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ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE
Estenose lombar: tratamento cirúrgico pela
técnica de fenestrações e foraminotomias múltiplas
Lumbar stenosis: surgical treatment throught
multiple fenestrations and foraminotomies
Samuel Caputo de Castro1
Antônio Geraldo Diniz Roquette1
Marcelo Batista Chioato1
Samantha Martins Comácio2
Thaís Helena Pereira Martins2
Diego Carvalho Gomes de Moraes2
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: relatar os resultados do tratamento cirúrgico da
estenose lombar típica, por meio de um procedimento cirúrgico menos invasivo, que consiste na laminotomia
(fenestração) e foraminotomia com preservação dos elementos ligamentares e ósteo-articulares posteriores da coluna11.
Métodos: estudo retrospectivo analisando os dados contidos nos prontuários de 37 pacientes atendidos no Hospital
Santa Genoveva e no Hospital de Clínicas da Universidade
Federal de Uberlândia, no período compreendido entre janeiro de 1996 a dezembro de 2003. O prognóstico foi avaliado pela Escala de Prognóstico de Glasgow. Resultados: a
média de duração dos sintomas foi de 17,7 meses; a
lombociatalgia e lombociatalgia mais claudicação, estavam
presentes em 64% dos pacientes. Pacientes que se tornaram normais, mais os que voltaram a suas atividades anteriores, com mínima limitação, somaram 85%. O tempo de
acompanhamento foi em média 34,1 meses. Conclusão: a
técnica de fenestrações, nesta amostragem, mostrou-se uma
alternativa eficaz para o controle das síndromes compressivas das raízes lombares causadas por estenose lombar típica.
Objective: to present the experience of the authors with
the treatment of the lumbar spine stenosis in 37 patients
undergone a radicular decompression throught the technic
of laminotomy and/or foraminotomy without laminectomia
(fenestration), preserving the posterior structural
elements11. Methods: a retrospective study performed on
37 patients seen during a period of jan/1996 to dec/2003,
operated at the Hospital of the University of Uberlândia
and Hospital Santa Genveva – Uberlândia. Outcomes were
analysed by the Glasgow Outcome Scale. Results: the mean
duration of the symptoms was 17,7 months; lombociatalgy
and lombociatalgy plus claudication were present in 64%
of the patients. 85% of the patients achieved normal
condition or returned to their previous activity with
minimal limitations. The mean period of obsevation was
34,1 months. Conclusion: the fenestrations of the spine in
these selected patients showed to be a simple and effective
procedure for the treatment of the symptoms of typical
lumbar stenosis.
DESCRITORES: Estenose espinhal/cirurgia;
Descompressão cirúrgica/métodos
KEYWORDS: Spinal stenosis/surgery; Decompression,
surgical/methods
Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia -UFU – Uberlândia (MG), Brasil e Hospital Santa Genoveva, Uberlândia (MG), Brasil.
1
Neurocirurgiões do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia (MG) Brasil. e Hospital Santa Genoveva, Uberlândia (MG) Brasil.
Acadêmicos do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia -UFU – Uberlândia (MG), Brasil.
2
Recebido: 11/06/2005- Aprovado: 13/12/2005
COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18
2006;5(3):152-156
Estenose lombar: tratamento cirúrgico pela técnica de fenestrações e foraminotomias múltiplas
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INTRODUÇÃO
A estenose do canal raquidiano é um estreitamento do canal
espinhal e/ou dos forames intervertebrais. Nesta condição, a
relação continente/conteúdo torna-se pequena e, conseqüentemente, os elementos intrarraquianos acham-se apertados
produzindo sintomas de irritação ou deficitários medulares
ou/e radiculares por compressão ou isquemia1-2.
A estenose lombar típica3 ocorre em pacientes com canal lombar estreito congênito, ou que apresentam alterações degenerativas adquiridas, isoladas ou em combinações de hipertrofia das articulações póstero-laterais, dos
pedículos, das lâminas, dos ligamentos amarelos, redução
da altura do espaço intervertebral, osteófitos marginais anteriores e herniação dos discos intervertebrais4-5.
A estenose lombar sintomática é mais comum no segmento L4-L5. Os sintomas e sinais da estenose congênita
aparecem entre 30 e 40 anos e da estenose adquirida após
os 50 anos, sendo os principais a lombalgia, a lombociatalgia
e a claudicação neurogênica6.
Os sintomas da radiculopatia são causados pela estenose
do recesso lateral ou do forame, enquanto que a claudicação
neurogênica é o resultado do estreitamento do canal vertebral central. Os sintomas podem ser uni ou bilaterais e, pacientes com claudicação neurogênica, freqüentemente podem apresentar posição antropóide, antálgica2. Deixados à
própria sorte, os pacientes portadores de estenose lombar
podem evoluir para grave síndrome da cauda equina com
incontinência urinária, paraparesia flácida e se tornarem confinados à cadeira de rodas. O tratamento conservador (injeções locais de glicocorticóides, administração de AINEs,
fisioterapia e aplicação local de gelo) resultou que em 85%
dos pacientes não obtiveram nenhuma melhora ou houve
piora dos sintomas5. O tratamento cirúrgico clássico da
estenose lombar consiste uma laminectomia com foraminotomia amplas, com ou sem fixação espinhal5-10.
O objetivo deste trabalho é relatar os resultados do tratamento cirúrgico da estenose lombar típica através de um
procedimento cirúrgico menos invasivo que consiste na
laminotomia (fenestração) e foraminotomia com preservação dos elementos ligamentares e ósteo-articulares posteriores da coluna11.
Desta maneira, foram considerados para o tratamento
cirúrgico pacientes que apresentaram a forma típica da
estenose lombar, ou seja, foram excluídos os casos de
espondilolistese, portadores de hérnia discal rota e extrusa
e os operados previamente por qualquer doença da coluna
lombar. A última decisão do tratamento cirúrgico sempre
coube ao paciente, baseando-se o mesmo no grau de
infortúneo que a doença lhe proporcionava, na compreensão da sua fisiopatologia e informação sobre o índice esperado de alívio dos sintomas. Todos os pacientes apresentaram graus elevados de dor (> que 6 na escala de 0 a 10)
e dificuldades para executar as atividades da vida diária
Figura 1
Imagens de RMN,
T1 de paciente
com sintomas
unilaterais
Figura 2
Imagem do mesmo
paciente da figura 1
MÉTODOS
Foi realizado um estudo retrospectivo analisando os dados
contidos nos prontuários de 37 pacientes atendidos no
Hospital Santa Genoveva e no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, no período compreendido
entre janeiro de 1996 a dezembro de 2003.
Os pacientes considerados para o estudo apresentaram,
ao exame inicial, sintomas e sinais da estenose lombar, quer
de compressão radicular única, múltipla e/ou da cauda equina
(ciática, lombociatalgia e/ou claudicação neurogênica).
O estudo radiológico simples e dinâmico da coluna lombar foi realizado em todos os pacientes para afastar
espondilolistese e a ressonância nuclear magnética foi o
exame de imagem preferencial para o diagnóstico das alterações anátomo-patológicas12.
Figura 3
Imagem de RMN, T1 de
paciente com sintomas
bilaterais
Figura 4
Imagem do mesmo
paciente da Figura 3
mostrando estenose
circular intensa
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Castro SC, Roquette AGD, Chioato MB, Comácio SM, Martins THP, Moraes DCG
(Figuras 1- 4). As alterações anátomo-patológicas descritas
como achados cirúrgicos foram: hipertrofia do ligamento
amarelo, do pedículo, das articulações apofisárias, hipertrofia
de lâmina e osteófito marginal, alterações que indicavam
compressão das raízes no recesso lateral, foraminal ou
circunferencial.
O estado mais atual da evolução de cada paciente foi obtido por meio das anotações da última consulta ou por ligação
telefônica (efetuada por colega que não participou da cirurgia).
O paciente respondia às questões que o classificou em um dos
graus da Escala de Prognóstico de Glasgow: 5) Normal e/ou
retorno às atividades anteriores com mínima limitação, 4) Independente (limitações de moderada intensidade), 3) Dependente (limitações graves, 2) Vegetativo, 1) Óbito13.
As variáveis analisadas foram: idade, sexo, sintomas, duração dos sintomas, níveis e lados da estenose, achados cirúrgicos, período de acompanhamento do paciente e resultado do
tratamento. Para a descrição e análise dos dados foram utilizados os recursos do programa Microsoft Excel 2000®.
Técnica cirúrgica
Em cada paciente foi administrado 2g de Cefazolina endovenosa
antes da indução anestésica. A anestesia consistiu de bloqueio
peridural com Marcaina ou Xilocaína pesada, mais opióide e
anestesia geral endovenosa sob ventilação endotraqueal.
Os pacientes foram operados em decúbito ventral. A via de
acesso foi sempre por meio de uma incisão mediana. Nos casos
de abordagem unilateral (sintomas unilaterais), as fascias
toracolombar e muscular foram incisadas em “meia-lua” com o
centro do arco no nível do espaço alvo. As lâminas e processos
articulares das articulações zigo-apofisárias foram expostas por
meio de uma dissecação subperióstea da musculatura paraespinal dos processos espinosos.
O procedimento de fenestração consiste no seguinte: remoção da borda inferior da lâmina cranial e a borda superior da
lâmina caudal expondo, amplamente, o ligamento amarelo; remoção do ligamento amarelo expondo a dura-máter; a seguir a porção medial dos processos articulares é removida
até exposição ampla da face dorsal da raíz no recesso lateral.
Uma vez exposta a raíz, o forame de conjugação é alargado em
toda sua extensão, ao ponto da raíz aparentar amplamente descomprimida. Restos de ligamento amarelo sublaminares são removidos, deixando o saco dural amplamente descomprimido.
Os procedimentos de fenestração e alargamento do forame
de conjugação são realizados sob ampliação microscópica, utilizando-se vários instrumentos como “drill” de alta rotação, cisel,
goifas e curetas. Muitas vezes a bainha da raíz que se achava
fina e apertada se torna, ao final da descompressão, mais espessa e túrgida. Este procedimento preserva os ligamentos supraespinoso e interespinoso, a porção lateral das facetas articulares e
metade da espessura de cada lâmina. O procedimento foi repetido para cada nível acometido, de acordo com a indicação clínica
e como mostrado nos exames de imagem14. Depois de completados os procedimentos de descompressão do saco dural e da(s)
raíz(es), feita hemostasia rigorosa, foi colocado no espaço
epidural tecido adiposo removido da região glútea por incisão
separada. A ferida foi fechada em planos sem drenos.
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GRÁFICO 1 - Sintomas de apresentação
GRÁFICO 2 - Distribuição dos níveis acometidos e
o sexo dos pacientes
GRÁFICO 3 - Relato dos achados cirúrgicos
Estenose lombar: tratamento cirúrgico pela técnica de fenestrações e foraminotomias múltiplas
RESULTADOS
Dentre os 37 pacientes operados, três foram eliminados, por não
conseguirmos a avaliação do resultado por mais de um mês; 21
(60%) eram do sexo masculino e 13 (40%) do sexo feminino. A
média de idade de aparecimento dos sintomas nos pacientes
do sexo feminino foi maior do que a do sexo masculino, sendo
esses valores de 59,7 e 56,1 anos, respectivamente; a média de
idade de toda a amostra foi de 57,5 anos, enquanto a mediana
das idades foi de 57 anos. A média de duração dos sintomas no
pré-operatório foi de 17,7 meses, enquanto que a mediana foi
de 12 meses (Figuras 5 e 6).
A lombociatalgia (pura ou associada a outros sintomas)
foi o sintoma mais comum e estava presente em 64% dos
casos, enquanto a claudicação (pura ou associada a outros
sintomas) estava presente em 58% dos casos. A lombociatalgia associada à claudicação respondeu por 64% dos sintomas de apresentação da doença.
Considerando o lado acometido pelos sintomas, de acordo
com o sexo, observou-se que no sexo masculino, em 46% dos
casos, a estenose foi bilateral, em 32% no lado esquerdo e em
22% no lado direito. No sexo feminino, em 39% dos casos a
estenose foi bilateral, e em 30,5% no lado esquerdo ou direito.
A média de duração do seguimento pós-operatório dos pacientes foi de 34,1 meses e a mediana foi de 31,5 meses. Constatouse que 85% dos pacientes retornaram à sua condição normal ou
ficaram com mínimas limitações para exercer as funções que exerciam anteriormente à cirurgia; sobretudo, achavam-se satisfeitos
com o resultado da cirurgia. Dentre estes, dois requereram outra
intervenção cirúrgica para complementar a descompressão inicialmente insuficiente. Dentre os pacientes com piores resultados
houve uma morte súbita, domiciliar, três dias após alta hospitalar;
um tornou-se dependente, a maior parte do tempo confinado à
cadeira de rodas em consequência da persistência dos sintomas
acrescido de complicações de Diabetis Mellitus, e dois outros
foram submetidos a outras cirurgias da coluna lombar em decorrência da persistência dos sintomas a níveis insuportáveis.
GRÁFICO 4 - Resultado do tratamento cirúrgico
Figura 5
Fotografia de incisão da
fácia em peça anatômica
Figura 6
Fotografia mostrando
descompressão unilateral da
raíz e saco dural
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados mostram que os principais sintomas
de apresentação da estenose lombar são a claudicação e a lombociatalgia. Não difere dos achados da literatura. Entretanto, a
lombociatalgia pode ser de um tipo semelhante a uma claudicação unilateral com disestesias e fraqueza muscular, diferentemente de uma síndrome radicular compressiva clássica.
O Raios-X dinâmico da coluna é fundamental para diagnosticar
espondilolistese, a presença da qual irá modificar o tipo de abordagem cirúrgica11,15. Embora a mielotomografia seja considerada por
alguns como o exame padrão ouro para o diagnóstico da estenose
lombar, utilizamos a RM como o exame de escolha por não apresentar a desvantagem da invasibilidade, por distinguir os elementos do
interior do canal lombar, as estruturas que delimitam o canal central
e forame e por oferecer recursos de cortes nos vários planos11.
Embora o método de avaliação do resultado do tratamento –
Escala de Prognóstico de Glasgow – não seja específico para
este tipo de doença, a satisfação do paciente foi aferida em
associação a essa escala, pessoalmente em entrevista no consultório ou por telefone14,16. Os pacientes que relataram estar
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normais ou levemente limitados estavam satisfeitos com o resultado e, sobretudo, não procuraram outra forma de tratamento.
Neste grupo específico de pacientes, o índice comparável ao da
literatura de 85% de bom resultado com este procedimento pouco invasivo não corrobora, notadamente, o emprego rotineiro de
técnicas mais invasivas de fixação instrumental da coluna e
artrodese autóloga17-19. Estas alternativas de tratamento só vieram a ser empregadas, neste grupo, após o insucesso da
fenestração e foraminotomia, em menos de 10% dos pacientes.
CONCLUSÕES
O procedimento cirúrgico de fenestrações e foraminotomias múltiplas nos níveis das lesões, promovendo uma ampla liberação do
saco dural e das raízes, mostrou nesta amostragem uma alternativa eficaz para o controle das síndromes compressivas das raízes
lombares causadas por estenose lombar típica. É um procedimento pouco invasivo, mantem as estruturas estabilizadoras da coluna e constitui uma técnica que não adiciona fatores que levem à
necessidade de fixação instrumental interna posteriormente.
COLUNA/COLUMNA.
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2006;5(1):13-18
Castro SC, Roquette AGD, Chioato MB, Comácio SM, Martins THP, Moraes DCG
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Correspondência
Samuel Caputo de Castro
Av. Belo Horizonte 937, B. Martins
Uberlândia- Minas Gerais (MG)
CEP 38400-454
E-mail: [email protected]
COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18
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