Koala Tours Viagens e Turismo Ltda.
INFORMAÇÕES DE SAÚDE ‐ ANEXO II
Pedimos a gentileza do PRÓPRIO PASSAGEIRO preencher e assinar esta ficha com seu histórico de saúde, para que possa ser atendido
adequadamente no caso de alguma eventualidade. Uma resposta positiva não significa que você não esteja apto para viajar, e sim, uma
condição pré‐existente que possa afetar a sua segurança, caso seja necessário um atendimento de emergência. Passageiro(a):
Idade:
Fumante?
Data de Nascimento:
SIM:
NÃO:
Contato em caso de emergência:
Fone:
Celular:
Está sob tratamento médico? Faz uso de alguma medicação?
Sim:
Não:
Caso positivo, especifique e informe a medicação:
Já foi submetido a cirurgia(s)? Especifique:
Apresenta doenças ou crises, tais como:
Hemorragias ou Outros Distúrbios Sanguíneos
Síncopes ou Desmaios
Caso positivo, informar detalhes:
Apresenta algum tipo de alergia a medicamentos, alimentos e/ou picada de insetos? Especifique:
Outras doenças, informações ou restrições:
Na qualidade de CONTRATANTE, responsabilizo‐me pelas informações acima, bem como por omissões por desconhecer qualquer condição de saúde atual ou passada.
Data:
Assinatura do Contratante
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