KETELIN JULIANE DAL PRÁ
O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA GENGIVAL CAUSADA POR
FENITOÍNA
Londrina
2012
2
KETELIN JULIANE DAL PRÁ
O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA GENGIVAL CAUSADA
POR FENITOÍNA
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado ao Curso de Odontologia da
Universidade Estadual de Londrina, como
requisito para conclusão de curso.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Solange de Paula
Ramos
Londrina
2012
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KETELIN JULIANE DAL PRÁ
O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIPERPLASIA GENGIVAL CAUSADA
POR FENITOÍNA
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso
apresentado ao Curso de Odontologia da
Universidade Estadual de Londrina, como
requisito para conclusão de curso.
Banca examinadora:
__________________________________
Prof.ª Dr.ª Solange de Paula Ramos
_________________________________
Prof.a Maria Beatriz Bergonse Pereira
Pedriali
Londrina 2012
4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus pela oportunidade de vivenciar essa experiência e estar
presente em todos os momentos dessa jornada;
A minha mãe, que apesar de não estar mais aqui, me tornou a pessoa que sou hoje e
com certeza continua se orgulhando, torcendo e me apoiando em meus objetivos, não
conquistaria nada se não sentisse a presença desse amor em meu coração.
Ao meu pai que sempre me presenteou com seu apoio e amor incondicional
5
AGRADECMENTOS
À Deus por me guiar e tornar capacitada para ser usada numa área tão linda
como a odontologia.
A professora Solange de Paula Ramos, a quem admiro muito, pela orientação,
disponibilidade e a contribuição para a realização deste trabalho.
Ao meu pai pela dedicação, incentivo, compreensão, pela confiança em todos
os momentos e pelo amor que me fortalece todos os dias.
Ao meu irmão que mesmo longe esteve sempre presente com suas infinitas
perguntas.
A minha família em especial minhas tias e avós que fizeram papel de mãe e a
minha tia Simone pelas correções gramaticais.
Ao mestrando João Paulo Menck Sangiorgio pela paciência e auxílio para
realização deste trabalho.
Ao
professor
Wilson
Trevisan
pela
colaboração
e
realização
dos
procedimentos.
A Professora Maria Beatriz Bergonse Pereira Pedriali por participar de minha
banca examinadora e ser uma excelente e atenciosa professora.
Aos meus professores da Clínica Odontológica Universitária da UEL, por todos
os conhecimentos compartilhados.
As minhas amigas e família em Londrina, Desiree, Fabio, Laura, Letícia, Liliane
e Lubianca, por estarem em todos os momentos dessa caminhada ao meu
lado.
As minhas amigas laranjeirenses, por terem torcido e se alegrado com as
minhas conquistas, moram todas no meu coração.
As minhas amigas Adrieli Burey, Camila Pavlak e Thaysa Correia pelos anos
de amizade, confiança, companheirismo, são essenciais na minha vida.
Aos colegas de turma pelos anos de convivência, sentirei saudade de tudo.
6
Dal Prá, Ketelin Juliane. Tratamento cirúrgico da hiperplasia gengival
causada por fenitoína. 2012. Trabalho de Conclusão de Curso (Curso de
Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina,
Paraná, Brasil.
RESUMO
A hiperplasia gengival é caracterizada pelo aumento do volume gengival
resultante de uma proliferação celular exacerbada, que pode ser causada pelo
uso de determinados medicamentos, como os anticonvulsivantes ou
antiepiléticos, entre eles a fenitoína.. Os efeitos adversos geralmente
manifestam-se entre três a seis meses do uso do medicamento e a prevalência
da doença em usuários de fenitoína é de aproximadamente 50%, sem
predileção por gênero, raça, idade ou concentração da droga. Clinicamente a
hiperplasia é caracterizada por aumento de volume na gengiva marginal e
papilar de crescimento lento e progressivo, incorrendo em graves problemas
estéticos e funcinais. O objetivo do presente estudo foi discutir, através de
revisão de literatura, os aspectos clínicos e terapêuticos para a hiperplasia
gengival medicamentosa, descrevendo suas técnicas, e exemplificar uma das
formas de tratamento apresentando um caso clínico. Os resultados mostraram
que as formas de tratamento apresentadas: cirurgia com laser de CO2,
eletrocirurgia e gengivectomia convencional, são eficazes quanto a
reconstituição do contorno e anatomia gengiva.
Palavras-chave: Hiperplasia gengival, manifestações Bucais, crescimento gengival induzido por
drogas, fenitoína.
7
Dal Prá, Ketelin Juliane. Surgical treatment of fenitoin-induced gingival
hyperplasia.
2012. Monograph (Dentistry) – Universidade Estadual de
Londrina, Londrina, Paraná, Brasil.
ABSTRACT
Gingival hyperplasia is characterized by a gingival increased volume resulted of
aexacerbated cell proliferation, which may be caused by the use of certain
drugs such as anticonvulsants, antiepileptics, including phenytoin. Adverse
effects usually manifestwithin three to six months of the medication use and the
diseaseprevalence in phenytoin users is approximately 50%, without
predilection for gender, race, age or drug concentration. Clinically, the
hyperplasia is characterized by slow and progressive volume growthof the
marginal and papillarygums, incurring severe aesthetic and functional problems.
The aim of this study was to discuss, through literature review, the clinical and
therapeutic aspects for gingival hyperplasia caused by medication, describe
thetechniques, and illustrate a treatmentform with a case report. The results
demonstrate that the treatment forms presented: CO2 laser surgery,
electrosurgery and conventional gingivectomy, are effective for gum’s contour
and anatomy reconstitution.
Key words: Gingival hyperplasia, oral Manifestations, drug induced gingival overgrowth,
phenytoin.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Gengiva clinicamente saudável.........................................................13
Figura 2 – Foto inicial do caso do lado direito....................................................27
Figura 3 – Foto inicial do caso da região anterior...............................................28
.
Figura 4 – Foto inicial do lado esquerdo.............................................................28
Figura 5 – Uso da pinca Krane- Kaplan demarcando as bolsas gengivais....... 29
Figura 6 – Pontos perfurados sangrantes usados como guia para incisão........30
Figura 7 –Incisáo inicial por vestibular com gengivótomo de Kirkland...............31
Figura 8 – Incisão por palatino com gengivótomo de Kirkland...........................31
Figura 9 – Afastamento do tecido interproximal com gengivótomo de Orban...32
Figura 10 –Separacao completa do tecido gengival...........................................32
Figura 11 – Remanescente gegival sangrante...................................................33
Figura 12 – Cimento cirúrgico protegendo o leito da ferida................................34
Figura 13 – Pós operatório imediato...................................................................35
Figura 14 – Resultado final após 4 meses da cirurgia .......................................35
9
Sumário
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................... 10
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................. 12
2.1 FENITOÍNA ............................................................................................... 14
2.2 AÇÃO DA FENITOÍNA SOBRE O TECIDO GENGIVAL........................................... 15
2.3 TRATAMENTO ........................................................................................... 19
2.3.1 Tratamento Cirúrgico com o Emprego a Laser .................................... 21
2.3.2 Eletrocirurgia........................................................................................ 22
2.3.3 Gengivectomia Convencional ............................................................. 23
3. OBJETIVOS ........................................................................................... 25
4. CASO CLÍNICO ...................................................................................... 26
5. DISCUSSÃO ........................................................................................... 36
6. CONCLUSÃO ......................................................................................... 39
7. REFERÊNCIAS....................................................................................... 40
10
1. INTRODUÇÃO
O crescimento gengival pode ser classificado como hiperplasia
inflamatória e não inflamatória (NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD,
2007),
sendo esta, diretamente influenciada pela utilização de drogas como: fenitoína,
ciclosporina ou nifedipina (BUTLER; KALKWARF; KALDAHL, 1987; PILLONI et
al., 1998).
A fenitoína é um medicamento anticonvulsivante que atua estabilizando
as membranas das células nervosas, pois controla a entrada de dos íons sódio,
potássio e cálcio, tanto durante o repouso como durante o potencial de ação.
Dessa maneira impede que haja deflagrações neuronais reproduzidamente
provocadas pela passagem de corrente elétrica intracelular sem causar
depressão no sistema nervoso central (KATO et al., 2006). Clinicamente a
fenitoína está indicada para casos de epilepsia e tratamento de algumas
formas de neuralgia e arritmias cardíacas, sendo que a prevalência do aumento
gengival nos pacientes que tomam fenitoína chega a 50% (THOMPSON et al.,
2004).
A hiperplasia gengival decorrente do uso da fenitoína tem como uma das
hipóteses ocorrer devido a interação da droga e seus metabólitos com os
fibroblastos gengivais. A droga atua sobre subpopulações destas células,
aumentando a síntese protéica e produção de colágeno, sem o remodelamento
da matriz. Em razão disso, se afirma que a lesão gengival não se classifica
como hipertrofia ou hiperplasia, pois não há aumento no tamanho dos
componentes celulares individuais presentes na hipertrofia, podendo ser
11
considerado o termo “aumento gengival” para nomear a lesão gengival
(NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007).
A manifestação clínica da hiperplasia gengival, geralmente ocorre entre
três a seis meses do uso de fenitoína, não há predileção por gêneros, raça,
idade ou concentração da droga, porém seu desenvolvimento está diretamente
associado à má higiene bucal e ao acúmulo de placa (MARTORELLI et al.,
2008; GUIMARÃES JUNIOR, 2007).
Clinicamente, a hiperplasia gengival é caracterizada por aumento de
volume na gengiva marginal e papilar de crescimento lento e progressivo, não
hemorrágico, e apesar de ter o seu início sob a forma localizada, pode evoluir
para a forma generalizada, ocorrendo com maior severidade na face vestibular
da gengiva, tanto superior quanto inferior (PEDREIRA; CARDOSO; TAVEIRA,
2011).
Devido ao excessivo aumento de volume gengival, a hiperplasia gengival
medicamentosa, pode interferir no aspecto psicológico, estético, funcional e
aumentar a susceptibilidade às infecções em cavidade oral (KATO et al., 2006).
Portanto, os pacientes que apresentam hiperplasia gengival medicamentosa,
necessitam de tratamento odontológico diferenciado, sendo o procedimento
cirúrgico uma opção de tratamento para minimizar os efeitos colaterais da
medicação, além da estimulação e motivação da higiene oral (THOMPSON et
al., 2004).
12
2. REVISÃO DA LITERATURA
Nesta
revisão
de
literatura
vamos
abordar
primeiramente
as
característica de uma gengiva sadia a seguir, descreveremos os aspectos
clínicos específicos da hiperplasia gengival associada a fenitoína, a ação do
medicamento sobre a gengiva e as formas de tratamento.
A gengiva sadia é caracterizada clinicamente por apresentar coloração
rósea, consistência firme e é dividida em gengiva livre ou marginal e gengiva
inserida. (figura 1). Gengiva livre é a parte mais coronal da gengiva que
circunda os dentes e não está inserida diretamente na superfície dental. Forma
a parede do sulco gengival na saúde. Gengiva inserida corresponde à
porção que se estende da margem gengival até a junção mucogengival menos
a profundidade de sondagem, medida com uma sonda periodontal na ausência
de inflamação. Tem como características ser composta por um tecido
conjuntivo firme e denso e bem aderido ao dente, periósteo e ao osso alveolar.
As papilas interdentais não sangram a sondagem delicada e ocupam todo o
espaço disponível abaixo das áreas de contato nas faces mesiais e distais de
dentes adjacentes. (LINDHE; KARRING; LANG, 2007).
13
Figura 1. Gengiva clinicamente saudável. Coloração rósea e contorno parabólico das
margens gengivais. Fonte: arquivo pessoal.
A hiperplasia gengival é o aumento de volume da gengiva, fazendo
com que o tecido mole ultrapasse os espaços interproximais aumentando o
volume de tecido sobre os dentes. O aumento do volume gengival pode ficar
restrito a uma papila ou pode envolver várias ou todas as papilas gengivais. O
aumento geralmente é mais proeminente na superfície vestibular, embora
apareça ocasionalmente na gengiva lingual
palatina não envolve a mucosa
alveolar (SHAFER, 1985; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007).
O termo hiperplasia é um termo histológico usado para descrever o
aumento do tamanho de um órgão devido ao aumento do número de células,
(DOUFEXI; MINA; IOANNIDOU, 2005). De acordo com estes autores a
classificação de hiperplasia gengival baseado no grau de crescimento definese como:
Grau 0 - nenhum sinal de hiperplasia gengival.
14
Grau I - hiperplasia no limite da papila interdentária.
Grau II - hiperplasia envolvendo papila e gengiva marginal.
Grau III - hiperplasia recobrindo ¾ ou mais da coroa.
Existem fatores de risco que predispõem os indivíduos ao crescimento
gengival, tais como a leucemia, uso de alguns tipos de agentes farmacológicos
e hereditariedade. No entanto, a maioria dos casos é induzida por drogas
sistêmicas, como a ciclosporina, fenitoína e nifedipina (COLETTA; GRANER,
2006).
2.1 FENITOÍNA
Entre os principais medicamentos que provocam hiperplasia gengival se
encontra a fenitoína, comercializada como Dilantina e utilizada desde 1938
quando foi descoberta como um medicamento anticonvulsivante. Embora
existam outras drogas comercialmente disponíveis para o tratamento de crises
convulsivas, mas a fenitoína ainda é a droga mais utilizada, sendo preferida
para o tratamento de epilepsia. É também indicada no tratamento de algumas
formas de neuralgia e arritmias cardíacas (THOMPSON et al., 2004).
A fenitoína exerce sua atividade sem causar depressão geral do
sistema nervoso e não afetando as regiões sensoriais. Esta droga modifica a
capacidade do encéfalo em responder aos diversos estímulos que provocam a
crise epilética. Reduz o fluxo de sódio e cálcio e também o potencial de
inibição pré e pós-sináptico, diminuindo também as respostas provocadas
pelas vias sinápticas (CARVALHO et al., 2001).
No córtex motor localiza-se o principal local de ação da fenitoína,
15
impedindo a atividade epilética. A fenitoína estabiliza o limiar frente à extrema
excitabilidade causada pela estimulação excessiva, ou por alterações
ambientais capazes de reduzir o gradiente de sódio da membrana. O
medicamento provoca este efeito atuando sobre o efluxo de sódio dos
neurônios. A fenitoína tem capacidade de diminuir a ação máxima dos núcleos
do tronco cerebral, responsáveis pelo componente tônico das convulsões
tônico-crônicas (BARRETO; MASSABKI, 2010).
2.2 AÇÃO DA FENITOÍNA SOBRE O TECIDO GENGIVAL
A relação da fenitoína com a hiperplasia não é bem esclarecida,
existem varias teorias em relação e etiologia dessa lesão, alguns autores
associam o aparecimento dessa alteração ao aumento do número de
fibroblastos, enquanto outros pesquisadores afirmam ser um aumento do
volume de colágeno extracelular, devido a um aumento de sua síntese, ou
diminuição da sua degradação, ou ambos (SEYMOUR; THOMASON; ELLIS,
1996; MAGINI; SCHIOCHET, 2000). Evidências indicam que existe uma
subpopulação geneticamente determinada de fibroblastos sensíveis a droga.
Esse fato justificaria a suscetibilidade individual ao aparecimento da
hiperplasia gengival medicamentosa (MAGINI; SCHIOCHET, 2000). Em geral,
a fenitoína tem uma maior taxa de prevalência (cerca de 50%), em relação a
outros fármacos que provocam hiperplasia gengival (BUDDIGA et al., 2012).
Um estudo de Kato et al. (2006)
demonstrou que o
crescimento
gengival é causado pelo acúmulo de colágeno em certas regiões, relacionada
a uma falha na degradação da matriz extracelular, em vez de um aumento da
sua produção por fibroblastos gengivais. Os resultados desse estudo
16
mostraram que o Fator de Necrose Tumoral-alfa (TNF-α), uma citocina
inflamatória a que os fibroblastos gengivais foram expostos em associação a
fenitoína, induz o acúmulo de colágeno devido sua deficiente metabolização,
pois a citocina TNF-α, inibe a fagocitose de colágeno.
Anticonvulsivantes,
imunossupressores,
antidepressivo
e
drogas
bloqueadoras de canais de cálcio são conhecidos por atuar como antagonistas
do cálcio, inibindo a atividade fagocítica e a degradação do colágeno gengival.
O cálcio intracelular atua na regulação da integrina α2β1, uma molécula de
adesão que atua como mediadora da fagocitose. Além disso, a gelsolina
proteína ligante de actina é considerada um fator importante no aumento
gengival. A gelsolina contribui para a manutenção da integridade normal do
tecido, regulando a fagocitose do colágeno através de sua afinidade de ligação
da integrina ao colágeno (PETTE; SIEGEL; PARKER, 2011; KATO et al.,
2006).
O aumento gengival está associado com uma higiene bucal precária,
sugerindo que a inflamação gengival induzida pela placa bacteriana possa ter
um papel importante no desenvolvimento e expressão das alterações
gengivais junto com os medicamentos que predispõe a hiperplasia
(MACHADO et. al., 2001). É significante a correlação entre hiperplasia e má
higiene bucal, pois as áreas com muito volume gengival e formação de falsas
bolsas se tornam difíceis de higienizar levando a inflamação e posteriormente
sangramentos e edema. Na observação dos pacientes com excelente higiene
oral, o sobrecrescimento gengival é reduzido ou ausente (NEVILLE; DAMM,
2009).
O paciente que é submetido a um tratamento com fenitoína desenvolve,
17
por volta do segundo e terceiro mês, um notório crescimento gengival,
atingindo seu grau máximo de severidade por volta de 12 a 18 meses de uso
do fármaco. As alterações apresentadas na gengiva são progressivas e
caracterizam-se inicialmente por um aumento da papila interdental e
posteriormente por um aumento de volume marginal e papilar, que se fundem
desenvolvendo um tecido maciço que recobre parte da coroa dos dentes,
sendo mais comum na face vestibular de dentes anteriores (PEDREIRA;
CARDOSO; TAVEIRA, 2011).
Outras características clínicas presentes são o crescimento gengival
difuso, podendo cobrir todos os dentes e provocar abalamento e mobilidades
destes, as papilas ficam hiperplásicas formando nódulos teciduais de
consistência firme, móveis e triangulares, podendo aumentar ainda mais,
ocorrendo uma fusão das papilas, forma-se uma “cortina” contínua de tecido
gengival que atinge seu tamanho máximo, dando um aspecto lobulado à
gengiva. O crescimento pode ocorrer no sentido coronal prejudicando até
mesmo a oclusão, fonética e mastigação (CARAVELLA et al., 2007). A doença
é assintomática, exceto se houver inflamação capaz de provocar hemorragia e
alguma dor (GUIMARÃES JUNIOR, 2007).
A hiperplasia é mais evidente nas faces vestibulares dos dentes e nos
espaços interdentais. A cor da gengiva varia entre normal a hiperemiada
(GUIMARÃES JUNIOR, 2007). A ocorrência de hiperplasia do tecido mucoso
que recobre os rebordos, semelhante a hipeplasia induzida por drogas, em
pacientes desdentados não é comum, exceto pelo uso de prótese com
acúmulo de placa. A hiperplasia gengival, induzida por drogas, também já foi
relatada ao redor de implantes de titânio (PEREZ et al., 2004).
18
Os aspectos histopatológicos da hiperplasia gengival induzida pela
fenitoína e outras drogas com o mesmo efeito colateral são semelhantes.
Estes apresentam basicamente quatro características: acantose, fibroplasia,
excesso de colágeno e inflamação (PEREZ et al., 2004). Microscopicamente
caracterizam-se pela intensa proliferação do epitélio, áreas de acantose
epitelial e
áreas
de
um
infiltrado
significativamente.
As
cristas
inflamatório
epiteliais
crônico,
alongadas
que
variam
estendem-se
em
profundidade no tecido conjuntivo. O grande aumento de volume gengival
ocorre devido a expansão do compartimento de tecido conjuntivo, que exibe
feixes de colágeno densamente arranjados. O colágeno difere daquele
presente na gengiva normal com duas vezes mais colágeno do tipo II que o
tipo I. Há um grande volume de colágeno na matriz extracelular em relação ao
número de fibroblastos, por isso alguns autores afirmam que o termo
hiperplasia pode não ser o mais adequado (PEDREIRA; CARDOSO;
TAVEIRA, 2011; CORRÊA et al., 2011; GUIMARÃES JUNIOR, 2007).
Quando há progressão do crescimento gengival se formam falsas
bolsas periodontais. Raramente ocorre migração apical do epitélio juncional,
mas as falsas bolsas criadas pelo acúmulo de tecido dificultam a higiene
causando uma inflamação secundária com presença de sangramento a
sondagem, rubor e edema. Esse quadro, se não tratado adequadamente,
pode evoluir para periodontite, causar halitose e perda da função mastigatória
(DESCHAMPS et al., 2002; GRASSI et al., 2006; PEREZ et al., 2004).
19
2.3 TRATAMENTO
Uma das formas de confirmação de diagnóstico deve ser feito através
de uma associação entre anamnese, exame clínico e sintomatologia relatada
pelo paciente, para que então, possa-se determinar o tratamento mais
adequado. O tratamento indicado depende da severidade e extensão da lesão,
e compreende desde a orientação de higiene bucal e raspagem radicular, que
mantêm controlado o crescimento, até a recomendação cirúrgica para casos
mais severos (LOPES et al., 2008).
Quando possível, o tratamento é geralmente uma orientação para a
substituição da droga (BUDDIGA et al., 2012). Novas drogas anticonvulsivas
também estão disponíveis, tal como o ácido valpróico, primidona, vigabatrina,
entre outras. Porém nem todos os pacientes respondem ao tratamento com as
novas drogas e tolera os efeitos secundários indesejáveis para se obter os
mais importantes benefícios terapêuticos (THOMPSON et al., 2004). Nos
casos em que o medicamento não pode ser substituído, o controle dos fatores
de risco bucais é imprescindível para prevenção do crescimento gengival.
Portanto, o paciente deve ser encaminhado ao dentista, antes de iniciar o
tratamento medicamentoso, fazendo desde o início o tratamento periodontal
básico e recebendo instruções de higiene (GUIMARÃES JUNIOR, 2007).
Para o paciente que faz uso contínuo de fenitoína, apresenta
hiperplasia gengival e não há possibilidade de troca do medicamento, existem
outras formas de tratamento periodontal realizados em conjunto com a
instrução de higiene oral (CORRÊA et al., 2011). Segundo Pette, Siegel e
Parker (2011), o tratamento não cirúrgico consiste em limpeza e alisamento
radicular em curto prazo (duas semanas) e a indicação gluconato de
20
clorexidina 0,12% como enxaguatório bucal. O tratamento reduz para
aproximadamente 6% a prevalência de dentes que necessitam intervenção
cirúrgica.
Quando o crescimento gengival é avançado e sem possibilidade de
tratamento conservador, opta-se pelo tratamento cirúrgico, que incluem
técnicas de gengivectomia convencional, eletrocirurgia ou gengivoplastia com
laser de CO2. Estes procedimentos podem ser realizados individualmente ou
combinados (LOPES et al., 2008). O tratamento cirúrgico dos aumentos
gengivais tem como objetivo a remodelação da gengiva, removendo a porção
hiperplásica e recriando os contornos fisiológicos pela técnica denominada
gengivoplastia. Esta técnica consiste na diminuição do volume gengival,
criando um contorno marginal recortado, afinando a gengiva inserida e
recriando os sulcos interdentários verticais por remodelação da papila
interdentária (BELLINI et al., 2000).
O prognóstico e a escolha de um plano de tratamento para estas
alterações dependem das condições clínicas do paciente, ou seja, da sua
saúde sistêmica, idade e colaboração, e incluem também a habilidade do
paciente controlar o biofilme dental e a disponibilidade em realizar um
tratamento dentário básico (BELLINI et al., 2000).
Os pacientes submetidos a cirurgia a laser, tem um resultado imediato e
notável,
passando
por
um
procedimento
simples
comparado
com
gengivectomia com bisturi, enquanto a eletrociurgia não é muito utilizada
devido aos prejuízos causados, como o aquecimento excessivo sobre o tecido
(GAMA et al., 2007).
O aumento gengival não pode ser evitado nos paciente susceptíveis,
21
embora o controle de placa dental possa diminuir a gravidade da lesão sem
impedir seu desenvolvimento. Nestes casos, é necessária a intervenção
cirúrgica. A recidiva pode surgir em menos de 3 meses ou se manter por 1 a 2
anos sem recorrência. Quando o paciente tem uma cooperação adequada e
há uma possibilidade de controle dos fatores etiológicos e sistêmicos, o
prognóstico tende a ser bom, porém com a não cooperação e limitação dos
fatores externos o prognóstico se torna regular (NEVILLE; DAMM, 2009;
NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007).
2.3.1Tratamento Cirúrgico Com o Emprego de Laser
Em 1964 surgiu o primeiro aparelho gerador de raios laser da região do
infravermelho, usando-se uma mistura de gazes na qual o dióxido de carbono
(CO2) é fundamental. Sua utilização correta, no entanto, exige um treinamento
específico e obrigatório (BRANDT, 1988).
O processo de geração da luz laser e o controle da potência de saída
de energia favorecem os seu uso na odontologia e outras áreas. O laser de
CO2 na faixa infravermelha, com comprimento de 10.600 nm e 1064 nm
respectivamente são indicados para procedimentos cirúrgicos na cavidade
bucal e trato aerodigestivo alto (PICK; PECARO; SILBERMAN. 1985;
NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007).
O laser é extremamente efetivo para corte e vaporização de tecidos,
além de proporcionar o controle do sangramento, favorecido pelo efeito de
coagulação das margens do corte (PICK; PECARO; SILBERMAN. 1985;
FRAME, 2003). As aplicações são controladas com precisão e a destruição
22
tecidual pode ser realizada em limites reduzidos. O longo comprimento de
onda tem a vantagem de ser altamente absorvido por tecidos que contêm
água
em
grande
extensão,
apresentando
evaporação
mais
fácil
e
proporcionando remoção das lesões, sem causar uma queimadura profunda.
A boa qualidade cicatricial e a redução da fibrose e edema pós-operatório são
benefícios técnicos importantes do laser de CO2 aplicado em cirurgias da
cavidade bucal, faringe e laringe, principalmente em lesões de superfície
mucosas (HYLTON, 1986; FRAME, 2003).
A cirurgia a laser exige menos esforço, reduz a necessidade de terapia
periodontal básica, e diminui o desconforto pós-operatório. Tem sido relatado
que a recidiva de aumento do tecido também é mínimo quando são utilizados
lasers (THOMPSON et al., 2004). As principais desvantagens são o custo
elevado e a necessidade de pessoal especializado pra manusear o
equipamento (GAMA et al., 2007).
2.3.2 Eletrocirurgia
A eletrocirurgia é uma modalidade de tratamento mais restrita, pois a
técnica provoca considerável dano térmico aos tecidos adjacentes, causando
certo desconforto pelo forte odor e pelo acúmulo de restos teciduais no local
de aplicação. Este procedimento é restrito em pacientes portadores de
marcapasso cardíaco e em pacientes que foram submetidos à radioterapia
(GAMA et al., 2007).
A remoção de hiperplasias gengivais é executada com eletrodos e
agulhas suplementados por eletrodos pequenos ovoides em forma de laço ou
em forma de diamante. Em todos os procedimentos de recontorno o eletrodo é
23
ativado sobre o movimento conciso de raspagem. Parece haver pouca
diferença dos resultados obtidos após uma ressecção gengival rasa com
eletrocirurgia e aquela realizada com bisturis periodontais. Todavia, quando
utilizada em ressecções profundas e próximas ao osso, a eletrocirurgia pode
produzir recessão gengival, necrose, sequestro ósseo, perda de altura óssea,
exposição de furca e mobilidade dentária (NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD,
2007). Portanto, a utilização da eletrocirurgia deve ser limitada aos
procedimentos superficiais tais como a remoção de hipertrofias gengivais sem
comprometimento do periodonto de inserção e gengivoplastia (NEWMAN;
TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007; SILVA et al., 2010).
2.3.3 Gengivectomia Convencional
A primeira descrição técnica de gengivectomia foi feita por Robiscsek,
em 1884, porém com uma forma técnica diferente dos moldes atuais.
Goldman, na década de 1950, foi o primeiro pesquisador que se preocupou
em melhorar o contorno gengival e descreveu a técnica cirúrgica de
gengivectomia e gengivoplastia da forma como é utilizada até os dias atuais
(DUARTE, 2004).
Segundo
os
autores
Wolf,
Edith
e
Rateitschak
(2006),
as
contraindicações e desvantagens do procedimento de gengivectomia são:
contra-indicada quando a faixa de gengiva inserida for muito estreita ou
ausente ou quando forem detectadas bolsas infra-ósseas e espessamento
ósseo marginal; a ressecção do tecido pode gerar feridas cirúrgicas extensas,
dor pós-operatória, cicatrização por segunda intenção, risco de exposição de
osso, perda de gengiva inserida, exposição de colos dentais e problemas
24
estéticos na região anterior. Entretanto, a gengivectomia convencional,
realizada com bisturi ainda é o tratamento cirúrgico mais escolhido, por ter o
custo mais baixo e uma maior durabilidade do instrumento (WOLF; EDITH;
RATEITSCHAK, 2006).
As principais vantagens da gengivectomia convencional com bisturis
manuais são a simplicidade técnica, mínimo risco de reabsorção óssea pósoperatório e o baixo custo (WOLF; EDITH; RATEITSCHAK, 2006; NEWMAN;
TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007; LASCALA; 1995).
A técnica de gengivectomia está indicada nos casos de fibromatoses,
hiperplasias gengivais medicamentosas, hormonais e idiopáticas, bolsas supra
alveolares, falsas bolsas e aumento de coroa clínica (WOLF; EDITH;
RATEITSCHAK, 2006; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007; LASCALA,
1995). A gengivoplastia também é realizada associada à gengivectomia, para
remodelação do tecido gengival, restabelcendo a estética, forma anatômica e
o contorno fisiológico adequado, com o afinamento e modelagem da superfície
gengival. A gengivectomia e a gengivoplastia podem ser combinadas com
cirurgias de retalho para obtenção de um melhor resultado clínico (WOLF;
EDITH; RATEITSCHAK, 2006).
25
3. OBJETIVOS
Este trabalho tem como objetivo descrever e explicar os aspectos
clínicos, patológicos e as formas de tratamento para a hiperplasia gengival
associada a medicamentos, bem como apresentar um caso clínico, a
terapêutica escolhida e seus resultados.
26
4. CASO CLÍNICO
Paciente do gênero masculino, 33 anos, portador de epilepsia usuário
da fenitoína via oral 200 mg/dia há 10 anos, procurou atendimento na Clínica
Odontológica Universitária da UEL, em junho de 2011, para tratamento
odontológico com queixa de crescimento gengival e mobilidade dentária com
evolução relatada desde os 6 meses de uso. O paciente relatou episódio
anterior de tratamento periodontal de raspagem e profilaxia, não apresentando
regressão da lesão.
Ao exame clínico observou-se crescimento gengival difuso na região
anterior superior e inferior, vestibular, lingual e interproximal, recobrindo
parcialmente a coroa clínica de incisivos e caninos, com coloração rósea e
inflamação da margem gengival, acúmulo de placa, e mobilidade dental dos
elementos anteriores superiores e inferiores. O exame periodontal revelou
presença de bolsa periodontal.
O exame radiográfico denotou perda de suporte ósseo generalizado,
levando a presente mobilidade dentária.
Como forma de tratamento foi realizada a terapia periodontal básica
consistindo de raspagem supra e sub gengival e instruções de higiene oral. O
objetivo do tratamento básico foi remover cálculo e placa subgengival, a fim de
reduzir a inflamação gengival. Como medida terapêutica coadjuvante foi
realizada orientações de higiene bucal personalizada com escova macia de
cabeça média uso de fio dental e enxaguatório bucal a base de gluconato de
clorexidina 0,12%.
A fase inicial do tratamento (terapia periodontal básica e controle de
27
placa) foi realizada, com consultas semanais, por um período de três
semanas. Após este período foi constatada a diminuição da inflamação local,
porém sem regressão da lesão. O aspecto das lesões gengivais préoperatórias estão demonstradas nas figuras 2, 3 e 4.
Figura 2. Hemiarco superior e inferior direito, face vestibular, após tratamento
periodontal básico. Presença de crescimento gengival na região de papilas e
recobrindo parte da coroa dentária de premolares e caninos. Fonte: arquivo pessoal.
28
Figura 3. Região anterior, face vestibular, após tratamento periodontal básico.
Presença de crescimento gengival na região de papilas e recobrindo parte da coroa
dentária de incisivos. Ausência do elemento 11. Fonte: arquivo pessoal.
Figura 4. Hemiarco superior e inferior esquerdo, face vestibular, após tratamento
periodontal básico. Presença de crescimento gengival na região de papilas e
recobrindo parte da coroa dentária de incisivos. Fonte: arquivo pessoal.
29
O tratamento cirúrgico indicado foi a gengivectomia, seguido de
gengivoplastia para excisão do tecido hiperplásico e remodelamento do
contorno gengival e papilar, utilizando-se bisturis manuais. Previamente a
realização da cirurgia foi solicitado ao médico do paciente uma avaliação de
risco cirúrgico, atestando não haver restrições ao procedimento cirúrgico.
Após a assepsia do campo, foi realizado anestesia local por bloqueio
regional reforçada com infiltração na papila interdentária. Em seguida, iniciouse a marcação das bolsas com pinça Crane Kaplan e sonda milimetrada
(Figura 5). Com o uso da pinça Crane Kaplan a extremidade reta milimetrada,
colocada no interior da bolsa periodontal e pressionada executamos três
perfurações (mesial, meio e distal) por vestibular e lingual de cada dente da
área a ser operada (Figura 6).
Figura 5. Delimitação do tecido a ser removido com pinça de Crane Kaplan. Fonte:
arquivo pessoal.
30
Figura 6. Delimitação do tecido a ser removido. A seta indica marcação realizada com
a pinça de Carne Kaplan. Fonte: arquivo pessoal.
A incisão inicial foi executada tomando-se como guia os pontos
perfurados sangrantes presentes na parede externa da gengiva vestibular e
lingual da bolsa utilizando os gengivótomos de Kirkland n° 15 e 16 ou de
Goldman Fox n° 7. A incisão inicial ou primária foi realizada em bisel externo
apicalmente aos pontos sangrantes, no lado vestibular a partir do dente
distalmente colocado da área escolhida movimentando o bisturi para mesial
(Figura 7). O festão gengival foi respeitado para restabelecimento do futuro
contorno esperado no pós-operatório. O mesmo procedimento foi realizado na
região lingual ou palatina (figura 8).
31
Figura 7. Incisão inicial na face vestibular anterior superior, em bisel realizada com
bisturi de Kirkland na região apical a marcação realizada com a pinça de Crane
Kaplan. Fonte: arquivo pessoal.
Figura 8. Incisão inicial na face palatina. Fonte: arquivo pessoal.
Após completada a incisão inicial por vestibular e lingual ou palatina,
separou-se totalmente o tecido interproximal com uma segunda incisão
32
utilizando gengivótomo de Orban (Figura 9). Com movimentos de vai-e-vém
separou-se a área em duas metades a vestibular e a lingual e o tecido
hiperplásico e de granulação foi removido com o uso de curetas e raspadores
(figura 10).
Figura 9. Incisão das papilas interdentárias com bisturi de Orban.
Fonte: arquivo pessoal.
Figura 10. Remoção do tecido hiperplásico após descolamento do curetas. Fonte:
arquivo pessoal.
33
O tecido remanescente apresentou-se sangrante devido a ruptura dos
vasos e a retirada do tecido inflamatório. Na sequência foi realizada a
raspagem e alisamento dental para eliminação completa de cálculos
remanescentes dos procedimentos básicos. Utilizando-se os gengivótomos de
Kirkland n° 15/16 ou de Goldman Fox n° 9, realizou-se pequeno
adelgaçamento eliminando-se degraus entre as incisões promovendo um
término cervical da margem gengival com formato delgado. Nesta fase cirúrgica
foi realizada gengivoplastia reduzindo a espessura do tecido para melhorar os
contornos gengivais durante a cicatrização. Cortadores de cutículas comuns e
periodontais foram também utilizados na parede vestibular da gengiva inserida
remanescente formando verdadeiras concavidades anatômicas no rebordo
alveolar entre os dentes (em espessura) que facilitam a reconstituição das
condições anatômicas e funcionais do tecido gengival na parte central das
papilas interdentais (Figura 11).
Figura 11. Face vestibular anterior superior após remoção do tecido hiperplásico,
raspagem e alisamento das superfícies dentárias e gengiviplastia para reconstrução
dos contornos anatômicos. Fonte: arquivo pessoal.
34
Após a limpeza da área operada, o leito cirúrgico foi recoberto com
cimento cirúrgico por 7 dias (figura 12).
Figura 12. Cimento cirúrgico recobrindo o leito cirúrgico imediatamente após a
cirurgia. Fonte: arquivo pessoal.
O paciente foi orientado a manter cuidados de higiene bucal e recebeu
medicação anti-inflamatória ( Diclofenaco de Potássio 50 mg) e analgésica
(Dipirona sódica). O paciente também foi orientado a complementar os
cuidados de higiene oral com o uso de enxaguatório bucal (Gluconato de
Clorexidina 0,12%). Durante a primeira semana pós-operatória o paciente não
apresentou queixas de dor e desconforto.
Após 7 dias, o cimento cirúrgico foi removido. Ao exame clínico, foi
observado reorganização do tecido epitelial, com algumas áreas hiperêmicas,
compatível com o processo de cicatrização do tecido gengival (figura 13).
Foram realizadas duas cirurgias, primeiramente na arcada superior de canino
a canino e após um mês na arcada inferior de canino a canino. As superfícies
dentárias foram inspecionadas, o paciente foi submetido a profilaxia com pasta
profilática e pedra-pomes e recebeu reforço da orientação de higiene bucal.
35
Figura 13. Pós-operatório de 7 dias. Fonte: arquivo pessoal.
Figura 14. Controle de 4 meses após a realização da cirurgia na arcada superior e 2
meses da arcada inferior, apresentando reconstituição do contorno gengival. Fonte:
arquivo pessoal.
36
5. DISCUSSÃO
Desde a década de 30 observam-se inúmeros casos na literatura de
hiperplasia gengival como efeito adverso decorrente do uso prolongado de
algumas drogas. A presença de inflamação é apontada como responsável pelo
crescimento gengival, e ocorreria devido ao acúmulo de biofilme microbiano na
gengiva hiperplásica agravado devido ao difícil acesso a higienização.
(MAJOLA et al., 2000).
Porém pesquisas indicam que a droga é o principal fator que causa o
crescimento gengival, porém alguns usuários não manifestam os efeitos
colaterais do medicamento devido a sua não suscetibilidade as reações que a
droga provoca. Há ainda a associação direta com a presença do biofilme
microbiano este devendo ser contido para redução da inflamação e controle
aumento gengival. (LASCALA, 1995; NEWMAN; TAKEI; KLOKKEVOLD,
2007).
Apresentamos um caso clínico de um paciente usuário de fenitoína há
10 anos, com dosagem de 200 mg do medicamento diariamente, para o
tratamento da epilepsia que possuía um crescimento gengival generalizado. A
indicação de uma determinada técnica ou tratamento para reduzir um
crescimento gengival é estabelecida de acordo com as características
anatômicas do paciente, o custo e acessibilidade as técnicas.
Elegemos a gengivectomia convencional como técnica cirúrgica com
objetivo de reconstituir as papilas marginais e papilares e melhorar o contorno
gengival, seguida pelo procedimento de gengivoplastia que fornece um
adelgaçamento da gengiva promovendo maior estética gengival com o
37
remodelando de sulcos e papilas. A literatura relata vantagens com o uso desta
técnica por ser simples e de fácil execução, permitindo a excisão de bolsas
supra-ósseas e falsas bolsas, além de favorecer a cicatrização, não possuir
custo elevado, e as contra indicações serem apenas para as bolsas infra
ósseas, faixa de gengiva inserida muito estreita ou ausente e problemas
sistêmicos do paciente como a diabetes e o uso de anticoagulantes (DUARTE
2004;
NEWMAN;
TAKEI;
KLOKKEVOLD,
2007;
WOLF;
EDITH;
RATEITSCHAK, 2006). Obtivemos bons resultados imediatos com o método
escolhido, pois forneceu melhora funcional e estética ao paciente, com a
reconstituição da gengiva marginal e papilar possibilitando melhor higienização
e uma aparência de gengival normal.
Em relação ao laser de CO2 ser vantajoso em relação ao sangramento
mínimo durante o procedimento, redução da dor pós-operatória e rápida
cicatrização dos tecidos, em relação a técnica utilizada no presente estudo,
observamos
que
após
o
tratamento
periodontal
básico,
não
houve
sangramento excessivo do campo cirúrgico. Além disso, as desvantagem da
técnica a Laser, como custo elevado e necessidade de um profissional
especializado e capacitado a usar o equipamento, tornam a opção por cirurgia
convencional com bisturis manuais muito atrativa para a prática clínica diária
(GAMA et al., 2007)
A técnica de gengivectomia por eletrocirurgia tem como benefício o
controle
do
sangramento
durante
a
conduta
cirúrgica,
porém
suas
desvantagens, entre elas o odor desagradável, risco de necrose ósseo,
recessão gengival seqüestro ósseo, exposição da furca e ainda possibilidade
38
de mobilidade dentária tornam o método arriscado e inconveniente (NEWMAN;
TAKEI; KLOKKEVOLD, 2007).
Avaliando
a facilidade técnica, o baixo custo dos instrumentais
utilizados, e o conforto do paciente, consideramos a técnica de cirurgia de
gengivectomia convencional de bilsel externo o tratamento da hiperplasia
gengival medicamentosa com boa aplicabilidade clínica e ótimos resultados
estéticos e funcionais ao paciente.
39
6. CONCLUSÃO
Observamos que a partir deste relato de caso e de acordo com as
pesquisas relatadas, as relações sobre o tratamento cirúrgico da hiperplasia
gengival causada por fenitoína apesar de ainda não se saber ao certo qual o
fator etiológico da hiperplasia gengival medicamentosa é crível que busquemos
um olhar mais aprofundado com cada caso. Alguns pacientes podem ter
dificuldade em se adaptar a um determinado tipo de tratamento, pois assim
como os medicamentos, procedimentos podem ser positivos ou negativos de
acordo com a reação do organismo, sendo assim certas ocorrências poderão
exigir muito mais do profissional que deve oferecer a melhor terapia para seu
paciente.
A substituição da medicação deve ser criteriosamente avaliada pelo
médico que acompanha o paciente, e em casos que não puder haver
substituição o cirurgião dentista deve oferecer as opções cirúrgicas de
tratamento que melhor se adapte ao caso e
possibilitem a reconstituição
anatômica do tecido gengival hiperplásico, propiciando melhor higiene oral e a
satisfação estética e funcional para o paciente.
40
7.
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