Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
DESCRIÇÃO
PO R$
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
INSTRUÇÃO GERAL
Deverão ser observadas todas as instruções gerais e específicas constantes na TUSS Procedimentos Médicos
CABERGS-TPMC, que não forem conflitantes com as instruções desta Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC.
00.01
00011614
CONSULTAS
CHAMADO MEDICO EM SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA HOSPITALAR
152,80
152,80
00.10
00100013
00100021
00100030
00100048
00100099
TAXAS
Taxa de remoção de paciente s/acomp. médico dentro do perímetro urbano
Taxa de remoção de paciente s/acomp. médico fora do perímetro urbano, por km rodado, acrescido do cód. 00.10.001-3
Taxa de remoção de paciente c/acomp. médico dentro do perímetro urbano
Taxa de remoção de paciente c/acomp. médico fora do perímetro urbano, por km rodado, acrescido do cód. 00.10.003-0
Taxa fixa de material em Anuscopia
92,89
1,24
216,76
2,48
16,26
92,89
1,24
216,76
2,48
16,26
00109991
OBSERVAÇÕES:
1 - Nas taxas referentes aos códigos 00.10.003-0 e 00.10.004-8 estão incluídos todos os atos médicos que se fizerem necessários, tais
como: monitoragem, assistência respiratória, cardioversão, desfibrilação, aplicação de injeção e soro. O uso de equipamentos e os
serviços de enfermagem estão incluídos nas taxas. Materiais e Medicamentos serão ressarcidos à parte.
2 - Os valores das taxas de remoção 00.10.001-3 e 00.10.003-0 referem-se apenas a 01 (um) trajeto (ida). No caso de remoção com
ida e volta a respectiva taxa será acrescida de 50% (cinquenta porcento).
3 - Quando a remoção do paciente se der fora do perímetro urbano a taxa de remoção 00.10.001-3 ou 00.10.003-0 será acrescida de
50% (cinquenta porcento).
4 - Para contagem do quilômetro (Km) rodado referido nas taxas 00.10.002-1 e 00.10.004-8 deverá ser considerada a distância de ida
e volta. A distância será aquela indicada na Revista Quatro Rodas, da Editora Abril S.A.
5 - No caso de paciente neonatal, a taxa de remoção com acompanhamento médico (UTI Neonatal), código 00.10.003-0 será
acrescida de 100% (cem porcento).
6 - O item 13 das Instruções Gerais não se aplica as taxas de remoção.
13.01
13010085
REUMATOLOGIA
Sinovectomia química
86,71
86,71
15
15.02
15020100
NEFROLOGIA
PACIENTE CRÔNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL
Teste Clonidina
39,02
39,02
16
16.02
16020022
16020030
16020049
16020057
16020065
16020073
16020081
16020090
16020103
16020120
16020138
16020146
16020154
16020200
16020219
16020227
19
19.01
19010060
19010095
19010168
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLÓGICOS, ULTRA-SOM E ENDOSCOPIAS
Broncografia bilateral
Angiografia carotídea unilateral (punção direta)
Angiografia carotídea bilateral (punção direta)
Angiografia carotídea unilateral (via femural)
Angiografia carotídea bilateral (via femural)
Arteriografia vertebral unilateral ou bilateral (via femural)
Arco aórtico e vasos do pescoço
Angiografia medular
Pneumoencefalografia - ventriculografia - cisternografia
Pneumomielografia segmentar
Exames de Tomografia Computadorizada
Exames Ultra-sonográficos
Angiografia por cateter (qualquer artéria)
Exames de Ressonância Nuclear Magnética
Endoscopia digestiva
Endoscopia peroral (respiratória)
ALERGOLOGIA
PROCEDIMENTOS
Hipossensibilização com produtos autógenos - 30 dias - 10 aplicações
Provas de Provocação - prova
Prova imuno-alérgicas "In Vitro"
20
20.01
5
2
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
3
3
3
3
21,68
32,52
65,03
668,97
198,73
292,50
292,50
292,50
292,50
292,50
292,50
292,50
292,50
198,73
198,73
292,50
292,50
292,50
292,50
21,68
32,52
65,03
CARDIOLOGIA
DIAGNOSE
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
20010117
20010125
20010257
20010346
20010354
20010370
20010389
20010397
20010400
20010419
20010427
20010435
20010443
20010451
20010460
20010478
20010486
20.02
DESCRIÇÃO
Fonomecanocardiografia em papel fotográfico ou em inscrição direta
Vectocardiograma em papel fotográfico
Eletrocardiograma fetal
Programação de marcapasso (inclui ECG)
Avaliação de marcapasso (inclui ECG)
Eletrocardiograma de alta resolução (determinação de potenciais tardios) - ECG - AR
Ecodoppler vertebral com fluxo em cores (Duplex Scan) - (bilateral) 33.01.050-1
Ecodoppler vascular periférico convencional - arterial (por membro) 33.01.047-1
Ecodoppler vascular periférico convencional - venoso (por membro) 33.01.048-0
Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores - arterial (por membro) 33.01.045-5
Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores - venoso (por membro) 33.01.046-3
Ecodoppler convencional de aorta e seus ramos (renais, mesentéricas, tronco-celíaco, etc.) 33.01.039-0
Ecodoppler de aorta e seus ramos com fluxo em cores (renais, mesentéricas, tronco-celíaco, etc.) 33.01.041-2
Ecodoppler convencional dos vasos do pescoço (carótidas, vertebrais e jugulares) - (bilateral) 33.01.040-4
Ecodoppler dos vasos do pescoço com fluxo em cores (carótidas, vertebrais e jugulares) - (bilateral) 33.01.044-7
Ecodoppler vascular periférico convencional arterial e venoso (por membro) 33.01.051-0
Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores arterial e venoso (por membro) 33.01.052-8
CARDIOLOGIA - TERAPIA
20020090
Reavaliação do paciente em observação em unidade de emergência após 6 horas (caso ainda não tenha caracterizado internação)
21
21.01
21010196
21010226
21010269
PO R$
46,61
46,61
44,74
86,71
185,16
45,16
162,58
139,00
139,00
182,90
182,90
139,00
182,90
208,50
274,33
208,50
274,33
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
46,61
46,61
44,74
86,71
185,16
45,16
162,58
139,00
139,00
182,90
182,90
139,00
182,90
208,50
274,33
208,50
274,33
34,68
34,68
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
PROCEDIMENTOS
Hibridização molecular - pesquisa de uma única seqüência gênica
Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para determinação de prognóstico de neoplasias
Imunoperoxidase - para anticorpo primário (por material, para 3 anticorpos ou mais)
279,64
541,95
468,22
279,64
541,95
468,22
22
22.01
22010351
22010378
22010386
ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA
PROCEDIMENTOS
Eletrococleografia
Vídeo-eletroencefalografia não invasiva - 12 horas iniciais
Eletrocorticografia intra-operatória (ECoG)
163,12
433,56
156,07
163,12
433,56
156,07
23
23.02
23020156
23020298
23020318
23020326
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
ENDOSCOPIA CIRÚRGICA
Esvaziamento de líquido ascítico por laparoscopia
Teste de urease para pesquisa de Helicobacter pylori
Cistogastrostomia ou cistoduodenostomia endoscópica
Cauterização do esôfago com argônio (inclui argônio) - por sessão
97,55
15,50
258,73
346,84
97,55
15,50
258,73
346,84
24
24.01
24010022
24040010
24.04
24040037
24.05
24050075
ENDOSCOPIA PERORAL
LARINGE
Laringoscopia direta com retirada de corpo estranho
Broncoscopia com ou sem aspirado lavado brônquico-bilateral
BRÔNQUIOS
Broncoscopia com coleta aparelhada de material (biópsia brônquica, biópsia transbrônquica, escovado brônquico, lavado-broncoalveolar, punção com agulha, cateter protegido, cureta, etc.)
Broncoscopia no auxílio de broncografia para 01 hemitórax (quando 02 hemitórax adiciona-se 50%)
PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
Retirada de corpo estranho endobrônquico
25
25.01
25010034
25010069
25010204
25.02
25020072
25.05
25050060
25050079
25050087
25050095
MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO
EXAMES FISIÁTRICOS
Eletrodiagnóstico
Teste de Heald
Avaliação Fisioterápica
PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS
Monoplegia
PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES
Amputação unilateral (preparação do coto) - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.001-5
Amputação bilateral (preparação do coto) - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.002-3
Contusões - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.003-1
Desvios posturais da coluna vertebral - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.004-0
24040029
139,82
178,84
2
198,73
139,82
178,84
223,70
2
198,73
223,70
178,84
2
198,73
178,84
178,84
3
292,50
178,84
21,14
18,42
36,14
21,14
18,42
36,14
13,01
13,01
16,65
22,37
12,49
17,69
16,65
22,37
12,49
17,69
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
25050109
25050150
25050168
25050176
25050206
25050214
25050222
25050230
DESCRIÇÃO
Entorses - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.005-8
Sequela de lesões tendíneas - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.010-4
Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.011-2
Queimaduras afetando mais de uma região - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.012-0
Amputação unilateral (treinamento protético) - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.015-5
Amputação bilateral (treinamento protético) - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.016-3
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.017-1
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.018-0
25050249
Assistência fisiátrica aos pacientes com hipo ou agenesia de membros - Observação: Código Tabela CIEFAS 1996: 25.06.019-8
25.10
25100017
PATOLOGIAS DIVERSAS - TÉCNICAS ESPECIAIS
Doenças urológicas
26
26.03
26030012
26030080
26030179
26.07
GENÉTICA
EXAMES GENÉTICOS - CLÍNICOS
Cariótipo com bandas (sangue ou medula)
Cromatina X ou Y (cada)
Cariótipo simples (sangue ou medula)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DOENÇAS GENÉTICAS
Alfa-iduronidade (mucopolissacaridose I), alfa-galactosidase (doenças de Fabry), beta-glicoronidase (mucopolissacaridose VII),
hexosaminidade a e b (Tay-Sachs e Sandhoff), n-acetil glicosaminidase (mucopolis. III B) - cada
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO FÍGADO
Glicose-6-fosfatase (glicogenose tipo I)
Análise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doença
Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra
26070014
26.10
26100010
26100061
26100096
27
27.02
27020037
27.04
27040119
27040127
27040348
27040356
27040461
27040836
27040933
27040941
27040950
27040968
27041026
28
28.01
28010051
28010477
28010582
28011228
28011287
28011538
28011546
28011732
28011805
28011813
28011830
28.02
28020030
28020049
28020057
28020065
HEMOTERAPIA
PROCESSAMENTO
Unidade de concentrado de leucócitos
PROCEDIMENTOS
Chagas - RFC (Machado Guerreiro) por unidade de sangue total
Chagas - RFC (Machado Guerreiro) por componente hemoterápico
Taxa de utilização de bolsa plástica por unidade hemoterápica
Taxa de utilização de descartáveis para aplicação de cada unidade hemoterápica
Taxa de deleucotização, por filtração, por componente (inclui materiais descartáveis)
TX - painel Anti-HLA
Anticorpo Anti-CMV (IGG) por unidade de sangue total
Anticorpo Anti-CMV (IGG) por componente hemoterápico
Anticorpo Anti-CMV (IGM) por unidade de sangue total
Anticorpo Anti-CMV (IGM) por componente hemoterápico
TMO - Deseritrocitação de medula óssea
PATOLOGIA CLÍNICA
BIOQUÍMICA
Ácido 2-3-difosfoglicérico
Cloro hemático
Curva glicêmica clássica oral ou endovenosa (5 dosagens)
Potássio Hemático
Sódio Hemático
Curva glicêmica prolongada via oral, endovenosa ou potencializada (sem fornecimento a cortisona (7 dosagens)
Curva de triglicerídios (3 dosagens), após sobrecarga
Fosfatase óssea (ELISA)
Frações do colesterol (LDL, HDL, VLDL) inclui triglicerídios. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.01.173-2, CIEFAS/AMB 1996 CÓDIGO
28.01.152-0
Oxcarbazepina, dosagem. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.01.177-5
Izoenzimas da amilase ou alfa amilase. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.01.176-7
ESPERMA
Frutólise, determinação da (duas determinações de frutose)
Teste de aglutinação em gelatina ou teste de Kibrick
Teste de aglutinação emtubo/lâmina ou Franklin Dukes
Teste de imobilização ou Isojima
PO R$
12,49
15,60
12,49
22,37
21,68
27,06
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
12,49
15,60
12,49
22,37
21,68
27,06
20,29
20,29
24,44
24,44
17,69
17,69
7,05
7,05
208,10
15,60
104,05
208,10
15,60
104,05
45,53
45,53
45,53
390,18
227,61
45,53
390,18
227,61
16,26
16,26
11,92
5,96
21,68
10,84
69,92
325,15
24,28
12,14
30,35
15,17
433,55
11,92
5,96
21,68
10,84
69,92
325,15
24,28
12,14
30,35
15,17
433,55
5,81
7,26
21,53
3,98
3,98
29,06
23,15
45,21
5,81
7,26
21,53
3,98
3,98
29,06
23,15
45,21
19,37
19,37
41,33
25,83
41,33
25,83
7,81
5,81
5,81
5,81
7,81
5,81
5,81
5,81
Pag: 3 / 19
Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
28020090
28020103
28020111
28020120
28.03
28030028
28030036
28030168
28030230
28.04
28040015
28040384
28040406
28040449
28040473
28040570
28040740
28040805
28040813
28040821
28040830
28040864
28040945
28040961
28040970
28041020
28041038
28041046
28041181
28.05
28050053
28050185
28050290
28051050
28051068
28.06
28060369
28062043
28062060
28062442
28062523
28062540
28062566
28062574
28062580
28062590
28062701
28062710
28062728
28062736
28062744
28.08
28080033
28080050
28.09
28090039
28090136
28090225
28090250
28090306
28.10
DESCRIÇÃO
Jadressic Maira
Percoll - teste
Swin - up
Teste - mar
FEZES
Digestibilidade, (macro e microscopia)
Enzimas proteolíticas, investigação
Nitrogênio fecal dosagem
Oograma nas fezes
HEMATOLOGIA
Adenograma (não inclui hemograma)
Hemácias, contagem
Hemácias, tempo de sobrevida das
Hemoglobina, espectroscopia
Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina para dosagem de
Plaquetas, testes de adesividade
Tempo de recalcificação do plasma
Tempo de gelificação pelo etanol
Teste de gelificação da protamina
Teste de neutralização de heparina (protamina)
Teste de sia p/ macroglobulinas
Tromboplastina, teste de geração
Auto hemólise, teste
Hemoglobina A2, cromatografia
Creatina eritrocitária, dosagem
DNA, determinação de conteúdo por citometria de fluxo
Hematoscopia, quando isolada
Hemoglobina S (Screenine Neonatal)
Anticorpos antibloqueadores do fator intrínseco
HORMÔNIOS
AMP - cíclico nefrogênico (sangue e urina)
Curva glicêmica e insulínica (4 dosagens)
Estrogênios totais e frações (urina)
N - telopeptídeo
Prolactina (Pool três amostras)
IMUNOLOGIA
Cisticercose - HA
Chagas - ELISA total
Cisticercose - IF
Micobactéria, sorologia
Streptozyma
Sorologia para dengue
Anticorpos anti - gangliosídeos
Anticorpo anti dnase B
Anticorpo anti vírus da hepatite e (total)
Pesquisa de anticorpos HTLV2
Vírus sincicial respiratório (igG ou IgM) - cada. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.06.260-4
Anticorpo anti-endomísio. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.06.267-1
Anticorpo anti-hormônio do crescimento. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.06.268-0
CA ... outros marcadores tumorais - cada
Anticorpo anti-receptor de acetil colina
LÍQUIDO SINOVIAL E DERRAMES
Rivalta, reação
Coleta por punção (Inclui material para coleta)
LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO
Células e caracteres gerais + contagem global
Streptococcus pneumoniae - elisa
Punção - cisternal sub occiptal com manometria
LCR AMBULATORIAL ROTINA NEUROLÓGICA (aspectos cor + índice de cor + contagem global e epecífica de leucócitos e hemácias
+ citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforeses com concentração + IgG + reações p/ neurocisticercose (2) + reações
neurolues (2)
Proteína mielínica básica, anticorpo anti. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.09.032-2
MICROBIOLOGIA
PO R$
4,03
23,25
23,25
52,31
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
4,03
23,25
23,25
52,31
5,81
3,18
5,81
5,81
5,81
3,18
5,81
5,81
23,25
2,91
14,54
7,81
4,03
15,17
2,91
3,18
3,18
7,81
2,91
11,04
5,81
23,25
11,62
116,25
4,03
11,62
154,99
23,25
2,91
14,54
7,81
4,03
15,17
2,91
3,18
3,18
7,81
2,91
11,04
5,81
23,25
11,62
116,25
4,03
11,62
154,99
29,06
64,58
14,37
64,58
35,52
29,06
64,58
14,37
64,58
35,52
8,61
16,15
17,22
29,06
20,45
41,98
47,36
13,46
62,43
44,13
51,66
59,47
159,30
50,59
174,20
8,61
16,15
17,22
29,06
20,45
41,98
47,36
13,46
62,43
44,13
51,66
59,47
159,30
50,59
174,20
2,91
26,91
2,91
26,91
4,03
23,15
43,05
4,03
23,15
43,05
150,69
150,69
56,83
56,83
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
28100336
28100344
28100387
28100565
28100832
28.13
28130022
28130030
28130057
28130430
28130553
28130561
28130570
28130580
28130599
28.14
28140117
28140192
28140206
28140214
28.15
28150341
28.16
28160029
28160085
28160096
28160100
28160126
28160134
28160142
28160150
28160169
28160223
28160231
28160266
28160274
28160285
28.99
DESCRIÇÃO
Herpes vírus (citologia ou imunoflorescência direta)
Inoculação em cobaio
Listeria (imunoflorescência direta), pesquisa
Vacina com alergenos hipossensibilizantes
Criptococo (Tinta da China), pesquisa de. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 28.10.081-6
URINÁLISE
Ácido fenilpirúvico, dosagem
Ácido fenilpirúvico, pesquisa
Ácido homogentísico, pesquisa
Aminoácidos totais, pesquisa
Homocisteína, dosagem na urina
Catecolaminas livres urinárias
Ph urinário
Proteinúria
Glicosúria
DIVERSOS
Curetagem nasal (para obtenção de muco nasal a nível de cornetos médios)
Imunoperoxidase - para anticorpo primário (por anticorpo, até 2 anticorpos)
Imunoperoxidase - para anticorpo primário (por anticorpo, para 3 anticorpos ou mais)
Biotinidase (teste do pezinho), atividade de
PATOLOGIA CLÍNICA OCUPACIONAL
Antioxidantes totais. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO SBPC 28.15.035-0
BIOLOGIA MOLECULAR - DNA/RNA (Técnica por PCR)
Citomegalovírus
Hepatite C - Antígeno HCV (qualitativo)
Hepatite C - Antígeno HCV (quantitativo)
Herpes simples
HIV (quantitativo)
HPV (vírus do papiloma humano) - pesquisa de uma única seqüência gênica
HPV - Subtipagem (Hibridização) - múltiplas seqüências gênicas
Mycobactéria
Outros agentes
Rubéola
Toxoplasmose
HTLV I/II
Genotipagem para Hepatite C
HLA-DR+DQ - PCR
TESTE DO PEZINHO
PO R$
23,15
30,14
15,39
13,46
4,31
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
23,15
30,14
15,39
13,46
4,31
8,61
4,31
4,31
8,61
54,89
55,08
2,15
4,31
4,31
8,61
4,31
4,31
8,61
54,89
55,08
2,15
4,31
4,31
11,62
82,66
232,49
20,67
11,62
82,66
232,49
20,67
69,96
69,96
182,98
139,93
322,91
182,98
360,58
107,64
199,12
102,25
182,98
172,22
145,31
113,02
182,98
215,27
182,98
139,93
322,91
182,98
360,58
107,64
199,12
102,25
182,98
172,22
145,31
113,02
182,98
215,27
28990030
Teste do pezinho plus: PKU (Fenilcetonúria); Cromatografia de Aminoácidos (Fenilcetonúria e outras Aminoacidopatias); Hb S, Hb C,
Hb E e Talassemias (Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias); TSH (Hipotireoidismo Congênito); T4 (Hipotireoidismo
Congênito); 17 - OH - Progesterona (Hiperplasia Adrenal Congênita); IRT (Fibrose Cística); Galactose e Galactose -1- Fosfato
(Galactosemia); Atividade de Biotinidase (Deficiência de Biotinidase); IgM anti-Toxoplasma gondii (Toxoplasmose Congênita)
91,49
91,49
28990047
Teste do pezinho master: PKU (Fenilcetonúria); Cromatografia de Aminoácidos (Fenilcetonúria e outras Aminoacidopatias); Hb S, Hb
C, Hb E e Talassemias (Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias); TSH (Hipotireoidismo Congênito); T4 (Hipotireoidismo
Congênito); 17 - OH - Progesterona (Hiperplasia Adrenal Congênita); IRT (Fibrose Cística); Galactose e Galactose -1- Fosfato
(Galactosemia); Atividade de Biotinidase (Deficiência de Biotinidase); IgM anti-Toxoplasma gondii (Toxoplasmose Congênita);
Atividade de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase); IgM anti-Treponema pallidum (Sífilis
Congênita); IgM anti-Citomegalovírus (Citomegalovirose Congênita); Anticorpos totais anti -Trypanosoma cruzi (Doença de Chagas
Congênita); IgM anti-vírus da Rubéola (Rubéola Congênita)
129,16
129,16
29
29.02
29020018
TISIOPNEUMOLOGIA
TISIOPNEUMOLOGIA
Complacência pulmonar
108,40
108,40
30
30.01
30010039
30010080
30010098
QUIMIOTERAPIA DO CÂNCER
PACIENTES INTERNADOS
Quimioterapia associada a cirurgia (pré, intra e pós-operatório)
Quimioterapia sistêmica com isolamento protetor por período de até 7 dias, no 1.º dia de tratamento
Quimioterapia sistêmica com isolamento protetor por períodos de 7 dias, do 2.º ao 7.º, por dia de tratamento
Quimioterapia sistêmica endovenosa contínua, inclusive com manutenção do cronoinfusor, por período de 7 dias, no 1.º dia de
tratamento
97,55
162,59
162,59
97,55
162,59
162,59
156,07
156,07
30010144
Pag: 5 / 19
Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
DESCRIÇÃO
PO R$
30010152
Quimioterapia sistêmica endovenosa contínua, inclusive com manutenção do cronoinfusor, do 2.º ao 7.º dia, por dia de tratamento
31
31.01
31010083
31010091
31.05
31050034
31.06
31060013
31.07
31070035
31.11
31110088
31.12
31120121
MEDICINA NUCLEAR
CARDIOVASCULAR
Hemorragias ativas
Hemorragias não ativas
HEMATOLÓGICO
Determinação da volemia
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Cintilografia das articulações e/ou extremidades
NERVOSO
Estudo do trânsito liquórico
OUTROS
Densitometria óssea duo energética prótese fêmur
RADIOIMUNOENSAIO
Diagnóstico precoce da gravidez (EPD)
32
32.04
32040024
32.05
32050151
32.06
32060041
32.07
32070071
32.08
32080026
32080069
32080131
32.09
32090030
32.10
32100060
32100078
32100086
32.11
32110014
32.12
32120150
32120168
32120176
32120184
32120192
32120206
32.13
32130090
32130643
32130651
32130686
32139985
RADIODIAGNÓSTICO
BACIA E MEMBROS INFERIORES
Radiopelvimetria ou bacia em 2 posições
ÓRGÃOS INTERNOS DO TÓRAX
Mediastino
APARELHO DIGESTIVO
Colangiografia venosa com planigrafias
APARELHO GENITURINÁRIO
Útero grávido
OUTROS EXAMES
Abdômen - A.P. - Lat. ou localizada
Localização tridimensional de corpo estranho no globo ocular
Densitometria óssea duo energética (prótese de fêmur)
PROCEDIMENTOS ESPECIAIS
Laringografia
NEURORADIOLOGIA
Arco aórtico
Angiografia medular
Pneumoencefalografia - ventriculografia - cisternografia
INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME
Acréscimo de 20% ao valor programado ao exame mais o m² do filme consumido
ANGIOGRAFIA VISCERAL E PERIFÉRICA
Medida de pressão hepática
Cavografia inferior ou superior
Aortografia abdominal retrógrada por cateterismo
Arteriografia seletiva de membro superior ou inferior por cateterismo
Pielografia anterógrada percutânea
Hemangiografia por punção direta
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Drenagem biliar percutânea interna - externa
Esclerose percutânea de má-formações venosas
Punção direta com embolização de má-formações vasculares
Embolização percutânea de aneurisma - outra região
MAMOTOMIA - Biópsia Percutânea Aspirativa à Vácuo de Mama
538,01
283,17
792,84
906,12
226,26
33
33.01
33010196
33010366
33010374
33010390
33010404
33010412
33010420
33010439
ULTRA-SONOGRAFIA
EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS
Pélvica via abdominal para controle de ovulação (3 ou mais exames)
US translucência nucal (inclui U.S. obstétrico)
Doppler convencional transcraniano
Ecodoppler convencional de aorta e seus ramos (renais, mesentéricas, tronco-celíaco, etc.) 20.01.043-5
Ecodoppler convencional dos vasos do pescoço (carótidas, vertebrais e jugulares) - (bilateral) 20.01.045-1
Ecodoppler de aorta e seus ramos com fluxo em cores (renais, mesentéricas, tronco-celíaco, etc.) 20.01.044-3
Ecodoppler de carótidas - convencional (bilateral) 20.01.016-8
Ecodoppler de carótidas com fluxo em cores (Duplex Scan) - (bilateral) 20.01.018-4
106,03
69,31
116,25
88,34
132,52
116,25
102,25
134,54
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
21,24
R$
21,24
28,12
28,12
70,30
309,32
0,5700
0,9500
12,37
20,62
110,79
358,06
14,06
39,38
28,12
98,42
0,7600
16,49
143,03
84,36
140,60
0,9500
20,62
245,58
26,91
72,66
53,44
99,57
21,38
21,38
10,69
9,56
0,2540
5,51
2
25,76
11,53
9,83
0,2880
6,25
4
27,61
56,24
29,25
0,4320
9,37
10
94,86
11,24
12,38
0,3080
6,68
2
30,30
10,13
12,38
26,91
9,56
10,13
72,66
0,3080
0,1728
6,68
3,75
2
4
26,37
26,26
99,57
23,91
21,09
0,3456
7,50
8
52,50
149,03
149,03
59,32
120,92
120,92
75,65
1,2700
1,2700
0,7200
27,56
27,56
15,62
10
10
10
297,51
297,51
150,59
149,03
149,03
149,03
149,03
85,20
85,20
120,92
120,92
120,92
120,92
18,84
18,84
1,2700
1,5240
1,5240
0,4800
0,6350
27,56
33,07
33,07
10,42
13,78
10
12
10
5
5
269,95
297,51
303,02
303,02
114,46
117,82
1.089,64
538,01
283,17
792,84
906,12
1.315,90
106,03
69,31
116,25
88,34
132,52
116,25
102,25
134,54
Pag: 6 / 19
Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
33010447
33010455
33010463
33010471
33010480
33010498
33010501
33010510
33010528
DESCRIÇÃO
Ecodoppler dos vasos do pescoço com fluxo em cores (carótidas, vertebrais e jugulares) - (bilateral) 20.01.046-0
Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores - arterial (por membro) 20.01.041-9
Ecodoppler vascular periférico com fluxo em cores - venoso (por membro) 20.01.042-7
Ecodoppler vascular periférico convencional - arterial (por membro) 20.01.039-7
Ecodoppler vascular periférico convencional - venoso (por membro) 20.01.048-0
Ecodoppler vertebral - convencional (bilateral) 20.01.017-6
Ecodoppler vertebral com fluxo em cores (Duplex Scan) - (bilateral) 20.01.038-9
Doppler vascular periférico convencional arterial e venoso (por membro) 20.01.047-8
Doppler vascular periférico com fluxo em cores arterial e venoso (por membro) 20.01.048-6
PO R$
174,37
116,25
116,25
88,34
88,34
87,99
103,33
132,52
174,37
34
34.01
34010076
34010149
34015019
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Tomografia Computadorizada dinâmica
Angiotomografia
Tomografia Computadorizada de Aparelho Urinário
35
35.02
35020016
35020024
35020032
RADIOTERAPIA
TERAPIA CIRÚRGICA (POR TRATAMENTO)
Moldagem em útero
Moldagem ou implante em pele
Moldagem ou implante em mucosa
265,45
163,70
230,07
36
36.01
36015008
36015016
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
EXAMES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM)
RM de Abdômen Total
RM de Aparelho Urinário
100,91
100,91
39
39.02
39020029
39020037
39.03
39030180
39.05
39050076
39.10
39100073
ANGIOLOGIA - CIRURGIA VASCULAR E LINFÁTICA
TERAPÊUTICA MÉDICA
Injeção intra-arterial medicamentosa - honorários
Bota de Unna - honorários
CIRURGIA VENOSA
Síndrome pós-trombótica - tratamento cirúrgico bilateral
CIRURGIA DOS LINFÁTICOS
Linforragia no transplante renal - tratamento hemostático
CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA
Transplante renal - cirurgia no receptor anastomoses vasculares
40
40.02
40020053
40020061
40020070
40.08
40080293
40080455
40.09
40090337
CIRURGIA CARDÍACA - HEMODINÂMICA
CORONARIOPATIAS
Revascularização do miocárdio com Ponte de Safena
Revascularização do miocárdio com Artérias Autológicas
Revascularização do miocárdio com Condutos Biológicos Artificiais
HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
Estudo de metabolismo miocárdio com cateterismo do seio venoso
Instalação de sistemas de suporte circulatório (balão intraórtico ou hemopump)
HEMODINÂMICA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
Angioplastia transluminal de coronária (2 ou mais vasos) com implante de 2 ou mais endopróteses (stents)
41
41.02
41020057
41020065
41020073
41020081
41020090
41020103
41020111
41.04
41040090
41040112
41.05
CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
BOCA
Operação Pull Through para tumores da boca com esvaziamento - unilateral
Operação Pull Through para tumores da boca com esvaziamento - bilateral
Operação composta com esvaziamento cervical - unilateral
Operação composta com esvaziamento cervical - bilateral
Operação composta com esvaziamento cervical unilateral e reconstrução à custa de retalhos de pele
Operação composta com esvaziamento cervical bilateral e reconstrução à custa de retalhos de pele
Operação composta com esvaziamento cervical unilateral e reconstrução à custa de retalhos osteomiocutâneos
GLÂNDULAS SALIVARES
Ressecção de tumor de glândula salivar com esvaziamento cervical
Ressecção de glândulas salivares menores à custa de retalhos
FARINGE
56,51
53,82
80,73
UCO R$
AUX
PA
PA R$
199,12
189,44
284,16
FM2
1,0000
1,5000
3,0000
FM2 R$
21,70
32,55
65,10
INC
R$
174,37
116,25
116,25
88,34
88,34
87,99
103,33
132,52
174,37
277,33
275,81
429,99
265,45
163,70
230,07
649,84
649,84
4,0000
4,0000
28,18
43,35
86,80
86,80
837,55
837,55
28,18
43,35
838,94
3
5
668,97
838,94
466,07
1
4
432,47
466,07
975,51
3
6
933,50
975,51
81,30
135,53
54,19
372,86
425,05
81,30
135,53
54,19
1
3
3
292,50
292,50
372,86
425,05
2
5
668,97
652,51
792,33
652,51
792,33
885,54
1.025,36
1.398,22
3
3
3
3
3
3
4
5
5
5
5
6
6
6
668,97
668,97
668,97
668,97
933,50
933,50
933,50
652,51
792,33
652,51
792,33
885,54
1.025,36
1.398,22
652,51
466,07
2
3
5
4
668,97
432,47
652,51
466,07
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
41.06
41060024
41.07
41070070
41.10
41100042
41.11
41110056
41110080
41.13
41130065
DESCRIÇÃO
Faringolaringectomia com esvaziamento cervical e reconstrução hipofaringe e esôfago (retalhos, interposição de alça de estômago,
intestino delgado ou cólon)
LARINGE
Laringectomia fronto-lateral
PÁLPEBRA - CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS
Exenteração - parotidectomia e esvaziamento cervical
SEIOS PARANASAIS
Ressecção do maxilar superior e reconstrução a custa de retalhos
MANDÍBULA
Hemimandibulectomia com colocação de prótese
Mandibulectomia com reconstrução microcirúrgica
PESCOÇO
Escalenotomia
42
42.03
42030277
DERMATOLOGIA CLÍNICO-CIRÚRGICA
CIRURGIA
Laser cirurgia para exérese de lesão de pele - (por sessão)
43
43.01
43010059
43010067
43010121
43010318
43010326
43010350
43.02
43020127
43.04
43040373
43.08
43080073
43080138
43080260
43080278
43080308
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO, ANEXOS E PAREDE ABDOMINAL
ESÔFAGO
Derivação esofágica sem toracotomia
Derivação esofágica com toracotomia
Ressecção do esôfago cervical com esvaziamento ganglionar unilateral
Tratamento cirúrgico do diverticulo esofágico
Tratamento cirúrgico do diverticulo faringoesofágico
Eletromanometria de esôfago
ESTÔMAGO
Gastrectomia com esplenectomia, pancreatectomia parcial e linfadenectomia com toracotomia
ÂNUS
Manometria ano-retal. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 43.04.023-3
ABDÔMEN - PAREDE E CAVIDADE
Herniorrafia crural - bilateral
Herniorrafia inguinal - bilateral
Pneumoperitonio (por sessão)
Laparostomia
Laparoscopia diagnóstica com ou sem biópsia
44
44.01
44010079
44.02
44020023
44.03
44030010
44.04
44040040
CIRURGIA ENDOCRINOLÓGICA
PARATIREÓIDES
Paratireoidectomia total com implante de paratireóides
SUPRA-RENAL
Supra-renalectomia - bilateral
TIMO
Biópsia do timo
TIREÓIDE
Tireoidectomia parcial - bilateral
45
45.01
45010102
45.02
45020078
45020086
45.04
45040109
45040206
45040214
45.05
45050104
45050155
45.09
45090041
45090130
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
GINECOLOGIA - DIAGNOSE
Doppler fluxo obstétrico (Dopplerfluxometria)
GINECOLOGIA - TERAPIA AMBULATORIAL
Laparoscopia cirúrgica para lise de aderência, cauterização de focos de endometriose, biópsia de ovário ou tumoral
Laparoscopia cirúrgica para miomectomia, salpingectomia, ooforectomia
VAGINA
Culdoscopia
Incontinência urinária com retocistocele e rotura perineal - tratamento cirúrgico
Incontinência urinária por suspensão com fita de prolene
ÚTERO
Histeropexia (qualquer via e técnica)
Traqueloplastia
MAMA
Extirpação de mamilo
Adenomastectomia subcutânea (uni/bilateral)
41050100
PO R$
UCO R$
AUX
PA
PA R$
1.398,22
4
7
1.328,15
1.398,22
512,68
2
4
432,47
512,68
792,33
3
5
668,97
792,33
867,12
3
6
933,50
867,12
559,29
1.083,89
2
3
5
6
668,97
933,50
559,29
1.083,89
233,04
1
3
292,50
233,04
1
135,78
199,44
199,44
FM2
FM2 R$
INC
R$
704,53
812,93
704,53
437,19
254,93
152,61
2
2
2
2
1
5
5
5
5
4
668,97
668,97
668,97
668,97
432,47
704,53
812,93
704,53
437,19
254,93
152,61
1.398,22
3
6
933,50
1.398,22
201,60
201,60
466,07
466,07
65,03
264,03
107,38
1
1
3
3
1
2
1
292,50
292,50
135,78
198,73
135,78
466,07
466,07
65,03
264,03
107,38
499,45
3
3
292,50
499,45
704,53
3
6
933,50
704,53
162,59
1
2
198,73
162,59
433,56
3
4
432,47
433,56
181,81
181,81
326,26
396,16
1
1
4
4
432,47
432,47
326,26
396,16
135,49
541,93
260,12
2
1
2
5
3
198,73
668,97
292,50
135,49
541,93
260,12
298,07
162,59
1
2
3
2
292,50
198,73
298,07
162,59
81,28
422,70
1
1
1
4
135,78
432,47
81,28
422,70
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
45090181
45090238
DESCRIÇÃO
Punção de cisto de mama
Mastectomia com reparação de perda cutânea
PO R$
33,82
739,95
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
2
5
668,97
R$
33,82
739,95
46
46.09
46090029
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
OUTROS PROCEDIMENTOS DE MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
Auto-transplante de dois testículos
975,51
3
6
933,50
975,51
47
47.01
47010010
47010231
CIRURGIA DE MAMA
PROCEDIMENTOS
Adenomastectomia subcutânea - uni/bilateral
Mastectomia com reparação de perda cutânea
466,07
815,63
1
2
4
5
432,47
668,97
466,07
815,63
48
48.01
48010243
48.02
48020230
CIRURGIA DA MÃO
PELE, TECIDO SUBCUTÂNEO, FASCIA
Abcessos superficiais acima do punho
SISTEMA ÓSTEO-ARTICULAR
Fratura do metacarpiano - tratamento conservador
1
135,78
27,10
49
49.01
49010123
49010514
49010573
49010654
49010778
49010786
49010794
49.02
49020013
49020048
49020102
49.03
49030316
49030324
49030332
49030375
49.04
49040332
49040340
NEUROCIRURGIA
CRÂNIO
Drenagem ventricular contínua
Craniectomia para tumores cerebelares ou cerebrais
Ventrículo - cisternostomia
Revisão cirúrgica de ventriculoatriostomia - ventriculoperitoniostomia
Microcirurgia do tumor cerebral c/ aspirador ultrassônico
Microcirurgia do tumor cerebral com laser
Microcirurgia intracraniana com auxílio de ultrassom
CIRURGIA VASCULAR
Anastomose hipoglosso-facial
Enxerto arterial
Tratamento cirúrgico fístula carótido-cavernosa
COLUNA VERTEBRAL
Tração cervical tipo Crutchifield
Artrodese da coluna por via anterior
Artrodese da coluna por via posterior
Artrodese da coluna c/ instrumentação - via posterior
NERVOS PERIFÉRICOS
Anastomose hipoglosso-facial
Anastomose espino-facial
50
50.01
50010174
50010352
OFTALMOLOGIA
DIAGNOSE
Tonografia - monocular
Topografia de nervo ótico/papila (análise de fibras nervosas - GDX) - monocular
Teste de sensibilidade de contraste e/ou de ofuscamento (Glare) - monocular. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 50.01.029-8 e Tabela
CIEFAS 1996 50.01.040-9
CÓRNEA
Ceratotomia Radial
Preparação e preservação de córnea - doador
Ceratopigmentação (por sessão) - monocular
Ceratotomia refrativa radial e astigmática
Ablação corneana (Excimer Laser) - monocular
Ceratomileuses (Lasik) - monocular
Pacote de Ablação Corneana (Excimer Laser) - Monocular - Inclui: exame de acuidade visual, refração computadorizada, ceratometria
computadorizada, medida de pressão ocular, exame de fundo de olho, paquimetria ultrassônica, ceratoscopia computadorizada, taxa
de sala, excimer laser, material e medicamentos cirúrgicos.
50010360
50.04
50040081
50040103
50040111
50040120
50040200
50040219
50049011
27,10
65,03
48,78
700,01
650,35
476,90
1.092,53
1.092,53
1.092,53
65,03
2
2
1
6
4
4
6
6
6
933,50
432,47
432,47
933,50
933,50
933,50
48,78
700,01
650,35
476,90
1.092,53
1.092,53
1.092,53
433,56
650,33
1.045,60
1
2
2
4
4
7
432,47
432,47
1.328,15
433,56
650,33
1.045,60
104,05
626,04
626,04
782,77
2
2
2
5
6
6
668,97
933,50
933,50
104,05
626,04
626,04
782,77
676,12
676,12
2
2
6
6
933,50
933,50
676,12
676,12
27,10
35,90
27,10
35,90
34,68
34,68
326,24
163,12
74,79
588,38
620,34
892,75
326,24
163,12
74,79
588,38
620,34
892,75
3
292,50
572,89
572,89
754,21
50049020
Pacote de Ceratomileuses (Lasik) - Monocular - Inclui: exame de acuidade visual, refração computadorizada, ceratometria
computadorizada, medida de pressão ocular, exame de fundo de olho, paquimetria ultrassônica, ceratoscopia computadorizada, taxa
de sala, excimer laser, microcerátomo, material cirúrgico, lâmina descartável do microcerátomo, material e medicamentos cirúrgicos.
754,21
50.08
50080105
50.14
ESCLERA
Biópsia
RETINA
108,40
1
135,78
108,40
Pag: 9 / 19
Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
50140043
DESCRIÇÃO
Retinopexia com introflexão escleral + vitrectomia + endofotocoagulação
51
51.01
51010496
51010500
51010518
51010526
51.06
51060302
OTORRINOLARINGOLOGIA
DIAGNOSE
Video-Deglutograma - inclui equipamento de vídeo
Processamento auditivo central
Fibro-naso-faringo-laringoscopia para exame, colheita de material ou biópsia
Reabilitação labiríntica (sessão)
LARINGE
Laringectomia com esvaziamento cervical e reconstrução por retalhos regionais ou a distância
52
52.01
52010090
52010163
52.04
52040127
52040178
52.05
52050050
52.06
52060047
52060195
52060216
52.09
52090434
52.13
52130100
52130118
52.14
52140121
52140156
52.21
52210073
52.22
52220087
52.26
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
COLUNA VERTEBRAL
Fratura de cóccix - tratamento cirúrgico
Descompressão medular associada com artrodese
ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
Lesão do manquito rotador - tratamento cirúrgico
Lesões músculo tendinosas - tratamento não-cirúrgico
BRAÇO (ÚMERO)
Fraturas viciosamente consolidadas - tratamento cirúrgico
COTOVELO
Artrorrise do cotovelo
Liberação cirúrgica do cotovelo
Lesões ligamentares - tratamento não-cirúrgico
MÃO
Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico
JOELHO
Contratura em flexão do joelho - manipulação para correção e gesso
Cisto de Baker ou poplíteo - ressecção
PERNA
Fratura da fíbula - (inclui descolamento epifisários) - tratamento não-cirúrgico
Fratura da fíbula - (inclui descolamento epifisários) - tratamento cirúrgico
RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE
Próteses de substituição de grandes e médias articulações
TUMORES ÓSSEOS
Tumor ósseo - curetagem ou ressecção com deslizamento
ARTROSCOPIA
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e articulações da mão (para diagnóstico com
ou sem biópsia sinovial)
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e articulações da mão, tratamento de luxação
recidivante
52260062
52260100
53
53.03
53030419
53.04
53040180
53040228
53040279
53040287
53.05
53050088
53.06
53060059
53.07
53070070
CIRURGIA PEDIÁTRICA
TRATO DIGESTIVO
Obstrução por bridas - tratamento cirúrgico
TRATO UROGENITAL
Reimplante ureteral por via combinada - bilateral
Reimplante ureteral por via transvesical - bilateral
Uretrocistoscopia com ou sem biópsia
Uretro-útero anastomose
TÓRAX
TU parede torácica - exérese
ONCOLOGIA
Teratoma cervical
PAREDE, PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO
Hemangiomas profundos - tratamento cirúrgico
54
54.01
54010357
54.02
54020093
54020115
CIRURGIA PLÁSTICA
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO E COURO CABELUDO
Correção de hemangioma com laser
CAVIDADE ORAL
Palato-labioplastia
Perda de substância rotação de retalho de mucosa
PO R$
932,15
UCO R$
AUX
113,76
120,70
55,81
52,02
PA
6
PA R$
933,50
FM2
FM2 R$
INC
R$
932,15
2
198,73
113,76
120,70
55,81
52,02
1.138,06
3
7
1.328,15
1.138,06
162,59
812,93
1
2
2
5
198,73
668,97
162,59
812,93
271,05
134,41
1
3
1
292,50
135,78
271,05
134,41
541,95
2
3
292,50
541,95
189,69
189,69
134,41
2
1
2
2
1
198,73
198,73
135,78
189,69
189,69
134,41
162,59
1
2
198,73
162,59
135,49
216,77
1
1
1
1
135,78
135,78
135,49
216,77
81,29
135,49
81,29
135,49
596,15
2
5
668,97
596,15
596,14
2
4
432,47
596,14
2
198,73
173,41
173,41
411,87
1
4
432,47
411,87
372,86
2
4
432,47
372,86
932,15
605,89
139,82
442,78
2
2
1
5
5
2
4
668,97
668,97
198,73
432,47
932,15
605,89
139,82
442,78
675,81
2
3
292,50
675,81
512,68
2
5
668,97
512,68
605,89
2
5
668,97
605,89
233,04
512,68
243,87
233,04
1
1
4
3
432,47
292,50
512,68
243,87
Pag: 10 / 19
Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
54020166
54020174
54.03
54030110
54.05
54050073
54.07
54070040
54.08
54080100
54.11
54110041
54.12
54120020
54.18
54180015
54180023
54180031
54180040
54180058
54180066
54180074
54180082
54180090
54180104
54180112
54180120
54180139
54180147
54180155
54180163
54180171
54180180
54180198
54180201
54180210
54180228
54180236
54180244
55
55.01
55010024
55010083
55010105
55010156
55010164
55010172
55010245
55.02
55020070
55020127
55020160
55020178
55020186
55020194
55020216
55.03
55030114
55030122
55030149
55030157
55030165
DESCRIÇÃO
Excisão de tumor e sutura
Excisão de tumor e rotação de retalho
COURO CABELUDO
Alopecia - correção com auxílio de expansores de tecidos (por estágio)
GENITÁLIA (MASCULINO E FEMININO)
Perda cutânea peno-escrotal - correção cirúrgica
MEMBROS (BRAÇOS, ANTEBRAÇO, COXA E PERNA)
Escaras ou úlceras - tratamento cirúrgico
MÃO
Tratamento cirúrgico da sindactilia simples - com emprego de expansor (por estágio)
PAVILHÃO AURICULAR
Reconstrução do lóbulo da orelha
PÉ
Hiperqueratose plantar
QUEIMADURAS
Atendimento Isolado - uma UT
Atendimento Isolado - duas UT
Atendimento Isolado - três UT
Atendimento Isolado - quatro UT
Atendimento Isolado - cinco UT
Atendimento Isolado - seis UT
Atendimento Isolado - sete UT
Atendimento Isolado - oito ou mais UT
Atendimento Integral - uma UT
Atendimento Integral - duas UT
Atendimento Integral - três UT
Atendimento Integral - quatro UT
Atendimento Integral - cinco UT
Atendimento Integral - seis UT
Atendimento Integral - sete UT
Atendimento Integral - oito UT
Enxertia de pele - uma UT
Enxertia de pele - duas UT
Enxertia de pele - três UT
Enxertia de pele - quatro UT
Enxertia de pele - cinco UT
Enxertia de pele - seis UT
Enxertia de pele - sete UT
Enxertia de pele - oito ou mais UT
CIRURGIA TORÁCICA
PULMÃO
Biópsia de pulmão a céu aberto
Lobectomia alargada (lobectomia associada à ressecção de estruturas contíguas)
Pneumonectomia alargada (ressecção associada de estruturas contíguas)
Ressecção em cunha
Ressecção pulmonar associada a anastomose brônquica (broncoplastia)
Retirada de corpo estranho intrapulmonar por toracotomia
Nodulectomia de precisão (nódulo central à tomografia computadorizada)
PLEURA
Pleuro-pneumectomia
Lavagem com repleção pleural para empiema crônico
Retirada de corpo estranho do espaço pleural
Coagulectomia pleural precoce
Eletrocoagulação de doença pleural
Drenagem transpleural de abcesso subfrênico
Pneumotórax artificial para diagnóstico ou terapêutico (na instalação ou por sessão)
TRAQUÉIA
Laringotraqueoplastia para correção de estenose subglótica
Traqueostomia de cânula longa para moldagem ou suporte traqueal
Traqueoscopia para dilatação traqueal, cauterização e/ou retirada de granuloma e/ou corpos estranhos pós-operatórios
Traqueoscopia para volatilização a laser de anormalidades parietais traqueais ou traqueobrônquicas
Desobstrução traqueal a laser
PO R$
256,34
372,86
UCO R$
AUX
1
1
PA
2
3
PA R$
198,73
292,50
326,26
2
3
292,50
326,26
419,47
2
4
432,47
419,47
325,16
1
3
292,50
325,16
372,86
1
4
432,47
372,86
298,05
1
3
292,50
298,05
189,69
1
2
198,73
189,69
43,35
70,44
102,96
151,74
216,77
216,77
216,77
216,77
216,77
325,15
433,57
541,95
650,33
758,72
867,11
975,50
270,97
352,28
433,57
460,66
514,85
541,95
541,95
650,33
FM2
FM2 R$
INC
R$
256,34
372,86
43,35
70,44
102,96
151,74
216,77
216,77
216,77
216,77
216,77
325,15
433,57
541,95
650,33
758,72
867,11
975,50
270,97
352,28
433,57
460,66
514,85
541,95
541,95
650,33
514,85
932,15
932,15
514,85
932,15
514,85
522,43
1
2
2
1
3
1
1
4
6
6
4
6
4
3
432,47
933,50
933,50
432,47
933,50
432,47
292,50
514,85
932,15
932,15
514,85
932,15
514,85
522,43
932,15
372,86
276,94
217,60
395,62
395,62
47,47
2
1
1
1
1
2
6
933,50
1
3
3
4
1
135,78
292,50
292,50
432,47
135,78
932,15
372,86
276,94
217,60
395,62
395,62
47,47
682,83
151,74
102,42
189,68
189,68
2
1
1
1
1
6
2
2
2
2
933,50
198,73
198,73
198,73
198,73
682,83
151,74
102,42
189,68
189,68
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
55030203
55030246
55.04
55040047
55040080
55.05
55050107
55050115
55050140
55.06
55060021
55060099
55060277
55060293
55060307
56
56.01
56010010
56010028
56010214
56.03
56030045
56030118
56030576
56.04
56040040
56040067
56040083
56040121
56040270
56040318
56040423
56040539
56040571
56040830
56040849
56.05
56050356
56.09
56090021
56090048
56090072
56090099
56090145
56090153
56090161
56090218
56090226
56.10
56100043
56100060
56100086
56.11
56110014
56110022
56110049
56110065
56110081
56110111
56110138
DESCRIÇÃO
Correção de estenose traqueal por cérvico-toracotomia e tráque-iloplastia
Desobstrução de oclusão tumoral traqueal, por infiltração de necrotizantes tissulares
BRÔNQUIOS
Ressecção de tumor brônquico (sem ressecção pulmonar)
Colocação endobrônquica de molde brônquico
MEDIASTINO
Mediastinostomia superior e inferior para instalação e irrigação com drenagem
Drenagem do mediastino via toracotomia dupla
Punção - biópsia de massa mediastinal
PAREDE TORÁCICA
Costopleuropneumonectomia
Toracostomia com drenagem aberta
Tratamento radical da ostecondrite do rebordo costal
Ressecção de tumor de partes moles abaixo da fascia superficiales, sem necessidade de reconstrução
Ressecção de tumor de partes moles abaixo da fascia superficiales, com reconstrução por rotação de retalhos complexos mais
superficiais
UROLOGIA
DIAGNOSE
Cistometria simples
Cistometria com cistômetro
Pressão arterial peniana
RIM, BACINETE E SUPRA RENAL
Capsulectomia
Nefrectomia bilateral (inclusive por via laparoscópica)
Ligadura de veia ovariana (inclusive por via laparoscópica). OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 56.03.007-0
URETER
Desbloqueio endoscópico bilateral
Dilatação endoscópica bilateral
Fístula uretero-vaginal bilateral - tratamento cirúrgico
Meatotomia endoscópica bilateral
Ureterostomia cutânea bilateral
Ureteroileocistostomia bilateral
Implante de prótese ureteral transureteroscópica
Cateterismo ureteral bilateral
Ureterosigmoidostomia bilateral
Ureterorrenolitotomia. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 56.04.080-6
Ureterorrenolitotripsia. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 56.04.072-5
BEXIGA
Cistolitotomia transcistoscópica
TESTÍCULO
Biópsia - bilateral
Hidrocele bilateral - correção cirúrgica
Orquiectomia - bilateral (laparoscópica ou não)
Orquidopexia - bilateral
Varicocele bilateral - correção cirúrgica (laparoscópica ou não)
Hidrocele - escleroterapia
Implante de prótese unilateral. OBSERVAÇÃO: CÓDIGO LPM 56.09.005-6
Ligadura laparoscópica de vasos espermáticos unilateral
Ligadura laparoscópica de vasos espermáticos bilateral
EPIDÍDIMO
Epididimectomia - bilateral
Exérese de cisto - bilateral
Epididimovasoplastia - bilateral (com ou sem uso de microscópio)
CORDÃO ESPERMÁTICO
Biópsia unilateral de cordão
Biópsia bilateral de cordão
Espermatocelectomia bilateral
Exploração cirúrgica do deferente bilateral
Punção exploradora do deferente bilateral
Vasectomia bilateral
Vaso-vasostomia bilateral (com ou sem uso de microscópio)
PO R$
872,51
227,61
UCO R$
AUX
3
1
PA
6
3
PA R$
933,50
292,50
569,02
322,45
2
1
6
4
933,50
432,47
569,02
322,45
433,56
512,68
37,93
1
2
4
4
1
432,47
432,47
135,78
433,56
512,68
37,93
1.083,89
379,37
433,55
260,12
2
1
1
2
7
3
3
3
1.328,15
292,50
292,50
292,50
1.083,89
379,37
433,55
260,12
433,55
2
4
432,47
433,55
43,35
54,19
28,18
298,07
704,53
310,64
162,59
216,77
514,85
243,87
442,78
699,12
605,89
208,10
986,31
648,76
648,76
FM2
FM2 R$
INC
R$
872,51
227,61
43,35
54,19
28,18
1
2
1
2
1
2
1
1
2
186,44
1
1
1
1
1
3
5
3
292,50
668,97
292,50
298,07
704,53
310,64
2
2
4
2
4
6
4
1
6
4
4
198,73
198,73
432,47
198,73
432,47
933,50
432,47
135,78
933,50
432,47
432,47
162,59
216,77
514,85
243,87
442,78
699,12
605,89
208,10
986,31
648,76
648,76
3
292,50
186,44
135,78
198,73
198,73
432,47
198,73
198,73
135,78
432,47
668,97
135,49
189,69
216,77
379,37
270,97
23,30
110,56
422,70
634,05
135,49
189,69
216,77
379,37
270,97
23,30
110,56
422,70
634,05
2
2
1
2
2
4
2
2
1
4
5
325,16
216,77
487,75
1
1
1
3
2
4
292,50
198,73
432,47
325,16
216,77
487,75
65,03
81,29
216,77
216,77
108,40
162,59
487,75
1
1
1
1
1
1
2
2
135,78
135,78
198,73
198,73
1
1
4
432,47
65,03
81,29
216,77
216,77
108,40
162,59
487,75
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
10106065
10106111
10106120
10106138
30602335
30602343
30912296
31005683
31005691
31009360
31205070
40901580
40901599
31205992
DESCRIÇÃO
PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS POR RN DO CNHM
Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação da CNH (Carteira
Nacional de Habilitação)
Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda
Estadual, a que fazem jus portadores de mobilidade reduzida , com necessidade de adaptação veicular.
Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo
órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor.
Prova de direção veicular em banca especial – Avaliação Clínica durante a prova prática de direção veicular procedida por dois
Médicos simultaneamente.
Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório
Linfadenectomia por incisão extra-axilar
Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI)
Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos)
Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos)
Herniorrafia inguinal em criança - unilateral
Cirurgia Esterilizadora Masculina
Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino).
Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino)
PO R$
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
59,89
59,89
59,89
59,89
59,89
59,89
125,50
125,50
125,50
964,04
2.025,06
484,87
228,18
399,30
524,81
188,24
125,50
125,50
964,04
2.025,06
484,87
228,18
399,30
524,81
296,25
237,20
2
3
1
1
100,63
100,63
5
7
3
3
2
668,97
1.328,15
292,50
292,50
198,73
0,3400
0,5100
7,38
11,07
2
3
OBSERVAÇÕES
Referente ao código 31205070:
A esterilização masculina é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canais
deferentes é apenas uma das etapas.
O procedimento cirúrgico de esterilização masculina pode ser realizado apenas em pacientes com capacidade civil plena, de acordo
com o previsto na Lei 9.263 de 12 de janeiro de 1996 e somente 60 (sessenta) dias depois da manifestação de vontade.
A manifestação de vontade, bem como o procedimento realizado, devem estar devidamente registrados em prontuários.
O médico que se propõe a realizar um procedimento de esterilização masculina deve estar habilitado para proceder a sua reversão.
90.01.001-9
90.01.002-7
90.01.003-5
90.01.004-3
90.01.050-7
90.01.051-5
90.01.052-3
90.01.053-1
90.01.054-0
90.01.005-1
90.01.006-0
90.01.007-8
90.01.008-6
PACOTES CABERGS
OBESIDADE MÓRBIDA
Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Aberta, em Apartamento Semiprivativo, incluindo toda a equipe médica, inclusive
anestesistas, a parte hospitalar, contemplando diárias e taxas, bloco cirúrgico, materiais e medicamentos e os materiais especiais,
para até 05 (cinco dias) de internação.
Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Aberta, em Apartamento Privativo, incluindo toda a equipe médica, inclusive
anestesistas, a parte hospitalar, contemplando diárias e taxas, bloco cirúrgico, materiais e medicamentos e os materiais especiais,
para até 05 (cinco dias) de internação.
Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Videolaparoscópica, em Apartamento Semiprivativo, incluindo toda a equipe
médica, inclusive anestesistas, a parte hospitalar, contemplando diárias e taxas, bloco cirúrgico, materiais e medicamentos e os
materiais especiais, para até 05 (cinco dias) de internação.
Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida, Técnica Videolaparoscópica, em Apartamento Privativo, incluindo toda a equipe médica,
inclusive anestesistas, a parte hospitalar, contemplando diárias e taxas, bloco cirúrgico, materiais e medicamentos e os materiais
especiais, para até 05 (cinco dias) de internação.
Cirúrgia de Obesidade Mórbida - Acomodação Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda equipe médica, inclusive anestesistas, a
céu aberto ou laparoscópica, para até 07 (sete) dias de internação.
Cirúrgia de Obesidade Mórbida - Acomodação Semiprivativa. Incluído: Honorários médicos de toda equipe médica, inclusive
anestesistas, a céu aberto ou laparoscópica, para até 07 (sete) dias de internação em acomodação semitivativa.
Gastroplastia - Colocação de Balão Intragástrico (Ambulatorial). Incluído: Honorários médicos de toda equipe médica (consultas com
especialistas pré e pós procedimento, procedimento de colocação e retirada do balão) e anestesia. Não Incluído: Despesas
hospitalares (materias, medicamentos, diárias e equipamentos).
Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida - Acomodação Privativa. Incluído: HM de toda equipe médica, a céu aberto ou
laparoscópica, para até 07 (sete) de internação. Não Incluído: Despesas Hospitalares (materiais, medicamentos, diárias e
equipamentos) e honorários do Anestesiologista.
Pacote de Cirurgia de Obesidade Mórbida - Acomodação Semiprivativa. Incluído: HM de toda equipe médica, a céu aberto ou
laparoscópica, para até 07 (sete) de internação. Não Incluído: Despesas Hospitalares (materiais, medicamentos, diárias e
equipamentos) e honorários do Anestesiologista.
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Artrocentese, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos
Bloqueio anestésico nervos sem finalidade cirurgica, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos
Bloqueio anestésico simpatico (por ponto), incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos
Bota corretiva, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
90.01.009-4
90.01.010-8
90.01.011-6
90.01.012-4
90.01.013-2
90.01.014-0
90.01.015-9
90.01.016-7
90.01.017-5
90.01.018-3
90.01.019-1
90.01.020-5
90.01.021-3
90.01.022-1
90.01.023-0
90.01.024-8
90.01.025-6
90.01.026-4
90.01.027-2
90.01.028-0
90.01.029-9
90.01.030-2
90.01.031-0
90.01.032-9
90.01.033-7
90.01.034-5
90.01.035-3
90.01.036-1
90.01.037-0
90.01.038-8
90.01.039-6
90.01.040-0
90.01.041-8
90.01.042-6
90.01.043-4
90.01.044-2
90.01.045-0
90.01.046-9
90.01.047-7
90.01.048-5
90.01.100-7
90.01.101-5
90.01.102-3
DESCRIÇÃO
Bota de gesso, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Colar de schantz gessado, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Colar de Schantz, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Colete de gesso, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Contenção elástica (joelho e perna), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Contenção elástica (pé e tornezelo), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Contenção elástica (tórax), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Drenagem, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos
Gesso axilo palmar ou pendente, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Gesso cruro podálico, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Gesso pelve podálico, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Infiltração articular tecidos moles ou agulhamento a seco membro inferior e coluna (por ponto), incluindo material, medicamento, taxa
de sala e honorários médicos
Infiltração articular tecidos moles ou agulhamento a seco membro superior e dorso (por ponto), incluindo material, medicamento, taxa
de sala e honorários médicos
Infiltração/punção articular, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos
Luva de gesso, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Pinça de confeiteiro/axilo palmar ou pendente, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Recolocação tala de gesso tipo axilo palmar (antebraço e cotovelo), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Recolocação tala gesso tipo bota (tornozelo, perna e pé), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Recolocação tala gesso tipo luva (mão, punho e antebraço), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Recolocação tala gesso tipo tubo (perna, joelho e coxa), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Reforço de gesso colete, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Reforço de gesso cruro podalico, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Reforço de gesso pelve podalico, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Reforço de gesso tipo axilo palmar ou pendente, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Reforço de gesso tipo bota, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Reforço de gesso tipo luva, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Reforço de gesso tipo tubo inguino maleolar, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Retirada de fios, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos
Spica gessada, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Spica não gessada, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Sutura, incluindo material, medicamento, taxa de sala e honorários médicos
Tala de zimer, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Tala gesso tipo luva (mão, punho e antebraço), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Tala gesso tipo axilo palmar (antebraço e cotovelo), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Tala gesso tipo bota (tornozelo e pé), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Tala gesso tipo cruro, tubo, ingno (perna, joelho e coxa), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Tubo de gesso inguino maleolar, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Velpeau de gesso, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Velpeau, incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
Contenção Elástica (mão, dedos, punho e cotovelo), incluindo material, taxa de sala e honorários médicos
90.01.205-4
90.01.206-2
Infiltracao Sub-Conjuntival. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.
90.01.204-6
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
LITOTRIPSIA
Litotripsia - Tratamento Inicial - Incluído: honorários médicos, materiais, medicamentos e as taxas de sala, monitorização,
equipamentos e recuperação.
Litotripsia – retorno até 60 dias - Incluído: honorários médicos, materiais, medicamentos e as taxas de sala, monitorização,
equipamentos e recuperação.
Litotripsia – retorno até 90 dias - Incluído: honorários médicos, materiais, medicamentos e as taxas de sala, monitorização,
equipamentos e recuperação.
OFTALMOLGIA
Fotocoagulação - Incluído: honorários médicos, uso de equipamento, materiais, medicamentos e taxas.
Angiografia - Incluído: honorários médicos, uso de equipamento, materiais, medicamentos e taxas.
Retinografia - Incluído: honorários médicos, uso de equipamento, materiais, medicamentos e taxas.
Implante de Anel Intra-Estromal (um segmento). Estão incluídos : Honorários médicos, anestesista, taxas de sala e equipamentos,
medicamentos e material cirúrgico.
Implante de Anel Intra-Estromal (dois segmentos). Estão incluídos : Honorários médicos, anestesista, taxas de sala e equipamentos,
medicamentos e material cirúrgico.
Pacote de Estéreo-Foto de Papila - monocular. Incluído: Honorários médicos, equipamentos, materiais, medicamentos e taxa de sala.
90.01.200-3
90.01.201-1
90.01.202-0
90.01.203-8
PO R$
Pag: 14 / 19
Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
90.01.207-0
90.01.208-9
DESCRIÇÃO
Pterigio. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.
Sutura de Conjuntiva. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.
90.01.209-7
Transplante de Cornea. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos
(cirurgiao, auxiliar e anestesista).
Facectomia sem Implante. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos
(cirurgiao, auxiliar e anestesista).
Facectomia com Implante de Lente Intra-Ocular com ou sem Facoemulsificacao. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa,
equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista) e lente intra-ocular.
Implante Secundario de Lente Intra-Ocular. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e
honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista) e lente intra-ocular.
Vitrectomia Via Pars Plana. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos
(cirurgiao, auxiliar e anestesista).
Epilacao. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.
Ptose. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e
anestesista).
Sutura de Palpebra. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos
(cirurgiao e auxiliar).
Cirurgia Fistulizantes Antiglaucomatosas (qualquer tecnica). Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais,
medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista).
Estrabismo Horizontal (inclusive bilateral). Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais, medicamentos e
honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista).
Retinopexia com Introflexao Escleral (qualquer tecnica). Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais,
medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista).
Reconstituicao de Vias Lacrimais com Veia Safena ou Outro Material. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos,
materiais, medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista).
Sondagem das Vias Lacrimais - com ou sem lavagem. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais,
medicamentos e honorarios medicos (cirurgiao, auxiliar e anestesista).
Tratamento Ocular Quimioterapico com Antiangiogenico. Incluido: taxas de sala, taxa administrativa, equipamentos, materiais,
medicamentos (incluido o Lucentis) e honorarios medicos.
Cirurgia Refrativa Monocular - PRK. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.
Vitrectomia Anterior. Incluído: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.
Recobrimento Conjuntival. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.
Cirurgia Refrativa Monocular - LASIK. Incluido: taxas, equipamentos, materiais, medicamentos e honorarios medicos.
90.01.210-0
90.01.211-9
90.01.212-7
90.01.213-5
90.01.214-3
90.01.215-1
90.01.216-0
90.01.217-8
90.01.218-6
90.01.219-4
90.01.220-8
90.01.221-6
90.01.222-4
90.01.223-2
90.01.224-0
90.01.225-9
90.01.226-7
90.01.300-0
90.01.301-8
90.01.400-4
90.01.401-2
90.01.402-0
90.01.403-0
90.01.404-9
90.01.405-7
90.01.406-5
90.01.407-3
PO R$
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
HEMODIÁLISE
Pacote para Hemodiálise de pacientes crônicos, excluíndo pacientes agudos e pacientes portadores de vírus HIV. Incluíndo: Materiais
e medicamentos, taxa de sala. equipamentos e honorários médicos.
Colocação de Cateter Venoso Central para Hemodiálise. Incluído: honorários médicos, kit para implante de cateter venoso,
medicamentos (heparina) e orientações ao paciente.
ENDOSCOPIA
Videocolonoscopia c/ Sedação - Incluído: Honorários médicos, taxa de sala, equipamentos, materiais e medicamentos. Obs: a
cobrança do procedimento de Polipectomia (cód. 23.02.009-1), se realizado, deverá ser cobrado separadamente do valor acordado do
pacote. Enviar em anexo ao documento de cobrança a justificativa da realização do procedimento. O envio do laudo do exame é
imprescindível para efetuarmos o pagamento.
Videoendoscopia Digestiva Alta c/ Sedação - Incluído: Honorários médicos, taxa de sala, equipamentos, materiais e medicamentos.
Obs: a cobrança do procedimento de Biópsia (cód. 23.02.014-8), se realizado, deverá ser cobrado separadamente do valor acordado
do pacote. Enviar em anexo ao documento de cobrança a justificativa da realização do procedimento. O envio do laudo do exame é
imprescindível para efetuarmos o pagamento.
Retossigmoidoscopia com ou sem Biópsia - Incluído: Honorários médicos, taxa de sala, equipamentos, materiais e medicamentos.
Obs: O envio do laudo do exame é imprescindível para efetuarmos o pagamento.
Pacote de Ecoendoscopia Digestiva - Incluído: Honorários médicos e custo operacional, equipamentos, uso de materiais comuns e
especiais, medicamento e taxa de sala)
Videocolonoscopia com ou sem Biópsia com Sedação Incluído: Honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos,
materiais e medicamentos.
Videocolonoscopia com ou sem Biópsia com Assistência do Anestesista. Incluído: Honorários médicos, taxas de salas e serviços,
equipamentos, materiais e medicamentos.
Videoendoscopia Digestiva Alta com ou sem Biópsia com Sedação. Incluído: Honorários médicos, taxas de salas e serviços,
equipamentos, materiais e medicamentos.
Videoendoscopia Digestiva Alta com ou sem Biópsia com Assistência do Anestesista. Incluído: Honorários médicos, taxas de salas e
serviços, equipamentos, materiais e medicamentos.
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
90.01.408-1
DESCRIÇÃO
Polipectomia Colon-Incluido: Colonoscopia, honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos, materiais e medicamentos.
90.01.409-0
Endoscopia Digestiva Alta e/ou Citologia Testes de Urease-Incluido: Honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos,
materiais e medicamentos.
Colonoscopia-Incluido: Retossigmoidoscopia, honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos, materiais e
medicamentos.
Retosigmoidoscopia com ou sem Biópsia com Anestesia-Incluido: Honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos,
materiais e medicamentos.
Polipectomia com ou sem Biópsia com Anestesia-Incluido: Honorários médicos, taxas de salas e serviços, equipamentos, materiais e
medicamentos.
Endoscopia Alta com Polipectomia do Esôfogo, Estômago ou Duodeno com Sedação-Incluido: Endoscopia, HM, taxas de salas e
serviços, equipamentos, materiais e medicamentos.
90.01.410-3
90.01.411-1
90.01.412-0
90.01.413-8
90.01.500-2
90.01.501-0
90.01.600-9
90.01.700-5
90.01.701-3
90.01.702-1
90.01.703-0
90.01.704-8
90.01.705-6
90.01.706-4
90.01.707-2
90.01.708-0
90.01.709-9
90.01.710-2
90.01.711-0
90.01.712-9
90.01.713-7
90.01.714-5
90.01.715-3
90.01.716-1
90.01.717-0
90.01.718-8
PO R$
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
POLISSONOGRAFIA
PACOTE PARA POLISSONOGRAFIA - Incluído: Honorários médicos, ECG, teste de latências multiplas do sono, oximetria e 01 (uma)
diária.
PACOTE PARA POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA - Incluído: Honorários médicos, EEG, 01 diária, materiais,
medicamentos e demais serviços necessários para a relização do exame.
TC PARA PET ONCOLÓGICO
TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO - PACOTE - Obs.: 1) inclui honorários médicos, custo operacional, filme, medicamentos,
materiais e contrastes; 2) verificar com auditoria médica indicação para o exame.
CIRURGIA CARDÍACA
Revascularização do Miocárdio - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Revascularização do Miocárdio + Cirúrgia Valvar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a
equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Correção Cirúrgica da Comunicação Interatrial - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe
médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Ressecção (Infundíbulo, Septo, Menbranas, Bandas) Em defeitos Cardíacos Congênitos - Acomodação: Semiprivativa/Privativa.
Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Correção Cirúrgica da Comunicação Interventricular - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a
equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Aneurisma de Aorta-Torácica - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Aneurismas Torácicos ou Tóraco-Abdominais - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe
médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Correção das Dissecções da Aorta - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Canal Arterial Persistente-Correção Cirúrgica - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe
médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Coarctação da Aorta-Correção Cirúrgica - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe
médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Correção de Cardiopatia Congênita + Cirurgia Valvar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a
equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Correção de Cardiopatia Congênita + Revascularização do Miocárdio - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários
médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Mediastinotomia (Via Paraesternal, Transesternal, Cervical) - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de
toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Confecção de Bandagem da Artéria Pulmonar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe
médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Troca Valvar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não
incluído HM dos anestesiologistas.
Plastia Valvar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não
incluído HM dos anestesiologistas.
Transposições (Vasos, Câmaras) - Em Defeitos Cardíacos Congênicos - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários
médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Cirurgia Multivalvar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador.
Não incluído HM dos anestesiologistas.
Implante de Marca-Passo Monocameral (Gerador + Eletrodo Atrial ou Ventricular) - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído:
Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
90.01.719-6
90.01.720-0
90.01.721-8
90.01.722-6
90.01.723-4
90.01.724-2
90.01.725-0
90.01.726-9
90.01.727-7
90.01.728-5
90.01.729-3
90.01.730-7
90.01.731-5
90.01.733-1
90.01.734-0
90.01.736-6
90.01.738-2
90.01.739-0
90.01.740-4
90.01.741-7
90.01.742-0
90.01.743-9
90.01.744-7
90.01.745-5
90.01.746-3
90.01.747-1
90.01.749-8
90.01.750-1
90.01.752-8
90.01.753-6
DESCRIÇÃO
Troca de Gerador - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador.
Não incluído HM dos anestesiologistas.
Implante de Desfibrilador Interno, Placas e Eletrodos - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a
equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Redirecionamento do Fluxo Sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em Defeitos Cardíacos Congênitos - Acomodação:
Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos
anestesiologistas.
Aneurismectomia de VE - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Implante de Estimulador Cardíaco Artificial Multissítio - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a
equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Recolocação de Eletrodo / Gerador com ou sem Troca de Unidades - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários
médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Implante de Marca-Passo Bicameral (Gerador + Eletrodo Atrial e Ventricular) - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído:
Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
PO R$
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
HEMODINÂMICA
Cateterismo Cardíaco ou Cinecoronoriografia. Incluído: taxas de salas e serviço, equipamentos, materiais, medicamentos e honorários
médicos.
Angioplastia Coronária de Vaso Único. Incluído: taxas de salas e serviço, equipamentos, materiais, medicamentos e honorários
médicos.
Angioplastia Coronária de Vasos Múltiplos. Incluído: taxas de salas e serviço, equipamentos, materiais, medicamentos e honorários
médicos.
Aneurismas Rotos ou Trombosados-Outros - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe
médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Cardiotomia Ferimento, Corpo Estranho, Exploracao - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a
equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Pericardiectomia - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não
incluído HM dos anestesiologistas.
Colocação de Balão Intra-Aortico - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Instalação de Circuito p/ Assistência Mecânica Circulatória Prolongada - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários
médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Tratamento Mediastinite - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Ampliação Anel Valvar, Grandes Vasos, Atrio Ventriculo - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda
a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Redirecionamento do Fluxo Sanguineo com Anastomose Direta, Retalho, Tubo - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído:
Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Retirada de Tumores Intracardiacos - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Correção Cirúrgica de Arritimias - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Ampliação do Anel Valvar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Comissurotomia Valvar - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Transplante Cardiaco Receptor - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Transplante Cardiaco Doador - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Tratamento Percutaneo do Aneurisma Dissecção da Aorta - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de
toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Mediastinotomia Exploradora - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Punção Pleural - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não
incluído HM dos anestesiologistas.
Traqueostomia - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não
incluído HM dos anestesiologistas.
Implante de Marca-Passo Temporario - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Aneurisma de Aorta Abdominal Intra-Renal - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe
médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
90.01.754-4
90.01.755-2
90.01.756-0
90.01.757-9
90.01.758-7
90.01.759-5
90.01.760-9
90.01.761-7
90.01.762-5
90.01.763-3
90.01.764-1
90.01.765-0
90.01.766-8
90.01.800-1
90.01.801-0
90.01.802-8
90.01.803-6
90.01.804-4
90.01.805-2
90.01.806-0
90.01.807-9
90.01.808-7
90.01.809-5
90.01.810-9
DESCRIÇÃO
Aneurisma de Aorta Abdominal Supra-Renal - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe
médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Ponte Femoro-Femoral Cruzada - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e
instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Endarterectomia Carotidea-Cada Segmento Arterial Tratado - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de
toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Redirecionamento do Fluxo Sanguineo - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica
e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Toracostomia com Drenagem Pleural Fechada (Drenagem Pleural) - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários
médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Revascularização Miocardica+Revascularização Carotidea - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de
toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
PO R$
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
Tromboendarterectomia Pulmonar - Qualquer Técnica (Tromboendarterectomia Pulmonar) - Acomodação: Semiprivativa/Privativa.
Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Revascularização Carotidea Cirurgica ou Endovascular (Endarterectomia Carotidea-Cada Seg Arterial - Acomodação:
Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos
anestesiologistas.
Revascularização Vasos Supraorticos-Sem acesso Toracico (Pontes Transcervicais) - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído:
Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Revascularização Vasos Supraorticos-Com acesso Toracico (Pontes Aorto-Cervicais ou Endasterectomias) - Acomodação:
Semiprivativa/Privativa. Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos
anestesiologistas.
Revascularização do Eixo Aorto-Femoral-Cirurgica ou Endovascular-Qualquer Técnica - Acomodação: Semiprivativa/Privativa.
Incluído: Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Revascularização do Membro Inferior-Cirurgica ou Endovascular-Qualquer Técnica - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído:
Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Revascularização Extra-Anatômica-Qualquer Técnica (Ponte Axilo-Femoral) - Acomodação: Semiprivativa/Privativa. Incluído:
Honorários médicos de toda a equipe médica e instrumentador. Não incluído HM dos anestesiologistas.
Cateterismo de Camaras Cardíacas Direita. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais, medicamentos, honorários
médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais
Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Cardíacas Esquerda. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais, medicamentos, honorários
médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais
Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Cardíacas Direita e Esquerda. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais, medicamentos,
honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais
Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Cardíacas Direita e Cineangiografia. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais,
medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese,
Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Cardíacas Esquerda e Cineangiografia. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais,
medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese,
Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Cardíacas Direita e Esquerda e Cineangiografia. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais,
medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese,
Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Cardíacas Direita e Cineangiografia Biventricular Simultanea. Incluído: taxas de sala e serviços,
equipamentos, materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não
Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Diagnóstico Anatômico das Conexões Sistêmico Pulmonares. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais,
medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese,
Diárias e demais Medicamentos.
Individualização da Repercussão Hemodinâmica nas Fistulas A-V Pulmonares. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos,
materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e
Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Estudo Hemodinâmico em Candidatos a Transplantes Cardiacos ou Cardio Pulmonares. Incluído: taxas de sala e serviços,
equipamentos, materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não
Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Esquerda com Estudo Cinecoronariografico. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais,
medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese,
Diárias e demais Medicamentos.
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Tabela Provisória TUSS CABERGS - TPTC, vigência 01-11-2015
COD TPTC
90.01.811-7
90.01.812-5
90.01.813-3
90.01.814-1
90.01.815-0
90.01.816-8
90.01.817-6
90.01.818-4
90.01.819-2
90.01.820-6
90.01.821-4
90.01.822-2
90.01.823-0
90.01.824-9
DESCRIÇÃO
Cateterismo de Camaras Direitas e Esquerdas com Estudo Cinecorononariografico. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos,
materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e
Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Esquerda com Estudo Cinecoronariografico e de Revascularização Cirurgica do Miocardio. Incluído: taxas de
sala e serviços, equipamentos, materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais
especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Esquerda, Cinecoronariografia com Estudo Cineangiografico dos Troncos Supra-Aorticos. Incluído: taxas de
sala e serviços, equipamentos, materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais
especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Esquerda, Cinecoronariografia com Estudos Cineangiografico da Aorta e ou seus Ramos. Incluído: taxas de
sala e serviços, equipamentos, materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais
especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo Esquerdo e Estudo Cineangiografico da Aorta e ou Seus Ramos. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos,
materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e
Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo de Camaras Esquerda e ou Direitas com Estudo Cinecoronariografico e Investigação. Incluído: taxas de sala e serviços,
equipamentos, materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não
Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Angioplastia Transluminal Coronaria de Vaso Unico. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais, medicamentos,
honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais
Medicamentos.
Angioplastia Transluminal Coronaria de Vasos Multiplos. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais, medicamentos,
honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais
Medicamentos.
Angioplastia Transluminal Coronaria com o Uso Simultâneo de Balões ou Guias . Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos,
materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e
Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Recanalização Mecânica por Angioplastia Coronaria no IAM. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais,
medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese,
Diárias e demais Medicamentos.
Angioplastia Transluminal Percutanea em Estenoses Venosas Centrais. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos, materiais,
medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e Prótese,
Diárias e demais Medicamentos.
Angioplastia Transluminal Percutanea nas Estenoses Perifericas da Vasculatura Arterial Pulmonar. Incluído: taxas de sala e serviços,
equipamentos, materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não
Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Angioplastia Transluminal Percutanea nas Ramificações da Aorta (por vaso). Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos,
materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos dos anestesiologistas e materiais especiais. Não Incluído: Órtese e
Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
Cateterismo Cardíaco E e/ou D com Cineangiocoronariografia e Ventriculografia. Incluído: taxas de sala e serviços, equipamentos,
materiais, medicamentos, honorários médicos, honorários médicos. Não Incluído: Órtese e Prótese, Diárias e demais Medicamentos.
90.01.900-8
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
Transplante de Medula Óssea - Pacote Autólogo 1 - Incluído: Honorários Médicos Mobilização e Honorário Médicos Internação.
90.01.901-6
90.01.902-4
Transplante de Medula Óssea - Pacote Autólogo 2 - Incluído: Mobilização (20,0% do Pacote Autólogo 1 Código: 90.01.800-1)
Transplante de Medula Óssea - Pacote Alogênico - Incluído: Honorários Médicos Mobilização e Honorários Médicos Internação.
90.01.903-2
Transplante de Medula Óssea - Pacote Autólogo - Incluído: Honorários Médicos (não totalidade) e Toda parte Hospitalar.
90.01.950-4
90.01.951-2
PO R$
UCO R$
AUX
PA
PA R$
FM2
FM2 R$
INC
R$
IMPLANTE DE DIU
Implante de Dispositivo Intra Uterino - Não Hormonal. Incluido: Materiais, Medicamentos, Taxas de Sala, Equipamentos e Honorários
Médicos.
Implante de Dispositivo Intra Uterino - Hormonal. Incluido: Materiais, Medicamentos, Taxas de Sala, Equipamentos e Honorários
Médicos.
90.01.980-6
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES
Infiltração com Viscossuplementação. Incluído: Todas as despesas referente ao procedimento, inclusive HM´s.
90.01.990-3
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO
Estudo Eletrofisiológico, mapeamento e ablação. Incluído: Todas as despesas referente ao procedimento, inclusive HM´s.
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