UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico
após cirurgia para o tratamento do câncer de
mama em mulheres usuárias do sistema de
drenagem
Wilza Andrade Barbosa Felippe
Junho de 2005
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
NÚCLEO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA
Mestrado em Saúde Coletiva
Área de Concentração em Epidemiologia e Bioestatistica
Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após
cirurgia para o tratamento do câncer de mama em
mulheres usuárias do sistema de drenagem
Wilza Andrade Barbosa Felippe
Dissertação apresentada ao Núcleo de Estudos
de Saúde Coletiva e ao Departamento de
Medicina Preventiva da UFRJ como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Orientadores:
Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck
Prof. Dr. Guilherme Santoro Lopes
Rio de Janeiro
junho de 2005
Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o
tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de
drenagem
Wilza Andrade Barbosa Felippe
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, avaliada pela
Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Guilherme Loureiro Werneck - Universidade Federal do Rio de Janeiro
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Guilherme Santoro Lopes - Universidade Federal do Rio de Janeiro
_________________________________________________________________
Profª. Drª. Cláudia Medina Coeli - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Maurício Magalhães Costa - Universidade Federal do Rio de Janeiro
_________________________________________________________________
Profª. Drª. Pauline Lorena Kale - Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
2005
FICHA CATALOGRÁFICA
F313 Felippe, Wilza Andrade Barbosa
Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia
para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do
sistema de drenagem / Wilza Andrade Barbosa Felippe. Rio de
Janeiro, 2005.
xiv, 108 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva,
2005.
Orientadores: Guilherme Loureiro Werneck e Guilherme
Santoro Lopes.
1.
Neoplasias mamárias. 2. Linfadenectomia axilar. 3.
Infecção cirúrgica. 4. Sistema de drenagem. 5. Epidemiologia e
Bioestatística – Teses. I. Werneck, Guilherme Loureiro (Orient.).
II. Lopes, Guilherme Santoro (Orient.). III. Universidade Federal
do Rio de Janeiro, Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva. IV.
Título.
CDD: 616.99449
Dedicado a
MEUS PAIS
pelo eterno sentimento de amor, apoio e incentivo ao longo de
minha
vida.
MEU ESPOSO
pela grandeza de sua dedicação à nossa família.
MEUS FILHOS
por entenderem e respeitarem minha ausência em alguns momentos de
suas vidas, e compensarem-me desta carência sempre com muito carinho.
Meus sinceros agradecimentos
Aos diretores do Hospital do Câncer III – INCA, Dr.César Augusto Lasmar
Pereira e Dr. Paulo César da Silva Rocha, pela confiança ao concordarem e
autorizarem a coleta dos dados na referida Unidade Hospitalar.
A enfermeira Nadiléia Lopes Castagnaro, pela sua amizade e acima de tudo pelo
seu profissionalismo em colaborar com a coleta de dados, independente dos
percalços surgidos durante o processo.
Aos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas, Arquivo e do Centro de
Estudos do Hospital do Câncer III - INCA, pela atenção e disponibilidade
dispensadas.
Aos professores e funcionários do NESC - UFRJ, que contribuíram
significativamente em mais uma etapa da minha formação.
À fisioterapeuta Anke Bergmann, grande amiga e sempre disposta a me auxiliar,
principalmente durante a elaboração deste trabalho.
À Maria Aparecida Patroclo, amiga que sempre compartilhou comigo as
alegrias e dificuldades do mestrado.
Ao amigo Alexandre Ferreira de Souza, que muitas vezes ajudou-me desvendar
segredos do Epi-Info.
Aos médicos Luiz Guilherme Pinheiro Branco, Pedro Aurélio Ormonde Do
Carmo e Carlos Frederico de Freitas Lima, pelas importantes sugestões na
construção do estudo.
À Maria da Glória Nunes, Anna Paula Motta e Denise Regina Bitello, amigas
que muito me incentivaram e vibraram com as etapas conquistadas.
A todos que colaboraram na construção deste trabalho, de forma direta ou
indireta.
Especialmente
A Deus, pela oportunidade da vida e a forma de conduzi-la.
Aos meus orientadores, Guilherme Loureiro Werneck e Guilherme Santoro
Lopes, que antes de tudo acreditaram nos meus propósitos, incentivando-me e
transmitindo-me importantes conhecimentos, sempre com muita lucidez e a
simplicidade de pessoas muito especiais.
A todas as pacientes convidadas e participantes do estudo, que mesmo num
momento tão imediato de convívio com suas emoções, receberam-me com
carinho e atenção.
FELIPPE, Wilza Andrade Barbosa. Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico
após cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres usuárias do sistema
de drenagem. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Núcleo de Estudos de Saúde
Coletiva e Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, 2005. Orientadores: Guilherme Loureiro Werneck; Guilherme Santoro Lopes.
RESUMO
Introdução: A infecção do sítio cirúrgico ISC após o tratamento cirúrgico para o câncer
de mama além de expor a mulher ao uso de antimicrobianos, pode muitas vezes adiar o
início do tratamento adjuvante e gerar prejuízos sociais inseridos no seu processo de
recuperação e reabilitação. Objetivo: Estudar os fatores associados à ocorrência da ISC
em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com
linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem. Metodologia: Foi realizado
um estudo prospectivo com 354 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o
câncer de mama com linfadenectomia axilar no Hospital do Câncer III / INCA – MS, no
período de março a julho de 2004. A coleta de dados ocorreu durante a assistência direta
prestada às pacientes no ambulatório de egressos e complementadas pela análise do
prontuário hospitalar. Foi realizada a análise multivariada por regressão log-binomial
para identificar as variáveis independentemente associadas com ISC. Resultados: A
incidência cumulativa de ISC foi de 16,9%. ISC não foi significativamente influenciada
pelo tempo de permanência do dreno. Conclusão: No modelo final, observou-se que
idade, necrose tecidual e a colonização do sistema de drenagem configuraram o
conjunto de fatores associados para ISC após cirurgia para o tratamento do câncer de
mama com linfadenectomia axilar.
Palavras-chaves: Câncer de mama, Linfadenectomia axilar, infecção cirúrgica, sistema
de drenagem.
FELIPPE, Wilza Andrade Barbosa. Factors associated with surgical site infection after
surgical treatment of breast cancer on women using a drainage system. Dissertation
(Master’s Degree in Public Health). Center for Studies on Public Health and School of
Medicine, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005. Supervisors:
Guilherme Loureiro Werneck; Guilherme Santoro Lopes.
ABSTRACT
Introduction: In addition to exposing the woman to the use of antimicrobial drugs, ISC
(surgical site infection, in Portuguese) after surgical treatment for breast cancer can
delay the start of adjuvant treatment and bring about social losses inserted in her
recovery and rehabilitation process. Purpose: Studying the factors associated with the
occurrence of ISC in women subjected to surgical treatment for breast cancer with
axillary lymphadenectomy using the drainage system. Method: A prospective study
with 354 women subjected to surgical treatment for breast cancer at the Hospital do
Câncer III / INCA – MS was carried out from March to July 2004. Data was gathered
during the personal assistance extended to patients at the discharging ward,
complemented by analysis of their medical records. A multivariate log-binomial
analysis was conducted in order to identify the variables independently associated with
ISC. Results: The cumulative incidence of ISC was of 16.9%. ISC was not significantly
influenced by the period the drain was in place. Conclusion: The final model evinced
that age, tissue necrosis, and colonization constituted the group of associated factors for
the occurrence of ISC after breast cancer surgical treatment with axillary
lymphadenectomy.
Keywords: Breast cancer, axillary lymphadenectomy, surgical infection, drainage
system.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
- Freqüência das causas de exclusão do estudo
20
Tabela 2
- Características sócio-demográficas da população do estudo
29
Tabela 3
- Características clínico-cirúrgicas das mulheres do estudo
30
Tabela 4
- Freqüência das variáveis relacionadas ao tratamento cirúrgico
32
Tabela 5
- Freqüência das variáveis relacionadas à colonização
34
Tabela 6
- Freqüência dos agentes responsáveis pela colonização do
sistema de drenagem
Tabela 7
- Freqüência das variáveis relacionadas ao desfecho
Tabela 8
- Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência
da população do estudo com o sistema de drenagem
Tabela 9
34
35
36
- Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência
da população do estudo com o sistema de drenagem
38
Tabela 10 - Associação entre ISC e as características sócio-demográficas da
população do estudo
39
Tabela 11 - Associação entre a ISC e as características clínicas cirúrgicas da
população do estudo
40
Tabela 12 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas ao
procedimento cirúrgico
41
Tabela 13 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas às
complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo
42
Tabela 14 - Associação entre ISC, os períodos de permanência do sistema
de drenagem e a colonização
42
Tabela 15 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial na
análise multivariada
43
Tabela 16 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial
(modelo final)
44
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos
4
Quadro 2 - Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na
década de 80
9
Quadro 3 - Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na
década de 90
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
- Coleta do seroma através do sistema de drenagem durante a
desobstrução do dreno
Figura 2
- Freqüência absoluta do tratamento primário na população do
estudo
Figura 3
31
- Freqüência das complicações cirúrgicas mediatas nas mulheres
do estudo
Figura 4
26
32
- Distribuição da população do estudo em relação à colonização
do sistema de drenagem
33
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1
- Aprovação da Comissão Científica do Instituto Nacional de
Câncer - INCA
Anexo 2
65
- Aprovação da Comissão de Ética do Instituto Nacional de
Câncer - INCA
66
Anexo 3
- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
67
Anexo 4
- Instrumento de Coleta de Dados
69
Anexo 5
- Artigo: Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após
cirurgia para o tratamento do câncer de mama em mulheres
usuárias do sistema de drenagem
71
Resumo
72
Abstract
73
Introdução
74
Metodologia
77
Resultados
81
Discussão
85
Referências Bibliográficas
92
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ANEXOS
1. INTRODUÇÃO
1
1.1. Epidemiologia do Câncer de Mama
1
1.2. Tratamento do Câncer de Mama
2
1.2.1. Tratamento cirúrgico
4
1.2.2. Linfadenectomia axilar
5
1.3. Tratamento Complementar
6
1.3.1. Radioterapia
6
1.3.2. Tratamento sistêmico: quimioterapia e radioterapia
7
1.4.
Complicações Ligadas ao Tratamento Cirúrgico do Câncer de
Mama
1.5. Infecção do Sítio Cirúrgico
7
11
1.5.1. Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico
12
1.5.2. A incidência e o custo da infecção nas feridas cirúrgicas
13
1.5.3. Fatores determinantes da infecção
14
1.6. Conseqüências da Infecção Cirúrgica no Tratamento do Câncer de
Mama
17
1.7. Justificativa
18
1.8. Objetivos
19
2. METODOLOGIA
20
2.1. Desenho do Estudo
20
2.2. População e Amostra
20
2.3. Coleta de Dados
21
2.4. Definição do Desfecho
22
2.5. Variáveis Explicativas
22
2.5.1. Variáveis relacionadas às características das pacientes
22
2.5.2. Variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico
24
2.5.3. Variáveis de desfecho
27
2.6. Questões éticas
27
3. ANÁLISE DOS DADOS
28
4. RESULTADOS
29
4.1. Características da População do Estudo
29
4.2. Aspectos Relacionados à Colonização
33
4.3. Características Gerais dos Períodos de Permanência do Sistema de
Drenagem
35
4.4. Análise Bivariada
39
4.5. Análise Multivariada
43
5. DISCUSSÃO
45
6. CONCLUSÃO
54
7. RECOMENDAÇÕES
55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
56
ANEXOS
64
1. INTRODUÇÃO
1.1. Epidemiologia do Câncer de Mama
O câncer de mama é das mais importantes causas de morbimortalidade em quase
todas as populações do planeta desde a segunda metade do século XX (BRITTO in
FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994). É uma das neoplasias mais
extensivamente estudadas e, provavelmente, a mais temida pelas mulheres,
sobretudo, pelos seus efeitos físicos e psicológicos, afetando sua sexualidade e a
própria imagem pessoal.
No Brasil, o câncer de mama apresenta-se com a primeira causa de morte por cer
em mulheres. Um dos fatores que contribuem para essa alta mortalidade é o estágio
avançado da doença no momento que as mulheres são submetidas ao diagnóstico e
tratamento adequados.
Com base nas informações disponíveis dos Registros hospitalares do INCA,
entre 2000 e 2001, 50% dos tumores de mama foram diagnosticados nos estádios III e
IV, refletindo uma tendência a um retardo no diagnóstico da doença (INCA / MS,
2004).
Estima-se que a sobrevida média acumulada após cinco anos do diagnóstico seja
65% nos países desenvolvidos e de 56% para os países em desenvolvimento (INCA /
MS, 2003).
Nas últimas décadas, a incidência do câncer de mama vem crescendo em todo o
mundo e atingindo mulheres de todas as idades, particularmente aquelas na faixa etária
mais avançada. (PARKIN; BRAY; DEVESSA, 2001). No Brasil, essa neoplasia está
presente quase somente no sexo feminino, apresentando grande variabilidade geográfica
com taxas de incidência mais altas encontradas nas regiões sudeste, sul e nordeste. O
número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2005 é de 49.470
com um risco estimado de 53 casos a cada 100.000 mulheres (INCA / MS, 2004).
Acredita-se que o aumento da incidência do câncer de mama seja conseqüência
de um maior aperfeiçoamento do diagnóstico da doença e de fatores associados a
diferentes níveis de desenvolvimento sócio econômico, que, por sua vez, influenciam
diferentes estilos de vida (PAULINELLI et al., 2003).
O sexo, a idade, a história familiar e a história pregressa de câncer, a história
reprodutiva e a susceptibilidade genética têm sido apontadas como fatores associados a
um maior risco de desenvolver câncer de mama (THULER, 2003).
1.2. O Tratamento do Câncer de Mama
Mais de cem anos se passaram desde a publicação original de William Halsted
sobre a técnica e resultados da mastectomia radical. Naquela época, acreditava-se que o
câncer de mama seguia um trajeto obrigatório em direção aos gânglios, e o tratamento
cirúrgico era o único recurso existente para tratá-lo. Halsted, baseando-se nas evidências
científicas disponíveis, convenceu-se que para resolver o problema do carcinoma
mamário eram necessárias as remoções da glândula mamária e dos músculos peitorais,
assim como a dissecção completa dos linfonodos axilares e simultaneamente de todas as
vias linfáticas intermediárias (VERONESI in VERONESI et al., 2002).
Com o passar dos anos, surgiram várias propostas relacionadas ao tratamento
cirúrgico, no caso da mastectomia, oferecendo a chance de preservação dos músculos
peitorais. Os tratamentos conservadores se tornaram cada vez mais difundidos, da
mesma forma a tendência em reduzir a proporções mínimas o esvaziamento axilar. A
partir da década de 50, inúmeros trabalhos permitiram que a radioterapia passasse a ser
utilizada como adjuvante no tratamento locoregional do câncer de mama, munindo os
defensores da preservação da mama e respondendo também a um desejo das mulheres
de alterar uma conduta tão enraizada no meio médico, como era a mastectomia radical
(BRITTO in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994).
Na década de 60 e 70, o maior conhecimento sobre a historia natural do câncer
de mama e do seu comportamento biológico inibiram o ímpeto das estratégias radicais
de intervenção. A concepção de doença sistêmica reconhece que a cirurgia exerce
controle local, porém não é o suficiente para impedir a implantação de metástases à
distância (DE LUCA in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO 1994).
Logo a terapia adjuvante com a quimioterapia e hormonioterapia vêm ao
encontro desse conceito. Seu objetivo é aproveitar o fato de que a doença subclínica é
mais sensível e mais fácil de ser controlada (FARIA in FARIA, LEME e OLIVEIRA
FILHO 1994).
Já a terapia sistêmica primária ou neo-adjuvante pode ser indicada para tratar
pacientes com doença local avançada (estádio III) e câncer inflamatório, tem por
objetivo a redução do tumor primário e pode ser usada em tumores mais precoces,
visando uma cirurgia conservadora (KAUFMANN et al., 2003).
Nos dias de hoje, o tratamento do câncer de mama é interdisciplinar, cujas
modalidades
terapêuticas
são:
cirurgia,
radioterapia,
tratamento
sistêmico
(quimioterapia e hormonioterapia). Atualmente, sabe-se que a associação adequada
dessas modalidades terapêuticas é mais eficaz no controle local da doença e em reduzir
a possibilidade de recidiva da mesma e inescusável quando se pensa em aumento de
sobrevida (LEITE in CHAVES et al., 1999).
O sucesso da escolha do tratamento do câncer de mama dependerá de uma série
de características que influem no prognóstico da doença. Do ponto de vista clínico, os
mais importantes são a extensão do comprometimento axilar e o tamanho do tumor. O
estadiamento ajuda na escolha do tratamento, porém há outros fatores que devem ser
considerados na previsão da evolução tumoral como as alterações histopatológicas,
além de outras importantes considerações que incluem entre elas a habilidade e
experiência da equipe multidisciplinar, as condições da paciente, inclusive o seu acesso
ao tratamento (FARIA in FARIA et al., 1994; INCA /MS, 2001).
O estadiamento do câncer de mama fundamenta-se na classificação TNM
estabelecida em 1997 pela União Internacional de Combate ao Câncer (UICC).
Conforme as características do tumor primário (T), dos linfonodos das cadeias de
drenagem linfática do órgão em que o tumor se localiza (N) e a presença ou ausência de
metástases à distância (M). A classificação do tumor só se aplica aos carcinomas, ou
seja, os tumores de origem do epitélio e formados do ducto (BRASIL, 2004).
O Quadro 1 sintetiza as classificações conforme o tamanho do tumor, o
comprometimento nodal e metástases, além de agrupar por estádios as diversas
combinações possíveis.
Quadro 1 - Estadiamento TNM do câncer de mama por agrupamentos
Estádio 0
Tis N0 M0
Estádio I
T1 N0 M0
Estádio II A
T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estádio II B
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estádio III A
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Estádio III B
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estádio III C
Tqq N3 M0¿
Estádio IV
Tqq Nqq M1¿¿
Fonte: UICC, 2002; ¿ qq = qualquer
Tis- carcinoma in situ
T1- tumor com até 2 cm. em sua maior dimensão
T2- tumor com mais de 2 e até 5cm. em sua maior dimensão
T3- tumor com mais de 5cm. em sua maior dimensão
T4- qualquer T com extensão para pele ou parede torácica
N0- ausência de metástase
N1- linfonodo(s) homolateral(is) móvel(is) comprometido(s)
N2- metástase para linfonodo(s) axilare(s) homolateral(is) fixos uns aos outros ou fixos as
estruturas vizinhas
N3- Metástase para linfonodo(s) supraclaviculare(s) homolateral(is) com ou sem
comprometimento do(s) linfonodo(s) axilare(s) ou da mamária interna.
M0- ausência de metástase à distância
M1- presença de metástase à distância incluindo linfonodo(s) supraclavicular(es)
1.2.1. Tratamento cirúrgico
O objetivo do tratamento cirúrgico é promover o controle locoregional da
doença, obter informações a respeito da biologia tumoral e do seu prognóstico,
orientando desta forma o tratamento adjuvante e promover a mutilação mínima e
sempre que possível, oferecer a mulher o benefício da reconstrução plástica da mama
(INCA / MS, 2002).
A mastectomia radical chamada clássica ou de Halsted consiste na retirada de
toda a glândula mamária, a dissecção completa dos linfonodos axilares e os dois
músculos peitorais. A mastectomia radical clássica reserva-se para o câncer localmente
avançado que a alcança musculatura peitoral (DE LUCA in FARIA, LEME e
OLIVEIRA FILHO, 1994).
A mastectomia radical modificada inclui a retirada da glândula mamária, dos
linfonodos axilares, e a remoção da fascia peitoral, porém com a preservação de um ou
ambos os músculos peitorais. Está indicada nos estadiamentos I, II e III, na presença de
tumor superior a três centímetros, sem fixação à parede torácica, em casos de recidiva
após tratamento conservador ou qualquer condição de inelegibilidade ao tratamento
conservador (FRANCO et al. in FRANCO, 1997).
A mastectomia simples constitui na retirada da glândula mamária, assim como a
aponeurose do músculo peitoral. Os linfonodos axilares e os músculos peitorais são
conservados. É o tratamento indicado no carcinoma ductal in situ, nas recidivas após o
tratamento conservador, nas pacientes idosas com risco cirúrgico elevado ou que não
possuem adenopatias axilares palpáveis e em pacientes selecionadas para o tratamento
profilático (AVELAR; SILVA; RIBEIRO in DIAS et al., 1994).
Já o tratamento cirúrgico conservador é representado pela tumorectomia ou
quadrantectomia, acrescido da radioterapia, é o método adequado para a maioria das
pacientes em estádio I e II. O procedimento compreende uma cirurgia limitada que
permita a remoção do tumor com margem de segurança em torno da lesão, podendo
ocorrer ou não a dissecção axilar completa. O principal objetivo do tratamento é
promover um resultado cosmético satisfatório sem comprometer o controle local do
tumor ou as chances de sobrevida (BRITTO in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO,
1994).
1.2.2. A linfadenectomia axilar
A linfadenectomia axilar não deve ser mais considerada uma abordagem
cirúrgica curativa, mas antes um dos elementos determinantes para estadiar a neoplasia
da mama e obter informações prognósticas. A dissecção dos linfonodos da axila, radical
ou parcial, faz parte do tratamento padrão do câncer de mama, pois dá informação
prognóstica e conduz a uma baixa taxa de recidiva axilar (ZURRIDA; GALIMBERTI;
LUINI in VERONESI et al., 2002).
A cadeia linfática da axila divide-se em três níveis: linfonodos abaixo da borda
lateral do músculo peitoral menor (nível I); linfonodos situados diretamente abaixo do
músculo peitoral menor (nível II) e linfonodos acima da borda medial do músculo
peitoral menor (nível III) (FARIA in FARIA, LEME e OLIVEIRA FILHO, 1994).
O procedimento completo envolve a retirada dos três níveis axilares, é uma
conduta complexa e como conseqüência algumas complicações importantes podem
ocorrer, como: seroma, linfedema e deformidades devido à retração cicatricial
(FRANCO et al. in FRANCO, 1997).
Atualmente, o hábito de retirar sistematicamente os linfonodos axilares em
pacientes com tumores menores de três centímetros e sem adenomegalia axilar já está
sendo substituído por procedimentos mais dirigidos e seletivos como a biópsia do
linfonodo sentinela, que é o primeiro a drenar as micrometastases do tumor primário.
Logo, na presença do linfonodo sentinela histologicamente negativo, não haveria
necessidade de esvaziamento axilar, permitindo também o estadiamento da axila (SBM,
2004).
1.3. Tratamento Complementar
1.3.1. Radioterapia
A radioterapia é utilizada na maioria dos casos de câncer de mama, quer em
estádio inicial, associada à cirurgia conservadora, quer em estádio mais avançado, no
controle de recidiva local ou na disseminação metastatica, contribuindo para melhor
qualidade de vida das pacientes (MIZIARA, 1997).
As indicações mais freqüentes são após cirurgias radicais com alto risco de
recidiva local e após cirurgias conservadoras em tumores invasivos e in situ. O
tratamento é efetuado tão logo ocorra a cicatrização da ferida operatória ou terminada a
quimioterapia adjuvante. No pré-operatório é utilizada quando a resposta à
quimioterapia primária não é satisfatória. A radioterapia paliativa é utilizada em casos
localmente avançados e em pacientes com metástases ósseas, cerebrais e em recidiva
local (INCA /MS, 2001).
1.3.2. Tratamento sistêmico: quimioterapia e hormonioterapia
A quimioterapia adjuvante em câncer de mama é hoje um tratamento que desempenha
importante papel no controle da doença à distância. É indicada no tratamento das
pacientes com câncer de mama inicial, desde que o tumor tenha diâmetro maior que um
centímetro ou exista um comprometimento metástatico de linfonodos axilares, tendo por
objetivo erradicar micrometastases e reduzir o risco de recidiva e mortalidade
(MARQUES, 2005).
Pacientes com linfonodos axilares comprometidos em geral têm maior benefício
com a quimioterapia adjuvante, reduzindo significativamente a ocorrência de metástase
e aumentando a sobrevida (HORTOBAGYI, 1992).
A maioria dos casos de câncer de mama é de tumor estimulado no seu
crescimento por hormônios, principalmente os estrogênios. Assim quando se faz a
dosagem dos receptores hormonais e se observa que o tumor é hormônio dependente,
isso significa que ele responderá a hormonioterapia (INCA /MS, 2002).
A chance de resposta a hormonioterapia em relação ao aumento da sobrevida e
tempo livre de doença em mulheres pós-menopausa com receptores estrogênicos e
progestínicos positivos é máxima (BONADONNA, HORTOBAGYI, GIANNI 1997).
1.4. Complicações Ligadas as Cirurgias para o Tratamento do Câncer de Mama
O tratamento cirúrgico do câncer de mama, independente do avanço alcançado
ao longo dos anos, com procedimentos menos agressivos, técnicas apropriadas e a
evolução das orientações pré e pós-operatórias, ainda expõe a mulher a uma seqüência
de complicações físicas e emocionais, imediata ou tardiamente à cirurgia.
Entre as complicações físicas podemos citar aquelas de natureza neurológica,
vascular e infecciosa.
A lesão do nervo intercosto braquial promove alterações de sensibilidade na
axila e região interna do braço, já a lesão do nervo torácico longo é responsável por uma
importante complicação conhecida como escápula alada, que eleva o quadro álgico e
reduz a mobilização. A lesão nervosa considerada como uma das mais grave é a lesão
do plexo braquial, e quando ocorre ocasiona atrofia e disfunção total do membro
(BERGMANN, 2000).
Entre as lesões vasculares encontra-se a que compromete a veia axilar, Porém a
que apresenta maior repercussão tardia é o da veia cefálica, pois está diretamente
relacionada ao linfedema do membro homolateral (CAMPOS in FARIA, LEME e
OLIVEIRA FILHO, 1994).
A formação do seroma ou linfocele ocorre devido às lesões dos vasos linfáticos e
sanguíneos durante a ressecção cirúrgica da mama e da axila. Pogson et al. (2003), em
seu estudo, concluem que o seroma é mais um incômodo do que uma complicação, mas
pode atrasar a recuperação da paciente e causar sintomas desagradáveis.
Outra morbidade de origem vascular muito comum é o linfedema, que ocorre
mais freqüentemente por uma interrupção da via de drenagem, que pode ser
potencializada por complicações como seroma, hematomas, infecção, tromboflebite e
limitações funcionais (FRANCO et al. in FRANCO, 1997).
A infecção do sítio cirúrgico (ISC) é outra complicação que pode causar sérios
transtornos a paciente, a contaminação bacteriana e a celulite da ferida cirúrgica ou do
braço ipsilateral podem associar-se com um alto índice de morbidade no pós-operatório.
Muitas vezes, a ISC pode estar associada à drenagem linfática comprometida, secreção
retida, retalhos finos de pele (BLAND, 1993).
Diversos estudos vêm sendo publicados sobre as complicações mais freqüentes
decorrentes do tratamento cirúrgico para o câncer de mama (Quadros 2 e 3). Observa-se
que ocorrem variações entre as incidências, devido a diferenças metodológicas, que
podem estar associadas ao tempo de acompanhamento após a intervenção cirúrgica e os
diferentes tratamentos empregados.
Quadro 2 – Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na década de 80
AUTOR
Corneillie
Aitken
Chiverton
ANO
1984
1984
1987
PAÍS
Bélgica
USA
Inglaterra
DESENHO
N
Coorte
379
Descritivo
descritivo
204
172
El Din
1989
Bélgica
descritivo
100
Aitken
1989
USA
descritivo
94
Adaptado de Bergmann (2000).
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
Edema precoce
Linforréia
Seroma
Linfedema crônico
Infecção da ferida
cirúrgica
Hematoma
Deiscência cicatricial
Necrose
Trombose venosa axilar
Embolismo pulmonar
Seroma
Infecção da ferida
cirúrgica
Seroma e infecção
Lesão do nervo
intercostobraquial
Linfedema
Infecção da ferida
cirúrgica
Necrose
Hematoma
Seroma
Complicações cicatriciais
Infecção cicatricial
Limitação articular
Linfedema
Interferência nas AVD’s
Seroma
Infecção da ferida
cirúrgica
%
25,1
17,5
12,5
8,9
1,3
1,3
0,8
0,3
0,1
0,1
9,3
3,4
0,9
87,0
25,0
7,0
3,0
3,0
2,0
34,0
25,0
34,3
25,9
23,7
21,3
7,4
Quadro 3 – Complicações cirúrgicas relatadas em estudos realizados na década de 90
AUTOR
Siegel
ANO
1990
PAÍS
USA
DESENHO
descritivo
N
234
Vinton
1991
USA
Coorte
560
Chen
Simon
Sauter
1991
1992
1993
Inglaterra Coorte
USA
Coorte
USA
Coorte
175
273
20
Paci
Lipshy
1996
Itália
descritivo
476
1996
USA
Coorte
283
Canavese 1997
Itália
Coorte
375
Adaptado de Bergmann (2000).
RESULTADOS
COMPLICAÇÕES
Seroma
Flebite
Limitação articular
Linfedema
Lesão parcial do nervo
torácico longo
Lesão do nervo
intercostobraquial
Infecção da ferida
cirúrgica
Abscessos
Hematoma
Infecção da ferida
cirúrgica
Seroma
Epidermólise
Hematoma
Infecção da ferida
cirúrgica
Celulite
Seroma
Infecções da ferida
cirúrgica
Cicatrização tardia
Necrose
Linfedema
Lesão do nervo
intercostobraquial
Linfedema crônico
Limitação articular
Edema precoce
Seroma
Lesão do nervo torácico longo
Infecção da ferida
cirúrgica
Necrose
Infecção da ferida
cirúrgica
Seroma
Necrose
Seroma
Deiscência e necrose
Infecção cicatricial
Hematoma
Infecções extraoperatórias
%
4,2
3,1
3,1
2,7
1,5
1,5
0,8
0,4
0,4
28,0
47,0
18,0
12,0
11,0
5,5
47,0
41,0
29,0
12,0
12,0
45,0
30,2
18,9
16,4
14,3
12,6
2,9
2,5
7,1
9,8
5,6
25,6
6,1
5,1
5,1
3,5
Dentre as complicações após o tratamento cirúrgico do câncer de mama, a
infecção da ferida cirúrgica tem aparecido nos diversos estudos com uma freqüência em
geral elevada, variando entre 0,8% e 41%. Bruce et al. (2001) consideram que, em
relação à infecção da ferida cirúrgica, as diferenças observadas sejam principalmente
devidas as diversificações dos critérios de definição utilizados nos diversos serviços.
1.5. Infecção do Sítio Cirúrgico
O Centers for Disease Control and Prevention – CDC (1999), define infecção
do sítio cirúrgico (ISC) como aquela que acomete tecidos, órgãos e cavidades incisadas
ou manipuladas durante um procedimento cirúrgico.
Complementando esta definição, autores como Ribeiro (1998) e Rodrigues e
Almeida in Martins (2001) avaliam a infecção como conseqüência da penetração dos
microorganismos, resultando no aumento de atividades metabólicas e conseqüentemente
nos efeitos fisiopatológicos desses agentes sobre os tecidos do paciente, considerando
que a mesma ocorre quando há uma quebra do equilíbrio existente entre os mecanismos
de defesa do hospedeiro e a ação dos microorganismos.
Segundo Wippel (2000), o trauma cirúrgico determina o rompimento de
barreiras mecânicas em uma grande extensão de área corporal, propiciando assim a
penetração e multiplicação de microorganismos, e associado à anestesia são fatores que
modificam a imunidade do paciente e que podem predispor o mesmo a uma infecção.
As infecções pós-operatórias devem ser analisadas conforme o potencial de
contaminação da ferida cirúrgica, entendido como o número de microorganismos
presentes no tecido a ser operado Considerando as cirurgias para o tratamento do câncer
de mama, as mesmas são classificadas pelo seu potencial de contaminação como
cirurgias limpas, que são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de
descontaminação, na ausência do processo infeccioso local ou de falhas técnicas (CDC,
1999).
1.5.1. Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico
Para o diagnóstico epidemiológico de infecção da ferida cirúrgica segundo
recomendação do CDC (1999), uma série de critérios deve ser avaliada e tem como base
critérios clínicos e laboratoriais. O mesmo é estabelecido quando são verificados
supuração ou sinais de processo inflamatório na ferida que diferem do processo normal
de cicatrização.
Em uma infecção de sítio cirúrgico (ISC) incisional superficial, a infecção ocorre
no local da incisão no prazo de 30 dias após o procedimento, e envolve apenas pele e
tecido subcutâneo incisional. O paciente apresenta pelo menos um dos seguintes sinais
ou sintomas:
•
Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial, proveniente
da incisão ou de dreno localizado acima da fáscia muscular;
•
Organismos isolados a partir de cultura obtida assepticamente de fluido
ou tecido da incisão superficial. de uma ferida cirúrgica de fechamento
primário;
•
Dor, edema, rubor ou calor localizado e ferida deliberadamente aberta
pelo cirurgião ou médico assistente, a menos que a cultura seja negativa;
•
Diagnóstico de infecção de ferida cirúrgica pelo cirurgião ou médico
assistente.
Uma infecção de sítio cirúrgico incisional profunda ocorre no local da cirurgia
no prazo de 30 dias após o procedimento cirúrgico, se não houver implante de prótese, e
até um ano após, se foi realizado implante de prótese. Envolve tecidos moles profundos
(fáscia – musculatura) da incisão e deve obedecer aos seguintes critérios:
•
Drenagem purulenta da incisão profunda ou proveniente de dreno
colocado abaixo da camada fascial;
•
Uma ferida aberta espontaneamente ou deliberadamente por um cirurgião
ou assistente e, pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre
(>38°C), dor localizada ou sensibilidade, a menos que a cultura seja
negativa;
•
Abscesso, ou outra evidência de infecção, envolvendo as incisões
profundas, encontradas no exame direto, durante reoperação ou por
exame histopatológico ou radiológico;
•
Diagnóstico feito por cirurgião ou pelo médico assistente.
1.5.2. A Incidência e o custo da infecção nas feridas cirúrgicas
Na época pré-listeriana a mortalidade por feridas extensas ou profundas
infectadas era em torno de 70 a 90%. Com a descoberta da penicilina e sua aplicação
como agente terapêutico em 1941, ocorreu uma redução significativa das infecções.
Porém a utilização indiscriminada de antimicrobianos agravou o problema da resistência
bacteriana, passando a ser o hospital um selecionador de agentes microbianos
patogênicos, refletindo no aumento da incidência de infecção hospitalar, causando
surtos e contribuindo para a elevação das taxas de mortalidade (FERRAZ, 1982).
Graças ao desenvolvimento tecnológico ao longo dos anos, o hospital adquiriu
características diferentes dos nosocômios da Idade Média, gerando melhores meios de
diagnóstico e de assistência. Associado a este processo de evolução no diagnóstico e
assistência ocorreu semelhante avanço nas áreas destinadas ao arquivo e registro de
ocorrências, capazes de fornecerem dados para um controle epidemiológico dos índices
de infecção e o manuseio dos antimicrobianos.
A incidência da infecção do sítio cirúrgico varia entre os diversos serviços e
especialidades e depende da qualidade das medidas de prevenção e controle adotados.
Segundo Machado in Martins (2001), observa-se um aumento significativo das
infecções do sítio cirúrgico em alguns hospitais gerais, perfazendo aproximadamente
19% de todas as infecções hospitalares.
Swartz (apud FERRAZ, 1982) estudou o custo das infecções hospitalares e
classificou-os como diretos, indiretos e intangíveis. Os custos diretos seriam as despesas
feitas pelo hospital e pelo paciente. Os indiretos seriam representados pela interrupção
da produção do paciente infectado, acarretados pela incapacidade, morbidade e
mortalidade. Os custos intangíveis seriam os distúrbios provocados pela dor, mal estar e
isolamento,
sofrimentos
economicamente.
experimentados
pelo
paciente,
difíceis
de
avaliar
Segundo Reilly, Twaddle e Kean (2001), nos Estados Unidos, a infecção do sítio
cirúrgico acarreta um prolongamento da internação hospitalar de aproximadamente sete
dias, e um custo adicional de US$ 2.430,00. De acordo com Ferraz, Ferraz e Bacelar
(2000), o custo do tratamento da infecção do sítio cirúrgico no Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Pernambuco foi de US$ 500,00 para uma cesariana e US$
1.400,00 para uma cirurgia de colecistectomia.
Alguns estudos mencionam as conseqüências sofridas pela paciente submetida
ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama quando acometida por infecção da ferida
cirúrgica, porém não estimam o custo sócio econômico gerado pr essa morbidade
(ROTSTEIN et al., 1992; BERTIN; CROWE; GORDON, 1998; BARBOSA et al.,
2004).
1.5.3. Fatores determinantes da infecção
No indivíduo saudável, a microbiota humana permanente, também chamada
residente, é praticamente constante em determinada topografia e faixa etária. Os nossos
tecidos representam seu habitat natural, e quando esse equilíbrio é comprometido por
traumatismos, pela cirurgia, pela administração de antibióticos ou pelo crescimento de
microorganismos virulentos, essa microbiota humana pode se tornar uma ameaça
(SILVA in SILVA, 1999).
As fontes de infecção podem ser endógenas e exógenas, sendo as endógenas
constituídas pela microbiota humana autóctone. As fontes exógenas são os objetos
inanimados ou animados que transportam o agente infeccioso, podendo contaminar um
hospedeiro susceptível. As mãos da equipe de saúde, o instrumental e equipamento
cirúrgico, a água e os alimentos podem ser fontes de importantes de transmissão de
infecções (MORAES; BAPTISTA; AGUIAR in FERRAZ, 1982).
Numerosos fatores de risco para ISC têm sido identificados e verificados por
estudos clínicos. De acordo com o consenso de vigilância das infecções da ferida
cirúrgica, os fatores relacionados ao hospedeiro e aqueles relacionados à cirurgia
interferem no aparecimento dessa modalidade de infecção hospitalar (SHEA; APIC;
CDC; SIS; 1992). Os fatores relacionados ao hospedeiro incluem uma variedade de
condições intrínsecas que aumentam a susceptibilidade do paciente para infecção e / ou
prejudicam a cicatrização da ferida. Já os fatores ligados à cirurgia abrangem a
preparação do paciente antes do procedimento cirúrgico e eventos que ocorram durante
a cirurgia. Ambos os fatores podem ser categorizados em risco comprovado, risco
provável e risco possível.
A utilização do sistema de drenagem é considerada um risco possível
relacionado ao procedimento cirúrgico. Recomenda-se o uso de sistemas de drenagem
fechada com inserção distante do local da cirurgia e remoção o mais breve possível.
Essas recomendações são suportadas por alguns estudos epidemiológicos (MORO;
CARRIERI; TOZZI, 1996; DOUGHERTY; SIMMONS, 1992; DRINKWATER;
NEIL, 1995).
A drenagem de sucção em mastologia foi introduzida por Murphey em 1947.
Redon, em 1955, aprimorou as unidades portáteis de sucção que têm demonstrado
algumas vantagens, como a de evitar a necessidade de bandagens compressivas,
proporcionando maior conforto e higiene para as pacientes (GOLOVSKY, 1976). Nos
dias atuais, os drenos de sucção fechados ainda são amplamente utilizados para reduzir
o acúmulo de seroma entre os retalhos cutâneos da mama e da axila no tratamento
cirúrgico para o câncer de mama.
Em mastologia há duas categorias de drenagem: passiva e ativa. A drenagem
ativa é a mais empregada, e consiste em um sistema tubular perfurado e fechado para o
ambiente associado a uma sucção geralmente compressível; podem ser de alto vácuo
com pressão negativa de 720 mm Hg e baixo vácuo com pressão de 115 mm Hg.
Chaves et al. in Pohl e Petroiane (2001) argumentam que alguns princípios
gerais na técnica de drenagem se fazem necessários também em mastologia, entre elas:
indicação precisa, técnica rigorosa e material adequado, e principalmente uma
hemostasia adequada. O mesmo autor considera que influenciado pelo período de
permanência, o dreno que permite a saída de líquido é o mesmo que permite a entrada
de bactérias, facilitando e mantendo uma infecção na ferida cirúrgica.
Queiroz et al. (1997) mencionam que para as pacientes as desvantagens da
drenagem axilar incluem a dor no local de inserção do dreno e a dificuldade para os
cuidados de higiene como o banho, e acrescentam que a presença do mesmo dificulta o
convívio social. Entretanto, Boman et al. (1993) e Holcombe et al. (1995) constataram
uma satisfação das pacientes por conta da alta precoce após a cirurgia com o sistema de
drenagem sem alterar sua recuperação.
Por conta da formação do seroma, considerada também uma complicação muito
freqüente após o procedimento cirúrgico para o tratamento do câncer de mama, vários
estudos têm sido realizados discutindo a influência do tempo de permanência do dreno
no período do pós-operatório.
Rotstein et al. (1992) identificaram o sistema de drenagem fechado como um
fator de risco para ISC e sugerem que o papel do dreno deve ser reavaliado. Aguillar et
al. (1995) registraram uma taxa de ISC de 40% em seu estudo, e observaram que 66,6%
dos casos de infecção permaneceram com dreno por mais de quinze dias. Barwell et al.
(1997), após acompanhar sessenta e três mulheres submetidas a tratamento cirúrgico
para câncer de mama, concluíram que manter o dreno no local por longo tempo não
protege contra a formação do seroma após a sua retirada. Talbot e Margarey (2002)
encontraram resultados semelhantes e citam que este período prolongado adiciona para
a paciente desconforto e a probabilidade de aumentar o risco de infecção, em ambos os
estudos não se estabelece o período de tempo considerado prolongado.
Segundo Chaves et al. in Pohl e Petroiane (2001), a presença de um corpo
estranho como o dreno pode causar desconforto, dor e limitação dos movimentos e
estimular a exudação contínua de soro e linfa, além da possibilidade de aumentar o risco
de infecção por servir de porta de entrada de bactérias aos tecidos profundos.
Roesberg et al. in Couto et al. (2003) consideram que os drenos facilitam a
aderência microbiana, proporcionando a formação de biofilme, que protege a bactéria
da ação dos fagócitos e dos antimicrobianos. Além disso, provocam reação inflamatória
local dificultando a ação das células de defesa.
Na maioria desses estudos, o índice de ISC encontra-se acima do estabelecido
pelo CDC, que seria de até 5% para as cirurgias limpas. No Brasil, o Ministério da
Saúde (BRASIL, 1998) considera o mesmo percentual máximo de infecção em ferida
cirúrgica para procedimentos dessa categoria.
Estudos que determinam quando o benefício da redução do acúmulo de seroma
através do sistema de drenagem é superado pelo risco de contaminação da ferida no
tratamento cirúrgico para o câncer de mama não foram localizados na literatura, porém
já foi tema discutido na prática de cirurgias abdominais (NORA; VANECKO;
BRANSFIELD, 1972) e ortopédicas (DRINKWATER; NEIL, 1995). Esses últimos
autores, em um ensaio clínico sobre o tempo ideal de retirada do dreno em cirurgia
ortopédica, consideraram que o resultado de seus estudos assegura que as drenagens das
feridas estão altamente implicadas na patogênese da infecção da ferida cirúrgica.
1.6. Conseqüências da Infecção Cirúrgica no Tratamento do Câncer de Mama
Quando a infecção da ferida cirúrgica ocorre, uma maior utilização de recursos
diagnóstico é requerida, trazendo consigo uma série de implicações, em particular o
aumento do custo financeiro para a unidade hospitalar.
Levando em consideração as estimativas de casos de câncer de mama, a
intervenção cirúrgica como um dos possíveis procedimentos terapêuticos, e entendendo
ser a infecção uma das principais complicações decorrente desse tratamento, seria
prudente pensar nos transtornos causados por essa intercorrência.
Na mulher submetida ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com
dissecção da cadeia linfática, a contaminação bacteriana pode desencadear uma celulite
no membro superior homolateral, determinando uma incapacitação imediata que pode
evoluir para linfedema pós-operatório (BLAND, 1993).
Algumas vezes, é necessário expor a paciente a reinternação e ao uso de
antimicrobianos, além do adiamento do início do tratamento adjuvante (quimioterapia e
radioterapia). Nesse sentido, Faria et al. (2001) citam em seu estudo que existem
sugestões de que o retardo do início do tratamento quimioterápico pode provocar um
impacto negativo no controle sistêmico da doença, e que o retardo do início da
radioterapia pode diminuir a taxa de controle local. Colleoni et al. (2000) destacam que
60% das mulheres pré-menopausa que iniciaram quimioterapia adjuvante mais precoce
após cirurgia tiveram dez anos de sobrevida livre de doença em comparação a 34% das
mulheres que iniciaram terapia adjuvante mais tardiamente.
Além do impacto nessas etapas complementares do tratamento, não se podem
ignorar os prejuízos sociais inclusos no processo de recuperação e reabilitação dessas
mulheres quando acometidas de uma infecção pós-cirúrgica.
1.7. Justificativa
Considerando a tendência crescente na incidência do câncer de mama em nosso
país, com o diagnóstico ocorrendo em geral nos estadiamentos tumorais mais
avançados, pode-se aventar que o tratamento cirúrgico mais utilizado para o controle
local da doença seja mais radical, gerando maiores probabilidades de complicações.
Entre essas complicações, a infecção do sítio cirúrgico é uma das mais comuns,
muitas vezes resultando em nova internação hospitalar, com custo adicional para a
paciente e para os serviços de saúde, além do trauma psicológico e atraso na
recuperação e reabilitação do paciente.
Em alguns estudos a utilização do sistema de drenagem nos procedimentos
cirúrgicos para o tratamento do câncer de mama vem sendo questionada. Drenar ou não
é mais que uma controvérsia é a decisão de optar por um procedimento que auxilie e
beneficie o paciente antes de produzir prejuízos para a cicatrização de uma ferida
cirúrgica.
Neste sentido, torna-se fundamental uma avaliação acerca dos fatores de risco
associados à infecção do sítio cirúrgico na nossa população de pacientes, com particular
atenção ao tempo de utilização do sistema de drenagem e sua potencial influência na
ocorrência dessa morbidade pós-operatória.
1.8. Objetivos
Geral:
Estudar os fatores associados à ocorrência da infecção do sítio cirúrgico
em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama
com linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem.
Específicos: Avaliar o papel desempenhado por características sócio-demográficas,
clínicas e referentes ao procedimento cirúrgico como fatores de risco para
a ocorrência de infecção do sítio cirúrgico em uma população de mulheres
submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com
linfadenectomia axilar.
Descrever a etiologia bacteriana das infecções do sítio cirúrgico em uma
população de mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer
de mama com linfadenectomia axilar e usuárias do sistema de drenagem.
2. METODOLOGIA
2.1. Desenho do Estudo
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em uma população de mulheres
submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar,
no período de 1 de março a 31 de julho de 2004. O estudo ocorreu no Hospital do
Câncer III (HC III), uma das cinco unidades assistenciais do Instituto Nacional de
Câncer INCA / MS, especializada no diagnóstico e tratamento do câncer de mama e
situado no município do Rio de Janeiro.
2.2. População e Amostra
A população alvo foi composta por 410 mulheres submetidas à cirurgia para o
tratamento cirúrgico do câncer de mama no Hospital do Câncer III, INCA-MS, no
período de 01 de março a 31 de julho de 2004. Desta população, 56 mulheres foram
excluídas devido à ausência de linfadenectomia axilar no procedimento cirúrgico,
cirurgia seguida de mastectomia com reconstrução imediata e infecção no local ou
próximo à área cirúrgica no momento da cirurgia (Tabela 1). Não houve recusa por
parte das mulheres em participar do estudo.
Tabela 1- Freqüência das causas de exclusão do estudo
Critérios de exclusão
N
%
Ausência de linfadenectomia axilar
22
39,3
Cirurgia com reconstrução imediata
26
46,4
Infecção no local ou próximo à área cirúrgica
8
14,3
Total
56
100
As 354 mulheres incluídas nesta investigação foram informadas sobre os
objetivos do estudo e sua duração. Na anuência em participar, assinaram um termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (CLE), contendo os dados referentes à pesquisa
(Anexo 3).
Os grupos de exposição foram formados a partir da entrada das pacientes no
ambulatório de egressos após a alta da cirurgia. Todas as participantes estavam livres da
doença sob investigação (ISC) no início do estudo e foram seguidas ao longo de um
período de tempo (trinta dias) para determinar a ocorrência do desfecho (ISC).
2.3. Coleta de Dados
A coleta de dados ocorreu no período de 1 de março a 31 de agosto de 2004,
através da assistência direta prestada às pacientes no ambulatório de egressos; da coleta
de culturas realizadas durante os procedimentos de desobstrução, retirada do dreno e na
suspeição de infecção ferida operatória e complementada pela análise do prontuário
hospitalar.
As mulheres que aceitaram participar do estudo seguiram a rotina do serviço,
onde se desenvolveu o estudo, logo, foram admitidas no hospital no dia anterior ao
procedimento cirúrgico, e apenas duas pacientes não receberam alta 48 horas após a
cirurgia.
Quanto ao acompanhamento no pós-operatório, todas compareceram no 7º dia
de pós-operatório (DPO), o que equivale ao oitavo dia com o dreno, para desobstrução
ou retirada do mesmo, caso o volume drenado estivesse igual ou menor que 50ml. Neste
momento foi coletado material para cultura (aspirado do dreno) com a finalidade de
verificar a colonização intra-luminal do sistema de drenagem.
As pacientes que tiveram seus drenos retirados foram orientadas a retornar entre
um e cinco dias (baseado no volume drenado nas últimas 24h), com o objetivo de
avaliar área de flutuação por seroma e dar continuidade aos cuidados com a ferida
cirúrgica. As mulheres cujos drenos não foram retirados foram orientadas a retornar
quando a drenagem fosse menor ou igual a 50ml ou, em qualquer circunstância, no 14º
DPO, que equivale ao décimo quinto dia com o dreno, independente da drenagem, para
que os drenos fossem removidos. Os drenos com resultados negativos nas culturas do 7º
DPO foram aspirados outra vez para nova cultura antes da retirada do sistema de
drenagem.
Todos os procedimentos realizados foram anotados em folha própria do
ambulatório de egressos que é parte integrante do prontuário hospitalar.
2.4. Definição do Desfecho
O CDC (1999) classifica a ISC em incisional ou de órgãos e cavidades, sendo a
incisional subdividida em superficial e profunda.
Tomando como base os critérios estabelecidos, a definição de ocorrência de ISC
superficial ou profunda foi estabelecida como: a infecção que ocorreu dentro de trinta
dias (30 dias) após a cirurgia envolvendo pele e tecido subcutâneo ou tecidos moles
profundos e pelo menos uma das seguintes ocorrências:
•
Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial,
•
febre (≥38°C), e pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de
infecção: dor, edema, rubor ou calor localizado e ferida deliberadamente
aberta pelo cirurgião ou médico assistente, a menos que a cultura seja
negativa,
•
diagnóstico de ISC superficial ou profunda pelo cirurgião ou assistente
com orientação para o uso de antimicrobiano.
2.5. Variáveis Explicativas
2.5.1. Variáveis relacionadas às características das pacientes
•
Idade: foi registrada a idade em anos na data da cirurgia. Em seguida a
variável foi estratificada em faixas etárias com intervalo de dez (10) anos.
•
Nível de escolaridade: obtido através do Sistema Hospitalar Integrado (SHI)
/ INCA, classificado em: analfabeta, fundamental incompleto, fundamental
completo, médio incompleto, médio completo e nível superior. Na análise
bivariada foi agrupado em até fundamental incompleto e fundamental
completo e mais.
•
Cor: obtida através do Sistema Hospitalar Integrado (SHI) / INCA,
classificado em: branca, preta, amarela e parda. Na análise bivariada, a
variável foi dicotomizada em branca e outras.
•
Moradia: foi questionada a paciente durante o atendimento no ambulatório
de egressos o tipo de água que foi utilizado na moradia para a limpeza da
ferida operatória na hora do banho, sendo classificada como: água tratada e
não tratada.
•
Classificação nutricional: obtido através do índice de massa corporal (IMC,
em kg/m2), aferido pelo Serviço de Nutrição, no dia da internação da
paciente e registrado no prontuário hospitalar. Foi classificado de acordo
com a World Health Organizations (WHO), (1997) em: baixo peso (≤18,5),
eutrófico (18,6 – 24,9), pré-obeso (25,0 – 29,9) e obeso (≥30,0).
•
Diabetes mellitus: o diagnóstico foi obtido através dos dados colhidos da
avaliação médica para o risco cirúrgico.
•
Hipertensão arterial: foram consideradas hipertensas as mulheres que
apresentavam uso regular de medicação anti-hipertensiva, com a prescrição
das drogas mantida após a avaliação médica para o risco cirúrgico e
confirmada após a avaliação clínica ocorrida no dia da internação cirúrgica.
•
Radioterapia e quimioterapia neo-adjuvante: foi verificada a realização
desses tratamentos até trinta dias antes do procedimento cirúrgico.
•
Tabagismo: foi considerada tabagista a mulher que ainda fumava nos trinta
dias que antecederam o procedimento cirúrgico.
•
Hematócrito: foi registrada a porcentagem volumétrica de hemácias aferida
no hemograma realizado na véspera da cirurgia.
•
Hemoglobina: foi registrada a porcentagem volumétrica aferida no
hemograma realizado na véspera da cirurgia.
•
Leucócitos globais: foi registrado o número de leucócitos total aferido no
hemograma realizado na véspera da cirurgia.
•
Segmentados: foi registrada a porcentagem volumétrica aferida no
hemograma realizado na véspera da cirurgia.
•
ASA cirúrgica: compreende a classificação clínica do paciente segundo o
índice da American Society of Anesthesiology (ASA). Foi obtido através do
relatório anestésico, sendo classificado em nível I, paciente hígido; II,
paciente com doença sistêmica controlada; III, paciente com doença
sistêmica grave que requer assistência médica; IV, paciente com doença
sistêmica extremamente grave com risco de vida; V, paciente moribundo,
sem possibilidade terapêutica. Na análise bivariada foi estratificada em até
nível II e nível III e mais.
2.5.2. Variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico
•
Tipo de cirurgia mamária: obtido através da descrição cirúrgica no
prontuário hospitalar, sendo classificadas em conservadoras (tumorectomia,
quadrantectomia, ou segmentectomia), ou radicais (de acordo com a
preservação ou não do músculo peitoral). Todas as cirurgias foram
acompanhadas da linfadenectomia axilar.
•
Lateralidade: foi registrado o lado (direito / esquerdo) em que ocorreu o
procedimento cirúrgico.
•
Linfadenectomia: foi obtido o número total de linfonodos retirados durante o
procedimento cirúrgico, a partir do resultado anátomo-patológico registrado
on-line (INTRANET – INCA / HCIII). Posteriormente foi dicotomizada em:
maior ou igual a dezoito (18) linfonodos e menor que dezoito (18)
linfonodos.
•
Uso de antibiótico profilático:
obtido através do relatório cirúrgico no
prontuário hospitalar.
•
Tempo de cirurgia:
obtido através do relatório cirúrgico no prontuário
hospitalar, registrado em minutos do início ao término da cirurgia. Em
seguida para análise bivariada foi dicotomizada em maior ou igual a noventa
(90) minutos e menor que noventa (90) minutos. Este valor coincide com o
do tempo do percentil 75, que é o ponto de corte da distribuição da duração
para cada categoria de procedimento NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance).
•
Tipo de dreno: o sistema de drenagem utilizado pelas pacientes é um artefato
tubular de PVC com um reservatório em sanfona. Apresenta uma pressão
negativa entre 50 e 60 mmHg (baixo vácuo) e não é equipado com válvula
anti-refluxo. Foi considerado sistema de drenagem fechado simples o
sistema formado por um ducto, e múltiplo o sistema com mais de um ducto
de drenagem. Esta observação foi registrada durante o primeiro atendimento
no retorno da paciente ao ambulatório de egresso cirúrgico.
•
Tempo de permanência com o dreno: foi registrado o total de dias que a
paciente permaneceu com o sistema de drenagem. Adiante esta variável foi
estratificada em dois períodos: por oito (8) dias e entre nove (9) e quinze
(15) dias.
•
Seroma: foi considerado seroma a presença de flutuação na área da
mastectomia, mama residual ou axila, que necessitou de punção aspirativa
após a retirada do dreno.
•
Aspiração: foi registrado o número de punções aspirativas que foram
necessárias durante o mesmo período de vigilância para o desfecho principal
(ISC).
•
Deiscência espontânea: foi observada durante o período de vigilância a
ocorrência dessa complicação registrada no prontuário hospitalar.
•
Necrose tecidual: foi observada e registrada durante o atendimento
assistencial no ambulatório de egressos, e definida como uma lesão
desvascularizada
na
margem
cicatricial
da
ferida
cirúrgica
com
decomposição tecidual de aspecto liquefativo ou coagulativo (ROBBINS,
1996).
•
Colonização do sistema de drenagem: foi definido estado de colonização o
isolamento de microorganismos nas secreções colhidas através do dreno, na
ausência de sinais ou sintomas clínicos de infecção.
A coleta do seroma através do sistema de drenagem ocorreu durante a
desobstrução do circuito. Foi realizado pela enfermeira responsável pelo estudo com a
colaboração de outra enfermeira previamente treinada pela investigadora principal. O
procedimento faz parte da rotina assistencial no período posterior à cirurgia e constituise em uma técnica asséptica na qual utiliza-se um pacote estéril específico para
desobstrução do dreno, que compreende um campo de tecido, gazes 7,5 x 7,5 e um
estilete de metal com ponta em alça. Ao mesmo acrescenta-se uma (1) seringa 20ml
descartável, uma (1) agulha 30 x 8 descartável, um (1) par de luvas cirúrgica e uma (1)
máscara cirúrgica. O primeiro passo para a coleta foi a anti-sepsia da pele com álcool
70% na área de inserção dos ductos de drenagem, em seguida foi realizada a
desinfecção com álcool 70% dos ductos externos de drenagem no sentido próximo
distal, a partir daí procedeu-se à desconexão do sistema, que ocorre na extremidade
mais próxima da área de inserção dos ductos. Com o auxílio da seringa aspirou-se o
seroma contido nos ductos internos, vedou-se a seringa com a agulha previamente
encapada e encaminhou-se o material para o laboratório (Figura 1).
Figura 1 - Coleta do seroma através do sistema de drenagem durante a
desobstrução do dreno
No laboratório de microbiologia, o conteúdo aspirado foi colocado a partir da
própria seringa em tubos com caldo de BHI (infusion heart brain) e incubados em estufa
(35°- 36° C) por 18 a 24 horas. Os tubos que apresentaram turvação foram semeados em
placas de Agar sangue, Mac Conkey e Manita, e posteriormente foram incubados em
estufa (35°- 36° C) por 18 a 24 horas. As placas que mantiveram o crescimento
seguiram para bacterioscopia e identificação. O material colocado nos tubos com caldo
de BHI que, após o período estabelecido pela incubação não apresentaram turvação,
permaneceram por mais 24 horas em estufa e independente da turvação ter ocorrido
após esse período, foram semeados em placa Agar sangue.
•
Agente da colonização na 1ª coleta (7º DPO): corresponde ao
microorganismo isolado através da cultura do aspirado do dreno realizado
em toda a população do estudo.
•
Agente da colonização na 2ª coleta (após 8º DPO): corresponde ao
microorganismo isolado através da cultura do aspirado do dreno realizado
nas mulheres que mantiveram o sistema de drenagem após a primeira coleta
e cujas culturas foram negativas.
2.5.3. Variáveis de desfecho
•
Infecção do sítio cirúrgico: a definição de ISC obedeceu aos critérios
estabelecidos pelo CDC (1999), conforme descrito anteriormente.
•
Agente da infecção do sítio cirúrgico: foi analisado se o agente etiológico
responsável pela ISC foi o mesmo isolado na colonização do sistema de
drenagem.
•
Diagnóstico da infecção do sítio cirúrgico: foi registrado se a forma de
diagnóstico da ISC ocorreu através de exame microbiológico ou por
diagnóstico empírico.
2.6. Questões Éticas
O estudo não acarretou riscos adicionais às mulheres elegíveis e concordantes
em participar do mesmo, uma vez que o método de coleta da secreção para cultura
através da aspiração do dreno durante a desobstrução do mesmo não se caracteriza um
procedimento invasivo.
O projeto do estudo foi avaliado pela Comissão Científica do Instituto Nacional
de Câncer (INCA), em 9 de fevereiro de 2004, e pela Comissão de Ética em Pesquisa do
INCA em 23 de março de 2004, sendo aprovado por ambas as Comissões e
encaminhado ao CONEP para registro e arquivamento (Anexos 1 e 2).
3. ANÁLISE DOS DADOS
Foi realizada a análise exploratória dos dados a fim de descrever as distribuições
de freqüência das variáveis. Realizou-se a análise bivariada com o objetivo de explorar
a magnitude de associações entre as variáveis independentes e infecção do sítio
cirúrgico através das comparações entre proporções (variáveis categóricas) e médias
(variáveis contínuas).
As associações multivariadas foram analisadas a partir de modelos de regressão logbinomial, onde foram incluídas as variáveis independentes cuja associação com a
infecção do sítio cirúrgico na análise bivariada apresentou p ≤ 0,2. Através de um
procedimento de eliminação retroativo (backward elimination), partindo do modelo
multivariado completo, obteve-se o modelo final composto por todas as variáveis cujas
associações com ISC permaneceram significantes (p < 0,05).
As associações entre as variáveis independentes e o desfecho (ISC) foram
expressas através do risco relativo (RR) e seus respectivos intervalos de 95% de
confiança.
Para análise dos dados foram utilizados os programas Epi-Info 6.0, Epi-Info
2002 e STATA 6.0.
4. RESULTADOS
4.1. Características da População do Estudo
As características sócio-demográficas das 354 mulheres que participaram do
estudo mostraram que a média da idade das mulheres na data da cirurgia era de 57 anos
(27-90), sendo o grupo etário de 40 a 59 anos o de maior freqüência. A cor branca foi
predominante na população do estudo, e o nível de escolaridade mais freqüente foi o
fundamental incompleto. A maior parte das mulheres informou ter utilizado água tratada
para limpeza e cuidados de higiene com a ferida cirúrgica no lar (Tabela 2).
Tabela 2 - Características sócio-demográficas da população do estudo
Variável Independente
N
%
Idade
≤ 29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
≥ 80
4
25
82
87
70
61
25
1,1
7,1
23,2
24,6
19,8
17,2
7,1
Escolaridade
Analfabeta
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Médio incompleto
Médio completo
Superior
21
173
81
10
42
27
5,9
48,9
22,9
2,8
11,9
7,6
Cor
Branca
Preta
Parda
213
35
106
60,2
9,9
29,9
Moradia
Água tratada
Água não tratada
342
12
96,6
3,4
A partir da avaliação clínica ambulatorial e durante a internação pré-operatória,
foi confirmado que 12% das mulheres eram diabéticas. Quanto à hipertensão arterial,
verificou-se que 49% da população era hipertensa, sob uso de medicação anti
hipertensiva. Observou-se, também, que a prevalência de hipertensão aumentou
continuamente com a idade.
Quanto ao tabagismo, 17% das mulheres informaram serem tabagistas, estando
incluídas neste percentual aquelas que consumiram o tabaco nos 30 dias que
antecederam o procedimento cirúrgico.
O diagnóstico nutricional mostrou que 71% das mulheres encontram-se acima
do peso adequado e, dentre estas, quase metade são obesas.
O risco anestésico, que compreende a classificação clínica da paciente segundo o
critério ASA, indicou que a maioria das mulheres do estudo estava no estágio ASA II,
ou seja, pacientes com doença sistêmica, porém sob controle (Tabela 3).
Tabela 3 - Características clínico-cirúrgicas das mulheres do
estudo
Variável Independente
N
%
Diagnóstico nutricional
Baixo peso
Eutrofia
Pré-obesa
Obesa
4
98
139
113
1,1
27,7
39,3
31,9
ASA cirúrgica
I
II
III e superior
31
215
108
8,8
60,7
30,5
A Figura 2 expõe a freqüência das mulheres que necessitaram de tratamento
primário ou neo-adjuvante por apresentarem tumores localmente avançados que
deveriam ser reduzidos para que se tornassem operáveis. Aproximadamente um quarto
da população do estudo foi submetida a essa modalidade de tratamento. Em um número
reduzido de mulheres foi necessário associar a radioterapia ao tratamento
quimioterápico primário. Na maioria destas mulheres o procedimento cirúrgico foi
realizado após trinta dias do término do tratamento neo-adjuvante.
Figura 2 - Freqüência Absoluta do Tratamento Primário na População do Estudo
2
Sem Tratamento Primário
83
267
Com Tratamento Quimioterápico
87
Com Tratamento (QT+RXT)
4
Cirurgia até 30 dias após QT
Cirurgia + 30 dias após QT
Os níveis séricos aferidos 24 horas antes do procedimento cirúrgico revelaram
médias adequadas em relação ao hematócrito 40,3% (26,3 – 49,1), hemoglobina 12,6
g/dl (7,4 – 15,6) e leucócitos globais 7,48 mil/mm³ (2,86 – 16,0).
Quanto ao tipo de cirurgia, a freqüência foi mais acentuada em relação à cirurgia
radical. Observou-se um percentual similar entre os procedimentos realizados nos lados
direito e esquerdo. Em média 18 linfonodos (4 – 44) foram dissecados durante a
linfadenectomia axilar nas mulheres incluídas no estudo.
Um número reduzido das mulheres não recebeu antibiótico profilático,
independente da rotina do Serviço de Mastologia da Unidade assistencial onde foi
realizado o estudo e a média do tempo dos procedimentos cirúrgicos foi 87,6 minutos
(40 – 170).
O sistema de drenagem com ducto múltiplo foi utilizado em 97,1% das cirurgias
radicais e em 54,8% das cirurgias conservadoras, e o tempo médio de permanência do
dreno foi 13 dias (8 – 15) (Tabela 4).
Tabela 4 - Freqüência das variáveis relacionadas ao tratamento cirúrgico
Variável Independente
N
%
Cirurgia
Radical
Conservador
272
82
76,8
23,2
Lateralidade
Direito
Esquerdo
178
176
50,3
49,7
Antibiótico profilático
Sim
Não
350
4
98,9
1,1
Tipo de dreno
Múltiplo
Simples
241
113
68,1
31,9
Dentre as complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico, a formação do
seroma após a retirada do sistema de drenagem foi a mais freqüente. No grupo de
mulheres que evoluiu com seroma, foi necessário em média 2,7 aspirações (1- 8), até o
trigésimo dia de observação.
A deiscência espontânea da ferida cirúrgica mostrou-se pouco freqüente nas
mulheres estudadas, enquanto a necrose tecidual apresentou um índice mais elevado
(Figura 3).
Figura 3
Freqüência das Com plicações Cirúrgicas Mediatas
Nas Mulheres do Estudo
100
72,3
80
%
60
40
15,8
20
2
0
Deiscência
espontânea
Necrose
tecidual
Seroma
4.2. Aspectos Relacionados à Colonização
A colonização intra-luminal do sistema de drenagem esteve presente em 32,5%
da população do estudo no oitavo dia com o dreno. Nas mulheres que permaneceram
com o dreno entre nove e quinze dias a proporção acumulada de colonização foi de
79%.
A figura 4 representa o comportamento do grupo em relação à colonização do
sistema de drenagem nos dois períodos em que o exsudato do dreno foi colhido para
cultura.
Figura 4 - Distribuição da população do estudo em relação à colonização do sistema de
drenagem
1ª coleta
(8º dia c/
dreno)
N= 354
Drenos
Retirados
N= 65
21 (+)
Colonizados
Na 1ª coleta
N= 94
(+)
Drenos
Mantidos
N= 289
44 (-)
2ª Coleta N =195
(após 8º dia c/ dreno)
134 (+)
61 (-)
As bactérias Gram positivas foram as mais freqüentemente isoladas nos dois
períodos da coleta, porém as bactérias Gram negativas também apareceram com uma
incidência elevada (Tabela 5).
Tabela 5 - Freqüência das variáveis relacionadas à colonização
Variável Independente
Bacterioscopia até o 8º dia *
Gram positiva
Gram negativa
N
%
76
39
66,1
33,9
Bacterioscopia após o 8º dia **
Gram positiva
86
64,2
Gram negativa
48
35,8
*Corresponde aos resultados positivos da colonização na primeira coleta
realizada em todas as mulheres do estudo (n=354).
** Corresponde aos resultados positivos da colonização na segunda
coleta realizada nas mulheres que permaneceram com o dreno após o
8ºdia e a cultura foi negativa na primeira coleta (n=195).
A Tabela 6 apresenta a freqüência dos agentes isolados no sistema de drenagem.
Nos dois períodos da coleta, a maioria dos drenos estava colonizado por Staphylococcus
aureus. Quanto aos bacilos Gram negativos observados, Enterobacter aglomerans foi o
mais evidenciado. Percebeu-se uma distribuição semelhante entre os dois períodos,
exceto em relação à freqüência da Pseudomonas aeruginosa que incidiu
aproximadamente quatro vezes mais no segundo período da coleta.
Tabela 6 - Freqüência dos agentes responsáveis pela colonização do sistema de
drenagem
Agente Etiológico
Primeira coleta* Segunda coleta**
N
%
N
%
Staphylococcus aureus
51
44,3
66
49,2
Staphylococcus epidermidis
19
16,5
14
10,4
Streptococcus spp.
1
0,9
2
1,5
Enterococcus spp.
5
4,3
4
3,0
Escherichia coli
5
4,3
8
6,0
Enterobacter aglomerans
16
14,0
17
12,7
Serrate marcescens
1
0,9
─
─
Klebsiella pneumoniae
─
─
2
1,5
Proteus mirabilis
12
10,4
10
7,5
Proteus vulgaris
1
0,9
─
─
Pseudomonas aeruginosa
3
2,6
11
8,2
Acynetobacter spp.
1
0,9
─
─
* Realizada em todas as mulheres do estudo no oitavo dia de utilização do sistema de
drenagem.
* * Realizada nas mulheres do estudo que permaneceram com o dreno após o oitavo
dia e a cultura na primeira coleta mostrou-se negativa.
Na Tabela 7, pode-se verificar que a infecção do sítio cirúrgico (ISC),
apresentou uma incidência elevada no estudo, tendo havido confirmação microbiológica
em dois terços dos casos.
Foi observado que o mesmo perfil bioquímico do microorganismo isolado na
colonização do sistema de drenagem estava presente na maioria dos microorganismos
isolados nas mulheres que evoluíram com ISC. Staphylococcus aureus foi o agente
etiológico mais freqüente (75,7%) na ocorrência do desfecho (ISC), seguido por
Enterobacter aglomerans (9,1%), Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa (6,1%)
e Klebsiela pneumoniae (3,0%). O tempo médio do diagnóstico da ISC desde o
procedimento cirúrgico foi de 16 dias (8 – 30).
Tabela 7 - Freqüência das variáveis relacionadas ao desfecho
Variável Independente
N
%
ISC
Sim
Não
60
294
16,9
83,1
Diagnóstico ISC *
Cultura
Empírico
40
20
66,7
33,3
Agente ISC **
Mesmo microorganismo.
33
82,5
Microorganismo diferente
7
17,5
* Corresponde a amostra da população que evoluiu com infecção do
sítio cirúrgico (n= 60).
** Corresponde a amostra da população com infecção do sítio
cirúrgico que foi diagnosticada através da cultura (n= 40).
4.3. Características Gerais dos Períodos de Permanência do Sistema de
Drenagem
A fim de verificarmos o perfil da população do estudo, em relação aos diferentes
períodos de permanência com o sistema de drenagem, foram analisados os dados
relativos a estes períodos (dreno por oito dias ou dreno entre nove e quinze dias),
considerando variáveis independentes relevantes na literatura pesquisada (Tabelas 8 e
9).
Em relação à faixa etária, o grupo de mulheres que permaneceu com o sistema
de drenagem entre nove e quinze dias tinha idade mais avançada (≥ 50 anos) em
comparação com aquelas que permaneceram com o dreno por oito dias (p < 0,001). O
diagnóstico nutricional revelou uma diferença estatisticamente significativa de mulheres
obesas (p < 0,001), entre as que ficaram com o dreno entre nove e quinze dias em
comparação com as mulheres que permaneceram com o sistema de drenagem por oito
dias.
O número de mulheres submetidas à quimioterapia neo-adjuvante e que
permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias foi significativamente menor (p =
0,02) do que aquelas que utilizaram o dreno por oito dias (Tabela 8).
Tabela 8 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência da
população do estudo com o sistema de drenagem
Variável Independente
Por 8 dias
( n=65)
N
%
Entre 9 - 15 dias
(n=289)
N
%
Idade
≤ 29
4
6,2
─
─
30-39
8
12,3
17
5,9
40-49
21
32,3
61
21,1
50-59
10
15,4
77
26,6
60-69
10
15,4
60
20,8
70-79
10
15,4
51
17,6
≥ 80
2
3,1
23
8,0
Escolaridade
Analfabeta
1
1,5
20
6,9
Fundamental incompleto
32
49,2
141
48,8
Fundamental completo
13
20,0
68
23,5
Médio incompleto
3
4,6
7
2,4
Médio completo
10
15,4
32
11,1
Superior
6
9,2
21
7,3
Diagnóstico nutricional
Baixo peso
2
3,1
2
0,7
Eutrofia
27
41,5
71
24,6
Pré-obesa
27
41,5
112
38,8
Obesa
9
13,8
104
36,0
5
7,7
37
12,8
Diabetes
28
43,1
147
50,9
Hipertensão arterial
10
15,4
50
17,3
Tabagismo
23
35,4
64
22,1
Quimioterapia neo-adjuvante
Cirurgia pós Quimioterapia *
Até 30 dias após
2
8,7
2
3,1
Após +de 30 dias
21
91,3
62
96,9
* Corresponde as mulheres que foram submetidas à quimioterapia neo-adjuvante.
Ao compararmos o critério ASA, encontrou-se uma diferença significativa com
um percentual maior de mulheres classificadas como ASA III e superior (p < 0,001)
entre as que permaneceram com o dreno por quinze dias em relação ao grupo que ficou
com o artigo por oito dias.
Uma diferença estatisticamente significativa foi observada em relação à
formação do seroma após a retirada do sistema de drenagem, com uma freqüência maior
de mulheres que desenvolveram o seroma (p < 0,001) entre as que permaneceram com o
dreno entre nove e quinze dias. Encontrou-se, também, uma diferença significativa em
relação ao número de aspirações de seroma após a retirada do dreno com uma média de
aspirações maior entre as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze
dias (p= 0,03).
A colonização do sistema de drenagem revelou um percentual maior entre as
mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias em relação às
mulheres que ficaram com o dreno por oito dias (p < 0,001).
A infecção do sítio cirúrgico foi mais incidente no grupo que permaneceu com o
dreno entre nove e quinze dias, porém nesta e nas demais variáveis analisadas não
houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela 9).
.
Tabela 9 - Distribuição das variáveis em relação ao tempo de permanência
da população do estudo com o sistema de drenagem
Por 8 dias
Entre 9 - 15 dias
( n=65)
(n=289)
Variável Independente
N
%
N
%
Cirurgia
Radical
49
75,4
223
77,2
Conservadora
16
24,6
66
22,8
Lateralidade
Direito
Esquerdo
29
36
44,6
55,4
149
140
51,6
48,4
Linfonodos retirados
≥18
<18
31
34
47,7
52,3
138
151
47,8
52,2
ASA cirúrgica
I
II
III e superior
8
47
10
12,3
72,3
15,4
23
168
98
8,0
58,1
33,9
Tempo cirúrgico
≥ 90 minutos
< 90 minutos
30
35
46,2
53,8
148
141
51,2
48,8
Tipo de dreno
múltiplo
Simples
40
25
61,5
38,5
201
88
69,6
33,9
Seroma
35
53,8
221
76,5
Necrose tecidual
12
18,5
44
15,2
Colonização
Até o 8º dia
Após o 8º dia
21
─
32,3
─
94
134
32,5
46,4
ISC
6
9,2
54
18,7
Diagnóstico ISC *
Cultura
Empírico
4
2
66,7
33,3
36
18
66,7
33,3
Agente ISC **
Mesmo moog.
4
100
29
80,6
Moog diferente
─
─
7
19,4
* Corresponde a amostra da população que evoluiu com ISC (n= 60).
** Corresponde a amostra da população com ISC que foi diagnosticada
através da cultura (n= 40).
4.4. Análise Bivariada
A análise bivariada entre infecção do sítio cirúrgico e as características sóciodemográficas das mulheres selecionadas para o estudo estão representadas na Tabela 10.
As mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, na data da cirurgia,
apresentaram um risco de ISC três vezes mais alto do que as mulheres com idade
inferior a 50 anos (p < 0,001).
Não houve associação estatística significante entre o desfecho (ISC) e o nível de
escolaridade, a cor e a moradia.
Tabela 10 - Associação entre ISC e as características sócio-demográficas da população do estudo
Variável Independente
N
ISC
RR
IC (95%)
P
sim
%
Idade
≥ 50 anos
243
52
21,4
2,97
1,46 - 6,03
< 0,001
< 50 anos
111
8
7,2
1
Escolaridade
Até fundamental incompleto
Fundamental completo e mais
194
160
38
22
19,6
13,8
1,42
1
0,88 - 2,3
0.14
Cor
Branca
Outras
213
141
35
25
16,4
17,7
0,93
1
0,58 - 1,47
0.74
Moradia
Água tratada
Água não tratada
342
12
58
2
17,7
16,7
1,02
1
0,28 - 3,68
0.97
Na Tabela 11 são apresentadas as magnitudes de associações entre a ISC e as
variáveis relacionadas às características clínico cirúrgicas das mulheres do estudo.
Em relação ao diagnóstico nutricional, houve associação com a ISC e um risco
maior para o grupo de mulheres obesas, com significância estatística (p < 0,05).
Não houve associação estatisticamente significativa entre diabetes, hipertensão
arterial e ASA cirúrgica. Também não se observou esta associação entre o tratamento
quimioterápico primário e o hábito tabagista.
Observou-se um risco acentuado de desenvolver ISC nas mulheres em que a
cirurgia, após a quimioterapia neo-adjuvante, ocorreu até 30 dias após o término do
tratamento primário quando comparadas com aquelas em que a cirurgia ocorreu após 30
dias do término do tratamento RR= 4,6 IC 95% (1,45 – 14,7).
Tabela 11 - Associação entre a ISC e as características clínicas cirúrgicas da população do estudo
Variável Independente
N
ISC
RR
IC (95%)
P
sim
%
Diagnóstico nutricional
Obesa
113
29
25,7
1,99
1,26 - 3,14
0,002
Baixo peso, eutrofia e
pré-obesa
241
31
12,8
1
Diabetes
Sim
Não
42
312
10
50
23,8
16
1,48
1
0,82 -
2,70
0,21
Hipertensão arterial
Sim
Não
175
179
32
28
18,3
15,6
1,16
1
0,74 -
1,86
0,51
ASA cirúrgica
III e superior
I e II
108
246
23
37
21,3
15
1,42
1
0,89 -
1,26
0,14
Tabagismo
Sim
Não
60
294
9
51
15
17,3
0,86
1
0,45 -
14,7
0,65
Quimioterapia neoadjuvante
Sim
Não
87
267
11
49
12,6
18,4
0,69
1
0,37 -
1,66
0,22
A análise bivariada entre a ISC e as variáveis relacionadas com o procedimento
cirúrgico estão representadas na Tabela 12.
O tipo de cirurgia, o lado de ocorrência do procedimento cirúrgico, o número de
linfonodos retirados e o tipo de dreno utilizado mostraram-se associados com ISC,
porém sem apresentar significância estatística.
O tempo cirúrgico foi uma variável estatisticamente associada a ISC, as
mulheres cujos procedimentos cirúrgicos foram realizados em 90minutos ou mais
apresentaram um risco cerca de 70% mais alto de desenvolver ISC em relação às
mulheres submetidas à cirurgia com tempo cirúrgico menor que 90 minutos (p < 0,02).
Tabela 12 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico
Variável Independente
N
ISC
RR
IC (95%)
P
sim
%
Cirurgia
Radical
272
48
17,6
1,21
0,67 - 1,48
0,52
Conservadora
82
12
14,6
1
Lateralidade
Direito
Esquerdo
178
176
27
33
15,2
18,8
0,81
1
0,51 - 1,29
0,36
Linfonodos
≥ 18
< 18
169
185
30
30
17,8
16,2
1,09
1
0,69 - 1,73
0,70
Tipo de dreno
Múltiplo
Simples
241
113
42
18
17,4
15,9
0,91
1
0,55 - 1,51
0,72
Tempo cirúrgico
≥ 90 min.
< 90 min.
178
176
38
22
21,3
12,5
1,70
1
1,05 - 2,76
0,02
A presença de seroma após a retirada do sistema de drenagem e a deiscência
espontânea da ferida cirúrgica não apresentaram associação estatisticamente
significativa com a ISC. Avaliou-se a formação do seroma na nossa população de
estudo e encontrou-se uma associação significativa com a faixa etária mais avançada (≥
50 anos) RR= 1,4 IC 95% (1,13-1,59) p < 0,05 e a hipertensão arterial RR= 1,4 IC
95% (1,08-1,89) p < 0,001.
A necrose tecidual da ferida cirúrgica apresentou uma associação estatística
significativa com ISC (p < 0,001) (Tabela 13).
Foi possível perceber que a necrose tecidual também teve uma associação
significativa com o tipo dreno, com um risco maior para as mulheres que utilizaram o
sistema de drenagem com ducto múltiplo RR= 2,2 IC 95% (1,13-4,11) p < 0,05.
Tabela 13 - Associação entre ISC e as variáveis relacionadas às complicações cirúrgicas
mediatas na população do estudo
Variável Independente
N
ISC
RR
IC (95%)
P
sim
%
Seroma
Sim
256
41
16
0,82
0,50 - 1,35
0,44
Não
98
19
19,4
1
Deiscência espontânea
Sim
Não
7
347
1
59
14,3
17
0,84
1
0,13 - 1,46
0,84
Necrose tecidual
Sim
Não
56
298
22
38
39,3
12,8
3,08
1
1,98 - 4,78
<0,001
Com relação ao tempo de permanência do sistema de drenagem, ao
compararmos as mulheres que utilizaram o sistema de drenagem entre nove e quinze
dias com aquelas que permaneceram com o mesmo por oito dias, observamos um risco
maior de desenvolver infecção para o primeiro grupo, porém esta associação não foi
significativa.
A colonização intra-luminal do sistema de drenagem apresentou uma associação
estatística significativa com a ISC (p < 0,001), observando-se que no grupo em que
ocorreu a colonização as mulheres apresentaram um risco cerca de três vezes maior de
evoluir com o desfecho (Tabela 14).
Analisando a relação entre o tempo de permanência com o dreno e a
colonização, encontrou-se uma associação significativa com um risco maior para as
mulheres que utilizaram o dreno entre nove e quinze dias RR= 2,4 IC 95% (1,71-3,49)
p< 0,001.
Tabela 14 - Associação entre ISC, os períodos de permanência do sistema de drenagem e a
colonização
Variável Independente
Tempo de dreno
Entre 9 e15 dias
Por 8 dias
Colonização
Sim
Não
N
ISC
RR
IC (95%)
P
sim
%
289
65
54
6
18,7
9,2
2,02
1
0,91 - 4,50
0,06
249
105
53
7
21,3
6,7
3,19
1
1,50 - 6,79
< 0,001
4.5. Análise Multivariada
A Tabela 15 apresenta a análise multivariada a partir de modelos de regressão
log-binomial com as variáveis independentes cuja associação com a infecção do sítio
cirúrgico na análise bivariada apresentou p ≤ 0,2.
A análise demonstrou que a inclusão de todas as variáveis no modelo reduziu
pouco o risco relativo (RR) para ISC nas mulheres com faixa etária mais elevada,
daquelas que desenvolveram necrose tecidual e das que apresentaram colonização do
sistema de drenagem. As associações com as demais variáveis incluídas no modelo não
apresentaram significância estatísticas, considerando p ≤ 0,05.
Tabela 15-Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial na análise multivariada
Variável Independente
RR
Análise
Bivariada
(IC 95%)
P
RR
Análise
Multivariada
(IC 95%)
P
Idade
≥ 50 anos
< 50 anos
2,97
1
1,46 - 6,03
< 0,001
2,50
1
1,22 - 5,12
<0,001
Escolaridade
Até fundamental Incompleto
Fundamental Completo e +
1,42
1
0,88 - 2,30
0,14
1,11
1
0,70 - 1,75
0,65
Diagnóstico nutricional
Obesa
Bx.peso, eutrofia, pré-obesa
1,99
1
1,27 - 3,14
0,002
1,29
1
0,81 - 2,04
0,27
ASA cirúrgica
III e superior
I e II
1,41
1
0,89- 2,26
0,14
0,99
1
0,65 1,50
0,97
Tempo cirúrgico
≥ 90 min.
< 90 min.
1,70
1
1,05 - 2,76
0,02
1,30
1
0,82 - 2,08
0,27
Tempo de dreno
Entre 9 e15 dias
Por 8 dias
2,02
1
0,91 - 4,50
0,06
1,09
1
0,49 - 2,39
0,83
Necrose tecidual
Sim
Não
3,08
1
1,98 - 4,79
<0,001
2,64
1
1,71 - 4,09
<0,001
Colonização
Sim
Não
3,19
1
1,50 - 6,79
<0,001
2,11
1
1,06 - 5,05
0,03
As variáveis foram sendo paulatinamente retiradas do modelo à medida que não
apresentavam significância estatística (p ≤ 0,05). Por considerar o tempo de
permanência do sistema de drenagem a variável mais importante, a mesma foi mantida
no modelo final independente do nível de significância. No modelo final, observou-se
que idade, necrose tecidual e colonização intra-luminal do dreno configuraram o
conjunto de fatores preditivos para infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o
tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar (Tabela 16).
Tabela 16 - Variáveis associadas com ISC analisadas por log-binomial (Modelo final)
Análise
Bivariada
Variável Independente
Análise
Multivariada
RR
(IC 95%)
P
RR
(IC 95%)
P
Idade
≥ 50 anos
< 50 anos
2,97
1
1,46 - 6,03
<0,001
2,66
1
1,33- 5,32
<0,001
Necrose tecidual
Sim
Não
3,08
1
1,98 - 4,79
<0,001
3,00
1
1,99 - 4,52
<0,001
Colonização
Sim
Não
3,19
1
1,50 - 6,79
<0,001
2,50
1
1,15 - 5,44
0,02
Tempo de dreno
Entre 9 e15 dias
Por 8 dias
2,02
1
0,91 - 4,50
0,06
1,15
1
0,52 - 2,49
0,72
5. DISCUSSÃO
Em geral, a infecção do sítio cirúrgico gera impactos relacionados à morbidade
do paciente, muitas vezes estendendo o tempo de permanência hospitalar e,
conseqüentemente, elevando os custos do tratamento. O pleno conhecimento dos fatores
de risco para a infecção pós-operatória é de importância fundamental para a redução de
suas taxas. Nos dias atuais, é crescente a incorporação de princípios epidemiológicos
aos serviços hospitalares, principalmente através da vigilância das infecções, de forma a
orientar as intervenções destinadas a sua prevenção e controle. Este estudo vem
contribuir para o controle destes eventos através do uso de métodos epidemiológicos
para a identificação de alguns fatores associados à infecção do sítio cirúrgico no
contexto das mastectomias. A identificação destes fatores pode, por um lado, contribuir
para identificar grupos com maior propensão ao desenvolvimento de infecções pósoperatórias, e que poderiam merecer atenção mais particularizada. Por outro lado,
alguns destes fatores podem ser objetos de ações de controle e prevenção, de forma a
minimizar a ocorrência de novas infecções de sítio cirúrgico.
A população do estudo foi composta por mulheres submetidas à cirurgia para o
tratamento do câncer de mama. Cerca de 48% dos casos ocorreu na faixa etária
compreendida entre 40 e 59 anos de idade, o que salienta a influência da idade na
incidência desta neoplasia no Brasil, que concentra a maioria dos casos nas mulheres
entre 45 e 50 anos de idade (INCA / MS, 2002).
Observou-se que o nível de escolaridade das mulheres do estudo encontra-se
compatível ao da população feminina do município do Rio de Janeiro em relação aos
anos de estudo (6,5 anos), que corresponde ao nível fundamental incompleto (IBGE,
2000).
Quanto à classificação nutricional, quase 1/3 das mulheres estudadas foram
classificadas como obesas, sendo este percentual crescente a partir dos 40 anos de idade.
Segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares – IBGE (2002-2003), 13,8%
das mulheres da região Sudeste são obesas e esta característica é mais freqüente nas
mulheres acima dos 44 anos de idade. A obesidade também tem sido citada como fator
de risco para o câncer de mama; Key, Verkasalo e Banks (2001) e TrenTham-Dietz et
al. (1997) relatam esse fato, principalmente, em mulheres pós-menopausa.
Em relação a diabetes mellitus, no Rio de Janeiro no final da década de 80
estimou-se, através de um estudo multicêntrico, que esta morbidade ocorria em 7,5% da
população feminina entre 30 e 69 anos de idade (OLIVEIRA, 1988). Na nossa amostra
observou-se uma prevalência ainda superior a esta e elevando-se acima dos 49 anos de
idade.
Aproximadamente metade da população do estudo era hipertensa, notando-se
um aumento contínuo do percentual na faixa etária dos 30 aos 79 anos de idade,
resultado esse semelhante ao do estudo realizado no município do Rio de Janeiro por
Klein et al. (1995).
Alguns hábitos de vida têm sido citados como associados ao câncer de mama. A
relação entre o tabaco e a incidência dessa neoplasia é controversa (BERRINO;
MICHELI; BELLATI in VERONESI et al., 2002). Nossos resultados mostraram que
16,4% das mulheres que participaram do estudo eram tabagistas.
Na nossa população de estudo, 24,6% das mulheres apresentaram indicação de
quimioterapia primária com objetivo de citoredução tumoral. Este índice corrobora com
os dados dos Registros Hospitalares do INCA / MS que assinalaram no período de 2002
a agosto de 2003, 44% e 59,1% dos tumores de mama diagnosticados nos estádios III e
IV, refletindo, assim, um retardo no diagnóstico da doença. A cirurgia radical realizada
com maior freqüência no período do estudo reproduz a nossa realidade e a da maioria
dos países em desenvolvimento, onde o diagnóstico avançado da doença é também um
dos fatores que contribui para um aumento do número de procedimentos mais radicais
(OSTEEN et al. 1994).
O uso do antibiótico profilático é controverso. Estudos como os de Chen, Gutkin
e Brawnik (1991) e Bertin, Crowe e Gordon (1998), sugerem o emprego do antibiótico
profilático visando reduzir as taxas de infecção do sítio cirúrgico. No entanto, Wagman,
Tegtmeir e Beatty (1990) não demonstraram uma redução significante nas infecções das
cirurgias limpas que utilizaram antibiótico profilático. Em um estudo publicado por
Wippel (1995), que analisou a infecção cirúrgica e a validade do antibiótico profilático
em 1482 cirurgias limpas, o autor não viu vantagens no emprego da profilaxia. Na
unidade assistencial onde se deu o estudo, existe uma rotina de serviço direcionada para
essa conduta, tendo sido o mesmo utilizado em 98,9% das mulheres.
Um pouco mais de dois terços das mulheres do estudo utilizaram o sistema de
drenagem múltiplo, ou seja, um ducto inserido no oco axilar e outro abaixo dos retalhos
cutâneos do peitoral. Terrel e Singer (1992) conduziram um ensaio clínico com 84
mulheres para avaliar se existia ou não vantagem em utilizar dois drenos ao invés de um
dreno axilar após a mastectomia radical. Concluíram que a utilização de apenas um
dreno oferece menor custo e pode auxiliar na redução da necrose tecidual. Em nosso
estudo, as mulheres que utilizaram o sistema de drenagem múltiplo tiveram um risco
maior de desenvolverem necrose, provavelmente gerado pelo aumento da pressão no
retalho cutâneo, afetando desfavoravelmente o suprimento sanguíneo nessa área.
O seroma foi a complicação observada com mais freqüência em nosso estudo
(72,3%), atingindo um percentual superior ao relatado na literatura (VILAR et al., 2004;
GUPTA; PATEL; VARSHNEY, 2001; BARWELL et al., 1997). Em nossas análises,
observou-se que a formação do seroma está significativamente relacionada com o
avanço da idade e a hipertensão arterial. Resultados similares foram descritos na
literatura (VINTON; TRAVERSO; JOLLY, 1991; KUMAR; LAL; MISRA, 1995).
A necrose tecidual foi diagnosticada na população do estudo antes do desfecho
principal (ISC). A incidência dessa complicação foi 15,8%, sendo compatível com o
resultado obtido por Sorensen et al., (2002). Outros relatos na literatura mostram
percentuais que variam entre 6,9% a 23,9% (TERREL; SINGER, 1992; HAYES;
BRYAN, 1984; VILAR et al., 2004). Uma das prováveis causas da necrose tecidual já
foi discutida anteriormente, quando se avaliou os diferentes tipos de dreno.
Não encontramos disponível na literatura estudos em mastologia que abordem a
colonização bacteriana do sistema de drenagem como um fator de risco para a infecção
do sítio cirúrgico.
Alguns relatos, em outras especialidades, investigaram a
possibilidade de invasão retrógrada de bactérias da pele através do sistema de drenagem
fechada, aumentando o risco de infecção da ferida cirúrgica (CASEY, 1971; WILLET;
SIMMONS; BENTLEY, 1988). Em nosso estudo, observamos que a colonização do
sistema de drenagem ocorreu em 70,3% da amostra, sendo que 32,5% dessas mulheres
apresentaram crescimento bacteriano até o oitavo dia de uso do sistema de drenagem.
Drinkwater e Neil (1995), em um ensaio clínico com 92 pacientes submetidas a
artroplastia total de joelho ou quadril com utilização do sistema de drenagem fechado,
observaram 43,8% dos drenos colonizados entre 48 e 72 horas após a cirurgia. Casey
(1971) explica, em seu relato, que o fluído estático dentro de um tubo de drenagem
parece ser um pré-requisito para contaminação da ferida por dispersão retrógrada de
microorganismos que colonizam esse artigo cirúrgico.
Staphylococcus aureus foi o agente etiológico mais freqüentemente isolado na
colonização dos sistemas de drenagem. Silva in Silva (1999) destaca que algumas vezes
Staphylococcus aureus potencialmente patogênicos são encontrados nas mãos,
particularmente em indivíduos que são portadores nasais dessa bactéria. Quanto às
bactérias Gram negativas, também tiveram uma freqüência elevada na colonização dos
drenos, podendo ser as mesmas também transmitidas por contato, que direta ou
indiretamente contaminam soluções ou equipamentos.
A incidência de infecção do sítio cirúrgico baseado nos critérios de definição
divulgados pelo CDC (1999) e adotados no estudo foi de 16,9%. Considerando estudos
que utilizaram os mesmos critérios, observarmos uma semelhança com os resultados de
Hayes e Bryan (1984) e Witt et al. (2003). Outros relatos da literatura com os mesmos
critérios apresentaram taxas muito divergentes, entre 5,3% e 25,8% (LIPSHY et al.,
1996; BARBOSA, et al., 2004; GUTIÉREZ et al., 2004; VILAR et al., 2004).
A infecção cirúrgica microbiologicamente comprovada foi observada em 66,7%
das mulheres estudadas que evoluíram com o desfecho (ISC), sendo que em 82,5%
dessas infecções foi isolado o mesmo agente etiológico verificado na colonização do
sistema de drenagem. Drinkwater e Neil (1995), em seu estudo com cirurgias
ortopédicas em que utilizaram sistema de drenagem fechada por até cinco dias,
encontraram essa conformidade em 20,6% dos casos de infecção e justificaram que esse
resultado pode ter ocorrido devido à contaminação da pele ao redor da área de inserção
do dreno, permitindo a migração dos microorganismos para partes profundas da ferida
através do sistema de drenagem. Se considerarmos que no nosso estudo as mulheres
permaneceram com o dreno entre oito e quinze dias, assumindo direta ou indiretamente
os cuidados com a ferida e com o dreno, podemos consentir que uma possibilidade
semelhante de contaminação peri-cateter esteve presente na nossa população. Porém,
nossos dados sugerem que a via retrógrada intra-luminal seja a mais freqüentemente,
embora não de forma exclusiva, implicada no surgimento da ISC.
Apesar do uso profilático de uma cefalosporina de primeira geração na grande
totalidade da nossa amostra, a avaliação microbiológica das ISC identificou uma alta
proporção de Staphylococcus aureus responsável pelo desfecho. Em outros estudos este
patógeno também aparece como o mais freqüente nas infecções das feridas operatórias
após o tratamento cirúrgico do câncer de mama (BERTIN; CROWE; GORDON, 1998;
LEFEBVRE et al., 2000; JANICE; SUZANNE; RALPH, 2005).
O sistema de drenagem fechado em cirurgias para o câncer de mama é
freqüentemente utilizado para reduzir o acúmulo sanguíneo e de exsudatos entre os
retalhos cutâneos da mama e da axila. A maioria dos estudos aborda a relação entre o
tempo de permanência do dreno e a formação do seroma no pós-operatório. Alguns
concluem que a remoção precoce do dreno após a cirurgia é um procedimento seguro e
não causa aumento das morbidades físicas ou psicológicas (YII; MURPHY; ORR,
1995; BARWELL et al., 1997; GUPTA et al., 2001; DALBERG et al., 2004).
No nosso estudo, as comparações entre os tempos de permanência com o dreno
revelaram algumas diferenças estatisticamente significativas; entre elas observou-se
uma freqüência maior na formação do seroma após a remoção do dreno assim como
também foi superior a freqüência de aspirações no grupo que permaneceu com o
sistema de drenagem entre nove e quinze dias. Compartilhamos do mesmo resultado de
Barwell et al. (1997) que demonstraram que pacientes com grandes volumes de
drenagem através do dreno de sucção, continuavam a apresentar seroma em grande
quantidade após a retirada do sistema de drenagem.
Com relação aos fatores de risco para a infecção do sítio cirúrgico, a análise
bivariada mostrou que as mulheres com infecção foram significativamente mais velhas
do que aquelas sem infecção (p < 0,001). Nosso resultado é compatível com dados
apresentados por Bertin, Crowe e Gordon (1998) e Witt et al. (2003), e já relatado com
freqüência na literatura. Moreira e Nogueira in Couto et al. (1997) ressaltam que o
aumento da incidência de ISC em função da idade pode ser devido à diminuição natural
das defesas orgânicas com o avanço da faixa etária.
Quanto às características clínico-cirúrgicas das mulheres estudadas, o
diagnóstico nutricional foi a única variável que mostrou associação significativa com a
ISC, revelando a obesidade como um fator de risco importante, provavelmente
relacionado com a redução da irrigação sanguínea local devido a pouca vascularização
do tecido adiposo. Dados publicados por outros autores como Vinton, Traverso e Jolly
(1991); Bertin, Crowe e Gordon (1998); Sorensen et al. (2002) e Barbosa et al. (2004)
são concordantes com o nosso resultado.
A hipertensão arterial e o diabetes mellitus não se associaram significativamente
com a ISC. Outros estudos envolvendo cirurgias para o tratamento do câncer de mama
também não encontraram associação significativa entre algumas dessas variáveis e ISC
(ROTSTEIN et al., 1992; BERTIN; CROWE; GORDON, 1998; VILAR et al., 2004),
enquanto os dados de Witt et al. (2003) revelaram uma associação significativa entre
diabetes e ISC. Logo, permanecem controversas a relação dessas variáveis com a ISC.
Sorensen et al. (2002) acompanharam 425 mulheres submetidas a mastectomia e
observaram
que
os
diferentes
graus
de
intensidade
do
tabagismo
foram
significativamente associados com o desenvolvimento da ISC. Bertin, Crowe e Gordon
(1998) e Vilar et al. (2004) não compartilham deste resultado, porém como no nosso
estudo, a intensidade do fumo não foi avaliada.
A quimioterapia primária não mostrou associação significativa com a ISC.
Entretanto, esse resultado não é compatível com os estudos de Lefebvre et al. (2000) e
Barbosa et al. (2004). Uma provável explicação para o nosso achado seria o período
decorrido entre o último ciclo de quimioterapia e o procedimento cirúrgico, já que
95,4% das mulheres submetidas ao tratamento sistêmico neo-adjuvante tiveram suas
cirurgias realizadas mais de 30 dias após o término da quimioterapia. Não é possível
desconsiderar, entretanto, que as mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico até
trinta (30) dias após o término da quimioterapia primária, apresentaram na análise
bivariada um risco elevado de desenvolver ISC em relação às mulheres com cirurgias
após 30 dias do término da quimioterapia. Esta particularidade não foi descrita nos
estudos acima referenciados.
Em relação às variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico, pode-se
observar que as mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico radical apresentaram um
risco maior de evoluir com ISC, porém tal associação não apresentou significância
estatística. Na literatura, Vinton, Traverso e Jolly (1991) e Sorensen et al. (2002) foram
concordantes com o nosso resultado, enquanto Rotstein et al. (1992), Witt et al. (2003)
e Vilar et al. (2004) alcançaram a significância estatística em seus valores.
Os procedimentos cirúrgicos realizados na população do estudo com tempo igual
ou superior a 90 minutos mostraram-se significativamente associados a ISC, sendo
compatível com os resultados apontados por Rotstein et al. (1992) e Cruse, Foord
(1980); estes últimos avaliaram prospectivamente 62.939 cirurgias limpas, inferindo que
a taxa de infecção de cirurgias limpas, grosseiramente dobra a cada hora além do tempo
cirúrgico habitual.
Quanto às complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo, a necrose
tecidual foi uma variável que se apresentou como um fator de risco significativo para a
ISC. Torna-se importante esclarecer que essa complicação foi diagnosticada segundo os
critérios estabelecidos no estudo antes do desfecho principal (ISC). Vilar et al. (2004)
observaram tendência semelhante, porém sem significância estatística, o que pode ter
ocorrido em função dos critérios utilizados para definir necrose e epidermolise.
Poucos estudos na literatura avaliam a relação entre o tempo de permanência do
dreno e a infecção do sítio cirúrgico após o tratamento cirúrgico do câncer de mama. Os
resultados deste estudo mostraram que o grupo de mulheres que permaneceu com o
sistema de drenagem por um período superior a oito dias apresentou um risco maior de
evoluir com ISC, embora sem alcançar significância estatística. As observações sobre
este fator, realizadas por Barbosa et al. (2004) e Vilar et al. (2004), apresentaram
significância estatística para essa associação, sendo que o primeiro estudo avaliou o
tempo de permanência com o sistema de drenagem entre 1 e 16 dias enquanto no
segundo o período variou de 10 a 27 dias. No nosso caso considerou-se que a não
detecção da significância estatística para esta variável deu-se provavelmente por dois
motivos: o pequeno tamanho amostral e, principalmente, a diferença relativamente
pequena entre o tempo mínimo e máximo de permanência com o dreno, 8 e 15 dias,
respectivamente.
Entretanto, o nosso estudo mostrou algumas peculiaridades que não se observa
na literatura que aborda as complicações após o tratamento cirúrgico do câncer de
mama, a colonização intra-luminal do sistema de drenagem, que se revelou como um
fator de risco importante para o desenvolvimento da ISC; mostrou, também, que a
relação entre esta variável e o tempo de permanência do dreno produziu uma associação
significativa com um risco maior para o grupo que utilizou o dreno por mais tempo.
A análise multivariada por log-binomial, em nosso estudo, revelou um já
conhecido fator de risco para infecção do sítio cirúrgico, a idade. A faixa etária mais
elevada foi um fator independentemente associado com a infecção da ferida após o
tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Nossos resultados também demonstraram
que a presença da necrose tecidual e a colonização intra-luminal do sistema de
drenagem são outros fatores de risco para ISC.
Os poucos relatos que desenvolveram uma análise multivariada, após investigar
os fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico, não compartilharam dos nossos
resultados na íntegra. Lefebvre et al. (2000) observaram dois fatores preditivos
independentes para infecção cirúrgica: quimioterapia prévia, que conforme citado
anteriormente não apresentou uma definição do período transcorrido desde o término da
quimioterapia primária e o procedimento cirúrgico; e a reconstrução imediata da mama,
que no nosso caso foi um critério de exclusão para a seleção da população do estudo, já
que as mulheres submetidas à reconstrução imediata da mama não são acompanhadas
no ambulatório de egressos, e na possível presença de implante de prótese o período de
vigilância para ISC estende-se para um ano conforme os critérios do CDC (1999).
Witt et al. (2003), em um estudo prospectivo, encontraram no modelo final da
análise multivariada que a faixa etária mais elevada, o diagnóstico por core biopsy e o
tumor maligno foram fatores preditivos independentes para ISC. A core biopsy não foi
analisada neste estudo, e a nossa população era composta somente por mulheres com
tumores malignos. Não encontramos outros relatos literatura que sustentem esse achado.
Nas observações de Vilar et al. (2004), a análise multivariada revelou que a
quimioterapia associada à radioterapia primária foi relacionada independentemente com
a ISC, sem também mencionar o período transcorrido entre o término do tratamento
primário e o procedimento cirúrgico. A obesidade foi outro fator relacionado
independentemente, cabe ressaltar que foram classificadas como obesas mulheres com
IMC ≥ 27 Kg /m², e no nosso estudo seguimos os critérios de definição da World Health
Organizations (WHO) (1997), que classifica como obeso o indivíduo com IMC ≥ 30 Kg
/ m². Outro fator considerado preditivo para ISC e discordante dos nossos resultados foi
o procedimento cirúrgico radical, onde os autores incluíram entre as cirurgias
conservadoras as dissecções axilares isoladas e outras cirurgias sem definição
apropriada. Ainda, no mesmo estudo, o tempo de permanência do dreno mostrou um
risco de infecção aumentada com longos períodos de drenagem, sendo importante citar
que naquele estudo a média de duração da drenagem variou entre 10,5 e 27,5 dias, e
procedimentos adicionais não adequados com a prática de controle de infecção foram
realizados com o sistema de drenagem fechado durante o período de permanência do
mesmo. O último fator associado no estudo de Vilar et al. (2003) foi à introdução de um
dreno de sistema aberto para resolução do seroma após a segunda semana de cirurgia.
Estes dois últimos fatores não são explanados na literatura e os próprios autores
afirmam que estes fatos podem em parte explicar o aumento do risco de infecção.
Além das possíveis explicações apresentadas acima, é possível que parte destas
divergências tenham ocorrido devido aos critérios de definição utilizados para o
diagnóstico e da metodologia empregada para a vigilância no período pós-operatório e,
principalmente, das características dos grupos utilizados para as comparações. Apesar
do nosso estudo ser prospectivo e menos sujeito a vieses de seleção, uma importante
limitação foi o tamanho amostral relativamente pequeno, implicando em insuficiente
poder para detectar como estatisticamente significantes as associações de ISC com a
obesidade e o tempo cirúrgico, fatores de risco já bem definidos na literatura que aborda
este tema.
6. CONCLUSÃO
As nossas análises revelaram um índice de 16,9% de ISC nas mulheres
estudadas, taxa semelhante às observadas em outros estudos com mulheres submetidas
ao tratamento cirúrgico do câncer de mama, porém superior as divulgadas pelo CDC
(1999), e adotadas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) para cirurgias limpas.
Staphylococcus aureus foi o microorganismo mais freqüentemente isolado nas
ocorrências de ISC, sendo o mesmo ainda identificado como o patógeno mais
comumente responsável por infecções em cirurgias limpas.
Apesar do tempo de permanência do sistema de drenagem não ter apresentado
associação significativa com o desfecho (ISC), possivelmente devido a uma limitação
do tamanho amostral, o mesmo foi mantido no modelo final da análise multivariada.
Essa decisão deve-se ao fato que o tempo do dreno é considerado a variável mais
importante do estudo, o que foi comprovado na associação significativa desta variável
com outras variáveis independentes, como a aspiração do seroma e a colonização intraluminal do sistema de drenagem,alguns destes resultados compatíveis com os de estudos
publicados na literatura e já discutidos anteriormente. Os nossos resultados
demonstraram a capacidade preditiva da faixa etária mais elevada (≥ 50 anos), da
necrose tecidual e da colonização intra-luminal do sistema de drenagem para ISC após
cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar, sendo que
entre os fatores preditivos identificados, a idade é o único não passível de intervenção.
7. RECOMENDAÇÕES
A prevenção das complicações decorrentes do tratamento cirúrgico para o câncer
de mama é parte fundamental para o sucesso do tratamento. Entre as complicações, a
infecção do sítio cirúrgico gera custos diretos, indiretos e intangíveis, este último
provocado pela dor e sofrimento e difíceis de se avaliar economicamente. Sendo assim,
torna-se fundamental o conhecimento dos fatores de risco para adoção de medidas
indispensáveis frente a esse importante problema de saúde pública.
A implementação de outras condutas direcionadas para a redução do tempo de
permanência, assim como o número de drenos utilizados após esses procedimentos
cirúrgicos, associada à elaboração de novos estudos com tamanho amostral maior que
avaliem a efetividade dessas ações, podem constituir medidas preventivas primordiais
para o controle e redução dos casos de infecção do sítio cirúrgico após o tratamento
cirúrgico do câncer de mama.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUILLAR, O. M.; SANTOS, B. M. O.; ANDRADE, R. H. E. et al. Infecção da
ferida cirúrgica uma complicação da mastectomia. Revista Brasileira de
Enfermagem, v.48, n. 2, p. 127-33, 1995.
AITKEN, D.; HUNSAKET, R.; JAMES, A. Prevention of seromas following
mastectomy and axillary dissection. Surg Gynecol & Obstetrics, USA, v.158, p. 327
– 30, 1984.
AITKEN, R.; GAZE, M.; RODGER, A. et al. Arm morbidity within a trial of
mastectomy and either nodal sample with selective radiotherapy or axillary
clearance. USA, Breast Cancer, v.5, n.1, p. 67 – 9, 1989.
AVELAR, J. T. C.; SILVA, H. M. S.; RIBEIRO, T. A. Tratamento conservador do
câncer de mama. In: DIAS, E. N.; CALEFFI, M.; SILVA, H. M. S. et al. Mastologia
atual. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.
BARBOSA, H. F.; REIS, F. J. C.; CARRARA, H. H. A. et al. Fatores de risco para
infecções de sítio cirúrgico em pacientes operadas por câncer de mama. RBGO, v.
26, n. 3, p. 227-32, 2004.
BARWELL, J.; CAMPBELL, L.; WATKINS, R. M. et al. How long should suction
drains stay in after breast surgery with axillary dissections? Ann R Coll Surg Engl,
v.79, p. 435-7, 1997.
BERGMANN, A. Prevalência de linfedema subseqüente a tratamento cirúrgico para
o câncer de mama. 2000. 142 p. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública). Escola
Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2000.
BERRINO, F.; MICHELI, A.; BELLATI, M. C. Epidemiologia analítica. In:
VERONESI, U. et al. Mastologia onciológica. São Paulo: MEDSI, 2002, p. 24 – 40.
BERTIN, M. L.; CROWE, J.; GORDON, S. M. Determinants of surgical site
infections after breast surgery. Am J Infect Control, v.26, p. 61-5, 1998.
BLAND, K. Cuidados de la herida y complicaciones de la mastectomia. In:
_________. La mama – manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y
malignas. Argentina: Pan Americana, 1993.
BOMAN, L.; BJORVELL, H.; CEDERMARK, B. et al. Effects of early discharge
from hospital after surgery for primary breast cancer. Eur. J. Surg., v. 159, p. 67-73,
1993.
BONADONNA, G. ; HORTOBAGYI, G. ; GIANNI, A. Textbook of breast cancer.
A clinical guide to therapy. Mosby. 1997.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Controle do câncer de
mama: documento de consenso. Rio de Janeiro: INCA, 2004, 36 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2616 de 12 de maio de 1998. Diário
Oficial da União, Brasília, DF, 1998.
BRITTO, A. V. Epidemiologia descritiva do câncer de mama. In: FARIA, S. L.;
OLIVEIRA FILHO, J. A. Câncer de mama. Diagnóstico e tratamento. São Paulo:
MEDSI, 1994.
BRUCE, J. et al. The quality of measurement of surgical wound infection as the
basis for monitoring: a systematic review. J Hosp Infect., v. 49, p. 99-108, 2001.
CAMPOS, P. S. A. B. Complicações pós-cirúrgicas maias ligadas ao câncer de
mama. In: FARIA, S. L.; LEME, L. M. S.; OLIVEIRA FILHO, J. A. Câncer de
mama. Diagnóstico e tratamento. São Paulo: MEDSI, 1994.
CANAVESE, G.; CATTURICH, A.; VECCHIO, C. Surgical complications related
to perioperative adjuvant chemotherapy in breast cancer. Results of a prospective
controlled, randomized clinical trial. Europ J surg Oncol, Itália, v, 23, p. 10-2, 1997.
CASEY, B. H. Bacterial spread in polyethylene tubing. A possible surgical wound
contamination. Med. J. Aust. v. 2, source of p. 718-9, 1971.
CDC-CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. GUIDELINE
FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION. Infection Control and
hospital Epidemiology, USA, v. 20 p. 250-9, 1999.
CHAVES, I. G.; GOMES, A. L. R. R.; GOMES, C. C. et al. Drenagens em
mastologia. In: POHL, F. F.; PETROIANE, A. Tubos, sondas e drenos. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p.65-70.
CHEN, J.; GUTKIN, Z,; BAWNIK, J. Postoperative infections in breast surgery.
Journal of Hospital Infection, Israel, v.17, p. 61 – 5, 1991.
CHIVERTON, S.; PERRY, P. Mobity after surgery for breast cancer. Br J Surg,
Inglaterra, v.74, p. 1166, 1987.
COLLEONI, M.; BONETTI, M.; COATES, A. S. Early start of adjuvant
chemotherapy may improve treatment out come for premenopausal breast cancer
patients with tumors not expressing estrogen receptors. Journal of clinical oncology,
v. 18, n. 3, p. 584-90, 2000.
CORNEILLIE, P.; GRUWES, A.; LERUT, T. et al. Early and late postoperative
sequelae after surgery for carcinoma of the breast. Acta Chir Belg, Bélgica, v. 84, p.
227 – 31. 1984.
CRUSE, P. J. E.; FOORD, R. The epidemiology of wound infection. A 10 – year
prospective study of 62.939 wounds. Surgical Clinical of North America, v. 60, n.1,
Feb. 1980.
DALBERG, K.; JOHANSSON, H.; SIGNOMKLAO, T. et al. A randomized study
of axillary drainage and pectoral fascia preservation after mastectomy for breast
cancer. EJSO, v. 30, p. 602-9, 2004.
DE LUCA, L. A. Tratamento cirúrgico radical do câncer de mama. In: FARIA, S. L.;
LEME, L. M. S.; OLIVEIRA FILHO, J. A. Câncer de mama. Diagnóstico e
tratamento. São Paulo: MEDSI, 1994.
DOUGHERTY, S. H.; SIMMONS, R. L. The biology and pratice of surgical drains.
Part II. Curr Probl Surg, v.29, n.9, 635-730, 1992.
DRINKWATER, C. J.; NEIL, M. J. Optimal timing of wound drain removal
following total join arthroplasty. J Arthroplasty, v. 10, p. 185-9, 1995.
EL DIN, A.; COIBON, M.; GUENIER, C. et al. Local postoperative morbidity
following preoperative irradiation in locally advanced breast cancer. European
Journal of Surgical Oncology, Bélgica, v.15, p.486 – 9, 1989.
FARIA, L. S.; OLIVEIRA, A. J.; GARCIA, A. R. et al. Quimioterapia concomitante
à radioterapia no tratamento adjuvante do câncer de mama localizado. Revista
Brasileira de Cancerologia, v. 47, n. 2, p. 153-8, 2001.
FARIA, S. L. Quimioterapia adjuvante no câncer de mama In: FARIA, S. L.; LEME,
L. M. S. OLIVEIRA FILHO, J. A. Câncer de mama. Diagnóstico e tratamento. São
Paulo: MEDSI, 1994. p. 139 – 47.
FERRAZ, E. M. A biologia e as bases fisiopatológicas da infecção da infecção
cirúrgica. In: Manual de controle de infecção em cirurgia. São Paulo: EPU, 1982.
p. 29-36.
FERRAZ, E. M.; FERRAZ, A. A. B.; BACELAR, T. S. et al. Controle de infecção
em cirurgia geral – Resultado de um estudo prospectivo de 23 anos e 42.274
cirurgias. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v.28, n.1, p.17-26, 2000.
FRANCO, J et al. Tratamento cirúrgico do câncer de mama. In: FRANCO, J.
Mastologia. Formação do especialista. Rio de Janeiro: Atheneu, 1997.
GOLOVSKY, D.; CONOLLY, W. B. Observations on wound drainage with a
review of the literature. Med J Austr, v. 6, p. 289-91, 1976.
GUPTA, R.; PATEL, K.; VARSHNEY, S. et al. A comparison of 5-day and 8-day
drainage following mastectomy and axillary clearance. Eur. J. Surg. Oncol., v. 27, p.
26-30, 2001.
GUTIÉREZ, M. G. R.; GABRIELLONI, M. C.; GEBRIN, L. H. et al. Infecção no
sítio cirúrgico: vigilância pós alta precoce de pacientes submetidas a cirurgia
oncológica de mama. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 50, n. 1, p. 17-25, 2004.
HAYES, J. A.; BRYAN, R. M. Wound healing following mastectomy. Aust. N. Z. J.
Surg., v. 54, p. 25-7, 1984.
HOLCOMBE, C.; WEST, N.; MANSEL, R. E. et al. The satisfaction and savings of
early discharge with drain in situ following axillary lymphadenectomy in the
treatment of breast cancer. Eur. J. Surg. Oncol., v. 21, p. 604-6, 1995.
HORTOBAGUY, G. N. Tratamento complementar. Atividades científicas do triênio
1989 / 1992. São Paulo: Sociedade Brasileira de Mastologia, 1992. 117 p.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍTICA IBGE.
Departamento de população e indicadores sociais – Censo 2000: Brasil, unidades da
federação e municípios, 2000. Disponível em: <http:// www.ibge.gov.br/ >. Acesso
em: 20 jan. 2005.
______. Pesquisa de Orçamentos Familiares (2002-2003). Análise da
disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil.
Disponível em: <http:// www.ibge.gov.br/ >. Acesso em: 20 jan. 2005.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Condutas do INCA. Câncer de mama.
Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 47, p. 9 – 19, 2001.
______. Coordenação de Prevenção E Vigilância – COMPREV. Falando sobre
câncer de mama. Rio de Janeiro: MS / INCA, 2002.
______. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro:
Ministério da Saúde, 2003.
______. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de Janeiro:
Ministério da Saúde, 2004.
JANICE, E. R.; SUZANNE, M. G.; RALPH, D. C. Determinants of surgical site
infection after breast biopsy. A J I C, v. 33, p. 126-9, 2005.
KAUFMANN, M.VON MINCKWITZ, G.; SMITH, R. et al. International expert
panel on the use of primary (preoperative) systemic treatment of operable breast
cancer: review and recommendations. J. Clin. Oncol., v.21, p. 2600-8, 2003.
KEY, T.; VERKASALO, P.; BANKS, E. Epidemiology of breast cancer. Lancet
Oncol., v. 2, p. 133-40, 2001.
KUMAR, S.; LAL, B.; MISRA, M.C. Post mastectomy seroma: a new look into the
etiology of an old problem. J R Coll Surg Edinb, v.40, n.5 p. 292-4, 1995.
LEFEBVRE, D.; PENEL. N.; DEBERLES, M. F. et al. Incidence et facteurs de
risque d’infections du site óperatoire em chirurgie carcinolique mamarie. Presse
Med., v, 29, p. 1927-32, 2000.
LEITE, M. Tratamento do câncer de mama. Radioterapia. In: CHAVES, I.;
BRANDÃO, E.; LEITE, M.; SILVA, S. Mastologia: aspectos multidisciplinares.
Belo Horizonte: MEDSI, 1999.
LIPSHY, K. A.; NEIFELD, J. P.; BOYLE, R. M. et al. Complications of
mastectomy and their relationship to biopsy technique. Annals Surgical Oncology,
v. 3, n. 3, p. 290-4, 1996.
MACHADO, G. P. M. Aspectos epidemiológicos das infecções hospitalares. In:
MARTINS, M. A. Manual de controle de infecção hospitalar. Epidemiologia,
prevenção, controle. Belo Horizonte: MEDSI, 2001. p. 27 – 31.
MARQUES, R. Tratamento neo-adjuvante do câncer de mama. Diálogo Científico,
v.1, n.1, p.19-22, 2005.
MIZIARA, M. Radioterapia no câncer de mama. In: FRANCO, J. Mastologia.
Formação do Especialista. Rio de Janeiro: Atheneu, 1997.
MORAES, M.; BAPTISTA, A. S.; AGUIAR, N. Infecção hospitalar. Comissão de
controle de infecção. Constituição e objetivos. In: FERRAZ, E. M. Manual de
Controle de Infecção em Cirurgia. São Paulo: EPU, 1982. p.63-76.
MOREIRA, C. A. X.; NOGUEIRA, J.M. Prevenção de infecção de ferida cirúrgica e
antibioticoprofilaxia. In: COUTO, R. C.; NOGUEIRA, J. M.; PEDROSA, T. G. M.;
Infecção Hospitalar Epidemiologia e Controle. Rio de Janeiro: Médica e Científica,
1997. p. 314-515.
MORO, M. L.; CARRIERI, M. P.; TOZZÍ, A. E. Et al. Risk factors for surgical
wound infections in clean surgery: a multicenter study. Italian PRINOS study group.
Ann Ital Chir, v.67, p.13-9, 1996.
NORA, P. F.; VANECKO, R. M.; BRANSFIELD, J. J. Prophylatic abdominal
drains. Arch surg., v.105, p. 173-5, 1972.
OLIVEIRA, J. E. P. Estudo Multicêntrico da Prevalência do Diabetes Mellitus no
Brasil 1986-1988. Disponível em:<http://www.diabetes.org.br >. Acesso em: 20 jan.
2005.
OSTEEN, R. T.; CADY, B.; CHMIEL, J. S. et al. 1991 National survey of
carcinoma of the breast by the commission on cancer. J Am Coll Surg., v. 178, p.
213-9, 1994.
PACI, E.; CARIDDI, A.; BARCHIELLI, A. et al. Long-term sequeale of breast
cancer surgery. Tumori, v. 82, p. 321-4, 1996.
PARKIN, D.; BRAY, F. I.; DEVESSA, S.S. Cancer burden in the year 2000. The
global picture. Eur J Cancer, v. 37, 2001.
PAULINELLI, R. R. JÚNIOR, R. F.; CURADO, M.P. et al. A situação do câncer de
mama em Goiás, no Brasil e no mundo: tendências atuais para a incidência e a
mortalidade. Rev.Bras. Saúde Matern.Infant., Recife, v.3, n.1, p.17-24, 2003.
POGSON, C. J.; ADAWANI, A.; EBBS, S. R. Seroma following breast cancer
surgery. Europ J Surg Oncol, Londres, v. 29, p.711 – 17, 2003.
QUEIROZ, R. Y.; LUCENA, J. B.; QUEIROZ, G. S. et al. Linfadenectomia axilar
sem drenagem da axila em cirurgia conservadora por câncer de mama. Rev. Bras.
Mast., v.7, p. 151-4, 1997.
REILLY, J.; TWADDLE, J.; KEAN. An economic analysis of surgical wound
infection. J Hosp Infect, v.49, p. 245-9, 2001.
RIBEIRO, M. Infecções cirúrgicas. In: OLIVEIRA, A. C.; ALBUQUERQUE, C. P.;
ROCHA, L. C. M. Infecções hospitalares: abordagem prevenção controle. Rio de
Janeiro: MEDSI, 1998. p. 313 – 22.
ROBBINS, S. L. Patologia estrutural funcional. 5.ed. Rio de Janeiro: Guanabara,
1996. cap. 1.
RODRIGUES, M. A. G.; ALMEIDA, G. N. Infecções do sítio cirúrgico. In:
MARTINS, M. A. Manual de controle de infecção hospitalar. Epidemiologia
prevenção controle. Belo Horizonte: MEDSI, 2001. p. 171-89.
ROESBERG, J. S. Q.; COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G. et al. Prevenção da
infecção da ferida cirúrgica . In: COUTO, R. C.; PEDROSA, T. M. G.;
NOGUEIRA, J. M. Infecção hospitalar e outras complicações não infecciosas da
doença, epidemiologia , controle e tratamento. Belo Horizonte: MEDSI, 2003. p.
535-54.
ROTSTEIN, C.; FERGUNSON, R.; CUMMINGS, K. M. et al. Determinants of
clean surgical wound infections for breast procedures at an oncology center. Infect.
Control. Epidemiol., v. 13, p. 207-14, 1992.
SAUTER, E.; EISENBERG, B.; HOFFMAN, J. et al. Post mastectomy morbidity
after combination preoperative irradiation and chemotherapy for locally advanced
breast cancer. World J surg, USA, v.17, p. 237-42, 1993.
SBM - SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA. Recomendações do
consenso. 2004. Disponível em: < http// www.sbmastologia.com.br>. Acesso em:
02 jul. 2004.
SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound
infections. Infect Control Hosp. Epidemiol, v. 13, p. 599-605, 1992.
SIEGEL, B.; MEYZEL, K.; LOVE, S. Level I and II axillary dissection in Sthe
treatment of early – stage breast – analyses of 259 consecutive patients. Arch Surg,
USA, v.125, p. 1144 – 7, 1990.
SILVA, C. H. P. M. Patogênese bacteriana. In: ______. Bacteriologia um texto
ilustrado. Rio de Janeiro: Eventos, 1999. p. 67-74.
SIMON, M.; CODY, R. Cellulites after axillary node for carcinoma of the breast.
The American J of Medicine, USA, v.93, p.543-8, 1992.
SORENSEN, L. T.; HORBY, J.; FRIIS, E. et al. Smoking as a risk factor for wound
healing and infection in breast cancer surgery. ESJO, v. 28, p. 815-20, 2002.
TALBOT, M. L.; MARGAREY, C.J. Reduced used of drains following axillary
limphadenectomy for the breast cancer. Anz J Surg,. v. 72, p. 488-90, 2002.
TERREL, G. S.; SINGER, J. A. Axillary versus combined axillary and pectoral
drainage after modified radical mastectomy. Surg Gynecol Obstet, v. 175, p. 437-40,
1992.
THULER, L. C. Considerações sobre a prevenção do câncer de mama feminino.
Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.49, n.4, p. 227-38, 2003.
TRENTHAM – DIETZ, A.; NEWCOMB, P. A.; STORER, B.E. et al. Body size and
risk of breast cancer. Am J Epidemiol, v. 145, p. 11011-9, 1997.
VERONESI, U. Tratamento do carcinoma primário da mama. In: VERONESI, U. et
al. Mastologia oncológica. São Paulo: MEDSI, 2002. p. 296 – 300.
VILAR, D.; JAQUEMIN, B.; VIDAL, C. R. et al. Surgical site infections in breast
surgery: Case-control study. World J Surg, v. 28, p. 242-6, 2004.
VINTON. A. L.; TRAVERSO, W.; JOLLY, C. P. Wound complications after
modified radical mastectomy compared with tylectomy with axillary lymph node
dissections. The American Journal of Surgery, Washington, v. 161, p. 584 – 88,
1991.
WAGMAN, L. D.; TEGTMEIR, B.; BEATTY, J. D. et al. A prospective randomized
double – blind study of the use of antibiotics at the time of mastectomy. Surg Gynec
Obstet, v. 170, p. 12-6, 1990.
WILLET, K. M.; SIMMONS, C. D.; BENTLEY, G. The effect of suction drains
after total hip replacement. J. Bone Joint Surg, v. 70, p. 607-12, 1988.
WIPPEL, A. Ferida cirúrgica. Fatores de risco de infecção. JBM, Curitiba, v. 79, n.1,
p. 97-102, 2000.
WIPPEL, A. Níveis de infecção em pacientes cirúrgicos sem profilaxia antibiótica,
comparados a outros com profilaxia antibiótica. JBM, v. 65, n. 3, p. 30-45, 1995.
WITT, A.; YAVUZ, D.; WALCHETSEDER, C. et al. Pre operative core needle
biopsy as an independent risk factor for wound infection after breast surgery.
Obstetrics & gynecology, v. 101, n. 4, 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Obesity preventing and managing
the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva. june, 1997.
YII, M.; MURPHY.; ORR, N. Early removal of drains and discharge of breast
cancer surgery patients: a controlled prospective clinical trial. Ann R Coll Surg Engl,
v. 77, n. 5, p. 377-9, 1995.
ZURRIDA, S.; GALIMBERTI, V.; LUINI, A. Dissecção axilar no carcinoma de
mama In: VERONESI, U. et al. Mastologia oncológica. São Paulo: MEDSI, 2002. p.
301-5.
ANEXOS
ANEXO 1
APROVAÇÃO DA COMISSÃO CIENTÍFICA DO INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER - INCA
ANEXO 2
APROVAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA DO INSTITUTO NACIONAL DE
CÂNCER - INCA
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Influência do Sistema de Drenagem na Infecção do Sítio Cirúrgico Após Cirurgia de
Mama com Linfadenectomia Axilar em Uma Unidade Especializada
Instituição: Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ.
Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva NESC
Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (mestrado)
Pesquisadora responsável: Wilza Andrade Barbosa Felippe.
Enfermeira do Hospital do Câncer III (HC III) – Instituto Nacional de Câncer INCA.
E –mail: [email protected]
Tel: 0XX 21- 2577-4242
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O câncer de mama adquiriu uma importância notável nos últimos anos devido o
aumento constante dos casos da doença em vários países. O tratamento cirúrgico para o
câncer de mama busca ser cada vez mais conservador, porém, isso depende do estado de
adiantamento da doença, que irá refletir também na qualidade de vida da mulher após o
tratamento. Entre as complicações decorrentes do tratamento cirúrgico do câncer de
mama a infecção da ferida cirúrgica aparece como uma intercorrência freqüente,
causando trauma psicológico na cliente e atraso na sua recuperação e reabilitação, além
do aumento do custo hospitalar.
Você está sendo convidada a participar voluntariamente de um estudo que será realizado
entre os meses de março e agosto de 2004 sobre infecção cirúrgica em mulheres
submetidas à cirurgia de mama com remoção dos linfonodos da axila. Esse estudo tem
como objetivo avaliar a influência do dreno de sucção na ocorrência de infecção da
ferida cirúrgica após a cirurgia. Para isso gostaria de contar com a sua colaboração no
sentido de permitir que seja colhida uma pequena quantidade de secreção coletada pelo
sistema de drenagem através de uma aspiração com seringa durante a desobstrução ou
retirada do dreno de sucção. Esses cuidados já fazem parte da rotina de assistência no
pós-operatório, na sala de curativos, e não lhe causarão desconforto e nenhum risco.
Esse material colhido será encaminhado para um exame de laboratório para investigar a
presença ou não de germes que possam causar infecção na cirurgia. No seguimento de
seu acompanhamento na sala de curativos, caso haja suspeita de infecção da ferida
cirúrgica após a retirada do dreno, será colhido secreção através de uma punção
aspirativa no local da cirurgia para novo exame laboratorial, procedimento esse que
também faz parte da rotina de assistência para esse tipo de cirurgia.
A sua participação é muito importante, porém é necessário esclarecer que essa pesquisa
não interferirá de maneira alguma em seu tratamento caso você não concorde em
participar. É necessário também informar que seu agendamento de retorno ao hospital
não será alterado por conta da sua participação na pesquisa, você seguirá a rotina do
serviço e poderá a qualquer momento voltar atrás em sua decisão de participar do
estudo, sem qualquer prejuízo ao seu tratamento.
Os novos conhecimentos derivados desse estudo poderão contribuir futuramente com a
redução da infecção da ferida cirúrgica na população geral após o tratamento do câncer
de mama, mas talvez não no seu tratamento.
Todas as informações colhidas em seu prontuário e obtidas durante o estudo serão
estritamente confidenciais. Os dados coletados serão publicados apenas com fins
científicos, pelo pesquisador responsável pelo estudo ou seus autorizados. A sua
identidade permanecerá em sigilo.
Você deve guardar esse termo de consentimento e caso surja algum problema ou
dúvidas sobre o estudo, estarei a sua disposição de 2ª à 6ª feira, das 8 às 16 horas na sala
de curativos, durante o período do estudo, ou procurar Dr. Luis Olivatto, presidente do
Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer – INCA, tel: 0XX 21
32331333.
Rio de Janeiro,
de
de 2004.
Confirmo que li e entendi esse termo de consentimento e tive a oportunidade de
esclarecer as dúvidas sobre a pesquisa.
Concordo em participar desta pesquisa.
Nome do participante:________________________________________________
Registro geral: _______________ órgão emissor:__________________________
Assinatura:_________________________________________________________
Nome do responsável (quando necessário):________________________________
Registro geral: _______________ órgão emissor:__________________________
Assinatura:_________________________________________________________
Nome do pesquisador: Wilza Andrade Barbosa Felippe
Registro profissional: 31795
órgão emissor: COREN – RJ
Assinatura:________________________________________________________
ANEXO 4
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o tratamento do
câncer de mama em mulheres usuárias do sistema de drenagem.
NÚMERO DO ESTUDO ______
{REG}…………………
REGISTRO
IDADE (em anos no dia da cirurgia)
{IDADE} __ __
ESCOLARIDADE (1) analfabeta (2) fundamental incompleto (3) fundamental completo
{ESCOL}…
(4) médio incompleto (5) médio completo (6) superior
COR
(1) branca (2) preta (3)amarela (4) parda
MORADIA
(1) água tratada (2) água não tratada
{COR}…
{MORAD}…
CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL (1) baixo peso, <18.5 (2) eutrófico, 18.5-24.9
(3) sobrepeso, 25.0-29.9 (4) obeso,> 29.9
{CLASSNUTR}…
DIABETES
(1) sim (2) não
{DIAB}…
HAS
(1) sim (2) não
{HAS}…
RXT NEO-ADJUVANTE
(1) sim (2) não
{RXTNEO}…
QT NEO-ADJUVANTE
(1) sim (2) não
{QTNEO}…
CIRURGIA PÓS QT
(1) até 30 dias (2) após 30 dias (3) não se aplica
{CIRPOSQT}…
HEMATÓCRITO
{HTc}__ __.__
HEMOGLOBINA
{HGb}__ __.__
LEUCÓCITO GLOBAL
BASTÕES
{LEUCGLOB}__.__ __
{BASTOES}__
TABAGISMO
(1) sim (2) não
LATERALIDADE
(1) direito (2) esquerda
{TABAG}…
{LATERAL}…
CIRURGIA
(1) radical
{CIRURG}…
(2) conservadora
LINFONODOS RETIRADOS
{LINFAD}__ __
ASA CIRÚRGICA
(1) I (2) II (3) III
ATB PROFILÁTICO
(1) sim (2) não
{ASA}…
{PROF}…
TEMPO CIRÚRGICO (em minutos)
{TEMCIR}__ __ __
TIPO DE DRENO
(1) múltiplo (2) simples
TEMPO DE DRENO
(em dias)
SEROMA
(1) sim (2) não
{DREN}…
{TEMDREN}__ __
{SEROMA}…
ASPIRADO (número de punções)
{ASPIRA}__
DEISCÊNCIA ESPONTÂNEA
(1) sim (2) não
{DEISCENCIA}…
NECROSE TECIDUAL
(1) sim (2) não
{NECROSE}…
{COLON} …
COLONIZAÇÃO (1) não (2) até o 7ºDPO (3) após o 7ºDPO
1ºAGENTE ATÉ 7ºDPO
{AGENTE71}___________
2ºAGENTE ATÉ 7ºDPO
{AGENTE72}___________
1ºAGENTE APÓS 7ºDPO
{AGENTE81}___________
2ºAGENTE APÓS 7ºDPO
{AGENTE82}___________
INFECÇÃO CIRÚRGICA
(1) sim (2) não
DIAGNÓSTICO DA ISC
(1) cultura (2) empírica (3) não se aplica
{ISC}…
{DIAG}{ISC}…
AGENTE DA INFECÇÂO CIRÚRGICA (1) mesmo Moog. (2) Moog.diferente
(3) não se aplica
{AGENTISC}…
ANEXO 5
ARTIGO:
Fatores associados à infecção do sítio cirúrgico após
cirurgia para o tratamento do câncer de mama em
mulheres usuárias do sistema de drenagem
Factors associated with surgical site infection after surgical treatment of breast
cancer on women using a drainage system
Wilza Andrade Barbosa Felippe
Guilherme Loureiro Werneck
Guilherme Santoro Lopes
RESUMO
Introdução: A infecção do sítio cirúrgico (ISC) após a cirurgia do câncer de
mama expõe a mulher ao uso de antimicrobianos, podendo adiar o início do tratamento
adjuvante e gerar prejuízos no seu processo de recuperação e reabilitação. Objetivo:
Estudar os fatores associados à infecção do sítio cirúrgico em mulheres submetidas ao
tratamento cirúrgico para o câncer de mama com linfadenectomia axilar, com particular
atenção ao tempo de utilização do sistema de drenagem. Metodologia: Realizou-se um
estudo prospectivo com 354 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer
de mama no Hospital do Câncer III / INCA – MS, entre março e julho de 2004. A coleta
de dados ocorreu através da busca ativa. Foi realizada a análise multivariada por logbinomial para identificar as variáveis independentemente associadas com ISC.
Resultados: A incidência de ISC foi de 16,9%. No modelo final a idade, a necrose
tecidual e a colonização configuraram o conjunto de fatores associados para ISC após
cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar.Conclusão:
A ISC não foi significativamente influenciada pelo tempo de permanência do dreno
Palavras-chaves: Câncer de mama, linfadenectomia axilar, infecção cirúrgica, sistema
de drenagem.
ABSTRACT
Introduction: Surgical site infection (ISC, in Portuguese) after breast cancer
surgery exposes the woman to the use of antimicrobial drugs, possibly delaying the start
of adjuvant treatment and impairing her recovery and rehabilitation process. Purpose:
Studying the factors linked to surgical site infection in women subjected to surgical
treatment for breast cancer with axillary lymphadenectomy, directing special attention
to the length of use of the drainage system. Method: A prospective study with 354
women subjected to surgical treatment for at the Hospital do Câncer III / INCA – MS,
was carried out between March and July 2004. Data was gathered by means of active
search. A multivariate log-binomial analysis was conducted in order to identify the
variables independently associated with ISC. Results: ISC incidence was of 16.9%. In
the final model, age, tissue necrosis, and colonization constituted the group of factors
associated for the incidence of ISC after surgery for treatment of breast cancer with
axillary lymphadenectomy. Conclusion: ISC was not significantly influenced by the
length of time the drain was in place.
Keywords: Breast cancer, axillary lymphadenectomy, surgical infection, drainage
system.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é uma das neoplasias mais extensivamente estudadas, e
provavelmente a mais temida pelas mulheres, sobretudo pelos seus efeitos físicos e
psicológicos, afetando a sexualidade e a própria imagem pessoal ¹.
No Brasil, essa neoplasia apresenta grande variabilidade geográfica, com as mais
altas taxas de incidência ocorrendo nas regiões sudeste, sul e nordeste. O número de
casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2005 é de 49.470, com um
risco estimado de 53 casos a cada 100.000 mulheres ².
Avanços tecnológicos têm sido direcionados para o diagnóstico e tratamento
precoces com o objetivo principal de aumentar a sobrevida das pacientes. O tratamento
a ser preconizado tem uma relação direta com o estadiamento tumoral, deste modo, os
recursos terapêuticos tornam-se mais limitados diante do diagnóstico da doença em
estágio mais avançado, implicando em condutas mais radicais e mutilantes ³.
O tratamento do câncer de mama pode envolver a cirurgia, quimioterapia,
radioterapia e hormonioterapia. Em geral, o tratamento padronizado reúne duas ou mais
abordagens. O tratamento cirúrgico do câncer de mama, independente do avanço
alcançado ao longo dos últimos anos, particularmente no que tange ao uso de
procedimentos menos agressivos e técnicas mais apropriadas e à evolução das
orientações pré e pós-operatórias, ainda expõe a mulher a uma seqüência de
complicações físicas e emocionais, imediata ou tardiamente à cirurgia.
Estudos apontam a infecção do sítio cirúrgico (ISC) como uma das complicações
mais freqüentes decorrentes do tratamento cirúrgico para o câncer de mama 4, 5, 6. Porém
em função de diferenças metodológicas, relacionadas principalmente aos critérios
adotados para definir a ISC, observam-se grandes discrepâncias nas estimativas das
incidências, variando entre 0,8% e 41% 7, 8, 4.
Na mulher submetida ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com
dissecção da cadeia linfática, a contaminação bacteriana pode desencadear uma celulite
no membro superior homolateral, determinando uma incapacitação imediata que pode
evoluir para linfedema pós-operatório9.
Algumas vezes é necessário expor a paciente a reinternação e ao uso de
antimicrobianos, além do adiamento do início do tratamento adjuvante (quimioterapia e
radioterapia). Nesse sentido Faria et al.10, citam em seu estudo que existem sugestões de
que o retardo do início do tratamento quimioterápico pode provocar um impacto
negativo no controle sistêmico da doença, e que o retardo do início da radioterapia pode
diminuir a taxa de controle local.
A fim de controlar e prevenir a ocorrência de ISC é necessário ter um
conhecimento mais profundo acerca dos fatores de risco associado a sua ocorrência. De
acordo com o consenso de vigilância das infecções da ferida cirúrgica, tanto fatores
relacionados ao hospedeiro como aqueles relacionados à cirurgia podem contribuir para
o aparecimento dessa modalidade de infecção hospitalar 11. Os fatores relacionados ao
hospedeiro incluem uma variedade de condições intrínsecas que aumentam a
susceptibilidade do paciente para infecção e/ou prejudicam a cicatrização da ferida. Já
os fatores ligados à cirurgia abrangem desde aspectos relacionada à preparação do
paciente antes do procedimento cirúrgico até eventos que ocorrem durante a cirurgia.
Alguns estudos sugerem que o sistema de drenagem poderia contribuir para a
incidência de ISC
12, 13, 14
. A drenagem cirúrgica em mastologia é indicada em vários
procedimentos, em geral tem uma proposta terapêutica ou profilática necessária. Os
drenos de sucção fechados são tradicionalmente utilizados para reduzir o acúmulo de
seroma entre os retalhos cutâneos da mama e da axila no tratamento cirúrgico para o
câncer de mama.
Queiroz et al.15 consideram que para as pacientes as desvantagens da drenagem
axilar incluem a dor no local de inserção do dreno e a dificuldade para os cuidados de
higiene como o banho, e acrescentam que a presença do mesmo dificulta o convívio
social. Entretanto Boman et al.16, e Holcombe et al.17 constataram uma satisfação das
pacientes por conta da alta precoce após a cirurgia com o sistema de drenagem sem
alterar sua recuperação.
Segundo Chaves et al.18 a presença de um corpo estranho como o dreno pode
causar desconforto, dor e limitação dos movimentos e estimular a exudação contínua de
soro e linfa, além da possibilidade de aumentar o risco de infecção por servir de porta de
entrada de bactérias aos tecidos profundos.
Roesberg et al.19 consideram que os drenos facilitam a aderência microbiana,
proporcionando a formação de biofilme, que protege a bactéria da ação dos fagócitos e
dos antimicrobianos. Além disso, provocam reação inflamatória local dificultando a
ação das células de defesa.
Considerando-se a tendência crescente na incidência do câncer de mama em
nosso país, com o diagnóstico ocorrendo em geral nos estadiamentos tumorais mais
avançados, pode-se aventar que o tratamento cirúrgico mais utilizado para o controle
local da doença seja o mais radical, gerando maiores probabilidades de complicações.
Neste sentido, a proposta deste estudo é avaliar os fatores associados à infecção
do sítio cirúrgico em uma população de mulheres submetidas a tratamento cirúrgico
para o câncer de mama com linfadenectomia axilar, tendo como interesse particular o
potencial papel desempenhado pelo tempo de uso do dreno cirúrgico.
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo em uma população de 354
mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico para o câncer de mama com
linfadenectomia axilar, no período de 1 de março a 31 de julho de 2004. O estudo
ocorreu no Hospital do Câncer III (HC III), do Instituto Nacional de Câncer (INCA).
Foram excluídas do estudo mulheres com ausência de linfadenectomia axilar no
procedimento cirúrgico, cirurgia seguida de mastectomia com reconstrução imediata e
infecção no local ou próximo à área cirúrgica no momento da cirurgia.
O estudo foi aprovado pela Comissão Científica e pela Comissão de Ética em
Pesquisa do INCA e as mulheres que aceitaram participar do mesmo assinaram um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A coleta de dados ocorreu através da
assistência direta prestada às pacientes no ambulatório de egressos cirúrgicos; da coleta
de culturas realizada durante os procedimentos de desobstrução, retirada do dreno e na
suspeição de infecção ferida cirúrgica e complementada pela análise do prontuário
hospitalar.
Foi seguida a rotina do serviço e as pacientes foram admitidas no hospital no dia
anterior ao procedimento cirúrgico, apenas duas pacientes não receberam alta 48 horas
após a cirurgia. Todas compareceram no 7º dia de pós-operatório (DPO), para
desobstrução ou retirada do dreno, caso o volume drenado estivesse igual ou menor que
50ml. Neste momento foi coletado material para cultura (aspirado do exsudato do
dreno) com a finalidade de verificar a colonização intra-luminal do sistema de
drenagem. As pacientes cujos drenos foram retirados retornaram entre um e cinco dias
(baseado no volume drenado nas últimas 24h.), com o objetivo de avaliar área de
flutuação por seroma e dar continuidade aos cuidados com a ferida cirúrgica. As que
não tiveram o dreno retirado foram orientadas a retornar quando a drenagem fosse
menor ou igual a 50ml ou, em qualquer circunstância, no 14º DPO, para que os mesmos
fossem removidos. Antes da retirada do sistema de drenagem, os drenos com resultados
negativos nas culturas do 7º DPO foram aspirados outra vez para nova cultura.
A definição de ocorrência de ISC superficial ou profunda foi estabelecida como:
a infecção que ocorreu dentro de trinta dias (30 dias) após a cirurgia envolvendo pele e
tecido subcutâneo ou tecidos moles profundos e pelo menos uma das seguintes
ocorrências:
•
Drenagem purulenta, com ou sem confirmação laboratorial,
•
Febre (≥38°C), e pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de
infecção: dor, edema, rubor ou calor localizado e ferida deliberadamente
aberta pelo cirurgião assistente, a menos que a cultura seja negativa,
•
Diagnóstico de ISC superficial pelo cirurgião ou assistente com orientação
para o uso de antimicrobiano.
Foram objetos de análise do estudo as seguintes variáveis independentes:
•
Idade: Foi registrada a idade em anos na data da cirurgia Em seguida a
variável foi estratificada em faixas etárias com intervalo de dez (10) anos.
•
Nível de escolaridade: Foi obtido através do Sistema Hospitalar Integrado
(SHI) / INCA classificado em: analfabeta, fundamental incompleto,
fundamental completo, médio incompleto, médio completo e nível superior.
Na análise bivariada foi agrupado em até fundamental incompleto e
fundamental completo e mais.
•
Cor: obtida através do Sistema Hospitalar Integrado (SHI) / INCA,
classificada em: branca, preta, amarela e parda. Na análise bivariada, a
variável foi dicotomizada em branca e outras.
•
Classificação nutricional: obtido através do índice de massa corporal (IMC,
em kg/m2), Foi classificado de acordo com a World Health Organizations
20
(WHO) em: baixo peso (≤18,5), eutrófico (18,6 – 24,9), pré-obeso (25,0 –
29,9) e obeso (≥30,0).
•
Diabetes mellitus: o diagnóstico foi obtido através dos dados colhidos da
avaliação médica para o risco cirúrgico.
•
Hipertensão arterial: foram consideradas hipertensas as mulheres que
apresentavam uso regular de medicação anti-hipertensiva, com a prescrição
das drogas mantida após a avaliação médica para o risco cirúrgico e
confirmada após a avaliação clínica ocorrida no dia da internação cirúrgica.
•
Radioterapia e quimioterapia neo-adjuvante: foi verificada a realização
desses tratamentos até trinta dias antes do procedimento cirúrgico.
•
Tabagismo: Foi considerada tabagista a mulher que ainda fumava nos trinta
dias que antecederam o procedimento cirúrgico.
•
ASA cirúrgica: obtido através do relatório anestésico, sendo classificado
segundo o índice da American Society of Anesthesiology (ASA) em nível I,
II, III, IV e V.
•
Tipo de cirurgia mamária: classificadas em conservadoras (tumorectomia,
quadrantectomia, ou segmentectomia), ou radicais (de acordo com a
preservação ou não do músculo peitoral). Todas as cirurgias foram
acompanhadas da linfadenectomia axilar.
•
Linfadenectomia: obtido o número total de linfonodos retirados durante o
procedimento cirúrgico, a partir do resultado anátomo-patológico registrado
on-line (INTRANET – INCA / HCIII).
•
Uso de antibiótico profilático: obtido através do relatório cirúrgico no
prontuário hospitalar.
•
Tempo de cirurgia: obtido através do relatório cirúrgico no prontuário
hospitalar, registrado em minutos do início ao término da cirurgia.
•
Tipo de dreno: foi considerado sistema de drenagem fechado simples o
sistema formado por um ducto e múltiplo o sistema com mais de um ducto
de drenagem. Esta observação foi registrada durante o primeiro atendimento
no retorno da paciente ao ambulatório de egresso cirúrgico.
•
Tempo de permanência com o dreno: foi registrado o total de dias que a
paciente permaneceu com o sistema de drenagem.
•
Seroma: foi considerado seroma a presença de flutuação na área da
mastectomia, mama residual ou axila, que necessitou de punção aspirativa
após a retirada do dreno.
•
Deiscência espontânea: observada durante o período de vigilância a
ocorrência dessa complicação registrada no prontuário hospitalar.
•
Necrose tecidual: definida como uma lesão desvascularizada na margem
cicatricial da ferida cirúrgica com decomposição tecidual de aspecto
liquefativo ou coagulativo 21.
•
Colonização do sistema de drenagem: foi definido estado de colonização o
isolamento de microorganismos nas secreções colhidas através do dreno, na
ausência de sinais ou sintomas clínicos de infecção.
Foi realizada a análise exploratória dos dados a fim de descrever as distribuições
de freqüência das variáveis e explorar a magnitude de associações simples entre as
variáveis independentes e infecção do sítio cirúrgico. As associações entre as variáveis
independentes e o desfecho (ISC) foram expressas através do risco relativo (RR) e seus
respectivos intervalos de 95% de confiança, a partir de modelos de regressão logbinomial. Foram incluídas na análise multivariada todas as variáveis independentes cuja
associação com a infecção do sítio cirúrgico na análise simples (bivariada) apresentou
p-valor ≤ 0,2. Através de um procedimento de eliminação retroativo (backward
elimination), partindo do modelo multivariado completo, obteve-se o modelo final
composto por todas as variáveis cujas associações com ISC permaneceram significantes
(p-valor < 0,05). Foram utilizados os programas Epi-Info 6.0, Epi-Info 2002 e STATA
6.0.
RESULTADOS
As características da população de estudo em relação aos fatores de risco para
ISC considerando variáveis independentes relevantes na literatura pesquisada estão
relacionadas nas tabela 1 de acordo com o período de permanência do sistema de
drenagem. O grupo de mulheres que permaneceu com o sistema de drenagem entre nove
e quinze dias tinha idade mais avançada (≥ 50 anos) em comparação com aquelas que
permaneceram com o dreno por oito dias (p < 0,001). O diagnóstico nutricional revelou
uma diferença estatisticamente significativa de mulheres obesas (p < 0,001), entre as
que ficaram com o dreno entre nove e quinze dias em comparação com as mulheres que
permaneceram com o sistema de drenagem por oito dias. O número de mulheres
submetidas à quimioterapia neo-adjuvante e que permaneceram com o dreno entre nove
e quinze dias foi significativamente menor (p = 0,02), do que aquelas que utilizaram o
dreno por oito dias. Encontrou-se uma diferença significativa com um percentual maior
de mulheres classificadas como ASA III e superior (p < 0,001), entre as que
permaneceram com o dreno por quinze dias em relação ao grupo que ficou com o artigo
por oito dias. Uma diferença estatisticamente significativa foi observada em relação à
formação do seroma após a retirada do sistema de drenagem, com uma freqüência maior
desta complicação entre as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e
quinze dias (p < 0,001). Encontrou-se também uma diferença significativa em relação
ao número de aspirações de seroma após a retirada do dreno com uma média de
aspirações maior entre as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze
dias (p= 0,03). A colonização do sistema de drenagem revelou um percentual maior
entre, as mulheres que permaneceram com o dreno entre nove e quinze dias em relação
às mulheres que ficaram com o dreno por oito dias (p < 0,001). Nos dois períodos da
coleta, 44,3% e 49,2% dos drenos estavam colonizados por Staphylococcus aureus. A
infecção do sítio cirúrgico foi mais incidente no grupo que permaneceu com o dreno
entre nove e quinze dias, porém nesta e nas demais variáveis analisadas não houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Staphylococcus aureus foi o
agente etiológico mais freqüente (75,7%) na ocorrência do desfecho (ISC). O tempo
médio do diagnóstico da ISC desde a cirurgia nas pacientes usuárias do sistema de
drenagem por oito dias foi 10 dias (8 – 20), enquanto nas mulheres que permaneceram
com o dreno entre nove e quinze dias foi 17 dias (9 – 30), p= 0,004.
Tabela 1- Características da população de acordo com o tempo de permanência do sistema de drenagem
Variável Independente
Idade
≥ 50
< 50
Escolaridade
Até fundamental incompleto
Fundamental completo e mais
Diagnóstico nutricional
Obesa
Baixo peso, eutrofia, sobrepeso
Diabetes
Hipertensão arterial
Tabagismo
Quimioterapia neoadjuvante
Cirurgia pós Quimioterapia
Até 30 dias após
Mais de 30 dias após
Cirurgia
Radical
Conservadora
Linfonodos retirados
≥18
<18
ASA cirúrgica
III e mais
I e II
Tempo cirúrgico
≥90 minutos
<90 minutos
Seroma
Necrose tecidual
Colonização
ISC
Por 8 dias (n=65)
Entre 9-15 dias (n=289)
P
N
%
N
%
32
33
49,2
50,8
211
78
73,0
27,0
<0,001
33
32
50,8
49,2
161
128
55,7
44,3
0,46
9
56
5
28
10
23
13,8
86,2
7,7
43,1
15,4
35,4
104
185
37
147
50
64
36,0
64,0
12,8
50,9
17,3
22,1
<0,001
2
21
8,7
91,3
2
62
3,1
96,9
0,27
49
16
75,4
24,6
223
66
77,2
22,8
0,75
31
34
47,7
52,3
138
151
47,8
52,2
0,99
10
55
15,4
84,6
98
191
33,9
66,1
<0,001
30
35
35
12
21
6
46,2
53,8
53,8
18,5
32,3
9,2
148
141
221
44
228
54
51,2
48,8
76,5
15,2
78,9
18,7
0,46
0,24
0,25
0,70
0,02
<0,001
0,51
<0,001
0,06
Não houve associação estatística significante entre o desfecho (ISC) e o nível de
escolaridade, a cor, diabetes mellitus, hipertensão arterial, ASA cirúrgica, tipo de
cirurgia, tipo de dreno, linfonodos retirados, deiscência espontânea e tempo de
permanência com o dreno. Um risco acentuado de desenvolver ISC foi observado nas
mulheres em que a cirurgia após a quimioterapia neo-adjuvante ocorreu até 30 dias após
o término do tratamento primário quando comparadas com aquelas em que a cirurgia
ocorreu após 30 dias do término do tratamento, RR= 4,6 IC 95% (1,45 – 14,7).
A tabela 2 apresenta a análise por regressão log-binomial múltipla com as
variáveis independentes cuja associação com a infecção do sítio cirúrgico na análise
bivariada apresentou p ≤ 0,2.
Tabela 2- Variáveis associadas com ISC analisadas por regressão log-binomial múltipla
Variável Independente
Idade
≥50 anos
<50 anos
Escolaridade
Até fundamental incompleto
Fundam. Completo e mais
Diagnóstico nutricional
Obesa
Bx.peso, eutrofia, pré-obesa
ASA cirúrgica
III e superior
I e II
Tempo cirúrgico
≥90min.
<90min.
Tempo de dreno
Entre 9 e15 dias
Por 8 dias
Necrose tecidual
Sim
Não
Colonização
Sim
Não
Análisebivariada
Análisemultivariada
RR
(IC 95%)
P
2,97
1
1,46 - 6,03
1,42
1
0,88 - 2,30
0,14
1,99
1
1,27 - 3,14
1,41
1
RR
< 0,001 2,50
1
(IC 95%)
P
1,22 - 5,12
<0,001
1,11
1
0,70 - 1,75
0,65
0,02
1,29
1
0,81 - 2,04
0,27
0,89- 2,26
0,15
0,99
1
0,65 - 1,50
0,97
1,70
1
1,05 - 2,76
0,02
1,30
1
0,82 - 2,08
0,27
2,02
1
0,91 - 4,50
0,06
1,09
1
0,49 - 2,39
0,83
3,08
1
1,98 - 4,79
< 0,001 2,64
1
1,71 - 4,09
<0,001
3,19
1
1,50 - 6,79
< 0,001 2,11
1
1,06 - 5,05
0,03
As variáveis foram sendo paulatinamente retiradas do modelo a medida que
não apresentavam significância estatística (p ≤ 0,05). No modelo final, observou-se
que idade, necrose tecidual e colonização intra-luminal do dreno configuraram o
conjunto de fatores preditivos para infecção do sítio cirúrgico após cirurgia para o
tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar (Tabela 3).
Tabela 3- Variáveis associadas com ISC analisadas por regressão log-binomial múltipla (Modelo
final).
Variável Independente
Análise Bivariada
Análise Multivariada
RR
(IC 95%)
P
RR
(IC 95%)
P
Idade
≥50 anos
<50 anos
2,97
1
1,46 - 6,03
< 0,001 2,66
1
1,33- 5,32
<0,001
Necrose tecidual
Sim
Não
3,08
1
1,98 - 4,79
< 0,001 3,00
1
1,99 - 4,52
<0,001
Colonização
Sim
Não
3,19
1
1,50 - 6,79
< 0,001 2,50
1
1,15 - 5,44
0,02
DISCUSSÃO
Os princípios epidemiológicos nos dias atuais vêm sendo incorporados aos
serviços hospitalares através da vigilância das infecções, orientando as intervenções
destinadas a sua prevenção e controle.
O sistema de drenagem fechado em cirurgias para o câncer de mama é
freqüentemente utilizado para reduzir o acúmulo sanguíneo e de exsudatos entre os
retalhos cutâneos da mama e da axila. A maioria dos estudos aborda a relação entre o
tempo de permanência do dreno e a formação do seroma no pós-operatório. Alguns
concluem que a retirada precoce do dreno após a cirurgia é um procedimento seguro e
não causa aumento das morbidades físicas ou psicológicas 22, 14, 23, 24.
No nosso estudo, as comparações entre os tempos de permanência com o dreno
revelaram algumas diferenças estatisticamente significativas, entre elas observou-se
uma freqüência maior na formação do seroma após a remoção do dreno assim como
também foi superior a freqüência de aspirações no grupo que permaneceu com o
sistema de drenagem entre nove e quinze dias. Compartilhamos do mesmo resultado de
Barwell et al.14, que demonstrou que pacientes com grandes volumes de drenagem
através do dreno de sucção continuavam a apresentar seroma em grande quantidade
após a retirada do sistema de drenagem.
Com relação aos fatores de risco para a infecção do sítio cirúrgico a análise
bivariada mostrou que as mulheres com infecção foram significativamente mais velhas
do que aquelas sem infecção (p < 0,001). Nosso resultado é compatível com dados
apresentados por Bertin, Crowe, Gordon25 e Witt et al.26, e já relatado com freqüência
na literatura. Moreira e Nogueira27 ressaltam que o aumento da incidência de ISC em
função da idade pode ser devido à diminuição natural das defesas orgânicas com o
avanço da faixa etária. Quanto às características clínico-cirúrgicas das mulheres
estudadas, o diagnóstico nutricional foi a única variável que mostrou associação
significativa com a ISC, revelando a obesidade como um fator de risco importante,
provavelmente relacionado com a redução da irrigação sanguínea local devido a pouca
vascularização do tecido adiposo. Dados publicados por outros autores são concordantes
com o nosso resultado 28, 25, 29, 30. A hipertensão arterial e o diabetes mellitus não foram
estatisticamente significativos com a ISC. Outros estudos envolvendo cirurgias para o
tratamento do câncer de mama também não encontraram associação significativa entre
algumas dessas variáveis e ISC,
12, 25, 31
enquanto os dados de Witt et al.26 revelaram
uma associação significativa entre diabetes e ISC. Logo permanecem controversas a
relação dessas variáveis com a ISC.
Sorensen et al.29 acompanharam 425 mulheres submetidas a mastectomia e
observaram
que
os
diferentes
graus
de
intensidade
do
tabagismo
foram
significativamente associados com o desenvolvimento da ISC. Bertin, Crowe, Gordon25
e Vilar et al.31 não compartilham deste resultado, porém como no nosso estudo, a
intensidade do fumo não foi avaliada.
A quimioterapia primária não mostrou associação significativa com a ISC.
Entretanto esse resultado não é compatível com os estudos de Lefebvre et al.32 e
Barbosa et al.30 Uma provável explicação para o nosso achado seria o período decorrido
entre o último ciclo de quimioterapia e o procedimento cirúrgico, já que 95,4% das
mulheres submetidas ao tratamento sistêmico neo-adjuvante tiveram suas cirurgias
realizadas mais de 30 dias após o término da quimioterapia. Não é possível
desconsiderar, entretanto que as mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico até
trinta (30) dias após o término da quimioterapia primária, apresentaram um risco
elevado de desenvolver ISC em relação às mulheres com cirurgias após 30 dias do
término da quimioterapia. Esta particularidade não foi descrita nos estudos acima
referenciados.
Em relação as variáveis relacionadas ao procedimento cirúrgico, observamos
que entre as mulheres estudadas, aquelas submetidas ao tratamento cirúrgico radical
apresentaram um risco maior de evoluir com ISC, porém sem significância estatística.
Na literatura, Vinton, Traverso, Jolly28 e Sorensen et al.29 foram concordantes com o
nosso resultado, enquanto outros estudos alcançaram a significância estatística em seus
valores 12, 26, 31.
Os procedimentos cirúrgicos realizados na população do estudo com tempo igual
ou superior a 90 minutos mostraram-se significativamente associados a ISC, sendo
compatível com os resultados apontados por Rotstein et al.12 e Cruse, Foord33, estes
últimos avaliaram prospectivamente 62.939 cirurgias limpas, inferindo que a taxa de
infecção de cirurgias limpas, grosseiramente dobra a cada hora além do tempo cirúrgico
habitual.
Quanto às complicações cirúrgicas mediatas na população do estudo, a necrose
tecidual foi uma variável que apresentou um fator de risco significativo com a ISC.
Torna-se importante esclarecer que essa complicação foi diagnosticada segundo os
critérios estabelecidos no estudo antes do desfecho principal (ISC). Vilar et al.31
observaram tendência semelhante, porém sem significância estatística, o que pode ter
ocorrido em função dos critérios utilizados para definir necrose e epidermolise.
Poucos estudos na literatura avaliam a relação entre o tempo de permanência do
dreno e a infecção do sítio cirúrgico após o tratamento cirúrgico do câncer de mama. Os
resultados deste estudo mostraram que o grupo de mulheres que permaneceu com o
sistema de drenagem por um período superior a oito dias apresentou um risco maior de
evoluir com ISC, embora sem alcançar significância estatística. As observações sobre
este fator realizadas por Barbosa et al.30 e Vilar et al.31 apresentaram significância
estatística para essa associação, sendo que o primeiro estudo avaliou o tempo de
permanência com o sistema de drenagem entre 1 e 16 dias enquanto no segundo o
período variou de 10 a 27 dias. No nosso caso considerou-se que a não detecção da
significância estatística para esta variável deu-se provavelmente por dois motivos: o
pequeno tamanho amostral e, principalmente, a diferença relativamente pequena entre o
tempo mínimo e máximo de permanência com o dreno, 8 e 15 dias, respectivamente.
Entretanto o nosso estudo mostrou uma minúcia que não se observa na literatura
que aborda as complicações após o tratamento cirúrgico do câncer de mama, a
colonização intra-luminal do sistema de drenagem, que se revelou como um fator de
risco importante para o desenvolvimento da ISC.
A análise multivariada por regressão log-binomial em nosso estudo revelou um
já conhecido fator de risco para infecção do sítio cirúrgico, a idade. A faixa etária mais
elevada foi um fator independentemente associado com a infecção da ferida após o
tratamento cirúrgico para o câncer de mama. Nossos resultados também demonstraram
que a presença da necrose tecidual e a colonização intra-luminal do sistema de
drenagem são outros fatores de risco para ISC.
Os poucos relatos que desenvolveram uma análise multivariada após investigar
os fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico não compartilharam dos nossos
resultados na íntegra. Lefebvre et al.32 observou dois fatores preditivos independentes
para infecção cirúrgica: quimioterapia prévia, que conforme citado anteriormente não
apresentou uma definição do período transcorrido desde o término da quimioterapia
primária e o procedimento cirúrgico; e a reconstrução imediata da mama, que no nosso
caso foi um critério de exclusão para a seleção da população do estudo, já que as
mulheres submetidas à reconstrução imediata da mama não são acompanhadas no
ambulatório de egressos, e na possível presença de implante de prótese o período de
vigilância para ISC estende-se para um ano conforme os critérios do CDC 34.
Witt et al.26 em um estudo prospectivo, encontraram no modelo final da análise
de regressão que a faixa etária mais elevada, o diagnóstico por core biopsy e o tumor
maligno foram fatores preditivos independentes para ISC. A core biopsy não foi
analisada neste estudo, e a nossa população era composta somente por mulheres com
tumores malignos. Não encontramos outros relatos literatura que sustentem esse achado.
A análise multivariada realizada nas observações de Vilar et al.31, revelaram que
a quimioterapia associada à radioterapia primária foi relacionada independentemente
com a ISC, sem também mencionar o período transcorrido entre o término do
tratamento primário e o procedimento cirúrgico. A obesidade foi outro fator relacionado
independentemente, cabe ressaltar que foram classificadas como obesas mulheres com
IMC ≥ 27 Kg /m², e no nosso estudo seguimos os critérios de definição da World Health
Organizations20, que classifica como obeso o indívíduo com IMC ≥ 30 Kg / m². Outro
fator considerado preditivo para ISC e discordante dos nossos resultados foi o
procedimento cirúrgico radical, onde os autores incluíram entre as cirurgias
conservadoras as dissecções axilares isoladas e outras cirurgias sem definição
apropriada. Ainda no mesmo estudo o tempo de permanência do dreno mostrou um
risco de infecção aumentada com longos períodos de drenagem, sendo importante citar
que neste estudo a média de duração da drenagem variou entre 10,5 e 27,5 dias, e
procedimentos adicionais não adequados com a prática de controle de infecção foram
realizados com o sistema de drenagem fechado durante o período de permanência do
mesmo. O último fator associado no estudo de Vilar et al.31 foi à introdução de um
dreno de sistema aberto para resolução do seroma após a segunda semana de cirurgia.
Estes dois últimos fatores não são explanados na literatura e os próprios autores
afirmam que estes fatos podem em parte explicar o aumento do risco de infecção.
As nossas análises revelaram um índice de 16,9% de ISC, taxa superior a
divulgada pelo CDC
34
para os procedimentos cirúrgicos limpos. A ISC não foi
significativamente influenciada pelo tempo de permanência do dreno e os nossos
resultados confirmaram a capacidade preditiva da faixa etária mais elevada (≥ 50 anos),
da necrose tecidual e da colonização intra-luminal do sistema de drenagem para ISC
após cirurgia para o tratamento do câncer de mama com linfadenectomia axilar. Nos
fatores passíveis de intervenção recomenda-se a implementação de outras condutas
direcionadas para a redução do tempo de permanência de drenos após esses
procedimentos cirúrgicos, associada à elaboração de novos estudos com tamanho
amostral maior, que avaliem a efetividade dessas ações, visando o controle e a redução
dos casos desta morbidade pós-operatória.
Referências Bibliográficas
1. Britto A V. Epidemiologia descritiva do câncer de mama. In: Faria S L, Oliveira
Filho J A. Câncer de mama. Diagnóstico e tratamento. São Paulo: MEDSI, 1994;
p. 3-8.
2. Instituto Nacional De Câncer – INCA. Estimativas da incidência e mortalidade
por câncer. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2004.
3. Osteen R T, Cady B, Chmiel J S. 1991 National survey of carcinoma of the
breast by the commission on cancer. J Am Coll Surg. 1994; 178: 213-9.
4. Lipshy K A, Neifeld J P, Boyle R M, Frable W J, Lotfi P. et al. Complications of
mastectomy and their relationship to biopsy technique. Annals Surgical
Oncology 1996; 3(3): 290-4.
5. Paci E, Cariddi A, Barchielli, A. Biachi S, Cardona G, Distant V. et al. Longterm sequeale of breast cancer surgery. Tumori 1996; 82: 321-4.
6. Canavese G, Catturich A, Vecchio C. Surgical complications related to
perioperative adjuvant chemotherapy in breast cancer. Results of a prospective
controlled, randomized clinical trial. Europ J surg Oncol 1997; 23:10-2.
7. Siegel B, Meyzel K, Love S. Level I and II axillary dissection in the treatment of
early stage breast – analyses of 259 consecutive patients. Arch Surg 1990;
125:114 -7.
8. Sauter E, Eisenberg B, Hoffman J, Ottery F D, Boraas M C, Goldstein L J. et al.
Post mastectomy morbidity after combination preoperative irradiation and
chemotherapy for locally advanced breast cancer. World J surg 1993; 17(2):
237-42.
9. Bland K. Cuidados de la herida y complicaciones de la mastectomia. In:
_________. La mama – manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas
y malignas. Argentina: Pan Americana; 1993.
10. Faria L S, Oliveira A J, Garcia A R, Amalfi C. et al. Quimioterapia
concomitante à radioterapia no tratamento adjuvante do câncer de mama
localizado. Revista Brasileira de Cancerologia 2001; 47(1): 153-8.
11. SHEA, APIC, CDC, SIS. Consensus paper on the surveillance of surgical wound
infections. Infect Control Hosp. Epidemiol 1992; 13: 599-605.
12. Rotstein C, Fergunson R, Cummings K M, Piedmonte M R, Lucey J, Banish A.
Determinants of clean surgical wound infections for breast procedures at an
oncology center. Infect Control Epidemiol 1992; 13: 207-14.
13. Aguillar O M, Santos B M O, Andrade R H E, Barbosa E S. Infecção da ferida
cirúrgica uma complicação da mastectomia. Revista Brasileira de Enfermagem
1995; 48(2): 127-33.
14. Barwell J, Campbell L, Watkins R M, Teasdale C. How long should suction
drains stay in after breast surgery with axillary dissections? Ann R Coll Surg
Engl 1997; 79: 435-7.
15. Queiroz R Y, Lucena J B, Queiroz G S, Tédde G, Gil F R, Hummel A C. et al
Linfadenectomia axilar sem drenagem da axila em cirurgia conservadora por
câncer de mama. Rev Bras Mast 1997; 7: 151-4.
16. Boman L, Bjorvell H, Cedermark B, Theve N O, Wilkinng N. Effects of early
discharge from hospital after surgery for primary breast cancer. Eur J Surg 1993;
159: 67-73.
17. Holcombe C, West N, Mansel R E, Horgan K. The satisfaction and savings of
early discharge with drain in situ following axillary lymphadenectomy in the
treatment of breast cancer. Eur J Surg Oncol 1995; 21: 604-6.
18. Chaves I G, Gomes A L R R, Gomes C C, Silva S Z C. Drenagens em
mastologia. In: Pohl F F, Petroiane A. Tubos, sondas e drenos. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2001. p. 65-70.
19. Roesberg J S Q, Couto R C, Pedrosa T M G, Nogueira J M. Prevenção da
infecção da ferida cirúrgica. In: Couto R C, Pedrosa T M G, Nogueira J M.
Infecção hospitalar e outras complicações não infecciosas da doença,
epidemiologia, controle e tratamento. Belo Horizonte: MEDSI; 2003. p. 535-54.
20. World Health Organization (WHO). Obesity preventing and managing the
global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva; 1997.
21. Robbins S L. Patologia estrutural funcional. 5ª edição. Rio de Janeiro:
Guanabara; 1996. cap. 1.
22. Yii M, Murphy C, Orr N. Early removal of drains and discharge of breast cancer
surgery patients: a controlled prospective clinical trial. Ann R Coll Surg Engl
1995; 77(5): 377-9.
23. Gupta R, Patel K, Varshney S, Goddard J, Royle G T. A comparison of 5-day
and 8-day drainage following mastectomy and axillary clearance. Eur J Surg
Oncol. 2001; 27: 26-30.
24. Dalberg K, Johansson H, Signomklao T, Rutqvist L E, Bregkvist L, Frisell J. et
al. A randomized study of axillary drainage and pectoral fascia preservation after
mastectomy for breast cancer. EJSO 2004; 30: 602-9.
25. Bertin M L, Crowe J, Gordon S M. Determinants of surgical site infections after
breast surgery. Am J Infect Control 1998; 26: 61-5.
26. Witt A, Yavuz D, Walchetseder C, Strohmer H, Kubista E. Pre operative core
needle biopsy as an independent risk factor for wound infection after breast
surgery. Obstetrics & gynecology 2003; 101(4): 745-50.
27. Moreira C A X, Nogueira J M. Prevenção de infecção de ferida cirúrgica e
antibioticoprofilaxia. In: Couto R C, Nogueira J M, Pedrosa T G M. Infecção
hospitalar epidemiologia e controle. Rio de Janeiro: Médica e Científica; 1997.
p. 314-515.
28. Vinton A L, Traverso W, Jolly C P. Wound complications after modified radical
mastectomy compared with tylectomy with axillary lymph node dissections. The
American Journal of Surgery 1991; 161: 584-8.
29. Sorensen L T, Horby J, Friis E, Pilsgaard B, Jorgensen T. Smoking as a risk
factor for wound healing and infection in breast cancer surgery. ESJO 2002; 28:
815-20.
30. Barbosa H F, Reis F J C, Carrara H H A,Andrade J M. Fatores de risco para
infecções de sítio cirúrgico em pacientes operadas por câncer de mama. RBGO
2004; 26(3): 227-32.
31. Vilar D, Jaquemin B, Vidal C R, Volkow P. Surgical site infections in breast
surgery: Case-control study. World J Surg 2004; 28: 242-6.
32. Lefebvre D, Penel N, Deberles M F, Fournier C. Incidence Et Facteurs De risque
d’infections du site óperatoire em chirurgie carcinolique mamarie. Presse Méd
2000; 29: 1927-32.
33. Cruse P J E, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10 – year
prospective study of 62.939 wounds. Surgical Clinical of North America 1980;
60(1): 27-39.
34. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Prevention of
Surgical Site Infection. Infection Control and hospital Epidemiology 1999; 20:
250-9.