Brazilian Journal
of Epilepsy
and Clinical
Neurophysiology
Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 1 (1) 23-32, 1995
Introdu^ao a Tecnica de Polissonografia
Rogerio Santos da Silva
Biologo
Hospital das Clfnicas da Faculdade dc Medicina da Unjversidade de Sio Paulo - CIES - Centro Interdepartamental para Estudos do Sono;
Instituto de Psiquiatria. - Hospital Israelita Albert Einstein - Centro de Disturbios do Sono; Service de Neurofisiologia CKnica.
Resume
E grande a importancia da polissonografia na avaliagao dos disttirbios do sono humano. Para tanto, a boa qualidade tdcnica
do tragado € indispensaVel a qualquer tipo de estudo. Este artigo apresenta um breve hist6rico dos principals eventos relacionados
com o estudo do sono e relaciona as principals variaVeis estudadas em polissonografia, dando substrato te'cnico para a preparacjao
e monitorizac,ao do registro polissonogrSfico.
Urdtermos: Polissonografia, Laborat6rio de Sono, T6cnicas PolissonogrSficas.
iniciais do EEG ainda d empregada atualmente, com resultados
talvez impossfveis de serem obtidos de outra forma.
Loomis e cols. ^
' definiram um sistema de classifica^ao para o EEG durante o sono, descrevendo cinco fases
distintas, baseados na morfologia e freqiiencia dos potenciais.
As cinco fases foram designadas com as letras A, B, C, D e E,
no sentido dos est^gios mais superficiais para os mais profundos. Apesar da descrigao pormenorizada do que mais tarde se
chamaria de sono sincronizado ou sono nao-REM (NREM),
esses autores nao fizeram men^ao ao sono dessincronizado ou
sono REM (sigla de "rapid eye movements" = movimentos
r&pidos dos olhos). A presen$a dos movimentos oculares
rSpidos for descrita, primeiramente, por Eugene Aserinski e
Nathaniel Kleitman , em 1953. Esses abalos oculares fSsicos
durante o sono estavam associados a um padrao eletroencefalogrdfico semelhante ao da vigilia e ao aumento dos batimentos cardiacos e da frequencia respirat6ria. Eles notaram, ainda,
que quando os indivfduos eram acordados durante esse estdgio
do sono, cerca de 80% indicava estar sonhando. Em 1958,
Dement e Kleitman
publicaram uma nova classifica<jao
das fases do sono, composta por quatro est^gios de sono
sincronizado (sono NREM), seguidas pelo sono dessincronizado (sono REM), os quais ocorrem de forma ciclica durante
a noite.
O sono dessincronizado, devido ao seu padrao semelhante ao do alerta, foi considerado como superficial atd 1959,
quando Jouvet, Michel e Courjon " ', estudando o limiar para
despertar, em gatos, caracterizarara esse estSgio como o mais
profundo, denominando-o "sono paradoxal". Jouvet e Michel
Abstract
Polysomnography, a technique of utmost relevance for
detection of sleep disturbances, requires that recording match
the very best available standards. A brief history of the discovery of sleep stages and correlates is hereby described as well as
the main procedures that have to be adopted for obtaining
good quality recordings.
Key Words: Polysomnography, Sleep Laboratory, Polysomnographic Techniques.
Hist6rico
O sono sempre foi uma das questoes que mais
agugaram a curiosidade humana, talvez devido a alterac,ao do
grau de consciencia de um individuo adormecido ou, ainda, &
importante extensao do tempo que passamos dormindo. Essa
curiosidade levou, primariamente, a abordagens puramente
discursivas. Pore'tn, com o desenvolvimento de me'todos instrumentais adequados foi possfvel descrever, ainda que parcialmente, alguns aspectos das manifestac.6es e dos
mecanismos da vigilia e do sono.
Richard Caton ' fez os primeiros registros da atividade ele'trica cerebral de gatos, coelhos e macacos usando um
rudimentar sistema de registro. Seus achados foram apresentados, em 1875, para a "British Medical Society". Em 1929,
Hans Berger "' fez os primeiros registros das oscilacpes de
potencial do c6rtex em humanos, dando-lhes o nome de
eletroencefalograma (EEG). Ainda que com problemas te'cnicos na amplifica^ao de sinais, Berger identificou muitos padroes em EEG, incluindo o ritmo alfa. A influencia dessas
descobertas sobre o estudo do ciclo vigflia-sono foi de inestimaVel valor, sendo que a metodologia derivada dos estudos
Copyrigth O Uga Brasilrua de Epilrpeia e Sodedade Brasileiri de Neurofiiiologia CHmca
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R. S. da Silva
', ainda em 1959, observaram que havia um marcado
declmio no t6nus muscular durance o sono dessincronizado.
A combinagao desses achados e" agora utilizada como
base para o estudo polissonografico: o eletroencefalograma, o
eletrooculograma e o eletromiograma.
tes, pode-se mostrar alterada devido ao fato de estarem
dormindo em uma cama estranha, pelo desconforto gerado
pelos fios ou, ainda, pela apreensao causada pelo fato de terem
seu sono monitorizado durance a noice coda. Esses problemas,
chamados de "efeitos da primeira noice", foram invescigados
Tabela 1 - Apresentacao da sensihilidade e dos filtros freqttentemente utilizados em polissonografia.
Setuibilidade
Filtro de AlU
(uV/mm)**
Frequencia
(Hi)
Filtro de baixa
Frequencia
(Hz)
de Tempo
(s)
EEC
7
70
0,5
0,3
EOO
7
70
0,5
0,3
EMG (queixo)
2
70
5-10
0,03
EMG (tibial ant.)
10
70
10
0,03
Fluxo Ae'reo
75*
15
1
0,1
ECG
75*
15 (35)
0,1
1
Constance
EEC = eletroencefalograma; EOG = eletromiograma; ECO = eletrocardiograma.
* variavel (deve ser ajustado para cada paciente); ** para sinal de calibrate de 50 uV.
por muitos autores *
. A "aclimacasao" do pacience
ao Iaborac6rio de sono, fazendo-se o registro em duas ou mais
noices consecutivas, pode eliminar esses "arcefatos" causados
pelos efeitos da primeira noice.
No laboraC(5rio de sono, a escolha do equipamento
adequado para monitorizar as variaveis bioeMtricas 6 muito
Em 1968, o "Brain Information Service" publicou um
manual de estagiamenco de sono e tdcnicas polissonogrSficas
', que € amplamente ucilizado como base para escagiamento
por muitos Iaborac6rios, e, em 1971, publicou um similar,
padronizando o escagiamenco do sono em criangas . A
"Association of Sleep Disorders Centers" (ASDC), em 1978,
publicou um sistema de classificasao padrao para diagn6stico
dos disturbios do sono ' ' e um guia basico para o uso em
polissonografia em centres de disturbios do sono ' '. Em
1979, foi publicada pelo ASDC/APSS a "Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders" ™. Atualmente, o
diagn6stico dos disturbios do sono € baseado numa nova
classiftcasao ' , mais completa em rela^ao a anterior.
to<v.
10%
20°'. | 20% 120Q'« I 20%
Aspectos T6cnicos
A polissonografia 6 um termo gene'rico que se refere ao
registro simultaneo de algumas variaVeis fisioldgicas durante
o sono, tais como: eletroencefalograma (EEC), eletrooculograma (EOG), eletromiograma (EMG), eletrocardiograma
(ECG), fluxo ae"reo (nasal e oral), esforcp respirat6rio
(toraxico e abdominal), outros movimencos corporals (atrave's
do EMG), gases sangufneos (saturac.ao de oxigenio, concentrac.ao de di6xido de carbono), temperatura corporal, tumesc^ncia peniana, entre outras. Assim, a elaboragao do
programa para o registro polissonografico deve ser definida
previamente, com base nos dados clfnicos do paciente e nos
me'todos de registro disponfveis no Iaborat6rio. Por exemplo,
um registro, quando a hist6ria clfnica sugere apn6ia, deve ter
moncagem diferente da usada para verificac.ao de impote'ncia
sexual.
Al6m disso, alguns pacientes necessitam de uma
avalia^ao polissonogrSfica de, pelo menos, duas noites consecucivas. A avalia^ao da arquicetura do sono, em alguns pacien-
.10%
FIgura 1 - Sistema Intemacional 10-20decolocacaodeele'trodos. A: medida
longitudinal feita a 10 ou 20% do nasion at£ o iriion; B: medida transversal
feita a 10 ou 20% do ponto prt-auricular esquerdo at6 o ponto prt-auricular
direito; C: medida circunferencial feita a partir das marcas encontradas em A
e B; D: esquema de todos os pontos ligados a 10 ou 20%.
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BOO)
EUUJ
Flgura 2 - PosicSo dos el£trodos para registro polissonograflco. Ld: perfil direito do indivfduo; Le: perfil esquerdo do indivfduo; C3: eldtrodo para registro do
eletroencefalograma da regiSo central esquerda: C4: ele'trodo para registro do eletroencefalograma da regiSo central direita; EOGE: el^trodo para registro dos
movimentos oculares colocado no canto extemo do olho esquerdo; EOGD: eldtrodo para registro dos movimentos oculares colocado no canto externo do olho
direito; EMG1, EMG2 e EMG3: ele'trodos utilizados para registro da atividade eletromiograTica da regiSo submentoniana; A1: eldtrodo utilizado como referdncia,
colocado sobre o lobo da orelha esquerda ou sobre a mast6ide esquerda; A2: eldtrodo utilizado como referenda, colocado sobre o lobo da orelha direita ou sobre
a mast6ide direita; t: ele'trodo "terra".
dos, em func.ao do tempo. Dependendo da velocidade de
variac,ao do sinal a ser registrado deve-se usar um sistema de
amplificadores de corrente contfnua (DC) ou de corrente
alternada (AC) * ' 23'. O sistema DC £ capaz de detectar
variances muito lentas do sinal bioele"trico, sendo utilizado
para registro da satura$5o de oxigenio, tumescSncia peniana,
temperatura corporal, por exemplo. Os potentials do EEC,
EMG, EOG e ECO sao suficientemente rapidos para registro
importante. Para isso devem-se conhecer e entender os
princfpios basicos envolvidos no registro desses sinais ele'tricos. Em cada canal de um polfgrafo existe um amplificador,
que aumenta milhares de vezes a diferenga de potential entre
dois pontos e que iri reproduzir um sinal ele'trico proportional
ao original. Este 6 transformado num sinal mecanico dado pela
impressao da pena no papel. O trac,ado representa, pois, a
diferenga de potencial entre dois pontos, captada pelos ele'tro-
25
R.S.daSilva
N*ySwN*VVfi/VV*'1^
Q2-A1
CM
KG E
BOGD
EM:
lG
Figura 3 - Tra^ado mostrando o aparecimento do ritmo alfa, predominantc em regifles occipitais quando o indivfduo fecha os olhos. C3-A2: registro
eletroencefalogra'fico da regiao central esquerda, utilizando-se como referenda a mastdide direita; O2-A1: registro eletroencefalogrdfico da regiao occipital direita,
utilizando-se como referenda a masttiide esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG:
registro eletromiograTico da regiao submentoniana; OF: olhos fechados; OA: olhos abertos. Velocidade do papel = 10 mm/s.
A escolha da velocidade do papel tamb^m deve ser
feita criteriosamente. Uma velocidade muito baixa pode obscurecer dados relevantes para o estudo e impedir o estagiamento do sono. For outro lado, velocidades muito altas
tendem a ser pouco economicas para o Iaborat6rio de sono. A
com sistema AC de amplificagao de sinais. Para melhor identificac,ao do sinal bioele'trico, o poligrafo permite, pela escolha
adequada dos filhos, atenuar dados nao relevantes ao estudo
1
' '. A tabela 1 mostra os filtros normalmente utilizados
para registros de algumas variaVeis fisiol6gicas.
it^^\^
Flgura 4 - Trafado mostrando a deflexSo fora-de-fase das penas do polfgrafo duranie movimentos oculares. Observar a grandc contaminacao do registro
eletroencefalogrifico em regifles centrais da cabeca dada pelo campo el£trico dos globos oculares. C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiao central esquerda,
utilizando-se como refer6ncia a mastdide direita; O2-A1: registro eletroencefalograTlco da regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mas(6ide
esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG: eletromiografla da regiSo submentoniana;
OD: movimento ocular para direita; OE: movimento ocular para esquerda; OC: movimento ocular para cima; OB : movimento ocular para baixo; P4x: piscamento
dos olhos por quatro vezes. Velocidade do papel = 10 mm/s.
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unnnnumTnnun
muminniiiiiiiiiiiup u
Is
C3-A2
^^i/^\A^^^
UH-A1
/V^v^^AJN^^
GOG E
me D
BC
Figura S - Tracado mostrando o aumento da amplitude do sinal do registro eletromiogritfico da regiSo submentoniana (EMG) quando o indivfduo engole (E) e
tosse (T). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiao central esquerda, utilizando-se como referenda a mastdide direita; O2-A1: registro eletroencefalograTlco
da regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mas«6ide esquerda; EDGE: registro dos movimentos do olho esquerdo;EOGD: registro dos movimentos
do olho direito. Velccidade do papel = 10 mm/s.
C3-A2
r^^u^^^^
Cf-AI
/vw\JvA((^^^>^/^U>v^^
GOG E
Tu
FtaC
Figura 6 - Tratado mostrando o aumento da amplitude do registro eletromiografico do miisculo tibial anterior (Ta) quando o indivfduo levanta o p& esquerdo
(PeC), abaixa o p6 esquerdo (PeB), levanta o pd direito (PdC) e abaixa o p6 direito (PdB). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiSo central esquerda,
utilizando-se como referenda a mast6ide direita; O2-A1: rcgistro eletroencefalograTlco da regiao occipital direita, utilizando-se como referenda a mast6ide
esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG: registro eletromiogrdfico da regiao submentoniana.
Velocidade do papel = 10 mm/s.
27
RS.daSilva
C3-A2
OE-A1
ituj4^^
U^444^M4^^^
KG E
HOG 0
^^^^
BC
Ta
AID
BOG
vv—v\_-t/\—l'\^l>\^'>--vv-4/\-4A-4/v--4'^--4/v-^
Figure 7 - Trafado mostrando a deflexSo em fase das penas dos canais do polfgrafo que registram o fluxo adreo nasal e oral simultaneamente (FAI), o esforfo
respirat6no toracico (T6RAX) ; o esfor90 respiratorio abdominal (ABD), quando o indivfduo faz uma inspiracSo forcada (I), quando faz uma expira^Jo forcada
(E) e quando faz uma pausa respiratoria (A). C3-A2: registro eletroencefalograTlco da regiSo central esquerda, utilizando-se como referencia a masttfide direita;
O2-A1: registro eletroencefalograTlco da regiSo occipital direita, utilizando-se como referenda a mast6ide esquerda; EOGE: rcgistro dos movimentos do olho
esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho dircito; EMG: registro eletroencefalograTlco da regiSo submentoniana; Ta: registro eletromiograTico dos
musculos tibiais anteriorcs; SaO2: registro da saturacSo arterial de oxig6nio; ECG: eletrocardiograma. Velocidade do papel = 10 mm/s.
velocidade mfnima recomendada pelo manual padrao ' ' 6
de 10mm por segundo.
externa) e os pontos preauriculares esquerdo e direito. Desta
forma, os ele'trodos sao colocados de modo absolutamente
sime'trico e a medida do couro cabeludo 6 especifica para cada
indivfduo. A figura 1 ilustra o sistema 10-20 de colocagao de
el6trodos. Para o estudo do sono nao sao rotineiramente
utilizados todos os el^trodos incluidos no sistema 10-20. Entretanto, suas localizagoes e nomes devem ser bem conhecidos
pelo te'cnico, pois hi casos em que 6 necessSria sua coloca^ao
(para registro do sono em pacientes com epilepsia, por exemplo).
Os sinais el^tricos utilizados para estagiamento do sono
sao bem visualizados nas regioes centrais do ce'rebro, particularmente quando a amplitude do sinal 6 otimizada com a
utilizac,ao de um aumento relative da distancia entre os el^tro-
Eletroencefalogratna (EEG)
O registro do EEG 6 considerado como parSimetro de
fundamental importancia em polissonografia. rl por meio dessa
variaVel que os estigios do sono podem ser distingviidos. Para
coloca5ao dos el6trodos i utilizado, por muitos laboratories, o
"sistema internacional 10-20 de colocagao de el6trodos". Tal
sistema foi desenvolvido por Jasper ' ', em Montreal, e
baseia-se na medigao feita em intervalos de 10% ou 20% da
distSncia total de pontos pre'-estabelecidos no escalpo. Estes
pontos sao quatro: o nation, o fnion (protuberlncia occipital
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iiiiiuiiiiiiiiuiiiiiiiruiiniiiiuiiiiiiiiuiiiiiiiiu
C3-A2
uiiiiiiiiuiiiniiruiiiiiiiajniiiiiruniirnpjmnnrunrmipiiiiirraiimim
|^^W*^
00-Al
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HI; o
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\^-\^J^\^^
Flgura 8 - Trajado de um registro polissonognSfico de um indivfduo relaxado, mostrando a deflexSo em fase das penas dos canais do polfgrafo que registram o
fluxo aereo nasal e oral simultaneamente (FAI), o esforco respiraWrio torfcico (TORAX) e o esforco respiratoiio abdominal (ABD). C3-A2: registro
eletroencefalogrSfico da regiSo central esquerda, utilizando-se como referenda a mastrjide direita; O2-A1: registro eletroencefalograTico da regiSo occipital direita,
utilizando-se como referenda a mastrjide esquerda; EOGE: registro dos movimentos do olho esquerdo; EOGD: registro dos movimentos do olho direito; EMG:
registro eletromiogrifico da regiao submentoniana; Ta: registro eletromiogrifico dos musculos tibiais anteriores; SaO2: registro da satura9So arterial de oxigenio;
ECG: eletrocardiograma. Velocidade do papel = 10 mm/s.
dos, dado pela referenda contralateral. Estas atividades incluem as ondas do vertex, os fusos de sono e o complexo K, os
quais apresentam seu maximo em CZ, C3 e C4; as ondas lentas
de alta voltagem dos estagios 3 e 4, cujo valor maximo ocorre
em regioes frontais, sao bem captadas rjelos ele'trodos centrals
e, ainda, a atividade alfa, caracterfstica de regioes occipitais,
podem ser observadas em C3 e C4 em muitos indivfduos.
Assim, o manual padrao * ^ recomenda a colocasao de C3 e
C4 para registro do sono, embora o registro de apenas um
desses pontos seja suficiente para o seu estagiamento, enquanto o outro pode ser utilizado em caso de problemas
te'cnicos com o primeiro eldtrodo. Como referenda sao colocados el^trodos sobre o lobo da orelha ou a mast6ide contralatrais: C3/A2 ou C4/A1 (figura 2). Entretanto, alguns
laboratories, dependendo da disponibilidade de canais para
registro do sono, utilizam os eldtrodos frontais para auxilio no
29
R. S. da Silva
O globo ocular forma um campo ele'trico, produzido
pela diferenc,a de potencial existente entre a c6rnea e a retina,
sendo a primeira positiva em relac.ao a segunda. As variances
desse campo ele'trico, produzidas pelos movimentos oculares,
podem ser registradas utilizando-se um ele'trodo colocado
sobre cada canto externo dos olhos. De acordo com o manual
padrao
, o ele'trodo esquerdo (EOG-E) € colocado cerca de
1cm abaixo do piano horizontal e o direito (EOG-D) 6 colocado cerca de 1cm acima (figura 2). Essa disposic,ao dos
ele'trodos permite a identificac.ao dos movimentos horizontals,
verticals e obliquos
. O registro 6 feito utilizando-se como
referenda o lobo da orelha ou mast6ide contralaterais (EOGE/A2 e EOG-D/A1) (6). Os elettodos podem ser fixados por
fita adesiva, esparadrapo ou com col6dio elastico, desde que
tomando-se cuidado para evitar o contato com os olhos, pois
podem provocar sua imtac,ao.
estagiamento do sono delta (estlgios 3 e 4) e os ele'trodos
occipitais (O1/A2 ou O2/A1) para uma boa avaliacao do
comedo do sono. A utilizagao da derivac,ao CZ-OZ pode
pennitir a observac,ao da atividade alfa posterior e da atividade
central do sono. O ele'trodo terra i normalmente colocado na
posic,ao FZ (figura 2).
De maneira geral, os ele'trodos sao colocados de forma
nao invasiva sobre a pele fntegra. Pore'm, a pele deve receber
um prepare preVio, uma vez que apresenta uma carnada
c6mea, de espessura variaVel conforme a localizac,ao, que atua
como isolante. Ale'm disso, a oleosidade presente na pele
tambe'm atua como isolante, atrapalhando o bom contato do
ele'trodo e prejudicando a transmissao da atividade ele'trica.
Para contomar esses problemas pode-se seguir os seguintes
passes: 1) desengordurar a pele com alcool ou acetona; 2)
promover ligeira abrasao da pele com uma pasta abrasiva, lixa
d'£gua ou pequeno chumac.o de palha de a$o com malhas finas
(ex. "Bombril"). Deve-se sempre lembrar que a abraSao nao
pode lesar a pele do paciente, uma vez que, al6m de nao trazer
melhora ao registro, o ardor provocado tornarS o paciente
inquieto, com dificuldade de relaxamento; 3) utilizar pasta
condutora para fazer a "ponte" entre a pele e o ele'trodo. O
prepare da pele deve ser feito antes da colocac.ao de qualquer
ele'trodo. Para o caso especffico dos eletrodos colocados sobre
o couro cabeludo, deve-se separar muito bem os cabelos da
area, uma vez que eles aumentam muito a impedancia local.
Muitos aparelhos para registros eletrofisiol6gicos dispoem de
sistemas embutidos para medic.ao das impedancias, sendo que
muitos Iaborat6rios requeretn preparac.6es que apresentem
impedancias inferiores a 5 kiloohms.
Como o registro do sono i geralmente feito durante
toda a noite, i muito importante que os ele'trodosfiquembem
firmes para que nao caiam durante os movimentos corporals.
Ale'm disso, a entrada no quarto para arrumar um ele'trodo
pode despertar o paciente, atrapalhando o estudo da arquitetura do sono. Pode-se tentar prevenir esse problema com
a colocac,ao de el^trodos de reserva e, ainda, com a utilizagao
de col6dio eleistico na fixa^ao dos el^trodos. Para isso, utiliza'
se uma pequena gaze dupla (2cm ), embebida em col6dio, que
€ secada com ar comprimido, em movimentos centrifuges,
tomando-se o cuidado para que nao se formem bolhas de ar.
Estas bolhas normalmente resultam em instabilidade do
ele'trodo e, portanto, em grande quantidade de artefatos. O
col6dio eleistico utiliza 6ter como solvente que, devido ao seu
alto grau de volatilizac.ao, permite a secagem r^pida. Sua
remoc.ao pode ser feita facilmente com 6ter, acetona ou
benzina.
Eletromiograma (EMG)
Como descrito pelo grupo de Jouvet
, em 1959, a
atonia muscular € um dos fen6menos caracteristicos do sono
dessincronizado. Desse modo, em um registro polissonograTico
padrao, o EMG do queixo € usado como crit6rio de avaliac.ao
do sono REM * '. Tres ele'trodos sao colocados no queixo
(figura 2), sendo o terceiro utilizado como reserva, caso haja
qualquer falha em um dos outros dois, o que possibilita um
registro de boa qualidade. O registro do EMG de outros grupos
musculares i utilizado para a avaliacao de certos distiirbios de
sono. Por exemplo, o EMG do musculo tibial anterior €
importante na avalia$ao de individuos com movimentos
peri6dicos do sono. O EMG intercostal pode ser usado como
monitor do esforc,o respirat6rio. Para monitoriza5ao de bruxismo colocam-se eldtrodos sobre o mass^ter. Os ele'trodos
para EMG sao fixados utilizando-se fita adesiva, esparadrapo
ou colddio eldstico.
Eletrocardiograma (ECG)
Outra variaVel normalmente monitorizada durante o
registro polissonogr<ifico 6 o ECG
. Os el^trodos sao colocados diretamente sobre o t6rax do paciente, podendo-se
utilizar el^trodos especfficos para esse tipo de registro ou,
ainda, ele'trodos comuns fixados por fita adesiva, esparadrapo
ou col6dio eleistico.
Outras Varidveis Fisiol6gicas
Para avaliacao de distiirbios respirat6rios durante o
sono, sao utilizados sensores denomihados termistores para
registro do fluxo a^reo. Estes sao capazes de detectar as
variances na temperatura do ar por variac,ao da sua resistencia
ele'trica. Alguns termistores combinam sensores capazes de
determinar o fluxo adreo de ambas as fossas nasals e da boca,
simultaneamente. Sao colocados imediatamente abaixo do
nariz e fixados por fita adesiva ou esparadrapo. A distinc,ao
entre apndias do tipo obstrutiva, central ou mista pode ser feita
com a utilizagao de cintas para monitoriza^ao do esfor5O
torScico e abdominal. Muitos Iaborat6rios utilizam, ainda,
Eietrooculograma (EOG)
Em polissonografia registram-se os movimentos oculares para detecc,ao dos movimentos rSpidos dos olhos que
ocorrem durante o sono dessincronizado, sendo um indicador
indispensaVel para sua identiftcac.ao. Ale'm disso, durante a
transic.ao vigflia/sono, muitos indivfduos apresentam
movimentos oculares lentos, os quais podem ser titeis na
avaliac.ao do comecp do sono.
30
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As instrucpes para o paciente sao:
a) "Feche os olhos". Nessa condigao pode-se, normalmente, observar o ritmo alfa no tragado da regiao occipital e,
muitas vezes, da regiao central (figura 3).
b) "Abra os olhos...sem mover a cabe^a, olhe para a
direita...olhe para a esquerda...olhe para cima... olhe para
baixo...pisque quatro vezes". Observar a defiexao das penas
(fora-de-fase) do registro dos EOG em cada movimento (figura
ele'trodos colocados sobre os miisculos responsaveis pela respirac,ao (intercostais, esternocleidomast6ideos), ap6s a devida
preparacao da pele, para a avaliacao do esforcp respirat6rio ' '.
Para se avaliar a severidade dos epis6dios de apne'ia,
pcxie-se registrar o grau de saturagao de oxigfinio, por meio de
instrumentos nao invasivos, para oximetria transcutanea.
Esses aparelhos apresentam dispositivos que sao colocados
sobre um dedo ou no lobo da orelha. Uma luz vermelha
detecta o estado de oxigenac,ao das mole'culas de hemoglobina. Assim, pela comparacao da porcentagem de luz transmitida, € calculado um valor percentual da satura$ao de
oxigenio. Dessa forma, a monitorizac,ao da saturacao de
oxigfinio pode ser feita continuamente durante o registro
polissonogrSfico. Como j4 foi mencionado, esse tipo de sinal €
caracteristicamente lento, devendo-se utilizar umsistema DC
de amplificac.ao para seu registro.
4).
c) "Engula...tussa...relaxe". Este procedimento permite
verificar o aumento da amplitude do registro do EMG e de
artefatos musculares nos canals de EEG e EOG^figura 5).
d) Os canais de EMG do musculo tibial anterior podem
ser avaliados, pedindo para o paciente: "Levante o p£ esquerdo
(direito)...relaxe...abaixe o p£ esquerdo (direito)...relaxe" (figura
6).
e) Se a respiragao estiver sendo registrada, pedir: "inspire...expire...inspire novamente e segure a respira^ao...respire normalmente". Pode-se, entao, acertar a sensibilidade dos
amplificadores de modo adequado e/ou acertar os movimentos
abdominals e toracicos que normalmente ocorrem com relac.ao de fases bem definidas (figuras 7 e 8).
Ap6s todos esses procedimentos, deve-se fazer uma
ultima inspegao do paciente, desejar-lhe boa noite, apagar a
luz.e fechar a porta. Nesse momento tern infcio o registro
polissonogra'fico. O te'cnico deve, entao, ficar atento ao
tragado, zelando pela sua boa qualidade e anotando todos os
fatos relevantes que ocorram durante a noite.
Preparacao do Paciente
Na tentativa de aliviar o desconforto causado pelos fios
durante o registro do sono, pode-se amarrS-los na parte posterior da cabec.3, como um "rabo de cavalo". Essa estrate"gia
permite que o paciente tenha os movimentos mais livres
durante a noite.
A colocagao dos ele'trodos nao deve ser feita no quarto
onde o paciente ir£ dormir. Assim, ap6s todos os ele'trodos
serem colocados, deve-se acomodar o paciente na cama. Antes, por6m, deve-se perguntar se o paciente deseja ir ao banheiro, tomar dgua, etc. Mostra-se o sistema de
intercom.urucac.ao ao paciente, pedindo para que chame caso
queira levantar-se ou tenha algum problema durante a noite.
Deve-se explicar-lhe que serS submetido a algumas tarefas
para verificar se os ele'trodos e sensores estao funcionando
satisfatoriamente. Pede-se-lhe para que fique relaxado e que
obedega as instrucoes. Esses procedimentos pertnitem ao t^cnico determinar os artefatos e problemas imediatos, que
podem ser resolvidos antes do infcio do exame. Ale"m disso,
permitem identificar o tragado "basal" do paciente, para comparac.ao com o registro durante a noite.
Agradecimentos
O autor agradece & Dra. Stella M&rcia A. Tavares, ao
Dr. FlaVio Al6e, ao Dr. Francisco Jos6 C. Luccas, ao Prof.
Cesar Timo laria e ao Leonardo Paiva, pelas valiosas sugestoes
e criticas sobre o artigo.
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Endere$o para correspondencia
Rogerio Santos da Silva
Servigo de Neurofisiologia Clihica
Hospital Israelita Albert Einstein
Av. Albert Einstein, 627/427
CEP 05652-901 - Sao Paulo - SP - Brasil
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