CHASNOFF et al, 2005). Por sua vez, o
consumo de drogas entre mulheres tem aumentado (WIECHELT, 2005). A
identificação dos efeitos específicos dessas drogas é difícil, dada à superposição de
drogas e fatores sociais envolvidos. As complicações clínicas apresentadas por
crianças expostas na vida intrauterina a drogas, lícitas ou ilícitas, são dependentes
do tipo de droga, do tempo de exposição e da quantidade usada, além da presença
de doenças ou condições concomitantes, do metabolismo materno e fetal, da sua
excreção e de fatores genéticos. Dois terços dos recém-nascidos de mães usuárias
de drogas desenvolverão sinais de abstinência neonatal. As manifestações irão
ocorrer entre o terceiro e o quinto dia após a última dose de droga utilizada pela mãe
(BAUER, 2005; ŠLAMBEROVÁ, 2012).
Ainda dentro das variáveis obstétricas, a hipertensão não foi um fator
associado à asfixia perinatal, o que contraria as expectativas, considerando estudos
anteriores sobre o assunto (MACDONALD et al, 1980; PIEKKALA et al, 1985)
entretanto, esse achado pode estar refletindo uma conduta obstétrica adequada na
nossa cidade por ser o Hospital da Mulher Parteira Maria Correia um centro de
referência de gestações de alto risco,
onde predomina a hipertensão como
patologia.
Quanto à utilização de medicação durante a gravidez verificamos que essa
iniciativa possibilita um fator de proteção a asfixia neonatal (p=0,081). As
medicações averiguadas na coleta se referem ao uso de acido fólico no tempo
correto da gestação, sulfato ferroso, e polivitamínicos.
40
Tabela 7 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente à fatores
relacionados com a gravidez, ao parto e ao recém-nascido.
Variáveis
Asfixia
Posit. (%)
G (gesta)
Até 01
07 (38,9)
Acima de 01
11 (61,1)
P (para)
Até 01
08 (44,4)
Acima de 01
10 (55,6)
Quantidade de parto normal
Até 01
16 (88,9)
Acima de 01
02 (11,1)
Quantidade de Cesárea
Até 01
11 (61,1)
Acima de 01
07 (38,9)
Idade Gestacional
Pré-termo
05 (29,4)
Termo
12 (70,6)
Gestação
Única
18 100,0)
Gemelar
0 (0,0)
Apresentação (ultima USG)
Cefálica
14 (77,8)
Pélvica
03 (16,7)
Transv
01 (5,6)
Fuma
Sim
01 (5,9)
Não
16 (94,1)
Bebida
Sim
01 (5,9)
Não
16 (94,1)
Drogas
Sim
0 (0,0)
Não
16(100,0)
Local de consulta pré-natal
USB
15 (88,2)
PAM
0 (0,0)
Hospital público
0 (0,0)
Clinica Privada
02 (11,8)
Outro
0 (0,0)
Atendeu nas consultas
Médico
09 (52,9)
Enfermeiro
08 (47,1)
Tec. Enfermagem
0 (0,0)
Meses de inicio do pré-natal
Até 4
16 (94,1)
Acima de 4
01 (5,9)
OR
IC95%
p-valor
473
575
1
1,29
0,49 - 3,61
0,597
463
444
1
1,30
0,50 - 3,33
0,199
807
178
1
0,56
0,12 - 2,48
0,755
714
272
1
1,67
0,64 - 4,35
0,289
98
761
3,23
1
1,11 - 9,37
0,039*
1037
12
-
-
1,0
948
52
27
1
3,90
2,50
1,08 - 14,02
0,31 - 19,78
0,064
43
1008
1,465
1
0,19 -11,30
0,514
35
1017
1,816
1
0,234 -14,082
0,444
11
991
-
-
1,0
641
22
53
311
08
1
0,27
-
0,06 -1,21
-
629
406
2
1
1,37
-
0,52 - 3,59
-
0,793
926
113
1
0,51
0,06 - 3,90
0,226
Neg.
0,277
41
Variáveis
Asfixia
Posit. (%)
Realizou exame lab
Sim
16 (94,1)
Não
01 (5,9)
Cartão pré-natal
Sim
17 (100,0)
Não
0 (0,0)
Realizou USG obstétrica
Sim
17 (100,0)
Não
0 (0,0)
Quantas USG obstétricas
Até 03
14 (82,4)
Acima de 03
03 (17,6)
Reali. USG morf. 1 trim
Sim
02 (12,5)
Não
14 (87,5)
Reali. USG morf. 2 trim
Sim
04 (23,5)
Não
13 (76,5)
Tomava med. Antes gravi
Sim
03 (17,6)
Não
14 (82,4)
Tomou med. na gravidez
Sim
15 (88,2)
Não
02 (11,8)
Hiperêmese
Sim
01 (5,6)
Não
17 (94,4)
Infecção
Sim
03 (16,7)
Não
15 (83,3)
Sífilis
Sim
0 (0,0)
Não
18 (100,0)
Rubéola
Sim
0 (0,0)
Não
18 (100,0)
Toxoplasmose
Sim
0 (0,0)
Não
18 (100,0)
Citomegalovirus
Sim
0 (0,0)
Não
18 (100,0)
Sangramento 2 metade
Sim
0 (0,0)
Não
18 (100,0)
Rotura
Sim
0 (0,0)
Não
18 (100,0)
OR
IC95%
p-valor
1026
16
1
4,00
0,50 - 32,09
0,242
1034
14
-
-
1,0
1040
09
-
-
1,0
705
331
1
0,45
0,13 - 1,60
0,209
92
934
1,450
1
0,325 - 6,480
0,649
329
712
0,666
1
0,215 - 2,058
0,477
79
971
2,634
1
0,741 - 9,359
0,136
1014
28
0,207
1
0,045 - 0,949
0,081
24
1027
2,517
1
0,322-19,690
0,349
152
899
1,183
1
0,338 - 4,135
0,736
2
1049
1
-
1,0
0
1050
1
-
-
01
1050
1
-
1,0
01
1050
1
-
1,0
08
1043
1
-
1,0
0
1051
1
-
-
Neg.
42
Variáveis
Asfixia
Posit. (%)
Neg.
Diabetes
Sim
0 (0,0)
04
Não
18 (100,0)
1047
Hipertensão
Sim
0 (0,0)
28
Não
18 (100,0)
1022
Pré-eclâmpsia
Sim
01 (5,6)
43
Não
17 (94,4)
1008
Eclampsia
Sim
0 (0,0)
01
Não
18 (100,0)
1050
Ganho de Peso (kg)
Até 15
13 (81,3)
855
Acima de 15
03 (18,8)
169
Perdeu LA
Sim
05 (27,8)
306
Não
13 (72,2)
740
Percebeu cor do liquido
Sim
03 (100,0)
231
Não
0 (0,0)
280
Tipo de parto
Normal
05 (27,8)
229
Cesárea
13 (72,2)
821
Parto pelo SUS
Sim
18 (100,0)
970
Não
0 (0,0)
79
Se parto normal, teve intercorrência?
Sim
0 (0,0)
7
Não
5 (100,0)
227
Parto normal, aconteceu na sala de parto?
Sim
5 (100,0)
225
Não
0 (0,0)
7
Episiotomia
Sim
04 (80,0)
157
Não
01 (20,0)
103
Se parto cesárea, teve intercorrência?
Sim
01 (8,3)
10
Não
11 (91,7)
796
Anestesia
Raque
12 (92,3)
783
Peridural
01 (7,7)
40
Raque e peridural
0 (0,0)
04
Recém-nascido
Feto único
17 (100,0)
1029
Gemelar
0 (0,0)
11
Origem
Mossoró
05 (71,4)
172
OR
IC95%
p-valor
1
-
1,0
1
-
1,0
1,379
1
0,179 -10,602
0,534
1
-
1,0
1
1,16
0,32 - 4,14
0,738
0,930
1
0,329 - 2,631
1,0
1
-
1,0
1,379
1
0,487 - 3,90
0,566
1
-
-
0,637
1
-
0,694
1
-
0,69
2,62
1
0,254 - 130,45
0,373
7,236
1
0,851 - 61,50
0,151
0,20 - 12,86
-
0,867
1
-
1,0
1,802
0,344 - 9,441
0,703
1
1,63
-
43
Variáveis
Outra cidade
Sexo
Masculino
Feminino
Asfixia
Posit. (%)
02 (28,6)
Neg.
124
12 (66,7)
06 (33,3)
517
525
OR
IC95%
p-valor
0,757 - 5,452
0,151
1
2,031
1
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
USG: Ultrassonografia; LA: Liquido Amniótico.
Na Tabela 8 e 9 podem-se observar os fatores associados à gravidez que
contribuíram para a asfixia perinatal, tais como, intercorrências e/ou internamentos
ocorridos na gestação, anemia materna, sangramento vaginal em qualquer trimestre
da gravidez, a ameaça de parto prematuro e presença de contrações uterinas.
As intercorrências na gestação encontradas nesta pesquisa foram a
hiperêmese gravídica, sangramento, e Infecção do Trato Urinário (ITU), sendo esta a
maior causa de intercorrência no período gestacional. Corroborando com os nossos
dados um trabalho realizado em 2013 por Mandira Daripa e colaboradores, mostrou
que a frequência de afecções maternas pode desencadear complicações perinatais
como asfixia, contribuindo para a mortalidade neonatal em 10 a 20% dos casos.
Ainda sobre as complicações perinatais, estudos realizados por Romero et al (1989)
e Mazor-Dray et al (2009), destacaram como consequências a uma infecção do trato
urinário na gravidez, a paralisia cerebral/retardo mental e o óbito perinatal.
Quanto às contrações uterinas, nesta pesquisa, a presença de contrações de
forte intensidade e frequência foi um fator que contribuiu para a asfixia perinatal
(77,8%). Os recém-nascidos normais podem apresentar algum grau de asfixia
durante o processo do parto sem, contudo, haver comprometimento da sua higidez.
As contrações uterinas interrompem temporariamente o aporte sanguíneo à placenta
quando a pressão intramiometrial ultrapassa a pressão arterial média materna.
Várias circunstâncias podem exagerar o grau de asfixia, resultando em um recémnascido deprimido, em um recém-nascido com lesão no SNC ou na morte fetal
durante o parto (AGUIAR, 2000; BATISTA 2005; SALVO et al., 2007).
44
Tabela 8 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente a fatores
clínicos da gestação.
Asfixia
OR
Posit. (%) Neg.
Teve internamento ou intercorrência clínica
Variáveis
Sim
Não
Anemia
Sim
Não
Sangramento
Sim
Não
IC95%
p-valor
10 (58,8)
07 (41,2)
331
721
3,112
1
1,174-8,247
0,016*
02 (11,1)
16 (88,9)
15
1035
8,625
1
1,820-40,874
0,031*
03 (16,7)
15 (83,3)
29
1022
7,048
1
1,934-25,691
0,015*
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
Tabela 9 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente a fatores
relacionados às contrações uterinas.
Asfixia
Posit. (%)
Ameaça de parto prematuro
Sim
03 (16,7)
Não
15 (83,3)
Teve contrações
Sim
14 (77,8)
Não
04 (22,2)
Variáveis
OR
IC95%
p-valor
24
1027
8,558
1
2,323-31,529
0,009*
507
541
3,735
1
1,221-11,421
0,013*
Neg.
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
Em relação ao líquido amniótico 66,7 % apresentaram líquido amniótico (LA)
verde, segundo informação colhida da paciente e confirmada no prontuário como
liquido tinto de mecônio (meconial). Na tabela 10 pode-se observar que o liquido
claro foi um fator protetor para a asfixia neonatal e que o liquido meconial foi um
fator de grande relevância desta pesquisa (p=0,0006). Corroborando com estes
dados podemos encontrar na literatura, Milsom (2002); Souza (2003) e Batista
(2005), os quais chegaram à mesma conclusão, ou seja, que o liquido meconial tem
relação com a asfixia perinatal. O líquido meconial é considerado como um indicativo
de “stress” (ou sofrimento fetal), principalmente em vigência de hipóxia ou acidose.
Assim, a eliminação de mecônio tem sido usada como um marcador de asfixia intraútero. A hipótese é de que a asfixia intrauterina causa um aumento do peristaltismo
45
intestinal e o relaxamento do esfíncter anal, resultando na passagem de mecônio. A
compressão da cabeça fetal ou do cordão umbilical (como na presença de
oligodrâmios) pode levar a uma resposta vagal que induz à eliminação de mecônio
(GREGORY et al, 1974; HOLTZMAN et al.,1986; WISWELL, TUGGLE, TURNE,
1990; FANAROFF, MARTINS, 1992; WISWEL, BENT, 1993; AVERY, FLETCHER,
MACDONALD, 1994).
Outro trabalho mostra que a incidência de paralisia cerebral quando há
mecônio são 0,4% versus 0,3% na população sem nenhum risco obstétrico. Em
recém-nascidos prematuros, o liquido amniótico meconial no momento do parto tem
um risco maior de transtornos neurológicos no futuro comparado com o parto a
termo. Então 41% dos recém-nascidos que nascem com bebes com liquido
amniótico meconial apresentaram paralisia cerebral comparado com 10% do mesmo
grupo com liquido claro (BELIGERE & RAO, 2008).
Tabela 10 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao fator
do aspecto da cor do liquido amniótico.
Asfixia
Variáveis
OR
Posit. (%)
Neg.
Claro
01 (33,3)
214
0,04
Meconial
02 (66,7)
20
1
IC95%
p-valor
0,0007-0,96
0,0006*
Cor
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
O trabalho de parto prolongado foi um fator relevante para o acontecimento
de asfixia perinatal em nosso estudo, aumentando mais de quatro vezes a chance
desse acontecimento (Tabela 11). O valor do trabalho de parto longo sobre o bemestar fetal tem sido objeto de controvérsia. Alguns estudos tentam associar as
variáveis do equilíbrio ácido-básico à duração do primeiro e do segundo períodos do
trabalho de parto. Hagelin e Leyon (1998), por exemplo, não encontraram correlação
entre a duração do primeiro período e pH ou excesso de bases da artéria umbilical.
Entretanto, encontraram correlação entre a duração do período expulsivo e a
diferença de pH e excesso de bases na artéria umbilical, mas a duração do período
expulsivo por três horas causou diferença de apenas 0,05 no pH e diferença de
46
excesso de bases de apenas 2,1 mmol/L. Este efeito é tão pequeno que é difícil
valorizá-lo clinicamente. Apesar desta observação, outros consideram que a atenção
na condução do trabalho de parto pode reduzir a mortalidade perinatal pela redução
da asfixia (BUCHMANN, PATTINSON, NYATHIKAZI, 2002; PATTINSON, 2003), e
que a asfixia intraparto pode ser prevenida por procedimento padrão (ausculta fetal a
cada 30 minutos durante o primeiro período e a cada 5 minutos durante o período
expulsivo).
Tabela 11 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal frente ao fator
trabalho de parto.
Variáveis
Trab. parto prolongado
Sim
Não
Asfixia
Posit. (%) Neg.
OR
IC95%
p-valor
02 (33,3)
04 (66,7)
4,22
1
0,362-30,79
0,07*
27
228
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
A variável relacionada com a sedação da mãe no momento do parto foi
demonstrada na tabela 12 onde a sedação foi um fator que favoreceu ao surgimento
da asfixia perinatal em mais de 14 vezes. Ressaltando também um estudo onde
informa que diversas causas, além da asfixia, podem estar associadas a baixos
graus de Apgar. Dentre estas, merecem destaque a sedação materna, efeitos da
anestesia de condução, reflexo parassimpático por aspiração vigorosa ou intubação
do
recém-nascido,
anomalias
congênitas
e
doenças
neurológicas,
musculoesqueléticas ou cardiorrespiratórias do recém-nascido (CUNNINGHAM et
al., 2012).
Tabela 12 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal segundo a
variável referente à sedação da mãe na hora da cesárea.
Asfixia
Foi sedada
OR
Posit. (%)
Neg.
Sim
04 (30,8)
24
14,852
Não
09 (69,2)
802
1
IC95%
p-valor
4,273-51,62
0,001*
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
47
Na tabela 13 podemos observar que o baixo peso ao nascer (recém-nascidos
com menos de 2 kg) é um fator que contribui para a asfixia perinatal, aumentado
mais de cinco vezes a chance deste acontecimento. Corrobora com este trabalho o
estudo de Araújo et al (2005) que recém-nascidos e prematuros apresentam risco
de óbito quatro vezes maior do que aqueles com peso acima de 2500g ou a termo.
A OMS identifica o peso ao nascer como fator isolado de maior importância
para a sobrevivência infantil. O peso de nascimento pode determinar as condições
de vida de um recém-nascido. Sua importância para a saúde pública é determinada
não apenas pelos riscos subsequentes de mortalidade e morbidade, mas também
pela frequência com que ele ocorre (AGUIAR, 2011).
Segundo de Iersel (2010) onde fatores de risco, tais como muito baixo peso
(MBP), IG ao nascimento < 32 semanas ou síndrome do desconforto respiratório
grave podem contribuir para disfunções do desenvolvimento de crianças nascidas
prematuramente. A identificação de gestantes e fetos com risco de asfixia possibilita
o encaminhamento e planejamento de assistência dentro do sistema de saúde.
Tabela 13 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal segundo a
variável peso do recém-nascido.
Asfixia
Posit. (%)
Neg.
Baixo peso (<2,5kg)
05 (27,8)
75
5,11
Adequado (2,5 a 3,9)
12 (66,7)
921
1
Variáveis
OR
IC95%
p-valor
1,75 – 14,91
0,018*
Peso do recém-nascido
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
Depois de sabermos a prevalência de tantas variáveis, é interessante saber
qual foi o destino tomado pelos recém-nascidos que apresentaram Índice de APGAR
menor que 7 no 1° ou 5° minuto. 93,8% destes recém-nascidos foram para UTIN e
6,3% foram para a UCIM.
A tabela 14 informa os valores de frequência (%) dos casos de asfixia
perinatal segundo informações referentes ao recém-nascido logo após o parto, onde
o fator chorar ao nascer, ficar na sala de parto ou cirurgia com a mãe logo ao nascer,
mamar imediatamente após o nascimento foi fator de proteção para asfixia neonatal.
A reanimação ao nascimento é uma das oito intervenções estratégicas para diminuir
48
a mortalidade infantil em nível mundial. Estima-se que o atendimento ao parto por
profissionais de saúde habilitados possa reduzir em 20% a 30% as taxas de
mortalidade neonatal, enquanto o emprego das técnicas de reanimação resulte em
diminuição adicional de 5% a 20% nestas taxas, levando à redução de até 45% das
mortes neonatais por asfixia (SCHMÖLZER et al, 2012).
Cada serviço deve adaptá-las às suas condições de infraestrutura e de
recursos humanos. Sendo assim a UTIN das maternidades mencionadas é
composta por uma equipe preparada tecnicamente para receber recém-nascidos
asfixiados.
Tabela 14 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal segundo
informações referentes ao recém-nascido logo após o parto.
Variáveis
Asfixia
Posit. (%)
RN chorou nascer
Sim
05 (27,8)
Não
13 (72,2)
RN ficou sala de parto
Sim
01 (5,6)
Não
17 (94,4)
RN Mamou ao nascer
Sim
01 (5,6)
Não
17 (94,4)
Após parto: mãe feto juntos
Sim
01 (5,6)
Não
17 (94,4)
Destino do RN
UTI neonatal
15 (93,8)
UCIN
01 (6,3)
OR
IC95%
p-valor
978
66
0,026
1
0,0090,075
0,000*
817
231
0,017
1
0,0020,126
0,000*
701
347
0,029
1
0,0040,220
0,000*
994
57
0,003
1
0,0000,026
0,000*
21
14
10,0
1
1,20450,41
0,01*
Neg.
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
Na tabela 15 podemos observar que recém-nascidos onde apresentaram
índice de Apgar menor do que sete no primeiro e quinto minuto de vida aumentaram
ate oito vezes a chance de apresentar o quadro de asfixia. Em concordância, na
pesquisa de Geib et al (2010) revelaram que os nascidos vivos com escore de Apgar
inferior a sete no quinto minuto de vida apresentaram um risco de morte 8,7 vezes
maior do que os nascidos com escores superior a sete.
49
Os resultados do estudo realizado por Santa Helena, Sousa e Silva (2005) em
análise univariada, mostraram que crianças com Apgar menor que oito
apresentaram 161,85 vezes mais chances para mortalidade no período neonatal que
aquelas com maior registro de Apgar. No mesmo estudo foi utilizada a regressão
logística para análise e o Apgar permaneceu como variável de risco biológico,
apresentando risco 62,38 vezes maior que as crianças com maior registro de Apgar.
Tabela 15 – Valores de frequência (%) dos casos de asfixia neonatal segundo o
Índice de Apgar no primeiro e quinto minuto de nascimento.
Variáveis
APGAR (1 minuto)
0a4
5a7
8 a 10
APGAR (5 minutos)
Até 07
Acima de 07
Asfixia
Posit. (%) Neg.
OR
IC95%
p-valor
12 (66,7) 07
02 (11,1) 08
04 (22,2) 1022
438,0
63,88
1
113,1- 1697
10,22 – 400
-
<0,0001¥
10 (55,6)
08 (44,4)
648,12
1
122,01 3442
<0,001*
02
1037
* Significância estatística (p<0,05); IC95: Intervalo de confiança a 95; OR: Odds ratio
Podemos observar na Tabela 16 que em relação aos dados de exame físico
do recém-nascido como peso, altura, perímetro cefálico e perímetro torácico, apenas
o peso ao nascer apresentou como um fator relevante à asfixia perinatal.
Estudo realizado por Kolatat, Vanprapar & Thitadilok (2000), comparou os
resultados de dois momentos da análise estatística em estudo prospectivo de 969
recém-nascidos de portadoras de gravidez de alto risco por prazo de cinco anos
(1993-1997) na Tailândia. Na análise inferencial houve associação de asfixia
perinatal com peso ao nascer, idade gestacional, prematuridade e parto pélvico.
Entretanto, a análise multivariada com modelo logístico passo a passo mostrou que
o peso do recém-nascido estava associado com asfixia perinatal. Os autores
sugerem que, em países onde os recursos sejam limitados, uma equipe de
ressuscitação deveria estar disponível para assistência os partos de conceptos com
baixo peso (o que está frequentemente associado à prematuridade e à apresentação
pélvica).
50
Tabela 16 – Valores de média ± desvio padrão de variáveis biométricas de recémnascido asfixiado e recém-nascido sem asfixia.
Variáveis
Peso (kg)
Altura
Perímetro cefálico
Perímetro torácico
Média ± Desvio
2,849 ±padrão
0,70
Grupos
G1
G2
G1
G2
G1
G2
G1
G2
3,206 ± 0,48
46,34 ± 3,57
48,01 ± 2,21
35,23 ± 0,41
35,08 ± 1,53
33,39 ± 2,40
33,66 ± 1,94
G1- Asfixiado; G2- Sem asfixia (Mann Whitney test)
Min-Max
p-valor
1,54 – 4,01
0,0162*
1,38 – 5,07
40,0 – 52,0
0,065
40,0 – 55,0
33,0 – 38,0
0,8249
30,50
–
39,0
29,5 – 37,0
0,7334
27,50
–
39,0
Após analises logísticas, as variáveis que permaneceram no modelo foram a
anemia, ameaça de parto prematuro, sangramento na gravidez, parto não realizado
no primeiro estabelecimento de atendimento e tomar medicamento na gravidez.
(Tabela 17).
Tabela 17 – Variáveis que permaneceram no modelo final da análise multivariada
dos fatores associados à asfixia perinatal.
Variável
OR Ajustado
IC- 95%
p
Anemia
Pl
1,83 – 50,56
0,007
Ameaça de parto
5,77
1,29 – 25,88
0,022
Sangramento
5,50
1,25 – 24,07
0,023
Parto não realizado no primeiro
estabelecimento
4,22
1,46 – 12,18
0,008
Tomar medicamento na gravidez
0,173
0,034 – 0,892
0,036
2
OR: Odds Ratio; Hosmer e Lemeshow (χ = 0,011 ; gl = 01; p= 0,917); IC- 95 %– Intervalo de
confiança de 95%.
51
V CONCLUSÕES E SUGESTÕES
A idade materna entre 24 a 34 anos, solteira, do lar e nível de escolaridade
fundamental das mães foi evidenciada como variável importante na determinação da
asfixia. A maioria das mães que pariram nos hospitais do estudo teve como
procedência a cidade de Mossoró.
O número mínimo de consultas de pré-natal é necessário para se evitar uma
complicação no recém-nascido, visto que as pacientes deste estudo que realizaram
menos de seis consultas tiveram quatro vezes maior chance de desenvolver esse
agravo.
A assistência ao pré-natal e ao parto tem um papel privilegiado na redução de
complicações e asfixia neonatal e pode ser vista como uma política compensatória,
pois quanto maior o número de consultas de pré-natal menor o risco de
complicações perinatais. Nesse sentido, observa-se que a ocorrência de asfixia
perinatal no Brasil é ainda uma realidade, e que a maioria dos casos é considerada
evitável e que poderiam ser prevenidos por meio de políticas que visem à promoção
e a prevenção dos agravos à saúde.
Intercorrências clínicas da gestante como: anemia, ameaça de parto prématuro, sangramento, sedação, parto prolongado e contrações uterinas constituíram
fatores relevantes para a asfixia neonatal. Além disso, fatores fetais como:
prematuridade, baixo peso ao nascer, índice de Apgar menor que sete no primeiro e
quinto minuto, predispõe a asfixia neonatal.
Fatores comportamentais logo após o nascimento como: chorar ao nascer,
mamar e ficar com a mãe na sala de parto corresponde como fator de proteção ao
recém-nascido.
Não foi possível demonstrar a correlação entre asfixia e paridade, apesar de
haver algumas citações favoráveis a essa associação, bem como também a
associação do tabagismo e uso de drogas licitas e ilícitas na gravidez e a
hipertensão, o que contraria as expectativas, considerando estudos anteriores sobre
o assunto.
Ainda dentro das variáveis obstétricas, a hipertensão não foi um fator
associado à asfixia perinatal, o que contraria as expectativas, considerando estudos
anteriores sobre o assunto.
52
O uso de acido fólico, sulfato ferroso e polivitamínicos durante a gravidez
possibilitou um fator de proteção à asfixia neonatal.
Verificamos que a prevalência de asfixia perinatal no Hospital da Mulher
Parteira Maria Correia e na APAMIM levando em consideração o Índice Apgar do 1°
e 5° minuto menor que sete, está próxima da média encontrada na maioria das
literaturas consultadas.
A descrição do perfil de nascimento trouxe informações que poderão
contribuir para o direcionamento de ações na assistência perinatal, e também a
condução de ações preventivas relacionadas às gestações de Mossoró e regiões.
Diante disso a prevenção é considerada fundamental na luta contra a asfixia,
pois somente através do conhecimento técnico científico, por parte dos profissionais
atuantes como obstetras e pediatras, será possível identificar o recém-nascido de
risco que precisará de cuidados imediatos e eficazes. Logo, os profissionais da
saúde passam a ser indispensáveis no processo de nascimento, buscando cada vez
mais o aprimoramento para as práticas com a gestante e os recém-nascidos,
fornecendo uma assistência adequada e prevenindo, deste modo o aparecimento de
lesões consequentes ao quadro de asfixia.
53
VI REFERÊNCIAS
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63
WIECHELT, S.A. Introduction to the special issue: international perspectives on
women's substance use. Subst Use Misuse.; 43(8-9):973-7, 2008.
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WISWELL, T.E.; TUGGLE, J.M.; TURNER, B.S. Meconium Aspiration Syndrome:
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ZANCONETA, C.A.M. Assistência ao Recém-nascido de Risco, editado por Paulo R.
Margotto, 2a Edição, 2004.
64
APÊNDICES
APÊNDICE A - FORMULÁRIO
1Identificação:
Estado Civil:
Idade:
Profissão:
2Dados relacionados ao Pré-natal:
G (Gesta)____
P(Para)_____
Data da Ultima Idade Gestacional:
A (Aborto)_____
menstruação:
Data Provável do Gestação única ou gemelar?
Parto:
Apresentação (na última USG):
Cefálica
Pélvica
Transversa
Fuma? (especificar tipo e quantidade em média por dia)
Bebida Alcoólica?
Realizou Pré-natal?
Drogas?
Quantas consultas?
Onde foi realizada a maioria das consultas de pré-natal?
. Unidade básica de saúde (posto ou centro de saúde ou unidade de saúde da família)
. Posto de Assistência Medica (PAM)
. Ambulatório de Hospital Público
. Ambulatório ou Consultório de clinica privada
. Ambulatório ou consultório de empresa ou sindicato
. Outro (especifique)_____________________________
- Quem lhe atendeu na maioria das consultas?
. Médico
. Enfermeiro
. Técnico ou auxilia de enfermagem
. Parteira
. Outro (especificar) _____________________________
65
Com quantos meses iniciou o pré-natal?
Realizou exames laboratoriais? (anotar exames)
Possui Cartão do Pré-natal?
Realizou USG obstétrica?
(anotar a primeira e última USG):
Quantas?
- Realizou USG Morfológica do 1* Trimestre? SIM
NAO
(se sim
NÃO
(se sim
anotar)____________________________________
- Realizou USG Morfológica do 2* Trimestre? SIM
anotar)____________________________________
Tomava
algum Quais?
medicamento diariamente
antes da gravidez?
Tomou
algum Quais?
medicamento na gravidez?
Qual o motivo?
. Anemia
. Sangramento e/ou dor no inicio da gravidez
(ameaça de abortamento)
Teve algum internamento
. Hiperêmese gravídica
clínico na gravidez?
. Infecção de Urina
. Sífilis
. Rubéola
Quantas
vezes?
. Toxoplasmose
. Citomegalovirus
. Sangramento na 2ª metade da gravidez
. Ameaça de parto prematuro (contrações)
66
. Rotura prematura das membranas
. Diabetes
. Hipertensão
. Pré-eclampsia
. Eclampsia
. Não sabe o motivo
. Outros
(especificar)_____________________________
Engordou quantos Kg na gravidez?
3-
Dados relacionados ao Parto:
Teve contrações (entrou em trabalho de parto)?
Liquido Se SIM há quantas horas?
Perdeu
Amniótico?
Percebeu a cor do liquido amniótico?
Parto normal:
Fórceps:
Cesárea:
- Local do Parto:
. Hospital da Mulher Parteira Maria Correia
. APAMIM
- O parto foi realizado no primeiro estabelecimento que encontrou? SIM
NÃO
- Quantos estabelecimentos a Sra teve que ir até conseguir a internação para o parto?
Se
parto
normal,
teve
alguma intercorrência que
tomou conhecimento?
Qual?
67
Se Parto normal, aconteceu na sala de parto?
- O parto foi feito por:
. SUS
. Particular
. Plano de saúde
. Outros (especificar)________________________________________
Quem lhe atendeu no
parto?
. Médico(a)
Teve
. Enfermeiro(a)
Episiotomia?
O trabalho de parto foi prolongado?
. Parteira
. Auxiliar de enfermagem
. Estudante de
Enfermagem ou Medicina
. Outro (parente, amigo
sem treinamento)
. Ninguém
Se parto cesárea, sabe Teve alguma intercorrência que tomou conhecimento?
qual foi a indicação?
Anestesia
(cesárea): Peridural:
Geral:
Raque
Foi sedada?
4-
Dados relacionados ao recém-nascido:
Feto Único ou Gemelar?
Peso:
Altura:
68
Sexo:
Perímetro Torácico (PT):
Perímetro Cefálico (PC):
Avaliação
Sensorial
Motora:
Diminuída:
Normal:
Aumentada:
APGAR:
1º minuto:______
Chorou logo ao nascer?
2º minuto:________
Ficou com você Mamou logo ao nascer?
na sala?
- Após o parto você e seu bebê ficaram juntos no quarto? SIM
NAO
69
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE – PPGSS
INSTRUMENTO NORTEADOR DE COLETA DE DADOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa sob o título de “FATORES DE RISCO
ASSOCIADOS À ASFIXIA PERINATAL A PARTIR DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS VIVOS NA
CIDADE DE MOSSORÓ”. Coordenada por Rejane Maria de Oliveira Holanda e que segue as recomendações
da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e suas complementares.
Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu
consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa tem como objetivo geral avaliar os fatores de risco associados à asfixia perinatal no
Hospital da Mulher Parteira Maria Correia e Associação de Proteção e Assistência Materno-infantil de Mossoró
(APAMIM) na cidade de Mossoró/RN no período de Março a Agosto de 2014. E como objetivos específicos:
Investigar a prevalência etiológica visando gerar conhecimento da asfixia perinatal, bem como, caracterizar os
fatores de riscos associados à asfixia perinatal e contribuir para a elaboração de políticas públicas e/ou para o
planejamento de ações preventivas, como melhorar a assistência materno-infantil no município e,
consequentemente, evitar a ocorrência desse acontecimento; identificar os fatores de ricos mais prevalentes em
uma amostra de pacientes em Mossoró/RN e correlacionar com a literatura e também contribuir para o meio
acadêmico através da revisão bibliográfica que será realizada e dos resultados obtidos para que outras pessoas
possam utilizar as informações no processo de construção do conhecimento científico.
Caso decida aceitar o convite, você será submetida aos seguintes procedimentos: após ser internada em
uma das maternidades acima citadas e tendo já submetida ao parto normal ou cesariana, você será questionada
sobre sua gravidez, sobre seu parto e o(s) seu(s) recém-nascido(s), através de questionário estruturado. A coleta
de dados será feita em local reservado e seguro, no ambulatório de atendimento do próprio hospital, de uma
forma individual, de modo a assegurar confidencialidade e privacidade; será garantido o anonimato das
participantes. As mesmas ficarão livres para não responder a questionamentos que não se sinta a vontade para
fazê-lo e poderão retirar-se da pesquisa em qualquer fase sem nenhum prejuízo para a sua pessoa requerendo o
seu TCLE. Dados anotados no seu cartão do pré-natal e prontuários tam-bém serão coletados por um período de
seis meses previsto para março a agosto de 2014 para melhores esclarecimentos na pesquisa. O TCLE será
elaborado em duas vias, de acordo com a norma 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, e será lido, a fim de
dirimir qualquer dúvida sobre o estudo. Ao final, o paciente terá a possibilidade de aceitar ou não a pesquisa. O
responsável pela obtenção das assinaturas do TCLE, assim como pelo arquivamento de todo o material oriundo
desse estudo, será a própria pesquisadora responsável. No que tange ao arquivamento, a documentação será
armazenada em pasta lacrada no armário da secretaria da Faculdade de Ciências da Saúde – FACS, assim como
em mídia eletrônica armazenada na residência da própria pesquisadora com senha restrita, como forma de
garantir a confidencialidade, a privacidade e a segurança das informações.
Esses documentos serão arquivados por um período mínimo de cinco anos a contar da data de coleta
dos dados.
Os dados serão organizados e analisados de forma quantitativa, correlacionando seus resultados com a
literatura científica pesquisada, de modo que se possa dar significado quantitativo de acordo com o método de
análise mencionado anteriormente.
70
Considerando o delineamento do estudo, os pesquisadores reconhecem a existência de riscos mínimos.
Estes são relacionados ao constrangimento por parte dos sujeitos estudados, caso alguma informação particular
sua venha a ser divulgada equivocadamente. Porém, os pesquisadores adotarão as estratégias outrora citadas e
que visam à manutenção do sigilo e privacidade não só na coleta dos dados, mas na própria publicação dos
resultados. Contudo, os benefícios advindos da sua participação na pesquisa sustentam-se na possibilidade de
melhorar a assistência dada a gestante no acompanhamento do pré-natal, na assistência ao parto e ao recémnascido. Sendo assim, tornando-se conhecedores dos fatores de riscos associados à asfixia perinatal, poderemos
posteriormente desenvolver programas de saúde voltados para a melhoria à assistência a estas gestantes.
Evitando cada vez mais os agravos aos recém-nascidos Mossoroenses.
Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso
solicite.
Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito
a indenização.
Você ficará com uma via deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá
perguntar diretamente para Rejane Maria de Oliveira Holanda, no endereço Rua Miguel Antônio da Silva Neto,
S/N Bairro Aeroporto, na Secretaria da Faculdade de Ciências da Saúde. Tel (84) 33152248 email:
[email protected].
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em Pesquisa da UERN
no endereço Rua Miguel Antônio da Silva Neto, S/N Bairro Aeroporto, 3º Pavimento da Faculdade de Ciências
da Saúde Tel 3318-2596 email: [email protected] CEP 59607-360.
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, _________________________________________________, RG______________, declaro que compreendi
os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar
voluntariamente da pesquisa “FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À ASFIXIA PERINATAL A PARTIR
DE UMA AMOSTRA DE NASCIDOS VIVOS NA CIDADE DE MOSSORÓ”. Autorizo assim a publicação
dos dados da pesquisa que garante o anonimato e o sigilo referente à minha identificação.
Mossoró/RN, ____ de ____________ de 2014.
_________________________________________________________________________________
Rejane Maria de Oliveira Holanda
Pesquisadora Responsável
____________________________________________________________________
Assinatura da Participante da Pesquisa
71
ANEXOS
ANEXO 1 - Pesquisa nacional de saúde - Brasil / Questionário individual /
atendimento pré-natal e ao parto
Módulo N - Atendimento Pré-natal
Agora vou lhe fazer perguntas sobre o atendimento pré-natal
[Entrevistador: As questões deste módulo são dirigidas às mulheres que tiveram o
último parto posteriores a __/__/____]
N1. Na última vez que a sra esteve grávida, a sra fez pré-natal?
1. Sim
2. Não (Se 2: Ir para o próximo módulo)
N2. Na última vez que a sra esteve grávida a sra recebeu o cartão de pré-natal?
1. Sim
2. Não
N3. Com quantos meses de gravidez a sra iniciou o pré-natal? ________ meses
N4. Quantas consultas de pré-natal a sra teve? _______ consultas
N5. Onde foi realizada a maioria das consultas do pré-natal?
1. Unidade básica de saúde (posto ou centro de saúde ou unidade de saúde da
família)
2. Policlínica pública ou PAM – Posto de Assistência Médica
3. Ambulatório de hospital público
4. Consultório particular
5. Ambulatório ou consultório de clínica privada
6. Ambulatório ou consultório de empresa ou sindicato
7. Outro (Especifique: _________________________________________________)
N6. As consultas do pré-natal foram cobertas por algum plano de saúde?
1. Sim, todas
2. Sim, algumas
3. Não,nenhuma
N7. A sra pagou algum valor pelas consultas do pré-natal?
1. Sim
2. Não
N8. As consultas do pré-natal foram feitas através do Sistema Único de Saúde
(SUS)?
1. Sim, todas
2. Sim, algumas
3. Não, nenhuma
4. Não sabe
N9. Quem lhe atendeu na maioria das consultas?
1. Médico
2. Enfermeira
3. Técnico ou auxiliar de enfermagem
4. Parteira
5. Outro (especifique) ______________________________
N10. Durante as consultas de pré-natal, a sra recebeu algum dos seguintes
aconselhamentos?
1. Não faltar às consultas agendadas 1. Sim 2. Não
2. Manter uma alimentação saudável 1. Sim 2. Não
3. Não fumar 1. Sim
2. Não
4. Não beber 1. Sim
2. Não
N11. Durante as consultas de pré-natal, a sra recebeu alguma destas orientações?
1. Sobre sinais de trabalho de parto 1. Sim
2. Não
2. Sobre sinais de risco na gravidez 1. Sim
2. Não
3. Sobre aleitamento materno 1. Sim
2. Não
N12. Durante o pré-natal a sra foi informada sobre qual serviço de saúde a sra
deveria ir no momento do parto?
1. Sim
2. Não
N13. Mediram a sua altura na primeira consulta de pré-natal?
1. Sim
2. Não
N14. Durante as consultas de pré-natal, com que frequência:
a. Mediram sua pressão arterial?
1. Todas as consultas
2. Algumas consultas
3. Nenhuma consulta
72
b. Mediram o seu peso?
1. Todas as consultas
2. Algumas consultas
3. Nenhuma consulta
c. Mediram a sua barriga? (medida do fundo de útero)
1. Todas as consultas
2. Algumas consultas
3. Nenhuma consulta
d. Ouviram o coração do bebê?
1. Todas as consultas
2. Algumas consultas
3. Nenhuma consulta
e. Examinaram suas mamas?
1. Todas as consultas
2. Algumas consultas
3. Nenhuma consulta
N15. Em alguma consulta do pré-natal o médico ou enfermeiro falou que sua
pressão estava alta?
1. Sim
2. Não (Se 2: Ir para N20)
N16. O médico ou enfermeiro explicou sobre os riscos da pressão alta para a sra e
para o bebê?
1. Sim
2. Não
N17. A sra foi encaminhada para consulta com médico especialista por causa da
pressão alta?
1. Sim
2. Não (Se 2: Ir para N20)
N18. A sra foi à consulta com o especialista?
1. Sim (Se 1: Ir para N20) 2. Não
N19. Qual o principal motivo da sra não ter ido à consulta com o especialista?
1. Não conseguiu marcar
2. Não achou necessário
3. Não sabia quem procurar ou aonde ir
4. Estava com dificuldades financeiras
5. O plano de saúde não cobria a consulta
6. O serviço de saúde era muito distante
7. O tempo de espera no serviço de saúde era muito grande
8. O horário de funcionamento do serviço de saúde era incompatível com as
atividades de trabalho ou domésticas.
9. Não havia especialista no serviço de saúde
10. Outro (especifique): _________________________
N20. Durante o pré-natal, a sra fez exame de sangue?
1. Sim
2. Não (Se 2: Ir para N27)
N21. Em alguma consulta do pré-natal o médico ou enfermeiro falou que seu exame
de sangue mostrou açúcar alto (presença de diabetes)?
1. Sim
2. Não (Se 2: Ir para N27)
N22. O médico ou enfermeiro explicou os riscos do açúcar alto no sangue para a sra
e seu bebê? 1. Sim
2. Não
N23. Explicaram sobre a alimentação que a sra deveria ter para ajudar a controlar o
açúcar no sangue? 1. Sim
2. Não
N24. A sra foi encaminhada para consulta com médico especialista por causa do
diabetes? 1. Sim
2. Não (Se 2: Ir para N27)
N25. A sra foi à consulta com o especialista?
1. Sim (Se 1: Ir para N27)
2. Não
N26. Qual o principal motivo da sra não ter ido à consulta com o especialista?
1. Não conseguiu marcar
2. Não achou necessário
3. Não sabia quem procurar ou aonde ir
4. Estava com dificuldades financeiras
5. O plano de saúde não cobria a consulta
6. O serviço de saúde era muito distante
7. O tempo de espera no serviço de saúde era muito grande
73
8. O horário de funcionamento do serviço de saúde era incompatíveis com as
atividades de trabalho ou domésticas
9. Não havia especialista no serviço de saúde
10. Outro (especifique): _____________________________________________
N27. Durante o atendimento pré-natal a sra realizou exame de sangue para sífilis?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe (Se 2 ou 3: Ir para N31)
N28. A sra recebeu o resultado do exame para sífilis antes do parto?
1. Sim, foi negativo (Se 2: Ir para N31)
2. Sim, foi positivo
3. Não recebeu o resultado/Não foi informada antes do parto
N29. A sra recebeu tratamento para sífilis?
1. Sim, antes do parto
2. Sim, depois do parto
3. Não
N30. Foi pedido exame de sífilis para o seu parceiro? 1. Sim
2. Não
N31. Durante o seu pré-natal, foi solicitado o teste para HIV?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe (Se 2 ou 3: Ir para N33)
N32. A sra concordou em ser testada? 1. Sim
2. Não
N33. Durante o atendimento pré-natal a sra realizou exame de urina?
1. Sim
2. Não
N34. Durante o atendimento pré-natal foi solicitado algum exame de
ultrassonografia?
1. Sim, quantos? _________
2. Não (Se 2: Ir para N41)
N35. A sra conseguiu realizar todos os exames de ultrassonografia solicitados?
1. Sim (Se 1: Ir para N41)
2. Não
N36. Qual o principal motivo da sra não ter conseguido fazer todos os exames de
ultrassonografia solicitados?
1. Não conseguiu marcar
2. Não achou necessário
3. Não sabia quem procurar ou aonde ir
4. Estava com dificuldades financeiras
5. O plano de saúde não cobria todos os exames
6. O serviço de saúde era muito distante
7. O tempo de espera no serviço de saúde era muito grande
8. O horário de funcionamento do serviço de saúde era incompatível com as
atividades de trabalho ou domésticas
9. Não havia especialista no serviço de saúde para fazer o exame
10. Não havia equipamento disponível no serviço de saúde
11. Outro (especifique): _______________________________________________
N37. Durante o pré-natal, quantos exames de ultrassonografia a Sra. realizou?
______________ exames
0. Nenhum (Se 0: Ir para N41)
N38. Os exames de ultrassonografia foram cobertos por algum plano de saúde?
1. Sim, todos
2. Sim, alguns
3. Não, nenhum
N39. A sra pagou algum valor pelos exames de ultrassonografia?
1. Sim
2. Não
N40. Os exames de ultrassonografia foram feitos através do Sistema Único de
Saúde (SUS)?
1. Sim, todos
2. Sim, alguns
3. Não, nenhum
4. Não sabe
N41. Quanto tempo antes do parto foi a sua última consulta de pré-natal?
1. Menos de 7 dias
2. De 7 a 14 dias
3. De 15 a 30 dias
4. Mais de 30 dias
5. Não sabe, não lembra
N42. Com quantos meses de gravidez a sra estava na última consulta de pré-natal?
________ meses
74
N43. Qual o seu peso antes de engravidar? ________ quilos 999. Não sabe
N44. Quantos quilos a sra engordou na gestação? ________ quilos 999. Não sabe
Assistência ao Parto
Agora, vamos lhe fazer perguntas sobre a assistência ao último parto.
N45. Quem lhe atendeu no último parto?
1. Médico
2. Enfermeira
3. Parteira 4. Auxiliar de enfermagem
5. Estudantes de enfermagem ou medicina
6. Outro (parente, amigo sem treinamento)
7. Ninguém
N46. Onde foi realizado o seu último parto?
1. Hospital ou maternidade
2. Casa de parto
3. Outro tipo de serviço de saúde
4. Em casa
5. Outro (especifique): _________________________
(Se 4 ou 5: Ir para N53)
N47. O parto foi realizado no primeiro estabelecimento de saúde que procurou?
1. Sim (Se 1: Ir para N49)
2. Não
N48. Quantos estabelecimentos de saúde a sra teve que ir até conseguir a
internação para o parto?
N49. O parto foi realizado no estabelecimento de saúde indicado no pré-natal?
1. Sim
2. Não
3. Não houve indicação
N50. O parto foi coberto por algum plano de saúde? 1. Sim
2. Não
N51. A sra pagou algum valor pelo parto? 1. Sim
2. Não
N52. O parto foi feito através do Sistema Único de Saúde (SUS)?
1. Sim
2. Não
3. Não sabe
N53. O seu companheiro ou alguma pessoa da família, ou amiga ficou com a sra
durante o trabalho de parto?
1. Sim (Se 1: Ir para N55)
2. Não
N54. Por que a sra não teve acompanhante durante o trabalho de parto?
1. Não sabia que podia
2. Não quis
3. Não deixaram
4. Não tinha quem a acompanhasse
N55. O seu parto foi:
1. Vaginal (Se 1: Ir para N57)
2. Cesáreo
N56. Qual o principal motivo da sra ter tido parto cesáreo?
1. Já tinha um parto cesáreo anterior 2. Queria ligar as trompas
3. Não queria sentir a dor do parto 4. Por ser mais conveniente
5. Escolha do médico durante o pré-natal
6. Indicação médica por complicações na gravidez ou no trabalho de parto
7. Indicação médica porque não entrou em trabalho de parto
8. Outro (especifique): __________________________________________
N57. Quantos meses de gravidez a sra tinha no momento do parto?
_______________ meses 888. Não sabe
N58. Qual o peso do bebê ao nascer? _______________ gramas 888. Não sabe
N59. O bebê nasceu vivo? 1. Sim
2. Sim, mas morreu depois
3. Não, nasceu morto (Se 1 ou 3: Ir para N61)
N60. Com que idade o bebê morreu? ______ horas ______ dias _______ meses
N61. A sra fez consulta de puerpério (consulta com médico ou enfermeiro até 42
dias após o parto)?
1. Sim
2. Não, apesar de ter recebido orientação para fazer
3. Não, pois não recebeu orientação para fazer.
___________________________________________________________________
75
ANEXO 2 – Questionário do Ministério da Saúde (MS) na chamada neonatal:
Avaliação da atenção ao pré-natal e aos menores de um ano nas regiões Norte e
Nordeste, da Secretaria de Ciências, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
76
77
78
79
ANEXO 3 – Cartão de Pré-Natal
80
ANEXO 4 - Parecer Consubstanciado – CEP
81
82
83