Paracoccidioidomicose:
Relato de Caso
Thessaly Puel de Oliveira1; Sandro Simão Corrêa Filho2; Leonardo Simas Abi Saab3;
Gabriela Di Giunta Funchal4; Daniel Holthausen Nunes5
1-Acadêmica 8o período de Medicina Universidade do Vale de Itajaí;
2-Médico Residente do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Santa Catarina;
3-Médico Dermatologista Preceptor Residência Médica de Dermatologia da Universidade Federal de Santa Catarina;
4-Médica Dermatopatologista Preceptora Residência Médica de Dermatologia da Universidade Federal de Santa Catarina;
5-Médico Dermatologista Chefe do Serviço de Dermatologia da Universidade Federal de Santa Catarina
Introdução
A paracoccidioidomicose é uma micose
sistêmica, causada pelo fungo dimórfico
Paracoccidioides brasiliensis (P.
brasiliensis), afetando membranas mucosas,
linfonodos, pele e órgãos viscerais (trato
gastrointestinal, baço e glândulas adrenais).
Este fungo é encontrado na América do Sul e
América Central, principalmente no Brasil,
Argentina, Uruguai, Paraguai e Peru1.
Objetivos
Ilustração de doença rara e discussão de
aspectos histopatológicos e terapêuticos.
Delineamento/Métodos
Hipóteses dia gnósticas iniciais foram
baseadas na apresentação cutânea: paracoccidioidomicose e leishmaniose. Solicitado:
imunodifusão dupla (IDD) com resultado
reagente para anticorpo anti-P. brasiliensis
(Título1/32) e exame histopatológico que
evidenciou mucosa com espessamento
epitelial irregular microabscessos (Figura 2)
onde foram observadas estruturas
leveduriformes com exosporulação múltipla
(Figura 3). Prescrito: itraconazol 100mg, 2
comprimidos após almoço e após
janta. Paciente retornou 4 semanas após início
do tratamento referindo melhora importante
da lesão em lábio.
Estudo observacional do tipo relato de caso e
revisão de literatura.
Caso Clínico
Paciente masculino, 47 anos, branco, casado,
pedreiro com queixa principal “feridas na
boca”. Relatava feridas em lábio inferior à
esquerda e mucosa oral há 4 meses, com
surtos e remissões às vezes completas
recorrentes neste período (Figura 1). Referia
também tosse há 2 anos e redução de peso
nos últimos meses (não sabendo quantificar)
associado a anorexia. Tabagista, nega
etilismo. Nega comorbidades. Em uso de:
amoxicilina (prescrito pelo dentista). Sem
histórias familiares dignas de nota. Exame
d e r m a t o l ó g i c o : ú l c e ra ra s a d e f u n d o
moriforme em lábio inferior à esquerda,
irregular, cerca de 4cm; sem outras lesões
ativas; dentes em mau estado de conservação.
Exames complementares: cultura de escarro
negativa para paracocco, positiva para
exophila sp, aspergillus fumigatus, cândida
dubliniensis; radiografia de tórax com
assimetria hilar, imagem bocelada à esquerda
e infiltrado reticular difuso, principalmente à
esquerda.
Figura 1 – Úlcera rasa de fundo moriforme.
Figura 2 – espessamento epitelial irregular e
microabscessos.
Figura 3 – Estruturas leveduriformes com exosporulação
múltipla (Coloração de Grocott).
Discussão
O P. brasiliensis na sua forma de levedura,
forma patogênica em infecções de seres
humanos, é caracterizado por células
leveduriformes ovais de tamanhos variados
(4-40 micrômetros), similar a uma roda de
leme1.
Em relação a sua distribuição etária e sexual,
a doença acomete homens e mulheres em
uma relação de até 70:1, respectivamente,
com média de 13:1, com faixa etária de 30 a
60 anos, possivelmente devido a ligação de
moléculas de estrogênio ao fungo.
Interessante notar que o ß-estradiol protege
contra a doença, mas não contra a infecção.
Em indivíduos pré-púberes não se observa
uma diferença entre os sexos2. A principal porta de entrada do fungo é a via
i n a l a t ó r i a . Ap ó s ch e g a r a o s a l v é o l o s
pulmonares, uma resposta Th1 se dá e
controla o desenvolvimento e disseminação da
infecção na maioria dos indivíduos. Uma
resposta Th2 tem sido associada com
susceptibilidade a doença. Outra possibilidade
de infecção é através da inoculação do fungo
nas membranas mucosas (associado
geralmente a trauma em pacientes que
mastigam folhas contaminadas) ou através da
inoculação direta na pele3,4.
A maioria dos pacientes tem uma infecção
mista, com envolvimento de diferentes órgãos. Na maioria dos pacientes, a doença é
lenta e progressiva. A forma primária
mucocutânea acomete cerca de 50% dos
casos; a típica lesão é uma úlcera
dolorosa, com bordas irregulares, pontilhado
hemorrágico e fundo granuloso, chamada de
estomatite “moriforme”. Os pacientes podem
se queixar de sialorréia, rouquidão, odinofagia
e/ou disfagia. A forma cutânea primária se
apresenta com pápula e placas verrugosas e
ulceração. Já a forma sistêmica pode
acometer pulmão (tosse, dispnéia,
hemoptise), adrenal (podendo ocorrer doença
de Addison em cerca de 3% dos pacientes),
articulações, olhos, órgãos genitais e sistema
nervoso central5. O diagnóstico se da através da visualização
microscópica de elementos fúngicos
sugestivos do P. brasiliensis ou cultura.
Métodos sorológicos representam uma boa
alternativa6.
A imunodifusão quantitativa é o teste com
maior sensibilidade e especificidade, 97% e
100% respectivamente, e pode ser utilizado
para monitorar a resposta à terapia6. O tratamento pode ser realizado com
itraconazol ou voriconazol oral, por cerca de 6
a 12 meses. Pacientes com acometimento do
sistema nervoso central devem ser tratados
com anfotericina B ou sulfametoxazoltrimetoprim venoso. Recidivas são mais
comuns com as duas últimas drogas7,8,9,10.
Considerações Finais
O diagnóstico foi firmado pela correlação
clínica, anatomopatológica e laboratorial onde
foi possível visualizar os elementos fúngicos
sugestivos de P. brasiliensis pelo resultado da
IDD que possui alta sensibilidade e especificidade e também poderá ser utilizado para
monitorar a resposta à terapia. O tratamento
utilizado, recomendado pela literatura,
demonstrou melhora já nas primeiras
semanas, sendo que o mesmo é indicado por
cerca de 6 a 12 meses.
Bibliografia
1. Blotta MH, Mamoni RL, Oliveira SJ, et al. Endemic regions of
paracoccidioidomycosis in Brazil: a clinical and epidemiologic
study of 584 cases in the southeast region. Am J Trop Med Hyg
1999; 61:390.
2. B r u m m e r E , C a s t a n e d a E , R e s t r e p o A .
Paracoccidioidomycosis: an update. Clin Microbiol Rev 1993;
6:89.
3. B ellissimo-Rodrigues F, Machado AA, Mar tinez R.
Paracoccidioidomycosis epidemiological features of a 1,000cases series from a hyperendemic area on the southeast of
Brazil. Am J Trop Med Hyg 2011; 85:546.
4. Bicalho RN, Santo MF, de Aguiar MC, Santos VR. Oral
paracoccidioidomycosis: a retrospective study of 62 Brazilian
patients. Oral Dis 2001; 7:56.
5. Colombo AL, Faiçal S, Kater CE. Systematic evaluation of the
adrenocortical function in patients with paracoccidioidomycosis.
Mycopathologia 1994; 127:89.
6. Moreto TC, Marques ME, de Oliveira ML, et al. Accuracy of
routine diagnostic tests used in paracoccidioidomycosis patients
at a university hospital. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011;
105:473.
7. Travassos LR, Taborda CP, Colombo AL. Treatment options for
paracoccidioidomycosis and new strategies investigated. Expert
Rev Anti Infect Ther 2008; 6:251.
8. Queiroz-Telles F, Goldani LZ, Schlamm HT, et al. An open-label
comparative pilot study of oral voriconazole and itraconazole for
long-term treatment of paracoccidioidomycosis. Clin Infect Dis
2007; 45:1462.
9. Shikanai-Yasuda MA, Telles Filho Fde Q, Mendes RP, et al.
[Guidelines in paracoccidioidomycosis]. Rev Soc Bras Med Trop
2006; 39:297.
10. Lupi O, Belo J, Cunha PR. Rotinas de Diagnóstico e
Tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 2. ed. São
Paulo, SP. AC Farmacêutica. 2012. 708p.
Contato
[email protected]