Declaração de Participação Qualificada XanGo LLC // P.O. Box 900 Lehi, UT 84043 // Encomendas 1.800.814.830 // Fax 1.800.814.841 Instruções: 1. Preencha e envie esta declaração em conjunto com o Contrato de Distribuição quando se candidatar a uma Actividade de Distribuição enquanto empresa ou quando alterar o NIPC de uma empresa que exerça uma Actividade de Distribuição. 2. Envie por correio para: XanGo LLC, PO Box 900, Lehi, UT USA 84043 ou envie um fax para: 1.800.814.841 Seleccione o tipo de empresa: Sociedade Sociedade anónima Sociedade de Responsabilidade Limitada nome do principal responsável (último, primeiro, inicial do meio) NIF/NIC título número de telefone assinatura data Outro (especificar) X nome da empresa (que deve aparecer em toda a correspondência) N.º de matrícula da empresa no Registo Comercial endereço postal N.º de Distribuidor cidade código postal nome do patrocinador país número de telefone N.º de Patrocinador Enumere TODAS as partes que detenham uma Participação Qualificada no Candidato ou Distribuidor: Considera-se que uma Pessoa detém uma Participação Qualificada numa Actividade de Distribuição se esta: (1) possuir qualquer participação directa ou indirecta numa Actividade de Distribuição enquanto pessoa singular, parceiro, accionista, sócio, gestor, beneficiário, depositário, representante, director ou principal responsável de uma Actividade de Distribuição; (2) possuir qualquer controlo oficial ou oficioso sobre uma Actividade de Distribuição; (3) receber quaisquer rendimentos, directa ou indirectamente, de uma Actividade de Distribuição (que não os rendimentos decorrentes do Plano de Remuneração pagos por um Distribuidor da Linha Ascendente); (4) receber apoio familiar de uma Actividade de Distribuição; (5) receber apoio do cônjuge decorrente de uma Actividade de Distribuição; (6) pertencer à família imediata do Distribuidor; (7) for cônjuge ou unido de facto; ou (8) tiver qualquer outro interesse semelhante numa Actividade de Distribuição. O Candidato/Distribuidor que assina em baixo declara e garante que (i) as pessoas constantes da lista abaixo são as únicas pessoas com uma Participação Qualificada no Candidato/Distribuidor e que (ii) esta ou estas pessoas não deteve ou detiveram qualquer Participação Qualificada em qualquer outra Actividade de Distribuição XanGo durante o período de seis meses precedente. Cada um dos signatários abaixo garante que as informações prestadas no formulário são verdadeiras e correctas à data abaixo indicada. Outras partes com Participação Qualificada: nome do principal responsável (último, primeiro, inicial do meio) NIF/NIC título número de telefone assinatura data X nome (último, primeiro, inicial do meio) NIF/NIC título número de telefone assinatura data X nome (último, primeiro, inicial do meio) NIF/NIC título número de telefone assinatura data X Anexe outro formulário de Declaração de Participação Qualificada para cada nome adicional. O presente formulário de Declaração de Participação Qualificada deve acompanhar o Contrato de Distribuição. Quaisquer futuras alterações a esta forma de sociedade devem ser submetidas por escrito, incluindo os nomes e assinaturas das partes originais. A XanGo e as suas filiais reservam-se o direito de aceitar ou rejeitar qualquer candidatura a Distribuidor. © 2008 DBC, LLC › 385POR108390 › www.xango.pt