KETELIN JULIANE DAL PRÁ O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA GENGIVAL CAUSADA POR FENITOÍNA Londrina 2012 2 KETELIN JULIANE DAL PRÁ O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA GENGIVAL CAUSADA POR FENITOÍNA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito para conclusão de curso. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Solange de Paula Ramos Londrina 2012 3 KETELIN JULIANE DAL PRÁ O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA GENGIVAL CAUSADA POR FENITOÍNA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Londrina, como requisito para conclusão de curso. Banca examinadora: __________________________________ Prof.ª Dr.ª Solange de Paula Ramos _________________________________ Prof.a Maria Beatriz Bergonse Pereira Pedriali Londrina 2012 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a Deus pela oportunidade de vivenciar essa experiência e estar presente em todos os momentos dessa jornada; A minha mãe, que apesar de não estar mais aqui, me tornou a pessoa que sou hoje e com certeza continua se orgulhando, torcendo e me apoiando em meus objetivos, não conquistaria nada se não sentisse a presença desse amor em meu coração. Ao meu pai que sempre me presenteou com seu apoio e amor incondicional 5 AGRADECMENTOS À Deus por me guiar e tornar capacitada para ser usada numa área tão linda como a odontologia. A professora Solange de Paula Ramos, a quem admiro muito, pela orientação, disponibilidade e a contribuição para a realização deste trabalho. Ao meu pai pela dedicação, incentivo, compreensão, pela confiança em todos os momentos e pelo amor que me fortalece todos os dias. Ao meu irmão que mesmo longe esteve sempre presente com suas infinitas perguntas. A minha família em especial minhas tias e avós que fizeram papel de mãe e a minha tia Simone pelas correções gramaticais. Ao mestrando João Paulo Menck Sangiorgio pela paciência e auxílio para realização deste trabalho. Ao professor Wilson Trevisan pela colaboração e realização dos procedimentos. A Professora Maria Beatriz Bergonse Pereira Pedriali por participar de minha banca examinadora e ser uma excelente e atenciosa professora. Aos meus professores da Clínica Odontológica Universitária da UEL, por todos os conhecimentos compartilhados. As minhas amigas e família em Londrina, Desiree, Fabio, Laura, Letícia, Liliane e Lubianca, por estarem em todos os momentos dessa caminhada ao meu lado. As minhas amigas laranjeirenses, por terem torcido e se alegrado com as minhas conquistas, moram todas no meu coração. As minhas amigas Adrieli Burey, Camila Pavlak e Thaysa Correia pelos anos de amizade, confiança, companheirismo, são essenciais na minha vida. Aos colegas de turma pelos anos de convivência, sentirei saudade de tudo. 6 Dal Prá, Ketelin Juliane. Tratamento cirúrgico da hiperplasia gengival causada por fenitoína. 2012. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Paraná, Brasil. RESUMO A hiperplasia gengival é caracterizada pelo aumento do volume gengival resultante de uma proliferação celular exacerbada, que pode ser causada pelo uso de determinados medicamentos, como os anticonvulsivantes ou antiepiléticos, entre eles a fenitoína.. Os efeitos adversos geralmente manifestam-se entre três a seis meses do uso do medicamento e a prevalência da doença em usuários de fenitoína é de aproximadamente 50%, sem predileção por gênero, raça, idade ou concentração da droga. Clinicamente a hiperplasia é caracterizada por aumento de volume na gengiva marginal e papilar de crescimento lento e progressivo, incorrendo em graves problemas estéticos e funcinais. O objetivo do presente estudo foi discutir, através de revisão de literatura, os aspectos clínicos e terapêuticos para a hiperplasia gengival medicamentosa, descrevendo suas técnicas, e exemplificar uma das formas de tratamento apresentando um caso clínico. Os resultados mostraram que as formas de tratamento apresentadas: cirurgia com laser de CO2, eletrocirurgia e gengivectomia convencional, são eficazes quanto a reconstituição do contorno e anatomia gengiva. Palavras-chave: Hiperplasia gengival, manifestações Bucais, crescimento gengival induzido por drogas, fenitoína. 7 Dal Prá, Ketelin Juliane. Surgical treatment of fenitoin-induced gingival hyperplasia. 2012. Monograph (Dentistry) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Paraná, Brasil. ABSTRACT Gingival hyperplasia is characterized by a gingival increased volume resulted of aexacerbated cell proliferation, which may be caused by the use of certain drugs such as anticonvulsants, antiepileptics, including phenytoin. Adverse effects usually manifestwithin three to six months of the medication use and the diseaseprevalence in phenytoin users is approximately 50%, without predilection for gender, race, age or drug concentration. Clinically, the hyperplasia is characterized by slow and progressive volume growthof the marginal and papillarygums, incurring severe aesthetic and functional problems. The aim of this study was to discuss, through literature review, the clinical and therapeutic aspects for gingival hyperplasia caused by medication, describe thetechniques, and illustrate a treatmentform with a case report. The results demonstrate that the treatment forms presented: CO2 laser surgery, electrosurgery and conventional gingivectomy, are effective for gum’s contour and anatomy reconstitution. Key words: Gingival hyperplasia, oral Manifestations, drug induced gingival overgrowth, phenytoin. 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Gengiva clinicamente saudável.........................................................13 Figura 2 – Foto inicial do caso do lado direito....................................................27 Figura 3 – Foto inicial do caso da região anterior...............................................28 . Figura 4 – Foto inicial do lado esquerdo.............................................................28 Figura 5 – Uso da pinca Krane- Kaplan demarcando as bolsas gengivais....... 29 Figura 6 – Pontos perfurados sangrantes usados como guia para incisão........30 Figura 7 –Incisáo inicial por vestibular com gengivótomo de Kirkland...............31 Figura 8 – Incisão por palatino com gengivótomo de Kirkland...........................31 Figura 9 – Afastamento do tecido interproximal com gengivótomo de Orban...32 Figura 10 –Separacao completa do tecido gengival...........................................32 Figura 11 – Remanescente gegival sangrante...................................................33 Figura 12 – Cimento cirúrgico protegendo o leito da ferida................................34 Figura 13 – Pós operatório imediato...................................................................35 Figura 14 – Resultado final após 4 meses da cirurgia .......................................35 9 Sumário 1. INTRODUÇÃO ..................................................................................... 10 2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................. 12 2.1 FENITOÍNA ............................................................................................... 14 2.2 AÇÃO DA FENITOÍNA SOBRE O TECIDO GENGIVAL........................................... 15 2.3 TRATAMENTO ........................................................................................... 19 2.3.1 Tratamento Cirúrgico com o Emprego a Laser .................................... 21 2.3.2 Eletrocirurgia........................................................................................ 22 2.3.3 Gengivectomia Convencional ............................................................. 23 3. OBJETIVOS ........................................................................................... 25 4. CASO CLÍNICO ...................................................................................... 26 5. DISCUSSÃO ........................................................................................... 36 6. CONCLUSÃO ......................................................................................... 39 7. REFERÊNCIAS....................................................................................... 40 10 1. INTRODUÇÃO O crescimento gengival pode ser classificado como hiperplasia inflamatória e não inflamatória (NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007), sendo esta, diretamente influenciada pela utilização de drogas como: fenitoína, ciclosporina ou nifedipina (BUTLER; KALKWARF; KALDAHL, 1987; PILLONI et al., 1998). A fenitoína é um medicamento anticonvulsivante que atua estabilizando as membranas das células nervosas, pois controla a entrada de dos íons sódio, potássio e cálcio, tanto durante o repouso como durante o potencial de ação. Dessa maneira impede que haja deflagrações neuronais reproduzidamente provocadas pela passagem de corrente elétrica intracelular sem causar depressão no sistema nervoso central (KATO et al., 2006). Clinicamente a fenitoína está indicada para casos de epilepsia e tratamento de algumas formas de neuralgia e arritmias cardíacas, sendo que a prevalência do aumento gengival nos pacientes que tomam fenitoína chega a 50% (THOMPSON et al., 2004). A hiperplasia gengival decorrente do uso da fenitoína tem como uma das hipóteses ocorrer devido a interação da droga e seus metabólitos com os fibroblastos gengivais. A droga atua sobre subpopulações destas células, aumentando a síntese protéica e produção de colágeno, sem o remodelamento da matriz. Em razão disso, se afirma que a lesão gengival não se classifica como hipertrofia ou hiperplasia, pois não há aumento no tamanho dos componentes celulares individuais presentes na hipertrofia, podendo ser 11 considerado o termo “aumento gengival” para nomear a lesão gengival (NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). A manifestação clínica da hiperplasia gengival, geralmente ocorre entre três a seis meses do uso de fenitoína, não há predileção por gêneros, raça, idade ou concentração da droga, porém seu desenvolvimento está diretamente associado à má higiene bucal e ao acúmulo de placa (MARTORELLI et al., 2008; GUIMARÃES JUNIOR, 2007). Clinicamente, a hiperplasia gengival é caracterizada por aumento de volume na gengiva marginal e papilar de crescimento lento e progressivo, não hemorrágico, e apesar de ter o seu início sob a forma localizada, pode evoluir para a forma generalizada, ocorrendo com maior severidade na face vestibular da gengiva, tanto superior quanto inferior (PEDREIRA; CARDOSO; TAVEIRA, 2011). Devido ao excessivo aumento de volume gengival, a hiperplasia gengival medicamentosa, pode interferir no aspecto psicológico, estético, funcional e aumentar a susceptibilidade às infecções em cavidade oral (KATO et al., 2006). Portanto, os pacientes que apresentam hiperplasia gengival medicamentosa, necessitam de tratamento odontológico diferenciado, sendo o procedimento cirúrgico uma opção de tratamento para minimizar os efeitos colaterais da medicação, além da estimulação e motivação da higiene oral (THOMPSON et al., 2004). 12 2. REVISÃO DA LITERATURA Nesta revisão de literatura vamos abordar primeiramente as característica de uma gengiva sadia a seguir, descreveremos os aspectos clínicos específicos da hiperplasia gengival associada a fenitoína, a ação do medicamento sobre a gengiva e as formas de tratamento. A gengiva sadia é caracterizada clinicamente por apresentar coloração rósea, consistência firme e é dividida em gengiva livre ou marginal e gengiva inserida. (figura 1). Gengiva livre é a parte mais coronal da gengiva que circunda os dentes e não está inserida diretamente na superfície dental. Forma a parede do sulco gengival na saúde. Gengiva inserida corresponde à porção que se estende da margem gengival até a junção mucogengival menos a profundidade de sondagem, medida com uma sonda periodontal na ausência de inflamação. Tem como características ser composta por um tecido conjuntivo firme e denso e bem aderido ao dente, periósteo e ao osso alveolar. As papilas interdentais não sangram a sondagem delicada e ocupam todo o espaço disponível abaixo das áreas de contato nas faces mesiais e distais de dentes adjacentes. (LINDHE; KARRING; LANG, 2007). 13 Figura 1. Gengiva clinicamente saudável. Coloração rósea e contorno parabólico das margens gengivais. Fonte: arquivo pessoal. A hiperplasia gengival é o aumento de volume da gengiva, fazendo com que o tecido mole ultrapasse os espaços interproximais aumentando o volume de tecido sobre os dentes. O aumento do volume gengival pode ficar restrito a uma papila ou pode envolver várias ou todas as papilas gengivais. O aumento geralmente é mais proeminente na superfície vestibular, embora apareça ocasionalmente na gengiva lingual palatina não envolve a mucosa alveolar (SHAFER, 1985; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). O termo hiperplasia é um termo histológico usado para descrever o aumento do tamanho de um órgão devido ao aumento do número de células, (DOUFEXI; MINA; IOANNIDOU, 2005). De acordo com estes autores a classificação de hiperplasia gengival baseado no grau de crescimento definese como: Grau 0 - nenhum sinal de hiperplasia gengival. 14 Grau I - hiperplasia no limite da papila interdentária. Grau II - hiperplasia envolvendo papila e gengiva marginal. Grau III - hiperplasia recobrindo ¾ ou mais da coroa. Existem fatores de risco que predispõem os indivíduos ao crescimento gengival, tais como a leucemia, uso de alguns tipos de agentes farmacológicos e hereditariedade. No entanto, a maioria dos casos é induzida por drogas sistêmicas, como a ciclosporina, fenitoína e nifedipina (COLETTA; GRANER, 2006). 2.1 FENITOÍNA Entre os principais medicamentos que provocam hiperplasia gengival se encontra a fenitoína, comercializada como Dilantina e utilizada desde 1938 quando foi descoberta como um medicamento anticonvulsivante. Embora existam outras drogas comercialmente disponíveis para o tratamento de crises convulsivas, mas a fenitoína ainda é a droga mais utilizada, sendo preferida para o tratamento de epilepsia. É também indicada no tratamento de algumas formas de neuralgia e arritmias cardíacas (THOMPSON et al., 2004). A fenitoína exerce sua atividade sem causar depressão geral do sistema nervoso e não afetando as regiões sensoriais. Esta droga modifica a capacidade do encéfalo em responder aos diversos estímulos que provocam a crise epilética. Reduz o fluxo de sódio e cálcio e também o potencial de inibição pré e pós-sináptico, diminuindo também as respostas provocadas pelas vias sinápticas (CARVALHO et al., 2001). No córtex motor localiza-se o principal local de ação da fenitoína, 15 impedindo a atividade epilética. A fenitoína estabiliza o limiar frente à extrema excitabilidade causada pela estimulação excessiva, ou por alterações ambientais capazes de reduzir o gradiente de sódio da membrana. O medicamento provoca este efeito atuando sobre o efluxo de sódio dos neurônios. A fenitoína tem capacidade de diminuir a ação máxima dos núcleos do tronco cerebral, responsáveis pelo componente tônico das convulsões tônico-crônicas (BARRETO; MASSABKI, 2010). 2.2 AÇÃO DA FENITOÍNA SOBRE O TECIDO GENGIVAL A relação da fenitoína com a hiperplasia não é bem esclarecida, existem varias teorias em relação e etiologia dessa lesão, alguns autores associam o aparecimento dessa alteração ao aumento do número de fibroblastos, enquanto outros pesquisadores afirmam ser um aumento do volume de colágeno extracelular, devido a um aumento de sua síntese, ou diminuição da sua degradação, ou ambos (SEYMOUR; THOMASON; ELLIS, 1996; MAGINI; SCHIOCHET, 2000). Evidências indicam que existe uma subpopulação geneticamente determinada de fibroblastos sensíveis a droga. Esse fato justificaria a suscetibilidade individual ao aparecimento da hiperplasia gengival medicamentosa (MAGINI; SCHIOCHET, 2000). Em geral, a fenitoína tem uma maior taxa de prevalência (cerca de 50%), em relação a outros fármacos que provocam hiperplasia gengival (BUDDIGA et al., 2012). Um estudo de Kato et al. (2006) demonstrou que o crescimento gengival é causado pelo acúmulo de colágeno em certas regiões, relacionada a uma falha na degradação da matriz extracelular, em vez de um aumento da sua produção por fibroblastos gengivais. Os resultados desse estudo 16 mostraram que o Fator de Necrose Tumoral-alfa (TNF-α), uma citocina inflamatória a que os fibroblastos gengivais foram expostos em associação a fenitoína, induz o acúmulo de colágeno devido sua deficiente metabolização, pois a citocina TNF-α, inibe a fagocitose de colágeno. Anticonvulsivantes, imunossupressores, antidepressivo e drogas bloqueadoras de canais de cálcio são conhecidos por atuar como antagonistas do cálcio, inibindo a atividade fagocítica e a degradação do colágeno gengival. O cálcio intracelular atua na regulação da integrina α2β1, uma molécula de adesão que atua como mediadora da fagocitose. Além disso, a gelsolina proteína ligante de actina é considerada um fator importante no aumento gengival. A gelsolina contribui para a manutenção da integridade normal do tecido, regulando a fagocitose do colágeno através de sua afinidade de ligação da integrina ao colágeno (PETTE; SIEGEL; PARKER, 2011; KATO et al., 2006). O aumento gengival está associado com uma higiene bucal precária, sugerindo que a inflamação gengival induzida pela placa bacteriana possa ter um papel importante no desenvolvimento e expressão das alterações gengivais junto com os medicamentos que predispõe a hiperplasia (MACHADO et. al., 2001). É significante a correlação entre hiperplasia e má higiene bucal, pois as áreas com muito volume gengival e formação de falsas bolsas se tornam difíceis de higienizar levando a inflamação e posteriormente sangramentos e edema. Na observação dos pacientes com excelente higiene oral, o sobrecrescimento gengival é reduzido ou ausente (NEVILLE; DAMM, 2009). O paciente que é submetido a um tratamento com fenitoína desenvolve, 17 por volta do segundo e terceiro mês, um notório crescimento gengival, atingindo seu grau máximo de severidade por volta de 12 a 18 meses de uso do fármaco. As alterações apresentadas na gengiva são progressivas e caracterizam-se inicialmente por um aumento da papila interdental e posteriormente por um aumento de volume marginal e papilar, que se fundem desenvolvendo um tecido maciço que recobre parte da coroa dos dentes, sendo mais comum na face vestibular de dentes anteriores (PEDREIRA; CARDOSO; TAVEIRA, 2011). Outras características clínicas presentes são o crescimento gengival difuso, podendo cobrir todos os dentes e provocar abalamento e mobilidades destes, as papilas ficam hiperplásicas formando nódulos teciduais de consistência firme, móveis e triangulares, podendo aumentar ainda mais, ocorrendo uma fusão das papilas, forma-se uma “cortina” contínua de tecido gengival que atinge seu tamanho máximo, dando um aspecto lobulado à gengiva. O crescimento pode ocorrer no sentido coronal prejudicando até mesmo a oclusão, fonética e mastigação (CARAVELLA et al., 2007). A doença é assintomática, exceto se houver inflamação capaz de provocar hemorragia e alguma dor (GUIMARÃES JUNIOR, 2007). A hiperplasia é mais evidente nas faces vestibulares dos dentes e nos espaços interdentais. A cor da gengiva varia entre normal a hiperemiada (GUIMARÃES JUNIOR, 2007). A ocorrência de hiperplasia do tecido mucoso que recobre os rebordos, semelhante a hipeplasia induzida por drogas, em pacientes desdentados não é comum, exceto pelo uso de prótese com acúmulo de placa. A hiperplasia gengival, induzida por drogas, também já foi relatada ao redor de implantes de titânio (PEREZ et al., 2004). 18 Os aspectos histopatológicos da hiperplasia gengival induzida pela fenitoína e outras drogas com o mesmo efeito colateral são semelhantes. Estes apresentam basicamente quatro características: acantose, fibroplasia, excesso de colágeno e inflamação (PEREZ et al., 2004). Microscopicamente caracterizam-se pela intensa proliferação do epitélio, áreas de acantose epitelial e áreas de um infiltrado significativamente. As cristas inflamatório epiteliais crônico, alongadas que variam estendem-se em profundidade no tecido conjuntivo. O grande aumento de volume gengival ocorre devido a expansão do compartimento de tecido conjuntivo, que exibe feixes de colágeno densamente arranjados. O colágeno difere daquele presente na gengiva normal com duas vezes mais colágeno do tipo II que o tipo I. Há um grande volume de colágeno na matriz extracelular em relação ao número de fibroblastos, por isso alguns autores afirmam que o termo hiperplasia pode não ser o mais adequado (PEDREIRA; CARDOSO; TAVEIRA, 2011; CORRÊA et al., 2011; GUIMARÃES JUNIOR, 2007). Quando há progressão do crescimento gengival se formam falsas bolsas periodontais. Raramente ocorre migração apical do epitélio juncional, mas as falsas bolsas criadas pelo acúmulo de tecido dificultam a higiene causando uma inflamação secundária com presença de sangramento a sondagem, rubor e edema. Esse quadro, se não tratado adequadamente, pode evoluir para periodontite, causar halitose e perda da função mastigatória (DESCHAMPS et al., 2002; GRASSI et al., 2006; PEREZ et al., 2004). 19 2.3 TRATAMENTO Uma das formas de confirmação de diagnóstico deve ser feito através de uma associação entre anamnese, exame clínico e sintomatologia relatada pelo paciente, para que então, possa-se determinar o tratamento mais adequado. O tratamento indicado depende da severidade e extensão da lesão, e compreende desde a orientação de higiene bucal e raspagem radicular, que mantêm controlado o crescimento, até a recomendação cirúrgica para casos mais severos (LOPES et al., 2008). Quando possível, o tratamento é geralmente uma orientação para a substituição da droga (BUDDIGA et al., 2012). Novas drogas anticonvulsivas também estão disponíveis, tal como o ácido valpróico, primidona, vigabatrina, entre outras. Porém nem todos os pacientes respondem ao tratamento com as novas drogas e tolera os efeitos secundários indesejáveis para se obter os mais importantes benefícios terapêuticos (THOMPSON et al., 2004). Nos casos em que o medicamento não pode ser substituído, o controle dos fatores de risco bucais é imprescindível para prevenção do crescimento gengival. Portanto, o paciente deve ser encaminhado ao dentista, antes de iniciar o tratamento medicamentoso, fazendo desde o início o tratamento periodontal básico e recebendo instruções de higiene (GUIMARÃES JUNIOR, 2007). Para o paciente que faz uso contínuo de fenitoína, apresenta hiperplasia gengival e não há possibilidade de troca do medicamento, existem outras formas de tratamento periodontal realizados em conjunto com a instrução de higiene oral (CORRÊA et al., 2011). Segundo Pette, Siegel e Parker (2011), o tratamento não cirúrgico consiste em limpeza e alisamento radicular em curto prazo (duas semanas) e a indicação gluconato de 20 clorexidina 0,12% como enxaguatório bucal. O tratamento reduz para aproximadamente 6% a prevalência de dentes que necessitam intervenção cirúrgica. Quando o crescimento gengival é avançado e sem possibilidade de tratamento conservador, opta-se pelo tratamento cirúrgico, que incluem técnicas de gengivectomia convencional, eletrocirurgia ou gengivoplastia com laser de CO2. Estes procedimentos podem ser realizados individualmente ou combinados (LOPES et al., 2008). O tratamento cirúrgico dos aumentos gengivais tem como objetivo a remodelação da gengiva, removendo a porção hiperplásica e recriando os contornos fisiológicos pela técnica denominada gengivoplastia. Esta técnica consiste na diminuição do volume gengival, criando um contorno marginal recortado, afinando a gengiva inserida e recriando os sulcos interdentários verticais por remodelação da papila interdentária (BELLINI et al., 2000). O prognóstico e a escolha de um plano de tratamento para estas alterações dependem das condições clínicas do paciente, ou seja, da sua saúde sistêmica, idade e colaboração, e incluem também a habilidade do paciente controlar o biofilme dental e a disponibilidade em realizar um tratamento dentário básico (BELLINI et al., 2000). Os pacientes submetidos a cirurgia a laser, tem um resultado imediato e notável, passando por um procedimento simples comparado com gengivectomia com bisturi, enquanto a eletrociurgia não é muito utilizada devido aos prejuízos causados, como o aquecimento excessivo sobre o tecido (GAMA et al., 2007). O aumento gengival não pode ser evitado nos paciente susceptíveis, 21 embora o controle de placa dental possa diminuir a gravidade da lesão sem impedir seu desenvolvimento. Nestes casos, é necessária a intervenção cirúrgica. A recidiva pode surgir em menos de 3 meses ou se manter por 1 a 2 anos sem recorrência. Quando o paciente tem uma cooperação adequada e há uma possibilidade de controle dos fatores etiológicos e sistêmicos, o prognóstico tende a ser bom, porém com a não cooperação e limitação dos fatores externos o prognóstico se torna regular (NEVILLE; DAMM, 2009; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). 2.3.1Tratamento Cirúrgico Com o Emprego de Laser Em 1964 surgiu o primeiro aparelho gerador de raios laser da região do infravermelho, usando-se uma mistura de gazes na qual o dióxido de carbono (CO2) é fundamental. Sua utilização correta, no entanto, exige um treinamento específico e obrigatório (BRANDT, 1988). O processo de geração da luz laser e o controle da potência de saída de energia favorecem os seu uso na odontologia e outras áreas. O laser de CO2 na faixa infravermelha, com comprimento de 10.600 nm e 1064 nm respectivamente são indicados para procedimentos cirúrgicos na cavidade bucal e trato aerodigestivo alto (PICK; PECARO; SILBERMAN. 1985; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). O laser é extremamente efetivo para corte e vaporização de tecidos, além de proporcionar o controle do sangramento, favorecido pelo efeito de coagulação das margens do corte (PICK; PECARO; SILBERMAN. 1985; FRAME, 2003). As aplicações são controladas com precisão e a destruição 22 tecidual pode ser realizada em limites reduzidos. O longo comprimento de onda tem a vantagem de ser altamente absorvido por tecidos que contêm água em grande extensão, apresentando evaporação mais fácil e proporcionando remoção das lesões, sem causar uma queimadura profunda. A boa qualidade cicatricial e a redução da fibrose e edema pós-operatório são benefícios técnicos importantes do laser de CO2 aplicado em cirurgias da cavidade bucal, faringe e laringe, principalmente em lesões de superfície mucosas (HYLTON, 1986; FRAME, 2003). A cirurgia a laser exige menos esforço, reduz a necessidade de terapia periodontal básica, e diminui o desconforto pós-operatório. Tem sido relatado que a recidiva de aumento do tecido também é mínimo quando são utilizados lasers (THOMPSON et al., 2004). As principais desvantagens são o custo elevado e a necessidade de pessoal especializado pra manusear o equipamento (GAMA et al., 2007). 2.3.2 Eletrocirurgia A eletrocirurgia é uma modalidade de tratamento mais restrita, pois a técnica provoca considerável dano térmico aos tecidos adjacentes, causando certo desconforto pelo forte odor e pelo acúmulo de restos teciduais no local de aplicação. Este procedimento é restrito em pacientes portadores de marcapasso cardíaco e em pacientes que foram submetidos à radioterapia (GAMA et al., 2007). A remoção de hiperplasias gengivais é executada com eletrodos e agulhas suplementados por eletrodos pequenos ovoides em forma de laço ou em forma de diamante. Em todos os procedimentos de recontorno o eletrodo é 23 ativado sobre o movimento conciso de raspagem. Parece haver pouca diferença dos resultados obtidos após uma ressecção gengival rasa com eletrocirurgia e aquela realizada com bisturis periodontais. Todavia, quando utilizada em ressecções profundas e próximas ao osso, a eletrocirurgia pode produzir recessão gengival, necrose, sequestro ósseo, perda de altura óssea, exposição de furca e mobilidade dentária (NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). Portanto, a utilização da eletrocirurgia deve ser limitada aos procedimentos superficiais tais como a remoção de hipertrofias gengivais sem comprometimento do periodonto de inserção e gengivoplastia (NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007; SILVA et al., 2010). 2.3.3 Gengivectomia Convencional A primeira descrição técnica de gengivectomia foi feita por Robiscsek, em 1884, porém com uma forma técnica diferente dos moldes atuais. Goldman, na década de 1950, foi o primeiro pesquisador que se preocupou em melhorar o contorno gengival e descreveu a técnica cirúrgica de gengivectomia e gengivoplastia da forma como é utilizada até os dias atuais (DUARTE, 2004). Segundo os autores Wolf, Edith e Rateitschak (2006), as contraindicações e desvantagens do procedimento de gengivectomia são: contra-indicada quando a faixa de gengiva inserida for muito estreita ou ausente ou quando forem detectadas bolsas infra-ósseas e espessamento ósseo marginal; a ressecção do tecido pode gerar feridas cirúrgicas extensas, dor pós-operatória, cicatrização por segunda intenção, risco de exposição de osso, perda de gengiva inserida, exposição de colos dentais e problemas 24 estéticos na região anterior. Entretanto, a gengivectomia convencional, realizada com bisturi ainda é o tratamento cirúrgico mais escolhido, por ter o custo mais baixo e uma maior durabilidade do instrumento (WOLF; EDITH; RATEITSCHAK, 2006). As principais vantagens da gengivectomia convencional com bisturis manuais são a simplicidade técnica, mínimo risco de reabsorção óssea pósoperatório e o baixo custo (WOLF; EDITH; RATEITSCHAK, 2006; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007; LASCALA; 1995). A técnica de gengivectomia está indicada nos casos de fibromatoses, hiperplasias gengivais medicamentosas, hormonais e idiopáticas, bolsas supra alveolares, falsas bolsas e aumento de coroa clínica (WOLF; EDITH; RATEITSCHAK, 2006; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007; LASCALA, 1995). A gengivoplastia também é realizada associada à gengivectomia, para remodelação do tecido gengival, restabelcendo a estética, forma anatômica e o contorno fisiológico adequado, com o afinamento e modelagem da superfície gengival. A gengivectomia e a gengivoplastia podem ser combinadas com cirurgias de retalho para obtenção de um melhor resultado clínico (WOLF; EDITH; RATEITSCHAK, 2006). 25 3. OBJETIVOS Este trabalho tem como objetivo descrever e explicar os aspectos clínicos, patológicos e as formas de tratamento para a hiperplasia gengival associada a medicamentos, bem como apresentar um caso clínico, a terapêutica escolhida e seus resultados. 26 4. CASO CLÍNICO Paciente do gênero masculino, 33 anos, portador de epilepsia usuário da fenitoína via oral 200 mg/dia há 10 anos, procurou atendimento na Clínica Odontológica Universitária da UEL, em junho de 2011, para tratamento odontológico com queixa de crescimento gengival e mobilidade dentária com evolução relatada desde os 6 meses de uso. O paciente relatou episódio anterior de tratamento periodontal de raspagem e profilaxia, não apresentando regressão da lesão. Ao exame clínico observou-se crescimento gengival difuso na região anterior superior e inferior, vestibular, lingual e interproximal, recobrindo parcialmente a coroa clínica de incisivos e caninos, com coloração rósea e inflamação da margem gengival, acúmulo de placa, e mobilidade dental dos elementos anteriores superiores e inferiores. O exame periodontal revelou presença de bolsa periodontal. O exame radiográfico denotou perda de suporte ósseo generalizado, levando a presente mobilidade dentária. Como forma de tratamento foi realizada a terapia periodontal básica consistindo de raspagem supra e sub gengival e instruções de higiene oral. O objetivo do tratamento básico foi remover cálculo e placa subgengival, a fim de reduzir a inflamação gengival. Como medida terapêutica coadjuvante foi realizada orientações de higiene bucal personalizada com escova macia de cabeça média uso de fio dental e enxaguatório bucal a base de gluconato de clorexidina 0,12%. A fase inicial do tratamento (terapia periodontal básica e controle de 27 placa) foi realizada, com consultas semanais, por um período de três semanas. Após este período foi constatada a diminuição da inflamação local, porém sem regressão da lesão. O aspecto das lesões gengivais préoperatórias estão demonstradas nas figuras 2, 3 e 4. Figura 2. Hemiarco superior e inferior direito, face vestibular, após tratamento periodontal básico. Presença de crescimento gengival na região de papilas e recobrindo parte da coroa dentária de premolares e caninos. Fonte: arquivo pessoal. 28 Figura 3. Região anterior, face vestibular, após tratamento periodontal básico. Presença de crescimento gengival na região de papilas e recobrindo parte da coroa dentária de incisivos. Ausência do elemento 11. Fonte: arquivo pessoal. Figura 4. Hemiarco superior e inferior esquerdo, face vestibular, após tratamento periodontal básico. Presença de crescimento gengival na região de papilas e recobrindo parte da coroa dentária de incisivos. Fonte: arquivo pessoal. 29 O tratamento cirúrgico indicado foi a gengivectomia, seguido de gengivoplastia para excisão do tecido hiperplásico e remodelamento do contorno gengival e papilar, utilizando-se bisturis manuais. Previamente a realização da cirurgia foi solicitado ao médico do paciente uma avaliação de risco cirúrgico, atestando não haver restrições ao procedimento cirúrgico. Após a assepsia do campo, foi realizado anestesia local por bloqueio regional reforçada com infiltração na papila interdentária. Em seguida, iniciouse a marcação das bolsas com pinça Crane Kaplan e sonda milimetrada (Figura 5). Com o uso da pinça Crane Kaplan a extremidade reta milimetrada, colocada no interior da bolsa periodontal e pressionada executamos três perfurações (mesial, meio e distal) por vestibular e lingual de cada dente da área a ser operada (Figura 6). Figura 5. Delimitação do tecido a ser removido com pinça de Crane Kaplan. Fonte: arquivo pessoal. 30 Figura 6. Delimitação do tecido a ser removido. A seta indica marcação realizada com a pinça de Carne Kaplan. Fonte: arquivo pessoal. A incisão inicial foi executada tomando-se como guia os pontos perfurados sangrantes presentes na parede externa da gengiva vestibular e lingual da bolsa utilizando os gengivótomos de Kirkland n° 15 e 16 ou de Goldman Fox n° 7. A incisão inicial ou primária foi realizada em bisel externo apicalmente aos pontos sangrantes, no lado vestibular a partir do dente distalmente colocado da área escolhida movimentando o bisturi para mesial (Figura 7). O festão gengival foi respeitado para restabelecimento do futuro contorno esperado no pós-operatório. O mesmo procedimento foi realizado na região lingual ou palatina (figura 8). 31 Figura 7. Incisão inicial na face vestibular anterior superior, em bisel realizada com bisturi de Kirkland na região apical a marcação realizada com a pinça de Crane Kaplan. Fonte: arquivo pessoal. Figura 8. Incisão inicial na face palatina. Fonte: arquivo pessoal. Após completada a incisão inicial por vestibular e lingual ou palatina, separou-se totalmente o tecido interproximal com uma segunda incisão 32 utilizando gengivótomo de Orban (Figura 9). Com movimentos de vai-e-vém separou-se a área em duas metades a vestibular e a lingual e o tecido hiperplásico e de granulação foi removido com o uso de curetas e raspadores (figura 10). Figura 9. Incisão das papilas interdentárias com bisturi de Orban. Fonte: arquivo pessoal. Figura 10. Remoção do tecido hiperplásico após descolamento do curetas. Fonte: arquivo pessoal. 33 O tecido remanescente apresentou-se sangrante devido a ruptura dos vasos e a retirada do tecido inflamatório. Na sequência foi realizada a raspagem e alisamento dental para eliminação completa de cálculos remanescentes dos procedimentos básicos. Utilizando-se os gengivótomos de Kirkland n° 15/16 ou de Goldman Fox n° 9, realizou-se pequeno adelgaçamento eliminando-se degraus entre as incisões promovendo um término cervical da margem gengival com formato delgado. Nesta fase cirúrgica foi realizada gengivoplastia reduzindo a espessura do tecido para melhorar os contornos gengivais durante a cicatrização. Cortadores de cutículas comuns e periodontais foram também utilizados na parede vestibular da gengiva inserida remanescente formando verdadeiras concavidades anatômicas no rebordo alveolar entre os dentes (em espessura) que facilitam a reconstituição das condições anatômicas e funcionais do tecido gengival na parte central das papilas interdentais (Figura 11). Figura 11. Face vestibular anterior superior após remoção do tecido hiperplásico, raspagem e alisamento das superfícies dentárias e gengiviplastia para reconstrução dos contornos anatômicos. Fonte: arquivo pessoal. 34 Após a limpeza da área operada, o leito cirúrgico foi recoberto com cimento cirúrgico por 7 dias (figura 12). Figura 12. Cimento cirúrgico recobrindo o leito cirúrgico imediatamente após a cirurgia. Fonte: arquivo pessoal. O paciente foi orientado a manter cuidados de higiene bucal e recebeu medicação anti-inflamatória ( Diclofenaco de Potássio 50 mg) e analgésica (Dipirona sódica). O paciente também foi orientado a complementar os cuidados de higiene oral com o uso de enxaguatório bucal (Gluconato de Clorexidina 0,12%). Durante a primeira semana pós-operatória o paciente não apresentou queixas de dor e desconforto. Após 7 dias, o cimento cirúrgico foi removido. Ao exame clínico, foi observado reorganização do tecido epitelial, com algumas áreas hiperêmicas, compatível com o processo de cicatrização do tecido gengival (figura 13). Foram realizadas duas cirurgias, primeiramente na arcada superior de canino a canino e após um mês na arcada inferior de canino a canino. As superfícies dentárias foram inspecionadas, o paciente foi submetido a profilaxia com pasta profilática e pedra-pomes e recebeu reforço da orientação de higiene bucal. 35 Figura 13. Pós-operatório de 7 dias. Fonte: arquivo pessoal. Figura 14. Controle de 4 meses após a realização da cirurgia na arcada superior e 2 meses da arcada inferior, apresentando reconstituição do contorno gengival. Fonte: arquivo pessoal. 36 5. DISCUSSÃO Desde a década de 30 observam-se inúmeros casos na literatura de hiperplasia gengival como efeito adverso decorrente do uso prolongado de algumas drogas. A presença de inflamação é apontada como responsável pelo crescimento gengival, e ocorreria devido ao acúmulo de biofilme microbiano na gengiva hiperplásica agravado devido ao difícil acesso a higienização. (MAJOLA et al., 2000). Porém pesquisas indicam que a droga é o principal fator que causa o crescimento gengival, porém alguns usuários não manifestam os efeitos colaterais do medicamento devido a sua não suscetibilidade as reações que a droga provoca. Há ainda a associação direta com a presença do biofilme microbiano este devendo ser contido para redução da inflamação e controle aumento gengival. (LASCALA, 1995; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). Apresentamos um caso clínico de um paciente usuário de fenitoína há 10 anos, com dosagem de 200 mg do medicamento diariamente, para o tratamento da epilepsia que possuía um crescimento gengival generalizado. A indicação de uma determinada técnica ou tratamento para reduzir um crescimento gengival é estabelecida de acordo com as características anatômicas do paciente, o custo e acessibilidade as técnicas. Elegemos a gengivectomia convencional como técnica cirúrgica com objetivo de reconstituir as papilas marginais e papilares e melhorar o contorno gengival, seguida pelo procedimento de gengivoplastia que fornece um adelgaçamento da gengiva promovendo maior estética gengival com o 37 remodelando de sulcos e papilas. A literatura relata vantagens com o uso desta técnica por ser simples e de fácil execução, permitindo a excisão de bolsas supra-ósseas e falsas bolsas, além de favorecer a cicatrização, não possuir custo elevado, e as contra indicações serem apenas para as bolsas infra ósseas, faixa de gengiva inserida muito estreita ou ausente e problemas sistêmicos do paciente como a diabetes e o uso de anticoagulantes (DUARTE 2004; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007; WOLF; EDITH; RATEITSCHAK, 2006). Obtivemos bons resultados imediatos com o método escolhido, pois forneceu melhora funcional e estética ao paciente, com a reconstituição da gengiva marginal e papilar possibilitando melhor higienização e uma aparência de gengival normal. Em relação ao laser de CO2 ser vantajoso em relação ao sangramento mínimo durante o procedimento, redução da dor pós-operatória e rápida cicatrização dos tecidos, em relação a técnica utilizada no presente estudo, observamos que após o tratamento periodontal básico, não houve sangramento excessivo do campo cirúrgico. Além disso, as desvantagem da técnica a Laser, como custo elevado e necessidade de um profissional especializado e capacitado a usar o equipamento, tornam a opção por cirurgia convencional com bisturis manuais muito atrativa para a prática clínica diária (GAMA et al., 2007) A técnica de gengivectomia por eletrocirurgia tem como benefício o controle do sangramento durante a conduta cirúrgica, porém suas desvantagens, entre elas o odor desagradável, risco de necrose ósseo, recessão gengival seqüestro ósseo, exposição da furca e ainda possibilidade 38 de mobilidade dentária tornam o método arriscado e inconveniente (NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007). Avaliando a facilidade técnica, o baixo custo dos instrumentais utilizados, e o conforto do paciente, consideramos a técnica de cirurgia de gengivectomia convencional de bilsel externo o tratamento da hiperplasia gengival medicamentosa com boa aplicabilidade clínica e ótimos resultados estéticos e funcionais ao paciente. 39 6. CONCLUSÃO Observamos que a partir deste relato de caso e de acordo com as pesquisas relatadas, as relações sobre o tratamento cirúrgico da hiperplasia gengival causada por fenitoína apesar de ainda não se saber ao certo qual o fator etiológico da hiperplasia gengival medicamentosa é crível que busquemos um olhar mais aprofundado com cada caso. Alguns pacientes podem ter dificuldade em se adaptar a um determinado tipo de tratamento, pois assim como os medicamentos, procedimentos podem ser positivos ou negativos de acordo com a reação do organismo, sendo assim certas ocorrências poderão exigir muito mais do profissional que deve oferecer a melhor terapia para seu paciente. A substituição da medicação deve ser criteriosamente avaliada pelo médico que acompanha o paciente, e em casos que não puder haver substituição o cirurgião dentista deve oferecer as opções cirúrgicas de tratamento que melhor se adapte ao caso e possibilitem a reconstituição anatômica do tecido gengival hiperplásico, propiciando melhor higiene oral e a satisfação estética e funcional para o paciente. 40 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. DOUFEXI, A.; MINA, M.; IOANNIDOU, E. Gingival overgrowth in children: epidemiology, pathogenesis and complications. Journal of Periodontology, v. 76, n. 1, p. 3-10, Jan. 2005. BARRETO, B. C. S.; MASSABKI, P. S. 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