1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
VERSÃO BREVE DA SOCIAL RHYTHM METRIC: UM
INSTRUMENTO PARA AVALIAR RITMO SOCIAL DE PACIENTES
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
RICARDO DIEGO RIMENEZ GURGEL DA FONSÊCA
Natal – RN
2012
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
VERSÃO BREVE DA SOCIAL RHYTHM METRIC: UM
INSTRUMENTO PARA AVALIAR RITMO SOCIAL DE PACIENTES
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
RICARDO DIEGO RIMENEZ GURGEL DA FONSÊCA
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte - Programa de
Pós-graduação em Fisioterapia da UFRN, para
obtenção do título de mestre em Fisioterapia.
Orientador(a): Profª Dra. Tania Fernandes
Campos
Natal – RN
2012
3
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do Centro de
Biociências
Fonseca, Ricardo Diego Rimenez Gurgel da.
Versão breve da social rhythm Metric: um instrumento para avaliar
ritmo social de pacientes com acidente vascular cerebral / Ricardo Diego
Rimenez Gurgel da Fonsêca – Natal, RN, 2012.
33 f.: il.
Orientadora: Profa. Dra. Tânia Fernandes Campos
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do
Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia.
1. Acidente vascular cerebral – Dissertação. 2. Ritmo Social –
Dissertação. 3. Ritmos biológicos – Dissertação. I. Campos, Tânia Fernandes. II.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. IV. Título.
RN/UF/BSE-CB
CDU 616.831-005
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro
iii
5
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE[CENTRO DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
VERSÃO BREVE DA SOCIAL RHYTHM METRIC: UM
INSTRUMENTO PARA AVALIAR RITMO SOCIAL DE PACIENTES
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. John Fontenele de Araújo – Presidente - UFRN
Profa. Dra. Jaqueline Fernandes Pontes - UFRN
Profa. Dra. Veralice Meireles Sales de Bruin- UFC
Aprovado em ___/___/_____
iv
6
Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado a vida e me colocado numa família tão
especial.
Agradeço à minha família, especialmente a meus pais, por todos os esforços sem medidas
para minha formação como cidadão e como profissional, sempre presentes e atuantes, me
orientando, me ensinando, me mostrando caminhos e me nutrindo com uma forma de
amor imensurável, que dá um verdadeiro sentido à vida.
À minha esposa, Aline, que é meu porto seguro. Uma bênção enviada por Deus e que me
completa em todos os aspectos. Esposa, amiga, confidente e amante. Companheira para
todos os momentos, sempre tendo um abraço que me cabe perfeitamente. Alma
aventureira, que busca novos horizontes a cada desafio vencido. Eterna batalhadora e
defensora de seus ideais. Um exemplo a ser seguido. Verdadeira e sincera. Por fora, a
delicadeza em pessoa. Por dentro, uma força interna que me encoraja e me faz maior que
qualquer desafio. O amor da minha vida.
À minha orientadora, Profª Tânia, exemplo vivo de força e de fé. Não só professora, mas
uma mestra, acima de tudo. Um encanto de pessoa, que passou por muitas experiências e
soube apurar os aspectos positivos de todas elas, atribuindo uma leveza no seu modo de
agir e que nos toca profundamente a cada vez que nos fala.
Ao prof. John Fontenelle, que em nossas poucas experiências na relação professor-aluno
mostrou ser um profissional elevado, cujo nome é referência para nossa universidade.
Ao Prof. Agostinho Cavalcanti (in memorian), meu sogro, um homem apaixonado pela
academia e que em nossas conversas sempre ressaltou o ponto da importância de se ir
além, de aprofundar os conhecimentos, me incentivando a ingressar no mestrado na área
de Fisioterapia. Não esquecerei das suas palavras de incentivo.
Aos meus amigos do mestrado, pessoas maravilhosas, que dividimos juntos diversas
experiências no decorrer do curso. Em especial a Débora Carvalho, companheira de
orientação e das horas de desespero, pelo compartilhamento de informações, angústias e
alegrias, estando sempre solícita a ajudar.
Aos professores do curso de Fisioterapia, que foram essenciais à minha formação
profissional, seja na graduação ou no mestrado.
A todos que fazem parte da Pró-Reitoria de extensão, pelo apoio incondicional dado para
a realização desse curso, sempre compreensíveis quanto à importância que essa formação
representa para mim.
À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por ter sido essencial à minha formação.
Por ter me oportunizado todas as experiências necessárias à formação profissional, por ser
o local onde conheci o amor de minha vida, onde fiz verdadeiros amigos e, hoje, o meu
local de trabalho. Agradeço imensamente por poder ter participado de todas essas
experiências.
v
7
Sumário
Agradecimentos
v
Resumo
vii
Abstract
viii
1. INTRODUÇÃO
1
2. OBJETIVOS
6
3. METODOLOGIA
8
4. RESULTADOS
11
5. DISCUSSÃO
17
6. CONCLUSÃO
22
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
24
8. ANEXO
28
Apêndices
vi
8
Resumo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma doença neurológica causada por restrição da
irrigação sanguínea cerebral, o que gera de forma direta um déficit de funcionalidade que
afeta a qualidade de vida dos pacientes. O objetivo desse estudo foi de estabelecer uma versão
breve da Social Rhythm Scale (SRM), a fim de avaliar o ritmo social dos pacientes com AVC.
A amostra foi constituída por 84 pacientes, de ambos os sexos, com tempo de lesão superior a
6 meses. Durante sete dias os pacientes registraram a hora em que realizaram 17 atividades da
SRM. A análise dos dados foi realizada através de uma análise fatorial de componentes
principais com rotação varimax da versão completa da SRM, a fim de determinar quais
atividades poderiam compor versões breves da SRM. Em seguida foi realizada a comparação
dos hits, da ALI (Activity Level Index) e da SRM, entre as versões, através do teste de
Kruskal-Walls e do teste de Mann-Whitney. O teste de correlação de Spearman foi aplicado
para avaliar a correlação entre o escore da SRM da versão completa com as versões breves.
Verificou-se que as atividades da SRM foram distribuídas em três versões: a primeira e a
segunda com 6 atividades e a terceira com 3 atividades. Em relação aos hits, verificou-se que
eles variaram de 4,9 a 5,8 na versão 1; de 2,3 a 3,8 na versão 2 e de 2,8 a 6,2 na versão 3,
sendo a primeira versão a única que não apresentou valores baixos. Quanto à análise do ALI,
na versão 1, a mediana foi de 29; na versão 2 de 14 e de 18 na versão 3. Foi encontrada
diferença significativa nos valores do ALI entre as versões 1 e 2, entre 2 e 3 e entre as versões
1 e 3. A maior mediana foi encontrada na primeira versão, formada pelas atividades de:
levantar, primeiro contato, beber, tomar café, assistir TV à noite e deitar. A versão de menor
mediana foi a segunda e esta não era a que tinha menos atividades, e sim a que apresentava as
atividades sociais. A mediana da SRM na versão 1 foi de 6; na versão 2 de 4 e de 6 na versão
3. Foi encontrada diferença significativa nos valores da SRM entre as versões 1 e 2 e entre 2 e
3, mas não houve diferença significativa entre as versões 1 e 3. Através da análise realizada,
verificou-se uma correlação significativa somente entre a versão completa e a versão 1 (R2=
0,61) (p< 0,05), não sendo encontrada correlação com a versão 2 (R2= 0,007), nem com a
versão 3 (R2= 0,002), esse foi enfim um fator determinante para considerar a versão 1 como a
versão breve adequada para o Brasil da escala de ritmo social para pacientes com AVC.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, ritmo social, ritmos biológicos, sincronização
social.
vii
9
Abstract
Stroke is a neurological disorder caused by restriction of blood flow to the brain, which
generates directly a deficit of functionality that affects the quality of life of patients. The aim
of this study was to establish a short version of the Social Rhythm Scale (SRM), to assess the
social rhythm of stroke patients. The sample consisted of 84 patients, of both sexes, with
injury time exceeding 6 months. For seven days, patients recorded the time held 17 activities
of SRM. Data analysis was performed using a principal components factor analysis with
varimax rotation of the full version of SRM in order to determine which activities could
compose brief versions of SRM. We then carried out a comparison of hits, the ALI (Level
Activity Index) and SRM, between versions, by Kruskal-Walls and the Mann-Whitney test.
The Spearman correlation test was used to evaluate the correlation between the score of the
full version of SRM with short versions. It was found that the activities of SRM were
distributed in three versions: the first and second with 6 activities and third with 3 activities.
Regarding hits, it was found that they ranged from 4.9 to 5.8 on the first version; 2.3 to 3.8 in
version 2 and 2.8 to 6.2 in version 3, the first the only version that did not show low values.
The analysis of ALI, in version 1, the median was 29, in version 2 was 14 and in version 3
was 18. Significant difference in the values of ALI between versions 1 and 2, between 2 and 3
and between versions 1 and 3. The highest median was found in the first version, formed by
activities: out of bed, first contact, drink coffee, watch TV in the evening and go to bed. The
lowest median was observed in the second version and this was not what had fewer activities,
but which had social activities. The medians of the SRM version 1 was 6, version 2 was 4 and
version 3 was 6. Significant difference in the values of SRM between versions 1 and 2 and
between 2 and 3, but no significant difference between versions 1 and 3. Through analysis, we
found a significant correlation only between the full version and the version 1 (R2 = 0.61) (p
<0.05), no correlation was found with version 2 (R2 = 0.007) nor with version 3 (R2 = 0.002),
this was finally a factor to consider version 1 as the short brazilian version of the Social
Rhythm Metric for stroke patients.
Keywords: Stroke, social rhythm, biological rhythms, social synchronization.
viii
10
11
1
1. INTRODUÇÃO
2
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a principal causa de incapacidades crônicas
em indivíduos adultos na sociedade moderna e representa a terceira causa de morte em países
ocidentais, estando atrás apenas das cardiopatias e das neoplasias. A doença atinge 16 milhões
de pessoas no mundo a cada ano, dos quais 6 milhões vão a óbito (WHO, 2006).
O AVC é caracterizado pela restrição aguda da irrigação sanguínea ao cérebro,
causando lesão celular e danos às funções neurológicas. A síndrome resulta no
desenvolvimento de sinais clínicos globais ou focais, da função cerebral, cuja duração é
superior a 24 horas. As sequelas frequentemente deixadas atingem as funções sensitivas,
motoras, cognitivas e da linguagem, gerando déficits na funcionalidade, na independência e
na qualidade de vida dos indivíduos acometidos (Zweifler, 2003; Fatahzadeh & Glick, 2006).
Em análise subjetiva dos prejuízos apresentados pelos pacientes de AVC, realizada
por Pound et al. (1998), os principais relatos referiram-se à dificuldade de sair de casa, de
realizar atividades domésticas e de lazer, problemas de comunicação, dificuldade de banhar-se
e vestir-se, e déficit de memória.
Dos indivíduos que sobrevivem a um AVC, 1/3 ficará com incapacidades
importantes, implicando em algum grau de dependência, principalmente no primeiro ano.
Cerca de 35% dos sobreviventes não retornam ao trabalho e precisam de auxílio para o
desempenho das atividades cotidianas, gerando impacto nas suas atividades de vida diária
(AVDs) e relações interpessoais e 10% terá dificuldades para viver em comunidade, devido a
uma combinação de falta de apoio social e incapacidades graves. As alterações decorrentes
da instalação do quadro clínico do AVC e o aumento da permanência do tempo em casa
causam transtornos comportamentais que levam a ocorrência de depressão, ansiedade e
mudanças do humor, durante a evolução da doença o que possivelmente pode afetar o ritmo
social dos pacientes conforme abordado na Cronobiologia (Falcão et al., 2004; Geyth et al.,
2004; Pereira et al., 2004; Campos et al., 2008).
A Cronobiologia é uma área do conhecimento científico que estuda as características
temporais do ser vivo, avaliando a expressão dos ritmos biológicos, bem como a
sincronização entre as flutuações do meio ambiente e os organismos. Através da
Cronobiologia observa-se que o comportamento humano apresenta um padrão de variação de
24 h determinado por pistas fóticas (ciclo claro/escuro) e não fóticas, denominadas zeitgebers.
A existência de ritmos endógenos não garante a um organismo sua adaptação ao meio
ambiente, por isso é de fundamental importância que estes ritmos estejam sincronizados com
os ciclos geofísicos. A combinação de ambos os zeitgebers fóticos e não fóticos tem o papel
de manter o sistema de temporização circadiano (STC) arrastado, contribuindo para a
3
sincronização interna dos ritmos e garantindo que a expressão de cada atividade ou função
aconteça quando as condições ambientais são mais favoráveis para a espécie (Monk et al.,
1990; Marques et al., 1997; Rotemberg et al., 1997; Mistlberger & Skene, 2005).
Em humanos, o ritmo social se baseia na realização das atividades de vida diária, que
são aquelas identificadas como essenciais para a manutenção do bem-estar físico e
psicológico do indivíduo, relacionadas com o alimentar-se, o vestir-se, o fazer a higiene e a
mobilidade física. Dessa forma, a sincronização social em humanos começa logo depois do
nascimento, assim que a criança inicia as atividades de comer e dormir, tornando seus
horários sincronizados com a rotina doméstica de pais e irmãos. Mais tarde, ocorrerá em
função da inclusão de horários de programação de televisão, atividades recreacionais, amigos
e sistema escolar e, na idade adulta é acrescentada a atividade laborativa (Minors &
Waterhouse, 1979; Almeida, 1999).
Os eventos da vida considerados estressantes podem romper a sincronização do
indivíduo com o meio ambiente, sendo assim, é possível que as lesões cerebrais provocadas
pelo AVC, bem como os comprometimentos físico, psicológico e social possam levar a
alterações no STC. Sabendo disso, um estímulo social proporcionado pelo ambiente familiar e
ocupacional pode ter a função de manter a regularidade da atividade diária, com uma variação
temporal de 24 h (Monk et al., 1997; Diógenes et al., 2005).
O ritmo social pode ser mensurado através de um instrumento elaborado por Monk et
al. (1990), denominado Social Rhythm Metric (SRM), que inicialmente se propunha a estudar
a associação entre rupturas do ritmo social e início de episódios de transtornos do humor.
Trata-se de um formulário auto-aplicável, que visa mensurar especificamente o ritmo social,
através de uma listagem de 17 atividades (15 especificadas e 2 opcionais). O indivíduo pode
realizar os registros no final do dia, colocando dos horários de execução de cada atividade
listada, repetindo todo o processo por no mínimo 7 dias.
De acordo com as informações registradas, a escala apura três índices importantes: o
hit, o ALI (Activity Level Index) e a SRM. Caso uma determinada atividade ocorra três ou
mais vezes por semana, seguindo uma regularidade do horário numa faixa de 45 minutos, a
mesma é considerada um hit. O hit de cada atividade varia de 0 (zero), no mínimo, e pode
atingir, no máximo, o número de dias em que foram repetidas as aplicações do questionário.
Assim, para a aplicação mínima de sete dias, o escore máximo a ser obtido será de 7. O índice
ALI representa a diversidade de atividades desenvolvidas no momento de aplicação do
instrumento, obtido através da contagem simples do número de atividades desenvolvidas com
regularidade a cada dia. Dessa forma, o índice ALI pode atingir um máximo que poderá variar
4
de acordo com a quantidade de dias em que o instrumento for aplicado. Por exemplo, o valor
máximo a ser obtido do índice ALI será de 119 (17 x 7), caso o indivíduo desenvolva com
regularidade todas as 17 durante os 7 dias de aplicação do instrumento. A SRM é então
calculada dividindo-se a soma dos hits das atividades pelo valor do ALI. O escore da SRM
varia de 0 a 7, ou seja, de menor a maior regularidade (Monk et al., 1990).
No que se refere ao ambiente de pesquisa, a utilização de versões mais curtas do
instrumento tem sido uma prática adotada. Isso ocorre porque nem todas as informações
presentes no instrumento padrão (completo) apresentam a mesma relevância. Ademais, um
grande número de informações a serem registradas em instrumentos longos torna o trabalho
mais complexo, o que pode significar uma sobrecarga para pessoas que não estejam em boas
condições de saúde, que apresentem dificuldades em atividades que envolvam leitura, escrita,
memória e auto-avaliação ou que não tenham interesse em participar da pesquisa (Schimitt et
al., 2012).
Atendendo a essa demanda do ambiente de pesquisa, Monk et al. (2002),
desenvolveram uma versão breve da SRM, a SRM-5, apresentando-o com uma abordagem
mais simples, com apenas 5 atividades, listadas em uma única página, mas que seu
preenchimento, apesar de simples, abrangia os principais elementos presentes na SRM
completa, apresentando uma correlação satisfatória no que se refere a regularidade do estilo
de vida versus idade e regularidade do estilo de vida versus matutinidade. A versão breve da
SRM elaborada pelos autores apresentou, em comparação à versão completa do instrumento,
uma sensibilidade de 74% e uma especificidade de 95%.
No Brasil, Schimitt e Hidalgo (2009) realizaram a tradução e validação da SRM
completa para o português. No ano seguinte, o mesmo grupo, em observância às necessidades
locais no âmbito da pesquisa, elaborou uma versão breve da SRM, em português, que foi
validada e adaptada à realidade do Brasil. Nesse caso, o instrumento ficou com uma atividade
a mais do que a versão abreviada em inglês, pelo fato de essa versão não contemplar uma
atividade importante e enraizada na cultura brasileira, que é o almoço. O instrumento
elaborado mostrou-se adequado para discriminar diferenças entre grupos saudáveis e
portadores de condições clínicas que tenham impacto sobre o ritmo social.
Muitos estudos foram realizados com a aplicação da SRM, seja na versão completa
ou curta, para a aferição do ritmo social em diversos indivíduos. Schimitt e Hidalgo (2010)
realizaram um estudo com aplicação da SRM em trabalhadores de turno regular, com o
objetivo de analisar as propriedades psicométricas da escala. Zisberg et al. (2010)
desenvolveram um estudo com a aplicação da SRM para a verificação da relação entre a
5
regularidade da rotina diária e a qualidade do sono em idosos. Magalhães et al. (2005)
avaliaram pacientes com Doença de Parkinson. Frank et al. (1997) realizam um estudo com a
aplicação da SRM completa em pacientes com doença bipolar, como forma de comparar a
efetividade da contribuição de dois tipos de terapia para a recuperação do ritmo social nesses
pacientes. E ainda o estudo de Campos et al. (2008), cuja metodologia aplicava a versão
completa da SRM e tinha como objetivos a tradução para o português e validação do conteúdo
do instrumento, atestando sua confiabilidade para realizar estudos cronobiológicos em
pacientes com AVC.
Entretanto, ainda não foram realizados estudos que objetivassem a proposição de
uma versão breve da SRM aplicada à pacientes com AVC. Por ser uma doença que apresenta
incidência tão importante no Brasil e no mundo, é necessário que mais pesquisas sejam
propostas sobre o tema. O levantamento de quantas e quais são as principais atividades, dentre
as elencadas pela SRM, que poderiam constituir uma versão abreviada e identificar melhor a
regularidade da rotina diária de pacientes com AVC, seria de grande contribuição para o
âmbito da pesquisa, por simplificar a coleta de dados e tornar a aplicação do instrumento mais
efetiva e para a utilização na prática clínica.
Esse instrumento pode ser de muita utilidade na Fisioterapia, podendo fazer parte dos
protocolos de avaliação dos pacientes com AVC. Os programas de reabilitação que atendem a
esse tipo de patologia vêm passando por uma mudança de paradigma e definindo saúde em
termos mais amplos, indicando que fatores sociais, psicológicos e ambientais contribuem para
a saúde e a qualidade de vida (Sampaio et al., 2005). O diagnóstico dos pacientes tem sido
então baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)
desenvolvida pela OMS, que tem como objetivo registrar e organizar uma ampla quantidade
de informações sobre a saúde. Essa classificação fornece uma linguagem padronizada, o que
permite a comparação de dados referentes às condições avaliadas entre países, setores de
atenção à saúde, bem como o acompanhamento da sua evolução no tempo (Farias & Buchalla,
2005). Nesse sentido, a utilização de instrumentos da área da Cronobiologia permitiria uma
ampla avaliação dos pacientes. Em estudo anterior com a SRM foi encontrada uma correlação
entre a SRM e os escores da National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), confirmada
pela associação entre pacientes com menos regularidade e mais lesão neurológica, podendo
então a SRM ser utilizada como um preditor da evolução clínica dos pacientes com AVC.
6
2. OBJETIVOS
7
2.1 Geral
Estabelecer uma versão abreviada da Social Rhythm Scale (SRM), a fim de avaliar o
ritmo social dos pacientes com AVC.
2.2 Específicos
Estabelecer a hora habitual de realização das atividades da vida diária e os hits
encontrados, para avaliar a frequência de realização das atividades.
Verificar o número de atividades realizadas com regularidade que constituirão o ritmo
social (ALI).
Comparar o escore da SRM nas versões propostas, a fim de analisar a regularidade das
atividades diárias dos pacientes.
8
3. METODOLOGIA
9
3.1. Delineamento da pesquisa
Foi realizado um estudo do tipo transversal com pacientes no estágio crônico do AVC.
3.2. Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada no Setor de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre
Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
3.3. Amostra
A amostra foi constituída por 84 pacientes, de ambos os sexos, com tempo de lesão
superior a 6 meses.
3.4. Critérios de elegibilidade
Critérios de inclusão: pacientes acometidos de AVC e com lesão cerebral unilateral.
Critérios de exclusão: pacientes com sequelas de AVC anterior, pacientes
inconscientes ou que apresentassem afasia grave, distúrbios graves de cognição e que não
preenchessem o instrumento adequadamente.
3.5. Aspectos Éticos
A autonomia e a garantia do anonimato dos participantes foram respeitadas,
assegurando a privacidade quanto à confidencialidade dos dados, de acordo com a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
3.6. Procedimentos
Inicialmente foi explicado todo o procedimento da pesquisa, sendo o estudo iniciado
após cada participante compreender e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido
(Apêndice A).
Logo em seguida os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica para registro
de dados de identificação e informações à respeito da patologia, através de uma ficha de
avaliação clínica (Apêndice B).
Durante sete dias os pacientes registraram a hora em que realizaram 17 atividades da
SRM (Anexo I) que estavam apresentadas numa ficha de registro, tais como, levantar da
cama, primeiro contato com uma pessoa, tomar bebida da manhã, tomar café da manhã, sair
de casa, começar a trabalhar, almoçar, cochilar, jantar, fazer exercícios físicos, fazer um
10
lanche, assistir programas de notícias à noite, assistir outros programas de televisão, voltar
para casa e ir para a cama e mais duas atividades a serem escolhidas pelos pacientes.
3.7. Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS 15.0 (Statistical Package
for the Social Science) atribuindo-se o nível de significância de 5% para todos os testes
estatísticos. Inicialmente foi realizada uma análise fatorial de componentes principais com
rotação varimax da versão completa da SRM (retirando-se apenas as duas atividades
opcionais), a fim de determinar quais atividades poderiam compor versões breves da SRM.
Em seguida foi realizada a análise descritiva das versões encontradas e realizada a
comparação da ALI e da SRM, entre as versões, através do teste de Kruskal-Walls e do teste
de Mann-Whitney. O teste de correlação de Spearman foi aplicado para avaliar a correlação
entre o escore da SRM da versão completa com as versões breves encontradas.
11
4. RESULTADOS
12
Dos 84 pacientes avaliados, 48 eram homens e 36 eram mulheres, com idade média de
60 anos (±10) e tempo médio de sequela de 19 meses (±22).
Após a análise fatorial realizada, obtivemos os dados elencados na Tabela 1, onde os
valores apresentados representam o poder de associação de cada atividade com os 3
componentes. Assim, verificou-se que as 15 atividades da SRM foram distribuídas em três
componentes: o primeiro e o segundo com 6 atividades e o terceiro com 3 atividades,
conforme demonstrado na Tabela 1. O componente 1 reúne situações do dia-a-dia do
entrevistado e tem a hora de acordar e deitar como dois fatores importantes relacionados ao
sono (acordar, primeiro contato, beber, tomar café, assistir TV e deitar). Já o componente 2
abrange situações mais relacionadas ao aspecto social (sair de casa, trabalhar, cochilar, fazer
exercícios, assistir outro programa de TV e voltar para casa), e o componente 3 está
relacionado diretamente com as atividades de alimentação do paciente (almoçar, jantar e
lanchar).
Tabela 1- Análise fatorial das atividades da Social Rhythm Metric em pacientes com Acidente
Vascular Cerebral.
ATIVIDADE
Componente 1
Levantar da cama
941
Primeiro contato
655
Beber
960
Tomar café
831
Componente 2
Sair de casa
790
Trabalhar
889
Almoçar
518
Cochilar
604
Jantar
635
Fazer exercícios
726
Lanchar
656
Assistir programas de
653
notícias à noite
Assistir
outro
678
programa de TV
Voltar para casa
Componente 3
603
13
Deitar
737
Para as análises posteriores consideramos então cada componente como uma versão
breve da SRM. As versões foram analisadas separadamente quanto à estatística descritiva e
foi possível observar que nem todos os pacientes conseguiram realizar as atividades da SRM,
variando o N de 64 a 77 da amostra total (N=84) na versão 1 (Tabela 2), de 35 a 75 na versão
2 (Tabela 3) e de 68 a 77 na versão 3 (Tabela 4).
A hora habitual de cada atividade também encontra-se nas Tabelas 2, 3 e 4, assim
como os hits verificados. Quanto à hora habitual foi possível observar uma grande
variabilidade (diferença entre a hora mínima e máxima) em todas as atividades avaliadas. Em
relação aos hits, verificou-se que eles variaram de 4,9 a 5,8 na versão 1, de 2,3 a 3,8 na versão
2 e de 2,8 a 6,2 na versão 3, sendo a primeira versão a única que não apresentou valores
baixos e a atividade de tomar café foi a que contribuiu mais para o ritmo social.
Tabela 2- Análise descritiva das atividades registradas na versão 1 da Social Rhythm Metric.
Versão 1
N
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Hora habitual (hh:mm)
84
06:51
06:45
04:15
11:54
Hits
84
5,7
6
1
7
Hora habitual (hh:mm)
77
07:06
06:54
05:02
11:01
Hits
77
5,1
6
1
7
Hora habitual (hh:mm)
68
07:12
07:12
05:34
09:20
Hits
68
5,1
6
1
7
Hora habitual (hh:mm)
84
07:50
07:46
06:26
10:36
Hits
84
5,8
6
1
7
Hora habitual (hh:mm)
64
19:36
19:53
18:00
22:18
Hits
64
4,9
6
0
7
Hora habitual (hh:mm)
77
21:35
21:34
17:08
01:12
Hits
77
5,8
6
1
7
Levantar
Primeiro contato
Beber
Tomar café
Assistir TV à noite
Deitar
14
Tabela 3- Análise descritiva das atividades registradas na versão 2 da Social Rhythm Metric.
Versão 2
N
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Hora habitual (hh:mm)
70
09:35
08:35
05:00
17:30
Hits
70
2,7
2
0
7
Hora habitual (hh:mm)
35
09:02
08:43
06:00
15:30
Hits
35
3,8
4
0
7
Hora habitual (hh:mm)
75
13:40
13:36
11:40
16:22
Hits
75
3,8
4
0
7
Hora habitual (hh:mm)
59
12:08
12:18
04:00
20:22
Hits
59
2,8
2
0
7
Hora habitual (hh:mm)
64
16:04
17:00
06:22
22:15
Hits
64
2,3
2
0
7
Hora habitual (hh:mm)
61
14:40
15:00
06:20
22:20
Hits
61
2,3
2
0
7
Sair
Trabalhar
Cochilar
Fazer exercício
Outro programa de TV
Voltar para casa
Tabela 4- Análise descritiva das atividades registradas na versão 3 da Social Rhythm Metric.
Versão 3
N
Média
Mediana
Mínimo
Máximo
Hora habitual (hh:mm)
84
12:09
12:00
11:00
14:25
Hits
84
6,2
6
3
7
Hora habitual (hh:mm)
77
18:49
18:41
17:30
22:44
Hits
77
6,0
6
1
7
Hora habitual (hh:mm)
68
21:43
21:17
15:20
24:00
Hits
68
2,8
3
0
7
Almoçar
Jantar
Lanchar
15
Quanto à análise do ALI, na versão 1, o valor máximo possível seria 42 (6 atividades x
7 dias da semana), nesse grupo a mediana foi de 29. Na versão 2 o valor máximo também era
42 e a mediana encontrada foi de 14. Na versão 3 como somente era constituído por 3
atividades o valor máximo era 21 e a mediana observada foi de 18. Foi encontrada diferença
significativa nos valores do ALI entre as versões 1 e 2, entre a 2 e 3 e entre as versões 1 e 3
(Figura 1). A versão de maior mediana foi a primeira, formada pelas atividades de: levantar,
primeiro contato, beber, tomar café, assistir TV à noite e deitar. A versão de menor mediana
foi a segunda e esta não era a que tinha menos atividades, e sim a que apresentava as
atividades de: sair de casa, trabalhar, cochilar, fazer exercício, assistir outro programa de TV e
voltar para casa.
Os escores da SRM na versão 1 variaram de 1 a 7 com uma mediana de 6; na versão 2,
variaram de 0 a 7 e teve mediana de 4 na versão 3 variaram de 3 a 7 com mediana de 6. Foi
encontrada diferença significativa nos valores da SRM entre as versões 1 e 2 e entre a 2 e 3,
mas não houve diferença significativa entre as versões 1 e 3 (Figura 2).
45
*
35
***
ALI (escores)
**
25
15
5
-5
1
2
3
Min-Max
25%-75%
Median value
Componentes
Figura 1- Box-plots dos valores da ALI de acordo com os componentes registrados na análise
fatorial. * Diferença significativa nos valores do ALI entre as versões 1 e 2 (p< 0,0001),**
entre a 2 e 3 (p< 0,0001) e ***entre as versões 1 e 3 (p< 0,0001).
16
8
7
*
**
6
SRM (escores)
5
4
3
2
1
0
-1
1
2
3
Min-Max
25%-75%
Median value
Componentes
Figura 2- Box-plots dos escores da SRM de acordo com os componentes registrados na
análise fatorial. *Diferença significativa nos valores da SRM entre as versões 1 e 2 (p<
0,0001) e **entre a 2 e 3 (p< 0,0001).
Através da análise realizada, verificou-se uma correlação significativa somente entre a
versão completa e a versão 1 (p< 0,05) (Figura 3), não sendo encontrada correlação com a
versão 2 (R2= 0,00699) e nem com a versão 3 (R2= 0,00243).
Figura 3- Correlação entre a versão completa da SRM (SRM-17) e a versão breve da SRM
com pacientes de AVC.
17
5. DISCUSSÃO
18
O presente estudo é precursor em estabelecer uma versão breve brasileira da SRM
para pacientes com AVC, pois não foi encontrado na literatura outro estudo que tivesse o
mesmo objetivo. Em decorrência da análise fatorial realizada na versão completa da SRM, no
estudo, foram constituídas três versões breves diferentes, duas com seis atividades e uma com
três. Estudos anteriores também encontraram inicialmente três versões breves. O estudo
original em inglês da versão breve da SRM, realizado por Monk et al. (2002), primeiramente
estabeleceu duas versões: uma com maior dominância de atividades do turno matutino e a
outra com dominância de atividades do turno vespertino. Os autores julgaram ser então
necessário criar uma terceira versão composta de atividades das duas versões definidas, de
forma que abordasse os dois turnos. Dessa maneira, uma terceira versão híbrida tornou-se
aquela indicada para a análise do ritmo social, composta pelas atividades: levantar da cama,
primeiro contato com alguma pessoa, trabalhar, jantar e deitar. Três dessas atividades estão na
versão 1 do nosso estudo.
No estudo de Schimitt e Hidalgo (2012) foram desenvolvidas também três versões: a
primeira foi uma tradução da versão em inglês (Monk et al., 2002) e a segunda levou em
conta a quantidade de hits encontrados em um estudo anterior de adequação à cultura
brasileira. Ambas foram compostas por 5 itens, discordantes em apenas um e por isso foi
criada uma terceira versão, que combinou as duas primeiras e somou 6 itens com as
atividades: levantar da cama, falar pela primeira vez com outra pessoa, trabalhar, almoçar,
jantar e deitar. Esta versão foi analisada como a mais adequada para o contexto brasileiro na
avaliação de indivíduos saudáveis, de portadores de epilepsia mioclônica juvenil e de
portadores de transtorno depressivo. Num estudo anterior Schimitt et al. (2010), através da
análise fatorial, dividiu a SRM completa em três componentes, o primeiro estava associado às
atividades relacionadas com a sobrevivência; o segundo, relacionado com o lazer e trabalho e
o terceiro relacionava as atividades que não eram essenciais à sobrevivência.
No presente estudo, as três versões encontradas contemplam atividades dos dois
turnos, como no estudo de Monk et al. (2002). A versão 1 apresenta atividades que estão
ligadas aos horários de acordar e deitar, mas também apresenta atividades relacionadas aos
horários de alimentação e de lazer. Há, portanto, uma diversidade maior de atividades nessa
versão, não se tratando de um conjunto de atividades que estão abordando um aspecto único.
A versão 2 encontrada também possui uma abordagem diversificada, porém está baseada
principalmente em atividades realizadas fora de casa e abrange situações mais relacionadas ao
aspecto social, tais como, locomoção diária (sair e voltar para casa) e lazer (fazer exercícios,
assistir outro programa da TV). A versão 3 possui uma abordagem de único aspecto, que é o
19
relacionado ao horário de algumas refeições (almoçar, jantar e lanchar). Assim, trata-se de
uma versão que não pode ser usada para analisar a regularidade das atividades realizadas pelo
paciente de forma multidimensional, e sim focalizada.
Em relação à hora habitual, foi possível observar que em média os pacientes
realizaram as atividades em horários considerados adequados para a cultura brasileira, por
exemplo, tomar café no início da manhã, almoçar em torno das 12h e jantar após às 18 h,
entretanto, verificou-se uma variabilidade nos horários entre os pacientes, o que pode ser
analisado pela diferença entre a hora mínima e máxima de todas as atividades avaliadas,
sugerindo que pacientes com AVC podem apresentar mudanças de hábitos de vida, que
interferem na ocorrência do ritmo social. Nesse sentido, seria importante que durante o
processo de tratamento fisioterapêutico fossem dadas orientações aos pacientes quanto à
importância de reorganizar a rotina das atividades diárias através do estabelecimento de
horários regulares para a realização das atividades do dia-a-dia.
Ao analisar os hits encontrados, verificamos que as versões 1 e 3 apresentaram
atividades com um maior número de hits, ou seja, as atividades dessas versões podem ser
consideradas mais regulares entre os pacientes avaliados, sendo a versão 1 a única que não
apresentou valores baixos nos hits. A versão 2 foi a que obteve o menor número de hits, e não
era a que tinha o menor número de atividades, sendo a atividade de ´trabalhar´, dentre todas as
outras, a que teve a menor regularidade dentre os pacientes entrevistados.
A literatura mostra que as sequelas físicas e cognitivas dos pacientes de AVC limitam
as atividades sociais e a qualidade de vida, ficando esses pacientes mais tempo em casa, local
onde se concentram a maior parte de suas atividades (Sveen et al., 2004; Nichols-Larsen et
al., 2005; Moon et al., 2004; Cerniauskaite et al., 2012). A reinserção social deve ser um dos
objetivos do planejamento da fisioterapia desses pacientes. Através da participação em
atividades diárias as pessoas adquirem habilidades e competências e encontram propósito e
significado para a vida. Os costumes e os hábitos de sua cultura podem influenciar o que
aprender e fazer todos os dias. Cada pessoa tem um interesse único e quando participa de
diversas atividades se sente satisfeita, o que deve sempre ser estimulado durante a reabilitação
dos pacientes com AVC (Law, 2002).
De acordo com os resultados encontrados em relação ao ALI, verificou-se que a
versão 1 foi a que obteve o maior valor, mesmo assim, os pacientes realizaram somente em
torno de 50% do total de atividades, ou seja, apresentavam uma diminuição significativa do
nível de atividade. Esse achado tem uma implicação importante. No estudo de Cavalcanti et
al. (2012) foi verificado que o baixo nível de atividade estava correlacionado com a baixa
20
amplitude do ciclo sono-vigília em pacientes com AVC. Dessa forma, o tratamento
fisioterapêutico pode ser de fundamental importância para aumentar o nível de atividade
desses pacientes e estimular o funcionamento do sistema de temporização circadiana. A
influência do exercício físico no sistema circadiano foi demonstrado em pesquisa envolvendo
o exercício entre o meio e o fim da fase noturna, revelando uma atraso de fase dos indivíduos
(Miyasaki et al., 2001). Por outro lado, um avanço de fase foi observado quando o exercício
foi realizado seis horas depois do acordar (Buxton et al., 2003).
Analisando os escores do SRM podemos verificar valores altos das médias da versão 1
e 3 que confirmam a regularidade das atividades em alguns pacientes, e maior sincronização
aos horários de levantar e deitar e de refeição, principalmente, o que pode ter ocorrido porque
esses pacientes estavam no estágio crônico (acima de 6 meses) do AVC, podendo ser que já
apresentassem uma rotina diária mais estabelecida com horários mais regulares das
atividades. Além disso, como os pacientes foram submetidos a tratamento fisioterapêutico é
possível também que aspectos relacionados com a plasticidade neural tenham favorecido a
organização temporal dos pacientes (Van Someren et al., 1997). Os cuidadores também
podem assumir o papel de sincronizadores ao procurar manter uma assistência adequada à
normalidade dos hábitos de vida desses pacientes (Grant et al., 2002). Entretanto, também
foram encontrados escores baixos da SRM, principalmente em função das atividades sociais
que foram pouco realizadas, principalmente no que diz respeito ao trabalho, sugerindo que
alguns pacientes não retornaram ao mercado de trabalho ou se aposentaram por invalidez. De
acordo com Eslinger et al. (2002), os prejuízos sociais podem estar associados aos efeitos do
AVC nas habilidades físicas, emocionais e cognitivas, combinadas com os aspectos
familiares, comunitários e o retorno ao trabalho, conforme discutido anteriormente. A
diminuição da realização de atividades sociais, de certa forma, sugere questionamentos a
respeito do papel desse indivíduo na sociedade (Boden-Albala et al. 2005).
O estudo do ritmo social pode trazer reflexões importantes sobre o estado de saúde de
uma determinada população, revelando os efeitos prejudiciais de uma doença na
sincronização dos ritmos biológicos do indivíduo. Por isso, a necessidade da utilização de
instrumentos adequados para avaliar o ritmo social dos pacientes. Ao elaborarem a versão
curta da escala de ritmo social adaptada à realidade brasileira, Schimitt e Hidalgo (2012)
ressaltaram a importância de se contemplar na SRM atividades que pudessem representar
aquelas que são realizadas pelos indivíduos durante todo o seu dia, como forma de assegurar
uma análise mais fiel do ritmo social do indivíduo. No presente estudo era necessário chegar a
uma decisão sobre uma versão breve para pacientes com AVC e após ter sido encontrada uma
21
correlação significativa entre a versão completa somente com a versão 1, esse foi enfim um
fator determinante para considerar a versão 1 como a versão breve brasileira da escala de
ritmo social para pacientes com AVC.
É importante referir que o estudo apresentou algumas limitações. Como foi utilizada a
versão completa da SRM, alguns pacientes tiveram dificuldades de preencher as 17
atividades, sendo necessário repetir a aplicação do instrumento. Os cuidadores se queixavam
de um grande número de tarefas, tais como higiene, alimentação e locomoção dos pacientes,
as quais muitas vezes os impediam de preencher corretamente. Outra limitação foi a falta de
entendimento de alguns pacientes quanto ao preenchimento diário do instrumento, sendo
necessárias várias explicações e treinamentos para que a utilização correta do instrumento
pudesse acontecer.
Apesar das limitações encontradas foi possível ter uma amostra grande de pacientes
que fizeram o registro satisfatoriamente. Os resultados da análise estatística direcionaram a
escolha de uma das três versões estabelecidas para que possa ser aplicada em estudos
posteriores e utilizada na prática clínica da Fisioterapia.
22
6. CONCLUSÃO
Dentre as 3 versões encontradas no estudo, foi verificado que a versão 1 representa
com mais plenitude os aspectos relacionados ao dia-a-dia do paciente de AVC, por abordar
mais elementos capazes de mensurar a regularidade das atividades desenvolvidas por essa
população. Os fatores que levaram a essa escolha foram: maior número de pacientes que
registraram as atividades, um maior número de hits, ou seja, de atividades realizadas com
regularidade, e maior correlação com a versão longa e completa da SRM.
23
Estudos posteriores serão necessários, a fim de avaliar se a aplicação desse
instrumento por um determinado tempo da evolução clínica do AVC poderá contribuir para a
definição da melhora ou da piora do paciente quanto aos aspectos temporal, social e de saúde,
tornando-se útil para avaliação de determinada intervenção e até mesmo para diminuir o
impacto econômico da doença na sociedade.
24
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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28
8. ANEXO
29
ANEXO I – Social Rhythm Metric
Nome: _____________________________________________________________________
Data: ___________________________ Dia da semana: ______________________________
Escreva a hora em que você realiza essas atividades pela primeira vez.
ATIVIDADE
1. Levanta da cama
2. Primeiro contato (pessoalmente ou por telefone) com uma outra
pessoa
3. Toma bebida da manhã
4. Toma café da manhã
5. Sai de casa pela primeira vez
6. Começa o trabalho, escola, trabalho de casa, cuidados com a família
ou crianças, atividades voluntárias
7. Almoça
8. Tira um cochilo à tarde
9. Janta
10. Exercícios físicos
11. Toma um lanche / bebida à noite
12. Assiste programas de notícias à noite
13. Assiste outro programa de TV
14. Volta para casa (pela última vez)
15. Vai para a cama
HORA
30
APÊNDICES
31
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
APRESENTAÇÃO: Este termo de consentimento pode apresentar palavras ou frases não conhecidas
para o Senhor(a). Caso isso aconteça, por favor nos diga para que possamos esclarecer melhor. Nós
estamos solicitando o seu consentimento ou de algum membro de sua família para desenvolvermos
uma pesquisa. Sua participação deverá ser totalmente voluntária, podendo desistir em qualquer
momento sem nenhuma penalidade. Não haverá pagamento pela sua participação.
TÍTULO DA PESQUISA: Versão breve da Social Rhythm Metric (SRM): Um Instrumento para
avaliar ritmo social de pacientes com Acidente Vascular Cerebral.
OBJETIVO: A pesquisa que tem o objetivo de comparar o ritmo social dos pacientes com AVC
através de diferentes versões da SRM.
PROCEDIMENTOS: A coleta dos dados será feita através da aplicação de vários instrumentos.
Inicialmente será realizada uma avaliação dos comprometimentos apresentados por causa da doença
através de fichas e questionários. Em seguida, cada participante receberá uma ficha para registrar em
casa, durante 1 semana, os horários em que realizar atividades como levantar da cama, tomar café,
almoçar, jantar e deitar.
RISCOS E BENEFÍCIOS: A pesquisa terá um grande benefício para os pacientes pós-AVC e
profissionais da área de saúde, visto que o conhecimento sobre a qualidade de vida e sobre a
sincronização social dos pacientes com AVC pode ser usado na elaboração do prognóstico e plano de
tratamento, buscando uma recuperação mais rápida e melhor. Os riscos serão mínimos, visto que a
coleta será feita por meio de aplicação de questionários, podendo provocar apenas irritação por ter que
responder a muitas perguntas, ou mesmo frustração de não conseguir responder alguns
questionamentos. Os participantes da pesquisa que vierem a sofrer qualquer tipo de dano não previsto
aqui e resultante de sua participação, terão direito à assistência integral e à indenização.
RESSARCIMENTO: Não será feito nenhum pagamento para participar da pesquisa. A sua
participação será de livre e espontânea vontade, no entanto, caso haja algum custo financeiro adicional
para o senhor (a) participar, será feito o ressarcimento.
CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Os resultados da pesquisa serão divulgados sem a sua
identificação e os protocolos serão arquivados por 5 anos no Departamento de Fisioterapia da UFRN,
de acordo com as exigências da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata sobre a
bioética.
Em caso de dúvidas favor entrar em contato Tania Fernandes Campos: Tel. 3342-2001; e-mail:
[email protected]
Eu __________________________________________________ declaro estar ciente e informado(a)
sobre os procedimentos de realização da pesquisa, conforme explicitados acima, e aceito participar
voluntariamente da mesma.
Assinatura: ___________________________________________________ Data: ________________
32
APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: _____________________________________________________________________
Idade: _________ Data de Nascimento:___________ Sexo : F ( ) M ( )
Endereço: __________________________________________________________________
Tel.:______________ Grau de Instrução: _________________________________________
Data de Avaliação: ___________________________________________________________
2. DADOS CLÍNICOS
Exames:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Localização da lesão:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tempo de sequela: ___________________________________________________________
Antecedentes Pessoais: ________________________________________________________
Antecedentes Familiares: ______________________________________________________
Avaliador: __________________________________________________________________
33
APÊNDICE C – CARTILHA DE ORIENTAÇÃO