CONSULADO-GERAL DO BRASIL
AUTORIZAÇÃO DE EMISSÃO DE PASSAPORTE E
ANOTAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM PARA MENOR BRASILEIRO
PASSPORT AUTHORIZATION AND TRAVEL ENDORSEMENT FOR BRAZILIAN MINORS
IDENTIFICAÇÃO / IDENTIFICATION
MÃE/MOTHER:___________________________________________________________________________
(PREENCHER O NOME COMPLETO / FILL UP WITH THE FULL NAME)
Identidade/passaporte nº____________________________________ órgão expedidor____________________________
ID/PASSPORT Nº
ISSUED BY
PAI/FATHER: ____________________________________________________________________________
(PREENCHER O NOME COMPLETO / FILL UP WITH THE FULL NAME)
Identidade/passaporte nº____________________________________ órgão expedidor________________________
ID/PASSPORT Nº
ISSUED BY
FILHO(A)MENOR:________________________________________________________________________________
UNDERAGE CHILD:
AUTORIZO(AMOS) A EMISSÃO DE PASSAPORTE.
ISSUE A PASSPORT.
QUANTO A ANOTAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM DO BRASIL PARA O MENOR, ESCOLHA UMA DAS OPÇÕES ABAIXO:
ABOUT THE BRAZIL TRAVEL ENDORSEMENT FOR MINOR, CHOOSE ONE OF THE OPTIONS BELOW:
O TITULAR ESTÁ AUTORIZADO PELO(S) GENITOR(ES) A VIAJAR DESACOMPANHADO.
THE MINOR IS AUTORIZED BY THE PARENTS TO TRAVEL UNATTENDED.
O TITULAR ESTÁ AUTORIZADO PELO(S) GENITOR(ES) A VIAJAR COM UM DELES, INDISTINTAMENTE.
THE MINOR IS AUTORIZED BY THE PARENT TO TRAVEL WITH ONE OF THEM, INDISTINCTLY.
O TITULAR ESTÁ AUTORIZADO PELO(S) GENITOR(ES) A VIAJAR ACOMPANHADO POR TERCEIRO:
THE MINOR IS AUTORIZED BY THE PARENTS TO TRAVEL WITH A THIRD PARY:
________________________________________________________________________________, ID/PASSAPORTE N°__________________________.
(PREENCHER O NOMECOMPLETO / FILL UP THE FULL NAME)
QUANTO AO PRAZO DE VALIDADE DA AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM:
ABOUT THE EXPIRATION DATE OF THE TRAVEL ENDORSEMENT:
PELO PRAZO DESTE DOCUMENTO
THE EXPIRY DATE OF THE DOCUMENT
VALIDADE ATÉ: ________/___________/____________
Validity up:
dia/(day ) / mês(month ) / ano(year)
_______________________, ________/ __________/ ________
Local/Place
__________________________________
Assinatura do pai/ FATHER’S SIGNATURE
Dia(Day)
Mês(Month)
Ano(Year)
___________________________________
Assinatura da mãe/ MOTHER’S SIGNATURE
O(s) genitor(es) poderá(ão) assinar esta autorização perante funcionário do Consulado ou perante um “notary public”.
Preenchimento obrigatório quando o documento for assinado perante “notary public”/Complete notarization is required when signing before a “notary public”.
On this ____ day of ___________, 20___, before me, the undersigned notary public,
personally appeared:
_________________________________________and________________________________
(name of document signer), proved to me through satisfactory evidence of identification, which
were ____________________________, to be the person whose name is signed on the
preceding or attached document in my presence.
E:\20150618FORMULARIO DE AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM.doc
Assinatura official e carimbo do “notary
public”
Official signature and seal of notary public