LAFUENTE TURISMO LTDA
Av. Senador Virgílio Távora, 496 – Fortaleza / Ce
Fone: ( 85 ) 3242 . 1010 – Fax ( 85 ) 3242 . 9292
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Site: www.lafuenteturismo.com.br
F I C H A T É C N I C A D O P A S S A G E I R O Nome Completo do Passageiro
Excursão / Grupo
Sexo:
Data de Nascimento
Idade
Pai
Fones
Mãe
( )F
( )M
Fones
Terceira pessoa em caso de emergência
Grau de Parentesco
Fones
Indique situação (
) pai falecido
(
) mãe falecida
(
) pais separados
Tipo Sanguíneo / RH
(
) reside com terceiros
Dificuldade de cicatrização:
Tem algum sangramento anormal:
(
) Sim (
) Não
(
) Sim (
Qual
Diabético:
(
) Sim
(
) Não
Cite o procedimento nos casos de hipoglicemia, hiperglicemia, rotina
Pode tomar todo tipo de medicamento?
( ) Sim
É alérgico a:
( ) AAS
( ) Dipirona
(
( ) Não
) Penicilina
(
É alérgico a algum medicamento?
) Sulfa
( ) Outro
(
) Sim
(
) Não
Alergia a outro medicamento acima não citado, alimento ou outro tipo de alergia?
Como proceder em caso de alergia acima citada
Tem Distúrbio de Déficit de Atenção ( DDA )?
( ) Sim
( ) Não
Toma medicamento?
(
) Sim
(
) Não
(
) Não
Caso positivo, qual
e dosagem:
Tomará durante a viagem? (
) Sim
(
) Não
Obs.:
Tem Depressão?
(
) Sim
(
) Não
Já teve anteriormente:
Acompanhamento psicológico ou psiquiátrico:
(
) Nunca fez
(
(
) Já fez anteriormente
) Sim
(
) Atualmente
Informações relevantes sobre o acompanhamento
Atualmente toma algum medicamento referente o tópico acima? Caso positivo, qual e a dosagem
Favor indicar os medicamentos usados quando necessário aos sintomas
Problema Antibiótico
Antibiótico
Antiflamatório
Gastro
Garganta Outro
Antiflamatório
Outro
Gripe
Febre
Obs.
Já se submeteu a alguma cirurgia? (
) Sim
(
) Não
Em caso positivo indique qual, indicação e período
) Não
Tem algum problema cardiovascular?
(
) Sim
(
) Não
(
) Taquicardia
(
) Hipertensão Arterial
(
) Angina
) Gastrite (
) Úlcera
Outros / Obs
Tem algum problema digestivo? (
(
) Sim (
) Não
(
) Náusea (
) Vômito
(
) Intolerância Alimentar
(
) Refluxo Outro / Obs
Atualmente está em tratamento e tomando algum medicamento não citado?
(
) Sim
(
) Não
Especifique
Indicar se já teve ou tem alguma destas doenças / sintomas. Caso positivo, indicar o medicamento adequado e comentário
(
) Sinusite
(
) Pressão arterial alta / baixa
(
) Convulsão
(
) Desmaio
(
) Sonambulismo
(
) Epilepsia
(
) Asma
(
) Tosse Crônica
(
) Doença renal
(
) Câncer
(
) Anemia
(
) Herpes
(
) Dengue
(
) Dengue Hemorrágica
(
) Rubéola
(
) Catapora
(
) Sarampo
(
) Caxumba
(
) Hepatite (tipo )
(
) Meningite (tipo)
Outras e observações
Faz uso de:
(
) Óculos (
) Aparelho auditivo (
) Aparelho de ortodontia
Outro / Obs
Informações Complementares
DECLARO SEREM VERDADEIRAS E COMPLETAS AS INFORMAÇÕES E AUTORIZO A LAFUENTE TURISMO ME ENCAMINHAR OU
MEU(MINHA) PARENTE A UM PROFISSIONAL OU HOSPITAL EM CASO DE NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO OU
ODONTOLÓGICO
Nome Completo do responsável
Parentesco
Identidade e Órgão Expedidor
Assinatura
Data: