UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
VICENTE PAULO PONTE SOUZA FILHO
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA NA DOENÇA DE PARKINSON:
CORRELAÇÃO ENTRE AS ESCALAS DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR
MODIFICADA E O QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA PDQ-39.
BELÉM – PARÁ
2009
VICENTE PAULO PONTE SOUZA FILHO
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA NA DOENÇA DE PARKINSON:
CORRELAÇÃO ENTRE AS ESCALAS DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR
MODIFICADA E O QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA PDQ-39.
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
ao
curso
de
Fisioterapia
do
Centro
de
Ciências Biológicas e da Saúde
da UNAMA, como requisito para
obtenção
do
grau
de
Fisioterapeuta, orientado pela
Profª. Angélica Homobono Nobre
BELÉM – PARÁ
2009
VICENTE PAULO PONTE SOUZA FILHO
ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA NA DOENÇA DE PARKINSON:
CORRELAÇÃO ENTRE AS ESCALAS DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR
MODIFICADA E O QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA PDQ-39.
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado
ao
curso
de
Fisioterapia
do
Centro
de
Ciências Biológicas e da Saúde
da UNAMA, como requisito para
obtenção
do
grau
de
Fisioterapeuta, orientado pela
Profª. Angélica Homobono Nobre
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Prof. Mayra Hamad
_______________________________
Prof. Lucieny Pontes
Apresentado em: ____/____/_____
BELÉM – PARÁ
2009
Dedico a minha mãe que sempre esteve ao meu lado em todos os momentos, e que
sempre foi usada por Deus para me erguer quando eu achava que nada ia dar certo
e junto ao meu pai, impulsionaram-me para o caminho da salvação que é em Cristo
Jesus. Muito obrigado por me mostrarem que nem sempre o caminho do Sucesso é
fácil.
AGRADECIMENTO
Agradeço a Deus por todas as bênçãos que me proporcionou durante a vida,
por me mandar o seu único filho, Jesus, para morrer por mim na cruz do calvário, me
salvar e perdoar todos os meus pecados. Por me dar uma família abençoada,
amigos e por todas as pessoas que me cercam.
Agradeço aos meus Pais que lutaram para me dar o único tesouro que nem a
morte pode me tirar, a minha Salvação, e me mostrar que a maior herança que
podem deixar é o conhecimento.
Agradeço em Especial meu Tio Welligthon Ponte que sem hesitar investiu nos
meus estudos, e sem ele não poderia ser chamado Fisioterapeuta.
A Tia Sandra pelos conselhos e incentivo que me fortaleciam a cada dia para
querer ser sempre um melhor profissional.
Minha Avó Caetana Ponte (in memória) sempre que falava comigo dava
conselhos para melhor crescimento como pessoa e profissional, nunca esquecerei a
Senhora.
Minha Vozona que me ensinou o que a vida a ensinou, não teve melhor
presente na vida, que seus conselhos.
Obrigado minhas irmãs que mesmo em momentos difíceis que passamos
sempre permanecemos unidos com um só propósito que é a manutenção da nossa
família.
Não podendo esquecer dos meus grandes amigos que me ajudaram a em
todas as etapas deste trabalho, direta ou indiretamente, como diz o ditado, “Amigos
são irmãos que podemos escolher”. Em especial a Talita Bastos que me ajudou em
peso para este trabalho, sem ela do meu lado me sentiria sozinho, obrigado.
Então, OBRIGADO a todos que sempre estiveram do meu lado nessa longa
estrada que é a vida. Que o Senhor Jesus possa abençoar vocês grandemente.
A sabedoria é a coisa principal; adquire, pois a sabedoria emprega tudo o que possuis na
aquisição de entendimento.
Provérbios 4,7
RESUMO
A Doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa e progressiva do sistema
nervoso central (SNC), que se caracteriza por morte neuronal na substância negra,
com conseqüente diminuição de dopamina, levando a alterações motoras típicas. É
uma doença cuja prevalência aumenta com a idade, chegando a 1% em indivíduos
acima de 60 anos. Com o aumento da expectativa de vida, estima-se que por volta
de 2020, mais de quarenta milhões de pessoas no mundo serão portadoras de DP.
O presente estudo tem por objetivo analisar a relação entre a evolução da Doença
de Parkinson, analisada através da escala de estadiamento Hoehn e Yahr
modificada, em conjunto com a qualidade de vida avaliada pelo questionário de
Qualidade de vida da Doença de Parkinson (PDQ-39). A casuística foi composta por
nove indivíduos, sendo seis portadores do sexo masculino e 3 do sexo feminino, 2
estavam do estágio 2.0, 3 no estágio 2.5, 2 no estágio 3 e 2 no estágio 4. Por ser um
estudo do tipo comparativo os resultados apresentados demonstram a correlação
entre a escala de Estadiamento com o Questionário de Qualidade de vida PDQ-39.
Palavras - chaves: Doença de Parkinson, Escala de Estadiamento de Hoehn e Yahr
modificada, questionário de qualidade de vida PDQ-39.
ABSTRACT
The Parkinson's disease (PD) is a progressive and degenerative disease of the
central nervous system (CNS), which is characterized by neuronal death in the
substantia nigra, with consequent reduction of dopamine, leading to motor
alterations. It is a disease whose prevalence increases with age, reaching 1% in
individuals over 60 years. With increased life expectancy, it is estimated that around
2020, over forty million people worldwide are suffering from PD. This study aims to
examine the relationship between the development of Parkinson's disease, seen
through the scale of Hoehn and Yahr staging modified, together with the quality of life
assessed by questionnaire of quality of life for Parkinson's disease (PDQ-39). The
sample was composed of 9 subjects, 6 patients were male sex and 3 female sex, 2
were in stage 2.0, 3 in stage 2.5, 2 in stage 3 and 2 in stage 4. As a kind of
comparative study the results presented demonstrate the correlation between the
scale of the Staging Quality of Life Questionnaire PDQ-39.
Keywords: Parkinson's disease, Scale, Hoehn and Yahr Staging of change, quality of
life questionnaire PDQ-39.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABP - Associação Brasil Parkinson.
AVDs - Atividades de Vida Diária.
DP - Doença de Parkinson.
EPDA - Associação Européia da Doença de Parkinson.
GABA - Neurotransmissores ácido Gama-aminobutírico.
HY – Degree of Disability Scale / Escala de Estadiamento Hoehn & Yahr.
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
OMS - Organização Mundial de saúde.
PDQ-39 - Parkinson’s Disease Questionnaire-39.
PDQL - Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire.
QV - Qualidade de Vida.
QVRS - Qualidade de Vida Relacionada à Saúde.
SNC - Sistema Nervoso Central.
SUS - Sistema Único de Saúde.
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
SUMÁRIO
01. INTRODUÇÃO
11
02. PARKINSON
14
2.1. EPIDEMIOLOGIA
16
2.2. SINTOMATOLOGIA
17
2.3. ETIOLOGIA
19
2.4. FISIOPATOLOGIA
21
03. ESCALA DE HOELN E YAHR
24
04. QUALIDADE DE VIDA
26
4.1. PDQ-39
27
05. OBJETIVO
29
5.1. OBJETIVO GERAL
29
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
29
06. METODOLOGIA
30
6.1. TIPO DE ESTUDO
30
6.2. LOCAL DA PESQUISA
30
6.3. AMOSTRA
30
6.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
30
6.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
31
6.6. COLETAS DE DADOS
31
07. RESULTADOS
32
08. DISCUSSÃO
37
09. CONCLUSÃO
42
REFERÊNCIAS
44
ANEXOS
49
APÊNDICE
55
11
01. INTRODUÇÃO
A Doença de Parkinson (DP), também conhecida por parkinsonismo ou
paralysis agitans foi descrita pela primeira vez em 1817, pelo médico inglês James
Parkinson. Esta é uma afecção crônica, progressiva e idiopática do sistema nervoso
central, envolvendo os gânglios da base e resultando em perturbações do tônus,
posturas anormais e movimentos involuntários. O seu quadro clínico é constituído,
principalmente, pela tríade: tremor, rigidez e bradicinesia (RITO, 2006).
Em 1817, James Parkinson publicou, em Londres, um ensaio intitulado “An
Essay on the Shaking Palsy”, que vem a ser a primeira descrição mundial bem
definida da doença que hoje leva o seu nome. A doença de Parkinson permaneceu
com essa denominação por cerca de 50 anos, até que o grande Neurologista
Frances, Jean Martin Charcot, atribuiu à doença o epônimo de seu descritor
(POMPEU, 2008; FERRAZ, 2005).
Sua origem neuroquímica foi descoberta nos anos 60 por Hornykiewicz
(1962), que mostrou que o conteúdo de dopamina da substância nigra e do corpo
estriado (via nigroestriatal, responsável por cerca de 75% da dopamina cerebral), em
cérebros post mortem de pacientes com DP, era extremamente baixo (geralmente
menos de 10% do normal). Infelizmente, os sintomas da DP aparecem somente
quando o conteúdo de dopamina do corpo estriado diminuiu ao redor de 80% do
normal (BRAVO, 2006).
A literatura médica cita também descrições parciais da doença, anteriormente
a James Parkinson, como aquelas realizadas por Galeno, por autores egípcios
(papiros), indianos e, também, por Leonardo Da Vinci. O Sr. Wilhelm von Humboldt,
um diplomata alemão, descreveu seu quadro entre os anos de 1828 e 1835. Outros
neurologistas também publicaram observações sobre a doença, então conhecida
como paralisia agitante, como, por exemplo, Cooke, Todd, Hall, Romberg, Graves,
Gowers, Jackson, Trousseau, Vulpian, Ordenstein, Charcot (LIMONGI, 2001; TEIVE,
2003).
12
Entre 1860 e 1890, os estudos de Charcot impulsionaram os conhecimentos
clínicos sobre a doença, conhecidos como Paralisia Agitante. Jean Martin Charcot,
nascido em 1825, é considerado o pioneiro da neurologia moderna. Ao focalizar a
Paralisia Agitante, discordou dessa denominação, pois, para ele, os pacientes não
estavam de fato paralisados e nem todos apresentavam tremor. Rebatizou então a
doença com o nome de seu primeiro observador, o que foi unanimemente aceito
pela comunidade científica. Charcot foi o primeiro a propor tratamento para a
moléstia à base de plantas ricas em alcalóides, as quais, mais tarde, constituir-seiam na única possibilidade de tratamento (POMPEU, 2008).
Em 1929, outro cientista que se destacou, descrevendo a acinesia, foi Kinnier
Wilson. Ele distinguiu a acinesia da rigidez com a qual antes era confundida. Muitas
outras descobertas foram feitas como: a observação das modificações anatômicas
da substância negra (1919), o desenvolvimento dos primeiros medicamentos
antiparkinsonianos e da neurocirurgia estereotáxica (entre 1950 e 1960); a
identificação da falta de dopamina como a principal responsável pelos sintomas
(início dos anos 60), a introdução da levodopa (1967) e dos agonistas da dopamina
(1974), e a descoberta de modelos experimentais mais adequados (a partir da
década de 80) (LIMONGI, 2001; MENESES, 2003).
Com o aumento da expectativa média de vida da população mundial, o Mal de
Parkinson e outros problemas neuro-degenerativos (como Doença de Alzheimer,
esclerose lateral amiotrófica e isquemia cerebral) estão próximos de superar o
câncer como principal causa de morte nas populações adulta e idosa (BRAVO,
2006).
A Doença de Parkinson é uma doença lentamente progressiva, pois afeta um
em cada mil indivíduos acima de 65 anos e um em cada cem após os 75 anos
(GOULART, 2005).
De acordo com a Associação Brasil de Parkinson a cada ano surgem 20
casos novos para cada 100.000 habitantes, sendo que atualmente, os dados
revelam que aproximadamente 220 mil brasileiros apresentam a doença (COSTA,
2006).
13
É caracterizada por ser uma doença neurodegenerativa crônica, que
apresenta tremor de repouso, rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e distúrbios
da marcha. Devido à alta prevalência, ao custo do tratamento e ao importante
impacto social, diversos estudos têm sido realizados para o diagnóstico da doença.
Apesar dos sintomas clássicos, o diagnóstico clínico da DP não é específico
(VEDOLIN, 2004).
Sendo assim, este estudo se justifica pela importância da análise da
qualidade de vida nos diferentes estágios da doença mediante a uma grande
diversidade de características clínicas e funcionais observadas nos indivíduos que
possuem essa doença.
14
02. PARKINSON
O conhecimento da estrutura e função dos gânglios da base tem sido muito
pesquisado com o desejo de melhorar o tratamento da doença de Parkinson e das
discinesias relacionadas ao uso de levodopa (FERRAZ, 2005).
Os núcleos da base são formados por um grupo de núcleos subcorticais
interconectados hierarquicamente e constituem um sistema importante no cérebro.
As estruturas que compõem os núcleos da base são: caudado; putâmen; globo
pálido (que se divide em parte interna –Gpi- e externa –Gpe-; substância negra (que
se divide emparte reticular –SNr-, e compacta –SNc-), e o núcleo subtalâmico (NST)
(FERRAZ, 2005).
Os núcleos da base regulam a contração muscular, a força muscular, os
movimentos de múltiplas articulações e as seqüências de movimentos. As
informações para essas funções são fornecidas principalmente pelo córtex cerebral
e o núcleo pedúnculo pontino (FERRAZ, 2005).
Os núcleos da base participam de um grande circuito córtico-ganglionartalâmico-cortical e que são segregados tanto de modo anatômico como funcional,
em paralelo e, em dupla organização das projeções estriatopaliadais, que são os
circuitos diretos e indiretos. Os neurotransmissores da via indireta são o ácido gamaaminobutírico (GABA) que é inibitório, e a encefalina. A via indireta é mediada
também pelo GABA e pelas taquicininas (Substância P e dinorfina) (FERRAZ, 2005).
A Doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa e progressiva do
sistema nervoso central (SNC), que se caracteriza por morte neuronal na substância
negra, com conseqüente diminuição de dopamina, levando a alterações motoras
típicas. É uma doença cuja prevalência aumenta com a idade, chegando a 1% em
indivíduos acima de 60 anos. Com o aumento da expectativa de vida, estima-se que
por volta de 2020, mais de quarenta milhões de pessoas no mundo serão portadoras
de DP (GOULART, 2004).
15
Com o aumento da expectativa média de vida da população mundial, o Mal de
Parkinson e outros problemas neurodegenerativos (como Doença de Alzheimer,
esclerose lateral amiotrófica e isquemia cerebral) estão próximos de superar o
câncer como principal causa de morte nas populações adulta e idosa. A Doença ou
Mal de Parkinson é uma desordem neurológica degenerativa progressiva do sistema
nervoso central que acomete principalmente o sistema motor (BRAVO, 2006).
Devido à dificuldade em estabelecer o diagnóstico das síndromes
parkinsonianas, outros testes têm sido explorados, como a resposta terapêutica a
agentes dopaminérgicos, eletroneuromiografia esfincteriana, testes de função
olfatória, testes neuropsicológicos, marcadores bioquímicos e genéticos, e métodos
de imagem (VEDOLIN, 2004).
A
maioria
dos
portadores
de
Parkinson
mostra
os
efeitos
do
descondicionamento músculo-esquelético generalizado. Quanto mais grave o
sintoma, maior a inatividade e falta de condicionamento resultante. Entre esses
problemas temos as seguintes complicações secundárias: atrofia e fraqueza
muscular devido ao desuso; diminuição da capacidade articular (artrose); alterações
respiratórias; perda do equilíbrio e do movimento automático; comprometimento das
vísceras, pois da mesma forma que a rigidez se apresenta nos músculos, apresentase nos órgãos internos tornando-os mais lentos (intestino, fígado e estômago)
(BRAGA, 2002).
Sua etiologia é desconhecida, porém costuma-se classificar a doença de
Parkinson entre as afecções degenerativas do sistema nervoso central, que levam
ao envelhecimento precoce e a degeneração de certas estruturas. Admiti-se a
existência de predisposição hereditária, apesar de casos familiares não serem muito
freqüentes, somando apenas 10% (ABE, 2004).
Essa é definida como uma enfermidade crônica de caráter progressivo que
acomete um em cada mil indivíduos da população em geral. Sua prevalência
aumenta com a idade e, geralmente, acomete indivíduos acima dos 50 anos. Tal
enfermidade apresenta sinais e sintomas clássicos resultantes da depleção de
16
dopamina na substância negra, como tremor em repouso, rigidez muscular,
bradicinesia, hipocinesia e alterações posturais e de equilíbrio (CAMARGOS, 2004).
Com a progressão da doença, a ocorrência de alterações na postura e na
marcha contribui para elevado risco de quedas. Todas essas alterações acarretam
redução no nível de atividade, o que gera, conseqüentemente, mais imobilidade e
piora da qualidade de vida (QV) desses indivíduos (TEIXEIRA, 2004).
Existem dificuldades específicas ao iniciar os movimentos na marcha e para
se virar. A mudança de direção é normalmente acompanhada de múltiplos e
pequenos passos, podendo ocorrer interrupção súbita da marcha (congelamento),
principalmente na presença de obstáculos (DIAS, 2005).
2.1.
EPIDEMIOLOGIA
Não existem números exatos sobre a doença de Parkinson no Brasil, pois
como não é contagiosa nem epidêmica, a doença não precisa ser notificado às
autoridades de saúde, o que dificulta a formulação de estatísticas. Mas a incidência
da doença é pouco maior entre os homens. A prevalência é de 1,2% de homens
para cada mulher. Aproximadamente dois mil pacientes são internados por ano em
conseqüência de complicações causadas pela doença. Considerando apenas os
hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS), em 2004, passaram 1.454 pessoas; e
em 2005, foram feitos 1.437 atendimentos (POMPEU, 2008).
A Associação Européia da Doença de Parkinson (EPDA) estima em quatro
milhões de pessoas em todo o mundo afetadas pela DP. De acordo com dados da
Associação Brasil Parkinson (ABP), existem hoje no Brasil cerca de 180 mil pessoas
afetadas pela doença. A tendência é que o número de doentes cresça nos próximos
anos, devido, sobretudo, ao envelhecimento da população, segundo dados do censo
2007 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 10,2% da população
brasileira têm 60 anos de idade ou mais, ainda de acordo com o IBGE, o número de
idosos no Brasil poderá ultrapassar a marca de 30 milhões até 2025 (POMPEU,
2008).
17
A Doença de Parkinson atinge 1 a 2 % da população mundial com idade
superior a 65 anos e prevê-se que os valores de incidência e prevalência desta
doença tendam a aumentar significativamente nas próximas décadas. Só em
Portugal, segundo a Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson, estima-se
que entre 12000 a 15000 pessoas são atingidas por esta enfermidade (RITO, 2006).
Acredita-se que há várias causas diferentes de Parkinsonismo, cada um
produzindo um quadro clínico diferente afetando indivíduos de ambos os sexos a
partir dos 50 anos, porém pode ocorrer antes dos 40 anos de idade. As estatísticas
revelam que a prevalência na população geral é de 100 a 150 casos para 100.000
habitantes e a cada ano ocorrem 20 novos casos por 100.000 habitantes (LIMONGI,
2000).
2.2.
SINTOMATOLOGIA
Um dos principais comprometimentos na DP é chamado “postura em flexão”
que se caracteriza por flexão da cabeça, tronco ligeiramente inclinado para frente,
semi-flexão das articulações de joelhos, quadris e cotovelos, descrita desde 1817
por James Parkinson em seu ensaio sobre a doença (FERREIRA, 2007).
Os
dois
principais
sinais
que
ocasionam
alterações
nos
órgãos
fonoarticulatórios são a rigidez e a bradicinesia os quais geram incoordenação nos
movimentos destes órgãos. Além desses, acredita-se que a postura em flexão,
especialmente da cabeça e coluna cervical a qual se relaciona com a falta de
harmonia e flexibilidade entre as estruturas do sistema estomatognático exerça a
inter-relação corpo-voz-fala (FERREIRA, 2007).
A complacência pulmonar diminui pela limitação na extensão de tronco e da
amplitude articular do tórax e da coluna vertebral, secundária a artrose e outras
alterações torácicas como a cifoescoliose ou fibrose pleural. Portanto, a amplitude
torácica diminuída em decorrência da postura em flexão do tronco e a degeneração
ósteo-articular alteram o eixo da coluna vertebral, o que repercute na inspiração e na
expiração. Com o envelhecimento, o sistema respiratório apresenta alterações
estruturais, perda de elasticidade, dilatação alveolar, diminuição do estímulo neural
18
para os músculos respiratórios e alterações de volumes, capacidades e fluxos
respiratórios (CARDOSO, 2002).
Clinicamente, a DP caracteriza-se por tremor, rigidez, bradicinesia e
alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. Além disso, os pacientes com DP
podem apresentar alterações músculo-esqueléticas como fraqueza e encurtamento
muscular,
alterações neurocomportamentais;
como
demência,
depressão
e
tendência ao isolamento e comprometimento cardiorrespiratório, o que interfere
diretamente
no
desempenho
funcional e
independência
destes
indivíduos
(GOULART, 2004).
Os sintomas costumam iniciar-se unilateralmente de forma lenta e gradual,
tendendo a acometer os dois lados do corpo na medida em que a doença progride.
É muito freqüente que, durante todo o tempo de evolução da doença, as
manifestações clínicas permaneçam essencialmente assimétricas, sempre com um
lado do corpo mais acometido que o outro. Na fase mais avançada os distúrbios do
equilíbrio e o acometimento da voz e da deglutição são freqüentes e fazem com que
a qualidade de vida dos pacientes seja seriamente comprometida (FERRAZ, 2004).
O “congelamento” (freezing) caracteriza-se pelo aparecimento súbito da
incapacidade de se locomover, há hesitação no início da marcha ou frenação súbita
dos movimentos dos
membros inferiores;
podendo
ocasionar
quedas.
O
comprometimento do equilíbrio ao ficar em pé ou ao andar ocorre na fase avançada
da doença e a presença desse sintoma nos primeiros dois anos da doença sugere o
diagnóstico de síndrome parkinsoniana e não de DP (POMPEU, 2008).
A rigidez é referida pelo paciente como uma sensação de enrijecimento,
sendo detectada durante a movimentação passiva das extremidades e do pescoço.
Pode ter distribuição desigual, iniciando freqüentemente num membro ou num dos
lados, e eventualmente, se disseminado até envolver todo o corpo. Além disso, são
possíveis duas variações, a do tipo “roda dentada” e a em “cano de chumbo”
(POMPEU, 2008).
19
O padrão de marcha caracteriza-se por empobrecimento dos movimentos.
Nos membros inferiores, os movimentos de quadril, joelhos, e tornozelos estão
reduzidos, com uma falta generalizada de extensão em todas as três articulações.
Os movimentos do tronco e da pélvis também estão reduzidos, resultando numa
diminuição do comprimento dos passos e da oscilação recíproca dos barcos. Os
pacientes caracteristicamente andam com marcha lenta e arrastada. O persistente
posicionamento da cabeça e tronco para frente tipicamente desloca o centro de
gravidade para adiante, podendo resultar num padrão de marcha festinado
(apressado). O paciente dá múltiplos passos curtos, para evitar que caia para frente,
podendo eventualmente chegar a uma corrida ou trote. O padrão de marcha
propulsivo possui como qualidade a aceleração para frente, e uma marcha
retropulsiva tem uma qualidade de aceleração para trás (POMPEU, 2008).
2.3.
ETIOLOGIA
Apresenta etiologia desconhecida. Os achados anatomopatológicos são a
perda dos neurônios dopaminérgicos da parte compacta da substancia negra
(predomínio na região ventrolateral, de onde partem eferências para o putâmen) e a
presença de corpos de Lewy. No entanto, várias teorias tentam explicar a etiologia
da DP (POMPEU, 2008).
A hipótese do envelhecimento cerebral na etiologia da DP baseia-se na da
prevalência aumentada da DP com o passar dos anos, associada à perda neuronal
progressiva. Um dos fatores fortemente contraditórios nesta teoria é que a perda
neuronal progressiva observada na DP ocorre predominantemente nas células
ventro laterais da parte compacta da substância negra do mesencéfalo. Enquanto na
senilidade, existe uma perda neuronal progressiva mais evidente no grupo de
células da parte ventro-medial e dorsal da parte compacta do mesencéfalo
(FERRAZ, 2005; LOPES, 2006).
Sempre se acreditou que existisse predisposição genética para a DP, estudos
defendem que a DP é uma afecção autossômica recessiva rara que pode ter como
etiologia várias deleções e mutações de ponto no gene 6q25. 2q27. Esse gene
codifica a proteína parkin, que faz papel de ligase da ubiquitina (proteína que se une
20
as moléculas que deverão ser degradadas pelos proteassomas) (FERRAZ, 2005;
LOPES, 2006).
O grupo de estudo de Golbe et al,1990 identificou quatro genes e pelo menos
cinco lócus ligados a DP. Uma mutação no ponto (A53T) no gene que codifica a
proteína sináptica alfa-sinucleína (4q21-23) foi descrita em pacientes com
parkinsonismo autossômico dominante. A sinucleína parece participar de funções
sinápticas como plasticidade, transmissão dopaminérgica e síntese de dopamina. A
descoberta de que os corpos de Lewy (marcadores biológicos da DP) contêm alfasinucleína foi a primeira prova real da participação da herança genética nessa
doença (FERRAZ, 2005; LOPES, 2006).
Um desequilíbrio entre fatores que promovem a formação de radicais livres e
os mecanismos de defesa anti-oxidativos desencadeiam o estresse oxidativo. As
reações de oxidação e de redução são catalisadas por metais de transição como o
ferro, o cobre e o manganês, sendo do ponto de vista biológico, o ferro o elemento
mais importante. Tem sido discutido que o estresse oxidativo pode contribuir para o
processo íogênico da morte das células nigrais na DP, pois evidenciou-se a
presença de H2O2, e dos oxiradicais:O2- e OH-, ao nível do metabolismo celular
neuronal, além disso, há a hipótese de que as chamadas enzimas removedoras ou
lixeiras não funcionariam adequadamente nos pacientes com DP, permitindo o
acúmulo de radicais livres, decorrentes do metabolismo oxidativo e, dessa forma,
contribuiriam para a degeneração neuronal progressiva da DP (FERRAZ, 2005).
A teoria mais recente é que as anormalidades no complexo I (NADH CoQ1
redutase) da cadeia respiratória mitocondrial provocariam uma insuficiência
respiratória mitocondrial, que contribui para a lesão neuronal e, consequentemente,
morte neuronal progressiva na DP (apoptose). Dessa forma, a disfunção
mitocondrial, decorrente de fatores tóxicos (externos ou mesmo internos), bem como
de fatores genéticos, provocaria cascata de eventos que culminariam com a
apoptose ou a morte celular programada (FERRAZ, 2005).
21
2.4.
FISIOPATOLOGIA
A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa, ou seja, acomete
células nervosas e provoca sua morte. Mais especificamente, acomete células da
substância negra, que fazem parte do sistema dopaminérgico dos núcleos da base,
sistema que transmite sinais que controlam os movimentos do corpo (SANT, 2008).
Essa degeneração do sistema nervoso central leva à falência dos dispositivos
neuronais, que, além de serem incapazes de se renovar, são particularmente
sensíveis ao envelhecimento. Com a senescência, reduz-se, fisiologicamente, o
número de neurônios (PEREIRA, 2000).
Inúmeros fatores têm sido relacionados ao processo etiopatogênico da
doença de Parkinson, como a ação das neurotoxinas ambientais, com base no
surgimento de casos de parkinsonismo em usuários de heroína, a exposição de
toxinas agroindustriais e o consumo de água de poço, também considerados fatores
de risco (PEREIRA, 2000).
Tem sido apontado ainda o estresse oxidativo, causado pelo desequilíbrio
entre fatores que promovem a formação de radicais livres e os mecanismos de
defesa antioxidativos. Por último, a participação de fatores genéticos pode predispor
à degeneração celular pela suscetibilidade genética a toxinas ambientais e defeito
genético capaz de gerar toxinas endógenas e/ou dificultar sua remoção (SANT,
2008).
A hipótese da contribuição do envelhecimento cerebral na etiopatogenia da
doença de Parkinson baseia-se na prevalência aumentada da doença com o passar
da idade, associado à exposição a um agente tóxico, desencadeando, por
conseguinte, esta patologia (MENESES, 2003).
Na atualidade, considera-se como fatores etiológicos mais importantes a
combinação de predisposição genética com fatores tóxicos ambientais, ou seja, a
chamada “causa multifatorial” (SANT, 2008).
22
A importância da Dopamina na doença de Parkinson reside no papel que
esse neurotransmissor desempenha no funcionamento dos gânglios da base
(estriado, globo pálido interno e externo, núcleo subtalâmico e substância negra). Na
doença de Parkinson, o neurotransmissor Dopamina influencia o funcionamento da
via direta ativada através da projeção córtico-estriatal, que é inibitória, ocorrendo
uma pausa no globo pálido interno, que libera o tálamo excitando o córtex cerebral
(BRAGA, 2002).
Por sua vez, a ativação da via indireta inibe o globo pálido interno, resultando
a inibição do tálamo com projeção tálamo cortical. Em conseqüência ao exposto, os
dois sistemas, direto e indireto, apresentam efeitos antagônicos nas células do
tálamo (o direto facilitando o movimento e o indireto suprimindo movimentos
involuntários indesejados). A Dopamina influência o funcionamento desse circuito,
mas com o seu déficit a via direta que facilita o movimento fica inibida e a via indireta
que é normalmente inibitória encontra-se ativada. Dessa forma, as ordens para o
movimento acontecer são passadas de forma distorcida (BRAGA, 2002).
A principal característica observada em pacientes é a intensa perda de
neurônios
cerebrais
dopaminérgicos
predominantemente
na
região
negra,
componente do sistema motor extrapiramidal relacionada diretamente com a
coordenação dos movimentos. Diferentes e numerosos mecanismos foram
propostos para a morte neuronal dopaminérgica, mas freqüentemente a DP ocorre
sem nenhuma causa óbvia subjacente, podendo ser resultado de lesões prévias na
região cerebral, como isquemia cerebral, encefalite viral, traumas mecânicos, além
da exposição a toxinas (BRAVO, 2006).
Mas, o que leva a morte desses neurônios? Acredita-se, e em geral se aceita,
que a geração de espécies reativas de oxigênio ou espécies reativas de nitrogênio
em condições de estresse oxidativo possui importante papel na patogênese
neurodegenerativa e na progressão da DP. No entanto, ainda não foi completamente
elucidado a fonte de formação dos radicais livres, e tampouco o mecanismo
molecular in vivo deste processo degenerativo (BRAVO, 2006).
23
Com o comprometimento funcional, ou melhor, o desequilíbrio químico
causado pela morte das células que produzem a Dopamina, o indivíduo apresenta
sintomas como tremor, rigidez muscular, acinesia e bradicinesia, depressão,
distúrbios do sono, alterações cognitivas, dificuldades na fala e respiração,
sialorréia, tontura, problemas gastro-intestinais, marcha festinante, movimentos
desordenados com alterações posturais. O doente de Parkinson (DP), quando de
pé, faz a flexão de todas as articulações, levando a uma posição símea (joelhos e
quadris ligeiramente flexionados, ombros arredondados, cabeça tombada para frente
e membros superiores curvados em torno do corpo) (DOWNIE, 1987).
Do ponto de vista fisiopatológico ocorre a redução na atividade dopaminérgica
no nível do estriado. Isto ocorre porque há uma degeneração dos neurônios
pigmentados da substância negra do mesencéfalo que se projetam para o corpo
estriado, estrutura dos núcleos da base constituída pelo núcleo caudado e putâmen.
Esses neurônios produzem dopamina que é liberada na sinapse. O neurônio póssináptico, por sua vez, projeta-se para o globo pálido, outra estrutura dos núcleos da
base. Este neurônio do estriado é do tipo espiculado ou espinhoso e de tamanho
médio. Nele estão localizados os receptores dopaminérgicos. A razão porque ocorre
a degeneração do neurônio dopaminérgico ainda permanece desconhecida, mas o
tratamento dos
sintomas da doença pode ser, ao menos parcialmente, bem
sucedido se fizermos a restauração da atividade dopaminérgica estriatal (FERRAZ,
2004).
24
03. ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN & YAHR
A progressão dos sinais e sintomas da DP baseia-se na escala de Hoehn &
Yahr (HY – Degree of Disability Scale) criada em 1967, que indica o estado geral do
paciente, sendo cinco estágios de doença. O estágio inicial é caracterizado por
completa funcionalidade, tremor e rigidez unilateral; no estágio intermediário
bilateralidade, bradicinesia, rigidez, alterações posturais; no estágio tardio,
dependência funcional (FERREIRA, 2007).
E a Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr (ANEXO A),
desenvolvida em 1967, é rápida e prática ao indicar o estado geral do paciente. Em
sua forma original, compreendem-se cinco estágios de classificação para avaliar a
severidade da DP e abrange, essencialmente, medidas globais de sinais e sintomas
que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Os paciente
classificados nos estágios I, II e III apresentam incapacidade leve a moderada,
enquanto os que estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave
(GOULART, 2005).
Freqüentemente, os pacientes com DP são classificados de acordo com o
estado geral de severidade da doença, sendo usado para isso a Escala de graus de
Incapacidade de Hoehn e Yahr. Os pacientes classificados nos estágios I, II e III
dessa escala apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto que aqueles que
estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade mais grave. Além de
classificarem a DP em estágios inicial, moderado e grave, sugeriram o tipo de
intervenção fisioterapêutica de acordo com tal classificação. Segundo esses autores,
o estágio inicial é caracterizado por completa funcionalidade, podendo o paciente
apresentar tremor e rigidez unilateral, sendo o tratamento basicamente preventivo. O
estágio intermediário ou moderado é composto por sintomas bilaterais, incluindo
bradicinesia, rigidez, alteração da postura e da marcha, devendo o programa de
tratamento incluir exercícios corretivos. No estágio tardio ou grave, o paciente
encontra-se intensamente comprometido e dependente nas atividades de vida diária
sendo o tratamento nesta fase composto, principalmente, por cuidados com a pele,
25
higiene e função pulmonar, além do tratamento farmacológico e, algumas vezes,
cirúrgico (GOULART, 2004).
Braak e colaboradores avaliaram do ponto de vista neuropatológico o
estadiamento da DP esporádica. Os autores, através da utilização de marcadores
neuropatológicos da DP (como os corpos de Lewy e as chamadas placas neuríticas
de Lewy imunopositivas para alfa-sinucleína), definiram a presença de seis estágios
evolutivos da DP. No estágio inicial (estágio 1) ocorre o acometimento do núcleo
motor dorsal dos nervos glossofaríngeo e vago, além da zona reticular intermediária
e do núcleo olfatório anterior. No estágio 2, existe o comprometimento adicional dos
núcleos da rafe, núcleo reticular gigantocelular e do complexo lócus ceruleous. No
estágio 3, existe comprometimento da parte compacta da substância negra do
mesencéfalo. Já nos estágios 4 e 5 existem comprometimentos das regiões
poresencefálicas, do mesocortex temporal e de áreas de associação do neocortex e
neocortex prefrontal, respectivamente. No estágio 6, ocorre o comprometimento de
áreas de associação do neocortex, áreas pré-motoras e área motora primária
(TEIVE, 2005).
Uma versão modificada da HY foi desenvolvida mais recentemente e inclui
estágios
intermediários.
Para
avaliar
a
instabilidade
postural,
empurra-se
bruscamente o paciente para trás a partir dos ombros (teste do empurrão). O
paciente com resposta normal recupera o equilíbrio dando três passos para trás ou
menos. O paciente que “se recupera na prova do empurrão” (estágio 2,5) dá mais do
que três passos, mas recupera o equilíbrio sem ajuda. Pacientes com instabilidade
podem cair se não forem amparados pelo examinador (GOULART, 2005).
26
04. QUALIDADE DE VIDA
Segundo a Organização Mundial de Saúde, a saúde é definida como “estado
de completo bem-estar físico, mental e social e não somente pela ausência de
doença ou enfermidade”. Recentemente, o conceito tornou-se mais abrangente e
passou a ser denominado qualidade de vida relacionada à Saúde (QVRS)
(POMPEU, 2008).
A QVRS refere-se à percepção que o indivíduo possui em relação à sua
doença e seus efeitos na própria vida, incluindo a satisfação pessoal associada ao
seu bem estar físico, funcional, emocional e social (LANA, 2007).
O conceito de qualidade de vida (QV) é bastante complexo e, em geral, saúde
é aceita como parte essencial desta, que engloba um conceito multidimensional que
reflete a avaliação subjetiva de satisfação pessoal em relação ao bem-estar físico,
funcional, emocional e social (POMPEU, 2008).
O comprometimento físico-mental, o emocional, o social e o econômico
associados aos sinais e sintomas e às complicações secundárias da DP interferem
no nível de incapacidade do indivíduo e podem influenciar negativamente a
qualidade de vida (QV) do mesmo, levando-o ao isolamento e a pouca participação
na vida social (LANA, 2007).
O principal foco do tratamento em indivíduos com doenças crônicas, como a
DP, deve ser a manutenção da QV, enfatizando a importância de conhecer as
dimensões que abrangem esse conceito e os instrumentos de medida que avaliam o
impacto da DP na QV (CAMARGOS, 2004).
27
4.1.
PDQ-39
Com a evolução da doença, complicações secundárias decorrentes dos sinais
e sintomas físicos determinam o comprometimento mental/emocional, social e
econômico, o que se revela extremamente incapacitante para o indivíduo, além de
contribuir para a piora da qualidade de vida (QV) dos mesmos. (CAMARGO, 2004)
Dessa forma, as medidas de qualidade de vida relacionadas à saúde (QVRS)
tornaram-se fundamentais nas três últimas décadas. Informações a esse respeito
são importantes para o planejamento de estratégias e de custo–efetividade de
tratamento, além de promoverem o bem-estar de pacientes crônicos, como os
portadores de DP (CAMARGO, 2004).
Alguns instrumentos específicos para a QV na DP tornaram-se disponíveis
nos últimos anos. Os mais citados na literatura são Parkinson’s Disease
Questionnaire-39 (PDQ-39) e Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire
(PDQL). O PDQ-39 compreende 39 itens distribuídos em oito subescalas:
mobilidade, atividades de vida diária (AVDs), bem-estar emocional, estigma, suporte
social, cognição, comunicação e desconforto físico, sendo que altos escores indicam
pobre QV. Em muitas situações, o PDQ-39 tem sido indicado como o instrumento
mais apropriado na avaliação da QV do paciente com DP, porém, falha em alguns
itens relacionados à imagem corporal, distúrbios do sono, atividade sexual e
transferências (CAMARGO, 2004).
No entanto, questionários para avaliar a ação progressiva da doença como
também a sua ação direta sobre a qualidade de vida dos indivíduos foram propostos,
dentre eles ressalta-se o questionário de qualidade de vida da Doença de Parkinson
versam traduzida do Parkinson Disease Questionnaire – PDQ-39 (ANEXO B) que foi
desenvolvido em 1995 com base em entrevistas com indivíduos portadores da
doença, em cuja perspectiva é focalizada a qualidade de vida. É, em parte, baseado
no SF-36, um questionário genérico que avalia vários aspectos do estado de saúde,
mas é mais específico quanto às características especiais da DP (MARINUS, 2002).
28
O PDQ-39 é composto por 39 itens divididos em oito categorias: mobilidade
(10 itens); atividades da vida diária (6 itens); bem-estar emocional (6 itens); estigma,
que avalia várias dificuldades sociais em torno da DP (4 itens); apoio social, que
avalia a percepção do apoio recebido nas relações sociais (3 itens); cognição (4
itens); comunicação (3 itens) e desconforto corporal (3 itens) (MARINUS, 2002).
Este questionário é altamente confiável em termos de consistência interna e
nos resultados de reprodutibilidade. Possui uma validade de conteúdo e construto
boa, estando significativamente associada à escala SF36. O PDQ39 parece ser
sensível às mudanças que realmente interessam ao paciente, mas que não são
assuntos primário na avaliação dos clínicos que se focam essencialmente na
funcionalidade. Isto junta ao PDQ39 um importante valor para o seu uso em ensaios
clínicos. Traduzido e validado por muitos países e línguas, torna um instrumento de
eleição para a pesquisa nesta patologia. Os seus itens foram criados a parir de
entrevistas com pacientes portadores de DP (POMPEU, 2008).
29
05. OBJETIVOS
5.1.OBJETIVO GERAL
O presente estudo tem por objetivo analisar a relação entre a evolução da
Doença de Parkinson, analisada através da escala de estadiamento Hoehn e Yahr
modificada, em conjunto com a qualidade de vida avaliada pelo questionário de
Qualidade de vida da Doença de Parkinson (PDQ-39) traduzido.
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Analisar a ação evolutiva da Doença de Parkinson nos indivíduos atendidos
na Clinica escola de Fisioterapia (Fisioclínica) da Universidade da Amazônia.
• Analisar a qualidade de vida do indivíduo com Doença de Parkinson nos
indivíduos atendidos na Clinica escola de Fisioterapia (Fisioclínica) da
Universidade da Amazônia.
• Determinar a correlação entre o grau de acometimento da Doença de
Parkinson e sua relação com qualidade de vida.
30
06. METODOLOGIA
6.1.
TIPO DE ESTUDO
O presente estudo se faz quantitativo e de inquérito transversal que buscou
avaliar a percepção da qualidade vida em indivíduos de doença de Parkinson de
acordo com cada fase do desenvolvimento com investigação cega.
6.2.
LOCAL DA PESQUISA
A coleta de dados foi realizada na Clinica Escola de Fisioterapia da
Universidade da Amazônia (Fisioclínica), Avenida Alcindo Cacela, nº 129, no período
vespertino das 16:00 as 16:30.
6.3.
AMOSTRA
estudo teve sua amostra composta por um total de 09 (nove) pacientes que
apresentam a doença de Parkinson e que são atendidos na instituição Clinica Escola
de Fisioterapia da Universidade da Amazônia (Fisioclínica), no turno da tarde.
Este foi analisado e autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Universidade da Amazônia através do protocolo nº 232652/08 por está de acordo
com os princípios éticos adotados pela Comissão Nacional de Ética e Pesquisa
(ANEXO C), assim como todos os participantes do estudo assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B), no qual tinha todas as
considerações sobre o estudo
6.4.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
A amostra foi composta por indivíduos de ambos os sexos, que tinham
diagnóstico clínico de Doença de Parkinson comprovado por laudo médico e que
quiserem participar de livre e espontânea vontade do estudo, assinando assim o
31
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), possuíam nível de consciência
preservado e que faziam uso de medicamentos destinados ao tratamento da doença
de Parkinson.
6.5.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos da amostra os indivíduos que não quiseram participar da
pesquisa e assim se negaram a assinar Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), sem laudo médico, ou alguma patologia músculo-esquelético
associada de acometimento pregresso ao diagnostico da Doença de Parkinson,
além da presença de demências, ou que não estejam fazendo uso de medicação.
6.6.
COLETAS DE DADOS
Os indivíduos que participaram da pesquisa são pacientes da Clinica Escola
de Fisioterapia da Universidade da Amazônia (Fisioclínica), foram submetidos a dois
questionários avaliativos, sendo o primeiro a Escala de Estadiamento de Hoehn e
Yahr modificada que investiga o estado geral do paciente estabelecendo a
severidade da Doença de Parkinson e determinar o estádio da doença, e o segundo
é o Parkinson´s Disease Questionnaire-39 (PDQ-39) traduzido pelo Health Services
Research (Department of Public Unit Health and Primary Care Universit of Oxford) e
reproduzido em estudos de Costa (2006), sendo considerado um instrumento válido,
específico da doença que avalia a qualidade de vida na DP.
32
07. RESULTADOS
A amostra foi composta por 66,7% do sexo masculino e 33,3% do sexo
feminino, no qual os pacientes referentes à faixa etária dividiam-se em 33,3% com
<60 anos, 33,3% entre 60 a 69, 22,2% entre 70 a 79 e 11,1% >= 80 anos.
Gráfico 1: Porcentagem da Faixa etária
Fonte: Dados do Autor, (2009)
Gráfico 2: Porcentagem do Sexo
Fonte: Dados do Autor, (2009)
Os pacientes da Doença de Parkinson foram avaliados através da escala de
Estadiamento de Hoehn e Yahr Modificada na qual classificaram os portadores em
estágio 2.0 (22,2%), estágio 2,5 (33,3%), estágio 3.0 (22,2%), estágio 4.0 (22,2%) e
estágio 5.0 (0%).
33
Gráfico 3: Porcentagem do estágio da doença.
Fonte: Dados do Autor, (2009)
Tabela 1: PDQ-39 em modalidades
DIMENSÃO
Mínimo
Máximo
Mediana
1 - Mobilidade
17,5
92,5
47,5
2 - Atividade da Vida Diária
12,5
100,0
37,5
3 - Bem Estar Emocional
8,3
79,2
29,2
4 - Estigma
0,0
100,0
43,8
5 - Apoio Social
0,0
41,7
8,3
6 - Cognição
0,0
56,3
31,3
7 - Comunicação
0,0
75,0
16,7
8 - Desconforto Corporal
0,0
83,3
41,7
20,5
63,5
42,3
Escore Total
Fonte: Dados do Autor, (2009)
Para qualidade de Vida dos pacientes foi utilizada o questionário PDQ-39,
neste a mediana encontrada na pesquisa do escore total é 43,2, para a mobilidade
47,5, para Atividade da Vida Diária 37,5, Bem Estar Emocional 29,2, Estigma 43,8,
Apoio Social 8,3, Cognição 31,3, Comunicação 16,7 e por ultimo o Desconforto
Corporal que apresenta 41,7
34
ESTATÍSTICA
DESCRITIVA
Mobilidade
Bem Estar
Emocional
AVD
Estigma
Apoio Social
Mínimo
17,5
12,5
8,3
0
0
Máximo
92,5
100
79,2
100
41,7
75
87,5
70,9
100
41,7
47,5
37,5
29,2
43,8
8,3
Primeiro Quartil (25%)
25
33,3
16,7
37,5
0
Terceiro Quartil (75%)
65
45,8
41,7
75
25
50,0
43,5
33,8
52,8
13,9
718,8
733,7
479,8
1133,8
260,6
26,8
27,1
21,9
33,7
16,1
8,9
9,0
7,3
11,2
5,4
Coeficiente de Variação
53,62%
Quadro 1-A: Estatística Descritiva
Fonte: Dados do Autor, (2009)
62,25%
64,78%
63,79%
116,22%
Amplitude Total
Mediana
Média Aritmética
Variância
Desvio Padrão
Erro Padrão
ESTATÍSTICA
DESCRITIVA
Cognição
Comunicação
Desconforto
Escore
Corporal
Total
Mínimo
0
0
0
20,5
Máximo
56,3
75
83,3
63,5
Amplitude Total
56,3
75
83,3
43
Mediana
31,3
16,7
41,7
42,3
Primeiro Quartil (25%)
12,5
16,7
33,3
23,7
Terceiro Quartil (75%)
50
16,7
50
46,2
27,8
24,1
42,6
39,2
460,4
545,7
632,5
223,5
21,5
23,4
25,1
15,0
7,2
7,8
8,4
5,0
77,18%
96,98%
59,05%
38,16%
Média Aritmética
Variância
Desvio Padrão
Erro Padrão
Coeficiente de Variação
Quadro 1-B: Estatística Descritiva
Fonte: Dados do Autor, (2009)
35
A análise da correlação de Pearson mostra significância para as dimensões
de Mobilidade e Apoio social. Ou seja, estas dimensões apresentam correlação
significativa com o valor do escore total. Os pacientes apresentaram maior
percepção da QV na dimensão Apoio social e menor percepção na dimensão
Mobilidade.
Tabela 2: Correlação das dimensões do questionário de qualidade de vida PDQ-39 com seu escore
total.
DIMENSÃO
R
Classificação
p-valor
1 - Mobilidade
0.77*
Alta
0.0152*
2 - Atividade da Vida Diária
0,56
------
0,1162
3 - Bem Estar Emocional
0,54
------
0,1372
4 - Estigma
0,56
------
0,1144
5 - Apoio Social
0.89**
Alta
0.0014**
6 - Cognição
0,47
------
0,1988
7 - Comunicação
0,58
------
0,0985
0,29
------
0,4561
8 - Desconforto Corporal
Fonte: Dados do Autor, (2009)
Após avaliar os pacientes da Doença de Parkinson e dividi-los por estágio
obtiveram-se os seguintes escores do questionário de Qualidade de Vida PDQ-39
(ver tabela 3).
Tabela 3: Valores da Escala de estadiamento de Hoehn E Yahr Modificada com o questionário de
qualidade de vida PDQ-39
ESTÁGIO DA DOENÇA
Escore Mínimo
Escore Máximo
Escore Médio
2.0
23,7
53,2
38,5
2.5
20,5
46,2
36,3
3.0
21,8
35,9
28,9
45,5
63,5
54,5
4.0
Fonte: Dados do Autor, (2009)
As comparações dos escores com os estágios da doença mostraram que não
existe correlação entre eles. Nesta amostra, o estágio da doença não influencia no
valor do escore total, ou seja, na Percepção da Qualidade de Vida (ver tabela 4).
36
Tabela 4: Correlação da Escala de estadiamento de Hoehn E Yahr Modificada com o questionário de
qualidade de vida PDQ-39
Teste t-Student
Comparações
(p-valor)
2.0 X 2.5
0,4601
Fonte: Dados do Autor, (2009)
2.0 X 3.0
0,331
2.0 X 4.0
0,2617
2.5 X 3.0
0,2777
2.5 X 4.0
0,1351
3.0 X 4.0
0,1334
37
8. DISCUSSÃO
Com o avanço da tecnologia e da medicina preventiva, a expectativa de vida
do indivíduo idoso passou a ser, de acordo com a Organização Mundial de saúde
(OMS), de 60 anos. No entanto, as doenças também tiveram seu padrão de
progressão alterado, uma vez que, deixaram de ser predominantemente de ação
aguda para, crônica. Isto, em termos práticos, sugere que o indivíduo passou a
conviver com tais patologias.
Esse fato é observado nas doenças neurodegenerativas; dentre elas, a
Doença de Parkinson que é uma desordem neurológica progressiva do sistema
nervoso central que acomete principalmente o sistema motor.
Na presente pesquisa, a amostra constituía-se de portadores da Doença de
Parkinson, sendo 66,7% do sexo masculino e 33,3% do sexo feminino, no intervalo
de 42 a 83 anos, com média de 64,4 anos.
Os dados citados estão de acordo com o estudo de Prudente et al. (2004),
demonstrando que os portadores da DP apresentavam-se em uma proporção de 2:1
homens, a idade variando de 42 a 80 anos, com idade média de 64,95.
Sant (2008) descreve que a DP afeta um em cada mil indivíduos acima de 65
anos e um em cada cem após os 75 anos. Embora a probabilidade de desenvolver a
doença de Parkinson aumente conforme a idade, a maior incidência dos casos se
manifestará entre 50-70 anos. Entretanto, indivíduos com idade inferior a quarenta
anos podem ser acometidos pela síndrome, porém sem uma etiologia definida.
Com o avanço da idade, as pessoas podem tornar-se limitadas em suas
habilidades de realizar atividades de vida diária, devido, entre outros fatores, à falta
de condicionamento físico, à fraqueza muscular generalizada e às alterações do
equilíbrio (TEXEIRA apud GOULART, 2007).
38
Por isso, faz-se importante a avaliação do grau de incapacidade do indivíduo
idoso acometido pela DP para que se possa quantificar e qualificar a influência
dessa desordem na qualidade de vida do Parkinsoniano.
Para Hoehn apud Goulart (2004), os pacientes com DP são classificados de
acordo com o seu estado geral, devido apresentarem fases que caracterizam a
evolução da doença, como por exemplo, a topografia, podendo ser uni ou bilateral,
os tremores, constantes e inconstantes, assim como a independência do portador.
Para isso se usa a Escala de Estadiamento de Hoehn e Yahr para classificá-los.
A escala de Hoehn e Yahr é rápida e prática ao indicar o estado geral do
paciente. Em sua forma original, compreende cinco estágios de classificação para
avaliar a gravidade da DP e abrange, essencialmente, medidas globais de sinais e
sintomas que permitem classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade
(LANA, 2005).
Ainda em relação a esta escala, o estágio da doença verificado por ela no
estudo, mostra que, a maior parte dos entrevistados encontrava-se no estágio 2,5 na
sua totalidade de 33,3%, seguindo igualdade estatística de 22,2% nos estágios 2.0,
3.0 e 4.0.
Estudo com amostra semelhante realizado por Moreira e Toso Neto (2007)
não apresentou indivíduos no estágio 2,5. Em seu estudo, a maioria dos
entrevistados (44,44%) foi classificada no estágio 2 contrariando os achados dessa
pesquisa.
Os pacientes no estágio 2,5 encontram-se com a doença bilateralmente leve
e com recuperação no “teste do empurrão”, ou seja, os indivíduos dessa fase
apresentam tremores e rigidez leve. Sabe-se que, além do comprometimento motor,
os portadores de DP apresentam uma tendência ao isolamento, que se inicia
precocemente e leva-os a perda da auto-estima e posteriormente a depressão.
Na população envelhecida, a depressão encontra-se entre as doenças
crônicas mais freqüentes que elevam a probabilidade de desenvolver incapacidade
39
funcional, desencadeando um importante problema de saúde pública, na medida em
que inclui tanto a incapacidade individual como problemas familiares em decorrência
da doença (LEITE, 2006).
Souza Filho (2007) diz que as quedas em idosos são um importante problema
de saúde pública. No Brasil, essa incidência é em torno de 30%, aumentando em até
50% nas pessoas com mais de 80 anos. O envelhecimento é um fenômeno natural,
progressivo, não uniforme variando entre indivíduos. Essa porcentagem tende a
aumentar quando esse idoso é portador da doença de Parkinson.
A qualidade de vida do idoso é um dos aspectos mais estudados na
atualidade,
principalmente
em
decorrência
dos
processos
gradativos
do
envelhecimento, das doenças associadas e das alterações de comportamento no
âmbito social. Sendo assim, o PDQ 39 analisa a qualidade de vida dos portadores
da doença de Parkinson, que se caracteriza como um instrumento de significância
comprovada em detectar que parâmetros estão alterados em decorrência da
doença.
Segundo Hagell (2003) o PDQ-39 exibe uma validade de conteúdo
significante como promoção de bem-estar físico e mental, prevenção de quedas,
melhora do convívio social e funcionalidade, além de ser facilmente compreendido e
contemplar aspectos importantes da doença.
Ao aplicar o “Questionário PDQ-39”, observou uma alta correlação
estatisticamente significativa com o escore total, da dimensão mobilidade (p =
0,0152) e do Apoio Social (p = 0,0014), através do teste de correlação de Pearson.
No estudo de Lana (2007) a dimensão “Mobilidade” apresentou alta
correlação com o escore total do PDQ-39 e as dimensões “AVD” e “Comunicação”
apresentaram moderada correlação com o mesmo.
Contrapondo ao estudo de Martínez-Martín (2005) que realizou esse tipo de
análise com os dados do PDQ-39, em que foi relatada uma alta correlação entre o
40
escore total e as dimensões “AVDs” e “Comunicação” e uma moderada correlação
com a dimensão “Mobilidade”.
No que compete dizer quanto à dimensão da mobilidade, os aspectos
avaliados no questionário PDQ 39 refletem a independência ou não dos indivíduos
para realizar tarefas de cunho doméstico, percursos de longas distâncias e
caminhadas em locais públicos.
Hamdorf et al.(1992) relacionaram a prática de atividade física regular ao
aumento da habilidade funcional e à maior independência. Sendo assim, programas
de atividades físicas regulares para adultos e idosos têm sido freqüentemente
propostos para que se possam minimizar as conseqüências da inatividade,
favorecendo uma melhor percepção do indivíduo em relação à sua qualidade de
vida.
Na questão do Apoio sócio-familiar Pertenella (2009) afirma que diante da
cronicidade e progressão da doença, a necessidade de apoio ao portador de
Parkinson
se
torna
evidente,
ressaltando
o
papel
da
família
e
suas
responsabilidades quanto aos cuidados. Devido à inexistência da cura desta doença,
a QV pode se tornar a prioridade desses indivíduos, onde o fundamental é sentir-se
bem.
A família, em geral, deve ser vista como responsável pela saúde de seus
membros, necessitando por isto ser ouvida, valorizada e estimulada a participar em
todo o processo de cuidar (GONÇALVES, 2007).
Haase (2008) mostrou que com o tratamento fisioterapêutico obteve
resultados eficazes quanto alinhamento postural, alongamento muscular e
diminuição da dor e rigidez. Demonstrando que com o acompanhamento da
Fisioterapia, o portador da DP tende a ter uma melhora da sua sintomatologia,
podendo ter uma maior independência com melhora da auto-estima e do convívio
social.
41
Com o aparecimento dos sintomas, os portadores da DP tendem a criar uma
barreira social, evitando locais públicos e isolando-se de todos a sua volta, pois
sentem-se envergonhados com a situação em que se encontram, negando desta
forma a doença de que o acometem, dificultando, assim, o diagnóstico e tratamento
prévio dela.
Por essas dificuldades, o índice desses indivíduos em clínicas Fisioterápicas
é pequeno, dificultando a formação de uma amostra mais abrangente para
realização de estudos direcionados a essa classe, sem contar aqueles que ainda
permanecem envergonhados pelas sintomatologias que o Parkinson lhes trás.
As comparações dos escores com os estágios da doença mostraram que não
existe correlação entre eles. Nessa amostra, o estágio da doença não influencia no
valor do escore total, ou seja, na percepção da qualidade de Vida (tabela 4).
Novos estudos devem ser realizados com um número mais abrangente de
avaliações para que se possa identificar a presença de outras disfunções nas fases
inicial e moderada da doença, favorecendo assim a comparação entre o questionário
PDQ 39 com a escala de estadiamento de Hoehn e Yahr.
42
09. CONCLUSÃO
Ao desenvolver um tema como a doença de Parkinson e observar todas as
complicações motoras e psicossociais que esta proporciona ao indivíduo, ficou claro
durante a pesquisa que é preciso atuar em todos os âmbitos do desenvolvimento
humano, ou seja, na motricidade, no apoio social, comunicação, AVDs entre outras,
para oferecer uma melhor qualidade de vida aos portadores dessa doença.
A pesquisa foi realizada em parceria com a Clínica Escola de Fisioterapia da
Universidade da Amazônia, onde os participantes receberam e apoiaram com
entusiasmo a proposta do estudo, fato este caracterizado como um dos aspectos
positivos, já que não houve nenhuma limitação estrutural para executá-lo. Todavia, a
relativa dificuldade encontrada foi o pequeno número de portadores de D.P, fato este
relacionado a pouca rotatividade destes pacientes.
Como contribuição da pesquisa, observou-se que na amostra estudada, o
questionário de qualidade de Vida direcionado aos portadores da Doença de
Parkinson (PDQ-39), as dimensões “mobilidade” e “apoio social” apresentaram alta
correlação com o escore total do mesmo.
A maioria dos portadores da Doença de Parkinson avaliados de acordo com a
escala de estadiamento de Hoehn e Yahr apresentaram-se no estágio 2,5 (33,3%).
No questionário de Qualidade de Vida PDQ-39, a mediana do escore total
encontrada foi de 42,3, dados esses quando analisados através do teste t de student
mostraram não existir significância estatística. Traduzindo que o estágio da doença
de Parkinson não interfere diretamente na percepção da qualidade de vida.
Apesar da amostra estudada, não ter encontrado tal relação, acredita-se na
necessidade de novos reportes realizados com um número mais abrangente de
avaliações para que se possa identificar a presença de outras disfunções nas fases
inicial e moderada da doença e com isso, buscar desenvolver um tratamento mais
especifico para as necessidades dos indivíduos, tomando como guia os
43
questionários que avaliam não só a função motora, como também a qualidade de
vida no ambiente social e familiar.
44
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49
ANEXO A: ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN E YAHR MODIFICADA
Paciente:...............................................................................................................................
Idade:.................................................................................................................................
ESTÁGIO 0
Nenhum sinal da doença.
ESTÁGIO 1
Doença unilateral.
ESTÁGIO 1,5
Envolvimento unilateral e axial.
ESTÁGIO 2
Doença bilateral sem déficit de equilíbrio.
ESTÁGIO 2,5
Doença bilateral leve com recuperação no “teste do empurrão”.
ESTÁGIO 3
Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural;
capacidade para viver independente.
ESTÁGIO 4
Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar e permanecer de pé
sem ajuda.
ESTÁGIO 5
Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda.
Estágio em que se encontra o paciente:...............................................................................
50
ANEXO B: QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA – 39
DEVIDO A TER A DOENÇA DE PARKINSON, com freqüência tem tido os seguintes: durante
o ultimo mês?
Devido a ter a doença de Parkinson,
durante o ultimo mês com que
freqüência...
Nunca
1.
2.
Por favor, assinar uma caixa para cada questão.
Ocasionalmente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre ou não
posso de todo
fazer
Teve dificuldades ao
participar em
atividades
recreativas que
gostaria de fazer?
Teve dificuldades ao
cuidar da sua casa,
Ex. Faça você
mesmo, lida da casa,
cozinhar?
3.
Teve dificuldade em
carregar sacos de
compras?
4.
Teve problemas ao
andar um
quilometro?
5.
Teve problemas ao
andar 100 metros?
6.
Teve problemas ao
movimentar-se em
casa tão facilmente
como gostaria?
7.
Teve dificuldades ao
movimentar-se em
locais públicos?
8.
Necessitou de
alguém para o
acompanhar quando
saiu?
9.
Sentiu-se assustado
ou preocupado a
cerca de cair em
público?
Por favor, verifique se assinalou uma caixa por cada questão, antes de passar a pagina seguinte.
Devido a ter a doença de Parkinson,
51
durante o ultimo mês com que
Freqüência...
Nunca
Por favor, assinar uma caixa para cada questão.
Ocasionalmente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre ou não
posso de todo
fazer
10. Esteve confinado a
casa mais do que
gostaria?
11. Teve dificuldades ao
lavar-se?
12. Teve dificuldades
em vestir-se?
13. Teve dificuldades ao
apertar botões ou
atar os sapatos?
14. Teve problemas em
escrever
legivelmente?
15. Teve dificuldade ao
cortar a comida?
16. Teve dificuldade em
pegar numa bebida
sem entornar?
17. Sentiu-se
deprimido?
18. Sentiu-se isolado ou
só?
19. Sentiu-se lacrimoso
ou choroso?
Por favor, verifique se assinalou uma caixa por cada questão, antes de passar à pagina seguinte.
52
Devido a ter a doença de Parkinson,
durante o ultimo mês com que
freqüência...
Nunca
Por favor, assinar uma caixa para cada questão
Ocasionalmente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre ou não
posso de todo
fazer
20. Sentiu-se zangado
ou amargurado?
21. Sentiu-se ansioso?
22. Sentiu-se
preocupado acerca
do seu futuro?
23. Sentiu que tivesse de
ocultar a sua
Parkinson de outras
pessoas?
24. Evitou situações que
envolvam comer ou
beber em público?
25. Sentiu-se
embaraçado em
público devido a ter
a doença de
Parkinson?
26. Sentiu-se
preocupado com as
relações de outras
pessoas?
27. Teve problemas de
relacionamento com
pessoas mais
chegadas?
28. Faltou-lhe o suporte
da maneira que
precisava da parte de
seu esposo ou
companheiro (a)?
29. Faltou-lhe o suporte
da maneira que
precisava da parte de
sua família ou
amigos?
Por favor, verifique se assinalou uma caixa por cada questão, antes de passar à pagina seguinte.
53
Devido a ter a doença de Parkinson,
durante o ultimo mês com que
freqüência...
Nunca
Por favor, assinar uma caixa para cada questão
Ocasionalmente
Às vezes
Freqüentemente
Sempre ou não
posso de todo
fazer
30. Adormeceu
inesperadamente
durante o dia?
31. Teve problemas de
concentração, Ex. ao
ler ou ao ver
televisão?
32. Sentiu que sua
memória era má?
33. Teve sonhos
perturbadores ou
alucinações?
34. Teve dificuldades
com a sua fala?
35. Sentiu-se incapaz de
comunicar
devidamente com
pessoas?
36. Sentiu-se ignorado
pelas pessoas?
37. Teve câimbras
musculares
dolorosas ou
espasmos?
38. Teve dores nas
articulações ou em
outras partes do
corpo?
39. Sentiu-se
desconfortável
quente ou frio?
Por favor, verifique se assinalou uma caixa por cada questão, antes de passar à pagina seguinte.
54
ANEXO C: APROVAÇÃO DO CÔMITE DE ÉTICA E PESQUISA
55
APÊNDICE A: ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA - UNAMA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - CCBS
CURSO DE FISIOTERAPIA
Eu, Angélica Homobono, aceito orientar o trabalho intitulado Análise da qualidade
de vida na Doença de Parkinson: correlação entre as escalas de estadiamento
de Hoehn e Yahr e o Questionário de Qualidade de Vida - 39 PDQ-39, de autoria
do aluno Vicente Paulo Ponte Souza Filho*, declarando ter total conhecimento das
normas de realização de trabalhos científicos vigentes, segundo o manual de
metodologia adotado pelo curso de Fisioterapia da UNAMA.
__________________________________
ANGÉLICA HOMOBONO NOBRE
Fisioterapeuta
CREFITO12: 13649-F
* Acadêmico do 8º semestre do Curso de Fisioterapia da UNAMA.
56
APÊNDICE B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
Estudo: Analise da qualidade de vida na Doença de Parkinson:
correlação entre as escalas de classificação de Hoehn e Yahr e o
Questionário de Qualidade de Vida -39 (PDQ-39).
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima citado. O
documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que
estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para
nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
Eu,...............................................................................................,
residente
e
domiciliado na ................................................................................................, portador
da
Cédula
de
identidade,
RG
.............................
,
e
inscrito
no
CPF/MF.............................................. nascido(a) em _____ / _____ /_______ ,
abaixo assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como
voluntário(a) do estudo “Analise da qualidade de vida na Doença de Parkinson:
correlação entre as escalas de classificação de Hoehn e Yahr e o Questionario
de Qualidade de Vida -39 (PDQ-39)”. Declaro que obtive todas as informações
necessárias, bem como todos os eventuais esclarecimentos quanto às dúvidas por
mim apresentadas.
Estou ciente de que o estudo se faz necessário para que se possa estudar a relação
entre a evolução da Doença de Parkinson com a qualidade de vida dos indivíduos
portadores da Doença de Parkinson, utilizando como métodos avaliativos a escala
de Hoehn e Yahr, em conjunto com o questionário de Qualidade de vida da Doença
de Parkinson (PDQ-39).
I) O presente estudo será realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da
Universidade
da
Amazônia
(Fisioclínica),
onde
os
indivíduos
serão
a
questionários avaliativos e validados Escala de Hoehn e Yahr, e o questionário
de Qualidade de vida da Doença de Parkinson (PDQ-39).
57
II) Esse (s) estudo (s) não tem como objetivo promover tratamento sua ação e de
caráter avaliativo apenas.
III)
A participação neste projeto não tem objetivo de me submeter a um
tratamento, bem como não me acarretará qualquer ônus pecuniário com relação
aos procedimentos médico-clínico-terapêuticos efetuados com o estudo, tenho
consciência de que o estudo a ser realizado trará como benefícios uma nova
perspectiva a respeito dos questionários mais adequados a serem aplicados nos
indivíduos portadores da Doença de Parkinson. Esta pesquisa não apresenta
riscos aos pacientes, uma vez que, sua proposta é de caráter avaliativo apenas,
sem objetivos de promover tratamento, orientado pelos pesquisadores do projeto
no momento da realização da avaliação.
IV)
Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo
no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
V)
A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar
físico. Não virá interferir no atendimento ou tratamento médico;
VI)
Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas
concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus
dados pessoais e de identificação não sejam mencionados;
VII)
Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados,
ao final desta pesquisa.
VIII)
Não sou obrigado a responder as perguntas realizadas no questionário de
avaliação.
IX)
Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa,
sendo minha participação voluntaria.
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os
eventuais esclarecimentos quanto ás dúvidas por mim apresentados.
Discuti com os pesquisadores sobre a minha decisão em participar desse
estudo, ficando claro para mim, quais são os propósitos da pesquisa, os
procedimentos a serem realizados, os possíveis desconfortos ou riscos e as
garantias de confidencialidade e de esclarecimento permanente.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
58
Belém,.......... de....................................... de 2008
( ) Paciente / ( ) Responsável.......................................................................
Testemunha 1 : ____________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2 :
___________________________________________
Nome / RG / Telefone
Responsável pelo Projeto:
_______________________________________________________________
(ORIENTADORA) Prof. Angélica Homobono
Telefone: 81113766
_______________________________________________________________
Acadêmico: Vicente Paulo Ponte Souza Filho.
Endereço: Trav. Presidente Pernambuco, Nº182
Telefone: 8193-7667